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CUIDADOS
PRENATALES Y ATENCIN OBSTTRICA DE
EMERGENCIA
Documento dirigido a autoridades de gobierno, redes hospitalarias y comunitarias, personal mdico y de enfermera y dems actores sociales involucrados
en ejecutar acciones para la atencin integral en salud sexual y reproductiva que
se realizan en las redes de atencin en salud y desarrollo social en Venezuela,
tanto en el mbito nacional como en los niveles regionales y municipales.
La Direccin de Atencin a la madre, nios, nias y adolescentes, agradece a los integrantes de las
siguientes organizaciones por su valioso aporte tcnico en la revisin y validacin de estos protocolos:
Comit de Editores
Dmaso Castellanos, Judith Toro Merlo, Mireya Gonzlez Blanco
Colaboraron en la redaccin de los captulos:
Arias Manuel
Bastardo Maricruz
Bello Freddy
Brito Julio
Cabrera Carlos
Cadena Luis
Caldern Fernando
Caraballo Alfredo
Cortz Rafael
De Crdova Elena
Faneite Pedro
Fleitas Fanny
Garca Marisol
Paravisini Ivn
Ramrez Sais
Rivas Aleida
Snchez Williams
Saravia Tibisay
Toro Merlo Judith
Turri Rossana
Uret Csar
Uzctegui Ofelia
Villalobos Arelys
Ypez Francia
Zapata Leonor
Zimmer Evelyn
Luis Razetti
Aragua
Central de Maracay
Bolvar
Falcn
Ruiz y Pez
Ral Leoni
Lara
Antonio M. Pineda
Carabobo
Enrique Tejera
Mrida
Distrito Capital
Jos G. Hernndez
Jos Ignacio Bald
Universitario de Caracas
Maternidad Concepcin Palacios
Miguel Prez Carreo
Maternidad Santa Ana
Domingo Luciani
Monagas
Revisin 2013:
Dr. Dmaso Castellanos MPPS
Dra. Loida Gaffaro de Valera MPPS
Dra. Alcida Rivas MPPS
Dr. Luis Guillermo Seoane OPS/OMS
Tchira
Zulia
Presentacin
El Gobierno de la Repblica Bolivariana de Venezuela, asume el compromiso
de disminuir la mortalidad materna, mediante el equipamiento y creacin de
servicios especializados para garantizar a todas las mujeres embarazadas una
atencin de calidad, integral y humanizada.
Con esta finalidad fue creada la Misin Nio Jess, encargada de garantizar
que toda mujer embarazada tenga un parto digno, en condiciones adecuadas.
Parte de esta noble tarea incluye capacitar a los mdicos y mdicas para que
su labor est acorde con los avances cientficos, que redunden en el beneficio de
las madres, sus hijos e hijas y la patria.
El presente documento es un esfuerzo conjunto entre el Ministerio del
Poder Popular para Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
el Fondo de Poblacin para las Naciones Unidas (UNFPA) y el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) para que sirva de gua de consulta,
con normas aprobadas a nivel mundial y nacional, que permitan incrementar la
educacin para la salud obsttrica, identificar el riesgo materno preconcepcional
y establecer conductas que lo reviertan o lo aminoren, elevando la calidad de la
atencin prenatal y perinatal, garantizando la adecuada calificacin del recurso
humano, acorde a las necesidades de cada nivel de atencin y a las distintas
etapas del proceso teraputico.
La elaboracin de estos protocolos estuvo a cargo de la Direccin de Atencin
a la madre, nios, nias y adolescentes, actualmente Direccin de Salud Sexual
y Reproductiva. Cont con la experiencia y los aportes de aos de experiencia
y ejercicio profesional de representantes de distintos posgrados de gineco
obstetricia del pas, de servicios de atencin obsttrica a nivel nacional, de la
Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Venezuela, del Centro Latinoamericano
de Perinatologa y de mdicos, mdicas y enfermeras que desde sus saberes
contribuyen con la salud de las mujeres de nuestro pas.
Captulo 1
CONSULTA PRENATAL
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
Conjunto de acciones mdicas asistenciales y educativas con fines preventivos, diagnsticos y curativas, programadas por el equipo de salud con el objetivo
de controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para
el parto, con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico.
La evaluacin debe ser precoz, peridica, integral
y de amplia cobertura.
Control clnico
Primera visita:
Se realiza anamnesis y evaluacin general, estimacin de la edad de gestacin
y fecha probable de parto. Se solicitan exmenes de rutina.
Anamnesis
Datos personales, nombre y apellido, edad, estado civil, nivel de instruccin,
profesin u ocupacin, datos de la pareja, domicilio. Incorporar interrogatorio
para descartar violencia basada en gnero. Tipo de etnia. Gestacin actual: fecha
de la ltima regla (especificar si fue normal o no), sintomatologa presentada
hasta el momento de la entrevista. Es necesario agregar la edad de gestacin en
las historias.
Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, defectos congnitos,
muertes perinatales, prematuridad, enfermedades infectocontagiosas en el
entorno perinatal directo, diabetes, hipertensin, cncer, respiratorias, causa de muerte de los familiares directos en primer grado.
Antecedentes personales: hbitos psicobiolgicos, con nfasis en exposicin
a medicamentos, radiaciones, factores ambientales, tabaco, alcohol y drogas
ilcitas, enfermedades que haya sufrido: virales, vacunas, enfermedades crnicas y tratamiento, enfermedades hereditarias, patologa mdica aguda, intervenciones quirrgicas, fracturas, transfusiones sanguneas.
Antecedentes gineco-obsttricos: edad de la menarqua, tipo menstrual, dismenorrea, caractersticas, edad de inicio de las relaciones sexuales, nmero
de parejas, ltimas citologas, muertes y complicaciones perinatales, prematuridad, enfermedades infectocontagiosas en el entorno perinatal directo
antecedentes quirrgicos, procedimientos diagnsticos, teraputico ginecolgicos y uso de mtodos anticonceptivos.
Gestaciones anteriores: curso de los embarazos, partos y puerperios anteriores. Patologas presentadas. Cirugas. Es necesario detallar cada uno de los
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Consulta prenatal
Examen fsico
Primera consulta: Se debe realizar examen fsico integral, presin arterial,
peso y talla, calcular ndice de masa corporal para establecer posible estado nutricional (peso/talla al cuadrado), estado general, piel y neurolgico, cabeza y
cuello, examen buco dental, trax y mamas, abdomen, extremidades, con nfasis
en la esfera ginecolgica. Tomar citologa crvico vaginal, independientemente
de la edad de gestacin, si la ltima citologa tiene ms de 1 ao. Exploracin
obsttrica: altura uterina, movimientos y latidos cardiacos fetales.
Exploraciones complementarias
Exmenes de laboratorio al inicio del control: hematologa completa, urea,
glicemia, creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina y urocultivo, grupo
sanguneo y Rh. Antgeno de superficie de la hepatitis B. Serologa para toxoplasmosis (IgG E IgM) y rubola (IgG) (en caso de no haber sido vacunada). En
caso de Rh negativo: tipiaje de la pareja, aglutininas anti Rh.
Ecosonograma bsico (establecer edad de la gestacin, vitalidad embrionaria
as como la localizacin del saco gestacional, nmero de fetos, cantidad de lquido amnitico y ubicacin placentaria).
Exploraciones especiales (si son accesibles).
}} Pesquisa ecogrfica de aneuploidias.
}} Entre la semana 11 y 14 medicin de la translucencia nucal
}} Entre semana 14 y 19 medicin del pliegue nucal
Pesquisa bioqumica de aneuploidias
}} Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, hCG, alfafetoproteina
}} Entre la semana 14 y 19 estriol, , hCG, alfafetoproteina
}} Amniocentesis para estudio gentico entre la semana 16 y 19 en las pacientes mayores de 35 aos
Visitas sucesivas
En ellas se re interroga a la gestante, se practica examen clnico obsttrico y
se revisan o programan exmenes complementarios de rutina para embarazos
de bajo riesgo. Ante la sospecha de una patologa se ampla la atencin de acuerdo al protocolo correspondiente. Las visitas se realizan de acuerdo al siguiente
esquema:
Segunda consulta: entre la 13 y la 18 semana
Tercera consulta: entre la 22 y la 24 semana
Cuarta consulta: entre la 24 y la 29 semana
Quinta consulta: entre la 32 y la 35 semana
Sexta consulta: entre la 38 y la 40 semana
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Captulo 1
Examen fsico
Evaluar:
Peso: el control de aumento de peso va en relacin con el ndice de masa corporal
(IMC) previo a la gestacin, de acuerdo con el siguiente esquema:
Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg
}} Peso normal (IMC 19,9 - 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg
}} Sobrepeso (IMC 24,9 - 29,9), 7 kg
}} Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg
Presin arterial (tomada por el mdico), edemas.
Exploracin obsttrica:
}} Altura uterina tomada con cinta mtrica desde el borde superior del pubis
al fondo uterino y relacionarla con la edad de gestacin.
}} Maniobras de Leopold: a partir de la semana 32 del embarazo, para determinar la esttica fetal.
}} Auscultacin del latido cardaco fetal
}} Exploracin vaginal: se reserva para aquellos casos en los que la clnica
sugiera su utilidad.
Exploraciones complementarias
Anlisis de orina con tiras reactivas.
A LAS 24-28 SEMANAS DE GESTACIN:
Hematologa completa, VDRL, VIH
Pesquisa de diabetes gestacional
Examen simple de orina
Aglutininas anti Rh (si procede)
Serologa para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa)
A LAS 32-36 SEMANAS DE GESTACIN:
Hematologa completa, VIH
Examen simple de orina, urocultivo.
Serologa para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa)
Cultivo vulvo-vaginal (35 - 37 semanas). La tcnica para este cultivo es sin
colocacin de espculo, se introduce el hisopo 3 cm en vagina y se pasa por la
horquilla y el perin sin llegar al ano).
Consulta prenatal
Ecosonogramas
A las 18-20 semanas para posible diagnstico de malformaciones fetales. A
las 34-36 semanas para control del crecimiento fetal.
Se modificar este esquema de acuerdo a evolucin clnica y/o a la deteccin
de patologas.
Alto riesgo:
Tipo I:
Tipo II:
Tipo III:
Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atencin especializada en casos de: prdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia
cervical, malformaciones congnitas uterinas, tumores ginecolgicos, cncer,
trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias obsttricas, presentaciones diferentes a la ceflica de vrtice, desproporcin feto plvica, placenta
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Captulo 1
previa, anemia, diabetes u otras endocrinopatas, cardiopatas, nefropatas, colagenosis, prpura hemoglobinopatas, desnutricin severa, psicopatas. Estas
patologas pueden ser antecedentes de morbilidad materna con o sin muerte
fetal o patologa con el embarazo actual.
Criterios de referencia
Una vez identificado algn criterio de alto riesgo, la embarazada debe ser
referida para evaluacin al segundo nivel de atencin, donde exista un equipo
interdisciplinario especializado, quienes decidirn la aceptacin o contrarreferencia al tercer nivel (hospitales) de acuerdo con la severidad del riesgo.
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Consulta prenatal
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Captulo 2
OPCIONES DE PARTO
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO. DISTOCIAS DE
PRESENTACIN. PARTO INSTRUMENTAL. CESREAS
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Opciones de parto
Parto normal: inicio espontneo de trabajo de parto en un embarazo de 37 a
42 semanas cumplidas, con feto en ceflica y nacimiento en ceflica. Luego del
parto, madre y recin nacido se encuentran en buenas condiciones.
Parto convencional: el trmino se aplica al parto normal que ocurre segn los
protocolos modernos, posicin supina.
Parto natural: se refiere a un parto que transcurre sin intervenciones mdicas, sin uso de medicamentos o drogas para el dolor, respetando los ritmos fisiolgicos del proceso. Protege y favorece la experiencia familiar y busca garantizar
el bienestar de la madre y su recin nacido.
Parto vertical: define el trabajo de parto con deambulacin libre durante el
trabajo y con la expulsin del recin nacido en posiciones que tiendan a la postura vertical: en cuclillas, sentada u otras, con o sin apoyo de personas, sillas de
parto o dispositivos diseados a tal fin.
Parto en agua o parto acutico: es el nacimiento que ocurre al expulsar al
recin nacido bajo el agua en una baera, un jacuzzi u otros medios donde tal
eventualidad se produzca.
Diagnstico diferencial
Debe hacerse diagnstico diferencial con falso trabajo de parto, cuando hay
contracciones uterinas dolorosas que no producen modificaciones cervicales y
se atenan con la deambulacin y/o colocacin de antiespasmdicos.
Presentacin
El tipo de presentacin y variedad de posicin debe establecerse segn los
siguientes criterios:
Situacin transversa
}} Maniobras de Leopold: columna fetal perpendicular a columna materna.
}} Tacto: no se precisa polo fetal en contacto con la pelvis materna.
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Opciones de parto
Presentacin de cara
Presentacin podlica
Punto de referencia: el sacro
Tipos de presentacin: Franca o de nalgas (extremidades inferiores extendidas y pies prximos a la cabeza); Podlica completa (rodillas flexionadas y pies al
mismo nivel de las nalgas); Podlica incompleta (uno o ambos pies, una rodilla o
ambas estn ms descendidas que las nalgas).
Diagnstico: maniobras de Leopold y tacto durante el trabajo de parto.
Conducta:
1. La presentacin podlica per se no es indicacin de cesrea, sin embargo, se
deben tener en cuenta los factores concomitantes para decidir la conducta.
2. Indicacin de cesrea electiva:
Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o mayor a 4 kg Presentacin podlica
completa o incompleta
Cabeza fetal deflexionada cuando se inicie el trabajo de parto (por radiologa) Prolapso de cordn
Asociacin con otras patologas o situaciones obsttricas como una cesrea
anterior, enfermedades maternas, rotura prematura de membranas.
3. Parto vaginal
Pelvis clnicamente suficiente, podlica franca. Ingreso en perodo expulsivo.
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Captulo 2
Nivel de atencin
La atencin de partos se debe hacer en un sitio donde se puedan ofrecer los
cuidados mnimos maternos y fetales, con personal capacitado.
En la red ambulatoria y hospitales tipo 1: embarazadas consideradas inicialmente de bajo riesgo. Se requiere tener un servicio de ambulancias disponible,
expedito para el traslado de pacientes en casos de complicacin.
Criterios de referencia
ZZ Ante cualquier complicacin referir a un nivel de atencin superior, tomando
las medidas necesarias para estabilizar a la paciente de acuerdo a cada caso.
ZZ Referir de inmediato al sospechar o establecer el diagnstico de presentaciones viciosas: variedades posteriores, ceflicas deflexionadas, podlicas o
situacin transversa.
ZZ Sospecha de macrosoma fetal.
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Opciones de parto
5. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas de trabajo de parto deben ser individuales, de forma que permitan a la parturienta estar acompaada por su
pareja o persona de su eleccin y mantener la intimidad del momento. Debe
estar prxima a la sala de parto y a un quirfano.
6. Se debe facilitar a la parturienta la adopcin de la posicin que le reporte
un mayor confort: sentada, acostada, caminando. Cuando est en cama se
recomienda la posicin en decbito lateral izquierdo. La mujer ha de saber
que en caso de necesidad y segn los protocolos, en determinadas circunstancias ser necesario administrar algunos medicamentos (tero-tnicos) o
realizar profilaxis antibitica, pero siempre ser informada previamente de
la conveniencia de dicha aplicacin (obtener el consentimiento informado
por escrito).
7. Dieta. Si se trata de un parto natural se recomienda ingerir pequeas cantidades de soluciones hidratantes e hipercalricas (jugos, miel, agua de coco)
en vez de slidos (chocolate, caramelos) aun cuando estos ltimos no estn
contraindicados. Si se trata de una cesrea electiva, ayuno de 6 horas ser la
indicacin, excepto en los casos de emergencia.
8. Cateterizar una va perifrica y colocar una infusin de solucin glucofisiolgica o Ringer lactato.
9. Valorar cada hora la dinmica uterina (tono, intensidad, frecuencia y duracin).
10. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada hora durante el perodo de
dilatacin. Durante el expulsivo se sugiere hacerlo cada 2-3 contracciones.
11. Tacto: cada 4 horas hasta los 5 cm y luego cada 2 horas, verificando borramiento y dilatacin cervical, grado de descenso de la presentacin, presencia
de cabalgamiento seo o bolsa serosangunea. Se deben utilizar guantes estriles para realizar los tactos vaginales.
12. Se debe emplear partograma para registrar los datos obtenidos durante la
evolucin del parto as como todas las incidencias, indicaciones y tratamientos realizados.
13. Mantener las membranas ntegras hasta que ellas se rompan espontneamente. Se practicar amniotoma en caso de que la dilatacin no progrese
adecuadamente. Queda a discrecin del mdico que atiende el parto decidir
la ruptura artificial de las membranas, informando a la parturienta de tal
decisin.
14. Analgsicos y anestesia obsttrica: la analgesia obsttrica (peridural) se utilizar cuando exista indicacin mdica o cuando represente un elemento que
favorezca la atencin del parto.
15. El empleo de la oxitocina se limitar a los casos de necesidad. No se considera necesaria si el progreso del parto es el adecuado. Su uso va ligado directamente a la obtencin de una dinmica adecuada al momento del parto. Si
se emplea oxitcica, la monitorizacin del parto deber realizarse de forma
continua (Ver protocolo induccin-conduccin del parto).
16. Solo se har vigilancia electrnica fetal continua (cardiotocografa) en los casos en que aparezcan signos de alarma (alteracin de la frecuencia cardaca,
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Captulo 2
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Opciones de parto
Esta posicin permite al producto que acta como vector final resultante de las
fuerzas del expulsivo, orientarse al canal del parto y de esta manera facilitar el
nacimiento.
Permitido en:
}} Gestante sin complicacin obsttrica
}} Presentacin ceflica
}} Ausencia de desproporcin feto plvica
Contraindicaciones:
}} Falta de entrenamiento del operador
}} Desproporcin feto plvica
}} Cesrea anterior Sufrimiento fetal
}} Presentacin podlica o cualquier otra presentacin distcica
}} Embarazo gemelar
}} Distocia de cordn Alteraciones de la contraccin Macrosoma
}} Prematurez
}} Hemorragia de la segunda mitad de la gestacin
}} Rotura prematura de membranas
}} Embarazo prolongado
}} Antecedente de parto complicado
La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de
posicin las veces que lo desee y necesite.
La posicin vertical acorta la duracin del trabajo de parto.
El caminar estimula las contracciones uterinas y las hace ms
tolerables. Solo se indica la posicin supina cuando hay membranas
rotas con presentacin no encajada.
Perodo expulsivo
La actuacin del mdico est limitada a la recepcin del recin nacido y a la
reduccin del cordn umbilical, si se detecta una circular y diagnosticar y resolver una complicacin, si sta se presenta.
La posicin ser elegida por la parturienta y el mdico debe adaptarse a ella, si
las condiciones del centro lo permiten y el mdico maneja la tcnica de atencin.
Posiciones:
De cuclillas variedad anterior
De cuclillas variedad posterior
De rodillas
Semisentada
Tendiente de una soga
Posicin pies y manos: con cuatro puntos de apoyo
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Captulo 2
Alumbramiento
Este debe hacerse en posicin decbito dorsal, en razn de que en posicin
vertical, se produce mayor sangramiento.
Parto en el agua
1. Se podrn utilizar bao de ducha o baera como relajantes y como mecanismos de alivio del dolor por las contracciones uterinas. Recordar la tendencia
a la deshidratacin si se permanece un tiempo prolongado en inmersin en
agua caliente, por lo cual es conveniente la hidratacin oral.
2. Procedimientos de higiene: ducha de la mujer, limpieza y desinfeccin de la
baera con productos no txicos.
3. Analgesia: se podrn utilizar mtodos de alivio del dolor no farmacolgicos
como: homeopata, acupuntura, masaje, aplicacin de calor o fro local, tcnicas de relajacin y respiracin, hipnosis, uso de ducha y/o bao en baera,
aromaterapia, msica u otros, siempre que se tenga conocimiento y habilidad en la aplicacin de estas tcnicas.
4. Temperatura y caractersticas del agua: alrededor de 37 C. Debe ser agua
potable no estril y sin sustancias txicas. Un doble filtro industrial en el
sistema de tuberas y un calentador son indispensables.
5. Certeza del trabajo de parto: confirme que la mujer tiene contracciones uterinas de 40 segundos de duracin y cada 2-3 minutos de frecuencia y una
dilatacin cervical de 6 cm o ms. Resulta ideal la introduccin al agua en el
perodo de transicin o el expulsivo. Asegrese que la mujer no tiene contraindicaciones para el parto acutico. (Ver contraindicaciones).
6. Mantenga la observacin del proceso: se puede evaluar la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y la
dilatacin cervical (tactos) en el agua. Reduzca al mnimo los tactos.
7. Si se produce contaminacin excesiva del agua por emisin de heces, se cambiar el agua siempre que sea apropiado y se realizar la limpieza de la baera con antispticos o se efectuar el parto fuera de esta. En general ocurre
la salida de una cantidad variable de heces durante los partos acuticos que
debe ser removida de la baera o jacuzzi a la brevedad posible.
8. Duracin de la inmersin del RN en caso de partos acuticos: mantenga el RN
debajo del agua lo necesario sin arriesgar su bienestar (se estima que un promedio de 15-60 segundos es suficiente y prudente) y extrigalo con gentileza
y colocndolo en el regazo de la madre. En este momento se pueden aspirar
con pera de succin la cavidad oral y las fosas nasales solo si es necesario y
evaluar su primera respiracin y frecuencia cardaca. Realice la puntuacin
del APGAR y deje espacio para el primer contacto entre el beb y sus padres.
9. Si el parto ocurre fuera del agua, puede realizarse el bao de bienvenida al
recin nacido en una baerita con agua potable limpia, y a temperatura de
37C grados.
10. Es importante no permitir que el RN se enfre. Se puede sumergir parcialmente en el agua tibia manteniendo su cabecita cerca del corazn de la
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
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Opciones de parto
madre o secarlo suavemente y luego cubrirlo con una toalla seca y tibia. Al
sacarlo del agua, se debe garantizar el mantenimiento de una temperatura
adecuada del recin nacido, lo cual se logra manteniendo el estrecho contacto de piel a piel con su madre, secndole, cubriendo su cuerpo y la cabeza y
en un ambiente trmico adecuado de la habitacin.
Captulo 2
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Opciones de parto
Se practica sutura continua, con una distancia entre cada punto de 0,5 cm,
hasta llegar a la horquilla vulvar.
ZZ Sutura del perin
Utilizar crmico 00
Sutura a puntos separados, no dejar espacios muertos. En ocasiones es
necesarios tomar dos planos.
ZZ Sutura de piel
Utilizar crmico 000
Comenzar de arriba hacia abajo con puntos separados desde la horquilla
vulvar.
Indicaciones
Contraindicaciones:
ZZ Absolutas
Placenta previa
Vasa previa
Presentacin diferente a ceflica de vrtice
Prolapso del cordn umbilical
Incisin uterina clsica previa
Infeccin activa por herpes genita
Cncer de cuello uterino
ZZ Relativas
Embarazo mltiple
Polihidramnios
Multiparidad
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Captulo 2
Condiciones:
Mtodos
Amniorrexis.
Oxitocina. Iniciar con la administracin de 1 mU/mL (se sugiere utilizar
bomba de infusin). Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr el inicio de
las contracciones uterinas, con la dinmica y frecuencia semejantes a las del trabajo de parto espontneo. Se pueden combinar ambos mtodos.
Vigilar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia
cardiaca fetal.
Con ndice de Bishop menor de 6 puntos se debe contemplar la maduracin
cervical con misoprostol, 25 g cada 4 horas va transvaginal, mximo 4 dosis.
Complicaciones de la induccin
Distocias
Distocia de hombros
Cuando el dimetro biacromial del feto es excesivamente grande para atravesar los dimetros de la pelvis materna una vez expulsada la cabeza fetal, lo que
trae como consecuencia que el hombro anterior choque con la snfisis del pubis y se detenga el parto. Debe sospecharse en casos de macrosoma fetal, hijos
de diabticas, embarazo prolongado, obesidad materna, expulsivo prolongado,
multiparidad, antecedentes de distocia de hombros.
Conducta
ZZ Mantener limpia la cara fetal para que no aspire
ZZ Comprobar que la episiotoma es amplia
ZZ Maniobras:
}} Mc Roberts colocando a la paciente con las piernas y muslos fuertemente
flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y rectificar la curva
lumbo sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente maniobra.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
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Opciones de parto
Parto instrumental
El parto instrumental debe ser realizado solo por gineco-obstetras capacitados y cuando haya indicaciones precisas. Se realizar donde haya condiciones
para una intervencin quirrgica en caso de falla o de complicaciones. Generalmente se utiliza el frceps, del cual hay varios tipos. Las esptulas se utilizan
solo para acortar el perodo expulsivo.
Condiciones para un parto instrumental:
ZZ Ausencia de desproporcin feto plvica
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Captulo 2
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Dilatacin completa
Presentacin ceflica en III o IV plano de Hodge
Variedad directa OP-OS
Membranas ovulares rotas
Feto vivo o recientemente muerto
Anestesia adecuada.
Indicaciones:
ZZ Perodo expulsivo prolongado.
ZZ Acortamiento del expulsivo en casos de patologas maternas (como preeclampsia, cardiopatas, etc.).
ZZ Agotamiento materno.
ZZ Cesrea anterior. Distocia de rotacin. Sufrimiento fetal.
ZZ Cabeza ltima en presentacin podlica.
Tcnica:
Anestesia regional, preferiblemente peridural; cuando esto no sea posible se
puede colocar con bloqueo pudendo bilateral. Aplicacin del frceps segn tcnica americana.
Casos especiales:
}} Frceps de Piper (cabeza ltima): es necesario que la cabeza est encajada
en la pelvis. Un ayudante debe levantar al feto, tomndolo por los pies, para
que no obstaculice la introduccin del instrumento. El operador se coloca
a nivel ms inferior que la paciente (arrodillado o sentado en un taburete
bajo), introducir las ramas del frceps de abajo hacia arriba, siguiendo las
mismas normas que la tcnica americana para la ceflica de vrtice. Una vez
confirmada la toma, se realiza la traccin primero hacia abajo siguiendo el
eje de la pelvis para conseguir el descenso de la cabeza, hasta observar el
occipital y luego hacia arriba para terminar el desprendimiento de la cabeza.
}} Revisin uterina bajo anestesia, despus del perodo placentario en busca
de complicaciones.
Complicaciones
Maternas: Desgarros: cuello, vagina, perin; Prolongacin de la episiotoma;
Rotura uterina; Lesiones a vejiga, uretra, recto; Hemorragia posparto.
Fetales: Traumatismo; Equimosis o hematomas superficiales; Hemorragias
intracraneales; Fracturas de crneo, huesos faciales; Parlisis facial.
Cesrea
Es el nacimiento del feto a travs de una operacin quirrgica que se realiza
mediante una incisin en el abdomen. La Organizacin Mundial de la Salud considera que las cesreas deben responder a una frecuencia de 15 % del total de partos
atendidos, por tanto se debe estar atento a las indicaciones de cesreas en razn
de que su frecuencia ha aumentado en forma alarmante en los ltimos aos.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
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Opciones de parto
Indicaciones:
Electivas
Maternas:
ZZ 2 o ms cesreas previas
ZZ Cirugas previas sobre el msculo uterino
ZZ Una cesrea previa y por desproporcin feto-plvica
ZZ Malformacin o tumoracin en algn segmento del canal del parto
ZZ Enfermedad materna severa
ZZ Neoplasia cervical, segn criterio mdico
ZZ Madre portadora de VIH
Fetal:
ZZ Presentaciones viciosas
ZZ Situacin transversa
ZZ Embarazo mltiple
ZZ Malformacin o tumoracin fetal
ZZ Peso fetal estimado menor a 1 500 g o mayor a 4 000 g
ZZ Prevencin de contaminacin fetal por infeccin materna: VIH positiva, herpes, condilomatosis vaginal extensa.
Ovulares:
ZZ Placenta previa
ZZ Vasa previa
ZZ Acretismo placentario
Emergencia
ZZ Prolapso o procidencia de cordn
ZZ Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
ZZ Placenta previa
ZZ Sufrimiento fetal agudo
ZZ Detencin del trabajo de parto
ZZ Presentaciones viciosas
ZZ Inminencia de rotura uterina.
Se recomienda antibiticoterapia profilctica en todos los casos: cefalosporina de primera generacin, 2 g al pinzar el cordn y luego 1 g cada 6 horas por
dos dosis ms.
Ampicilina sulbactam, 1,5 g al pinzar el cordn y repetir cada 6 horas por dos
dosis ms.
Complicaciones:
Maternas
ZZ Intraoperatorias: lesiones viscerales, hemorragias
ZZ Posoperatorias: endometritis, infeccin urinaria, infeccin de la herida operatoria, tromboflebitis, dehiscencia de la herida, leo.
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Captulo 2
Puerperio inmediato
Si el nacimiento ha ocurrido sin complicaciones y se ha completado el alumbramiento, se recomienda la evaluacin peditrica neonatal mientras la madre
se limpia y prepara para su traslado a la habitacin. Minimizar la separacin de
la madre y su recin nacido y estimular el apego precoz durante la primera media
hora del nacimiento.
Se debe garantizar el alojamiento conjunto, donde madre y recin nacido
mantengan un contacto estrecho y prolongado.
Durante las primeras horas del posparto se debe estar atento a las posibles
complicaciones e informar y educar al mximo a la purpera sobre los cuidados
elementales de ella misma, sobre la lactancia materna y de su recin nacido.
Manejo de enfermera
El personal de salud puede asistir, informar y aconsejar a las madres, especialmente las primerizas, estableciendo un inicio ptimo de la lactancia materna. El equipo de salud puede proporcionar la atencin y vigilancia que garanticen el bienestar de ambos.
Procedimientos con familiares
Es importante proporcionar un soporte emocional adecuado, que debe ser
dado preferiblemente por un familiar que la paciente escoja o por una enfermera
con experiencia en la atencin de mujeres en trabajo de parto.
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Opciones de parto
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Captulo 3
COMPLICACIONES HEMORRGICAS DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO: ABORTO INCOMPLETO Y ABORTO RETENIDO
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
Un aborto es la expulsin parcial, espontnea o provocada del producto de la
concepcin antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g. La atencin
integral pos aborto se refiere al tratamiento de la condicin por parte del personal de salud centrado en las necesidades de la paciente con enfoque de derechos
humanos y calidad de atencin.
Criterios de diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico. La ecosonografa solo se debe
usar para aclarar dudas diagnsticas y el laboratorio como un complemento que
ayude al manejo adecuado, no como un requisito que demore la atencin de la
paciente.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
1. Realizar la historia clnica de la mujer, fecha de ltima menstruacin, caractersticas y sntomas asociados inespecficos del embarazo, precisar duracin, y
caractersticas de sntomas como dolor y sangrado as como registrar si hubo
o no la expulsin de restos ovulares. Descartar la presencia de fiebre, mareos
o desmayos. Interrogar sobre los antecedentes mdicos patolgicos.
2. Realizar el examen fsico: revisar las condiciones generales de la paciente,
tales como: signos vitales, estabilidad hemodinmica, examen fsico general,
sin olvidar ningn rgano o sistema. Descartar signos de irritacin peritoneal mediante la palpacin abdominal. Realizar un tacto bimanual que precise tamao y posicin uterina, correlacionados con el tiempo del embarazo,
caractersticas del cuello uterino y as como la presencia de masas anexiales.
Descartar signos clnicos de infeccin, como son la sensibilidad de tero y sus
anexos as como sangrado genital ftido.
3. Realizar un ecosonograma plvico, el cual permite confirmar si el embarazo
es intrauterino, la vitalidad embrionaria, presencia de hematomas subcoriales, expulsin completa o incompleta del huevo. Permite adems diagnosticar masas anexiales y lquido libre en fondo de saco de Douglas.
4. Tomar muestras para laboratorio: solicitar hematologa para cuantificar la
prdida hemtica y tipiaje, cuenta y frmula blanca, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva. Cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos menores de 6 semanas, realizar subunidad
beta HCG cuantificada de forma seriada, cada 48 a 72 horas; el aumento de
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
29
Captulo 3
Plan teraputico
Tratamiento mdico
Indicar misoprostol con una dosis de 600 microgramos va oral, dosis nica,
para abortos incompletos sin complicaciones hemorrgicas ni infecciosas, menores a 12 semanas. Garantizar capacidad de seguimiento y control en 7 das y
advertir los signos de alarma ante los cuales la paciente debe regresar anticipadamente. Previa evaluacin de la conducta de la usuaria y reconocimiento de la
misma sobre la vigilancia que debe tener durante el tiempo que este en su casa.
En caso de ser desfavorable esta evaluacin debe permanecer hospitalizada.
Tratamiento quirrgico
Las opciones son: la aspiracin endouterina al vaco manual o elctrica, bajo
anestesia cervical (por mdico entrenado), y el legrado uterino instrumental
(LUI) con cureta cortante, bajo anestesia general, o la tcnica anestsica que el
caso amerite segn decisin conjunta entre obstetra, anestesilogo y paciente.
Los mtodos de primera eleccin son la aspiracin manual o elctrica o los
mtodos de medicamentos como el uso de misoprostol. El uso de medicamentos
para el tratamiento del aborto incompleto requiere tener la opcin de la aspiracin al vaco para los casos de falla o su posible referencia efectiva. La dilatacin
y curetaje solo debe ser utilizada cuando no existe la posibilidad de usar misoprostol o aspiracin al vaco.
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Preparacin cervical
Las pacientes con cuello cerrado que van a ser sometidas a tratamiento quirrgico se deben pre medicar con misoprostol, 400 microgramos va oral 1 a 3
horas antes del procedimiento quirrgico. Con esto se permeabiliza el canal del
cuello y se evita la dilatacin forzada, reduciendo el dolor y las complicaciones.
Tratamiento del dolor
El suministro de la informacin, el acompaamiento durante el procedimiento quirrgico por personal de salud brindando anestesia verbal, el uso de
antinflamatorios no esteroideos y la anestesia cervical aplicada con 20 mL de
lidocana al 1 % en los cuatro cuadrantes de cuello uterino son los principales
recursos efectivos para el tratamiento del dolor.
Asesoramiento e informacin
Suministrar informacin y brindar asesoramiento sobre las diversas necesidades que puede tener una paciente en situacin pos aborto son considerados
principios de calidad y derechos. Se debe dar informacin sobre el tratamiento
y cubrir otras necesidades como anticoncepcin, prevencin de cncer de cuello
uterino, situaciones de violencia de gnero o cualquier necesidad de ser referida
a otro servicio de salud reproductiva. Brindar informacin sobre los cuidados
pos tratamiento y los signos de alarma.
Anlisis de laboratorio
En la mayora de los casos con los datos de la historia clnica y el examen fsico
es suficiente para iniciar tratamiento, acompaado de una hematologa completa
si hay clnica de anemia o para el descarte de infeccin, grupo sanguneo y factor
Rh, si existe la necesidad de transfusin sangunea. Recordar la prevencin de
isoinmunizacin en pacientes Rh negativas, con la inmunoglobulina anti-Rh.
Procedimiento con familiares
El personal de salud debe generar informacin oportuna a los familiares de
la paciente sobre su condicin y resultados de los tratamientos. Si las caractersticas del centro de salud favorecen la privacidad necesaria, se debe permitir el
acompaamiento por parte de un familiar cercano a la paciente (esposo, padre
o madre).
El personal de enfermera debe generar el acompaamiento respectivo a la
paciente durante el proceso de hospitalizacin y tratamientos as como cumplir
las indicaciones mdicas del caso. De la misma manera debe apoyar en el asesoramiento de la paciente en los temas de anticoncepcin y otras necesidades de
servicios. El personal de enfermera debe vigilar la condicin post operatoria
inmediata, con la toma de signos vitales y control del sangrado hasta el egreso
de la paciente.
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Captulo 3
33
Captulo 4
COMPLICACIONES HEMORRGICAS DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO: ABORTO SPTICO
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se presenta
despus de un aborto espontneo (en evolucin, inevitable o incompleto), teraputico o inducido.
Clasificacin de la enfermedad
Segn la extensin de la infeccin, puede ser:
Grado I: limitado a la cavidad uterina
Grado II: extendido a los anexos, tejido celular periuterino y peritoneo pelviano, con presencia de por lo menos una de las siguientes patologas:
Peritonitis
Septicemia
Tromboflebitis plvica con o sin embolismo pulmonar
Septicopiohemia
Infarto pulmonar
Insuficiencia renal aguda
Coagulacin intravascular diseminada
Shock
La infeccin post aborto es un proceso ascendente y sus principales causas
son: presencia de cervico-vaginitis, retencin de restos ovulares que se sobreinfectan, mala tcnica de asepsia, y antisepsia produciendo infeccin al realizar la
instrumentacin, utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas
para interrumpir la gestacin, trauma durante el procedimiento operatorio con
perforacin del tero y/o de otras estructuras.
Criterios de diagnstico
Prdida de secrecin ftida por genitales externos.
Fiebre de 38 C o ms.
Leucocitosis mayor de 15 000 con desviacin a la izquierda.
Antecedentes de maniobras abortivas.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo e interrogatorio exhaustivo sobre maniobras abortivas.
2. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos descritos
anteriormente.
Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensin arterial
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Captulo 4
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ZZ Antibiticoterapia.
ZZ Asistencia ventilatoria, si hay signos de sndrome de dificultad respiratoria.
Criterios de referencia y traslado
Toda paciente con sospecha o diagnstico de aborto sptico debe ser enviada
de inmediato a un centro de nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y
ginecologa, anestesilogo y unidad de cuidados crticos.
Captulo 4
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Captulo 5
COMPLICACIONES HEMORRGICAS DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO: EMBARAZO ECTPICO
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
El embarazo ectpico es el resultado de una alteracin de la fisiologa normal
del embarazo que permite que el huevo fecundado se implante y madure fuera
de la cavidad uterina, por tanto, se define como la implantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial. Ocurre en aproximadamente 2 % de
todos los embarazos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna
cuando no es diagnosticado o tratado en forma adecuada porque puede afectar
la capacidad reproductiva de la mujer en forma permanente. En Estados Unidos
es responsable de 9 % de las muertes maternas y, en Venezuela, en 2006 fue la
causa de 3,08 % de las muertes maternas. En 2008, el 50 % de las muertes maternas por aborto se debi a embarazo ectpico.
Clasificacin de la enfermedad
Segn su ubicacin, puede ser:
Tubrico (97,7 %)
Ampular (80 %)
Istmico (11 %)
Fmbrico (4 %)
Intersticial (3 %)
Cornual (2 %)
Ovrico (0,2 %)
Abdominal (1,4 %)
Cervical (0,2 %).
Criterios de diagnstico
1. La triada clsica del embarazo ectpico es dolor en hipogastrio y ambas fosas
ilacas, amenorrea (o retraso menstrual) y sangrado vaginal. Solo 50 % de las
pacientes se presentan con el cuadro clnico tpico. Pueden consultar con sntomas comunes al embarazo temprano, tales como nuseas, congestin mamaria, dolor abdominal bajo, dispareunia reciente. El clnico debe tener un
alto ndice de sospecha en toda embarazada que durante el primer trimestre
presente dolor plvico, aumento de tamao del tero y tumoracin anexial
dolorosa.
2. Aproximadamente 20 % de las pacientes estn hemodinmicamente inestables al momento del diagnstico, lo que sugiere ruptura. Sin embargo, las
tcnicas actuales permiten el diagnstico antes de que la ruptura ocurra.
3. El diagnstico de embarazo ectpico requiere la diferenciacin con un embarazo intrauterino, lo cual se logra con el uso de la sub unidad beta de gona38
Captulo 5
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Captulo 5
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42
Captulo 6
COMPLICACIONES HEMORRGICAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO: ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) se origina cuando el tejido
trofoblstico del embarazo (precursor para la formacin de la placenta) experimenta una prdida de los mecanismos normales de control en la proliferacin
celular e invasin que lo convierte en un tejido con potencial para la transformacin maligna. Aunque se trata de una complicacin poco frecuente durante
de la gestacin, es capaz de producir desde la prdida misma con alteracin de
la capacidad reproductiva, hasta la muerte en aquellos pacientes que no reciben
una atencin adecuada y oportuna.
Clasificacin de la enfermedad
Clasificacin histolgica
Lesiones molares
ZZ Mola hidatidiforme parcial (MHP).
ZZ Mola hidatidiforme completa (MHC).
ZZ Mola invasora (MI).
Lesiones no molares
ZZ Coriocarcinoma (CC).
ZZ Tumor trofoblstico del sitio placentario (TTSP) (excluido de la clasificacin
en 2000).
ZZ Tumor trofoblstico epitelioide.
No clasificables
ZZ Tumores trofoblsticos miscelneos.
ZZ Sitio placentario exagerado.
ZZ Ndulo o placa del sitio placentario.
Clasificacin clnica
Benignas (Embarazo molar)
ZZ Mola hidatidiforme completa.
ZZ Mola hidatidiforme parcial.
Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) (antes tumor trofoblstico gestacional)
ZZ NTG posmolar.
ZZ Mola invasora.
ZZ Coriocarcinoma.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
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Criterios de diagnstico
Embarazo molar (EM)
Sntomas:
ZZ Sospecha de embarazo y sangrado genital durante la primera mitad de la gestacin. El sangrado puede ser intermitente o tener una aparicin sbita y cataclsmica, con un sangrado profuso que puede conducir a shock hipovolmico.
ZZ Expulsin de restos ovulares en forma de vesculas, de variado tamao, que
en algunos casos tienden a formar como racimos de uvas; este es un signo
caracterstico que desafortunadamente se presenta en casos de edad gestacional avanzada.
ZZ Nuseas y vmitos, que pueden llegar a desencadenar un cuadro de hiperemesis gravdica.
ZZ Dolor en fosas iliacas debido al incremento del volumen ovrico por la presencia de quistes tecalutenicos, derivado de la hiperestimulacin por hCG.
Presente en 30 % a 50 % de los casos.
ZZ La disnea est presente en aquellos infrecuentes casos de embolismo pulmonar de vesculas molares.
Al examen fsico:
ZZ Altura uterina mayor que la esperada para la edad de gestacin. En algunos
casos la altura uterina es igual o menor a la edad gestacional, por lo que debe
realizarse diagnostico diferencial.
ZZ Taquicardia, imitando a un cuadro de hipertiroidismo que en algunos casos
puede llegar hasta una tormenta tiroidea.
ZZ Hipertensin asociada al embarazo de aparicin precoz.
ZZ Esta sintomatologa tiene una mayor expresin en pacientes con mola completa y con embarazos molares mayores a 12 semanas. En muchos casos de
mola parcial y gestaciones molares tempranas el cuadro clnico es indistinguible del aborto en cualquiera de sus etapas clnicas.
Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG)
1. Sangrado genital irregular intermitente e inexplicable, con episodios de sangrado profuso, rojo, rutilante, que puede conducir a shock. Una presentacin
frecuente es un sangrado que persiste a pesar de legrados repetidos posterior
a la resolucin de un aborto.
2. La aparicin de un tumor vaginal en el tercio inferior, friable, violceo, casi
siempre de gran tamao que imita a un hematoma disecante.
3. Dolor plvico provocado por perforacin uterina, ruptura de un foco tubario
o sangrado de metstasis plvicas. Dolor abdominal producido por perforacin intestinal inducida por foco metastsico.
4. Pacientes con metstasis pulmonares, pueden presentar disnea.
5. Otros signos y sntomas de la metstasis extraplvicas son: ictericia, hematuria, convulsiones, prdida del conocimiento o sintomatologa neurolgica;
dependiente de la localizacin de la metstasis en hgado, rin o sistema
44
Captulo 6
45
Captulo 6
nivel superior de atencin. Ante una sospecha de NTG referir a hospital tipo 3 o 4. Se
realizar visita domiciliaria a pacientes con quimioterapia ambulatoria indicada por
centros especializados en ETG, para detectar sntomas o signos de toxicidad.
Hospitales tipo 1 y 2 (tercer nivel): tratamiento inicial del embarazo molar
(vaciamiento por aspiracin de la cavidad uterina). Ante una sospecha de NTG
referir a hospital tipo 3 o 4.
Hospitales tipo 3 y 4 (tercer nivel) con consultas especializadas en ETG: diagnstico y tratamiento de embarazos molares, diagnstico y puntuacin de NTG,
tratamiento de todas las NTG.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales
Debe ser hospitalizada toda paciente con sospecha diagnstica de cualquier
tipo de ETG (EM o NTG) con sangrado, descompensacin hemodinmica, cardiovascular o ventilatoria, para su estabilizacin y posterior realizacin de estudios de diagnstico comprobatorio (ver diagnstico paraclnico).
Criterios de referencia y traslado
Toda paciente posvaciamiento de embarazo molar debe ser referida a hospital tipo 3 o 4 con consulta especializada en ETG. Toda paciente con sospecha
clnica de NTG debe ser referida u hospitalizada en un centro con consulta especializada en ETG.
47
de presin negativa continua. Una alternativa es la aspiracin manual endouterina (AMEU) conectado a cnulas flexibles de Karmann. El mtodo
AMEU en teros mayores a 12 cm debe complementarse con un legrado con
cureta cortante al final de la aspiracin. Es menos recomendado el legrado
solo con cureta cortante por el riesgo de perforacin. Los restos ovulares obtenidos deben ser enviados en su totalidad, fijados en formol, para el estudio
de anatoma patolgica.
7. Comprobacin de la indemnidad, vaciamiento del tero y del estado hemodinmico.
Durante la aspiracin de la cavidad y en el pos operatorio inmediato se debe
estar alerta ante:
ZZ Signos o sntomas de embolismo pulmonar molar ejemplo: baja saturacin
de oxigeno, taquipnea, dolor torcico.
ZZ Sangrado genital, sntomas sugestivos de perforacin o hipotona uterina derivada de retencin de restos molares.
ZZ En paciente mayores de 40 y sin deseos de fertilidad posterior se debe plantear la histerectoma como tratamiento primario del embarazo molar o la
esterilizacin quirrgica, esto no la excluye del seguimiento clnico posterior,
con la finalidad de detectar precozmente una NTG. La quimioprofilaxis podra acompaar al tratamiento quirrgico antes mencionado.
Se debe mantener una solucin con oxitcica durante la observacin posoperatoria Est indicada la quimioprofilaxis en determinadas pacientes.
El tratamiento de eleccin en la NTG es la quimioterapia. El tipo de esquema
ser elegido segn el estadio y puntaje que obtengamos, posterior a la realizacin de estudios de extensin y la determinacin de factores de riesgo, segn el
siguiente esquema aprobado en el consenso 2002:
Estadio I: Enfermedad limitada al tero.
Estadio II: Metstasis en vagina o pelvis.
Estadio III: Metstasis pulmonares con o sin compromiso genital.
Estadio IV: Otros sitios de metstasis ejemplo: Intestino, rin o SNC.
En la determinacin de los factores de riesgo (Anexo 6.1, p. .), la paciente
se clasifica como de bajo riesgo si tiene una puntuacin de 0 a 6 y alto riesgo si
la puntuacin es de 7 o ms. Se consignar en la historia clnica el estadio en
nmeros romanos seguido por el smbolo de dos puntos y luego el puntaje en
nmeros arbigos ejemplo: NTG III: 6.
Pacientes con estadios I, II y III con puntajes de bajo riesgo sern tratadas
con 1 solo quimioterpico; pacientes con puntajes de alto riesgo requieren esquemas de poliquimioterapia.
Esquema de agentes nicos en NTG de bajo riesgo:
ZZ La droga de primera eleccin es el methotrexate (MTX); en casos de haber
contraindicacin para el uso de MTX o criterios de resistencia, se debe utilizar la actinomicina D.
ZZ MTX con cido folnico (AF) como rescatador en esquema semanal que debe
ser aplicado cada dos semanas segn la respuesta bioqumica: MTX: 1 mg/
kg/da, va intramuscular o intravenosa, (dosis mxima 100 mg), los das 1,
48
Captulo 6
49
50
Anexo Captulo 6
Cuadro 6.1
Tabla de Puntuacin en NTG
SCORE FIGO
Edad
Gestacin precedente
Intervalogestacin
precedente
hCG pretratamiento
mUI/ml
Tamao de la mayor
metstasis
Sitio de metstasis
Nmero de metstasis
Falla a quimioterapia
previa
0
40 o
menor
Molar
Mayor de 40
Aborto
Gestacin normal
3
-
<4
4a<7
7 a < 13
> 13
103
> 105
< 3 cm
3 - < 5 cm
> 5 cm
Pulmn
-
Bazo - Rin
14
Gastrointestinal
58
Cerebro Hgado
>8
1 medicamento
o+
51
Captulo 7
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:
PLACENTA PREVIA
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
La placenta previa (PP) es la implantacin de la placenta en la parte inferior
del tero, en relacin con el orificio cervical interno. Representa un problema
clnico que ocurre en 2,8 por 1 000 gestaciones simples y en 3,9 por 1 000 gestaciones mltiples. Es ms frecuente en la primera mitad del embarazo y su persistencia para el momento del trmino depender de la relacin entre el borde
inferior de la placenta y el orificio cervical interno.
Clasificacin de la enfermedad
Anteriormente se catalogaba esta situacin como placenta previa parcial, total, marginal o de insercin baja, pero en vista de la falta de correlacin con la
morbilidad asociada y su poca utilidad clnica se ha sustituido por la siguiente
clasificacin:
1. Previa: cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.
2. De insercin baja: se encuentra a una distancia del orificio cervical interno
menor o igual a 30 mm, sin cubrirlo.
Criterios de diagnstico
Factores de riesgo:
ZZ Antecedente de placenta previa Antecedente de cesrea
ZZ Edad materna avanzada
ZZ Multiparidad
ZZ Aborto inducido
ZZ Tabaquismo y consumo de cocana.
Cuadro clnico:
Sangrado genital rutilante, de aparicin sbita e indoloro, que puede ocurrir en la segunda mitad del embarazo, antes del trabajo de parto o durante el
mismo, incluso sin episodios previos de sangrado, que puede llegar a ser de tal
magnitud, que requiera el uso de transfusin de hemoderivados, pero que generalmente no produce compromiso fetal.
Paraclnicos:
ZZ El ultrasonido permite identificar la relacin de la placenta con el orificio
cervical interno, la aproximacin transvaginal ha mejorado de manera considerable la exactitud diagnstica de la entidad; no obstante, cuando no est
disponible, la aproximacin transabdominal complementada con la trans52
Captulo 7
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Captulo 7
55
reposo requerido. Los familiares deben proveer al mdico que recibe a la paciente de todos los exmenes previos, as como de la referencia del mdico tratante.
Adems pueden colaborar en el traslado de la paciente, si as lo amerita y donar
sangre en caso de ser necesario.
56
Captulo 8
Captulo 8
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) es la separacin, parcial o
completa de la placenta normalmente inserta, antes del tercer perodo del parto
o del nacimiento del feto. La nomenclatura puede ser variada: desprendimiento precoz de la placenta, abruptio placentae, hematoma retroplacentario, ablatio
placentae, hemorragia accidental, etc. La incidencia del desprendimiento prematuro de la placenta, incluida cualquier separacin de la placenta previa al parto,
es aproximadamente de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que produce la
muerte del feto, se presenta nicamente en alrededor de 1 por cada 830 embarazos, (0,12 %).
Entre los factores de riesgo, se pueden mencionar:
1. Un desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo previo. Despus
de un episodio previo la recurrencia es de 10 % a 17 %; despus de dos episodios previos, la probabilidad de recurrencia excede el 20 %.
2. Hipertensin arterial durante el embarazo. Aproximadamente 50 % de los
casos de desprendimiento prematuro de placenta son lo suficientemente graves como para causar muerte fetal estn asociados con hipertensin.
3. Edad avanzada de la madre.
4. Multiparidad.
5. Sobredistensin uterina (embarazos mltiples, polihidramnios).
6. Diabetes.
7. Tabaquismo, consumo de alcohol y/o cocana.
8. Deficiencia de cido flico.
Clasificacin de la enfermedad
GRADO 0: clnicamente no existen sntomas y el diagnstico no se establece
al examinar la placenta.
GRADO 1: hay sangrado genital leve con o sin leve hipertona. No hay sufrimiento fetal, no hay taquicardia ni signos de coagulopata. Hay menos del 30 %
de desprendimiento placentario. Representa el 48 % de todos los casos.
GRADO 2: puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado moderado. Dolor e hipertona uterina. Taquicardia con cambios ortostticos de la frecuencia cardiaca materna. Hay compromiso fetal importante con sufrimiento
fetal y/o muerte fetal. Puede haber coagulopata compensada (hipofibrinogenemia entre 50 y 250 mg/dL). A la inspeccin de la placenta hay entre el 30 % y 50
% de desprendimiento. Representa el 27 % de todos los casos.
GRADO 3: puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado abundante, desprendimiento grave, hemorragia interna o externa, con shock materProtocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
57
no, ttanos uterino, muerte fetal y con frecuencia coagulacin intravascular diseminada (CID) existiendo entre 50 % y 100 % de desprendimiento placentario.
Representa el 24 % de todos los casos.
Criterios de diagnstico
La sintomatologa del desprendimiento prematuro de la placenta puede variar muy ampliamente desde la forma totalmente asintomtica cuyo diagnstico se hace al momento del alumbramiento hasta las manifestaciones ms clsicas de dolor, sangrado genital, hipertona uterina y compromiso fetal.
Antecedentes maternos (factores de riesgo): trastornos hipertensivos del
embarazo (44 % de todos los casos de DPP se asocian a hipertensin materna),
traumatismos abdominales, antecedentes de DPP, patologa mdica del embarazo como hidramnios, embarazos gemelares, tabaquismo, consumo de alcohol
o drogas, cordn umbilical corto, descompresin brusca del tero, leiomioma
retroplacentario, postamniocentesis, corioamnionitis, RPM prolongada (ms de
24 horas), gestantes menores de 20 y mayores de 35 aos, sexo fetal masculino,
bajo nivel socioeconmico, alfafetoproteina srica elevada en el segundo trimestre (incremento de 10 veces).
Sntomas y signos:
ZZ Dolor abdominal intenso y de inicio brusco. ste puede ser referido a la regin lumbosacra cuando la insercin placentaria es fndica o en la cara posterior del tero.
ZZ Sangrado genital que puede ser escaso y oscuro cuando se trata de la forma
oculta (hematoma retroplacentario) o abundante y oscuro (desprendimientos del borde placentario)
ZZ Hipertona uterina, exploracin uterina dolorosa.
ZZ Cuadro de anemia aguda y shock no relacionado con el sangrado: hipotensin, taquicardia, palidez, sudoracin, oliguria, prdida de conciencia, etc.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
1. Elaboracin de una buena historia clnica, en la medida en que el compromiso de la paciente lo permita, e interrogar a los familiares. Evaluacin del
grado de compromiso hemodinmico materno y fetal.
2. Evaluacin clnica.
Verificar los signos vitales.
Evaluacin del tono y la sensibilidad uterina, auscultacin de foco fetal,
palpacin de partes fetales, colocacin de espculo vaginal inicialmente,
dependiendo de la cuanta del sangrado y estado de la paciente, para evaluar
caractersticas del sangrado y ver el cuello uterino. Realizar tacto vaginal si se
descarta placenta previa y/o la clnica es sugerente de DPP para evaluar grado
de dilatacin del cuello uterino.
3. Tomar las respectivas muestras de sangre para evaluar hemograma completo,
qumica sangunea, pruebas de coagulacin, productos de degradacin de la
58
Captulo 8
59
Captulo 8
conducta expectante y realizar evaluacin con ultrasonido, con vigilancia estricta de signos de deterioro materno o fetal. Indicar inductores de madurez
fetal en embarazos menores de 34 semanas, cuando se trate de DPP leve y
conducta expectante.
6. Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
Procedimiento con familiares
Se debe brindar informacin sobre la patologa obsttrica que se presenta y
el estado real de la paciente, as como los riesgos de complicaciones y muerte,
tanto para la madre como para el feto. Adems informar las razones del traslado.
Los familiares deben proveer al mdico que recibe a la paciente de todos los
exmenes previos, as como de la referencia del mdico tratante. Adems, pueden colaborar en el traslado de la paciente, si as lo amerita, y donar sangre en
caso de ser necesario.
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Captulo 9
PARTO PRE TRMINO. AMENAZA DE PARTO PRE TRMINO
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definiciones
Parto pre trmino (PP): el que ocurre entre las 22 semanas y antes de las 37
semanas de gestacin.
Parto amenaza pre trmino (APP): es la presencia de contracciones uterinas
con frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin por palpacin,
que se mantienen durante un lapso de 60 minutos, con borramiento del cuello
uterino de 50 % o menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm entre las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestacin.
Trabajo de parto pre trmino (TPP): dinmica uterina igual o mayor a la anterior, con borramiento del cuello mayor al 50 % y una dilatacin de 4 cm o ms.
Una vez producido el parto prematuro, se debe hacer un manejo ptimo del
recin nacido para disminuir su mortalidad y morbilidad inherentes a la prematuridad y al tratamiento instaurado.
Clasificacin de la enfermedad
El parto pre trmino puede ser:
PP idioptico o espontneo. Generalmente se relaciona con parto pretrmino
previo, fetos muertos y aborto tardo, factores socioeconmicos: cigarrillo,
alcohol, txicos, estilo de vida, trabajo fsico intenso, estrs, edades extremas.
PP secundario a rotura prematura de membranas.
PP inducido o iatrognico por presentarse patologas maternas o fetales que
empeoraran si contina el embarazo.
Criterios de diagnstico
La triada clsica contracciones uterinas, con modificaciones cervicales documentadas, entre 22 y 37 semanas de gestacin.
Medicin de la longitud cervical por ultrasonidos, usada como mtodo complementario.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
Historia clnica con identificacin de factores de riesgo:
}} Antecedentes de parto pre trmino.
}} Antecedente de rotura prematura de membranas.
}} Infecciones vagino-cervicales.
}} Infecciones sistmicas: urinarias.
}} Paciente fumadora.
Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales, examen ginecolgico para evaluar modificaciones cervicales: longitud, borramiento, dilatacin.
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Captulo 9
Ecosonograma transvaginal.
Tomar muestras para: hematologa completa, examen de orina, protena C
reactiva, cultivo de secrecin vaginal.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se plantea con: trabajo de parto, desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta, rotura prematura de membranas, infeccin urinaria, patologa abdominal extragenital.
63
Tratamiento mdico:
1. tero inhibicin, utilizar alguna de las siguientes alternativas1:
Betamimticos: fenoterol
Inhibidores de los canales de calcio: nifedipina
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: indometacina
Sulfato de magnesio
2. Induccin de la madurez pulmonar. Si el parto se produce una disminucin
significativa del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) del recin nacido
en menores de 34 semanas iniciar a partir de las 28 semanas. Si el parto se
produce antes de 24 horas de administrada la primera dosis de corticoides, el
efecto no es significativo, pero si el parto ocurre entre 24 horas y siete das s,
al igual que si el nacimiento ocurre despus de 7 das de administrado.
}} Betametasona: 12 mg va intramuscular al ingreso, repetir a las 24 horas
(2 dosis). Si hay riesgo de parto, se puede repetir a las 12 horas.
}} Dexametasona: 6 mg intramuscular cada 12 horas durante 2 das (4 dosis)
en caso de no contar con lo anterior.
3. No repetir tratamiento2.
En caso de que el trabajo de parto progrese, o que la paciente ingrese en fase
activa del trabajo de parto, se debe atender el parto3:
1. Presentacin ceflica de vrtice: va vaginal.
2. Presentaciones diferentes a la ceflica de vrtice y en situacin transversa: cesrea.
3. Por encima de 34 semanas la conducta es igual que en los embarazos a trmino.
4. Perodo de dilatacin
}} Vigilancia estricta del bienestar fetal.
}} Evitar la amniotoma.
}} Los oxitocina no est contraindicada, pero debe utilizarse bajo estricto
control, para evitar complicaciones.
5. Perodo expulsivo
}} Evitar pujos repetidos innecesarios que contribuyen con la hipoxia y la
hemorragia ventricular.
}} Realizar episiotoma amplia.
6. Revisin uterina, bajo anestesia, despus del perodo placentario.
Procedimiento con familiares
Debe informarse a los familiares de la situacin de la paciente y del pronstico fetal-neonatal en caso de producirse el nacimiento pre trmino, as como de
los riesgos del tratamiento mdico. Tambin informar la forma de colaborar con
la deteccin temprana de signos de alerta para el inmediato traslado al centro de
atencin de nivel 2 ms cercano.
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Captulo 9
65
NOTAS
1. Las dosis y forma de administracin se especifican en el anexo. No se recomienda combinacin de teroinhibidores. No se ha probado la ventaja de mantener tratamiento tero-inhibidor de mantenimiento.
Se contraindica la tocolisis en casos de corioamnionitis, sufrimiento fetal intraparto o muerte fetal,
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa sangrante, hemorragia vaginal
no diagnosticada, preeclampsia-eclampsia, diabetes materna no estabilizada. Hay una contraindicacin
relativa para hipertensin arterial crnica, eritroblastosis fetal as como restriccin del crecimiento fetal.
Asimismo, se deben tener en cuenta las contraindicaciones para cada tipo de tocoltico.
2. Con este tratamiento tambin se mejora el pronstico con relacin a hemorragia intraventricular y a
enterocolitis necrotizante, por tanto disminuye la mortalidad perinatal. Antibioticoterapia si se asocia
con rotura prematura de membranas o patologas infecciosas.
3. Si la opcin es quirrgica se debe tener en cuenta que la incisin uterina indicada es la segmentaria transversal y que en esta edad gestacional el segmento est mal formado por lo que tratar de extraer el feto por
una incisin muy pequea puede resultar ms traumtico que el parto vaginal.
4. Se comenzar la infusin intravenosa en su dosis mnima de 1g/ minuto. Si a los 20 minutos la
inhibicin es incompleta, y la frecuencia cardiaca materna no supera los 120 latidos por minutos se
aumentar a su dosis intermedia de 2g/minutos. Se esperan otros 20 minutos y si la respuesta es an insuficiente, se eleva 3g/minuto, pudiendo llegar si es necesario a la dosis mxima de 4g minuto, siempre
que la frecuencia cardiaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto. El tratamiento de ataque con
fenoterol intravenoso debe disminuir la contractilidad uterina de la amenaza de parto pre trmino en un
perodo de 6-12 horas.
66
Captulo 10
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM) la solucin de continuidad de las membranas ovulares (fetales) antes de que se inicie el trabajo de
parto. Un trmino importante es el de perodo de latencia que es el tiempo que
transcurre entre la rotura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Se
relaciona de manera inversa con la edad de la gestacin.
Clasificacin de la enfermedad
De acuerdo con la edad de gestacin, puede ser:
1. A trmino 80 % y de ellas el 90% trabajo de parto espontneo en 48 horas.
2. Pre trmino 10 % a 20 %. Inicio trabajo de parto: 2 semanas aproximadamente.
Criterios de diagnstico
Prdida a travs de genitales externos de lquido caliente, generalmente claro, que baa miembros inferiores y que la paciente percibe claramente. Puede
acompaarse o no de dinmica uterina y de signos de infeccin (sobre todo si
sta ha sido la causa).
El diagnstico de RPM requiere la diferenciacin con otras causas de secrecin lquida a travs de genitales por tanto mediante la colocacin de espculo
estril se debe visualizar si el lquido fluye a travs del orificio cervical. Se debe
observar el tipo de lquido y tomar una muestra para estudios complementarios.
Si la prdida es evidente estos no se necesitan.
pH vaginal: El PH vaginal normal durante la gestacin es de 4,5 a 6 y el LA
tiene un pH mayor a 7,1 - 7,3, se realiza con una tira reactiva. Se debe realizar
con una muestra del fondo saco vaginal posterior, en razn de que el endocrvix
tiene pH alcalino. No tiene valor en infecciones activas, contaminacin con sangre, moco cervical, meconio, semen, o antispticos.
Qumica del contenido vaginal, evaluando la creatinina presente en el lquido en fondo de saco posterior, para lo cual verificamos la ausencia de sangrado,
luego con una inyectadora irrigamos 3 ml de solucin estril, aspiramos y se
procesa en el laboratorio. Si el resultado es igual o mayor a 0,1 mg/ dl el diagnstico es positivo. Si ambas pruebas son negativas, se excluye RPM. Si ambas
pruebas son positivas se concluye como RPM.
Ecosonografa para evaluar la cantidad de lquido amnitico no es un mtodo
diagnstico pero nos ayuda si observamos oligohidramnios. Adems nos permite
confirmar edad gestacional, nmero de fetos, malformaciones fetales, placenta.
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Captulo 10
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Captulo 10
}}
}}
}}
}}
}}
}}
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Captulo 11
HEMORRAGIA POS PARTO: HIPOTONA UTERINA
Definicin
Hipotona uterina o Hemorragia posparto (HPP) es la prdida sangunea
(ms de 500 mL en un parto vaginal y ms de 1 000 mL en una cesrea) que cause inestabilidad hemodinmica o que ocasione una disminucin del hematocrito
mayor de 10 % con respecto al ltimo control prenatal o al ingreso al centro de
atencin mdica. La primera causa de sta es la atona uterina, seguida por traumatismo del canal del parto y rotura uterina. Las describiremos por separado.
Clasificacin de la enfermedad
Temporal:
1. Temprana: sangrado que ocurre en las primeras 24 horas posparto.
2. Tarda: entre las 24 horas y las prximas 6 semanas posparto.
Etiolgica:
1. Atona-hipotona uterina.
2. Laceraciones en canal del parto.
3. Rotura uterina.
Captulo 11
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Captulo 11
cantidad aproximada de prdida sangunea, cuantificacin de lquidos suministrados y eliminados, informacin de paraclnicos si fueron realizados.
75
11.Medidas mecnicas:
}} Mantener masaje uterino externo continuo, incluso durante el traslado.
}} Compresin bimanual del tero: se introduce la mano derecha en vagina
y con el puo se realiza presin contra la mano izquierda que se encuentra
a nivel abdominal, palpando el fondo uterino, incluso durante el traslado.
}} Taponamiento uterino: consiste en la introduccin manual en cavidad uterina de gasas o compresas estriles. Permite 1 o 2 horas de tiempo para
intentar estabilizar y trasladar a la paciente a un centro hospitalario de
nivel 2. En centros especializados este taponamiento se puede realizar utilizando sondas o catteres especiales (SOS BAKRI).
}} Si se realiz un taponamiento uterino y hay respuesta, el mismo debe ser
retirado al tener estabilidad hemodinmica, mximo en 24 horas.
}} Una alternativa al catter especial (SOS BAKRI) consiste en la colocacin
de una sonda de Foley en la cavidad uterina e insuflar el baln con 20 cc de
solucin fisiolgica.
12.Se debe colocar antibioticoterapia y oxitcicos continuo.
13.Tratamiento quirrgico:
}} La ligadura de las arterias uterinas disminuye el sangrado en 90 %.
}} La ligadura de las arterias hipogstricas, no se sugiere de primera instancia, solo si la paciente est en shock y persiste la atona.
}} Histerectoma con ligadura de hipogstricas, si sta no se ha realizado.
}} Si persiste el sangrado poshisterectoma colocar un taponamiento con
compresas estriles y manejo de abdomen abierto. Considerar la posibilidad de coagulacin intravascular diseminada (CID).
14.Hospitalizacin en unidad de terapia intensiva para sedacin, ventilacin
mecnica y estabilizacin.
15.Uso de hemoderivados: una prdida sangunea de aproximadamente 2 litros
o la inestabilidad hemodinmica, requiere la utilizacin de hasta 2 a 4 unidades de concentrado globular (CG) independientemente de los valores de
Hb-Hto. Se sugiere 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 5
CG. Se deben colocar hasta 10 unidades de plaquetas (recuento menor de
50 000 plaquetas) y pueden requerirse 6 a 12 unidades de crioprecipitado,
sobre todo si la paciente va a ciruga. Ante una prdida sangunea de ms de
2 litros, considerar la posibilidad de CID.
Procedimiento con familiares
Los familiares aportarn datos sobre control prenatal de la paciente, sobre la
historia de la enfermedad y antecedentes de la paciente. Exmenes de laboratorio, informes ecogrficos, complicaciones durante el embarazo o simplemente
notificacin del NO control del embarazo si este fuera el caso.
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Captulo 11
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Anexo Captulo 11
Grfico 11.1
Compresin bimanual del tero
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Captulo 12
Captulo 12
HEMORRAGIA POS PARTO: DESGARRO DEL CANAL DEL
PARTO
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
El desgarro del canal del parto se refiere a la solucin de continuidad que se
produce en los tejidos blandos de ese canal, principalmente en cuello, vagina,
vulva o regin perineal. El desgarro puede ser nico o mltiple, de extensin
variable o secundaria al parto vaginal.
Clasificacin de la enfermedad
De acuerdo a su ubicacin anatmica:
1. Desgarros del cuello uterino: generalmente, solo afectan la porcin intravaginal de cuello, pero en ocasiones se pueden extender hasta el tercio superior
de la vagina con compromiso de los fondos de saco anterior, posterior y laterales, afectar el segmento uterino inferior, la arteria uterina o sus principales
ramas, peritoneo, parametrios o vejiga. Pueden ser:
nicos
Bilaterales
Radiados
2. Desgarros de la vagina: pueden afectar el tercio medio o superior de la vagina. Rara vez se producen de forma aislada. Pueden ser de direccin longitudinal o transversal. Suelen extenderse hacia los planos profundos de tejidos
subyacentes y en esos casos producir hemorragias importantes.
3. Desgarros de la vulva: forman parte de los desgarros del perin, cuando
asientan en la horquilla vulvar, pero pueden tambin producirse desgarros
laterales que afectan el anillo himeneal y los labios menores. Ms importantes son los que asientan en la zona anterior, en las proximidades del cltoris,
por la gran vascularizacin de la zona.
4. Desgarros del perin: son las ms frecuentes. Pueden afectar la piel de la
vulva, la vagina o los msculos perineales.
GRADO I: afectan la piel de la vulva y a la zona proximal de la vagina.
GRADO II: involucran piel, vagina y msculos perineales (bulbocavernoso y
transverso superficial del perin).
GRADO III: abarcan piel, vagina, msculos perineales y esfnter externo del ano.
GRADO IV: todo lo anterior, ms la pared anterior del recto.
5. Hematoma vulvo-vaginal: en ocasiones se puede producir una ruptura de vasos plvicos que provoca hematoma que se extiende bajo la piel de la vulva y
vagina y progresa hacia el ligamento ancho. Tambin puede ocurrir sin que
exista desgarro de piel o vagina concomitante, o aparecer despus de una
sutura defectuosa de un desgarro perineal o de una episiotoma.
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Captulo 12
Criterios de referencia
Debe referirse a toda paciente cuyo desgarro sea complicado, o cuando exista sangrado abundante con descompensacin hemodinmica de la paciente, con dos vas
venosas perifricas permeables, va area garantizada y taponamiento vaginal.
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82
Captulo 13
HEMORRAGIA POS PARTO: RUPTURA UTERINA
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
La ruptura uterina es la solucin de continuidad de la pared del tero localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior del tero grvido. Ocurre
durante el embarazo, una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad, y pone en
peligro la vida de la madre, del producto o la de ambos. Esta entidad se puede
presentar en cualquier edad del embarazo, pero es ms frecuente al trmino de
este y especialmente durante el trabajo de parto. Cuando esto ocurre en embarazos tempranos se designa perforacin uterina, mientras que si se presenta
en embarazos cercanos al trmino constituye la ruptura propiamente dicha. Es
considerado el ms grave accidente obsttrico.
Clasificacin de la enfermedad
Ruptura uterina:
ZZ Las membranas fetales estn rotas.
ZZ Hay separacin de toda o casi toda la cicatriz.
ZZ La cavidad uterina y la peritoneal se encuentran comunicadas y el feto hace
protrusin en la cavidad peritoneal.
ZZ El sangrado es importante.
Desunin uterina:
ZZ Es la separacin del segmento uterino, despus de una cesrea, mientras no
se haya producido el proceso de cicatrizacin.
Dehiscencia:
ZZ Membranas ntegras.
ZZ Es una pequea o parcial separacin de la cicatriz de la cesrea anterior.
ZZ Sangrado poco importante.
ZZ Poca repercusin en la dinmica y en el estado fetal.
La rotura uterina propiamente dicha, a su vez, se clasifica segn su extensin, su forma de presentacin y el antecedente obsttrico.
Segn su extensin se puede clasificar en:
ZZ Rotura completa: cuando la lesin abarca todo el espesor de la pared uterina
e involucra el peritoneo visceral.
ZZ Rotura incompleta: cuando la lesin se extiende solo al msculo uterino
quedando el peritoneo intacto.
Segn la forma de presentacin se puede clasificar en:
ZZ Rotura espontnea: ocurre con tero indemne, por distensin sostenida
del segmento inferior y entre las causas se encuentran: pelvis estrecha,
hidrocefalia, situacin transversa y tumores pelvianos.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
83
Captulo 13
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Captulo 13
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88
Anexo Captulo 13
Grfico 13.1
Flujograma para el tratamiento de la hemorragia pos parto (HPP)
HPP
Atona
Restos placentarios
Revisin manual y/o
instrumental
Uso de oxitcicos
Referencia a nivel 2 segn
criterio clnico
Manejo farmacolgico
Maniobras mecnicas
Traslado al nivel 2
No complicado Complicado
Rafia
Traslado a nivel 2
Taponamiento
vaginal
Referencia a nivel 2
Inestabilidad hemodinmica
Va venosa perifrica
Va area
Oxgeno
Cateterismo vesical
Hb - Hto - Coaugulacin - tipaje
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Captulo 14
INFECCIONES DEL EMBARAZO Y PUERPERIO: INFECCIONES
URINARIAS
FASE 1: EVALUACIN INICIAL
Definicin
La infeccin urinaria se define como la demostracin en la orina de microorganismos patgenos. Constituye una de las infecciones bacterianas ms frecuentes durante la gestacin. Se presentan en 17 % a 20 % de los embarazos y
se ha asociado con rotura prematura de membranas, trabajo de parto y parto
prematuros, corioamnionitis, fiebre posparto e infeccin neonatal. Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80 % de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter
ssp. Existen adems otros agentes que siguen en frecuencia, como: Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo.
Clasificacin de la enfermedad
Durante el embarazo las infecciones urinarias se clasifican en:
1. Bacteriuria asintomtica (BA): bacteriuria significativa en ausencia de sntomas especficos de infeccin urinaria aguda.
2. Cistitis: sndrome clnico caracterizado por disuria, polaquiuria, urgencia
miccional y molestia suprapbica, en ausencia de sntomas sistmicos.
3. Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima
renal de uno o ambos riones, que suele presentarse en el ltimo trimestre y
es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada
previamente o no tratada correctamente
Criterios diagnsticos
1. BA: el diagnstico se establece mediante un urocultivo de una muestra limpia de orina del chorro medio, que demostrar la presencia de ms de 100
000 UFC/mL (bacteriuria significativa) de un nico germen uropatgeno en
una paciente sin clnica urinaria.
2. Cistitis: el diagnstico es fundamentalmente clnico, la orina es turbia, maloliente y hemorrgica. La piuria (ms de 10 leucocitos por campo de gran
aumento) generalmente est presente, aunque no es indispensable para el
diagnstico.
3. Pielonefritis aguda: el diagnstico clnico incluye sintomatologa de la cistitis, alteracin del estado general, fiebre, sudoracin, escalofros y dolor
lumbar intenso y constante. La puo percusin lumbar homo lateral suele
exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la
zona contralateral. Cursan con bacteriemia. El diagnstico clnico se confirma con el urocultivo con ms de 100 000 UFC/mL en orina. En el sedimento
encontraremos leucocituria, cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates.
90
Captulo 14
Procedimientos
1. Solicitar un urocultivo en la primera consulta prenatal. Si ste revela ms
de 100.000 UFC/mL de un nico microorganismo considerado uropatgeno,
es suficiente para el diagnstico de BA. En caso de recuentos entre 10 000 y
100000 UFC/ mL debe repetirse el cultivo.
2. Si el urocultivo es negativo, el control se har mensualmente con examen general de orina. Si el urocultivo es positivo se dar el tratamiento antibitico
y se realizar control con urocultivo y examen de orina a las 2 semanas de
terminado el tratamiento y continuar con urocultivo y examen general de
orina mensuales durante el resto del embarazo.
3. En pielonefritis se realizar hemograma, funcin renal, electrolitos, protena Creactiva y examen de orina. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento antibitico.
4. En pacientes que no respondan al tratamiento, deber buscarse la presencia
de obstruccin por clculos. Est indicada una radiografa simple de abdomen porque un alto porcentaje de clculos son radio opacos.
5. El ultrasonido renal permite visualizar la existencia de dilatacin pielocalicial, clculos renales, absceso renal o perinefrtico. De ser negativo no descarta estas complicaciones.
Diagnstico diferencial
Uretritis, vaginitis, apendicitis aguda, endometritis.
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ZZ
ZZ
ZZ
ZZ
Captulo 14
Captulo 15
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
93
Anexo Captulo 14
Grfico 14.1
Algoritmo de diagnstico-teraputico para la infeccin urinaria
Positivo
Tratamiento adecuado
Urocultivo control
No cultivos posteriores
salvo clnica o paciente de
riesgo elevado (infeccin
orina previa)
Positivo
Negativo
Retratamiento adecuado
Urocultivo control
Negativo
Positivo
Tratamiento adecuado
Urocultivo control
Cultivos mensuales hasta el parto
Negativo
Positivo
Descartar litiasis u
obstrucciones
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Captulo 15
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Captulo 15
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Recomendaciones finales
1. La evaluacin para pesquisa de VB debe realizarse en la primera visita prenatal para todas las gestantes asintomticas quienes estn en riesgo para
parto pretrmino. No existe evidencia que apoye la pesquisa de rutina para T
vaginalis en el embarazo.
2. Se debe suspender la lactancia en la mujer que recibe metronidazol, y hasta
12 a 24 horas despus de terminado el tratamiento.
3. La identificacin de Candidas en un cultivo, en ausencia de sntomas, no es
indicacin para tratamiento (10 % a 20 % de mujeres sanas tienen cultivos
positivos).
Captulo 15
101
Captulo 15
103
Definicin
La mayora de los casos de lceras genitales son producidos por herpes genital, sfilis, o chancroide. La frecuencia de cada condicin difiere segn el rea
geogrfica. No todas las lceras genitales son causadas por infecciones de transmisin sexual, pero en este protocolo nos referiremos solo a las causas infecciosas ms frecuentes.
Clasificacin
1. Chancroide: no se ha descrito ninguna clasificacin.
2. Herpes genital:
Primaria
Primer episodio no primario
Recurrentes
Descamacin viral asintomtica
3. Sfilis: se presenta la clasificacin general, sin embargo nos referiremos slo
a la sfilis primaria.
Primaria
Secundaria
Latente
}} Sfilis latente temprana
}} Sfilis latente tarda
}} Sfilis latente de duracin desconocida
Terciaria
Congnita
Criterios de diagnstico
Un diagnstico basado slo en la historia clnica y examen fsico es poco confiable. Todas las gestantes con lceras genitales deben ser sometidas a pruebas
serolgicas para sfilis, despistaje de herpes (cultivo o serologa) y cultivo para
Haemophilus ducreyi. An despus de una evaluacin completa, alrededor del 25
% de las pacientes no tienen diagnstico confirmado por laboratorio.
1. Chancroide: segn el CDC, el diagnstico puede ser hecho segn los siguientes criterios:
}} La paciente tiene una o ms lceras dolorosas, con adenopata inguinal.
}} No hay evidencia de infeccin por T pallidum por examen de campo oscuro
del exudado de la lcera o por test serolgico realizado al menos 7 das
despus del inicio de la lcera.
}} Las caractersticas de la lcera y de la linfadenopata son tpicas de cancroide.
}} El despistaje de herpes en el exudado de la lcera es negativo.
2. Herpes genital: el diagnstico clnico es poco sensible e inespecfico. Se deben realizar pruebas serolgicas y virolgicas para realizar el diagnstico.
3. Sfilis: la microscopa de campo oscuro y las pruebas directas de anticuerpos
fluorescentes del exudado de la lesin o muestras de tejido son los mtodos
definitivos para el diagnstico. Un diagnstico presuntivo es posible con el
104
Captulo 15
105
Captulo 15
3. Segn el CDC, la penicilina G parenteral es la nica terapia con eficacia documentada para la sfilis en el embarazo. Las pacientes alrgicas, deben ser
desensibilizadas y tratadas con penicilina. La prueba cutnea para evaluar la
alergia con ambos determinantes de la penicilina, mayor y menor, cuando
estn disponibles puede ser de utilidad en estos casos. La dosis recomendada
de Penicilina G benzatnica (clase B) para la sfilis primaria, secundaria y latente temprana es de 2,4 millones de unidades va intramuscular, en una dosis nica. Se recomienda una segunda dosis de Penicilina G benzatnica una
semana despus de la primera dosis. Para la sfilis latente tarda o de duracin desconocida y la sfilis terciaria, la CDC recomienda tres dosis intramusculares a intervalos semanales. Para la neurosfilis se recomienda penicilina
procanica, 2,4 millones de unidades IM diaria ms 500 mg de probenecid
por 10 a 14 das.
Acompaamiento de parte de familiares
Las parejas sexuales de las pacientes con estas patologas deben ser evaluadas para descartar la enfermedad y tratarlas.
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Captulo 15
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Captulo 15
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Captulo 16
INFECCIONES DEL EMBARAZO Y PUERPERIO
CORIOAMNIONITIS
FASE 1: EVALUACIN INICIAL
Definiciones
Infeccin intra-amnitica se define como la presencia de un cultivo positivo
en lquido amnitico obtenido por amniocentesis, y se denomina corioamnionitis o infeccin ovular clnica, a la presencia de sntomas en una paciente que
tiene una infeccin intra-amnitica.
La corioamnionitis histolgica es la presencia de infiltrados polimorfonucleares en la placenta y sus membranas. Es ms frecuente que la corioamnionitis
clnica. Se encuentra en 20 % de los embarazos a trmino, y hasta 60 % en los
embarazos pre trmino con fetos de mil a mil quinientos gramos. Sinonimia:
infeccin intraamnitica, infeccin intrauterina y amnionitis clnica.
Clasificacin de la enfermedad
Coriamnionitis clnica (ya descrita).
Corioamnionitis subclnica a la presencia de cultivos de lquido amnitico
positivos, sin evidencia clnica de enfermedad.
Criterios de diagnstico
1. El diagnstico de la infeccin intra-amnitica es fundamentalmente clnico.
2. La corioamnionitis se debe descartar en toda gestante que presente fiebre
sin foco infeccioso aparente, en especial si se sospecha o se ha diagnosticado
rotura de membranas.
3. Los criterios ms usados son: fiebre materna y por lo menos dos de los siguientes signos: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina,
leucocitosis materna o lquido amnitico purulento o ftido.
4. Si hay taquicardia materna o fetal debe descartarse uso de medicamentos
(betamimticos, etc.).
Procedimientos clnicos y paraclnicos
1. Son de utilidad sobre todo en casos e duda o en la fase pre-clnica.
2. Laboratorio. Se realizarn de forma sistemtica los siguientes:
Hemograma: leucocitosis (ms de 15.000) y desviacin a la izquierda (ms de
5 % de formas en banda).
Protena C reactiva elevada (valores lmites distintos para cada laboratorio).
Hemocultivo: suele ser positivo en el 10 % de las corioamnionitis, el resultado
lo reportan luego de dos das.
3. Estudios de bienestar fetal se realizarn de forma sistemtica:
Monitoreo fetal basal no estresante. Un dato precoz de la infeccin intra112
Captulo 16
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Criterios de referencia
Si el caso se sospecha o diagnostica en el nivel 1, la gestante debe ser referida
de inmediato.
Captulo 16
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Captulo 17
INFECCIONES DEL EMBARAZO Y PUERPERIO. ENDOMETRITIS Y RETENCIN DE RESTOS
FASE 1: EVALUACIN INICIAL
Definiciones
La endometritis relacionada con el embarazo o fiebre puerperal es la inflamacin de la mucosa endometrial, que puede extenderse al miometrio, al parametrio y terminar en sepsis, ocasionada por infeccin polimicrobiana proveniente
de la flora vaginal o entrica, y que ocurre el primer o segundo da del puerperio,
ms frecuentemente despus de cesrea, o posterior a aborto.
Clasificacin de la enfermedad
No aplica
Criterios de diagnstico
1. El diagnostico bsicamente es clnico, ya que los hallazgos de laboratorio no
son especficos, y se establece la gravedad de la enfermedad por las condiciones generales de la paciente.
2. Sntomas: malestar general, anorexia, fiebre, escalofros, dolor abdominal,
sangrado mayor a lo esperado, fetidez.
3. Signos: fiebre mayor a 38 grados, taquicardia, tero subinvolucionado, doloroso al tacto y la movilizacin, loquios abundantes y ftidos, secrecin purulenta.
4. Laboratorio: Gram de secrecin con ausencia de pus descarta 95 % el diagnstico; si en la biopsia de endometrio se encuentra ms de 5 neutrfilos y
ms de 1 plasmocito, es sugestivo del diagnstico.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia (no especfico para el diagnstico
por ser hallazgo fisiolgico del puerperio); cultivo de secrecin y sangre son de
valor controversial; examen y cultivo de orina as como Rx de trax sirven para
establecer diagnstico diferencial.
1. Ultrasonido: el estudio resulta generalmente normal o evidencia la presencia
de restosplacentarios o la presencia de masas plvicas.
2. Tomografa axial computarizada, con contraste: el estudio resulta generalmente normal; su uso se reserva para el diagnostico diferencial.
Diagnstico diferencial
Infeccin urinaria baja y pielonefritis, infeccin de la herida operatoria, mastitis, neumona, tromboflebitis, apendicitis, colitis.
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Captulo 17
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Captulo 18
INFECCIONES DEL EMBARAZO Y PUERPERIO SEPSIS PUERPERAL
FASE 1: EVALUACIN INICIAL
Definiciones
Infecciones directamente relacionadas con el puerperio. Se denomina sepsis
puerperal a un proceso infeccioso septicmico y grave, que afecta a todo el organismo y que desencadena una respuesta inflamatoria general, que puede afectar
a las mujeres tras un parto o un aborto.
Clasificacin de la enfermedad
1. Endometritis puerperal.
2. Parametritos o celulitis infecciosa del ligamento ancho.
3. Salpingitis y salpingooforitis.
4. Abscesos pelvianos postoperatorios.
5. Pelviperitonitis aguda.
Criterios de diagnstico
1. Fiebre con temperatura superior a 38 C, 24 horas despus del parto o cesrea o antes si hubo rotura de membranas, trabajo de parto prolongado,
exmenes vaginales repetidos o infecciones vaginales durante el embarazo.
2. Sntomas abdomino-pelvianos: tales como vmitos, leo, diarrea, subinvolucin uterina, loquios ftidos o purulentos o signos de irritacin peritoneal.
}} Endometritis puerperal: infeccin endometrial (entre tercer y quinto da
del puerperio): fiebre mayor 38 C, taquicardia, leucocitosis con neutrofilia, dolor pelviano, loquios hemopurulentos y ftidos.
}} Parametritis (entre segunda y tercera semana del puerperio): disuria o tenesmo rectal. Al examen fsico: fondo de saco lateral distendido y doloroso, desplazamiento contralateral del cuello uterino.
}} Salpingitis o salpingooforitis (entre 8 y 10 da del puerperio): dolor intenso en fosa iliaca principalmente unilateral. Diagnstico ecosonogrfico.
}} Pelviperitonitis: (entre 10 y 12 das del puerperio): signos de sepsis, defensa muscular abdominal, dolor en hipogastrio, signo de Blumberg positivo.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
1. Revisin de la herida abdominal y episiotoma.
2. Examen ginecolgico: aumento o subinvolucin uterina, loquios ftidos o
malolientes. En presencia de dolor durante el examen deber considerarse
compromiso parametrial, anexial o peritoneal. Bsqueda de dolor en fondo
de saco de Douglas, descartar la presencia de restos ovulares.
3. Laboratorio: hematologa completa, plaquetas, velocidad de sedimentacin
globular, creatinina, orina, cultivos de secrecin, hemocultivos para grmenes aerobios y anaerbicos.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
119
Captulo 18
2. Tratamiento quirrgico:
}} Legrado de la cavidad uterina: en caso de restos ovulares y endometritis
puerperal.
}} Histerectoma: reservada para gangrena uterina, endomiometritis o
abscesos miometriales no resueltos con tratamiento mdico.
}} Laparotoma: signos de irritacin peritoneal, abscesos abdomino- plvicos
no drenables por va vaginal y material purulento obtenido por punciones
abdominales.
3. Tratamiento coadyuvante: evaluacin psicolgica en caso de histerectoma.
4. Personal de enfermera: lavar las manos antes de examinar cada paciente,
vigilancia de flebitis, medicin de diuresis diaria, vigilancia de temperatura
cada 6 horas, examen con bata descartable y cambio de guantes entre pacientes.
5. Pacientes deben utilizar ropa descartable las cuales deben ser eliminadas
adecuadamente segn protocolo de desechos del MPPS.
6. Corroborar cumplimiento de toxoide tetnico. Vigilar cambio peridico de
sondaje vesical y vas venosas.
Procedimientos con familiares
Restringir manipulacin del paciente por parte de familiares.
121
Captulo 19
INFECCIN Y DEHISCENCIA DE LA HERIDA OBSTTRICA
(EPISIORRAFIA Y CESREA)
FASE 1: EVALUACIN INICIAL
Definicin
Dado que la piel est normalmente colonizada por microorganismos que
pueden causar infeccin, el concepto de infeccin de la herida obsttrica requiere la presencia de signos clnicos y sntomas de flogosis, ms que la pura evidencia microbiolgica. Generalmente afecta los tejidos superficiales pero tambin
puede involucrar planos profundos y rganos y espacios manipulados durante el
procedimiento. Suelen desarrollarse en los primeros 30 das de la intervencin,
ms frecuentemente entre el quinto y dcimo da de pos operatorio.
Clasificacin
1. Infeccin superficial de la incisin.
2. Infeccin profunda de la incisin.
3. Infeccin de rganos y espacio subyacente.
En el presente protocolo nos referiremos slo a la infeccin de la incisin.
Criterios de diagnstico
Infeccin superficial de la herida quirrgica
Ocurre dentro de los primeros 30 das de la incisin. Involucra slo la piel y
el tejido celular subcutneo. Se cumple uno de los siguientes:
ZZ Drenaje purulento, con o sin confirmacin de laboratorio.
ZZ Identificacin de grmenes en un cultivo obtenido en forma asptica de la
secrecin o de la incisin superficial.
ZZ Al menos uno de los siguientes signos y sntomas: dolor o sensibilidad, eritema localizado, calor local, herida deliberadamente abierta por el cirujano, a
menos que la incisin sea cultivo negativa.
ZZ Diagnstico de infeccin superficial por el mdico tratante.
Se excluyen:
}} Absceso localizado (inflamacin mnima y secrecin limitada al sitio de
penetracin de los puntos de sutura).
}} Infeccin de la episiotoma.
}} Infeccin que se extienda a la fascia o al msculo subyacente.
Infeccin profunda de la herida quirrgica
Ocurre en los primeros 30 das de la incisin. Afecta los tejidos blandos profundos (fascia y msculo subyacente). Se cumple al menos uno de lo siguiente:
ZZ Secrecin purulenta proveniente de la incisin profunda, pero no de los rganos
o el espacio del sitio quirrgico. Absceso localizado, infeccin de la episiotoma.
122
Captulo 19
123
Captulo 19
cin del sitio quirrgico y a quien contactar en caso de que se produzca. Siempre
informar a la paciente sobre su operacin si se les va a indicar antibiticos.
125
Captulo 20
ANEMIAS ASOCIADAS AL EMBARAZO
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se define como el descenso de las cifras de hemoglobina por debajo de 10,5 g/dL. En la actualidad se
utiliza el concepto introducido por los Centros de Prevencin y Diagnsticos de
Estados Unidos, que utiliza criterios para definicin por trimestres: primer y
tercer trimestre: hemoglobina menor a 11 g/dL y hematocrito 33 %. Segundo
trimestre menor a 10,5 g/dL y 32 % de hematocrito.
La anemia en el embarazo se asocia con cambios fisiolgicos de la gestacin
como aumento de las necesidades de hierro, por la expansin del volumen sanguneo en aproximadamente 50 % (1 litro) y una expansin del nmero de clulas rojas en 23 % (300 mL), lo que determina una hemodilucin mal llamada
anemia fisiolgica y que se hace evidente a partir del segundo trimestre de la
gestacin, pero en nuestro medio la anemia es multifactorial siendo una de las
causas carencial.
Clasificacin de la enfermedad
Existen varias clasificaciones de anemia. En general se clasifica en microctica, macroctica y normoctica; de acuerdo a la respuesta medular en regenerativa
o arregenerativa. Segn su etiologa, se clasifica en adquirida o hereditaria.
Adquirida
Por deficiencia de hierro
Por prdida aguda de sangre
Propia de la inflamacin o enfermedad maligna
Hemoltica
Hipoplsica-aplsica
Hereditaria
Talasemias
Hemoglobinopatas
}} Drepanocitosis (anemia clulas falciformes)
}} Otras hemoglobinopatas
Anemias hemolticas hereditarias
Cualquiera de los tipos de anemia que afectan a toda la poblacin se puede
observar en el embarazo, sin embargo, las ms frecuentes son: ferropnica y por
prdida aguda de sangre. En un menor porcentaje se pueden presentar la megaloblstica por disminucin del cido flico. En este captulo nos referiremos a las
anemias ferropnicas y megaloblsticas. La conducta en la anemia por prdida
aguda se describe en protocolo de hemorragias.
126
Captulo 20
Criterios de diagnstico:
1. Sntomas: fatiga fcil, letargia y cefalea, somnolencia.
2. Signos: palidez cutneo-mucosa, queilitis y glositis, esto ultimo slo en casos
severos. Con menor frecuencia se puede encontrar coiloniquia.
3. El diagnstico de anemia requiere la diferenciacin con pruebas hematolgicas
comunes y especiales, ferrocintica y ocasionalmente puncin de mdula sea.
4. Signos vitales, auscultacin de soplo
Procedimientos
1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo:
Dieta pobre en hierro.
Disminucin de la absorcin de hierro.
Disminucin de consumo de alimentos que favorecen la absorcin de hierro in vitro.
Enfermedades gastrointestinales.
Hipermenorrea.
Periodo nter gensico corto.
Lactancia materna.
2. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos
descritos anteriormente.
3. Exmenes complementarios
Hemoglobina y hematocrito.
Cuenta y frmula leucocitaria.
Plaquetas.
Extendido de sangre perifrica.
Ferritina srica.
Hierro srico.
Porcentaje de saturacin de transferrina; capacidad total de unin a la transferrina.
Volumen corpuscular medio.
Hemoglobina corpuscular media.
ndice de reticulocitos.
Niveles de folato srico y niveles de vitamina B12.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe establecer entre los diferentes tipos de
anemia para poder indicar el tratamiento adecuado. As mismo, se deben tener
presente otras patologas que se asocian a la anemia.
127
nas: abortos, preeclampsia, infecciones, partos pre trmino, insuficiencia placentaria, hemorragias. En el recin nacido se asocia con prematuridad, bajo peso al
nacer y necesidad de administracin de suplementos de hierro antes de 6 meses.
Nivel de atencin
Toda embarazada con anemia debe ser evaluada en un centro de tercer nivel
que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa y hematologa, quienes
realizarn los exmenes especializados y contra referirn a su nivel de atencin
inicial para el control y seguimiento.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales
Administracin suplementaria de hierro
ZZ 100 mg (1 tableta) diarios de hierro elemental a todas las embarazadas en la
consulta prenatal.
ZZ 200 - 300 mg diarios a aquellas en grupos especiales (2 o 3 tabletas)
I. Embarazos mltiples
II. Prdidas crnicas de sangre
III. Implantaciones placentarias anormales
IV. Vegetarianas.
Esta suplementacin se debe hacer en todas las embarazadas, desde la primera consulta, mantenerse durante todo el embarazo y finalizar al tercer mes del periodo posparto.
Escoger entre las diferentes sales de hierro (polimaltosato frrico, gluconato
frrico, sulfato ferroso, fumarato ferroso), tomando en cuenta contenido de hierro, tipo de la sal, efectos colaterales y costos.
Administracin preventiva de cido flico
ZZ 5 mg diarios a todas las embarazadas
ZZ Vitamina B12 entre 1 a 3 tabletas al da.
Esta suplementacin debera comenzarse 4 meses antes de la gestacin para
prevenir las malformaciones del sistema nervioso central lo que es difcil en razn
de que pocas mujeres asisten a la consulta preconcepcional. La terapia preventiva
debe mantenerse hasta la semana 16 de la gestacin. Todo el embarazo el cido
flico y vitamina B12 son cofactores importantes en la produccin del ADN.
Criterios de referencia y traslado
Toda paciente con diagnstico de anemia debe ser enviada de inmediato a un
centro de nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa y hematologa para su evaluacin, diagnstico especfico y teraputica. La vigilancia
del tratamiento se puede realizar en cualquiera de los niveles de atencin.
Captulo 20
129
130
Captulo 21
HIPERTENSIN ASOCIADA AL EMBARAZO
FASE 1: EVALUACIN INICIAL
Definicin
La hipertensin, considerando cualquiera de sus formas, es el problema mdico ms comn que afecta a la mujer embarazada. En Venezuela se ha sealado
una prevalencia de 7,7 % y representa la primera causa de muerte materna en
nuestro pas.
Clasificacin de la enfermedad
1. Hipertensin crnica
2. Preeclampsia-eclampsia:
a. Preeclampsia leve
b. Preeclampsia grave
c. Eclampsia
3. Preeclampsia sobre agregada a hipertensin crnica:
a. Preeclampsia leve
b. Preeclampsia grave
c. Eclampsia
4. Hipertensin de la gestacin:
a. Hipertensin transitoria: si la presin arterial se normaliza a las 12 semanas pos parto.
b. Hipertensin crnica: si la presin arterial no se normaliza a las 12 semanas pos parto.
Criterios diagnsticos
Hipertensin crnica: hipertensin (TA igual o mayor a 140/90 mmHg)
presente antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestacin. La hipertensin diagnosticada por primera vez durante el embarazo que
no se resuelve despus del mismo al cabo de 12 semanas se reclasifica en el posparto como hipertensin crnica.
Preeclampsia-eclampsia: hipertensin que se diagnostica en el embarazo
despus de la semana 20 (antes en caso de enfermedad trofoblstica) en una
mujer que previamente tena una presin arterial normal y que se acompaa de
proteinuria. Se describe preeclampsia antes de las 20 semanas relacionada con
enfermedad trofoblstica del embarazo.
Preeclampsia leve: presin sangunea sistlica de 140 mmHg o ms y diastlica de 90 mmHg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia,
acompaada de proteinuria, definida como una excrecin urinaria de 0,3 g o
ms de protenas en una muestra de orina de 24 horas, o hasta dos cruces (++)
en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
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132
Captulo 21
Recomendaciones generales:
ZZ Para la toma de la presin arterial diastlica debe considerarse el V ruido de
Korotkoff.
ZZ Para la valoracin de la proteinuria debe realizarse la determinacin en 24 horas.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
Pacientes de riesgo
Realizar la historia clnica completa. Consultas prenatales cada 3 semanas hasta
las 28 semanas, cada 2, hasta las 34 semanas y luego semanal hasta el trmino o su
hospitalizacin.
Exmenes de laboratorio de ingreso a la consulta: hematologa completa, recuento plaquetario, glicemia, creatinina srica, nitrgeno ureico, cido rico, enzimas
hepticas (SGOT, SGPT, LDH), bilirrubina total y fraccionada, protenas totales y
fraccionadas, examen de orina. Depuracin de creatinina y proteinuria en 24 horas.
VDRL y VIH.
Ecografa cada 4 semanas para patrn de crecimiento.
Ecografa Doppler: practicada entre las 18 y 24 semanas para evaluar las arterias
uterinas como factor de prediccin de preeclampsia y/o RCIU, buscando la presencia
de muescas protodiastlicas bilaterales en la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas y/o cuantificando el promedio de los ndices de impedancia de ambas
arterias y comparndolo con los umbrales de referencia para la poblacin de riesgo
(S/D mayor a 2,6, IP mayor a 1,4, IR mayor a 0,58 o valores mayores al percentil 95
establecido para cada uno de estos ndices segn edad gestacional). Realizar un perfil
hemodinmico Doppler materno fetal (incluyendo arterias uterinas, arteria umbilical, arteria cerebral media y signos venoso) despus de las 24 semanas, para establecer el diagnostico de una insuficiencia placentaria y determinar la afectacin fetal y
el pronstico perinatal.
Pruebas de bienestar fetal: control diario de los movimientos fetales, por la madre
de forma ambulatoria a partir de las 28 semanas (ms de 10 movimientos fetales en
dos horas, preferiblemente despus de la ingesta de alimentos). Monitoreo fetal no
estresante (MANE) a partir de las 32 semanas. Si el MANE se considera no reactivo o
no concluyente se pasa a realizar perfil biofisico fetal (PBF). Otros hallazgos como la
variabilidad mnima sostenida, una bradicardia persistente o la presencia de desaceleraciones tardas o variables recurrentes, deben ser considerados signos de compromiso fetal y ameritan hospitalizacin.
Amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal entre la semana 34 a 36 si desarrolla preeclampsia severa. La madurez qumica fetal se valorar con la prueba de la
burbuja (test de Clemens): positivo (presencia de 2 tubos con anillos de burbujas continuos) suplementado con un recuento de cuerpos lamelares mayor a 50 000/mm3.
Preeclampsia leve
Laboratorio:
Examen de orina mensual para evaluacin semicuantitativa de la proteinuria.
Se solicitar proteinuria en 24 horas y depuracin de creatinina en aquellas
pacientes con proteinuria semicuantitativa de + o ++.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
133
Captulo 21
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136
Captulo 21
Sndrome HELLP
Medidas generales, hidratacin, prevencin de convulsiones eclmpticas,
tratamiento antihipertensivo, proteccin gstrica y evaluacin del bienestar fetal igual a la preeclampsia grave. Interconsulta con medicina interna. Garantizar
cupo en la unidad de terapia intensiva de adultos.
Criterios de referencia
1. Paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la gestacin leve e hipertensin arterial crnica controlada, hospitalizada: si la evolucin es satisfactoria, los resultados de laboratorio y pruebas de bienestar fetal estn normales,
y la gestacin es menor de 37 semanas, la paciente debe ser referida al servicio de alto riesgo obsttrico para su control ambulatorio.
2. Se debe referir para ingreso a toda paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la gestacin leve e hipertensin arterial crnica controlada, con edad
de gestacin igual o mayor a 37 semanas, e independientemente de la edad
de gestacin, si hay signos de progresin a preeclampsia grave o resultados
no alentadores en las pruebas de bienestar fetal.
3. Toda gestante con diagnstico de preeclampsia grave, sndrome HELLP o
eclampsia debe ser enviada a un hospital tipo 3 o 4, con recursos adecuados,
personal mdico y para mdico entrenado, servicio de terapia intensiva, laboratorio completo, banco de sangre, cuidados intensivos neonatales y apoyo de medicina interna.
4. Criterios de referencia para una unidad de terapia intensiva:
Accidente cerebrovascular
Insuficiencia renal aguda
Coagulacin intravascular diseminada
Insuficiencia cardiaca
Desprendimiento de retina
Rotura heptica.
137
Plan teraputico
Preeclampsia leve
Si fue hospitalizada:
Se indica reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo, aproximadamente 12 horas. Dieta normosdica, normoproteica, con abundantes lquidos.
Control de peso semanal. Control estricto de signos vitales cada 6 horas. Examen clnico diario.
En lo posible se evitar el uso de antihipertensivos en las pacientes con hipertensin de la gestacin leve y preeclampsia leve, a menos que las cifras tensionales de los controles superen, de manera sostenida, los 150 mmHg para la
sistlica y los 105 mmHg para la diastlica, en vista que estos medicamentos
no modifican el pronstico perinatal ni la evolucin de la enfermedad y pueden
enmascarar el diagnstico de preeclampsia grave.
Esteroides para maduracin pulmonar fetal (dexametasona, cuatro dosis de
6 mg va intramuscular, administradas cada 12 horas, o betametasona, dos dosis de 12 mg va intramuscular, administradas cada 24 horas).
Perfil de laboratorio semanal o bisemanal si se evidencia deterioro materno.
Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento farmacolgico en los casos con
escasa respuesta al reposo, progresin a preeclampsia grave o gran variabilidad
circadiana de la presin arterial. En estos casos debe ser valorada en UAI.
Si ingresa en puerperio inmediato se completarn todas las evaluaciones y
exmenes correspondientes parta clasificar el trastorno.
Preeclampsia grave
Medidas generales ya sealadas. Examen clnico tres veces al da.
Prevencin de convulsiones eclmpticas: una de las siguientes opciones.
}} Sulfato de magnesio: esta es la opcin de preferencia, si no hay contraindicaciones como insuficiencia renal o ventilatoria. Se administran 6 g
va endovenosa, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,45 %, a pasar en 30
minutos, como dosis de impregnacin. Se contina con 6 g en 500 mL de
solucin 0,45 %, a razn de 28 gotas por minuto, para una dosis de mantenimiento de 1 g por hora. De estar disponible debe utilizarse una bomba
de infusin a razn 84 mL por hora. En caso de una convulsin recurrente
luego de la impregnacin, se puede administrar un bolo complementario
de sulfato de 2 g, para ser infundido durante 3 a 5 minutos. El sulfato
de magnesio) se debe mantener por un mnimo de 24 horas luego de la
interrupcin del embarazo. Vigilar signos de intoxicacin por sulfato de
magnesio, como la bradipnea (menos de 16 respiraciones/minuto) y la hiporreflexia rotuliana. Medir niveles sricos de magnesio al cabo de 6 h de
iniciado el medicamento (valores teraputicos oscilan entre 4-8 mg/dL o
su equivalente de 2-4 mmol/L) y siempre disponer de una ampolla de gluconato de calcio al 10 %. En caso de intoxicacin diluir esta ampolla hasta
20 mL y luego pasar endovenosa lenta, segn dosis respuesta.
138
Captulo 21
139
Captulo 21
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
141
Captulo 21
b. Interrupcin al trmino, en presencia de resistencia al tratamiento antihipertensivo, afeccin fetal o materna que indiquen una probable preeclampsia sobre agregada, ganancia de menos del 10 % de peso fetal por ultrasonido en 2
exmenes consecutivos.
c. Si la paciente ingresa en puerperio se completaran todas las evaluaciones necesarias y se pedirn los exmenes requeridos para clasificar el trastorno.
Procedimientos con familiares
Los familiares deben estar enterados del cuadro clnico de la paciente y avisados respecto a los signos de alarma, en caso que se est tratando en forma ambulatoria. Se espera que colaboren respecto a la dieta y el reposo que debe guardar
la paciente. Una vez hospitalizada, deben estar informados de la severidad del
cuadro, y del pronstico de madre e hijo.
143
Cuadro 21.1
Conducta segn el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo y la edad de gestacin
Desorden hipertensivo del embarazo
Hipertensin crnica 36 semanas 37
semanas
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre
agregada 28 - 35 semanas 27 o 36 semanas
Preeclampsia leve 20 - 36 semanas 37 semanas
Preeclampsia grave 28 - 35 semanas 27 o 36
semanas
Eclampsia Interrupcin a cualquier edad de
gestacin
Sndrome HELLP Interrupcin a cualquier edad
de gestacin
Hipertensin gestacional leve 20 - 36 semanas
37 semanas
Hipertensin gestacional grave 28 - 35 semanas
27 o 36 semanas
Expectacin
Interrupcin
36 semanas
37 semanas
28 - 35 semanas
20 - 36 semanas
28 - 35 semanas
27 o 36
semanas
37 semanas.
27 36
semanas
Interrupcin a
cualquier edad de
gestacin
Interrupcin a
cualquier edad de
gestacin
20 - 36 semanas
37 semanas
28 - 35 semanas
27 o 36
semanas
Cuadro 21.2
Criterios fetales de exclusin para la conducta expectante
1. Edad de gestacin: 27 semanas o menos y 36 semanas o ms.
2. Feto con madurez qumica.
3. Pruebas de bienestar fetal alteradas:
a. Monitoreo antenatal no estresante no reactivo con presencia de 2 o ms
criterios no tranquilizantes o uno ominoso.
b. Perfil Biofsico Fetal:
Puntaje de 6 o menor, se debe repetir en 24 horas. Si se mantiene el mismo
puntaje interrumpir.
Puntaje de 4 o menor, interrumpir.
c. Perfil hemodinmico Doppler de la circulacin materna fetal que demuestre un
flujo diastlico borrado (FDB) o un flujo diastlico reverso (FDR) en la onda
de velocidad de flujo de la arteria umbilical, asociado a la presencia de flujos
venosos anormales como un ductus venoso con su onda a borrada o en reversa
y la presencia de pulsatilidad en la vena umbilical.
4. Crecimiento fetal restringido severo (Peso fetal estimado por ultrasonido en el
percentil 5 o menos).
5. Crecimiento fetal restringido estacionario dado por un aumento de 10 mm o menos
en la circunferencia abdominal en 2 controles de ultrasonido, seriados con 2 semanas
de separacin.
6. Oligohidramnios severo (mximo bolsillo vertical menor de 2 x 2 cm).
7. Malformacin congnita y/o aneuploida cromosmica.
144
Anexo Captulo 21
Cuadro 21.3
Criterios maternos de exclusin para la conducta expectante (*)
1. Eclampsia.
2. Sndrome de HELLP.
3. Afectacin progresiva y significativa de un rgano blanco:
c. Trombocitopenia progresiva igual o menor a 100.000/L.
d. Coagulacin intravascular diseminada:
c. Oliguria persistente. Diuresis igual o menor a 100 mL en 4 horas o a 25 mL/horas.
d. Edema de pulmn.
4. Sintomatologa neurolgica persistente que no mejore tras 24 horas de hospitalizacin:
Cefalea que no mejora con la administracin de analgsicos.
5. Respuesta no adecuada al tratamiento mdico. Persistencia de la presin arterial diastlica
igual o mayor a 100 mm Hg, a pesar de la administracin de dos antihipertensivos a dosis
mximas.
6. Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
7. Ruptura prematura de membranas.
8. Amenaza de parto pre trmino.
9. Asociacin con una patologa crnica descompensada. Ej. Diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico exacerbado, insuficiencia renal crnica terminal, etc.
10. Edema progresivo con evolucin hacia anasarca.
(*) En la Maternidad Concepcin Palacios no se incluye la proteinuria grave (5 g o ms en 24 horas)
como criterio de interrupcin del embarazo.
Cuadro 21.4
Criterios para diagnstico de afectacin progresiva de rgano blanco
1. Insuficiencia renal: valores crecientes de creatinina plasmtica de 1,4 mg/dL o ms, y/o una
reduccin de 50% o mayor de la depuracin de creatinina con respecto a un valor previo.
2. Disfuncin heptica: AST o ALT de 70 mg/dL o ms asociadas a epigastralgia o dolor en
hipocondrio derecho.
Fuente: Maternidad Concepcin Palacios, 2008.
Cuadro 21.5
Criterios para diagnstico de coagulacin intravascular diseminada
Trombocitopenia igual o menor a 100.000/L y uno de los siguientes criterios:
a. Tiempo de protrombina (TP) igual o mayor de 14 seg. Relacin PT paciente/control
mayor a 1,5.
b. Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) igual o mayor a 40 seg. Relacin PTT paciente/
control mayor a 1,5.
c. Dmero D igual o mayor a 50 mg/dL.
d. Hipofibrinogenemmia igual o menor a 150 mg/dL.
Fuente: Maternidad Concepcin Palacios, 2008.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
145
Cuadro 21.6
Criterios para protocolo de tratamiento ultra-agresivo
Maternos
Eclampsia
Sndrome Hellp
Hematoma subcapsular heptico
Trombocitopenia menor a 100 000 L
Coagulacin intravascular diseminada
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia cardiaca
Sospecha de accidente cerebrovascular
Desprendimiento prematuro de placenta
Fetales
Evidencia de sufrimiento fetal agudo. Monitoreo:
- Bradicardia persistente
- Variabilidad mnima y desaceleraciones tardas o variables recurrentes. PBF menor
o igual a 4 puntos.
Malformacin congnita.
Cuadro 21.7
Criterios para protocolo de tratamiento agresivo
Maternos
Afectacin leve de un rgano blanco
Sintomatologa neurolgica persistente que no mejore tras 24 horas de
hospitalizacin: cefalea persistente que no mejora con la administracin de
analgsicos
Refractariedad al tratamiento mdico
Ruptura prematura de membranas
Amenaza de parto pre trmino
Asociacin con una patologa crnica descompensada
Edema progresivo con evolucin hacia anasarca
Fetales
Evidencia de sufrimiento fetal crnico.
- Monitoreo con variabilidad mnima y desaceleraciones variables espordicas
- PBF menor o igual a 6 puntos, que no mejora al control 24 horas despus
- Doppler: FDB/FDR en la OVF de la arteria umbilical.
Crecimiento fetal restringido severo.
Crecimiento fetal restringido estacionario.
Oligohidramnios severo (mximo bolsillo vertical menor de 2 cm x 2 cm)
Fuente: Maternidad Concepcin Palacios, 2008.
146
[-] - Expentancia
Induccin madurez
[No] - Expentancia
Induccin madurez
Interupcin
[+] - Interrupcin
Amniocentesis para
madurez
Compromiso materno
y/o fetal
Interrupcin
Embarazo 36 sem.
[Si] - Interrupcin
Embarazo 28 - 34 sem.
Embarazo 27 sem.
Preeclampsia Severa
Anexo Captulo 21
Figura 21.1
Flujograma para el tratamiento de la preeclampsia grave
147
Captulo 22
DIABETES ASOCIADA AL EMBARAZO: DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL (DMG)
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
Es una alteracin de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Esta definicin, actualmente en estudio para su modificacin, es vlida independientemente de si requiere o no tratamiento con insulina.
Clasificacin de la enfermedad
No se ha descrito clasificacin.
Criterios de diagnstico
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con adaptacin de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD):
1. Se diagnostica DMG cuando la embarazada presenta dos una o ms glicemias
plasmticas en ayunas mayores o iguales a 100 mg/dL (5,5 mmol/L), o cuando en una prueba de tolerancia oral a la glucosa, la glucemia a las 2 horas pos
carga de 75 gramos de glucosa es igual o mayor a 140 mg/dL (7,8 mmol/L).
2. La pesquisa o bsqueda de DMG debe hacerse en todas las embarazadas,
presenten o no factores de riesgo. Si no se cuenta con los recursos disponibles para todo el proceso, es imprescindible completarlo en aquellas que
presentan alguno de los factores de riesgo enumerados en el Anexo al final
de este captulo.
3. Se solicitar en la primera consulta prenatal una glucemia plasmtica en ayunas, practicada en el laboratorio despus de un ayuno de 8 horas. Si el resultado es igual o mayor a 100 mg/dl (5,5 mmol/L) se mantiene alimentacin
libre y se realiza una nueva determinacin dentro de los 3 a 7 das siguientes
y si se repite un valor igual o mayor a 100 mg/dl (5,5 mmol/L), se hace el
diagnstico de DMG.
4. Si por el contrario es menor a 100 mg/dl (5,5 mmol/L), se realiza otra determinacin a las 4 semanas y si el resultado es nuevamente menor a 100 mg/
dl (5,5 mmol/L), se considera normal y se solicita entre la 24 y 28 semanas
una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga oral de 75 gramos de
glucosa (PTOG 75) (ver metodologa en el Anexo). Si el resultado de la glucemia 2 horas pos carga es igual o mayor a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se realiza
el diagnstico de DMG y si es menor a dicho valor, la prueba se considera
normal. Si estn presentes dos o ms factores de riesgo para el desarrollo de
la DMG, se considera realizar la PTOG 75 antes de la semana 24 (desde el
mismo momento en que se inicie el control prenatal independientemente de
148
Captulo 22
la edad de gestacin) y si fue negativa o no se realiz entre las 24 y 28 semanas, se repite o se hace entre las 31 y 33 semanas.
Por otra parte, la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes
y Embarazo (ADPSG) en el ao 2010 aprob unas pautas de consenso sobre las
estrategias para la deteccin y diagnstico de alteraciones hiperglucmicas durante el embarazo (DG y DGP), que fueron adoptadas a comienzos de 2011 por la
American Diabetes Association (ADA) pero an no lo han hecho la ALAD, la OMS
y otras organizaciones, por lo cual es necesario esperar conclusiones posteriores,
por ahora su uso debera restringirse a fines de investigacin epidemiolgica.
En cuanto a la DG, el diagnstico se confirma si la glucemia en ayunas est
entre 92 y 125 mg/dl. Si es menor de 92 mg/dl (5.1 mmol/l) se practica entre
las 24 y 28 semanas de embarazo una PTOG con una carga de 75 g de glucosa
realizando glucemia en ayunas, 1 h y 2 h pos carga. Si uno o ms de los valores
es mayor a las siguientes cifras:
Ayunas: 92 mg/dl (5.1 mmol/l),
1 hora: 180 mg/dl (10 mmol/l),
2 hora: 153 mg/dl (8.5 mmol/l), se confirma el diagnstico de Diabetes Gestacional (DG).
Al aplicar estos nuevos criterios, se aumenta el nmero de mujeres diagnosticadas con DG, lo cual implica un gran incremento en los costos de atencin en
salud en esta rea. Tambin se incluye el diagnstico de DG mediante la determinacin de HbA1c, criterio an no conveniente aplicar en la mayora de pases
no desarrollados debido a que es absolutamente indispensable que el mtodo de
laboratorio usado para la prueba est certificado por el National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y estandarizado al ensayo de referencia
del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Procedimientos
1. Evaluacin semanal o quincenal por equipo interdisciplinario conformado por:
mdico(a) internista, diabetlogo(a) o endocrinlogo(a), ginecoobstetra,
enfermero(a), nutricionista, educador(a), trabajador(a) social antes de la semana 30 y semanal a partir de la semana 31, con nfasis en la evaluacin de:
a. Peso: no es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en las mujeres obesas. Se recomienda un aumento promedio de 400 g/sem a
partir del segundo trimestre, para llegar a la siguiente ganancia total, dependiendo del estado nutricional previo:
Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg
Peso normal (IMC 19,9 - 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg
Sobrepeso (IMC 24,9 - 29,9), 7 kg
Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg
b. Presin arterial: ver protocolo de hipertensin arterial (HTA).
c. Edemas.
d. Altura uterina: sus valores representados en una grfica, cuando se encuentran por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 10 ayudan a identificar
riesgos de acuerdo a edades gestacionales calculadas en amenorreas confiables.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
149
150
Captulo 22
151
Captulo 22
153
Captulo 22
OMS, una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 75 gramos de
glucosa, cuyos resultados permitirn las siguientes posibilidades diagnsticas:
Diabetes mellitus: si la glucemia 2 horas poscarga es de 200 mg/dL o ms.
Tolerancia alterada a la glucosa si la glucemia 2 horas poscarga se encuentra
entre 140 y 199 mg/dL
Normal: si la glucemia 2 horas poscarga es menor de 140 mg/dL.
3. Las pacientes en quienes se evidenciaron alteraciones metablicas en la reevaluacin de las 6-12 semanas pos parto, no deben ser egresadas de la consulta externa de la unidad interdisciplinaria especializada del hospital 3 o 4
donde se resolvi el embarazo, ya que debe indicarse tratamiento, medidas
de evaluacin del control metablico y planificacin adecuada de los siguientes embarazos. Si la evaluacin metablica result normal deben ser referidas al nivel 1, con indicacin de repetir anualmente la prueba de tolerancia
oral a la glucosa con una carga de 75 gramos, as como medidas dirigidas a
estilos de vida saludables.
4. Referencia a consulta de planificacin familiar.
Alta hospitalaria
Similar a la de otras pacientes sin diabetes, con la excepcin de que estn
presentes complicaciones agudas de la misma (hiperglucemia e hipoglucemia),
infecciones o hipertensin arterial asociadas.
155
Cuadro 22.1
Criterios de diagnstico
Principales Factores de Riesgo de DMG
Pacientes con ndice de masa corporal (IMC) > 27 al comienzo del embarazo.
Antecedente de DMG en embarazos anteriores
Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
Edad > 30 aos
Antecedentes de macrosoma neonatal (peso al nacer > 4 000 gramos)
Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada
Crecimiento fetal disarmnico con circunferencia abdominal mayor del
percentil 70 a la 28-30 semanas
Sndrome de poliquistosis ovrica
Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dL
Trastornos hipertensivos del embarazo
Glucosuria positiva en la segunda orina de la maana (con doble vaciado)
Malformaciones congnitas
Polihidramnios actual o en embarazo anterior
Metodologa de la PTOG75
Realizar por la maana con 8 a 12 horas de ayuno.
Tres o ms das previos con alimentacin libre, con un mnimo de 150
gramos de hidratos de carbono y con actividad fsica habitual.
Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la paciente
permanecer en reposo.
No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la prueba (corticoides,
beta-adrenrgicos, etc.) ni cursando proceso infeccioso.
Despus de la extraccin de una muestra de sangre en ayunas la paciente
ingerir en un lapso de 5 minutos, 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375
cc. de agua a temperatura natural. A los 120 minutos del comienzo de la
ingestin de la solucin se extraer otra muestra de sangre.
156
Anexo Captulo 22
Cuadro 22.2
Temas recomendados a incluir en la educacin
Importancia del buen control metablico para prevenir las complicaciones maternofeto-neonatales.
Plan de alimentacin adecuado a las condiciones socio-econmicas y hbitos de cada
paciente.
Actividad fsica individualizada
Tcnicas e indicaciones del automonitoreo glucmico y cetonrico.
Si se requiere insulinoterapia: tipos de insulinas, inyectadorass y otros dispositivos,
tcnicas de aplicacin.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de complicaciones agudas: cetoacidosis diabtica, cetosis por ayuno, hipoglucemia
Promocin de la lactancia materna
Importancia de la reclasificacin posparto.
Posibilidad de desarrollar diabetes mellitus en el futuro, cmo prevenirla y necesidad
de programar futuros embarazos.
Cuadro 22.3
Requerimientos diarios
1er Trimestre
2do y 3er Trimestre
CALORAS TOTALES 30-35 cal/kg (+ 450 cal
embarazos mltiples)
+ 300 cal
(+ 450cal
gemelar/
mltiple)
Lactancia
+ 500 cal *
Carbohidratos
Protenas
45% - 55 %
1 g/kg peso ideal
(adolescentes: 1,5 g/kg peso
ideal)
Lpidos
Rel. Omega6/
omega3 10/1
Fibras
Suplementos
Hierro
+ 10 g
Calcio
cido flico
Cloruro de sodio
600 g/da
600 g/da
No menos de 5 g/da (2 g sodio/da)
Yodo
0,2 mg/da
+ 20g **
157
Cuadro 22.4
Complemento sobre el uso de la insulina
Tipo
Insulina de accin rpida: Regular. Se han publicado resultados mostrando la seguridad del uso
de anlogos de accin ultrarrpida (Lispro, Aspart), no as de glulisina.
Insulina de accin Intermedia: NPH. No se ha demostrado la seguridad en el embarazo del
anlogo de accin larga glargina, solo de detemir, pero tampoco est aun aprobado en el pas
su uso para tal fin.
Nmero de inyecciones/da: 3-4
En algunos casos, iniciar con 2 y luego aumentar. En casos que lo requieran, pueden usarse esquemas con mayor nmero de inyecciones/da.
Dosis
Iniciar con 0,1 a 0,2UI/kg peso actual/da y luego aumentar 10%-30% cada 72 horas, de acuerdo
al monitoreo glucmico, hasta alcanzar las metas, pudiendo llegar al final del embarazo a dosis
de 1,5 o 2U/kg/d.
Esquema (personalizado)
2 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes del desayuno y de
la cena
3 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes del desayuno,
regular antes de la cena y NPH a las 10 p.m.
4 inyecciones: regular (anlogo de accin ultracorta eventual) antes de cada comida y NPH a
las 10 p.m.
158
Anexo Captulo 22
Cuadro 22.5
Medidas dirigidas a mantener los niveles glucmicos entre 70 y 120mg/dL
Pre parto y parto: espontneo o inducido
Pacientes tratadas slo con plan de alimentacin y ejercicios:
Infusin intravenosa de solucin de dextrosa al 5 % a 6-10 g por hora
Control de glucemia capilar horaria
Insulina regular, si es necesario, para mantener los valores glucmicos establecidos.
Paciente tratada con insulina:
Si ya se inyect la dosis habitual de insulina:
Infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5 % a razn de 6-10 g /hora
Control horario de glucemia capilar con tiras reactivas: si la glucemia es menor 70 mg./
dL, aumentar el aporte de glucosa por hora
Si la glucemia es mayor de 120 mg/dL, considerar disminuir el aporte de glucosa/hora
o indicar Insulina regular o un anlogo ultrarrpido intravenoso con bomba de infusin
continua de 1 a 3 unidades/hora, hasta el alumbramiento. Si esto no es posible, utilizar la
va subcutnea horas antes del parto.
Si no se inyect la dosis habitual de Insulina:
No aplicar la insulina.
Control horario de glucemia capilar con tiras reactivas
a. Si la glucemia es menor 70mg./dL, iniciar infusin intravenosa de solucin dextrosa al
5% a 6- 0 g/h.
b. Si la glucemia es mayor de 120mg/dL, iniciar infusin intravenosa de solucin dextrosa
al 5% a una baja rata de infusin. Indicar insulina regular o un anlogo ultrarrpido intravenoso, con bomba de infusin continua de 1 a 3 unidades/hora, hasta el alumbramiento.
Si esto no es posible, utilizar la va subcutnea horas antes del parto.
Cesrea programada
Se recomienda realizarla en las primeras horas de la maana.
Se suspende la dosis matinal de insulina
Infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5% a 6-10g/h que se contina en el postoperatorio hasta que la paciente comienza a ingerir alimentos
Control de glucemia pre y pos operatoria.
Cesrea no programada
Como es muy probable que ya haya recibido insulina, la infusin intravenosa de solucin
de dextrosa al 5 % a 6 - 10 g/h, debe proporcionar mayor aporte de glucosa y se contina en
el posoperatorio hasta que la paciente comienza a ingerir alimentos. Control de glucemia
pre y pos operatorio.
Puerperio
Pacientes tratadas slo con plan de alimentacin y ejercicios:
Hidratacin similar al de las pacientes no diabticas.
Iniciar plan alimentario al estar indicada va oral
Medir la glucemia 2 veces/ da (ayunas y 2 horas pos comida) durante 48-72 horas
Pacientes tratadas con plan de alimentacin, ejercicios e insulina:
Si no se pudo suspender la dosis habitual de insulina NPH previo al parto, hidratacin
con solucin dextrosa al 5 % hasta que se alimente correctamente.
Suspender insulina NPH
Iniciar plan alimentario al estar indicada va oral.
Medir la glucemia cada 4 o 6 horas durante las primeras horas, con ajustes con insulina
regular o anlogos ultrarrpidos y luego, glucemias en ayunas y 2 horas despus de las
comidas. Si es necesario, reiniciar insulina NPH despus de las 72 horas.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
159
Captulo 23
PATOLOGAS RESPIRATORIAS Y EMBARAZO
ASMA
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
Se caracteriza por una inflamacin crnica de las vas areas con un incremento de las respuestas de estas vas a variedad de estmulos, y se produce una
obstruccin de las vas areas mayor en la inspiracin que en la espiracin, que
es parcial o completa y reversible. Se desencadena produccin de moco, bronco
constriccin y edema de la mucosa.
Clasificacin de la enfermedad
Segn su severidad, se clasifica en:
1. Asma leve
a. Sntomas diurnos menos de tres veces por semana
b. Sntomas nocturnos menos de dos veces por semana
c. Funcin pulmonar sin tratamiento mayor del 80 %
2. Asma moderada
a. Sntomas tres o ms veces por semana
b. Las exacerbaciones afectan el sueo y las actividades habituales
c. Funcin pulmonar sin tratamiento entre 60 % - 80 %
3. Asma severa
a. Sntomas diarios
b. Limitacin de la actividad habitual
c. Sntomas nocturnos con frecuencia
d. Exacerbaciones agudas frecuentes
e. Funcin pulmonar sin tratamiento menor de 60 %
Criterios de diagnstico
1. Antecedentes: historia personal de asma generalmente desde la infancia.
2. Clnica: dificultad para respirar.
3. Examen fsico: auscultacin de roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares, de intensidad variable de acuerdo a la severidad de la crisis. Pulso paradjico y utilizacin de los msculos respiratorios accesorios en las crisis severas.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
Historia clnica con identificacin de factores de riesgo
1. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos de insuficiencia pulmonar.
160
Captulo 23
2. Exmenes complementarios
a. Hematologa completa (descartar infeccin secundaria).
b. Gasometra: disminucin de la PO2, de la PCO2, ascenso del pH (alcalosis
respiratoria).
c. Radiografa AP y lateral de trax (opcional).
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe establecer con obstruccin mecnica, edema
agudo de pulmn, embolismo pulmonar, embolismo del lquido amnitico, disnea del embarazo, sndrome de hiperventilacin, bronquitis crnica, enfisema.
161
II. Antinflamatorios:
}} Corticoides inhalados: betametasona, budesonida.
}} Corticoides orales: pacientes con asma severa.
}} Complicado: cromoglicato disdico.
2. Crisis asmtica
a. Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos considerando el aumento de las prdidas insensibles (100 cc/hora).
b. Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal mdico, aplicando medidas para mantener la estabilidad respiratoria.
c. Beta 2 agonistas inhalados 3 dosis en los primeros 60 minutos y luego
cada 2 horas despus de obtener respuesta.
d. Metilprednisolona endovenosa 1 mg/kg de peso/cada 6 - 8 horas.
e. Si la crisis es severa internar en UCI para asistencia respiratoria.
Criterios de referencia y traslado
Toda paciente con asma moderada o severa debe ser controlada en un centro
del tercer nivel que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa, neumologa y unidad de cuidados intensivos. Si se encuentra en crisis debe enviarse
en ambulancia, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que
garanticen la estabilidad respiratoria de la paciente.
Captulo 23
NEUMONAS
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
Es la inflamacin del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales.
Clasificacin
1. Neumona tpica o neumona bacteriana clsica (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, enterobacterias)
2. Neumona atpica o neumona bacteriana no clsica (Micoplasma)
Criterios de diagnstico
Neumona tpica o neumona bacteriana clsica (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobacterias)
a. Clnica: inicio brusco con fiebre elevada y escalofro intenso. Repercusin
sobre el estado general. Tos de aparicin precoz con expectoracin purulenta y herrumbrosa. Dolor torcico de tipo pleurtico.
b. Examen fsico: matidez a la percusin, aumento de las vibraciones a la
palpacin. A la auscultacin, disminucin del murmullo vesicular, crepitantes y pectoriloquia fona.
Neumona atpica o neumona bacteriana no clsica (Micoplasma)
a. Clnica: inicio progresivo, con afectacin del estado general, cefalea y
mialgias. Fiebre de moderada intensidad, sin escalofros. Dolor torcico,
producido por traquetis. Tos con expectoracin amarillenta o mucosa.
b. Examen fsico: matidez a la percusin, con disminucin del murmullo
vesicular y auscultacin de crepitantes.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
1. Historia y examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales.
2. Hematologa completa: generalmente leucocitosis por encima de 15 000 con
desviacin a la izquierda, en la neumona tpica y por debajo de 15 000 sin
desviacin a la izquierda en la neumona atpica.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
163
3. Practicar radiografa de trax con proteccin abdominal. En la neumona tpica se observa condensacin del parnquima pulmonar, de bordes mal definidos y con broncograma areo. La imagen generalmente es unilobular. En
la neumona atpica se observa una opacidad mal definida, con imagen de
vidrio esmerilado de localizacin basal o hiliar.
4. Gram y cultivo de esputo para identificacin del agente etiolgico.
5. Hemocultivo.
Diagnstico diferencial
El diagnstico es con las otras patologas que cursan con condensacin pulmonar y fiebre: edema pulmonar cardiognico, infarto pulmonar, sndrome de
dificultad respiratoria del adulto, hemorragia y hematomas postraumticos,
neoplasia metastsica o linfoma, atelectasia, neumonitis, alveolitis alrgica.
164
Captulo 23
165
Captulo 24
TRASTORNOS TROMBOEMBLICOS EN EL EMBARAZO
Y EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Durante el embarazo la mujer tiene una tendencia 4 veces mayor a sufrir un
tromboembolismo en comparacin con la no embarazada, esto es secundario
a un estado de hipercoagulabilidad que se observa por el aumento fisiolgico
de los factores de la coagulacin que protegen a la mujer de las complicaciones
hemorrgicas en el curso de un embarazo normal.
Clasificacin de la enfermedad
1. Trombosis venosa superficial (TVS)
2. Trombosis venosa profunda (TVP)
3. Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Criterios de diagnstico
1. TVS: dolor y edema a lo largo de un trayecto venoso.
2. TVP: dolor muscular, cordn profundo palpable, sensibilidad, venas superficiales dilatadas, aumento de volumen de la extremidad respectiva. Signo de
Homans.
3. TEP: taquipnea, disnea, dolor pleurtico, ansiedad, tos, taquicardia, hemoptisis.
Procedimientos clnicos y paraclnico
Historia clnica con identificacin de factores de riesgo:
}} Cesrea
}} Parto instrumental
}} Edad materna mayor de 35 aos
}} Multiparidad
}} Muertes fetales a repeticin
}} Supresin de la lactancia con estrgenos
}} Historia familiar o personal de troboembolismo
}} Trombofilias: presencia de anticoagulante lpico y/o anticardiolipina
}} Varices del sistema venoso profundo
}} Traumatismo
}} Infeccin abdominal, plvica, o sistmica
}} Obesidad mrbida
}} Insuficiencia cardiaca congestiva
}} Deshidratacin
}} Shock
}} Cncer avanzado
}} Anemia
166
Captulo 24
Exmenes complementarios
TVP: dmero D Doppler venoso, flebografa.
TEP: exmenes de laboratorio: hematologa completa (leucocitosis), velocidad sedimentacin globular (elevada), LDH (elevada) y bilirrubina (elevada),
perfil heptico, perfil renal, perfil coagulacin bsico, electrolitos, plaquetas.
ECG: taquicardia, onda T invertida, depresin segmento ST, bloqueo de rama
derecha, imagen de pseudo infarto.
Gasometra: PO2 disminuida, disminucin de la saturacin de oxgeno, disminucin de la PCO2.
RX de trax: atelectasia, derrame pleural, condensacin pulmonar.
167
f. Medias elsticas
g. Anticoagulacin
TEP
a. Oxigenoterapia
b. Meperidina o morfina
c. Isoproterenol o dopamina (si hay shock)
d. Aminofilina
e. Digoxina
f. Reposo en cama por 7 das
g. Manejo multidisciplinario con mdicos intensivistas
h. Anticoagulacin
Anticoagulacin durante el trabajo de parto, parto y pos parto
En mujeres con inicio de tromboembolismo venoso (TEV) durante el embarazo actual, debe recibir terapia anticoagulante mnimo 20 semanas durante el
embarazo.
Se recomienda usar heparina no fraccionada (HNF) EV, debido a su corta vida
media, se implementa antes del parto o induccin, se debe alcanzar un nivel de a
PTT, 1,5 - 2 veces el nivel basal de la paciente o un nivel de heparina de 3 - 7 mU/mL.
El tratamiento con HNF, se suspende durante el trabajo de parto y 3 - 6 horas
antes de una cesrea electiva.
El tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o HNF se puede
suspender durante el trabajo de parto. Pacientes que reciben dosis profilcticas
pueden suspender el tratamiento 12 - 24 horas antes de una induccin del parto
o cesrea electiva.
Pacientes que reciben dosis elevada de anticoagulacin con HBPM debe suspenderla 24 horas antes de induccin o cesrea electiva.
Deficiencia de antitrombina: pacientes con deficiencia de AT deben recibir concentrado de AT si presentan un TEV o arterial agudo. Pacientes tratadas con AT-III
pueden requerir una dosis pequea de heparina. Un hematlogo con experiencia
en deficiencia de AT se necesita para todo el cuidado de estos pacientes.
Conducta pos parto: aquellas pacientes que recibieron altas dosis de anticoagulacin en etapa anteparto generalmente la requieren en el posparto. Se debe
reestablecer 12 horas pos parto. Un perodo de 3-5 das la paciente est completamente anticoagulada con HNF/HBPM, y totalmente anticoagulada con warfarina (INR 2-3) siempre es necesario antes de que suspenda el tratamiento con
HNF o HBOM. Un mnimo de 2 INRs se debe comprobar antes de suspender
la terapia. Una falla en la dosificacin durante la transicin o un incremento
muy agresivo de la dosis de warfarina puede traer complicaciones maternas tales como sangrado del sitio placentario, e iniciar la warfarina sin concomitante
HNF o HBPM puede producir una necrosis de piel paroxstica por cumadin.
Consideraciones en relacin a anestesia regional. El catter para epidural o
anestesia espinal debe diferirse hasta 10-12 horas despus de la ltima dosis
de HBPM en pacientes que la reciben de forma profilctica. En pacientes que
reciben dosis completa de anticoagulacin el catter de anestesia debe colocarse
168
Captulo 24
169
170
Captulo 24
171
172
ndice de Contenido
Presentacin 5
Captulo 1
Consulta prenatal
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Captulo 2
Opciones de parto. Induccin del trabajo de parto.
Distocias de presentacin. Parto instrumental. Cesreas
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 3
Complicaciones hemorrgicas de la primera
mitad del embarazo: aborto incompleto y aborto retenido
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 4
Complicaciones hemorrgicas de la primera
mitad del embarazo: aborto sptico
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 5
Complicaciones hemorrgicas de la primera
mitad del embarazo: embarazo ectpico
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
186
13
29
34
38
Captulo 6
Complicaciones hemorrgicas de la primera mitad
del embarazo: enfermedad trofoblstica gestacional
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Anexo captulo 6
Cuadro 6.1
Tabla de Puntuacin en NTG
Captulo 7
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo: placenta previa
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 8
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo:
desprendimiento prematuro de placenta
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 9
Parto pre trmino. Amenaza de parto pre trmino
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 10
Rotura prematura de membranas
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 11
Hemorragia pos parto: hipotona uterina
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
43
52
57
62
67
72
187
79
Captulo 13
Hemorragia pos parto: ruptura uterina
83
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Anexo captulo 13
Grfico 13.1
Flujograma para el tratamiento de la hemorragia pos parto (HPP)
Captulo 14
Infecciones del embarazo y puerperio: infecciones urinarias
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico o de enfermera
Anexo captulo 14
Figura 14.1
Algoritmo diagnstico-teraputico para la infeccin urinaria
Captulo 15
Infecciones del embarazo y puerperio: infecciones vaginales
I. Infecciones que producen descarga o secrecin
vaginal asociada al embarazo
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
II. Infecciones que producen cervicitis asociadas al embarazo
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
188
90
95
116
119
122
189
Captulo 20
Anemias asociadas al embarazo
Fase 1.Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
126
Captulo 21
Hipertensin asociada al embarazo
131
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin de riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
Anexos captulo 21
Cuadro 21.1
Conducta segn el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo
y la edad de gestacin
Cuadro 21.2
Criterios fetales de exclusin para la conducta expectante
Cuadro 21.3
Criterios maternos de exclusin para la conducta expectante
Cuadro 21.4
Criterios para diagnstico de afectacin progresiva de rgano blanco
Cuadro 21.5
Criterios para diagnstico de coagulacin intravascular diseminada
Cuadro 21.6
Criterios para protocolo de tratamiento ultra-agresivo
Cuadro 21.7
Criterios para protocolo de tratamiento agresivo
Figura 21.1
Flujograma para el tratamiento de la preeclampsia grave
Captulo 22
Diabetes asociada al embarazo: diabetes mellitus
gestacional (DMG)
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin de riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
Anexos captulo 22
Cuadro 22.1
Criterios de diagnstico
Cuadro 22.2
Temas recomendados a incluir en la educacin
190
148
Cuadro 22.3
Requerimientos diarios
Cuadro 22.4
Complemento sobre el uso de la insulina
Cuadro 22.5
Medidas dirigidas a mantener los niveles glucmicos
entre 70 y 120 mg/dL
Captulo 23
Patologas respiratorias y embarazo
ASMA 160
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin de riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
NEUMONAS
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin de riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
Captulo 24
Trastornos tromboemblicos en el embarazo
y embolismo de lquido amnitico
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
EMBOLIA DEL LQUIDO AMNITICO
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
Referencias bibliogrficas
166
173
191