UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES PLANTEL IZTACALA

HOSPITAL GENERAL ZONA 29

HISTORIA CLNICA
Rotacin:
Dermatologa

l. INTERROGATORIO:
Directo:

(X)

Indirecto

()

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Nmero de afiliacin:
Gnero: Masculino ( X ) Femenino ( )
Edad: 44 aos
Lugar y fecha de nacimiento: Mxico, Distrito Federal, 20 de Febrero de
1970
Domicilio:

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( X ) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: (

) Viudo[a]: ( )
Escolaridad: Universidad
Profesin u ocupacin: Arquitecto
Religin: Catlica
Nacionalidad: Mexicana
Ocupacin: Empleado ( X ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares:
Abuelos Paternos: Finados, desconoce la causa de la muerte.
Abuelos Maternos: Finados, desconoce la causa de la muerte.
Madre finada a los 72 aos, padeca Osteoporosis
Padre finado a los 79 aos, padeca de Hipertensin Arterial Sistmica
8 hermanos, 4 hermanas y 4 hermanos. Una de las hermanas padece
Cancer Mamario, un hermano padece Diabetes Mellitus tipo 2. Niega
enfermedades
Linfoproliferativas,
Hematolgicas,
Inmunolgicas,
Genticas, Malformaciones etc.

Antecedentes personales no patolgicos:

Alimentacin: Realiza 3 comidas al da, con refrigerios entre cada
comida, desayuno, comida y cena regularmente en casa, seala realizar
las comidas en horarios similares cada da. La cantidad de alimentos que
consume es: Leche 5x7, pescado 1x7, carne blanca 3x7, carne roja 4x7,
huevo 2x7, verduras 7x7, frutas 7x7, cereales 5x7, leguminosas 4x7,
agua 4x7 (1 Litro al da),

Habitacin: Habita en casa propia, con su esposa y dos hijos, construida

de materiales perdurables (cemento), techo de cemento y piso
alfombrado, cuenta con buena iluminacin y buena ventilacin, con un
bao dentro de la casa, 4 cuartos, cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, agua, luz, gas, etc. No se presenta hacinamiento ni
promiscuidad, realiza el aseo de su casa cada semana y el cambio de

cobijas y sabanas dos veces por semana, refiere la presencia de una

mascota (perro).
Hbitos higinicos individuales: Bao diario, con cambio de ropa interior
y exterior diario, realiza aseo oral dos veces al da, se lava las manos
antes de cada comida y despus de ir al bao.
Ocupacin actual y previa: Actualmente trabajando como Arquitecto,
desde hace 20 aos trabajando 8 horas al da. Refiere estrs en el lugar
de trabajo.
Uso de tiempo libre: El paciente refiere que se dedica a labores del
hogar durante su tiempo libre, no suele salir de viaje.
Inmunizaciones. Ignora si cuenta con esquema de vacunacin completo.
Antecedentes Personales Patolgicos
El paciente niega algn tipo de alergias, traumatismos y enfermedades
crnico- degenerativas. El 14 de Febrero de 2014 se le realizo una
ciruga para la colocacin de una fstula retal, sin complicaciones.
TABAQUISMO: negativo
ALCOHOLISMO:positivo
Antecedentes Androlgicos:
Circuncidado en la infancia, con caracteres sexuales aparentemente
normales, inicio su vida sexual activa a los 27 aos, una pareja sexual,
uso como preservativo solo el condn masculino en la mayora de sus
relaciones sexuales. Refiere tener vida sexual actualmente, niega
homosexualismo, problemas con su ereccin o eyaculacin, y nunca se
ha realizado un examen para cncer de prstata, aparentemente no
muestra sntomas de Andropausia.
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
Paciente masculino de 44 aos que acude a consulta en Dermatologa
con dermatosis diseminada a la cabeza, tronco y extremidades. En la
cabeza, afectaba la frente, la regin ciliar, los pliegues nasogenianos, el
mentn y el conducto auditivo externo; en el segundo segmento se
disemin a los genitales, en especial a la piel escrotal, mientras que en
las extremidades la lesin predomino en la parte media y distal. Las
lesiones estaban constituidas por eritema y escama blanquecina gruesa,

que confluan en grandes placas, de bordes bien definidos, de evolucin

crnica y pruriginosa. Inici su padecimiento actual cinco meses antes
de ir a consulta, con enrojecimiento en la cara y brazos. El paciente
refiri haber experimentado un cuadro similar cinco aos antes, el cual
trato con Quadriderm y Tetraderm, las cuales aplicaba dos veces al da,
pero no mostr mejora. Las lesiones de la cabeza al momento de la
consulta ya no estn presentes.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: No refiere rinorrea, tos, expectoracin, ni disfona
en los ltimos 3 meses. Sin dolor torcico o sibilancias audibles a
distancia.
Aparato digestivo: No refiere hambre, apetito, alteraciones de la
masticacin salivacin, disfagia, halitosis. No refiere nusea, vmito,
rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo,
distensin abdominal, flatulencia, hematemesis ni ictericia, heces color
caf claro y consistwncia dura, no refiere diarrea, constipacin, acolia,
hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo,
tenesmo ni prurito anal.
Aparato cardiovascular: No refiere datos de edema en los pies, al tocarse
los pies los siente duros, de color blanco no caracterstico, ligero edema
en las piernas, desde hace 2 das, sin dolor, ni ardor, no atribuye el
edema a ninguna causa aparente. No refiere dolor precordial, disnea de
esfuerzo, disnea paroxstica, apnea cianosis
Aparato renal y urinario: No refiere oliguria, no presenta ardor,
urgencia ni esfuerzo, queda satisfecho al orinar, no presenta
terminal, y no ha presentado retencin urinaria, no se despierta
necesidad de orinar, ni ha manchado las sabanas con miccin.
presencia de sangre, arena, o piedras en la orina.

dolor,
goteo
por la
Niega

Aparato genital masculino: Niega disminucin en su deseo sexual, se

refiere a s mismo como heterosexual, refiere tener vida sexual activa,
no presenta ningn tipo de secrecin uretral, ni anormalidades
aparentes en sus genitales, niega enfermedades de transmisin sexual.
Sistema endocrino: No refiere intolerancia al fro al calor, hipo o
hiperactividad, sin aumento de volumen del cuello, no refiere polidipsia,
polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios ni
aumento o prdida de peso.

Sistema hematopoytico y linftico: El paciente no refiere palidez, refiere

una notable fatiga al realizar actividades cotidianas desde hace algunos
das, el paciente ha notado falta de energa para realizar sus actividades
cotidianas. El paciente niega la presencia de equimosis, petequias,
sangrado o adenomegalias.
Piel y anexos: El paciente refiere una palidez desde hace 3 das, informa
de una ligera deshidratacin de piel y mucosas, no ha notado cada
excesiva de cabello, uas quebradizas o algn cambio de grosor o
coloracin de estas, niega presentar prurito. Presenta lesiones lesiones
constituidas por eritema y escama blanquecina gruesa, que confluan en
grandes placas, de bordes bien definidos, de evolucin crnica y
pruriginosa, ubicadas en cara, tronco y extremidades desde hace 5
meses.
Musculoesqueltico: Niega la presencia de dolor muscular, no refiere
tener alteraciones en la marcha, sin hipotona y no presenta ninguna
disminucin del volumen muscular, no muestra ninguna limitacin de
movimientos, ni deformidades en los msculos. Refiere debilidad en
extremidades superiores e inferiores.
Sistema nervioso: El paciente niega presencia de cefalea en los ltimos
tres meses. Niega la presencia temblores y tics en miembros inferiores y
superiores. No refiere sentir alteraciones en la marcha. No refiere sentir
vrtigo y mareos.
rganos de los sentidos: No refiere alguna alteracin en la visin, el
sentido del olfato se encuentra sin ninguna alteracin, muestra una
buena percepcin de sabores y niega tener ninguna alteracin en la
percepcin tctil
Esfera psquica: Dificultad para dormir desde hace 3 das, niega la
presencia de terrores nocturnos y se refiere emocionalmente estable.
Sntomas generales: El paciente no refiere astenia ni adinamia. Sin
prdida de peso aparente. No refiere modificaciones del hambre.

II. EXPLORACIN FSICA

Signos vitales y somatometra:

Pulso: 80 latidos por min Presin arterial (PA): 130/80mmHg. Temp: 37.9
C Frecuencia respiratoria (FR): 20 por min Frecuencia cardiaca (FC): 80
latidos por minuto Peso: 76 kg Talla: 1.76 m ndice de masa corporal:
24.05 kg/m2
Inspeccin general: Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio,
cooperador del sexo masculino, de edad aparente similar a la
cronolgica, con regular estado de hidratacin de tegumentos y
mucosas, posicin libremente escogida, vestimenta civil, alio
adecuado, sin alteraciones en la marcha.
Cabeza: Normocfalo, sin exostosis ni hundimientos, cabello cano, corto,
delgado, bien implantado, sin cada fcil, cara simtrica, frente sin
alteraciones, no hay alteraciones en la superficie de la piel, conjuntivas
palpebrales, y tarsales. Papilas Isocricas, normoreflxicas. Pirmide
nasal simtrica, narinas permeables. Mucosa oral bien hidratada,
arcadas dentarias completas, encas y carrillos sin alteraciones, vula
central con reflejo nauseoso normal, con reflejo de deglucin normal,
paladar blando sin alteracin aparente, sin descarga retronasal. Odos
bien implantados, conducto auditivo externo permeable, no hay datos de
infeccin.
Cuello: Cilndrico, corto, con movilidad activa y pasiva normal no se
palpan adenomegalias, trquea central, no masas tiroideas palpables.
Pulsos Carotdeos con intensidad normal. Sin pltora, sin reflujo
hepatoyugular, no rigidez de nuca.
Trax: Normolneo, sin uso de msculos accesorios en la respiracin, no
hay dolor a la palpacin de sus caras, a la auscultacin de campos
pulmonares stos se encuentran normoventilados, se auscultan
estertores en el lbulo inferior de lado izquierdo, Ruidos cardiacos
rtmicos de adecuada intensidad, no se auscultan soplos.
Abdomen: Presenta placas eritematosas de tamao variable, tono rojo
oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas. Globoso,
depresible, peristlasis presente, normoaudible.
Genitales externos: No se exploraron
Extremidades: Presenta lesiones dermatolgicas a nivel de los codos en
ambas extremidades superiores, Las lesiones son placas eritematosas
de aproximadamente 6 cm de dimetro, tono rojo oscuro, bordes
delimitados con presencia de escamas. Extremidades superiores e

inferiores disminuidas de fuerza, sensibilidad y tonos conservados,

normotrficas, reflejos tendinosos profundos normales. Ligero edema en
las extremidades inferiores. Turgencia cutnea disminuida. Insuficiencia
venosa de grado C4a en extremidades inferiores.
Columna vertebral: Curvaturas de la columna vertebral normales.
Exploracin neurolgica: Alerta, cooperador, Glasgow de 15, Funciones
mentales superiores normales, disminucin de fuerza y sensibilidad
conservada en las 4 extremidades, signos menngeos ausentes, reflejos
osteotendinosos normales.
III. EXAMENES DE LABORATORIO
No fue solicitado ningn tipo de estudio
IV. DIAGNSTICOS
Sintomticos: Debilidad general en extremidades superiores e inferiores
Signolgico: Lesiones constituidas por eritema y escama blanquecina
gruesa, que confluan en grandes placas, de bordes bien definidos, de
evolucin crnica y pruriginosa en el tronco y las extremidades.
Anatomotopogrficos: A nivel de abdomen y miembros superiores
presenta placas eritematosas de tamao variable, tono rojo oscuro,
bordes delimitados con presencia de escamas.
Fisiopatolgico: La psoriasis es una enfermedad de base inmunogentica, que se acompaa de enigmas en el compromiso gentico, la
compleja red bioqumica de interleuquinas participantes, la interaccin
de las molculas de adhesin, el rol definitivo de las clulas
involucradas: clula de Langerhans, linfocitos, queratinocitos, mastocitos
y neutrfilos, en el sistema de sealizacin intercelular, el
condicionamiento biolgico del paciente vulnerable y en el rol dominante
del stress, como factor desencadenante a travs de la liberacin de
neuropptidos.
Etiolgico: La causa de la psoriasis es una velocidad anormalmente alta
de mitosis en las clulas epidrmicas que se puede relacionar con una
sustancia transportada en la sangre, un defecto en el sistema inmune.
Se cree que no tiene una causa nica, sino multifactorial, en individuos
con predisposicin gentica a padecerla y que puede ser
desencadenada o exacerbada por diversos factores ambientales.

Nosolgico: CIE-10 Captulo XII L40.0 Psoriasis vulgar

Diferenciales: Dermatitis
secundaria o candidiasis

seborreica,

eccema

palmoplantar,

sfilis

Integral: Masculino de 44 aos presenta placas eritematosas de tamao variable,

tono rojo oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas en abdomen y
miembros superiores, sin presencia de prurito, sin otro sntoma acompaante. Se le
diagnstica psoriasis vulgar.

V. TRATAMIENTO SUGERIDO
1. Shampoo neutro 200 cc alquitrn de hulla 4gr. cido saliclico 6gr,
uso cada tercer da por 6 meses.
2. Aceite de Almendras dulces 200 ml. + cido saliclico 10 gr. Aplicar
en pierl afectada dejar una hora y enjuagar. Durante 6 meses en caso
de irritacin o ardor aplicar terciado y dejar menos tiempo.
VI. Comentarios finales
El conocimiento de la forma en que los factores ambientales afectan a
los pacientes permite establecer una serie de medidas que mejorarn
(aunque levemente) la calidad de vida del paciente.
Tomar el sol (con moderacin y evitando las horas centrales del da), ya
que los rayos ultravioleta tienen accin antiinflamatoria.
Tomar baos en el mar, debido a que los iones y sales que contiene el
agua de mar presentan propiedades positivas para la piel. Tambin son
tiles los baos en lodo.
Dejar al aire las heridas.
Los productos hidratantes ayudan a mitigar los efectos de sequedad e
irritacin con los que cursa la psoriasis. No curan la psoriasis, slo palan
sus sntomas.
Adems se debe realizar hidratacin tomando agua y utilizando cremas
para la hidratacin de la piel. Especialmente cremas naturales de
calndula o avena, las cuales recuperan en parte la resequedad que esta
enfermedad presenta.

Se deben evitar todas las carnes grasas como la de cerdo, adoptando

una dieta rica en vegetales, frutas y legumbres y evitando el alcohol y el
tabaco. Evitar tambin el estrs en la medida de lo posible.
VII. FUENTES DE CONSULTA
1. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier Saunders.
17va. Edicin. Barcelona, Espaa. 2010. Pginas: 1240-1243.
2. ROBBINS Y COTRAN. Patologa Estructural y Funcional. Editorial
Elsevier Saunders. Octava Edicin. Espaa. 2010. Pginas: 11901192.
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Editores. 15va. Edicin. Mxico. 2008. Pginas: 495-511.
4. Arenas, Roberto. Atlas Dermatologa Diagnstico y Tratamiento.
Editorial McGraw-Hill. Tercera Edicin. Mxico. 2005. Pginas:491499.
5. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, L. Calzado y F. Vanaclocha. Psoriasis.
Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica. Editorial Panamericana.
Mxico. 2009. Pginas 516-522.
6. I. Vidal Olmo, A. Vicente Villa. Waard-Van der Spek FB, Orange AP.
Psoriasis. En Harper J, Orange A, Prose N. Eds. Textbook of Pediatric
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7. Tratamiento farmacolgico para pacientes adultos con psoriasis en
placas. Gua de Prctica Clnica. Centro Nacional de Excelencia
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8. Gamo R y Lpez E. Terapia biolgica y psoriasis. Actas Dermosifiliogr
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9. Lpez V y Jord E. Tratamiento de la psoriasis en placas con
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10. Ribera M. Convivir con la Psoriasis. Editorial Mdica Panamericana,
S.A. Madrid 2008. ISBN 978-84-7903-920-2.
11. Puig L, Bordas X, Carrascosa JM, Daudn E, Ferrndiz C, Hernanz
JM, et al. Documento de consenso sobre la evaluacin y el
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Psoriasis de la Academia Espaola de Dermatologa y Venereologa.
Actas Dermosifiliogr 2009;100:277-86.
12. Puig L, Carrascosa JM, Daudn E, Snchez-Carazo JL, Ferrndiz C,
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