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Caso

Clínico

Hipoacusia Sensorioneural bilateral infantil

Nombre: Thamara Castillo Cisternas

Centro: CRS. Salvador allende

Fecha: 09/06/2015

1) Resumen……… 3 ........................................................................................

2)

Caso clínico …………………………………… 4 ......................................

3)

Diagnóstico diferencial………………………………….……….….…4

4)

Exámenes realizados …………………………………………….….…5

5)

Diagnóstico Fonoaudiológico y de ORL……………………

.....

..

…5

6) Marco teórico…………………………………………………….….… 6 ..

- Introducción ………………… ………………………………….….….6 ..

- Epidemiologia ………………… …………………………….…… ….6

..

..

- Hsn en niños……………………….………………………………….…8

- El niño con audición funcional……….…………………….……… ….9 ..

7) Tratamiento…………………………………………………….…… ….10 ..

8) Auxiliares auditivos………………………………………………… ….10 ..

9)Tipo de audífono a implementar…………………………………… ….10 ..

10) Mejoramiento de la señal acústica………………………………….…10

11) Objetivos del sistema FM……………………… …………………… 12

..

..

12) Lectura labio-facial…………………………… ………………………12 ..

13) Estrategias de apoyo para el buen uso sel auxiliar auditivo……… 13 ..

14) Cuidado y manejo de audífonos………………………………………13

15) Indicaciones a profesores…………………………………………… 13 ....

16) Indicaciones a padres y familiares…………………………………… 13 ..

17) Pronóstico…………………………………………………………… …14 ..

18) Conclusión…………………………………………………………… 15 ....

19) Bibliografía…………………………………………………………… 16 ...

Resumen

La presente investigación tiene por finalidad indagar en el caso clínico de un menor de 10

años cuya evaluación audiológica arroja la presencia de la HSN bilateral de grado leve en

oído derecho y grado moderado en oído izquierdo de origen hereditario. A continuación se

describen los exámenes realizados junto con las consignas que permiten llegar a ésta

hipótesis diagnóstica. Además del tipo de tratamiento más adecuado para el contexto

escolar y las indicaciones a padres, familiares y profesores que permiten un desempeño

adecuado del menor en el ámbito biopsicosocial.

CASO CLÍNICO:

Paciente de iniciales M.M.S, sexo masculino, 10 años de edad asiste a evaluación

audiológica acompañado de su madre, quien refiere notar dificultades para oír en su hijo

hace algunos meses, debido a que debe hablarle a una intensidad más elevada para que

atienda, además de notar que «escucha la televisión muy fuerte». Al realizar la anamnesis la

madre manifiesta que el menor nació de término y sin complicaciones prenatales,

perinatales y postnatales. Como antecedentes mórbidos manifiesta que su hijo tomaba

antibióticos debido a que se resfriaba frecuentemente alrededor del 1°er año de edad

además de no presentar otitis ni supuración en la primera infancia. Además posee historia

familiar de pérdida auditiva por parte de su sobrino que posee la misma edad de su hijo. En

cuanto al rendimiento escolar del menor, refiere que le va bien en el colegio, por lo que

consta de buenas calificaciones.

El paciente destaca que posee dificultades para escuchar en ambos oídos sobre todo en el

oído izquierdo además, suele escuchar música con audífonos de manera frecuente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Sordera adquirida

Enfermedades congénitas prenatales

- Infecciones maternas: infecciones portadas por la madre y que infectan al feto a través de

la placenta o al recién nacido, a través del cérvix uterino y canal vaginal: toxoplasmosis,

rubéola, citomegalovirus, herpes simplex y sífilis.

- Drogas ototóxicas utilizadas por la madre durante el embarazo: aminoglicósidos,

thalidomida, quinina. (Carrillo)

Enfermedades perinatales

En el período perinatal, hay muchos factores que han sido inculpados de provocar HSN en

los neonatos y cuya importancia no está claramente establecida. Es probable que estos

factores pudieran interactuar e, incluso, potenciarse entre ellos.

-Bajo peso de nacimiento, Hipoxia y anoxia: durante el embarazo y el parto, esta situación

se puede manifestar por anormalidades del ritmo cardíaco fetal, o por el alumbramiento de

un "niño azul". Generalmente, la lesión se produce a nivel coclear, la que puede ir o no

acompañada por lesiones cerebrales.

-Traumatismos del parto: los partos difíciles y prolongados, por cualquiera causa, pueden

acompañarse por daños físicos al cráneo del neonato e HSN.

- Meningitis neonatal. Incompatibilidad sanguínea: la incompatibilidad entre madre y

neonato del factor Rh° principalmente y, a veces, de los grupos sanguíneos ABO clásicos,

produce la enfermedad hemolítica del recién nacido, que se manifiesta por hemólisis,

anemia e hiperbilirrubinemia. (Carrillo)

Enfermedades post-natales

-Infecciones bacterianas: meningitis

- Infecciones virales: parotiditis (paperas), sarampión, rubéola, varicela, tos convulsiva,

herpes y virus productores de influenza.

- Traumatismos: TEC y fractura nasal

EXÁMENES REALIZADOS

Otoscopia: Al realizar otoscopia se observa tímpano indemne, adecuado en color, con

presencia de cono luminoso en el cuadrante AI.

Audiometría:

PTP

(0,5

1

2

4 )

VIA AEREA

 

VIA OSEA

OD

31,2 dB

27,5 dB

OI

53,7 dB

47,5 dB

DISCRIMINACION dB % Mask OD 60 96 - OI 80 96 50 Hz.
DISCRIMINACION
dB
%
Mask
OD
60
96
-
OI
80
96
50
Hz.

Posee Timpanometría con

Curvas “A” en ambos

oídos además de reflejo

positivo en las frecuencias

500-1000-2000 y 4000

 Diagnóstico

Fonoaudiológico:

HSN

bilateral

asimétrica

de

grado leve en oído

derecho y grado moderado en oído izquierdo.

 Diagnóstico ORL: Hipoacusia de origen hereditario

INTRODUCCIÓN

La hipoacusia neurosensorial es la pérdida auditiva resultado de alteraciones en el oído

interno, en el nervio auditivo o en los núcleos auditivos de tronco cerebral. Como

consecuencia de una alteración genética o por causas hereditarias. El grado de perdida

puede ir de leve hasta profundo.

Este aumento de la incidencia con la edad, refleja claramente el impacto de la interacción

de la genética con el ambiente, así como el disparo generado por el ambiente ante la

predisposición genética del individuo. En general las hipoacusias hereditarias que se

manifiestan desde el nacimiento suelen ser no progresivas. Sin embargo las que aparecen

tardíamente sí lo son y representan la degeneración hereditaria del órgano de corti.

EPIDEMIOLOGÍA

La hipoacusia es el déficit sensorial más frecuente en niños, siendo la hipoacusia

sensorioneural la forma más común de déficit auditivo congénito. La incidencia se estima

en 1:1.000 recién nacidos para hipoacusias severas a profundas mayores a 50dB y sobre

4:1.000 RN si se incluyen las formas leves a moderadas. (Kawaguchi, 2005)

La hipoacusia genética también puede ser clasificada de acuerdo al modo de herencia en :

Autosómica recesiva (AR) (aprox 80%). Es decir en donde ambos padres poseen

alguna alteración genética que transmitieron a su descendencia (aún cuando ellos no

necesariamente presenten síntomas).

Autosómica dominante (AD) (18%). En donde sólo uno de los progenitores posee

alguna alteración genética y su transmisión es suficiente para la aparición de los

síntomas

Ligadas al cromosoma X (1-5%)

Herencia materna por mutaciones en el ADN mitocondrial. Si se diagnostica en

una mujer esta alteración genética mitocondrial toda su descendencia está en la

posibilidad de presentar hipoacusia hereditaria. (Kawaguchi, 2005)

HSN EN NIÑOS

Hasta la fecha se han identificado los genes responsables de más de 40 sorderas no

sindrómicas y se han identificado más de 140 zonas en el genoma que se encontrarían

involucradas en las distintas formas de hipoacusias. Cada una de estas localizaciones en el

genoma de denomina “locus” y se interpreta como la dirección en el ADN en donde se

localiza la zona a estudiar. La nomenclatura de cada uno de estos loci se basa en la forma

de herencia en la que se transmite la patología. Aquellos locus (o direcciones genéticas)

donde se encuentren genes que produzcan hipoacusias no sindrómicas de herencia

autosómica dominante se denominarán DFNA, numerados actualmente del 1 al 57; las

formas de herencia autosómica recesiva se denominan DFNB, numerados del 1 al 77; las

formas ligadas al cromosoma X se denominan DFN numerados del 1 al 8. Si bien es muy

difícil hacer generalizaciones, podríamos decir que la mayoría de los loci de herencia

autosómica recesiva causan hipoacusia prelingual severa-profunda, con excepción del locus

DFNB8, el cual se relaciona con una hipoacusia postlingual y rápidamente progresiva. La

mayoría de los loci de herencia autosómica dominante causan hipoacusia postlingual, con

excepción de DFNA3, DFNA8, DFNA12 y DFNA19. Los loci ligados al cromosoma X

(DFN) pueden ser pre o post linguales. Varios loci han demostrado estar relacionados con

hipoacusias tanto de herencia recesiva como dominante. En estos casos se ha detectado que

se debe a distintas mutaciones en el mismo gen, cada una de las cuales produce un fenotipo

distinto. Por ejemplo, el loci denominado DFNB1 y DFNA3, los cuales mapean en 13q12,

son causados por distintas mutaciones en el gen GJB2, algunas de las cuales producen una

patología de herencia dominante y otras recesiva. Los loci DFNB2 y DFNA11, que mapean

en 11q13.5, son producidos por distintas mutaciones en el gen MYO7A. (Dalamón, 2009)

Según el momento en que tuvo lugar la pérdida la hipoacusia puede manifestarse como:

Prelocutiva: La pérdida ocurre antes de que el niño adquiera el habla.

Postlocutiva: Posterior a la adquisición del habla; la consolidación del lenguaje ya

se ha efectuado. (Educativa)

NIÑOS CON DISCAPACIDAD AUDITIVA

No todos los niños con pérdida auditiva son iguales en el ámbito educativo. Después de lo

visto hasta ahora y según su disponibilidad comunicativa, podemos hacer dos grandes

grupos: niños con buena funcionalidad auditiva (cualquiera sea su pérdida auditiva con

audífonos o implante coclear) y, niños con pérdidas severas sin funcionalidad. Los primeros

son los que habitualmente se han venido llamando ―hipoacúsicos o niños que, detectados

muy tempranamente, favorecidos con una correcta adaptación protésica o implante coclear

y que han disfrutado de una correcta estimulación rehabilitadora. Los segundos son

deficientes auditivos severos o profundos con escaso aprovechamiento auditivo. Ambos

pueden acceder al uso de la lengua oral, pero se trata de situaciones distintas que han de ser

enfocadas y tratadas de manera distinta también. (Ramos)

EL NIÑO CON AUDICIÓN FUNCIONAL

Son aquellos niños que oyen aunque no perfectamente. Tienen dificultades para entender el

lenguaje oral o los mensajes sonoros ambientales al tiempo que presentan alteraciones más

o menos importantes en su expresión oral, sin embargo, son eminentemente auditivos y

asientan su comunicación en el uso del lenguaje oral y en el mundo sonoro. Sus

limitaciones y necesidades son tanto mayores, cuanto mayor sea la pérdida auditiva o más

tempranamente haya aparecido. Perciben bien los sonidos vocálicos y muchos

consonánticos, pero no todos porque carecen de suficiente capacidad de discriminación

auditiva. Confunden unos fonemas con otros o no los oyen y en el habla los sustituyen,

omiten o deforman. Tienen dificultades para saber de dónde viene el sonido o para seguir

una conversación y explicación dentro de un grupo o en un ambiente sonoro. En general, y

disponiendo de las ayudas necesarias, pueden alcanzar un desarrollo del lenguaje

normalizado y unos procesos fonológicos muy similares a los del niño oyente. No obstante

van a necesitar ayuda e intervención profesional durante mucho tiempo, tanto en el área de

la audición y el lenguaje como en los procesos pedagógicos. Para ellos será siempre

necesario que:

Utilicen de manera continua los audífonos, temprana y adecuadamente adaptados,

limpios, con moldes correctos y pilas cargadas para que pueda escuchar el hablar un

tiempo suficientemente largo.

 Se apoyen en la vía visual porque la labiolectura les resulta altamente efectiva y

complementaria al mensaje auditivo. El interlocutor debe situarse en lugar

luminoso, a corta distancia del niño, sin obstáculos que le impidan ver la boca del

hablante (la mano, 15 un bigote excesivo…) utilizando una dicción correcta y un

vocabulario y estructura gramatical acorde también a su nivel lingüístico.

 El oyente sea para él referente, un espejo en el que pueda descubrir el habla con la

mayor pureza y el despertador de su capacidad de escucha y habla. Ese espejo

tendrá que convertir el habla oral en el sistema básico de comunicación y crear el

necesario ambiente estimulador que le hable y le escuche al mismo tiempo.

Que se les ofrezca un acompañamiento atento, para que no se queden al margen del

grupo familiar o clase y garantizar su amplia comprensión de las situaciones.

(Ramos, pág. 14)

TRATAMIENTO

AUXILIARES AUDITIVOS

Actualmente existen en el mercado audífonos digitales. Con la tecnología digital, la

adaptación de audífonos se ha vuelto extremadamente precisa y eficaz para el usuario.

Disponen de un procesador, en realidad una minicomputadora, que permite programar el

sonido de manera muy precisa y ajustada a las características de la pérdida (Hi-pro) y con

ello, alcanzar una mayor inteligibilidad y comodidad en su uso, notablemente superior a lo

que permitían los anteriores audífonos analógicos.

Según el tipo y grado de la pérdida auditiva el aprovechamiento del audífono es totalmente

diferente, aunque siempre positivo e interesante.

TIPO DE AUDÍFONO A IMPLEMENTAR

En éste caso será recomendable utilizar un audífono BTE en el oído

derecho modelo “Milo micro”, ya que así tendría un oído funcional casi

en su totalidad, éste tipo de audífono es más accesible para las

familias, y permiten la implementación del sistema FM. Además el

audífono BTE se adapta a diferentes tipos de moldes, los cuales pueden

separarse del audífono para rehacerse a medida que el niño crezca.

El molde a utilizar será microcanal de material semiblando, en donde

la parte interna estará hecho de un material blando, y la parte exterior

de un material duro ya que estos son los más recomendados en niños

debido a que disminuyen la sujeción y son menos peligrosos en caso de

golpes además de poseer mayor sello acústico.

MEJORAMIENTO DE LA SEÑAL ACÚSTICA

El aula escolar presenta tres características que dificultan la percepción de la señal acústica:

el ruido de fondo, la reverberación y la distancia entre el emisor y el receptor. Los niños

con audición normal necesitan una relación señal-ruido más favorable para obtener los

mismos niveles de percepción de la palabra que los adultos. Los niños con deficiencias

auditivas se encuentran aún con mayores desventajas. Los sistemas de frecuencia modulada

(FM) se presentan como la mejor solución para mejorar la relación señal-ruido, sin

embargo su utilización en el ámbito escolar por parte de los niños usuarios de audífonos y/o

implantes cocleares no está lo suficientemente extendida. (Maggio, 2005)

Los sistemas de FM, en su variedad de opciones, son la forma más efectiva de aumentar la

relación señal-ruido, que es quizás el factor más importante para la percepción del habla

(Ross, 2003 citando en maggio, 2005).

El sistema de Frecuencia Modulada (FM) consiste en un accesorio que utiliza la persona

con audífonos o implante coclear para mejorar la audición en clases, reuniones,

conferencias. Consta de un transmisor, un micrófono y un receptor. El micrófono se sitúa

cerca de la fuente sonora, por ejemplo el profesor, y lleva la señal al receptor que se coloca

en el audífono o implante, de modo que el mensaje se transmite de forma totalmente clara y

nítida. La emisora de frecuencia modulada mejora la percepción porque ayuda a superar

determinadas limitaciones:

La distancia. Cada metro de distancia reduce aproximadamente 6 dB la intensidad.

La señal sonora llega al niño tanto más débil cuanto más alejado esté de la persona

que habla.

El ruido de fondo, que dificulta la comprensión del mensaje. El ruido ambiente del

aula o el de la calle, pueden comprometer la comprensión del mensaje.

La reverberación o eco que se produce por el reflejo en las paredes, el techo o el

piso de la onda sonora. Las señales se solapan y la comprensión se compromete.

También la FM constituye un elemento útil. (Maggio, 2005)

La respuesta de los sistemas FM Los «sistemas personales FM» incluyen un micrófono, que

utiliza el docente, así como uno o dos receptores intrauriculares discretos, que utiliza el

niño. Estos sistemas captan la voz del docente y transmiten los sonidos verbales

directamente al oído del niño (a través de los receptores). Como resultado, El niño está más

capacitado para oír, concentrarse y responder a las palabras que oye.

En los últimos años, miles de niños en edad escolar y estudiantes universitarios han usado

sistemas FM (inalámbricos) de Phonak para oír y comprender mejor a sus profesores. Con

la llegada de la innovadora plataforma Dynamic FM de Phonak, la familia de productos FM

de Phonak ha recibido un importante aumento del rendimiento, lo que asegura que los

estudiantes con pérdidas auditivas y problemas de concentración se sientan aún menos

apartados del proceso de aprendizaje. Dynamic FM está lejos de ser una mera ampliación

de un producto; es una tecnología FM completamente nueva. Con el empleo de un chip de

procesamiento nuevo y algoritmos, software y mecanismos nuevos, Dynamic FM es un

estándar de comunicación inalámbrico inteligente que ofrece a sus usuarios sonidos claros,

nuevas y útiles funciones, ajustes sencillos de instalación y configuración e informes de

todos los dispositivos. (Phonak)

OBJETIVOS DEL SISTEMA FM

Mejorar la audibilidad del habla de la persona que utiliza el micrófono del sistema

de FM, ya que permite que el niño oiga a la persona que habla a un nivel por encima

del ruido de fondo (en la clase: el maestro y ocasionalmente los alumnos, etc.).

Conservar la audibilidad de la voz del usuario, es decir, permitir que el niño oiga su

propia voz.

Mejorar la audibilidad

de

las

voces de

los demás a diferentes

distancias. La

aplicación de la tecnología de FM para las diferentes situaciones en las que las

condiciones acústicas sean adversas se proporcionará según la edad y el grado de

pérdida auditiva. Beneficios de los sistemas de FM personales.

Los efectos del ruido de fondo y de la reverberación se reducen debido a que la

distancia entre la boca de la persona que habla y el micrófono es muy corta (de 15 a

20 cm o menor).

Cuando la transmisión es inalámbrica, proporciona movilidad tanto al profesor

como al alumno sin degradar la calidad de la señal.

En los sistemas más modernos audífono/implante coclear y FM actúan de forma

conjunta. El sistema de FM es «transparente» ya que respeta los parámetros y

características dispuestos en el sistema de amplificación primario

(audífonos/implante coclear). (Maggio, 2005, págs. 51-52)

LECTURA LABIAL

La lectura labial, es la capacidad de interpretar el mensaje de un interlocutor a través de los

movimientos articulatorios de sus órganos articulatorios, la expresión facial y corporal y la

situación. Es fundamental indicar al menor que debe apoyarse de éste medio para propiciar

la comprensión del mensaje que se le está entregando.

ESTRATEGIAS DE APOYO PARA EL BUEN USO DEL AUXILIAR AUDITIVO

CUIDADO Y MANEJO DEL AUDÍFONO

No se debe mojar. No dejarlo en lugares húmedos.

Si no funciona, cambia la pila, puede estar gastada o mal puesta.

Poner el aparato apagado. Para ajustar el molde cogerlo por el tubo de plástico muy

cerca del molde, introducir primero la parte que va el conducto auditivo, con una

mano tirar suavemente del pabellón hacia arriba y hacia atrás y con la otra mano

introducir el molde en la concha del oído hasta que ajuste perfectamente. Después

colocar con suavidad el audífono detrás de la oreja.

Un audífono mal puesto emite un pitido molesto.

Si el molde, el codo o el tubo de plástico están obstruidos con suciedad o cera, no se

oirá. Necesitan una limpieza. Limpiar en seco.

Evitar golpes y caídas fuertes del aparato, pueden producirse averías.

Revisar el audífono periódicamente, si no funciona con normalidad, hace ruidos

extraños o si el molde le molesta o se ha quedado pequeño.

INDICACIONES A PROFESORES:

Ejecutar enunciados con claridad y normalidad adoptando un ritmo adecuado .

Colocarse a la altura del niño para facilitar la lectura labial. Es ideal hablarle de

frente

Evitar taparse la boca al hablar o usar bigote muy grande.

Llamar la atención del niño antes de hablar, con claves visuales o táctiles.

Trabaja con los alumnos en semicírculo, seguirá mejor todas las explicaciones.

Integrar al alumno como miembro activo y participativo de la clase

Valorar al alumno con pérdida auditiva en su justa medida, reconociendo sus

capacidades y limitaciones, capaz de exigir o introducir adaptaciones, según el

contexto.

Contribuir y atender a las exigencias del oído patológico y ubicar al niño cerca de la

fuente sonora sin que nada dificulte su visión.

INDICACIONES A PADRES Y FAMILIARES:

El compromiso familiar en el proceso escolar es condición indispensable. Es la familia la

que mantiene frecuentes contactos con maestros y terapeutas, la que apoya el trabajo en

casa y la que lleva a la vida diaria lo aprendido en situaciones escolares.

Si los padres del niño/a con deficiencia auditiva no reciben una información adecuada

acerca de la problemática que presenta su hijo y de cómo pueden paliarse los efectos

negativos de ésta, seguramente la atención del niño va a ser limitada. Esta información a los

padres debe incluir una exposición clara del problema, de sus orígenes (para evitar

sentimientos de culpa) y, a la vez, deben presentarse también las posibilidades del niño,

ofreciendo actividades para realizar con él, de forma que aprendan a relacionarse con el

hijo de un modo nuevo, mejorando así la relación y las posibilidades de interacción. La

intervención con los padres debe perseguir los siguientes objetivos:

Si utiliza palabras nuevas que el niño no conoce, explíquele su significado e

introduzca dichas palabras en la frase con normalidad.

Utilice con él el mejor

nivel de lenguaje oral de que sea capaz,

no emplee un

lenguaje infantil ni incorrecto.

Hable con él de los temas que le interesen por su edad y circunstancias, aprenderá y

mejorará el lenguaje.

Si no comprende una frase repítala,

si aún posee tiene dificultades, utilice frases

más sencillas, pero asegúrese de que lo entiende.

Disminuir su nivel de angustia, con el fin de lograr una aceptación más plena.

Conseguir la superación de las actitudes negativas que no permiten el desarrollo

armónico y global del niño ni la expresión de sus aptitudes y cualidades.

Aumentar el sentimiento de competencia paterno/materna a través de diferentes

tareas de atención y cuidado del niño. La familia debe convertirse, así, en un agente

activo que potencie el desarrollo integral del niño/a, su autonomía personal y su

integración en los distintos contextos. (Educativa, pág. 24)

PRONÓSTICO

Tomando en cuenta el grado de pérdida auditiva del paciente (leve-moderado), la

implementación de audífono y el sistema FM (ambos son necesarios), el apoyo familiar

(madre no se nota preocupada sobre la situación), el pronóstico será favorable a regular.

CONCLUSIÓN

La HSN bilateral es la forma más común de déficit auditivo congénito en niños. Es por

esto que es fundamental su detección precoz para ofrecer la terapia más adecuada, según la

perdida sea postlocutiva o prelocutiva. La utilización de audífonos es fundamental para que

el niño adquiera lenguaje y un desempeño escolar óptimos, además de un adecuado

bienestar biopsicosocial. Hoy la tecnología nos permite la implementación de sistemas FM

los cuales trabajan en conjunto con el audífono, éstos permitirían paliar los obstáculos

presentados en el aula de clases como lo son la distancia, reverberación y el ruido de fondo.

También es necesario entregar indicaciones a los familiares y profesores del alumnado con

deficiencias auditivas para lograr el éxito de la terapia.

BIBLIOGRAFÍA

-Carrillo, V. (s.f.). Enfermedades del oído.

-Dalamón, V. E. (2009). Hipoacusias de origen genético Actualización. Rev Médica clínica

las condes, 410.

-Educativa, D. G. (s.f.). Guía para la atención educativa del alumnado con deficiencia

auditiva. Equipos de Atención a Deficientes Auditivos de la Comunidad Autónoma

de Extremadura, 8-10.

-Kawaguchi,

K.

(2005).

Hipoacusia

de

causa

genética.

REVISTA

DE

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO, 1.

-Maggio, M. C. (2005). Utilización de los sistemas FM en el contexto escolar. Revista de

Logopedia, Foniatría y Audiología., 1.

-Phonak.

(s.f.).

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https://www.phonakpro.com/content/dam/phonak/b2b/C_M_tools/FM/es/inspiro_dy

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-Ramos, S. (s.f.). Desafios de la diferencia en la escuela. 13-15-15. Recuperado el 04 de 06

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