Critérios de Qualidade para Os Cuidados Paliativos No Brasil

Critrios de Qualidade
para os Cuidados
Paliativos no Brasil
Documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Maria Goretti Sales Maciel

Lus Fernando Rodrigues
Cludia Naylor
Roberto Bettega
Slvia Maria Barbosa
Cludia Burl
Ins Tavares Vale e Melo
Critrios de Qualidade
para os Cuidados

Cludia Naylor
Roberto Bettega
Slvia Maria Barbosa
Cludia Burl
DI A
GR A
PHIC
E D I T O R A
2006 Diagraphic Editora Ltda.
Rio de Janeiro
2006
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
C951
Critrios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil / documento elaborado
pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos ; Maria Goretti Sales Maciel...
[et al.]. - Rio de Janeiro : Diagraphic, 2006
60p. :
Anexos
ISBN 978-85-89718-26-4
1. Tratamento paliativo. 2. Doentes terminais - Cuidado e tratamento. 3. Pessoal
da rea mdica e pacientes. I. Academia Nacional de Cuidados Paliativos.
06-3862.
19.10.06
CDD 362.19
CDU 616-036.8
23.10.06
016659
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2006 Diagraphic Editora Ltda.
Sumrio
Introduo............................................................................................................................... 8
Princpios dos cuidados paliativos..............................................................................10
Definies.............................................................................................................................. 11
Paliao................................................................................................................... 11
Ao paliativa....................................................................................................... 11
Cuidados paliativos............................................................................................12
Futilidade teraputica ou tratamento ftil...............................................12
Cuidados ao fim da vida...................................................................................12
Critrios de incluso..........................................................................................................12
Direitos do paciente..........................................................................................................14
Diagnstico da situao..................................................................................................15
Nveis de ateno...............................................................................................................17
Cuidados paliativos nvel I...............................................................................18
Cuidados paliativos nvel II.............................................................................18
Cuidados paliativos nvel III............................................................................18
Estrutura e organizao...................................................................................................19
Objetivos gerais e especficos........................................................................................21
Formao e educao continuada em cuidados paliativos..............................22
Anexo 1: Cuidados ao fim da vida...............................................................................32
Anexo 2: Categorizao por nveis segundo o risco do paciente...................40
Edio e
produo
DI A
GR A
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Diretor: Newton Marins, editor mdico: Mrio Aguiar, diretor de arte: Hlio Malka Y Negri, gerente
comercial: Miguel Sala, coordenadora editorial: Jane Castelo, revisora-chefe: Claudia Gouva, reviso: Leila Dias e Jeov Pereira, programao visual: Katia Bonfadini. Toda correspondncia deve ser
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e-mail: editora@diagraphic.com.br, www.diagraphic.com.br. As matrias assinadas, bem como
suas respectivas fotos de contedo cientfico, so de responsabilidade dos autores, no refletindo
necessariamente a posio da editora. Distribuio exclusiva classe mdica.
Critrios de Qualidade para os Cuidados

Mdica com formao em Medicina da Famlia e da Comunidade; coordenadora do Programa de Cuidados
Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE); presidente da Academia Nacional
de Cuidados Paliativos (ANCP).

Mdico formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL); especialista em Medicina Interna e Gastroenterologia pela UEL; especialista em Medicina e Cuidados Paliativos pela Pallium Latinoamrica, Argentina.
Cludia Naylor
Cirurgi oncolgica; mdica paliativista; diretora do Hospital do Cncer IV, Unidade de Cuidados Paliativos,
do Instituto Nacional de Cncer do Ministrio da Sade (INCa/MS).
Roberto Bettega
Coordenador do Servio de Cuidados Paliativos e Dor do Hospital Erasto Gaertner; oncologista clnico do
Ncleo de Estudos Oncolgicos; vice-presidente da Sociedade Paranaense de Estudo da Dor; professor-adjunto da Pallium Latinoamrica, Argentina; diretor cientfico da ANCP.
Slvia Maria Barbosa

Mdica pediatra; chefe da Unidade de Dor e Cuidados Paliativos do Instituto da Criana (ICR); mdica do
Grupo de Dor do Centro de Onco-Hematologia Infantil Dr. Boldrini, SP.
Cludia Burl
Mdica especialista em Geriatria e Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/Associao Mdica Brasileira (AMB) e Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS); secretria-geral e vice-presedente da International Association of Gerontology and Geriatrics (2005-2009);
presidente da comisso de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG);
scia fundadora da ANCP; revisora internacional do documento End-of-life for seniors da Universidade de
Toronto/Ministrio da Sade do Canad.

Mdica anestesiologista pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e Associao Mdica Brasileira (SBA/
AMB); rea de atuao no Tratamento da Dor pela SBA/AMB; curso de especializao no Hospice Palliative
Care - Hospice Education Institute, Inglaterra; curso de atualizao em Cuidados Paliativos pela Asociacion
Civil Pallium Latinoamrica, Argentina; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos e Dor do Hospital
do Cncer do Cear.
Apresentao
A Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) foi fundada em 26
de fevereiro de 2005 por um grupo de 34 mdicos, todos atuando em servios de cuidados paliativos e interessados em fazer reconhecer, no Brasil, a
importncia dessa especialidade, tornando-a uma realidade acessvel para
todos os brasileiros.
Desde sua fundao, a luta da ANCP tem sido incansvel no sentido de
divulgar a boa prtica dos cuidados paliativos, buscar o reconhecimento
da especialidade na rea mdica, agregar todos os profissionais que atuam
nas diversas equipes, contribuir para a formao de novos profissionais e
ampliar o debate sobre os cuidados ao final da vida em todas as reas da
assistncia sade.
Este trabalho fruto de um pensamento coletivo a respeito da implantao dos cuidados paliativos no Brasil, com base nas recomendaes da
Organizao Mundial da Sade (OMS), em modelos de servios de outros
pases que j implantaram ou esto implantando os cuidados paliativos e
na experincia prtica de alguns servios de sucesso no Brasil.
O objetivo dar uma direo para os mdulos j existentes e para
aqueles que desejem implantar novas unidades de cuidados paliativos em
municpios, estados, hospitais pblicos ou privados, criando uma linguagem unificada desses servios, o que s fortalece o movimento paliativista
brasileiro.
O documento apresenta conceitos, princpios, abrangncia dos cuidados
paliativos, direitos dos pacientes, nveis de atuao, estrutura necessria
para os servios e uma proposta de formao para o profissional que deseje
atuar em cuidados paliativos. Em anexo, uma lista bsica de medicamentos sugeridos nos diversos programas, um guia simplificado de controle de
alguns sintomas e um documento elaborado pelo grupo da Argentina, que
norteia muito bem a prtica.
Esta uma publicao oficial da ANCP. Nasce com o desejo de ser apenas a primeira de muitas outras, todas voltadas para o desenvolvimento
dos cuidados paliativos em nvel de excelncia no Brasil.

Presidente da ANCP, 2005-2008
Critrios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil
Introduo
Hoje a cincia mdica pode lutar contra uma doena potencialmente
fatal e a morte, quando antes apenas podiam ser oferecidos conforto e
segurana. comum na rea de sade o prolongamento da vida a qualquer
custo, e a cultura dominante da sociedade tem considerado a cura da doena o principal objetivo dos servios de sade. Nesse contexto, a morte passa
a ser entendida como um fracasso e, por esse motivo, deve ser escondida.
Uma grande parcela da populao mundial morre de doenas crnicas
lentamente progressivas, com perodo terminal de poucos meses ou semanas, como o cncer, ou de enfermidades de progresso lenta com perodos
cclicos de reagudizao at que advenha a morte, como, por exemplo, a
insuficincia cardaca e a demncia.
O hospital, tal como o conhecemos, estruturou-se com elevada sofisticao tecnolgica para tratar ativamente a doena. No entanto, havendo
a falncia desse tratamento e aproximando-se o paciente da morte inexorvel, o hospital raramente est preparado para tratar e cuidar de seu
sofrimento e o de seus familiares.
Aprender a lidar com as perdas em um ambiente no qual predomina o
carter premente da cura ou preveno da doena um desafio que poucos
se propem a discutir, e muito menos a enfrentar, tornando difcil o tratamento e o acompanhamento global dos doentes com sofrimento intenso
na fase final da vida.
Ajudar indivduos com doenas avanadas e potencialmente fatais e
seus familiares em um dos momentos mais cruciais de suas vidas uma
atividade ou um modelo de ateno sade que vem sendo denominado
cuidado paliativo.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), cuidados paliativos
so os cuidados ativos e integrais prestados a pacientes com doena, progressiva e irreversvel, potencialmente letal, sendo fundamental o controle
da dor e de outros sintomas atravs da preveno e do alvio do sofrimento
fsico, psicolgico, social e espiritual. O enfoque teraputico o alvio dos
sintomas que comprometem a qualidade de vida, integrando aes mdicas, de enfermagem, psicolgicas, nutricionais, sociais, espirituais e de
reabilitao, influenciando tambm o tipo de morte que o paciente ter.
Os cuidados paliativos consideram a famlia uma unidade de cuidado
que tambm deve receber assistncia durante todo o tempo de acompanhamento de seu paciente e at depois de seu bito, no perodo do luto.
O termo paliativo deriva do latim pallium, um manto usado pelos pe-
regrinos durante suas viagens em direo aos santurios para proteg-los

das intempries. Em analogia, o cuidado paliativo tem o objetivo de proteger a pessoa doente durante seu ltimo perodo de vida. No uso corrente, o
termo paliativo tem uma conotao de inutilidade, ineficcia. Ao contrrio,
os cuidados paliativos so os nicos verdadeiramente teis ao paciente que
est morrendo, uma vez que o protegemos do sofrimento evitvel, salvaguardando sua dignidade como pessoa at seus ltimos momentos.
Os cuidados paliativos podem e devem ser oferecidos o mais cedo possvel,
no curso de qualquer doena crnica potencialmente fatal, desde seu diagnstico, para que ela no se torne difcil de cuidar nos ltimos dias de vida.
Cuidado paliativo no uma alternativa de tratamento, e sim
uma parte complementar e vital de todo acompanhamento do paciente.
Dame Cicely Saunders
A prestao de aes paliativas em sentido genrico est naturalmente

implcita na abordagem ao paciente, sendo uma parte importante do trabalho da maioria dos profissionais de sade, independente de sua formao particular. No entanto a prestao diferenciada de cuidados paliativos
a doentes em fase avanada de doena incurvel com grande sofrimento
merece destaque e priorizao nas polticas nacionais de sade.
A prtica dos cuidados paliativos requer organizao prpria e abordagem
especfica, levadas a efeito por equipes tcnicas preparadas para tal objetivo.
No Brasil, o envelhecimento da populao, o aumento da incidncia de
cncer e a emergncia da sndrome de imunodeficincia adquirida (SIDA) tornam os doentes que carecem de cuidados paliativos um problema de enorme
impacto social e de importncia crescente em termos de sade pblica. No
pas ainda no h uma estrutura de cuidados paliativos adequada s demandas existentes, tanto do ponto de vista quantitativo quanto do qualitativo.
Esse cenrio indica a necessidade urgente do conhecimento dos conceitos fundamentais em cuidados paliativos, bem como do empreendimento
de esforos para se estabelecerem polticas de sade voltadas para os indivduos ao final da vida.
O sistema de sade brasileiro enfrenta grandes desafios para o novo
sculo. A singularidade do tema requer uma discusso multissetorial que se
assenta no proposto pelo movimento internacional dos cuidados paliativos,
que, nas ltimas dcadas, preconizou uma atitude de total empenho e a valorizao do sofrimento e da qualidade de vida como objetos de tratamento
e de cuidados ativos organizados.
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A complexidade do sofrimento e a combinao de fatores fsicos, sociais,

psicolgicos e espirituais na fase final da vida, bem como o envolvimento
direto das famlias, obrigam a uma abordagem multiprofissional, congregando a famlia da pessoa doente, os profissionais de sade com formao
e treinos diferenciados, os voluntrios preparados e a sociedade civil.
Por essa razo, a Organizao Mundial da Sade (OMS) considera os
cuidados paliativos uma prioridade da poltica de sade, recomendando
sua abordagem de maneira programada e planificada, numa perspectiva de
apoio global aos mltiplos problemas das pessoas doentes que se encontram em fase avanada da doena e no final da vida. A Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) vem ao encontro dessas consideraes e
apresenta um trabalho elaborado por um grupo de especialistas na rea de
cuidados paliativos com a inteno de propor mudanas paradigmticas e
de atitudes, contribuindo com sugestes de estratgias de ao e de educao para a promoo de um sistema de sade mais justo e humanizado,
no qual a fase final da vida e a morte so consideradas processos naturais
e merecem toda a ateno.
Princpios dos cuidados paliativos

Os cuidados paliativos so reconhecidos como elementos essenciais dos
cuidados pessoa doente e constituem uma resposta organizada necessidade de tratar, cuidar e apoiar ativamente os doentes em fase final de vida
e seus familiares.
O objetivo maior dos cuidados paliativos assegurar a melhor qualidade de vida possvel aos doentes e s suas famlias, e essas devem ser incorporadas ativamente aos cuidados, inclusive durante a fase de luto.
Estar bem informados sobre a doena, recebendo apoio e orientao
quanto aos cuidados a serem prestados, diminui a ansiedade de familiares e
pacientes, aproximando-os da equipe profissional e criando uma atmosfera
de confiana e segurana.
Os cuidados paliativos tm como componentes essenciais o alvio dos
sintomas e o apoio psicolgico, espiritual, emocional e social durante todo o
acompanhamento do paciente, at aps sua morte, durante o perodo de luto
de sua famlia, caracterizando-se um acompanhamento interdisciplinar.
Manter e aprimorar a sade mental dos trabalhadores essencial no s
para os prprios profissionais envolvidos com os cuidados do indivduo no fim
da vida, mas tambm para a qualidade desses cuidados oferecidos ao paciente.
Percebe-se cuidado paliativo como:

Afirmao da vida e enfrentamento da morte como evento natural;
Aceitao da evoluo natural da doena, no acelerando nem retardando a morte e repudiando as futilidades diagnstica e teraputica;
Garantia de qualidade de vida;
Controle da dor e de outros sintomas desenvolvidos com a progresso
da doena;
Integrao dos aspectos clnicos com os aspectos psicolgicos, sociais e
espirituais que possam influenciar a percepo e o controle dos sintomas;
Eestmulo independncia do paciente, permitindo-lhe viver de maneira
ativa at sua a morte;
Respeito autonomia do doente com aes que levem sua valorizao
como pessoa;
Reconhecimento e aceitao, em cada doente, dos seus prprios valores
e prioridades;
Considerao de que a fase final da vida pode encerrar momentos de
reconciliao e crescimento pessoal;
Favorecimento de uma morte digna, com o mnimo estresse possvel, no
local de escolha do paciente;
Preveno de problemas durante o luto;
Base na diferenciao e na interdisciplinaridade.
A prestao dessa forma de cuidado pressupe a compreenso e a aceitao desses princpios por parte do doente e de sua famlia.
Definies
Paliao
Toda medida que resulte em alvio do sofrimento do doente.
Ao paliativa
Qualquer medida teraputica, sem inteno curativa, que visa diminuir,
em ambiente hospitalar ou domiciliar, as repercusses negativas da doena
sobre o bem-estar do paciente. parte integrante da prtica do profissional
de sade, independente da doena ou de seu estgio de evoluo. Pode ser
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prestada j a partir do nvel de ateno bsica, em situaes de condio

clnica irreversvel ou de doena crnica progressiva.
Cuidados paliativos
Cuidados ativos e integrais prestados a pacientes com doena progressiva e irreversvel, com poucas chances de resposta a tratamento curativo, sendo fundamental o controle da dor e de outros sintomas atravs da
preveno e do alvio do sofrimento fsico, psicolgico, social e espiritual.
Cuidados prestados por equipes multiprofissionais, em ambiente hospitalar ou domiciliar, segundo nveis de diferenciao que devem incluir,
ainda, o apoio famlia e a ateno ao luto.
Futilidade teraputica ou tratamento ftil

Medida cuja adoo pode prolongar o sofrimento e mesmo a morte, no
sendo efetiva para corrigir ou melhorar as condies que ameaam a vida.
So procedimentos diagnsticos ou teraputicos inadequados e inteis
diante da situao evolutiva e irreversvel da doena e que podem causar
sofrimento acrescido ao doente e famlia.
Tambm definida como qualquer terapia que no seja capaz de atingir
seus objetivos fisiolgicos, que no atenda aos objetivos do paciente e da
famlia, que no aumente a sobrevida e no melhore a qualidade de vida
do doente.
Cuidados ao fim da vida

Cuidados prestados a pacientes e familiares em fase aguda e de intenso
sofrimento, na evoluo final de uma doena crnica terminal, em perodo
que pode preceder horas ou dias o bito.
Critrios de incluso
Segundo as recomendaes da OMS em 2002, os cuidados paliativos
devem se iniciar o mais precocemente possvel, de preferncia a partir do
diagnstico de uma doena potencialmente letal.
Na prtica, sabe-se que nem sempre tal procedimento possvel e s vezes
ele se torna desnecessrio. No entanto, o recomendvel que todos os servios
que se propem a atender pacientes passveis de incluso estejam preparados

para os cuidados paliativos. Isso possibilita, a qualquer momento, uma ao ou
interveno paliativa, de acordo com a necessidade do doente.
Em suma, os cuidados paliativos devem sempre existir em hospitais
gerais de grande porte e onde se tratam cncer, SIDA, idosos e pacientes
crnicos.
O que faz um paciente ser includo num programa de cuidados paliativos a percepo de que, alm do tratamento curativo, existem sintomas e
desconfortos que comprometem sua qualidade de vida e que precisam ser
abordados com competncia e seriedade por uma equipe especializada.
O contato precoce com a equipe de cuidados paliativos possibilita um
vnculo de confiana, imprescindvel para que as decises que nortearo o
seu tratamento em final de vida sejam tomadas segundo os desejos e as
caractersticas de cada doente. Isso significa, em ltima anlise, o respeito
ao direito de autonomia do doente.
Quando o tratamento paliativo se torna preponderante, os doentes se
caracterizam por um padro de mltiplas necessidades e alta demanda, de
acordo com a natureza da doena de base e apresentam como perfil:
Ser portador de enfermidade avanada e progressiva;
Poucas possibilidades de resposta teraputica curativa;
Evoluo clnica oscilante, caracterizada pelo surgimento de vrias crises
de necessidades;
Grande impacto emocional para o doente e sua famlia;
Impacto social para o doente e sua famlia;
Prognstico de vida limitado;
Necessidade de adequao teraputica.
Nesse perfil incluem-se os doentes em fase avanada de doenas como:
em adultos:
cncer;
SIDA;
sndromes demenciais;
doenas neurolgicas progressivas;
insuficincia cardaca congestiva (ICC);
doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC);
insuficincia renal;
seqelas neurolgicas;
outras situaes incurveis e em progresso;
em crianas:
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malformaes congnitas severas;

fibrose cstica;
paralisia cerebral;
distrofias musculares;
cncer;
SIDA;
outras situaes incurveis e em progresso.
As crises de necessidades ou intercorrncias agudas se caracterizam
pelo aparecimento de uma ou vrias necessidades concretas dos pontos
de vista fsico, psicolgico, social ou espiritual, que diminuem o conforto e
a qualidade de vida do doente e que alteram a adaptao e a estabilidade
emocional da famlia, alm de requererem uma ou mais intervenes imediatas e especficas para sua soluo.
Essas intervenes devem obedecer ao princpio da proporcionalidade
e da razo, devendo ser evitadas situaes de obstinao teraputica. Nenhum tratamento pode oferecer maior desconforto ao doente do que sua
prpria doena.
Direitos do paciente
Todo ser humano tem direito vida e a viv-la em plenitude e com
dignidade, desde o momento do seu nascimento at a sua morte.
Para que esse princpio seja aplicado, faz-se necessrio o direito:
informao: fundamental que o doente conhea sua doena, sua
forma de progresso, seu estgio de evoluo e seu prognstico de vida
para que possa exercer o direito s escolhas necessrias com relao aos
tratamentos que ir receber. A informao deve ser clara e precisa, porm
ser administrada com respeito e ateno aos limites da compreenso e da
tolerncia emocional do doente;
autonomia: decises fundamentais devem ser discutidas com o doente
ou seu representante legal, e sua vontade, sempre respeitada. Para que esse
princpio se exera adequadamente necessrio o respeito ao direito informao descrito no item anterior;
assistncia integral: todo doente deve ter acesso assistncia por uma
equipe de vrios profissionais, adequadamente treinados para a execuo
dos princpios dos cuidados paliativos, e receber assistncia capaz de suprir
suas necessidades fsicas, psicolgicas, sociais e espirituais durante todo o
perodo de sua doena. Os servios devem abranger nveis hierarquizados

de assistncia e ser integrados a tal ponto de o doente no se sentir abandonado em nenhum momento de sua evoluo clnica;
Ao alvio do sofrimento: nenhum ser humano pode morrer em condio de sofrimento insuportvel, seja ele de natureza fsica, psicolgica ou
espiritual. A teraputica de alvio de sintomas e todas as demais medidas
precisam ser administradas em nvel de excelncia, em todos os momentos
e em particular nos ltimos dias de vida, prevenido situaes de extremada
agonia para o doente e seus familiares;
A intimidade e privacidade: durante internaes hospitalares para seguimento da fase final da vida, todo doente dever ter o direito de ser
acompanhado por familiar ou outra pessoa de sua eleio, respeitada a
privacidade necessria para a resoluo de seus conflitos mais ntimos, perdes e despedidas;
vida: no obstante seja portador de doena avanada e terminal, no se
usar nenhuma teraputica que possa abreviar-lhe a vida. Doentes comatosos devem ser tratados com dignidade e respeito, como se a tudo pudessem ouvir e sentir. Nesses casos, o tratamento da dor no ser interrompido
abruptamente por suposies de que ela no mais exista;
Aos cuidados imediatos aps a morte: terminada a vida, o corpo deve
ser cuidado com absoluto respeito e privacidade. Devem ser permitidas as
manifestaes imediatas de despedidas e dor dos familiares, acolhendo o
seu sofrimento. A famlia precisa receber todas as orientaes necessrias
para os rituais de funeral, direitos sociais e responsabilidades com papis
e documentos;
assistncia ao luto: familiares devem ter acesso ao contato com a equipe
cuidadora no perodo de luto. Nessa fase deve ser auxiliada a compreender
o processo da doena, a evoluo para a fase final, o tratamento recebido
e os ltimos eventos.
Diagnstico da situao
A quantificao das necessidades de cuidados paliativos no Brasil hoje
no pode ser precisa.
De acordo com dados do Banco de Dados do Sistema nico de Sade
(DATASUS), em 2004 morreram cerca de 1 milho de pessoas no Brasil, sendo a primeira causa as doenas cardiovasculares (285 mil), seguidas de neoplasias (140 mil), causas externas (127 mil), causas mal definidas (126 mil),
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doenas do aparelho respiratrio (102 mil) e outras. Se agruparmos essas

cinco principais causas, excetuando-se as mal definidas e as externas, tivemos pelo menos 527 mil mortes em 2004 por causas supostamente passveis de paliao.
Com base em estatsticas mundiais e conhecendo-se o perfil de mortalidade da populao, pode-se, porm, estimar tais necessidades. Estima-se
no mundo, para cada grupo de 1 milho de habitantes a ocorrncia de mil
pacientes/ano necessitados de cuidados paliativos diferenciados.
Nesse caso, o Brasil, com 180 milhes de habitantes, precisa projetar
um programa com abrangncia capaz de assistir a 180 mil pacientes/ano
com critrios para incluso em cuidados paliativos especializados.
Se tomarmos como exemplo o Reino Unido, que tem hoje 50 camas
e seis equipes de assistncia domiciliar para cada milho de habitantes,
podemos projetar para o Brasil a necessidade de 9 mil leitos de cuidados
paliativos. Distribudos em unidades de 10 a 15 leitos, seriam 600 a 900
unidades de internao e 1.080 equipes de atendimento domiciliar. Em municpios pequenos a projeo de 10 leitos e uma equipe de assistncia
domiciliar para cada 20 a 30 mil habitantes.
Atualmente acredita-se que existam cerca de 40 unidades de cuidados
paliativos no Brasil distribudas por todo o territrio nacional, a maioria
atuando apenas em ambulatrios e assistncia domiciliar.
A disponibilidade de leitos especializados mnima e restrita a grandes
centros como Rio de Janeiro, So Paulo, Barretos, Campinas, Braslia, Curitiba, Fortaleza, Manaus e Porto Alegre.
O ensino dos cuidados paliativos tambm precrio. S existe um
curso de ps-graduao formal no Brasil, que vinculado ao Instituto
Nacional de Cncer (INCa), e so raras as faculdades da rea da sade
que fornecem alguma informao na rea, geralmente fazendo-o em
disciplinas eletivas.
A disponibilidade de analgsicos para o controle da dor tambm
limitada, restrita a poucas farmcias e inexistente em alguns municpios.
O emprego adequado e recomendado pela OMS h 20 anos ainda desconhecido e discriminado por profissionais de sade. A populao ainda
cr que o uso da morfina se restringe a pacientes em agonia final, que
ela pode apressar a morte e que seu uso significa vcio e discriminao
social.
As ferramentas teraputicas da medicina paliativa no so conhecidas.
Os cuidados necessrios ao final da vida sequer so cogitados e as alternativas oferecidas ao doente se restringem:
Ao cuidado em unidades de terapia intensiva (UTI), que implicam grande

sofrimento e prolongamento apenas do processo de morrer;
Ao cuidado intensivo oferecido de forma precria em leitos inapropriados
para esse fim;
condio de abandono do no tenho mais nada a fazer, que significa: v para sua casa e morra s, com sua dor, com sua dispnia, com
sua angstia, com seus vmitos, sua insnia, seu delirium e tantas outras
situaes caticas.
Um programa nacional de cuidados paliativos ordenado pelo Ministrio da
Sade, bem regulado e que compreenda assistncia, ensino e pesquisa nessa
rea, importante para promover a assistncia integral de boa qualidade.
NVEIS DE ATENO
Estabelecer uma poltica nacional o melhor meio de assegurar um
cuidado paliativo adequado e que atinja o maior nmero de pacientes e familiares. A OMS recomenda trs medidas fundamentais, baseadas em poltica governamental, educao e disponibilidade de medicamentos, as quais
possuem custo pequeno, mas apresentam enorme potencial de impacto. Os
cuidados paliativos devem ser planejados em funo dos diferentes nveis
de ateno, de forma a satisfazer as necessidades locais e assegurar uma
formao diferenciada, respeitando-se as realidades regionais.
As unidades podem prestar cuidados em regime de internao hospitalar, assistncia domiciliar e ambulatorial e abranger um leque variado de
situaes, idades e doenas.
Deve-se assegurar a continuidade dos cuidados atravs de uma efetiva
articulao entre os diferentes nveis existentes e seu espao geogrfico,
com definio de fluxos de encaminhamento, cadastramento de pacientes
e de unidades assistenciais de referncia.
Os cuidados paliativos devem ser planejados em funo dos nveis de
diferenciao expostos a seguir.
Ao paliativa
Representa o nvel bsico da paliao e corresponde prestao de
aes paliativas sem recurso ou estruturas diferenciadas e/ou especializadas.
Pode e deve ser prestada em regime domiciliar e/ou ambulatorial, no mbi-
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to da rede de servios bsicos de sade, respeitando o campo de ao das unidades inseridas nessa rede, dentro da competncia e capacidade das mesmas.
Havendo necessidade de internao hospitalar para a realizao da
ao paliativa, a mesma se dar a partir da articulao entre os diferentes
nveis, com fluxo previamente definido.
Cuidados Paliativos de nvel I

So prestados por equipes com formao diferenciada em cuidados paliativos e que esto permanentemente em processo de educao continuada
nessa rea.
Estruturam-se atravs de equipes mveis que no dispem de estrutura
de internao prpria, mas de espao fsico para sediar suas atividades.
Podem ser prestados tanto em regime domiciliar quanto em regime de
internao, novamente articulando-se o fluxo com uma unidade assistencial de referncia para esse ltimo modelo de cuidados.
Podem ser limitados funo de aconselhamento, com suporte nas dimenses sociais, emocionais e espirituais diferenciados.
Cuidados Paliativos de nvel II

So prestados em unidades assistenciais com internao prpria ou em
domiclio, por equipes diferenciadas que os prestam e que garantem disponibilidade e apoio durante 24 horas, compreendendo o mbito de atuao
da mdia complexidade.
So prestados por equipes multiprofissionais com formao diferenciada
em cuidados paliativos e que, alm de mdicos e enfermeiros, incluem tcnicos indispensveis prestao dos cuidados e de todas as dimenses que
os encerram psicolgica, social, emocional e espiritual.
Cuidados Paliativos de nvel III

Somam-se s condies e capacidades prprias dos cuidados paliativos
de nvel II as seguintes caractersticas:
desenvolvimento de programas estruturados e regulares de formao especializada e capacitao em cuidados paliativos;
desenvolvimento de pesquisa em cuidados paliativos, assim como de protocolos e condutas na rea;
capacidade, atravs de equipe multidisciplinar completa e diferenciada,
de responder e orientar situaes de elevada exigncia e complexidade em

cuidados paliativos.
So unidades de referncia na rea, compreendendo responsabilidades
em formao, educao continuada, pesquisa, definio de protocolos de
conduta e apoio tcnico assistencial nas situaes que necessitem do mbito de atuao em maior complexidade.
Estrutura e organizao
Recursos humanos
A equipe profissional de cuidados paliativos ser interdisciplinar, formada por mdicos e enfermeiras, com a cooperao necessria de psiclogo e assistente social, cujas dedicaes se quantificaro em funo das
necessidades concretas de ateno. Um desses profissionais ser nomeado
responsvel pela equipe.
Considera-se equipe bsica aquela que inclui mdico e enfermeiro(a),
com a cooperao de profissionais de servio social e psicologia; equipe
completa, a que incorpora profissionais de trabalho social e psicologia,
alm de outros (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e outros); a equipe
de referncia aquela que realiza funes de referncia na complexidade
assistencial associadas a formao avanada universitria e investigao.
Voluntrios e assistentes espirituais representam condio ideal em todos
os nveis de ateno e sua presena deve ser estimulada em todas as equipes, desde que adequadamente treinados nos princpios dos cuidados paliativos, para que no haja choque de linguagem e atitudes que estimulem
a gerao de falsas esperanas e expectativas irreais.
O nmero de profissionais que formar a equipe se estabelecer em
funo dos recursos com que prestaro o servio, da tipologia dos pacientes a atender e de seus indicadores de atividade.
Equipes monogrficas (em cncer, SIDA, geriatria) podero ser formadas
em funo do volume de pacientes na rea e do grau de apoio de servios
de referncia na rea de ateno.
A equipe de profissionais de cuidados paliativos dispor de capacitao
avanada, atualizao e avaliao peridica de conhecimento e superviso
por rgo oficial e/ou sociedade competente.
As equipes de cuidados paliativos se localizaro preferentemente nas
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20
estruturas que permitam oferecer melhor suporte em benefcio dos pacientes e de suas famlias, podendo, assim, estar em hospitais, centros especficos, na rede bsica de sade ou fazendo parte de um sistema integral de
ateno.
A equipe dedicar seu tempo s atividades prprias de ateno de pacientes, de forma direta ou como consultora de referncia, apoiando outras
equipes profissionais. Essas atividades se desenvolvero sob um esquema
de trabalho interdisciplinar e suas competncias, alm da assistncia direta,
englobaro o planejamento e a execuo de recursos oramentrios, atividades de avaliao de qualidade, educao continuada e investigao nas
areas que lhes so prprias.
A capacitao, as funes e as responsabilidades de cada membro da
equipe sero detalhadas por escrito. Alm de uma breve definio das competncias e responsabilidades do profissional, conveniente que o plano
de trabalho inclua as atividades de formao contnua e dos critrios da
avaliao peridica da capacitao e execuo profissional.
Recursos materiais
Os recursos necessrios para o desenvolvimento das atividades em cuidados paliativos so:
Estruturas assistenciais (consultrios equipados, unidades com leitos de
internao adequados, rea de convivncia para pacientes e familiares, leitos-dia para a execuo de pequenos procedimentos, etc.);
Estrutura fsica para as atividades administrativas e da equipe (sala de
reunio, rea administrativa);
Estrutura para atendimento domiciliar (transporte, insumos, medicamentos essenciais para soluo de crises);
Comunicao interpessoal (telefone, localizador, fax, correio eletrnico);
Arquivo documental;
Acesso aos servios de apoio de organizao onde se localizaro (secretaria, arquivo, biblioteca);
Acesso e conexo com diferentes recursos do sistema.
A necessidade de recursos se adaptar ao nmero de profissionais da
equipe e s atividades a serem realizadas (internao, consulta, hospitaldia, atendimento domiciliar, consultorias) e depender da estrutura de desenvolvimento da equipe (nveis I, II ou III).
Os espaos fsicos que se destinem comunicao e ao trato com o
paciente, o familiar e os cuidadores devero permitir o respeito intimidade

e segurana das pessoas. A unidade de hospitalizao dever se organizar
de maneira que seja permitida a presena permanente da famlia e se transmita um ambiente caloroso e humano.
As equipes de cuidados paliativos disporo de uma estrutura fsica especfica para o trabalho da equipe, o que facilitar a conservao do material documental, de uma secretaria e de material bsico, alm de possibilitar
as reunies interdisciplinares regulares.
O espao de trabalho disponibilizar um sistema de comunicao pessoal acessvel (telefone, fax, e-mail, etc) para facilitar a troca de informaes
entre membros da equipe, as interconsultas com os pacientes e familiares e
as tarefas de conexo entre os diversos recursos disponveis.
Objetivos gerais e especficos

Objetivos gerais
Esse programa tem como meta alcanar os seguintes objetivos:
Atender de forma progressiva s necessidades da comunidade, promovendo o acesso dos doentes aos cuidados paliativos nas diversas regies
do pas, com possibilidade de atendimento o mais prximo possvel da sua
residncia;
Atender s necessidades dos doentes oferecendo uma gama completa de
cuidados paliativos de forma diferenciada, seja em regime de internao,
seja no domiclio;
Promover a articulao entre os cuidados paliativos e os outros servios
de sade j disponibilizados;
Garantir a qualidade da organizao e da prestao de cuidados paliativos atravs de programas de avaliao e promoo contnua da qualidade;
Criar condies para a formao diferenciada em cuidados paliativos.
Objetivos especficos
Os seguintes objetivos especficos so perseguidos:
Criar equipes mveis de cuidados paliativos de nvel I;
Criar e desenvolver unidades de cuidados paliativos de nveis II e III, com
prioridade para hospitais universitrios, hospitais com atendimento de alta
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complexidade e hospitais oncolgicos;

Criar e desenvolver unidades de cuidados paliativos de nvel III com capacidade de diferenciao tcnica na rea de cuidados paliativos.
Formao e educao continuada

em cuidados paliativos
A educao uma das melhores formas de dar base e criar a cultura
necessria para a difuso do conceito do cuidado paliativo e de todas as
caractersticas que lhe so inerentes.
H uma grande diversidade quando se fala em cuidados paliativos.
Torna-se necessria a existncia de diferentes nveis de educao para as
diversas profisses da rea de sade, de acordo com as necessidades de
cada um e a especificidade de cada profisso.
O nvel de educao necessrio deve ser ajustado ao envolvimento do
cuidado paliativo na prtica do dia-a-dia.
No h necessidade de todos os profissionais receberem o mesmo
nvel de treinamento. As funes, tanto no que diz respeito ao paciente
quanto no que se refere equipe, podem diferir no tipo e em nmero de
pacientes que recebero assistncia.
Isso pode se refletir na Tabela 1, que descreve trs diferentes nveis
de educao em cuidado paliativo.
Parcerias so necessrias entre os locais responsveis pelo cuidado
e os centros encarregados da educao para que essa seja realizada de
forma eficiente e introduzida na prtica diria. Sem esse tipo de parceria, corre-se o risco de um treinamento desequilibrado entre a teoria e
a prtica.
Deve-se encontrar um caminho para apoiar a aquisio do conhecimento e das habilidades com um programa de educao em cuidados paliativos em que a estrutura para tal seja coordenada, focada e eficiente.
Em torno desse fato, ao se organizar um curso e o seu programa, necessrio notar que eles devem se basear em conhecimento ligado s necessidades dos profissionais da rea da sade, da populao e na estrutura do
sistema de sade. Isso implica que, para o desenvolvimento dos programas
de educao, devemos nos preocupar com alguns pontos:
Cuidado paliativo e medicina paliativa;
Princpios de aprendizado para adultos;
Planejamento organizacional;
Tabela 1 Nveis de educao em cuidado paliativo

Futuros profissionais da sade durante
a sua graduao em um treinamento
inicial
Nvel I
Bsico
(no-graduados)
Nvel I
Profissionais da rea da sade formados que trabalham no sistema de

Bsico (graduados) sade normal e que se confrontam com
situaes que necessitam da abordagem paliativa
Profissionais formados que trabalham

em unidades de cuidado paliativo, ou
em ambulatrio, ou enfermaria geral
e que atuam no desenvolvimento de
pessoas
Nvel II
Avanado
(ps-graduados)
Profissionais qualificados que freqentemente se confrontam com situaes
de cuidado paliativo, como oncologistas, mdicos de famlia, pediatras e
geriatras
Nvel III
Especialista (psgraduados)
Profissionais formados que tm sob

sua responsabilidade as unidades de
cuidado paliativo, ou que oferecem um
servio de consultoria e/ou contribuem
de forma ativa para a educao e a pesquisa na rea
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Parceria entre os locais de treinamento prtico e terico;

Conhecimento sobre as polticas pblicas de cuidado sade e de
educao em nvel regional.
Devemos nos preocupar ainda com algumas questes que devem ser
respondidas na preparao dos programas educacionais:
O treinamento ocorre devido a uma necessidade especfica?
O treinamento leva em conta os recursos potenciais e os meios disponveis?
Todos os objetivos, o contedo e os resultados so relevantes?
O mtodo de educao reflete os princpios da educao para adultos?
H um mtodo de avaliao claro indicado como parte do treinamento?
O tipo de educao a ser oferecido ser de carter interdisciplinar, pois
a equipe de sade deve estar apta a trabalhar conjuntamente, de forma
efetiva, sendo necessrio que se tenham em mente a responsabilidade da
equipe como um grupo profissional e o papel de cada um dos componentes
da equipe para se manter a unidade de ao.
A educao de adultos deve se basear em uma filosofia de respeito
mtuo, responsabilidade pessoal e experincia.
O processo de aprendizagem acontece durante toda a vida, e baseado
em interesse individual, motivao, valores e competncia.
Devemos lembrar a necessidade de nos focarmos em dois elementoschave: o auto-aprendizado e o aprendizado baseado em problemas, que so
as vias normais.
Para se ter sucesso no auto-aprendizado, alguns pontos so necessrios:
Diagnstico das necessidades de aprendizado;
Formulao de metas;
Identificao de recursos;
Implementao das atividades apropriadas;
Avaliao dos resultados.
Os adultos so motivados para o aprendizado que:
Percebe-se como relevante;
construdo sobre experincias prvias;
Implica participao e envolvimento;
Foca problemas;
Importa em responsabilidade pessoal;
Possui aplicao imediata na prtica;
Envolve reflexo;
Baseia-se no respeito mtuo.

Os objetivos do curso devem ser precisos, mensurveis e observveis, sendo
que essa a base para que o aluno saiba o que encontrar at o fim do curso.
A interao entre conhecimento, oportunidade de aprendizado e motivao que gerar a ao final, que a aplicao dos conhecimentos na
prtica diria.
Do ponto de vista do cuidado paliativo, o treinamento dever englobar
uma educao continuada, com abordagens multidisciplinares que levam
em considerao as habilidades individuais e do grupo.
O cuidado implica a interao em cinco aspectos que ocorrem no diaa-dia da prtica paliativa:
Com o paciente;
Com a famlia/cuidador;
Com a equipe de sade;
Com a sociedade;
Com o sistema de sade.
Percebe-se a necessidade de se desenvolverem nveis crescentes de conhecimentos e habilidades que se embasem na exposio a uma variada
dimenso da prtica.
Contedo programtico conforme o nvel

de atuao (alguns nveis de atuao no
necessitaro de uma abordagem mais
profunda sobre determinado tema)
Paciente: observao, avaliao e manuseio dos
sintomas
Avaliao com abordagem multifacetada, com exame fsico, diagnstico

diferencial, fisiopatologia da doena, evoluo clnica e perfil clnico. Documentao necessria.
Sintomas comuns: dor, trato gastrointestinal, dispnia, anorexia, caquexia, fraqueza, boca seca, confuso depresso.
Farmacologia paliativa, tratamento dos sintomas mais comuns e efeitos
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colaterais, observao contnua e avaliao da teraputica.

Farmacocintica da droga e interaes medicamentosas.
Rotas de administrao de medicamentos.
Emergncias dentro do cuidado paliativo: compresso medular, hemorragia, sndrome da veia cava, hipercalcemia.
Sintomas complicados: tosse, odor, incontinncia fecal, fstulas e problemas de pele.
Interveno psicolgica e/ou psiquitrica.
Papel do fisioterapeuta e da terapeuta ocupacional.
Abordagem espiritual do cuidado.
Medidas de conforto.
Dor: aspectos multidimensionais da dor.
Avaliao da dor.
Manuseio da dor.
Opes opiides, titulao e toxicidade.
Rotao de opiides.
Educao do paciente para o uso de opiides.
Manuseio da dor em situaes especiais: pediatria e pacientes idosos.
Antecipao da fase final da vida.
Manuseio dos sintomas do fim de vida.
Sedao paliativa.
Cuidados do paciente que est morrendo e da sua famlia
Morte, atestado de bito, cuidado do corpo aps a morte, formalidades
administrativas.
Suporte espiritual, rituais e costumes.
Atuao perante o paciente e sua famlia

O impacto de uma enfermidade sobre o paciente e a famlia, o sofrimento
espiritual, as modificaes da famlia em crise, o manuseio dos sintomas e
os mecanismos de se lidar com o fato.
Conseqncias sociais da enfermidade e mecanismos de ajuste.
Dar ms notcias. Comunicao verbal e no-verbal.
Conhecimento sobre uma abordagem sistmica.
Educao da famlia, do paciente e dos cuidadores.
Medidas de suporte para situaes difceis, processos de negociao e
preveno de conflito.
Processo de luto e perda.
Cuidados especiais do luto da criana.
Religiosidade.
A equipe
Responsabilidade de cada membro da equipe, incluindo voluntrios e
familiares.
A influncia do paciente e da famlia na dinmica da equipe.
Suporte para a equipe.
tica
Reflexo sobre a jornada de cada um, sobre a jornada da pessoa, o fim
da vida e a morte.
Limitaes da medicina e do cuidado, limitaes pessoais, sndrome do
burnout.
tica, respeito ao paciente, direitos do paciente, dignidade, autonomia,
beneficncia, no-maleficncia.
Morte na sociedade: cuidados paliativos no sistema de

sade
Definies de medicina e cuidado paliativo e sua implicao na prtica

clinica.
Epidemiologia das doenas no-curveis.
Qualidade de vida.
Consentimento informado.
Aspectos culturais e espirituais da morte e do luto.
Aspectos legais sobre o fim de vida.
Como as instituies trabalham?
Estrutura e modelos de servios paliativos.
Desenvolvimento do cuidado paliativo e modelos pblico e privado de sade.
Os temas so diversos e ocorrem em vrias frentes, sendo necessrio
ordenar a entrada de cada um deles conforme acontecem os mdulos.
Sabidamente, s a teoria no resolve, por isso deveremos discutir os critrios de aprendizado prtico para contemplar os diversos nveis de formao.
A seguir, na Tabela 2, sugerimos uma lista de medicamentos para cuidados paliativos.
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Tabela 2 Lista sugerida de medicamentos para cuidados paliativos

Analgsicos Primeiro degrau
Comprimidos
Dipirona
Gotas
Ampolas
Comprimidos
Paracetamol
Gotas
AINH (conforme disponibilidade

de recurso local)
Comprimidos
Gotas
Ampolas
Analgsicos Segundo degrau

Codena
Comprimidos
Suspenso
Comprimidos
Tramadol
Gotas
Ampolas
Analgsicos Terceiro degrau
Comprimidos
Morfina
Gotas
Cpsulas c/ microgrnulos
Ampolas
Metadona
Comprimidos
Ampolas
Fentanil
Adesivos para uso transdrmico
Oxicodona
Comprimidos
Antiemticos
Comprimidos
Metoclopramida
Gotas
Ampola
Domperidona
Comprimidos
Comprimidos
Bromoprida
Suspenso oral
Meclizina
Comprimidos
Comprimidos
Haloperidol
Gotas
Comprimidos
Clorpromazina
Gotas
Comprimidos
Ondansentron
Ampola
Comprimidos
Gotas
Dimenidrinato
Ampola
Sedativos e ansiolticos
Comprimidos
Midazolan
Ampola
Lorazepan
Comprimidos
Comprimidos
Clonazepan
Gotas
Risperidona
Comprimidos
Anti-hemorrgicos
cido psilon aminocaprico

cido tranexmico
Comprimidos
Comprimidos
Ampola
Laxantes
Lubrificantes
leo mineral
Soluo oral
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Glicerina
Supositrios
Soluo a 12%
Osmticos
Lactulose
Soluo oral
Estimulantes
Bisacodil
Comprimidos
Picossulfato
Comprimidos
Sena
Comprimidos
Drgeas
Cosmticos
Docusato sdico
Drgeas
Adjuvantes analgsicos
Amitriptilina
Dexametasona
Comprimidos
Comprimidos
Ampolas
Hidrocortisona
Ampolas
Prednisona
Comprimidos
Carbamazepina
Comprimidos
Fenitona
Gabapentina
Comprimidos
Ampolas
Comprimidos
Controladores de secreo
Comprimidos
Hioscina
Gotas
Ampolas
Octreotide
Ampolas
Antidepressivos
Nortriptilina
Comprimidos
Suspenso oral
Comprimidos
Fluoxetina
Suspenso oral
Metilfenidato
Comprimidos
Citalopram
Comprimidos
Venlafaxina
Comprimidos
Antiinfecciosos
Nistatina
Suspenso oral
Fluconazol (opo para monlia)
Comprimidos
Comprimidos
Metronidazol
Soluo oral
Gel tpico
Outros
Acetato de megestrol
Comprimidos
Soluo oral
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Anexo 1
Cuidados ao fim da vida
Introduo
At a metade do sculo XX, as pessoas morriam jovens e rapidamente
em decorrncia de traumas, acidentes ou infeces. Com as aes governamentais na sade pblica (campanhas de vacinao, implementao de
redes de saneamento bsico) e com a alta tecnologia que se desenvolveu
nessa rea, permitindo diagnsticos mais precisos e precoces, doenas de
repercusso tipicamente aguda e fatal tornaram-se controlveis e crnicas.
Com isso a sobrevida das pessoas aumentou muito, porm com mltiplos
problemas mdicos.
A velhice fator de risco para o desenvolvimento de doenas. Atualmente temos uma populao idosa cada vez maior e que apresenta pluripatologias, limitaes funcionais e, com freqncia, declnio da capacidade
cognitiva. O prolongamento da sobrevida tornou o processo de morrer mais
lento.
Faz parte da boa prtica mdica perceber quando a doena instalada
incurvel e est em evoluo, pois, nesse caso, a modalidade de assistncia dever ser voltada para a qualidade de vida, e no para o aumento
da sobrevida. O profissional deve ter sensibilidade para no querer curar o
incurvel nem tratar o intratvel, mas deve perceber que, se h um limite
para a cura e o tratamento, no o h para os cuidados.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a medicina paliativa uma especialidade mdica que estuda o controle de pacientes
com doena ativa, progressiva e avanada, para quem o prognstico
limitado e a assistncia, voltada para a qualidade de vida. A OMS
considera paliativos os cuidados totais ativos prestados a pacientes
com doena incurvel, progressiva e irreversvel que no respondem
a qualquer tratamento curativo, sendo fundamental o controle da dor,
de outros sintomas e de problemas psicolgicos, sociais e espirituais. O
enfoque teraputico o alvio dos sintomas que comprometem a qualidade de vida, integrando aes mdicas, de enfermagem, psicolgicas,
nutricionais, sociais, espirituais e de reabilitao, incluindo a assistncia

aos familiares.
O principal objetivo da paliao o controle adequado dos sintomas
que surgem com o avano de uma doena incurvel que est evoluindo
para a morte. Os sintomas que causam qualquer tipo de sofrimento influenciaro a qualidade de vida e o tipo de morte que a pessoa ter.
Epidemiologia
Os cuidados paliativos iniciaram-se na rea da oncologia, em que o prognstico pode ser determinado pelo conhecimento da fisiopatologia da doena de base. Porm as doenas crnico-degenerativas, como a miocardiopatia
dilatada, a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), a insuficincia renal
crnica com necessidade de terapia renal substitutiva, a insuficincia heptica
em fase avanada, as demncias, as seqelas de doenas neurolgicas, como
a doena cerebrovascular e a esclerose lateral amiotrfica, e a SIDA so bons
exemplos de enfermidades em que podemos exercer a paliao na fase final.
A utilizao de recursos teraputicos altamente sofisticados em doenas cujo
tratamento limitado pode gerar situaes de extremo desconforto e prolongamento de uma vida j no mais compatvel com a qualidade e o conforto.
Para tais situaes o cuidar prepondera sobre o curar.
Fisiopatologia
A evoluo de uma doena crnica, degenerativa e progressiva caracterizada por declnio funcional dos rgos acometidos, culminado com a
falncia orgnica. Esse estado de falncia decorrente da evoluo declinante da funo e faz com que o organismo, em pleno estado catablico,
no consiga mais responder a qualquer estmulo externo, o que muito dificulta a abordagem medicamentosa.
Exame do paciente
Para avaliar os sintomas necessrio perceber o que est incomodando
o paciente e intervir diretamente, visando o alvio.
Reconhecer sintomas como dor, dispnia, fadiga, anorexia, nusea e
vmito, constipao, confuso mental e agitao essencial para um bom
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controle e acompanhamento do paciente na fase final da vida. Para tanto

devemos nos valer da nossa capacidade de observar, perceber e, acima de
tudo, escutar o paciente nas suas queixas.
No final da vida o reconhecimento precoce e a avaliao sistemtica
dos sintomas so os sinais vitais do paciente terminal.
Diagnstico clnico e sindrmico

Dispnia:
um dos sintomas mais presentes no fim da vida e dos que causam mais
estresse tanto para o paciente como para a famlia e a equipe;
etiologia: infeco, compresso, distrbio metablico, insuficincia
cardaca, DPOC, neoplasia, ansiedade, obstruo, hipoxemia.
Fadiga:
o cansao extremo o sintoma mais prevalente no fim da vida;
no deve ser confundida com depresso em termos de diagnstico, muito
embora haja semelhanas no seu tratamento;
a maioria dos pacientes apresenta um quadro de tristeza, e pode haver
preocupao com algumas pendncias emocionais, legais, sociais e financeiras.
Anorexia:
a falta de apetite ou recusa alimentar um sintoma muito comum no fim
da vida, causando mais transtornos famlia do que ao paciente;
respeitar o desejo do paciente, especialmente se ele estiver lcido;
saber que a pessoa deixa de comer devido doena e que no ficar mais
doente pela falta de alimento. O paciente simplesmente no tem fome ou
desejo de comer e no deve ser forado a faz-lo. Na fase final esse um
conceito bsico.
Nusea e vmitos:
muitos pacientes apresentam nusea at o momento final, sem ter vmito;
a causa mais freqente de nusea a constipao crnica, que costuma
ser um sintoma negligenciado. Mesmo na fase final, o alvio da constipao
traz muito conforto para o paciente;
etiologia: alentecimento do esvaziamento gstrico (que fisiolgico na
velhice), sndromes obstrutivas do tubo digestrio (esfago, estmago e
intestino), aumento da presso intracraniana, distrbios gstricos, hipercalcemia, uremia, uso de opiceo.
Constipao:
fundamental e mais fcil prevenir a impaco fecal do que trat-la;
fazer o toque retal quando o paciente ficar constipado por mais de trs
dias, pois h o risco de impaco fecal (fecaloma);
etiologia: restrio ao leito, inatividade, ingesta precria de alimentos,
desidratao, uso de opiides e anticolinrgicos.
Confuso mental:
muito freqente na fase final da doena, provoca um profundo impacto
na famlia, que levar consigo a lembrana do seu ente querido num estado
de transtorno mental;
a interveno necessria se o paciente estiver incomodado e a famlia
apresentar alto grau de ansiedade. Se o paciente, apesar do problema, estiver confortvel, deve-se conscientizar e orientar a famlia;
etiologia: iatrogenia, hipxia, distrbio metablico, doena primria do
sistema nervoso central (SNC), mudana de ambiente e morte iminente.
Ansiedade e a agitao:
etiologia: dor, reteno urinria, impaco fecal, ferida cutnea, transtorno do sono, mudana de ambiente, hospitalizao, internao em unidade
de terapia intensiva (UTI), afastamento dos familiares;
em pacientes dementados, pela incapacidade de comunicar problemas
que estejam causando desconforto, freqente a presena de agitao.
Prognstico
Receber cuidados paliativos eficientes um direito de cada indivduo
e dever de cada profissional. Essa assistncia deve estar disponvel a todos
os pacientes que dela necessitem. Diagnosticar com o mximo de preciso
as causas dos problemas (geralmente so muitas e de natureza diversa)
essencial para um bom controle dos sintomas, assim como a avaliao
constante dos sintomas apresentados pelo paciente. importante ter em
mente que os sintomas so dinmicos.
No se deve retardar o incio dos cuidados paliativos. Os sintomas devem ser tratados imediatamente, pois, quanto maior o nmero de sintomas
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e quanto mais intensos forem, mais difcil para o paciente lidar com eles,
alm de a teraputica ficar mais complexa. O tratamento deve ser iniciado
to logo o diagnstico seja feito.
Tratamento
Dispnia:
afastar a possibilidade de obstruo das vias areas superiores, insuficincia
cardaca e compresso da veia cava;
o ambiente deve ser tranqilo e confortvel, podendo-se sentar o paciente ou manter a cabeceira da cama elevada. Posicionar um ventilador na direo da face pode estimular o quinto nervo craniano e aliviar a dispnia;
oxignio com cateter nasal ou mscara (cuidado em pacientes retentores
de CO2);
controle da ansiedade: lorazepam 0,5-2mg por via oral (VO) ou sublingual;
opiceos para reduzir a freqncia respiratria: morfina 2,5-5mg por via
subcutnea (SC) a cada duas horas ou de 4/4h;
reduzir a secreo das vias respiratrias com o uso de anticolinrgicos: hioscina 20mg SC de 8/8h ou infuso contnua de 60-240mg
ao dia e manter estado de hipo-hidratao para evitar acmulo de
secreo;
a fisioterapia respiratria essencial, mesmo na fase final.
Soluo:
clorpromazina, 25mg, VO, de 4/4h; ou 12,5mg, IV, de 4/4h ou de 6/6h;
metoclopramida, 10mg de 8/8h; midazolam 2mg sublingual ou SC at
10mg/dia.
Tosse:
avaliar a causa e sedar com codena 30-60mg ao dia por via oral; manter
hidratao adequada. Uma alternativa para tosse persistente a nebulizao com lidocana a 1%-2%, 3 a 5ml, fazendo broncodilatador inalatrio
30 minutos antes.
Fadiga:
metilfenidato 2,5-10mg VO em duas tomadas dirias (nunca aps as 14h
pelo alto risco de agitao e comprometimento do sono) no caf da manh
e no almoo.
Anorexia:
tranqilizar a famlia. Oferecer alimentos olorosos, saborosos, em pequenas quantidades, fracionando-os de 2/2h;
a utilizao de alimentao artificial deve ser criteriosamente avaliada,
discutindo-a com o paciente e os familiares, pois as sondas causam muito
desconforto, alm do custo envolvido;
a sensao de sede deve sempre ser corrigida. A hidratao bsica (nos
idosos, 20ml/kg/dia) pode ser atingida por uma reposio hdrica no
perodo noturno ou aliviada colocando-se gelo picado embaixo da lngua
e umedecendo-se a boca ao longo do dia. No h necessidade de se atingirem os nveis ideais de hidratao, e sim o conforto. A manuteno da
higiene bucal fundamental para o conforto;
dexametasona, 4mg VO ao dia; ou prednisona, 5-15mg ao dia;
megestrol, 80-800mg ao dia (risco de tromboembolismo);
metoclopramida ou domperidona 10mg VO antes das refeies como
gastrocintico;
gastrostomia percutnea (casos graves e em enfermidades obstrutivas).
Nusea e vmitos:
aliviar a constipao pode trazer conforto para o paciente;
haloperidol 0,5mg VO at trs vezes ao dia;
metoclopramida (risco de discinesia, mas til quando existe estase gstrica) 10mg VO ou SC antes da alimentao; alternativa: domperidona (mais
tolerado pelos idosos) 10mg VO a cada 8 horas;
dexametasona 1-4mg VO ou sc a cada 6 horas (hipertenso intracraniana);
ondansetrona (indicada em caso de quimioterapia e radioterapia induzindo mese) 8mg IV de 8/8h ou 20-24mg em infuso SC nas 24 horas; iniciar
com 32mg IV e manter com 8mg VO de 12/12 horas;
a higiene bucal com colutrios freqentes, escovao dos dentes e da
lngua, higiene da prtese e manuteno da umidade bucal so essenciais.
Constipao:
uso regular de laxativos e emolientes de fezes. Os laxativos osmticos so
teis para aumentar o contedo de lquido nas fezes e melhorar o processo
de eliminao;
usar supositrio de glicerina antes de enterclise (para evitar trauma
do nus), devendo-se fazer analgesia (no necessria em paraplgicos)
em caso de desimpaco manual. importante realizar toque retal
quando o paciente permanecer constipado por mais de trs dias pelo
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risco de impaco fecal. Quando a desimpaco manual for necessria,

deve-se fazer analgesia prvia ou sedao leve para evitar a piora do
desconforto;
sena VO para aumentar o bolo fecal: uma a trs medidas por dia;
bisacodil 5-10mg VO ou retal uma vez ao dia ou de 12/12 horas;
leo mineral como emoliente: uma colher de sopa uma a trs vezes ao dia;
laxativos osmticos (lactulose) so teis para aumentar o contedo de
lquido nas fezes e melhorar a eliminao;
clister de glicerina: age em at 1 hora (pode ser usado em obstruo de
colostomia).
Confuso mental:
A interveno necessria se o paciente estiver incomodado e a famlia
apresentar alto grau de ansiedade. Se o paciente, apesar do problema, estiver confortvel, deve-se conscientizar e orientar a famlia;
haloperidol 0,5-2mg ao dia VO ou SC em dose nica ou fracionada. Optar
por uma dose noturna quando o paciente tiver um sono agitado ou alucinao noturna;
os neurolpticos atpicos (risperidona, quetiapina e olanzapina) so bem
tolerados e apresentam perfil de efeitos colaterais menos intensos nos idosos; porm, at o momento, so ainda de uso limitado na fase final.
Ansiedade e agitao:
tentar corrigir a causa (quando possvel);
uma msica ambiente suave pode ajudar a tranqilizar o paciente;
sempre iniciar os psicofrmacos com dose baixa e ir aumentando progressivamente;
ansiolticos: lorazepam 0,5-2mg VO ou sublingual; clonazepam 0,2-4mg
VO ou sublingual;
sedao terminal: haloperidol 1,5-5mg VO ou SC fracionado ou em infuso
contnua SC com 5-20mg nas 24 horas e/ou midazolam 10-60mg/24h;
no utilizar diazepam pelo alto risco de reao paradoxal.
Consideraes finais
A qualidade de vida uma sensao de satisfao subjetiva ligada a
todos os aspectos inerentes ao ser humano, sejam fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais. A qualidade de vida boa quando as aspiraes individuais so atendidas ou correspondidas pela vivncia daquele momento. A
melhoria da qualidade de vida, no mbito dos cuidados paliativos, consiste

em reduzir ao mximo o hiato entre o ideal e o possvel.
O processo de morte uma experincia muito marcante para o paciente, seus familiares e para a equipe clnica. Os profissionais no foram
treinados para lidar com o sofrimento e a morte, j que essa representa o
fracasso da atuao mdica. Se o paciente sofreu, se sentiu dor, se os seus
sintomas foram mal controlados, o trauma dessa experincia acompanhar
os familiares pelo resto de suas vidas, possivelmente com repercusses negativas no futuro caso algum deles venha a passar pela mesma experincia.
Ao contrrio, se o processo de finitude ocorrer de maneira digna, sem sofrimento para o paciente, certamente a famlia ficar confortada e enfrentar
com mais tranqilidade situao semelhante que algum de seus membros
venha a experimentar no futuro.
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Anexo 2
Categorizaco por nveis segundo
o risco do paciente
Nos cuidados paliativos, o ingresso dos pacientes nos distintos nveis de ateno se realizar em funo das necessidades de unidade de
tratamento. Isso no significa passar obrigatoriamente por nveis de
menor desenvolvimento para ser assistido nos nveis superiores.
O nvel de risco nos cuidados paliativos est baseado no grau de sofrimento ou na deteriorao da qualidade de vida em relao doena
padecida, e no na probabilidade de morrer. Considera-se a morte um
evento natural da vida e espervel dada a evoluo da doena.
A complexidade clnica ou o nvel de risco de um paciente e sua
famlia, ou, ainda, o contorno afetivo podem mudar notavelmente nas
diferentes evolues da doena, determinando a necessidade de atender em distintos nveis de risco. A flexibilidade do sistema deve favorecer a resoluo dos problemas e das necessidades e a proviso dos
cuidados adaptados a esses diferentes nveis de risco.
O maior risco de um paciente ou de sua famlia, em qualquer das
reas (fsica, psicolgica, social ou espiritual), faz com que fique recomendado um determinado nvel, mesmo que nas outras reas o risco
seja menor. Exemplo: um paciente com sintomas fsicos controlveis
no nvel I, mas com sinais de claudicao familiar ou com depresso,
com idias de suicdio, deve ser atendido nos nveis 2 ou 3.
Cada nvel tem limites mximos de ateno. Os nveis superiores incluem sempre o que se pode resolver no nvel imediatamente inferior.
Deve-se promover a continuidade dos cuidados com fcil transferncia
de um nvel ao outro e disponibilidade de mecanismos de referncia e contra-referncia explcitos. O objetivo que os diferentes nveis de ateno
funcionem como uma rede, com boa comunicao entre si.
Nvel I
Trata-se de pacientes com diagnstico de doena avanada, progressiva e potencialmente mortal em curto ou mdio prazo, com um
ou mais sintomas fsicos, psicolgicos, sociais ou espirituais, diferentes

graus de sofrimento, em alguns casos severos, mas controlveis com
os recursos disponveis nesse nvel.
Promoo do bem-estar e da qualidade de vida do paciente e de sua
famlia ou do entorno significativo dentro das condies que a evoluo da doena permita;
deteco das necessidades atuais e potenciais da unidade de tratamento.
controle de sintomas fsicos que alteram a qualidade de vida e preveno do aparecimento de complicaes e/ou efeitos secundrios dos
tratamentos institudos;
implementao de intervenes educacionais e teraputicas nas
reas psicolgica e social;
disponibilidade de mbitos e sistemas de acompanhamento e apoio
espiritual;
preveno do luto complicado.
Funes comuns das distintas reas

Avaliar o grau de sofrimento fsico, psicolgico, social e espiritual;
identificar necessidades fsicas, psicolgicas, sociais e espirituais do
paciente e da famlia ou do entorno significativo;
implementar medidas ou estratgias de tratamento nas diferentes
reas destinadas a aliviar o sofrimento;
capacitar a unidade de tratamento para otimizar sua capacidade de
cuidado;
prevenir a claudicao familiar;
valorar resultados dos tratamentos institudos;
detectar indicadores de risco do luto patolgico;
coordenar os cuidados entre a equipe interdisciplinar;
conceder acompanhamento e educao comunidade sobre os aspectos gerais da repercusso da doena, da morte ou do luto.
Atividades comuns de distintas reas

Avaliao clnica e instrumental do grau de sofrimento fsico, psquico, social e espiritual;
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registro da necessidade e da prioridade da unidade de tratamento

nas reas de necessidades fsicas, psicolgicas, sociais e espirituais;
intervenes teraputicas farmacolgicas e no-farmacolgicas destinadas a aliviar o sofrimento;
coordenao dos cuidados entre a equipe interdisciplinar;
realizao de reunies e entrevistas com a unidade de tratamento
para seu treinamento nos cuidados respectivos;
deteco dos fatores do luto patolgico durante entrevistas diagnsticas ou de seguimento;
utilizao de parmetros clnicos e instrumentos da avaliao para
monitorar os resultados das teraputicas institudas.
Funes da rea mdica

Estabelecer estratgias de intercmbio de informao com o paciente
e a famlia que favoream a comunicao fluida, aberta e veraz em temas relacionados a diagnstico, prognstico e opes teraputicas;
aliviar a dor de acordo com o mtodo da escada analgsica da OMS;
prover o controle dos sintomas (p. ex., sintomas digestivos, respiratrios, etc.);
indicar o tratamento adequado a cada sintoma segundo as melhores
evidncias mdicas;
avaliar de forma permanente a eficcia dos tratamentos indicados.
Atividades da rea mdica

Entrevista diagnstica com o paciente, sua famlia e/ou o entorno
significativo. Realizao do exame fsico do paciente e registro dos
dados em sua histria clnica;
avaliao de causas, mecanismos e intensidade dos sintomas;
indicao do tratamento de acordo com o anterior;
controle dos resultados dos tratamentos indicados;
implementao de medidas de preveno de efeitos adversos ou indesejados do tratamento;
informao e capacitao do paciente para preservar e estimular seu
autocuidado (higiene, cuidados com a pele e a boca, controle das sondas, medicao, etc.);
capacitao da famlia em todas as reas de ateno ao paciente (higiene,
cuidados com a pele e a boca, controle das sondas, medicao, etc.);
interconsulta ou encaminhamento a outro nvel ante sintomas controlados;
interconsulta com outras especialidades perante sintomas fsicos,

psicolgicos ou sociais no-abordveis nesse nvel.
Funes da rea de enfermagem

Realizar um diagnstico de enfermagem das necessidades;
planejar aes de enfermagem segundo a prioridade do paciente;
executar tcnicas de cuidados bsicos de higiene e conforto, alimentao, eliminao, locomoo e reabilitao;
administrar medidas de tratamento farmacolgico e no-farmacolgico;
alertar sobre a participao do paciente no processo de ateno estimulando o autocuidado e favorecendo sua auto-estima;
criar um ambiente que favorea a comunicao;
educar e supervisionar a famlia e seu entorno afetivo sobre o aspecto dos cuidados gerais do paciente e a administrao do tratamento
farmacolgico;
prevenir complicaes e situaes de risco;
avaliar os resultados implementados.
Atividades da rea de enfermagem

Entrevista diagnstica com o paciente, sua famlia e seu entorno
com a finalidade de identificar necessidades das reas fsica, psquica
e social;
registro dos dados na sua histria clnica;
avaliao da dor e de outros sintomas utilizados nas diferentes escalas, deteco de problemas sociais, emocionais, psicolgicos e elaborao do diagnstico de enfermagem;
planejamento de aes dos pacientes, da famlia ou da equipe, segundo ordem de prioridade das necessidades observadas e detectadas;
execuo de tcnicas de cuidados bsicos de higiene e conforto, alimentao, eliminao, locomoo e reabilitao;
proviso de medidas indicadas para o alvio da dor e do sofrimento, preservando a dignidade da pessoa doente e favorecendo sua auto-estima;
aplicao de medicamentos indicados por vias de administrao oral,
retal, subcutnea intermitente, segundo tcnicas e procedimentos especficos; observao de efeitos teraputicos e de eventos adversos;
colocao de agulhas e cateteres parentais SC e/ou IV (segundo indicao mdica) para administrao de medicao ou hidratao e
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o controle dos mesmos; preveno e deteco precoce de eventuais

complicaes;
administrao de tratamentos no-farmacolgicos: enemas, cateteres, etc.;
informao e treinamento do paciente para preservar e estimular seu
autocuidado;
treinamento da famlia ou do entorno nos cuidados gerais;
suporte emocional e acompanhamento adequado ao paciente e famlia
na etapa de agonia;
solicitao e administrao de recursos materiais necessrios para a implantao dos cuidados;
avaliao dos resultados dos tratamentos implementados mediante a utilizao de escalas numricas, visuais, anlogas ou categricas;
registro de todas as intervenes ou atividades realizadas;
preveno de complicaes e situaes de risco na rea fsica;
deteco da situao de crise na rea psicossocial, orientando consulta
ou a outros profissionais.
Funes da rea psicolgica

Detectar necessidades, condutas e recursos emocionais adaptados ou no
ao paciente, famlia e ou ao entorno significativo, considerando as diferentes etapas evolutivas;
preservar e estimular as funes de autonomia e autocuidado do paciente
e da famlia, mantendo-lhes a auto-estima;
detectar fatores de risco e vulnerabilidade psicolgica da unidade de tratamento;
favorecer o esclarecimento dos processos emocionais normais e esperados nessas circunstncias, desejos e temores da morte e lutos normais em
cada etapa da doena;
detectar dificuldades atuais ou potenciais de comunicao entre paciente, famlia e equipe profissional;
realizar diagnstico diferencial e de nveis de ansiedade, depresso e outros transtornos psquicos que dificultem a adaptao ativa da unidade de
tratamento situao da doena;
propiciar o alvio dos aspectos psicolgicos da dor;
conter, prevenir e tratar os familiares durante o processo do luto;
contribuir para o diagnstico diferencial entre sintomas psquicos reativos e/ou derivados da doena fsica ou do seu tratamento (quarta reviso
do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais [DSM-IV]);
diagnosticar transtornos psicolgicos que requerem interconsulta ou

desvio para outro nvel.
Atividades da rea psicolgica

Realizao de entrevistas de diagnsticos psicolgicos do paciente, da famlia e/ou do entorno significativo; registro de dados na sua histria clnica;
programao de entrevistas familiares para favorecer a expresso de
emoes e/ou mecanismos defensivos normais, como, por exemplo, medo,
ira, negao, etc.;
realizao de entrevistas individuais ante a constatao do familiar em
risco;
avaliar a necessidade de interconsulta e/ou derivao psiquitrica de pacientes ou familiares com transtornos que assim o requerem;
realizao de diagnstico diferencial entre sintomas devidos ao efeito
fisiolgico direto da doena mdica (DSM-IV/F06) e transtornos mentais
que afetam o estado fsico (DSM-IV/F54);
realizao de entrevistas de seguimento psicolgico e/ou psicoterapia do
paciente e da famlia e/ou do entorno significativo;
realizao de aes de psicoprofilaxia por procedimentos e/ou tratamento;
diagramao e implantao de intervenes psicoteraputicas para o
tratamento dos aspectos emocionais que acompanham a dor e os outros
sintomas;
realizao de entrevistas de esclarecimento sobre os aspectos de informao ao paciente e sua famlia e preveno da claudicao familiar;
implementao de planos de seguimento do luto atravs de entrevistas
familiares e/ou individuais e/ou psicoteraputicas (crianas, adultos, adolescentes);
realizao de tarefas informativas nas reas educacionais e outras relacionadas com o paciente e/ou a famlia;
deteco das mudanas e dificuldades nos papis dos membros da famlia.
Funes da rea do trabalho social

Avaliar o grau de impacto produzido pela doena no paciente, na famlia e
no entorno significativo, com o fim de melhorar o diagnstico social;
propiciar uma adequada comunicao com o paciente e sua famlia para
unificar critrios e otimizar os objetivos;
incrementar a comunicao entre o paciente e a famlia e deles com a
equipe;
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promover a adaptao individual e coletiva da nova situao, a fim de

propiciar o cuidado do paciente e o autocuidado da famlia;
orientar para a resoluo de temas prticos e complicaes pelas quais
se possa prantear, trazendo informao, assessoramentos e contatos com
recursos idneos;
conter a famlia durante o processo do luto e facilitar a resoluo dos
problemas sociais.
Atividades da rea do trabalho social

Realizao da entrevista diagnstica com o paciente e famlia; registro da histria clnica;
planificao de estratgias de abordagem para o tratamento social;
realizao de entrevistas de seguimento individual e familiar;
realizao de entrevistas complementares em domiclio com fins de
diagnstico social;
interconsultas e/ou derivao ante disfunes sociais no-controlveis no nvel atual;
conexo com os recursos sociais necessrios para a resoluo dos
problemas detectados (obteno de medicao, transporte, etc.);
utilizao de ferramentas de registro e valorao de resultados;
realizao de entrevistas individuais ou grupais acerca do suporte
social no luto.
Recursos
humanos
O nvel I inclui aos profissionais de diferentes disciplinas de ateno

primria ou de especialidades, certificados por suas respectivas entidades,
com formao bsica em cuidados paliativos segundo currculo que permita adquirir conhecimento, atitudes e habilidades em cuidados paliativos
para diagnstico, tratamento, preveno e derivao.
A formao de ps-graduao terica e prtica dos profissionais
deve ser certificada ou recertificada pela autoridade ou sociedade
competente.
Os profissionais devero ser capazes de atender o paciente crnico
evolutivo e seu entorno e estabelecer as primeiras medidas-padro da
rea onde trabalha.
Esses profissionais podem ser:
mdico geral ou especialista, enfermeiro, psiclogo e/ou assistente
social;
voluntrios, com prvia seleo e treinamento adequado, representam um recurso opcional recomendado.
A dinmica de trabalho considera a conformao de uma equipe
funcional.
Definio de equipe funcional

aquela cujos integrantes, que reconhecem e promovem os benefcios do cuidado multiprofissional e interdisciplinar, no trabalham exclusivamente em cuidados paliativos nem formam um grupo interdisciplinar permanente, mas, quando assistem um paciente, estabelecem
os objetivos e planejam as estratgias em forma conjunta.
A equipe se configura e organiza em funo das necessidades de
cada paciente e sua famlia e inicia suas tarefas com a atividade assistencial de dois ou mais de seus integrantes.
O resultado da sua atividade maior que a soma dos trabalhos
individuais de cada profissional envolvido.
A equipe funcional conta com instituies de apoio, que so aquelas que provm recursos de assistncia da unidade de tratamento. Esses servios de apoio so: laboratrio, diagnstico por imagem, farmcia, etc.
Marco normativo de funcionamento

Oferecer assistncia aos pacientes com critrios de cuidados paliativos;
favorecer reunies regulares interdisciplinares;
realizar interconsultas e/ou encaminhamentos com notas de referncia e solicitar notas de contra-referncia.
No possvel oferecer uma assistncia apropriada ao paciente e
sua famlia diante de dados de complexidade da situao por falta
de recursos (humanos, materiais, etc.). Nesse caso realizam-se interconsulta e/ou derivao para outras especialidades da equipe de nvel
II ou III.
Motivos de interconsulta e/ou derivao

REAS MDICA E DE ENFERMAGEM:
o paciente tem sintomas de intensidade moderada ou severa (ex:
valores da escala visual analgica [EVA] ou da escala numrica [EN]
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de dor, vmitos, nuseas, etc. O maior de 5, de maneira persistente,

apesar dos tratamentos institudos);
intervenes ou atividades de enfermagem de maior complexidade,
de acordo com a necessidade, o grau de dependncia do paciente, os
nveis de risco reais e/ou potenciais e as caractersticas prprias de
cada condio clinica (ex. : cuidado de enfermagem contnuo, utilizao de dispositivo para a administrao de frmacos);
o paciente encontra-se em emergncia mdica no-tratvel com os
recursos do nvel I, como, por exemplo, compresso medular; sndrome
convulsiva recorrente; dispnia severa; crise aguda de dor (fratura patolgica, abdmen agudo, etc.); hemorragia massiva; delrios (sndrome
confusional aguda); sndrome de hipertenso endocraniana; sndrome
da veia cava superior; urgncias metablicas (hipercalcemia, p. ex.).
REA PSICOSSOCIAL:
no-resoluo de situaes de sofrimento psicolgico severo (ansiedade, depresso, etc.);
indicadores de transtornos psicolgicos severos no-tratveis com
recursos do nvel I em algum membro da unidade de tratamento;
antecedentes psiquitricos prvios de grau moderado ou severo (segundo DSM-IV) associados a depresso, ansiedade e outros sintomas
psicolgicos ou fsicos de difcil controle;
situaes de emergncia ou de urgncia social em cuidados paliativos: ideao suicida com ou sem depresso ou transtorno bipolar;
ataques de pnico; claudicao familiar instalada (membros da famlia incapacitados de oferecer apoio s necessidades do paciente); abandono do
paciente por parte da famlia ou do entorno significativo; demanda persistente de eutansia e/ou suicdio assistido;
situaes de disfuno familiar: ausncia de cuidadores por limitaes fsicas e psquicas; presena de mais de um doente no ncleo de convivncia;
risco de claudicao familiar; violncia familiar, alcoolismo; etc.;
falta de recursos socioeconmicos;
sinais de luto patolgico;
obstculos relevantes na comunicao entre o paciente, a famlia e a equipe.
Documentao especfica
Histria clnica:
nome e sobrenome;
dados demogrficos e sociais: nacionalidade; idade; sexo; estado civil; domicilio; religio; cobertura social; genograma; dados de cuidadores; dados
de moradia; aspectos econmicos (recursos e redes internas e externas);
problemas familiares (dinmica e mudanas, tipo de comunicao familiar); relao social; conhecimento da prognstico da doena por parte do
paciente e sua famlia;
espiritualidade: suporte existente e desejado;
dados de outros profissionais que assistem o paciente;
diagnstico, estado da doena;
tratamento especfico recebido, tolerncia ao mesmo e resposta;
avaliao global do sofrimento;
valorao do estado da pele e da boca, ritmos intestinal e urinrio;
valorao de sintomas fsicos;
valorao de alvio de dor e outros sintomas (opcional recomendado);
registro de tratamento;
registro do seguimento do luto.
Instrumentos de registro recomendados:
termmetro de sofrimento (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center J.
Holland et al.);
EN e EVA para a intensidade de sintomas e alvio;
escalas para crianas: de carinhas, colorimtrica de Eland, Francia para
dor em lactentes.
Planta fsica
Os pacientes podem ser atendidos pela equipe funcional em diferentes marcos assistenciais, sendo que todos devem assegurar-lhes a privacidade:
institucional com internao, consultrios externos, hospital-dia;
institucional sem internao, consultrios externos, hospital-dia;
no-institucional: consultrio de qualquer profissional da equipe funcional;
domiclio do paciente.
EQUIPAMENTO:
requerem-se os seguintes recursos materiais: cama, maca, cadeira adaptada para necessidades fsicas. Em caso de se utilizar instituio de apoio para
interconsulta ou internao, dever-se-o usar os elementos l disponveis;
equipamento opcional recomendado para ateno domiciliar: cama orto-
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pdica, cadeira de rodas (podem ser de obras sociais ou de convnio).

O currculo, que ser definido por comisso integrada por instituies que
representem as diferentes disciplinas bsicas e especializadas, deve incluir:
atividade demonstrada na disciplina ou especialidade;
trabalho interdisciplinar em cuidados paliativos por um perodo de tempo;
participao direta na assistncia de um nmero determinado de pacientes;
exame sobre: tratamento da dor; tratamento de outros sintomas; conceitos acerca de cuidados paliativos; aspecto psicossocial; decises ticas
e legais.
Nvel II
composto por pacientes na etapa paliativa com problemas mdicos,
psicolgicos, sociais ou espirituais de maior risco que no podem ser controlados no nvel I.
Aos de nvel I se agregam:
resoluo de urgncias e emergncias mencionadas como critrios de
interconsulta ou derivao para esse nvel desde o nvel I;
implementao de estratgias de interveno nas diferentes reas para
situaes no-resolvidas no nvel;
criao de espaos de comunicao entre a famlia, o paciente e a equipe quanto a aspectos relacionados etapa final da vida (ltimos dias ou
horas);
facilitao de recursos para favorecer a adaptao a situaes de conflito
psicossocial de maior complexidade;
preveno de sndrome de desgaste profissional;
seguimento do luto e assistncia ao luto patolgico;
promoo de cuidados domiciliares;
promoo de condies adequadas destinadas a possibilitar o falecimento em domiclio quando a unidade de tratamento assim requerer.
Funes comuns a toda equipe

s de nvel I se agregam:
elaborao e/ou utilizao de material de capacitao (escrito ou
audiovisual) para a unidade de tratamento;
implementao de estratgias para resolver as urgncias/emergncias

mencionadas como critrios de interconsulta e/ou derivao para esse nvel desde o nvel I;
reunies familiares para esclarecimento e apoio emocional;
atividades preventivas de sndrome de desgaste profissional;
trabalho de forma interdisciplinar na tomada de decises em situaes
clnicas conflitantes;
avaliao de resultados e custos;
valorao da qualidade de ateno.
ATIVIDADES DE TODA A EQUIPE:
elaborao de material, tanto escrito como audiovisual, de capacitao
profissional e para a unidade teraputica (paciente e famlia);
implementao de estratgias para resolver as urgncias/emergncias
mencionadas como critrios de interconsulta e/ou derivao para esse nvel
desde o nvel I ou de outras especialidades que assim requererem;
utilizao de escalas de avaliao de forma regular para detectar e prevenir a sndrome de desgaste profissional;
reunies interdisciplinares na tomada de decises de situaes clnicas
conflitantes;
reunies familiares de esclarecimento e apoio emocional;
proviso de informao;
capacitao e docncia ao nvel I de outros profissionais e/ou da unidade
teraputica.
Funes da rea mdica

s do nvel I se agregam:
prescrio de tratamentos farmacolgicos de segunda ou terceira linha
(uso de frmacos com diferentes mecanismos de ao) ante a falta dos
anteriores para realizar o controle da dor e de outros sintomas;
indicao de interconsultas para tratamentos evasivos quando esses estiverem justificados (gastronomias, bloqueios antlgicos, etc.);
utilizao de dispositivos de infuso nos casos em que a administrao
de medicamentos no pode se realizar de forma mais simples (p. ex.: vias
oral e retal);
indicao de interconsultas com os profissionais das distintas reas de
apoio radioteraputico, oncolgico, etc.
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proviso de informao sobre objetivos teraputicos desse nvel de ateno;
informao e capacitao na unidade de ateno sobre a utilizao dos
distintos dispositivos de infuso;
reunies com a famlia para lograr informao, capacitao, apoio da
unidade teraputica para favorecer a preveno e a resoluo de crises e
preveno ao luto;
indicao de tratamento para o controle de sintomas que no tenham
sido avaliados com outros tratamentos j implementados.
Funes da rea de enfermagem

administrao de medidas indicadas para o tratamento farmacolgico e
no-farmacolgico na medida da complexidade;
promoo de ateno domiciliar atravs de proviso de recursos humanos e materiais e da capacitao da famlia para cuidar;
superviso da implementao teraputica em domiclio atravs de seguimento direto e indireto;
deteco de situaes de crise relacionadas ao processo de luto.

colaborao na realizao de procedimentos invasivos com finalidade
teraputica, como, por exemplo, colocao de sondas de alimentao e
drenagem;
aplicao de medicamentos indicados pela via de administrao parenteral contnua (SC, EV) segundo tcnicas e procedimentos especficos,
controle de doses e freqncia, observao de efeitos teraputicos e preveno de eventos adversos;
colocao e controle de bombas infusoras utilizadas para a administrao
de medicamentos ou hidratao;
administrao de tratamentos no-farmacolgicos: feridas de grande
tamanho ou complicadas com infeco, reabilitao locomotora, etc.;
orientaes de cuidados especficos nos pacientes com tratamento oncolgico com finalidade paliativa;
planejamento de alta e seguimento domiciliar: informao e treinamento

da famlia e do entorno para a administrao de cuidados gerais em domiclio, superviso de visitas programadas atravs de contato telefnico.

diagnstico de situaes de sofrimento psicolgico severo persistente por
causas psquicas ou a elas vinculadas;
entrevistas familiares focadas na resoluo de conflitos preexistentes e
na doena para a preveno de situaes de abandono e claudicao familiar;
entrevistas psicoteraputicas com incluso de um ou mais membros da
equipe;
terapia de luto para crianas, adolescentes e adultos.
Funes da rea social

identificao de fatores que favoream a claudicao familiar;
planificao de estratgias para reduzir os episdios de claudicao;
deteco de condutas disfuncionais da unidade de tratamento;
assessoramento de todos os aspectos considerados necessrios para se
conseguir uma adequada evoluo do processo de luto;
articulao de recursos sociais, tanto pblicos como particulares, que sejam disponveis na comunidade e dos quais se possam beneficiar tanto a
famlia como o paciente;
interveno nos obstculos comunicativos que dificultam o adequado
desenvolvimento do processo da doena;
capacitao e coordenao para voluntrios com o fim de colaborar nas
tarefas inerentes ao cuidado especfico do paciente e aliviar a famlia nas
tarefas prticas.
Atividades na rea de trabalho social

entrevistas com o objetivo de detectar o que pode determinar claudicao
familiar;
intervenes familiares destinadas a diminuir ou neutralizar os sintomas
de claudicao instalados;
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entrevistas familiares destinadas a reduzir os efeitos negativos da dificuldade de comunicao (conspirao de silncio, etc.) e as expresses
emocionais e de preocupao prprias do processo de luto logo aps o
falecimento do paciente;
ateno para os problemas prticos aps o falecimento do paciente (velrio, enterro, documentao especfica);
conexo com os recursos sociais necessrios para a resoluo de problemas encontrados;
capacitao e coordenao para atividades do voluntariado;
coordenao de atividades da rede de suporte social necessria para otimizar o tratamento indicado (escola, lugar de trabalho, etc.).
Recursos humanos
No nvel II requerem a presena de uma equipe bsica e consolidada
composta por mdicos e outros profissionais de enfermagem, psicologia,
trabalhadores sociais com formao bsica em cuidados paliativos e dedicao exclusiva ou semi-exclusiva. A especializao e a formao bsica
se realizaro segundo um currculo que permita adquirir conhecimento,
atitudes, habilidades em cuidados paliativos para diagnstico, tratamento,
preveno e derivao.
A formao de ps-graduao terico-prtica dos profissionais deve
ser certificada por autoridade competente.
Deve-se contar com assessores espirituais disponveis, uma equipe de
voluntrios (com prvia seleo e treinamento adequado) e uma secretaria
(opcional recomendado).
Os profissionais da equipe consolidada contam com os mesmos servios e instituies do nvel I, assim como consultrios estveis: clnicos,
cirurgies, etc.

As equipes desse nvel assistem o paciente com maior risco e oferecem
uma assistncia integral permanente.
Os membros da equipe tm como consenso interno um projeto de servio e compartilham a mesma filosofia assistencial.
Eles realizam as seguintes atividades:
reunies interdisciplinares regulares e obrigatrias com distintos objetivos:
organizao; planejamento das tomadas de deciso e reunies clnicas;
docncia interna;
utilizao de notas de contra-referncia.

Opcionalmente, recomendam-se as seguintes atividades:
participao inter-hospitalar e em comits de tica;
investigao epidemiolgica e clnica.
superviso dos aspectos psicolgicos da equipe profissional formada com
esses temas, com o objetivo de evitar a sndrome de desgaste profissional.
Interconsultas ou encaminhamentos entre nveis

Quando, pela complexidade da situao ou por falta de recursos (humanos, materiais, etc.), no for possvel oferecer uma assistncia apropriada ao
paciente, realiza-se uma interconsulta ou um encaminhamento para outras
especialidades da equipe do nvel III.
Notas de contra-referncia
Resume a histria clnica;
dicas teraputicas e seus fundamentos;
dados do servio da unidade de cuidados paliativos para novas consultas
em que constem telefone, endereo e horrio de consultas.
Histria clnica
de nvel I se agregam:
valorao de performance e status;
avaliao de funes cognitivas;
ficha de dor que inclua um diagrama do corpo humano com dermtomos
para localizao, irradiao e mecanismo;
registro de tratamento: vias, tipo e doses utilizadas;
avaliao do controle do paciente (se colabora ou no);
avaliao do alvio;
valorao do tipo e do grau da claudicao familiar;
registro do potencial assistencial da famlia;
registro de condutas da unidade de tratamento;
registro de disfunes na comunicao;
registro e coordenao dos voluntrios;
registro da sndrome do desgaste profissional;
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registro do tratamento psicossocial;

registro das entrevistas em domiclio;
condies habitacionais;
acessibilidade e barreiras arquitetnicas;
opcional recomendado: medidas do controle de qualidade.
Instrumentos de avaliao e registro recomendados:
ECOG, Karnofsky e outros para performance e status;
minimental test de Folstein para funes cognitivas;
sistema de estratificao de Edmonton para fatores de prognstico de
alvio e controle da dor;
escala de avaliao de conforto de Edmonton em pacientes no-conscientes e no-colaboradores;
escala hospitalar de depresso e ansiedade;
DSM-IV ou dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10);
escala de Maslach para a sndrome de desgaste profissional.
Planta fsica
de nvel I se agregam:
na internao, uma rea especfica identificvel para cuidados paliativos e
com um espao privado para reunies da equipe e com familiares;
camas disponveis na sua instituio ou na de apoio;
consultrios externos, hospitais-dia, servios de internao. O espao
em qualquer deles deve assegurar a privacidade necessria para o tratamento.
Equipamentos
Aos de nvel I se agregam:
telefax;
um computador, uma impressora e uma base de dados;
dispositivos de infuso intermitente ou contnua de frmacos;
um oxmetro de pulso (opcional altamente recomendado).
O currculo, que ser definido por comisso integrada por instituies que
representem as diferentes disciplinas bsicas e especializadas, deve incluir:
atividade demonstrada na disciplina ou na especialidade;
exame sobre: tratamento da dor; tratamento de outros sintomas; conceitos de cuidados paliativos; aspectos psicossociais; tomada de decises ticas e legais.
Nvel III
Trata-se de pacientes na etapa paliativa com problemas mdicos, psicolgicos, sociais ou espirituais de maior risco que no podem ser controlados
nos nveis I e II.
Aos de nveis I e II se agregam:
disponibilidade de uma equipe interdisciplinar que garanta a ateno ao
paciente, famlia e ao entorno com sofrimento mximo;
implementao de programas assistenciais de mxima complexidade em
cuidados paliativos adaptados s necessidades;
promoo de internaes de paciente para a recuperao familiar nos
casos em que a claudicao familiar esteja instalada;
realizao de atividades de capacitao interna e externa;
realizao de trabalhos de investigao nas diferentes reas;
disponibilidade da equipe de interconsulta e de outros nveis e especialidades.
Funes comuns a todas as reas

s de nveis I e II se agregam:
oferecimento de servios de interconsulta a outros nveis de cuidados
paliativos e de outras especialidades;
respostas a consultas, capacitao e recomendaes sobre aspectos ticos no final da vida;
oferecimento de consultoria em cuidados paliativos a organizaes sociossanitrias governamentais ou no-governamentais;
capacitao e docncia incidental e sistematizada interna e externa em
cuidados paliativos;
desenvolvimento de protocolos de investigao cientfica nas distintas reas;
avaliao da qualidade de ateno.
Atividades comuns a todas as reas

57
58
realizao de interconsultas com outros nveis de cuidados paliativos e

especialidades;
recomendaes sobre o aspecto tico no final da vida;
realizao de cursos e seminrios para o aperfeioamento de profissionais
da equipe de sade, voluntrios e pessoas da comunidade;
implementao de protocolos de investigao cientfica nas distintas reas;
avaliao da qualidade de ateno.
Funes da rea mdica

tratamentos que no estejam disponveis nos nveis 1 e 2;
realizao de monitoramento intenso de opiides ou drogas utilizadas em
dispositivos de infuso em sintomas de difcil controle;
interconsultas para a realizao de procedimentos evasivos anestsicos;
interconsultas para a colocao de stents ou endoprtese;
indicao de internao para assegurar o acesso ao tratamento;
oferecimento, ao paciente, da possibilidade de ingressar num protocolo
de investigao de cuidados paliativos.

implementao de tratamentos no-disponveis nos nveis I e II;
implementao de um plano teraputico adaptado s necessidades do final da vida para paciente e famlia com problemas fsicos e/ou psicolgicos
de maior complexidade;
monitoramento de drogas de mais difcil controle ou administrao atravs de dispositivos de infuso contnua ou intermitente;
interconsulta para a realizao de procedimentos anestsicos de alta
complexidade;
internao para o controle de sintomas e para possibilitar a recuperao
familiar;
realizao de estudos de investigao em cuidados paliativos;
execuo de aes de docncia e capacitao.
Funes na rea de enfermagem

administrao de tratamentos farmacolgico e no-farmacolgico de
alta complexidade;
implementao de programas de capacitao em cuidados paliativos em
ps-graduao da carreira de enfermagem;

Aos objetivos de nveis I e II se agregam:
colaborao com outros profissionais na realizao de procedimentos invasivos anestsicos com finalidade teraputica;
controle de cateteres e aplicao de medicamentos indicados por via raquidiana, segundo tcnicas e procedimentos especficos;
colocao e controle de bombas infusoras utilizadas para a administrao
da medicao por via raquidiana.
colaborao com outros profissionais na colocao de dispositivos de
finalidade teraputica, como stents, se assim requererem.

estratgias psicoteraputicas especficas para pacientes com descompensao psicolgica aguda, ideao suicida (DSM-IV grupos A, B e C);
assistncia famlia em crises de complexidade que no podem ser resolvidas em outros nveis, como, por exemplo, conduta violenta;
elaborao interdisciplinar de diferentes estratgias para pacientes que
apresentam alto grau de conflito dentro da equipe;
deteco e diferenciao, no paciente, do desejo de morrer de um pedido
de eutansia.
Atividades da rea psicolgica

aumento de freqncia de entrevistas psicoteraputicas individuais e familiares;
facilitao, coordenao e superviso da incluso de outros assistentes e
de dinmica de grupo;
elaborao de expectativas, medos e lutos relacionados ao desejo de morrer e pedido de eutansia;
ateno psicoteraputica famlia com claudicao instalada;
assessoramento em preveno e tratamento de sndrome de desgaste
profissional em outras equipes de cuidados paliativos.
59
60
Funes na rea de trabalho social

avaliao da necessidade de internao do paciente ante crises de claudicao familiar;
intervenes de tratamento social em domicilio com o objetivo de reorganizar a dinmica familiar;
coordenao de atividades de suporte social para a eficcia do tratamento;
avaliao do tipo de problema socioeconmico que dificulta a continuao do tratamento indicado;
coordenao e superviso de aes de voluntrios adequados complexidade desse nvel;
deteco e derivao de pacientes e famlias com transtornos psicolgicos de risco.
Atividades da rea de servio social

realizao de entrevistas com o objetivo de diagnosticar a necessidade
social que determina a internao do paciente e dar suporte social a famlias de pacientes que apresentem transtornos psicolgicos;
implementao de estratgias de interveno em caso de claudicao
familiar instalada com o objetivo de neutralizar a crise e realizar tratamento
social domiciliar.
Recursos humanos
Esto formados por uma equipe completa especializada em cuidados
paliativos segundo o currculo que permita adquirir conhecimento, atitude
e habilidades em cuidados paliativos para diagnstico, tratamento, preveno e derivao e que deve incluir no mnimo quatro disciplinas (medicina,
enfermagem, psicologia e trabalho social).
A formao de ps-graduao terico-prtica dos profissionais deve
ser certificada por autoridade competente.
Ademais da secretaria e de servios e instituies de apoio e consultores que possuem o nvel II, deve-se incluir um consultor de estatsticas.
Os voluntrios (com prvia seleo e treinamento adequado) so um
recurso humano opcional altamente recomendado.

As equipes desse nvel realizam ateno de pacientes e famlias de maneira permanente.
Alm do marco de funcionamento do nvel II, a equipe realiza as seguintes atividades:
aes de docncia e capacitao interna e externa, universitrias ou nouniversitrias;
participao em inter-hospitais;
investigao epidemiolgica e clnica.
de nveis I e II se agregam:
valorao de resultados;
avaliao da satisfao da famlia com a assistncia;
valorao da qualidade de vida;
controle da qualidade de ateno;
registro de consumo de opiides e psicofrmacos.
Instrumento de registro: POS ou STASS como escalas de valorao de
resultados.
Planta fsica
Pode corresponder ao domiclio do paciente ou a reas de uma instituio de internao que conta com consultrios externos, hospital-dia e
servios de internao.
A planta fsica pode incluir dois subnveis:
subnvel 1:
rea especfica identificvel para cuidados paliativos;
camas com capacidade de internar pacientes em quartos individuais e
seguimento em conjunto com a equipe ambulatorial;
subnvel 2:
estrutura especfica com a unidade de internao prpria;
espao para permanncia da famlia, banheiro e cozinha;
sala de reunio;
consultrio prprio.
As caractersticas da planta fsica so de enorme importncia para o bem-
61
62
estar da unidade de tratamento, pois se busca um ambiente calmo, mais semelhante a um lar do que a uma unidade de hospitalizao clssica.
Equipamento
O mesmo do nvel II.
Os elementos incluem todos os que fazem parte de um estabelecimento
de apoio. Pelas necessidades desse tipo de paciente, para a sua ateno em
instituio e domiciliar se necessita de cama ortopdica, cadeira de rodas,
aspirador, oxignio, etc.
O equipamento do subnvel 2 deve ter conforto semelhante ao do domiclio.
Para as atividades de docncia e investigao se devem ter computador
com uma base de dados, impressora, elementos de suporte audiovisual,
entre outros.
O currculo, que ser definido por comisso integrada por instituies
que representem as diferentes disciplinas bsicas e especializadas, deve incluir:
atividade demonstrada na disciplina ou especialidade;
exame sobre tratamento de dor; tratamento de outros sintomas; conceitos de cuidados paliativos; aspectos psicossociais; tomada de decises
ticas e legais.
Referncia
Resoluo no 643/2000 do Ministrio da Sade Argentino.
3 capa
ISBN 978-85-89718-26-4

Critérios de Qualidade para Os Cuidados Paliativos No Brasil

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