FORMULARIO

ANALISIS DE TRABAJO
SEGURO (ATS)
PROYECTO:

PINTADO DE MURO

TIPO TRABAJO:
SUPERVISOR:

LUGAR:
FECHA:

RESPONSABLE:

HORA:
1.- IDENTIFIQUE LOS PELIGROS, ASPECTOS Y EVALUACION DE LOS RIESGOS E IMPACTOS?

ASPECTOS

RIESGOS / IMPACTOS

SEVERIDAD (*)
A
B
C

CONTROL OPERACIONAL (**)

INSPECIONAR EL REA
CHECK LIST DE MATERIALES
PREPARACIN DEL MURO

cada de personas

MEZCLA DE PINTURA

inhalacin de gases

PINTADO

cada de personal, salpicadura a ojos

y boca

LIMPIEZA Y ORDEN

cada en el mismo nivel

(2) sustituir; cambiar la pintura sinttica por la plstica( l

(5)control administrativo; sealizacin y/o advertencia de peligro

(**) Considerar la reduccin de los riesgos de acuerdo a la siguiente jerarqua u orden.

1. Eliminar / 2. Sustituir / 3. Controles de ingeniera / 4. Sealizacin/ advertencias y/o Controles administrativos (Capacitaciones,o entrenamiento ,Procedimientos, instrucciones
Equipos de Proteccin Personal (EPP)
- Se debe considerar los factores climticos como una fuente de peligro.
2.-CUENTA CON LOS PERMISOS ESPECIALES PARA LA REALIZACIN DEL TRABAJO?

Manejo de productos qumicos peligrosos

Bloqueo y Sealizacin
Trabajo en espacios confinados
Trabajos en caliente
Trabajos en altura
Otros (Especificar):

3.-EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA

EPP Bsicos (Casco, Lentes, Zapatos de seguridad)
obligatorio
en todo
trabajo de proteccin Colectiva necesari
Marca
con una "X"
los Equipos
trabajo
Marca con una "X" los EPP necesarios para realizar el trabajo
Chaleco Salva vidas

Sistema de lneas de vida horizontal

Botas de jebe
Tapones de odo

Barandas/acordonamiento/mallas
Mallas anticaidas

Respirador
Guantes de seguridad
Impermeable

Arns de seguridad
Lnea de vida

X
X

Chaleco Reflectivo
Otros (especificar):

Sealizacin
Lock out (Bloqueo para trabajos elctricos)
Otros (especificar):

Marca con una "X" los Equipos de Emergencia, necesarios para

Extintor
Botiqun
Camilla
Otros (especificar):

SEVERIDAD (*)

A:

SSO

Accidente que origina muerte o incapacidad permanente, enfermedad profesional y/o Enfermedades mentales permanentes.

MA

El impacto es irreversible / No se disipa Totalmente y afecta al ambiente y/o comunidad.

SSO

Accidente (Quemaduras Mayores, contusiones serias, fracturas moderadas, dermatitis serias, asma) o enfermedad mental que origina
10 a 30 das.

MA

Se considera parcialmente reversible para el ambiente / El impacto se disipa y reduce su afectacin al ambiente y/o comunidad.

SSO

Lesiones superficiales, cortes y contusiones menores, irritacin ocular por polvo, malestar, enfermedad conducente a malestar tempora
origina un tratamiento mdico ambulatorio y/o de primeros auxilios.

MA

El impacto es totalmente reversible / El impacto se disipa y no afecta al ambiente y/o comunidad.

B:

C:

FORMULARIO
ANALISIS DE TRABAJO
SEGURO (ATS)
4.-PROCEDIMIENTOS Y RECOMENDACIONES
ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS RECOMENDADOS (Considerar la Secuencia del trabajo)

3.-mezcla de pintura:
. En un depsito vaceamos 01 balde de pintura ltex , sta pintura es la recomendada para evitar la elevada exposicin a gases txicos
. Disolvemos la pintura con una proporcin adecuada de agua, utlizando los guantes de proteccin.
.Mezclamos, hasta obtener una mezcla uniforme de viscocidad adecuada para empezar a pintar.

5.- INTEGRANTES DEL GRUPO DE TRABAJO

Supervisor/ Jefe de Brigada o Equipo de Trabajo:
Integrantes del grupo de trabajo:

La firma de este documento da conformidad de lo indicado en el mismo.

El tiempo de vigencia de un ATS es de 7 das al trmino de los cuales deber ser revaluado por el Responsable, de acuerdo a la realidad in-situ, lo que puede dar origen a una

La firma de este documento da conformidad de lo indicado en el mismo.

El tiempo de vigencia de un ATS es de 7 das al trmino de los cuales deber ser revaluado por el Responsable, de acuerdo a la realidad in-situ, lo que puede dar origen a una

Cdigo:
Versin:

xxxxxx
00

Aprobado:
Fecha:

xxxxxx
01-02-14

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Nro. ATS

S E IMPACTOS?

CONTROL OPERACIONAL (**)

tuir; cambiar la pintura sinttica por la plstica( ltex )

strativo; sealizacin y/o advertencia de peligro en zona fresca

,o entrenamiento ,Procedimientos, instrucciones, formularios) / 5.

Indique (SI/NO/N.A.)

N COLECTIVA
odo
trabajo de proteccin Colectiva necesarios para realizar el
os Equipos
trabajo

da horizontal

nto/mallas

trabajos elctricos)

os Equipos de Emergencia, necesarios para realizar el trabajo

fermedades mentales permanentes.

erias, asma) o enfermedad mental que origina incapacidad entre

afectacin al ambiente y/o comunidad.

ar, enfermedad conducente a malestar temporal) o estrs que

munidad.

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Revisin:

00

Aprobado
Fecha:

xxxxxx
01-02-14

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ecuencia del trabajo)

vada exposicin a gases txicos

DNI

FIRMA

realidad in-situ, lo que puede dar origen a una 2da ATS