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Control de lquidos y electrolitos

El agua representa cerca de 50 a 60% del peso corporal total. El porcentaje ms


alto de TBW se encuentra en los recin nacidos, en los que cerca de 80% del
peso corporal total procede del agua. Esta cifra disminuye a casi 65% para el
primer ao de edad y luego se mantiene bastante constante.
Compartimientos de lquidos
El TBW se divide en dos compartimientos
funcionales de lquidos, el extracelular y el intracelular.
TBW
60%

LEC
20%

Plasma
5%

LIC
40%
Intersticia
l
15%

M.
estriado

Composicin de los compartimientos de lquidos

LIC

LEC

K+
Mg+

Na+
CL-

Presin osmtica El movimiento de agua a travs de la membrana celular


depende sobre todo de la smosis. Los principales factores determinantes de la
osmolalidad son las concentraciones de sodio, glucosa y urea (nitrgeno ureico en
sangre [BUN]): osmolalidad srica = 2 sodio + glucosa/18 + BUN/2.8. La
osmolalidad de los lquidos intracelular y extracelular se mantiene entre 290 y 310
mosm en ambos compartimientos
Intercambio normal de lquidos y electrlitos
Consumo: 2000 ml
Prdidas 800 -1200 ml Orina
250 ml heces
600ml prdidas insensibles

Prdidas sensibles

Las prdidas insensibles ocurren por la piel (75%) y los pulmones (25%) y, por
denicin, es agua pura. Las prdidas insensibles se incrementan con la ebre,
hipermetabolismo e hiperventilacin.
Trastornos del equilibrio de lquidos
La deciencia del volumen extracelular es el trastorno de los lquidos ms
frecuente en el paciente quirrgico y puede ser aguda o crnica
La causa ms comn del dcit de volumen en los pacientes quirrgicos es la
prdida de lquidos por va gastrointestinal por aspiracin nasogstrica, vmito,
diarrea o fstulas. Adems, el secuestro secundario a lesiones en el tejido blando,
quemaduras y procesos intraabdominales.

Cambios de la concentracin
Hiponatremia
El nivel bajo de sodio srico se produce cuando hay exceso de agua extracelular
respecto del sodio. En la mayora de los casos de hiponatremia, la concentracin
de sodio disminuye como consecuencia de la prdida o la dilucin del sodio.
La hiponatremia por dilucin se debe a:
o Volumen excesivo (Ingesta o yatrognico)
o Paciente qx: secrecin de ADH
o Medicamentos
Las causas de la hiponatremia por deciencia se deben a:
o Por disminucin de ingesta o mayor prdida de lquidos.
o Exceso de solutos (Pseudohiponatremia)
Cuando se evala la hiponatremia en presencia de hiperglucemia, debe calcularse
la concentracin corregida de sodio:

[ ] corregida de Na
Por cado 100mg/100ml Glucosa arriba

manifestaciones clnicas
Cefalea, confusin, reejos tendinosos hipoactivos o hiperactivos, convulsiones,
coma,
elevacin de la presin intracraneal debilidad, fatiga, calambres
musculares, anorexia, nusea, vmito, diarrea acuosa, hipertensin y bradicardia
si hay elevacin notoria de la presin intracraneal Lagrimeo, salivacin, y oliguria.
Hipernatremia
La hipernatremia se produce por la prdida de agua libre o la ganancia de sodio
mayor que la prdida de agua. Al igual que la hiponatremia, puede acompaarse
de volumen extracelular alto, normal o disminuido. Se clasifica en 3 tipos:

Hipervolmica:
Administracin iatrognica, hiperaldosteronismo, Sx Cushing
Na urinario >20mEq/L y Osmolaridad > 300 mOsm/L

Normovolmica:
Causas renales

Hipovolmica:
Na urinario < 20mEq/L y Osmolaridad > 300 mOsm/L
Extrarrenal: [Na] urinaria <15mEq/L y Osmolaridad >400mOsm
Asintomtica ----> [Na] >160mEq/L

Manifestaciones clnicas
Inquietud, letargo, ataxia, irritabilidad, espasmos tnicos, delirio, convulsiones,
coma Debilidad taquicardia, hipotensin, sncope, membranas mucosas secas,
lengua roja e hinchada, disminucin de saliva y lgrimas, oliguria y fiebre

Cambios en la composicin
Alteraciones del potasio
El consumo alimentario promedio es de 50 a 100 meq/dia.
Solo 2% del potasio total del cuerpo en espacio extracelular pero es decisivo para
funciones cardiacas y neuromusculares.

Hiperpotasiemia
Es una concentracin srica de potasio mayor de los limites normales de 3.5 a
5.0meq/dia. Se produce por el ingreso excesivo de potasio, aumento de la
liberacin de potasio de las clulas o excrecin anormal en los riones.
Causas:
Complementacin oral o intravenosa y transfusiones sanguneas, la degradacin
celular (hemlisis, rabdomiolisis, lesiones por aplastamiento y hemorragia
gastrointestinal), medicamentos: espironolactona y los IECAs
Sntomas
Nusea, vmito, clico intestinal y diarrea, debilidad, parlisis ascendente e
insuciencia respiratoria. Los cambios en el EKG en caso de hiperpotasiemia
incluyen ondas T puntiagudas, ondas P aplanadas, intervalo PR prolongado
(bloqueo de primer grado), ensanchamiento del complejo QRS, formacin de onda
sinusal y brilacin ventricular.

Hipopotasiemia.
Las causas de hipopotasiemia incluyen ingestin insuciente, excrecin renal
excesiva (hiperaldosteronismo, diurticos que incrementan la excrecin de
potasio, o frmacos como la penicilina que promueven la prdida tubular renal de
potasio), prdida en secreciones gastrointestinales, desviaciones intracelulares
(como en la alcalosis metablica o el tratamiento con insulina).
Sntomas:
leo, estreimiento, debilidad, fatiga, disminucin de reejos tendinosos, parlisis y
paro cardaco, Los cambios EKG incluyen: ondas U, aplanamiento de la onda T,
cambios en el segmento ST y arritmias.
Anomalas del Calcio
La mayor parte del calcio en el cuerpo se encuentra en la matriz sea y solo
menos de 1% en el liquido extracel.
El calcio srico se distribuye en 3 formas:
Unido a protenas 40%, unido con fosfato y otros aniones 10% y ionizado 50%.
Concentracin srica total de calcio:
Se debe considerar la concentracin de albumina y las modificaciones del pH que
afectan la concentracin de calcio ionizado.
El consumo diario es de 1 a 3g/ da.

Hipercalcemia
Se define como un valor serico de calcio mayor de los limites normales de 8.5
10.5meq/L o un incremento del valor serico ionizado por arriba de 4.2 y
4.8mg/100ml.
La mayor parte de los casos de hipercalcemia sintomtica son por:
hiperparatiroidismo primario y las afecciones malignas.
Sntomas:
Neurolgicos: debilidad y dolores musculo esquelticos, disfuncin renal
Cardiacos: HTA, arritmias cardiacas y empeoramiento de la intoxicacin por
digital.
GI: nauseas, vmito y dolor abdominal
Hipocalcemia
Se define como una concentracin srica de calcio menor de 8.5meq/L, o una
disminucin del valor del calcio ionizado menor de 4.2mg/100ml.

Causas:
pancreatitis, infecciones masivas de tejido blando, insuficiencia renal, fistulas
pancreticas y de intestino delgado, hipoparatiroidismo , sndrome de choque
toxico, anomalas de las concentraciones de mg y sndrome de lisis tumoral.
Es comn la hipocalciemia pasajera despus de extirpar un adenoma paratiroideo
cuando hay atrofia de las glndulas restantes y remineralizacin sea.
Pueden originar hipocalcemia las neoplasias en las que hay un incremento de la
actividad osteoclstica porque aumentan la formacin sea.
manifestaciones clnicas
parestesias en cara y extremidades, calambres musculares, espasmo
carpopedalico, estridor, tetania y convulsiones. Signos de Chvostek y de trousseau
positivos.
Anomalas de fsforo
El fosforo es el principal anin divalente intracelular y abunda en clulas
metablicamente activas.
Mantiene la generacin de energa en forma de glucolisis o productos de fosfato
con alto contenido de energa.
Su concentracin se controla por medio de la excrecin renal.
Hiperfosfatemia
Causas
Disminucin de la excrecin urinaria, incremento del consumo o la movilizacin
endgena de fosforo, deterioro renal, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo

disminuyen la excrecin renal de fosforo, pueden aumentar la concentracion de


fosfato por la administracion de soluciones de hiperalimentacion IV o laxantes con
fosforo.
Hipofosfatemia
Entre las causas estn disminucin del consumo de fosforo, desplazamiento
intracelular o incremento de la excrecin del mismo.
Casos agudos: se debe a la movilizacin intracelular del fosforo como ocurre en la
alcalosis respiratoria.
Casos crnicos:
Captacin GI reducida por absorcin deficiente o administracin de fijadores de
fosfato y la disminucin del consumo alimentario por desnutricin
Los sntomas se relacionan con efectos adversos de la disponibilidad de oxigeno
que requieren los tejidos.
Cuando hay una disminucin de los fosfatos de alta energa produce una
diminucin en el funcin cardiaca o debilidad muscular.

Anomalas del Mg
Hipermagnesiemia.
La hipermagnesiemia es rara, pero puede encontrarse en caso de disfuncin
renal e ingestin excesiva en forma de nutricin parenteral total o laxantes y
anticidos que contienen magnesio.
Sntomas
Nusea y vmito, debilidad, letargo y disminucin de reejos, hipotensin y paro.
Los cambios EKG son similares a los de la hiperpotasiemia.
Hipomagnesiemia
Se debe a inanicin, alcoholismo, uso prolongado de soluciones intravenosas y
nutricin parenteral total, aumento de la excrecin renal,prdidas
gastrointestinales, malabsorcin, pancreatitis aguda, cetoacidosis diabtica y
aldosteronismo primario.
Sntomas
Hiperactividad neuromuscular, reejos hiperactivos, temblores musculares y
tetania con signo de Chvostek positivo.
Las deciencias graves producen delirio y convulsiones.
Los cambios ECG incluyen prolongacin de intervalos QT y PR, depresin del
segmento ST, aplanamiento o inversin de ondas P, taquicardia helicoidal y
arritmias.

La hipomagnesemia puede causar hipocalcemia y dar lugar a hipopotasemia


persistente.
Cuando
coexisten
hipopotasiemia
o
hipocalcemia
con
hipomagnesemia debe indicarse la reposicin radical de magnesio para restaurar
la homeostasis del potasio o del calcio.
Alteraciones metablicas
Acidosis metablica
Es el resultado de incrementar el consumo de cidos, de la mayor produccin de
los mismos o de una mayor prdida de bicarbonato.
Una de las causas ,mas comunes de acidosis metablica grave en pacientes
quirrgicos es la acidosis lctica.
A fin de establecer si la perdida es de causa renal se mide el NH4 bajo en orina en
presencia de acidosis hiperclormica.
El sitio de perdida es el rin y debe llevarse a cabo una valoracin para investigar
si existe acidosis tubular renal.
Alcalosis metablica:
Es resultado de la perdida de cidos fijos o de la ganancia de bicarbonato y
empeora con la disminucin de potasio.
Acidosis respiratoria
Una retencin de CO2 secundaria a una menor ventilacin alveolar.
La compensacin es renal es una respuesta tarda.
En la forma crnica la presin parcial de CO2 arterial permanece elevada y la
concentracin de bicarbonato aumenta despacio mientras se da la compensacin
renal.
Alcalosis respiratoria
En paciente quirrgico casi todos los casos son de naturaleza aguda y
secundarios a hiperventilacin alveolar.
Causas: dolor, ansiedad, trastornos neurolgicos, lesin al SNC y ventilacin
asistida, los salicilatos la fiebre, bacteriemia gram () y tirotoxicosis.
Tratamiento con Lquidos y electrolitos
Soluciones parenterales:

El tipo de liquido a administrar depende de:


estado de volumen del paciente
Tipo de anormalidad en la concentracin o composicin.
Ringer lactato y solucin salina normal se consideran soluciones isotnicas,
Ringer- lactato posee 130 mEq de lactato por eso es ligeramente hipotnico.
El lactato es ms estable en lquidos intravenosos que el bicarbonato
El cloruro de sodio es ligeramente hipertnico puede provocar acidosis metablica
hipercloremica, se utiliza en alcalosis metablica, hipocloremia e hiponatremia.
Cloruro de sodio al .45% son tiles para las perdidas GI en el posoperatorio
Proporciona suficiente agua para las perdidas insensibles y sodio para conservar
concentraciones serias del mismo, se le aade glucosa para aportar 200 Kcal;
conserva la osmolalidad y evita la lisis de glbulos rojos y se aade potasio una
vez alcanzada la diuresis adecuada y la funcin renal.
Lquidos opcionales para reanimacin:
Las soluciones salinas hipertnicas se utilizan para corregir deficits graves de
sodio y lesiones cerradas en la cabeza, incrementan la perfusin cerebral y
disminuye la presin intracraneal.
La solucin hipertnica es un vasodilatador arteriola lo cual puede causar
hemorragias.
Coloides

Albumina
Dextranos
Hetalmidon
gelatinas

Se utilizan en paciente quirugico.


Debido al peso molecular son confinados al espacio intravascular dando como
resultado una expansion del volumen ms efectiva.
En el choque hemorragico grave aumenta la permeabilidad de la membrana
capilar permitiendo que penetren en el espacio intersticial emperorando el edema.
Albmina
Se prepara a partir del plasma humano, puede ocasionar reacciones alrgicas se
encuentra disponible en solucin al 5% o al 25%.

Puede inducir a la insuficiencia renal y deteriorar la funcin pulmonar cuando se


utiliza para reanimacin en el choque hemorrgico.
Dextranos
Son polmeros de glucosa elaborados por bacterias en medio de sacarosa
Originan una expansin inicial debido a su efecto osmtico pero ocasiona
alteracin en la viscosidad sangunea, por eso se utilizan junto con una solucin
salina hipertnica para mantener el volumen intravascular.
Hidroxietil almidn
Soluciones para expandir el volumen del plasma y restitucin de volumen.
La administracin de hetalmidn puede producir alteraciones hemostticas como
en el factor de von willebrand y el VIIIc lo cual puede ocasionar hemorragia en
pacientes que han sido sometidos a cirugas de corazn o neurolgicas, puede
causar disminucin en la funcin renal en el choque sptico y coagulopata.
Gelatinas
Son expansores artificiales del volumen plasmticos, se elaboran a partir de
colgenos bovinas.
Correccin de anomalas electrolticas
Hiponatremia
Restringiendo el agua libre y si es grave se administra sodio
Se manifiesta con 120meq/L o mayor: solucin salina normal al 3% con fin de
incrementar el sodio 1meq/l por h.
Hiponatremia asintomtica
Incrementar sodio no mas de .5meq/l por hora hasta un incremento de 12meq/l
Puede causar convulsiones, paresia, movimientos ascinticos.
Hipernatremia
Consiste en corregir el dficit recurrente de agua
Hipovolemia: Solucin salina normal, o dextrosa 5%
Se debe de corregir en hipernatremia aguda en un ritmo de 1 Meq/h
crnica 0.7 mEq/h

y en

Hiperpotasemia
Se debe llevar el potasio extracelular a intracelular, se elimina del cuerpo con
una resina de intercambio cationico KAYEXALATE la cual se intercambia por
sodio, hasta llegar a un potasio srico menor de 4 meq/l
Hiperpotasemia
Restituir el potasio, el ritmo depende de los sntomas: Cuando es leve y
asintomtica se aplica va oral, si se aplica IV no mas de 10 meq/h sin
vigilancia
40 meq/h con vigilancia en EKG siempre.

Hipercalcemia
Se requiere Tx cuando es sintomtico Dosis: 12mg/100ml
Primero se restituye el dficit de volumen asociado luego inducir diuresis con
solucin salina normal
Hipocalcemia
Calcio VO o VI.
Cuando es sintomtica con glauconato de calcio 10% para lograr una
concentracin srica de 7 a 9 mg/100ml.
Es necesario corregir los dficits de magnesio potasio y el pH que tienden a
alterarse junto con este electrolito y puede haberresistencia al tratamiento si
no se compone primero el magnesio.
Hiperfosfatemia
Los aglutinantes del fosfato como sucralfato o los anticidos que contienen
aluminio reducen lo niveles de fosforo. Y se apica acetato de calcio si se
acompaa de hipocalcemia
Hipofostatemia
Reponer: 1.0 a 2.5 mg/100ml .
Hipermagnesemia
Suspender fuentes exgenas, restituir el dficit y si hay acidosis corregirla.
Cloruro de calcio para tratar sntomas agudos, si presenta valores elevados o
los sntomas puede ser necesaria la hemodilisis
Hipomagnesemia
Si es asintomtica y leve se corrige VO, si es grave, por va IV
En pacientes sintomticos: 1 a 2 gr de sulfato de magnesio por 15 min.
hacer vigilancia EKG durante la reposicin.