Le p r a

1. Generalidades
En 1991, la Organizacin Mundial de la Salud OMS propuso la meta de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica para el ao 2000, lo que significa reducir la prevalencia a menos de un caso por cada 10 mil habitantes.
La e s t r a t e g i a c e n t r a l s e h a e n c a m i n a d o a l a i m p l e m e n t a c i n d e l a
poliquimioterapia ( PQT ) asociada al diagnstico precoz; como secundarias estn
la estratificacin epidemiolgica y operacional del problema y la integracin de
las actividades de control del sistema de servicios generales de salud. Entre las
estrategias de apoyo se plantean la capacitacin gerencial a escala nacional e
intermedia y la investigacin en sistemas de salud.
Despus de tres aos de puesta en marcha, el nmero total de casos en el
continente americano disminuy en ms de 40%. Amrica Central, el Caribe ingls, Cuba, Ecuador, Mxico, Repblica Dominicana y Uruguay ya han alcanzado
la meta de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica subregional
o nacionalmente.

1.1 Descripcin del evento

La lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad infectocontagiosa de curso crnico que afecta principalmente piel, sistema nervioso perifrico, mucosa
de vas respiratorias superiores y, en sus formas ms graves, otras estructuras del
cuerpo humano.
Los signos y sntomas clnicos pueden agruparse en:
u

Primarios
l

Neurolgicos: neuritis generalmente asimtricas que dan lugar a parestesias,

disestesias y dficit sensitivo y motor.

Dermatolgicos: manchas o mculas, ppulas, placas y lepromas.

Sistmicos: epiescleritis, rinitis, laringitis, adenitis, hepatitis, nefritis, orquiepididimitis y ostetis.

Secundarios, producidos por:

l

Complicaciones de los sntomas primarios como anestesia corneal que puede llevar a ulceracin por lesiones del nervio trigmino; lagoftalmos y/o facies
inexpresiva por alteracin del nervio facial; lceras en dedos, plantas de pies
y palmas de manos por prdida de la sensibilidad protectora y perforacin
del tabique con hundimiento del dorso nasal.

Manifestaciones reaccionales: son aquellas que por s mismas no indican progreso o regresin de la enfermedad, siendo producto de las alteraciones en el balance inmunolgico entre el husped y el agente etiolgico. Las ms frecuentes

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son la neuritis irritativa muy dolorosa (reaccin tipo I ) y el eritema nodoso (reaccin tipo II ).
El sexto Congreso internacional de lepra (Madrid, 1953) recomend establecer
dos tipos polares, lepromatosa y tuberculoide, y dos grupos, indeterminada y dimorfa.
En esta clasificacin se admite que la enfermedad comienza como lepra indeterminada ( LI ) y segn la calidad de la respuesta inmune del husped, la duracin y la evolucin de la fase inicial de la enfermedad ser distinta. La LI es
una forma inestable, de duracin variable generalmente fugaz, que puede pasar inadvertida y virar a otra forma de lepra; puede tener mayor duracin mantenindose as a lo largo del tiempo o puede curar espontneamente o por
tratamiento.
En 1962, Ridley y Joplin desarrollaron una clasificacin basada en criterios clnicos, histopatolgicos, bacteriolgicos e inmunologicos. Consideran la lepra como
un expectro con las siguientes formas: TT, BT, BB, BL, LL.
En los extremos se encuentran los tipos polares de la enfermedad: tuberculoidetuberculoide ( TT ) y lepromatoso-lepromatoso ( LL ). Entre ellos est el grupo intermedio: dimorfo-tuberculoide o bordeline ( BT ), dimorfo-dimorfo o bordeline-bordeline
( BB ) y dimorfo-lepromatoso o bordeline-lepromatoso ( BL ).
En 1981, la OMS con el fin de instaurar los regmenes de terapia multidroga,
introdujo una terminologa basada en los hallazgos bacteriolgicos: pacientes
multibacilares ( MB ) y paucibacilares ( PB ).
El grupo multibacilar incluye a los lepromatosos y dimor fos de la clasificacin
de Madrid y a los LL, BL , y BB de la clasificacin de Ridley y Joplin. El grupo
paucibacilar incluye a los indeterminados (I) y tuberculoides ( T ) de la clasificacin de Madrid y a los TT y BT de la clasificacin de Ridley y Joplin (vase el
cuadro 1).
Cuadro 1
Clasificacin complementaria de la lepra, segn Ridley y Joplin (1966),
el Congreso de Madrid (1953) y la OMS (1982).
C LASIFICACIN
RyJ

E SPECTRO
TT

Madrid

Tuberculoide

OMS

Paucibacilar

BT

DE LA LEPRA

BB

BL

Dimorfa

LL
Lepromatosa

Multibacilar

Fuente: G. Rodrguez, L.C. Orozco. Lepra, p. 49. INS. Bogot, D. C., 1996.

1.2 Caracterizacin epidemiolgica

La mayora de pases informa una mayor incidencia y prevalencia en hombres
que en mujeres. En los nios esta diferencia no existe. Tanto en la prevalencia
como en la incidencia, la razn hombre-mujer para Colombia es de 2:1, con variaciones dentro de las diferentes regiones.
En Colombia, la lepra ha tenido un comportamiento epidmico, con un comienzo lento que se inici entre los siglos diecisis y diecisiete, llegando a su punto mximo en la dcada de 1960, con una disminucin progresiva posterior,

P ROTOCOLO S

DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Le p r a

notndose en el ltimo decenio un descenso drstico en la prevalencia de la

enfermedad, comportamiento atribuible a la aplicacin de la PQT .
En 1986 se reportaron 16.600 casos y una tasa de 5 por 100 mil habitantes, con
un descenso marcado hasta 0,8 por 10 mil habitantes en 1999.
En cuanto a la distribucin geogrfica de la lepra, es notoria la tendencia a su
agrupamiento, evidente en el mbito mundial, continental, nacional, regional, municipal, veredal, casas y familias.
En Colombia, esta caracterstica se aprecia en la vertiente occidental de
la cordillera Oriental, en los departamentos de Norte de Santander, Santander y Boyac, dentro de los cuales tambin existe agrupamiento en el mbito
municipal.
La enfermedad en los nios, principalmente en menores de diez aos, sigue un
curso benigno, sin secuelas, con reacciones infrecuentes y con resolucin espontnea en cerca de 80% de los casos, aun cuando el paciente contine en contacto con el paciente bacilfero.
En Bogot, el programa de enfermedades transmisibles cuenta con informacin sobre lepra desde 1990. En 1999 fueron informados por el programa veintinueve casos, de los cuales veintisiete fueron atendidos por el Centro Dermatolgico
Federico Lleras Acosta y siete por otras IPS .
A partir de 1999, se ingres el evento al sistema alerta accin SAA donde se
notificaron treinta y dos casos, de los cuales 15% (n= 5) procedan de otras zonas
del pas (Santander, Tolima, Cundinamarca), 15% (n= 5) sin georeferenciar y el
resto de casos tienen como lugar de residencia, Bogot.

1.3 Agente
Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen. Es una bacteria intracelular obligada,
atxica, pleomrfica y cido-alcohol resistente cuando se colorea por el mtodo
de Zielh-Neelsen o Fite-Faraco. No es cultivable in vitro y tiene predileccin por los
nervios ms superficiales o perifricos.
Estudios realizados en ratones y armadillos han revelado cinco propiedades
del Mycobacterium leprae que revisten particular importancia epidemiolgica:
especificidad del husped, antigenicidad, temperatura, estabilidad y proliferacin lenta.

1.4 Modo de transmisin

No est definido, aunque la transmisin por piel y vas respiratorias (nariz y boca)
de una persona no tratada a otra, son las ms reconocidas. En los nios menores
de un ao, la transmisin se asume por va transplacentaria.
Tambin se ha sugerido la inoculacin percutnea por artrpodos como modo
de transmisin y se reconocen como fuentes de bacilos los lepromas ulcerados,
leche materna, orina y heces de pacientes enfermos.

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1.5 Reser vorio

El hombre se considera el husped y reservorio principal. Aunque la descripcin de
animales naturalmente infectados, como monos y armadillos, abre la posibilidad
de la existencia de reservorios diferentes al hombre, su importancia epidemiolgica debe ser poca, por el nmero tan escaso de animales encontrados, considerando tambin que en los armadillos slo se detectaron despus del xito de la
inoculacin experimental.

1.6 Periodo de incubacin

Debido a las dificultades para determinar la infeccin, establecer un periodo exacto
de incubacin es difcil. Aunque pocos, se conocen casos en menores de un ao,
as como personas que desarrollan la enfermedad en la edad adulta, habiendo
tenido una exposicin en su infancia.

1.7 Periodo de transmisibilidad

Durante el tiempo que dure la enfermedad. El caso deja de ser infectante a los
tres meses de tratamiento continuo y regular con Dapsone o Clofazimina y a los
tres das de tratamiento con Rifampicina.

2. Definiciones de caso
2.1 Caso sospechoso de lepra
Puede considerarse caso sospechoso a las personas que presenten algunas de
las siguientes manifestaciones:
u

Sintomticos de piel ( SP ). Persona con cualquier tipo de lesin cutnea,anestsicas

o hipoestsicas, hipopigmentadas o rojizas, bien delimitadas o con brotes difusos, no congnita, diferente a cicatriz; sea o no su motivo de consulta, de larga
duracin y que no haya respondido a tratamientos previos.

Sintomtico de sistema nervioso perifrico ( SSNP ). Personas con reas corporales

hipo o anestsicas o con problemas motores distales, de las manos, los pies o los
prpados.
Toda persona que presente una o ms de las siguientes seales: manchas
hipocrmicas o eritemato-hipocrmicas, con o sin disminucin de la sudoracin y con o sin alopecia localizada, con alteracin de la sensibilidad; reas
cutneas con anestesia, hipoestesia o parestesias; placas eritematosas de lmites ntidos con alteracin de la sensibilidad; lesiones eritematosas planas con
centro claro o placas infiltradas, con alteracin de la sensibilidad; placas
eritematosas infiltradas de bordes difusos, con alteracin de la sensibilidad;
tubrculos y ndulos; prdida extensa de sensibilidad en las manos o en los
pies; uno o ms troncos ner viosos perifricos engrosados, con prdida de la
sensibilidad y de la motricidad en su distribucin correspondiente, sin lesiones
cutneas; ner vios dolorosos espontneamente o a la palpacin; ulceras indoloras en las manos o en los pies.

P ROTOCOLO S

DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Le p r a

2.2 Caso confirmado de lepra

Persona que presenta una o ms de las condiciones clnicas y de laboratorio bacteriolgico o histopatolgico descritas a continuacin.

2.2.1 Condiciones clnicas

Lesiones cutneas eritematosas o hipocrmicas, con prdida de la sensibilidad
trmica y/ o dolorosa o tctil; engrosamiento, dolor espontneo o a la palpacin
de uno o varios troncos nerviosos perifricos, asociados con signos de afeccin
neural: prdida sensitiva, disminucin de la fuerza muscular o parlisis en el territorio y msculos por ellos inervados.

2.2.2 Condiciones de laboratorio

Identificacin de bacilos cido-alcohol resistentes en los frotis de moco y linfa; demostracin en las biopsias de infiltrados inflamatorios que lesionan o destruyen los nervios,
independiente de la presencia o no de bacilos en la muestra (vase el cuadro 2).
Cuadro 2
Caractersticas de las formas de lepra
L EPRA

INDETERMINADA

S IGNOS

CUTNEOS

Mculas hipocrmicas de lmites difusos, hipoestsicas al calor y al fro.

S IGNOS

NEUROLGICOS

No se afectan los troncos nerviosos.

RGANOS

INTERNOS , MUCOSAS

No se afectan.

E VOLUCIN

Vira otra forma de lepra, permanece como LI o cura espontneamente o cura

espontnea con tratamiento.

B ACILOSCOPIA

Negativa en moco y linfa.

L EPROMINA ( MITSUDA )

Positiva o negativa.

H ISTOPATOLOGA

Infiltrados linfohistiocitarios perineurales. Engrosamiento del periner vio,

penetracin de linfocitos y macrfagos al nervio.
FF: ocasionales BAAR (42% de nuestros casos) intraneurales, en el endotelio y
en los msculos erectores del pelo.

L EPRA

TUBERCULOIDE

S IGNOS

CUTNEOS

Mculas hipocrmicas o eritemato-hipocrmicas; placas eritematosas de lmites ntidos, asimtricas, anestsicas, anhidrticas y alopcicas; lceras, heridas, quemaduras o per forante plantar.

S IGNOS

NEUROLGICOS

Afeccin precoz y asimtrica de troncos nerviosos; neuritis perifrica: anestesia, paresia y parlisis; lesiones seas neurotrficas y osteolisis.

RGANOS

INTERNOS , MUCOSAS

Afeccin ocasional de ganglios, hgado y epiddimo.

E VOLUCIN

Tendencia a la curacin espontnea, con secuelas. Con quimioterapia oportuna y prevencin: curacin sin discapacidades.

B ACILOSCOPIA

Negativa en moco y linfa.

L EPROMINA

Positiva.
Contina

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Continuacin
H ISTOPATOLOGA

Granulomas subepidrmicos peranexiales, peri e intraneurales, de clulas

epitelioides y de Langhans, con abundantes linfocitos; grado severo de destruccin neural por el granuloma. FF: negativo.

L EPRA

DIMORFA TUBERCULOIDE

( BT )

S IGNOS

CUTNEOS

6 a 2 5 p l a c a s b i e n d e f i n i d a s, a s i m t r i c a s, a n e s t s i c a s, a l o p c i c a s y
anhidrticas: lceras, heridas, quemaduras y perforante plantar.

S IGNOS

NEUROLGICOS

Neuritis aguda en la reaccin tipo 1; parlisis.

RGANOS

INTERNOS

Afeccin ocasional del hgado, ganglios y epiddimo.

E VOLUCIN

Incapacidad severa, sin tratamiento.

B ACILOSCOPIA

Negativa en moco, escasos baciolos en linfa.

L EPROMINA

Positiva.

H ISTOPATOLOGA

Granulomas de clulas epiteloides y linfocitos, sin mayor nmero de clulas

de Langhans ni plasmocitos; los infiltrados no tocan la epidermis; ner vios
permeados por granulomas epitelioides.

L EPRA

DIMORFA DIMORFA

( BB )

S IGNOS

CUTNEOS

Ms de veinticinco placas, eritematosas o eritematovinosas, bien definidas,

con resolucin central, asimtricas, con moderada alteracin de la sensibilidad e hipohidrticas; lceras, heridas, quemaduras y perforante plantar.

S IGNOS

NEUROLGICOS

Afeccin asimtrica de troncos ner viosos; neuritis aguda en la reaccin tipo 1;

lceras, heridas, quemaduras, perforante plantar y parlisis.

RGANOS

INTERNOS

A veces, afeccin del hgado, ganglios, testculo o bazo.

M UCOSA S

Puede afectar la mucosa oral y nasal.

E VOLUCIN

La ms inestable del espectro. Vira hacia BT o BL.

B ACILOSCOPIA

Positiva, sin globias.

L EPROMINA

Positiva dbil.

H ISTOPATOLOGA

Granulomas edematosos de macrfagos vacuolados; pocas clulas

epitelioides y linfocitos, sin clulas de Langhans; ner vios engrosados con tendencia a la laminacin e invasin por los infiltrados.
FF : positivo, con abundantes BAAR .

L EPRA

DIMORFA LEPROMATOSA

( BL )

S IGNOS

CUTNEOS

Numerosas lesiones simtricas, difusas, eritematosas y ferruginosas.

S IGNOS

NEUROLGICOS

Afeccin lenta y simtrica de los troncos ner viosos. Neuritis aguda en las reacciones; lceras, heridas, quemaduras y perforante plantar.

RGANOS

INTERNOS

Afeccin de hgado, bazo, mdula sea, testculo y ojo.

M UCOSA S

Rinitis, glositis, faringitis y laringitis.

E VOLUCIN

Sin tratamiento, progresa a la forma lepromatosa; reacciones 1 y 2.

B ACILOSCOPIA

Positiva con globias.

L EPROMINA

Negativa.
Contina

P ROTOCOLO S

DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Le p r a

Continuacin
H ISTOPATOLOGA

Epidermis atrfica; banda de Unna; dermatitis difusa con macrfagos espumosos; escasas clulas epitelioides dispersas; abundantes linfocitos; nervios
con laminacin caracterstica del perinervio.
FF: positivo, con BAAR en los nervios, macrfagos, clulas endoteliales y anexos
cutneos.

L EPRA

LEPROMATOSA

S IGNOS

CUTNEOS

Infiltracin difusa de la piel; numerosas lesiones simtricas, eritematosas y

ferruginosas, difusas; lepromas; infiltracin de las orejas, madarosis y facies leonina.

S IGNOS

NEUROLGICOS

Afeccin lenta y simtrica de troncos ner viosos; neuritis aguda en la reaccin

tipo 2.

M UCOSA S
RGANOS

Rinitis, glositis, faringitis y laringitis.

INTERNOS

Afeccin del hgado, bazo, ganglios linfticos, mdula sea y polo anterior del
ojo; atrofia testicular o ginecomastia.

E VOLUCIN

Sin tratamiento; lepromatizacin total, reaccin tipo 2 TMD: curacin bacteriolgica

completa amiloidosis secundaria sistmica en los casos crnicos no tratados.

B ACILOSCOPIA

Positiva con globias en moco y linfa.

L EPROMINA

Negativa.

H ISTOPATOLOGA

Epidermis atrfica, banda de Unna; dermatitis difusa con macrfagos espumosos y pocos plasmocitos; nervios con engrosamiento intra y perineural.
FF: numerosos BAAR en los nervios, macrfagos, clulas endoteliales, anexos
cutneos.

D IAGNSTICO

DIFERENCIAL CON

Leishmaniasis difusa anrgica, escleroma, enfermedad de lobo, eritema nodoso

y neurofibromatosis.

3 . Fu e n t e s d e i n f o r m a c i n
Vase el Subsistema de informacin.
Registro diario y mensual de baciloscopias para lepra.
Formularios utilizados en el programa especfico de lepra (tarjeta individual de
registro de caso nuevo e informe trimestral de casos y actividades).

4. Intervenciones
4.1 Individual
4.1.1 A partir de casos sospechoso
u

Diagnstico: todo caso sospechoso de lepra debe someterse a estudio para confirmar si se trata de lepra, siguiendo los siguientes pasos:
l

Historia clnica, con nfasis en el examen fsico dermato-neuro-oftalmolgico

(remitirse a la gua de atencin integral).

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Baciloscopia.

Biopsia.

Baciloscopia: Si el examen clnico es sospechoso del diagnstico de lepra, debe

procederse a la toma de la baciloscopia de moco y linfa con el fin de clasificar el
caso como multibacilar, si el resultado del examen es positivo (ndice bacilar > 0)
o paucibacilar, si el resultado es negativo (ndice bacilar= 0). Una baciloscopia
negativa no descarta el diagnstico de lepra; en este caso debe realizarse una
biopsia de piel (vase el flujograma).
Debern tomarse cinco muestras tanto para la baciloscopia de clasificacin
como para la baciloscopia al trmino del tratamiento.
Una muestra del moco nasal y de linfa de cuatro sitios diferentes. Linfa de los
dos lbulos de las orejas y de dos lesiones si estas existen. En caso de no existir
lesiones se tomar la linfa de los codos, de las rodillas o de las falanges proximales
del dedo del corazn. Cuando solamente existe una lesin se deben tomar muestras de sus bordes opuestos.
Lectura

Se recomienda calificar cada frotis utilizando la escala de lectura semicuantitativa

de la baciloscopia mediante la obtencin del promedio de bacilos por campo
microscpico.
La escala de lectura es igual a la empleada en tuberculosis y se procede a
elaborar el informe con el clculo del ndice bacilar, que corresponde al promedio aritmtico de las cruces encontradas en cada una de las cinco muestras tomadas y ledas.
Informe de resultados por escala semicuantitativa
(-)

No se encuentran BAAR en 100 campos microscpicos observados o en diez minutos de

(+)

Menos de un BAAR en promedio, en 100 campos microscpicos observados.

observacin.
(++)

Uno a diez BAAR en promedio, en 50 campos microscpicos observados.

(+++)

Se obser van ms de 10 BAAR en promedio, en 20 campos microscpicos observados.

Procedimiento para el clculo del ndice bacilar (IB ): para cada muestra se
registrar el nmero de cruces, de acuerdo con la escala anterior.

ndice bacilar ( IB ): es el promedio aritmtico de las cruces encontradas en

cada una de las muestras ledas. Totalizar el nmero de cruces del punto
anterior y dividir por el nmero de muestras ledas. Ejemplo:

Moco

( ++ )

Linfa del lbulo derecho

( ++ )

Linfa de lbulo izquierdo

( ++ )

Linfa de la lesin 1

(+)

Linfa de la lesin 2

(+)

IB = 2+2+2+1+1 = 1,6

P ROTOCOLO S

DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Le p r a

El rango del ndice bacilar, cuando es positivo, oscila entre 0,2 (1/5) hasta 3,0
(15/5), si se utilizan cinco muestras, pero puede tener otros rangos, dependiendo
del nmero de muestras utilizadas.
El ndice bacilar es un indicador objetivo para acompaar el seguimiento de
los pacientes multibacilares y evaluar los resultados del tratamiento.
La clasificacin bacteriolgica ser entonces:
Multibacilar ( MB ): IB mayor de cero; o
Paucibacilar ( PB ): IB igual a cero.
l

Informe de resultados: el resultado debe informarse positivo o negativo, indicando adems nmero de cruces por muestra y el ndice bacilar.

Criterio histopatolgico-biopsia: la biopsia cutnea es un procedimiento esencial en el estudio del paciente con lepra porque confirma definitivamente la sospecha clnica, clasifica la enfermedad, contribuye a evaluar los resultados del
tratamiento y establece los diagnsticos diferenciales.

4.1.2 A partir de caso confirmado

u

Notificacin: la lepra est incluida entre las patologas de notificacin obligatoria. Todo caso nuevo confirmado debe ser informado a travs del sistema alerta
accin que opere en cada localidad, con su posterior consolidacin en el mbito distrital.

Inscripcin: confirmado el diagnstico de lepra, se inscribe el caso mediante la

elaboracin de la historia clnica del respectivo organismo de salud y el
diligenciamiento de:

Ficha individual de inicio del tratamiento integral de lepra.

Ficha individual de seguimiento del tratamiento de la lepra (vase el anexo).

Registro individual de atencin ( RIA ).

Tratamiento: el nivel nacional garantiza los medicamentos para el tratamiento de

cualquier tipo de lepra y la thalidomida para la reaccin tipo II .
El tratamiento del paciente con lepra debe ser integral, etiolgico, supervisado, ambulatorio, de rehabilitacin y de las eventuales reacciones tipo I y II .
Pacientes multibacilares ( MB )

T RATAMIENTO MB

T RATAMIENTO MB

ADULTOS

Dosis mensual super visada

NIOS

Dosis mensual supervisada

Rifampicina

600 mg

Rifampicina

450 mg

Clofazimina

300 mg

Clofazimina

150 mg

Dapsona DDS

100 mg

Dapsona DDS

50 mg

Dosis diaria autoadministrada

Dosis diaria autoadministrada

Clofazimina

50 mg

Clofazimina

50 mg, das alternos

Dapsona DDS

100 mg

DapsonaDDS

100 mg

* Duracin del tratamiento: 24 meses.

10

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Pacientes paucibacilares ( PB )
T RATAMIENTO PB

T RATAMIENTO PB

ADULTOS

Dosis mensual super visada

NIOS

Dosis mensual super visada

Rifampicina

600 mg

Rifampicina

450 mg

Dapsona DDS

100 mg

Dapsona DDS

50 mg

Dosis diaria autoadministrada

Dapsona DDS

Dosis diaria autoadministrada

100 mg

Dapsona DDS

100 mg

* Duracin del tratamiento: 6 meses

Definicin y manejo de leproreacciones

Reaccin tipo 1

Se denomina tambin reaccin de reversa o de reversin. Es una respuesta de

hipersensibilidad retardada, mediada por la inmunidad celular, que se presenta
en los pacientes con lepra dimorfa, pudiendo ser leve o severa.
u

Reaccin leve: se caracteriza por la presencia de edema y eritema de las lesiones cutneas, puede haber fiebre baja y un cierto grado de malestar general. No
hay compromiso neural (engrosamiento, dolor o edema de troncos nerviosos).
Tratamiento: Aspirina o Paracetamol y Prednisolona 5 mg / da por 3-4 semanas.

Reaccin severa: se caracteriza por la presencia de dao nervioso (sensitivo

o motor), edema de las manos y/o de los pies, fiebre alta y patologa sistmica
marcado y ulceracin de las lesiones cutneas inflamadas. En la reaccin
severa, la respuesta hiperactiva del sistema inmune causa la lesin.
Tratamiento: el esquema recomendado es: Prednisolona 15-20 das, 1 mg x
kg x da, iniciando disminucin progresiva una vez controle los signos activos,
disminuyendo 5 a 10 mg cada ocho a diez das hasta llegar a 5 mg/da y
dejarlo uno o dos meses despus de haber cedido los sntomas, siguiendo
los esquemas y precauciones habituales para la administracin de
corticosteroides, hasta conseguir la mejora del cuadro reaccional.
Es importante adems dejar en reposo el nervio afectado, hasta que desaparezcan los sntomas, mediante la aplicacin de una frula almohadillada
o de cualquier otro material apropiado que inmovilice la articulacin o las
articulaciones prximas al nervio afectado
Reaccin tipo 2

Se denomina tambin reaccin leprtica o eritema nodoso leproso (ENL). Se

caracteriza por la presencia de ndulos subcutneos, hipertrmicos, dolorosos a
la palpacin, que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y adems deterioro del estado general, fiebre, mialgias y artralgias. Eventualmente adenitis,
iridociclitis, nefritis, neuritis y orquiepididimitis.
El mecanismo de base consiste en una exacerbacin de la respuesta de inmunidad
humoral con formacin de complejos inmunes antgeno-anticuerpo fijos o circulantes.
Afecta a los pacientes de lepra multibacilar, lepromatosa y dimorfa lepromatosa.
u

Tratamiento

Los casos leves pueden ser manejados con analgsicos antipirticos tipo cido
acetil saliclico o Paracetamol.

P ROTOCOLO S

DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

11

Le p r a

Para los casos severos el medicamento de eleccin es Talidomida ( CG -217).

La dosificacin de la Talidomida es como sigue:
Iniciar con 400 mg diarios, repartidos en dos dosis, durante una semana, e ir
reduciendo la dosis en 100 mg diarios, cada semana, segn la respuesta del paciente, hasta llegar a una dosis de sostenimiento diario de 100 mg, durante el
tiempo necesario.
La Thalidomida est contraindicada en mujeres en edad fertil,
porque es una droga teratognica.

El tratamiento para las mujeres en edad frtil y sin mtodos radicales de

anticoncepcin son los corticoesteroides: Prednisolona, 1 mg x kg x da, con los
mismos criterios descritos para el manejo de la reaccin tipo 1.
u

Prevencin primaria, secundaria y terciaria de discapacidades

La lesin neural perifrica en la lepra es la causa de las discapacidades y el
manejo integral del paciente debe dirigirse no slo a la eliminacin del bacilo,
sino, simultneamente, a la prevencin de las incapacidades o a detener el proceso invalidante en caso de haberse iniciado ya.
La prevencin primaria hace referencia al control de los factores de riesgo que
favorecen la aparicin de discapacidades. Dichos factores se encuentran en el
medio ambiente y durante las actividades cotidianas del paciente, causando lesiones en el territorio corporal afectado por el dao neural, principalmente en los
ojos, manos y pies. La educacin del paciente y de su familia debe ir dirigida a
alcanzar la comprensin del mecanismo inicial de la lesin y su posterior complicacin para que a partir de dicho conocimiento pueda adquirir hbitos permanentes de auto cuidado en todas sus actividades y auto examen diario de ojos,
manos y pies que faciliten la deteccin rpida y el manejo oportuno de cualquier
lesin, por medio de acciones simples.
La prevencin secundaria se refiere al control de un proceso discapacitante ya
instaurado o en curso, para limitarlo o impedir complicaciones mayores. Requiere de
personal especializado y de recursos ms costosos que la prevencin primaria. La
necesidad de utilizar procedimientos ms complejos no excluye, en ningn momento, la aplicacin de medidas de prevencin primaria. Se realiza ante la presencia de
neuritis aguda, lceras plantares o perforante plantar, complicaciones oculares,
dacriocistitis, lagoftalmos, lceras corneales, catarata, glaucoma crnico, entre otros.
En el nivel terciario se trata ya de secuelas establecidas. Por tanto, lo que se
pretende es restaurar capacidades perdidas, reconstruir segmentos deteriorados
para propsitos funcionales, estticos o detener el curso de un proceso invalidante.

4.1.3 Control y seguimiento de los pacientes inscritos

Deben ser realizados por los responsables del programa control de lepra e implican las siguientes actividades:
u

Control mdico
El paciente clasificado como paucibacilar ( PB ), debe recibir un control bimestral

12

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DE

B OGOT

Direccin de salud pblica

desde el inicio del tratamiento y un control al final del mismo que incluye la evaluacin de la discapacidad. Al final del tratamiento, el paciente se egresar y se
le dar de alta por curacin.
El paciente clasificado como multibacilar ( MB ), debe recibir un control trimestral, es decir ocho controles totales luego del inicio del tratamiento y un control
final al terminar el esquema de quimioterapia. Al final del tratamiento, el paciente
se egresar y se le dar alta por curacin.
u

Control por enfermera o por auxiliar

Actividad mediante la cual se instruye y se vigila al paciente en el cumplimiento de la prescripcin mdica, especialmente del tratamiento supervisado; se evala el estado del paciente y se instruye en los procedimientos de prevencin de
las discapacidades.
En caso necesario debe remitirse al paciente a consulta mdica.
El paciente clasificado como paucibacilar ( PB ), debe recibir un control mensual,
durante el tiempo que se encuentre recibiendo la quimioterapia (seis meses).
El paciente clasificado como multibacilar ( MB ), debe recibir un control mensual, durante el tiempo que se encuentre recibiendo la quimioterapia (veinticuatro meses).

Entrega del tratamiento

Mensualmente el paciente debe acudir al organismo de salud donde est siendo tratado para recibir la dosis supervisada de medicamentos, en presencia de
algn funcionario de salud y llevar para ingesta autoadministrada en su domicilio
el resto de medicamentos.
Al terminar la administracin de la fase autoadministrada mensual el paciente
debe regresar para recibir nuevamente el tratamiento supervisado y continuar as
hasta cumplir el esquema correspondiente MB o PB .

Baciloscopia de control
Tanto el paciente clasificado paucibacilar ( PB ) como el multibacilar ( MB ) debern tener una baciloscopia de control al momento de completar el esquema de
tratamiento.

Diligenciamiento del instrumento de informacin

El formulario para la inscripcin del paciente o inicio del tratamiento de la lepra, deber ser diligenciado en su totalidad, segn instructivo.
Inmediatamente el paciente termine su tratamiento, se diligenciar en su totalidad el formulario para el seguimiento del tratamiento, segn instructivo.
l

Ficha individual e instructivo para el inicio del tratamiento de la lepra.

Ficha individual e instructivo para el seguimiento del tratamiento de la lepra.

4.1.4 Manejo de la lepra en casos especiales

u

Embarazo
Los esquemas estandarizados de PQT se consideran seguros, tanto para la madre como
para el nio y por ello deben continuarse sin modificaciones durante el embarazo.

P ROTOCOLO S

DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

13

Le p r a

Tuberculosis
Los enfermos que sufren de tuberculosis y lepra exigen un tratamiento antituberculoso apropiado, adems de la PQT estandarizada.
La Rifampicina estar incluida en ambos tratamientos y debe administrarse en
las dosis requeridas para ambos.

Infeccin por VIH

El tratamiento de un enfermo de lepra infectado por VIH es el mismo que el de
cualquier otro paciente. Segn la informacin disponible hasta ahora, la respuesta de ese enfermo a la PQT es anloga a la de cualquier otro enfermo de lepra y el
tratamiento, incluido el de las reacciones, no requiere modificacin alguna.

4.2 Colectiva
u

Visita epidemiolgica de campo y bsqueda activa de casos una vez se diagnostica un caso de lepra, la cual se realiza con funcionarios de epidemiologa y
del programa control de lepra, para evaluacin y seguimiento de los convivientes.
Tambin se realiza bsqueda activa alrededor de los contactos extradomiciliarios
cuando las condiciones epidemiolgicas de la zona lo ameriten (prevalencia superior al tres por mil). Para este efecto se entiende:
l

Contacto: es toda persona que tiene relacin frecuente o permanente con un

enfermo de lepra, en razn de trabajo, parentesco, estudios, etctera, pero
que no vive bajo el mismo techo. A todo contacto se le debe practicar un
examen clnico anual.

Conviviente: es toda persona que reside en la misma vivienda de un enfermo

de lepra. Se les debe realizar examen clnico de piel, troncos nerviosos y ojos.
La vigilancia de los convivientes se hace mediante examen clnico de la piel,
troncos nerviosos y ojos. Si lo hace el mdico tiene por objeto establecer o no
el diagnstico de lepra. Si lo hace la enfermera o auxiliar, tiene por objeto
establecer la sospecha de la lepra y enviarlo al mdico para su definicin.
A todo conviviente de enfermo multibacilar, se le practicar un examen clnico por ao, durante el tiempo que el paciente permanezca en tratamiento.
A todo conviviente de enfermo paucibacilar, se practicar un examen clinico
por ao.
A los convivientes slo se les realiza baciloscopia y biopsia si cumplen los criterios de caso probable.
Aplicacin de BCG a los convivientes: si tiene cicatriz se aplica un refuerzo. Si no
tiene cicatriz se colocar el BCG y un refuerzo a los seis meses, sin importar la edad.

Educacin al paciente
l

Autocuidado: para evitar actividades de riesgo en las reas corporales

anestsicas y usar los elementos de proteccin durante y despus de la PQT
toda la vida.

Autoexamen diario de ojos, manos y pies para identificar signos de alarma as:
u

Ojos: enrojecimiento, dolor, fotofobia, sensacin de resequedad, ardor.

Manos: rea de hipoestesia o anestesia, quemaduras o heridas inadvertidas,
posiciones anmalas de los dedos, prdida de fuerza muscular.

14

S E CRE TARA D ISTRITAL

DE

S ALUD

DE

B OGOT

Direccin de salud pblica

Ante cualquiera de los anteriores signos de alarma:

Pies: reas de hipoestesia o anestesia, ampollas, lceras, prdida de fuerza,

alteraciones en la marcha, desgaste inusual del zapato.

Conocer y aplicar medidas de primeros auxilios.

Consultar oportunamente al organismo de salud

Educacin a la familia y a la comunidad

l

Lograr colaboracin en la administracin de la PQT y la aplicacin de las medidas de prevencin de discapacidades.

Para evitar la discriminacin del paciente.

Para que conozca los signos de alarma en ojos, manos, pies y colabore con el
paciente para un manejo oportuno.

Para que ayude al paciente en la aplicacin de los procedimientos de prevencin.

5. Indicadores
u

Proporcin de casos nuevos por tipo de lepra.

Proporcin de casos captados menores de 15 aos.

Proporcin de casos captados mayores de 15 aos.

Proporcin de contactos sintomticos de piel o sintomticos del sistema nervioso

perifrico captados en la investigacin de campo.

Bibliografa
1. OMS/OPS. Programa de accin para la eliminacin de la lepra. Gua para la eliminacin de
la lepra como problema de salud pblica. WHO/LEP/95.1. Ginebra. Primera edicin. 1995.
2. Paul, E. M. Fine. Lepra. La epidemiologa de un bacilo lento. PNSP/84-17.
3. OMS/OPS. Clavis Lombardi. El plan regional OPS/OMS para la eliminacin de la lepra de las
amricas.
4. OPS. La eliminacin de la lepra en las amricas. Boletn Epidemiolgico. Volumen 17,
nmero 3. 1996.
5. OPS. La eliminacin de la lepra en las amricas. Boletn Epidemiolgico. Volumen 1, nmero 4. 1996.
6. OMS/OPS. Programa de lucha contra la lepra. Preguntas y respuestas. WHO/CTD/LEP/91.3
7. Vlez, H.; Rojas, W.; Borrero, J.; Restrepo, J. Fundamentos de medicina. Enfermedades
infecciosas. CIB. Medelln. Cuarta edicin. 1991.
8. Ministerio de Salud-Programa de patologas infecciosas. Informe preliminar: gua de atencin integral para la lepra. Bogot. Julio de 1997.
9. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio en lepra. Bacteriologa y patologa. Manual de
procedimientos bsicos. Bogot, D. C. Diciembre de 1992.
10. Rodrguez, G.; Orozco, L. C. Lepra. Bogot, D. C. 1996.
11. Ministerio de Salud. Gua de atencin de lepra. 2000.

P ROTOCOLO S

DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Le p r a

F LUJOGRAMA

PARA DEFINICIN DE CASO E INTERVENCIN EN LEPRA

Casos sospechoso
(Sintomtico de piel)

Examen clnico minucioso y

Diligenciamiento historia clnica

sistemtico realizado por un mdico

(-)

Caso descartado

para el diagnstico de lepra

(-)

Evaluar criterios:

Caso probable

Bacteriolgico

Histopatolgico

Epidemiolgico

Inmunolgico

Clnica compatible para alguna

de las formas de lepra: TT, BT,
BB, BL, LL

Caso confirmado

(+)
4

(+)

I NTERVENCIN

4
I NDIVIDUAL

C OLECTIVA

Notificacin individual

Inscripcin en el programa de lepra

bsqueda activa de casos en convivientes y

Historia clnica para el seguimiento y

contactos

control de los enfermos de lepra

u

Determinacin de esquema teraputico

Investigacin epidemiolgica de campo para

Examen clnico de piel-troncos nerviosos

y ojos convivientes y contactos

segn resultado de baciloscopia

Examen clnico semestral a convivientes

Control de tratamiento multidroga

Aplicacin de BCG a convivientes

Vigilancia pos-tratamiento

Educacin al personal de salud y a la

Prevencin primaria, secundaria y

terciaria de discapacidades

Educacin al paciente

comunidad

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