CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

DOENA DIVERTICULAR DO COLO

IDENTIFICAO: Masculino, 68 anos, natural e procedente de Porto Alegre, bancrio
aposentado.
MOTIVO DA CONSULTA: Dor abdominal
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente consulta na emergncia com queixas de dor
abdominal na fossa ilaca esquerda e hipogstrio h 48 horas acompanhada de febre de at
38,5oC e parada de funcionamento intestinal. Desde hoje com queixas de piora da dor, febre
mais contnua e polaciria. Relata constipao intestinal de longa data, com uso espordico de
laxantes, associado a eliminao de fezes sibalosas. Refere tambm distenso abdominal
eventual e flatulncia, acompanhadas de dor abdominal tipo clica h anos.
REVISO DE SISTEMAS:
a) Gastrite de longa data, controlada com omeprazol diariamente
b) Hipertenso arterial, em uso de enelapril 10mg duas vezes ao dia.
c) Depresso: Antidepressivo tricclico de uso dirio h 9 anos
EXAME FSICO:
a) BEG, LOC, FC 90bpm, FR 18mpm, Temp. Axilar 38,1oC.
b) Ausculta respiratria: Murmrio vesicular bem distribudo.
c) Ausculta cardaca: Normal.
d) Exame abdominal: Leve distenso generalizada, dor a palpao em todos os
quadrantes, sendo mais intensa na fossa ilaca esquerda e hipogstrio, com dor a
descompresso sbita da parede abdominal nestas regies mais dolorosas. RHA+ mas de
intensidade diminuda.
e) Toque retal: Ausncia de fezes na ampola retal, sem massas palpveis.
DISCUSSO:
1) Elabore uma lista de diagnsticos diferenciais para o caso acima.
2) Liste os sintomas referidos na anamnese que podem ser relacionados doena
diverticular no complicada.
3) Identifique o(s) sintoma(s) referido(s) na anamnese relacionado(s) a gnese da doena
diverticular e justifique.
4) Elabore uma lista de procedimentos diagnsticos para o caso acima que poderiam ser
usados:
a) Na fase aguda da doena
b) Na fase crnica (antes da complicao)
5) Elabore um plano teraputico para o caso acima

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

DOENA ORIFCIAL

IDENTIFICAO: 42 anos, masculino, natural e procedente de Porto Alegre.

MOTIVO DA CONSULTA: Dor anal.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente relata quadro de dor anal intensa de incio h 24
horas, sem fator precipitante, de caracterstica contnua. Percebeu tambm ndulo na regio
peri-anal correspondente ao local de maior intensidade da dor. Nega sangramento no
momento, mas refere episdios de sangramento evacuatrio espordicos ao longo dos ltimos
seis meses, freqentemente associado com dor anal evacuatria. Hbito intestinal regular,
dirio, mas com fezes de consistncia endurecida. Hgido, no faz uso de medicaes.
EXAME FSICO:
Bom estado geral, Mucosas coradas
Exame proctolgico:
Inspeo: Ndulo na regio peri-anal esquerda, de colorao vinhosa, tenso, doloroso
manipulao
Toque retal: Ndulo restrito a margem anal, sem tumoraes no reto. Ampola retal vazia.
DISCUSSO:
1. Elabore uma lista de diagnsticos diferenciais para o caso acima.
2. Descreva os procedimentos diagnsticos necessrios para avaliao deste paciente.
3. Elabore uma lista de diagnsticos diferenciais para a queixa relatada de sangramento
evacuatrio crnico descrita pelo paciente.
4. Descreva os procedimentos diagnsticos para avaliao do sangramento evacuatrio
descrito.

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NEOPLASIAS DE PNCREAS E PERIAMPULARES
IDENTIFICAO: Feminina, 59 anos, branca, comerciante, natural e procedente de
Tramanda.
QUEIXA PRINCIPAL: Desconforto, distenso abdominal e ictercia.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente refere que, h 1 ms, comeou com sensao de
distenso abdominal, mal-estar e emagrecimento de 7 Kg. H 2 semanas, observou ictercia
associada colria e acolia. Ausncia de episdios prvios.
REVISO DE SISTEMAS: HAS e DM2 em tratamento
HISTRIA MDICA PREGRESSA:
Nega alergias
Nega tabagismo e etilismo.
Nega internaes ou cirurgias prvias.
EXAME FSICO
Bom estado geral, lcida, orientada, coerente, hidratada, ictrica
FC: 88bpm TA: 130/90mmHg FR: 21mrpm
AP: MVUD, sem rudos adventcios
ACV: BNF, 2T, RR, Sem sopro
Abdmen: moderadamente distendido, rudos hidroareos diminudos, manobras de macicez
mvel e piparote positivas (suspeita de ascite). Massa palpvel em HD, com consistncia
elstica, provavelmente vescula biliar.
LABORATRIO
Htc 28% Hb 9,5 VCM 82
L 18800 (B6%)
Bilirrubina total(BT): 13,8
BD: 13,4
FAL 1173 (38-126 UI/L)
Gama GT: 1052 (12-43 UI/L)
TP: 62%
Albumina 2,4 TGO 42 (14-36 UI/L) TGP: 48 (9-52 UI/L)
DISCUSSO
1- Hiptese diagnstica
2- Diagnstico diferencial
3- Abordagem diagnstica
4- Abordagem teraputica
CONTEDO PARA DISCUSSO
1- Diagnstico diferencial de ictercia
- Obstruo biliar extra-heptica X intra-heptica
- Outras causas de ictercia
2 Neoplasia de pncreas e periampulares
- Estadiamento
- Tratamento
- Inteno curativa
- Paliao (cirrgica / endoscpica)

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PANCREATITES
IDENTIFICAO: feminina, 42 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto Alegre,
advogada.
QUEIXA PRINCIPAL: dor abdominal.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente refere sentir h 24 horas dor abdominal de forte
intensidade (9/10) em regio epigstrica, contnua, com irradiao para o dorso, associada a
nuseas e vmitos alimentares. Nos ltimos dois meses vinha apresentando episdios
dolorosos no hipocndrio direito, de menor intensidade, usualmente tarde, aps refeies
pesadas, mas eles sempre se resolviam espontaneamente em uma ou duas horas. Dessa
vez, a dor no melhorou e ela procurou o servio de emergncia.
REVISO DE SISTEMAS: aumento de 20 kg nos ltimos cinco anos, aps nascimento ltimo
filho.
HISTRIA MDICA PREGRESSA: uso de anticoncepcionais orais.
HISTRIA FAMILIAR: pai com HAS, me com histria de colelitase.
HPS: casada, trs filhos, sedentria, nega lcool ou fumo. Estressada com as atividades
profissionais, especialmente no ltimo ms, quando perdeu uma grande causa judicial.
EXAME FSICO:
Lcida, orientada, ictrica, sudortica, apirtica.
TA= 115/70 mmHg, FC= 110 bpm, FR= 25 mpm.
Abdmen: levemente distendido, rudos hidroareos diminudos, dor palpao profunda de
epigastro e hipocndrio direito, sem megalias ou sinais de irritao peritoneal.
Demais do exame fsico: sem alteraes.
EXAMES LABORATORIAIS:
Hematcrito=46%, hemoglobina=15g/dl
Leuccitos = 19000 mm3, com 82% neutrfilos e 16% linfcitos
Bilirrubina total=9,2 g/dl, bilirrubina direta=8,0 g/dl
ALT=92 UI/l (normal at 42), AST=78 UI/l ( normal at 40)
Fosfatase alcalina=400 UI/l (normal at 160), gama-GT=80 UI/l (normal at 18)
amilase=1.249 UI/l
Radiografia de abdmen mostra padro de gs inespecfico, sem pneumopertnio.
DISCUSSO:
1.
2.
3.

Qual diagnstico sindrmico deste quadro abdominal agudo?

O diagnstico mais provvel de pancreatite aguda. Qual a etiologia para este caso?
O quadro apresentado contempla o diagnstico de colecistite aguda? E de pancreatite
crnica?
4. Quais os exames subsidirios necessrios para avaliar a gravidade do quadro?
5. Qual a classificao clnica das pancreatites agudas - critrios.
6. Qual a importncia de solicitar a lpase srica?
7. Qual a conduta clnica inicial no manejo do quadro?
8. Qual o prximo passo para o diagnstico?
9. Qual a importncia da tomografia computadorizada de abdmen?
10. Quando devemos indicar o manejo endoscpico?
11. Quando est indicada a cirurgia pancretica?
12. Quando est indicada a cirurgia de colecistectomia?

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HEPATITES

IDENTIFICAO: Mulher, 40 anos, branca, casada, funcionria pblica, natural e procedente de

Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: dvida diagnstica.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere quadro de intensa adinamia, anorexia, nuseas e alguns
episdios de vmitos, que iniciaram no dia 20/10/07. Nos prximos dias notou escurecimento da
urina e ictercia. O quadro persistiu por aproximadamente 15 dias. Nesse perodo consultou com
clnico que solicitou exames laboratoriais e ecografia, tendo recebido o diagnstico de hepatite viral
pelo vrus C. Evoluiu com melhora completa do quadro clnico, mas com persistncia das alteraes
laboratoriais hepticas. Procurou o servio de Gastroenterologia da PUCRS no dia 20 de novembro,
praticamente assintomtica, mas com dvidas sobre o diagnstico e sobre a conduta teraputica.
REVISO DE SISTEMA: Sem outras queixas significativas.
HISTRIA MDICA PREGRESSA: Refere que nos dias 20/09/07 e 03/10/07 sofreu duas
intervenes cirrgicas eletivas de correo de miopia/astigmatismo. No refere nenhuma
intercorrncia associada aos procedimentos cirrgicos. Nega transfuses sanguneas.
EXAME FSICO: encontrava-se em bom estado geral, anictrica, afebril, mucosas midas e
coradas, lcida, orientada e coerente. O exame abdominal demonstrou apenas fgado 3 cm abaixo
do rebordo costal direito (hepatimetria de 15 cm), liso, indolor e com consistncia normal. O
restante do exame fsico foi normal.
EXAMES LABORATORIAIS: No dia 23/10/07 apresentou alteraes significativas das
transaminases (superiores a 20 vezes o limite superior da normalidade), HBsAg-, anti-HVA IgM-,
Anti-HBc IgM-, Anti-HVA IgG+, Anti-HBc IgG-, anti-HCV fracamente positivo e PCR quantitativo do
vrus C maior que 5 milhes.
No dia 15/12/07 as transaminases diminuram significativamente, sem normalizar e a o PCR do
vrus C diminuiu para 90.000 cpias. No dia 10/01/08 a contagem viral diminuiu para 6.000 cpias
e as transaminases permaneciam levemente alteradas e o anti-HCV foi positivo. No final de
janeiro/08 voltou a sentir alguns sintomas semelhantes ao inicio do quadro clnico, mas com menor
intensidade. No dia 25/01/08 o PCR quantitativo do vrus C se elevou para 800.000 cpias e as
transaminases sofreram significativa elevao (mais de 10 vezes o LSN).
DISCUSSO
1- Quais as diferenas clnicas e laboratoriais entre um quadro agudo e crnico de hepatite?
2- Frente a um quadro agudo de hepatite viral, quais os primeiros exames imunolgicos que
devemos solicitar?
3- Quais so os fatores de risco para hepatite viral aguda identificados nesta paciente?
4- Quais so os vrus que acometem secundariamente o fgado dando hepatite aguda?
5- Qual a evoluo natural desta hepatite viral C? H risco de cronificao?
6- Qual a evoluo clnica de uma hepatite viral B?
7- Qual o tratamento da fase aguda de uma hepatite?
8- Qual o objetivo do tratamento numa hepatite viral crnica?
9- Quais so as medidas preventivas para evitar o contgio/disseminao de hepatites virais?

CASO CLNICO - PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

CIRROSE E HIPERTENSO PORTA
IDENTIFICAO: masculino, branco, 55 anos, vivo, pintor, natural e procedente de Porto
Alegre.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Hospitalizado com queixas de aumento de volume
abdominal no ltimo ms. Astenia marcada nos ltimos dias e edema de MsIs. Histria de uso
de lcool sob forma de destilados h mais de 20 anos, tendo aumentado ingesta para 120
g/dia nos ltimos 5 anos desde a morte da esposa.
REVISO DOS SISTEMAS: Fumante 20 cig/dia h 40 anos. Tosse crnica com espectorao.
HISTRIA MDICA PREGRESSA: Hemorragia digestiva alta por lcera gstrica h 20 anos,
tendo sido transfundido
HISTRIA FAMILIAR: Me 75 anos cardiopata. Pai desconhecido.
PERFIL PSICOSSOCIAL: Poucos familiares, filha com mau relacionamento
EXAME FSICO:
Regular nutrio, corado, anictrico
Aranhas vasculares no tronco e regio cervical
Eritema palmar
PA: 110/70
Trax com aumento no dimetro AP
ACV: 80 bpm
Pulmes: roncos esparsos
Abdome: globoso, circulao colateral tipo porta, volumosa ascite
MsIs: edema 2/4+
PROBLEMAS:
Ascite: edema MsIs
Etilismo crnico
Astenia
Tabagismo
Tosse crnica
Histrico de transfuso
QUADRO CLNICO / EXAME FSICO
Formas de apresentao:
Ascite
Ictercia
Hemorragia digestiva
EPS
Mecanismos fisiopatognicos:
Cirrose
Hipertenso porta
Ascite PBE hidrotrax
EPS
Manejo

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DRGE/ESFAGO DE BARRETT
IDENTIFICAO: Masculino, branco, 55 anos, casado, engenheiro qumico.
QUEIXA PRINCIPAL: Azia
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente relata pirose h mais de 20 anos, sem nunca ter
realizado investigao. Veio consulta por apresentar piora dos sintomas, com trs episdios
de regurgitao noturna associados tosse e dispnia. Vem observando pirose diria ps
prandial, de durao aprox. de 30 minutos, com alvio na ingesto de gua ou leite. Em
algumas ocasies, notou discreta disfagia aos slidos.
REVISO DOS SISTEMAS:
Olhos: culos h 10 anos
Orofaringe: pigarro matinal
Pele: psorase
MMII: Varizes em MMII
Ap. C-Vasc: HAS em uso de bloqueador de canal de clcio h 4 anos
Ap. Resp: Tosse Crnica ; asma na infncia
Ap. Digest: Pirose h 20 anos; Pensa ter gastrite nervosa; Hbito intestinal sem alteraes.
Ap. Neurol: Enxaqueca
Ap. Endocr: Ganho ponderal de 20 Kg em 5 anos
Ap. Psiq: Muito estressado com o trabalho; viagens freqentes ao exterior.
ANTECEDENTES MDICOS PESSOAIS: Nega cirurgias, transfuso, fumo e lcool ocasional.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai falecido por cardiopatia isqumica e me falecida por Ca
de mama. Irmos hgidos.
MEDICAES EM USO: Paracetamol e nifedipina
EXAME FSICO:
Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas.
TA 140/100
FC 100bpm
FR 12mrpm
Peso: 100Kg
Altura: 1,76m
Boca: sp
Pele: psorase em cotovelos
Ausentes linfadenomegalias
AC: bnf rr 2t sem sopros
AP: mv presente e simtrico sem rudos adventcios
AAbd: Abdome globoso, RHA presentes sem visceromegalias
MMII: edema +/++++
PROPOSTA PARA DISCUSSO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Manifestaes tpicas e atpicas de DRGE

Complicaes e riscos de DRGE
Mtodos de investigao de DRGE. Quem, como e quando?
Obesidade, medicaes, hbitos de vida e alimentao na DRGE
Medidas no farmacolgicas na DRGE
Medidas farmacolgicas na DRGE
Cirurgia na DRGE

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

DISFUNES MICCIONAIS
IDENTIFICAO: Mulher, 41 anos, natural de Santos, procedente de So Paulo, casada, secretria
executiva.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente refere que perde urina h aproximadamente 4 anos; as
perdas ocorrem durante os episdios de tosse ou espirros e se intensificaram nos ltimos meses.
Refere tambm que ao tomar banho apresenta pequenas perdas urinrias. Relata urgncia miccional
espordica e levanta 3 vezes noite para urinar. Nega incontinncia por urgncia e utiliza forro
sempre (absorvente). Gera grande desconforto emocional, prejuzo atividade da vida diria e
desgaste no convvio familiar.
REVISO DE SISTEMAS:
Geral: discreta obesidade.
Bom trofismo cutneo e distribuio adequada de plos.
Cabea e pescoo: sem anormalidades de nota.
Cardiorrespiratrio: sem antecedentes ou queixas; nunca fumou.
Gastrointestinal: sem queixas digestivas ou abdominais, bom trnsito evacuatrio, sem modificaes
do hbito intestinal.
Msculo esqueltico: sp.
Gineco-obsttrica: Menstruaes regulares, medo de perder urina durante a atividade sexual. Duas
gestaes, sendo um parto vaginal e uma cesariana (ligadura tubria).
ANTECEDENTES CLNICOS:
Doenas comuns da infncia que no lembra quais. Nega transfuses ou qualquer outro tipo de
exposio a fludos biolgicos.
HISTRIA FAMILIAR:
Me apresentava perda urinria e utilizava paninho para evitar as perdas. Falecida por problemas
respiratrios. Pai com hipertenso arterial e artroses, dificuldade em deambular.
HISTRIA PSICOSSOCIAL:
Secretria executiva com 2 grau completo. Realizou curso de secretariado em escola tcnica em SP.
Casada h l2 anos.
EXAME FSICO:
Obesa, corada, hidratada, bom trofismo cutneo;
FC = 84 bpm, PA = l25 X 70 mmHg;
Pulmes limpos, MV simtrico e bem distribudo;
Ritmo cardaco regular, bulhas normofonticas e sem sopros.
Abdmen plano, inocente, sem massas, RHA presentes, fgado no rebordo costal, bao no palpvel;
Ausncia de edemas em MMII, pulsos palpveis e simtricos;
Mucosa vaginal trfica; ausncia de prolapso de vsceras plvicas (POP), hipermobilidade uretral;
Ntidas perdas via uretral relacionadas com exerccios provocativos de tosse ou esforo abdominal;
EXAMES COMPLEMENTARES:
Eritrograma e leucograma normais, creatinina 1,0 mg%,
Dosagem de glicose 108 mg%; sedimento urinrio com 5 leuccitos e 2 hemcias, pH 5,5, sem
nitritos redutores ou esterase leucocitria, sem particularidades, cultura de urina ausncia de
crescimento bacteriano.

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL:

Vsceras abdominais sem anormalidades, aparelho urinria com estrutura anatmica conservada.
Rins sem dilatao das cavidades, ntida transio cortio-medular.
Bexiga urinria com paredes lisas e ausncia de ecos em seu interior.
Resduo ps-miccional desprezvel.
URODINMICA:
Fluxo urinrio livre - Qmax 18 ml/seg.
Volume urinado de 350 ml com curva elipside regular.
Ausncia de resduo ps-miccional,
Cistometria de enchimento mostrou:
Sensibilidade proprioceptiva presente e conservada;
Presso detrusora de perda urinria 55 cm H2O (Bladder leak point pressure);
Presena de bexiga hiperativa com hiperatividade detrusora idioptica (contraes detrusoras
involuntrias de mdia intensidade no relacionada
com etiologia neurolgica)
Perda urinria com esforo e por contraes involuntrias do detrusor;

Concluso incontinncia urinria urodinmica tipo mista (por esforo e por hiperatividade
detrusora idioptica).

TRATAMENTO DA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO:

Submetida a sling pubovaginal de polipropileno;
REVISO PS OPERATRIA:
No refere mais queixa de perda urinria, mas ainda apresenta urgncia.
CONDUTA: bexiga hiperativa: Anticolinrgico oral como droga de escolha inicial:
Tolterodina LA 4mg 1 vez ao dia;
Oxibutinina 10 mg 1 x ao dia;
Darifenacina 7,5 mg 1 x ao dia;
ALTERNATIVA MEDICAMENTOSA PARA BEXIGA HIPERATIVA REFRATRIA AOS ANTI ACH.
Neurotoxina botulnica sorotipo A (Botx para injees intramusculares endovesical
transcistoscpica).
Cirurgia: < 2% realizam ampliao vesical cistoplastia de aumento.
DISCUSSO DO CASO:
1.
Sociedade Internacional de Continncia:
(ICS Inglaterra) - Nomenclatura e Terminologia das disfunes miccionais
e dos sintomas do trato urinrio inferior LUTS, Sintomas vesicais de armazenamento e de
esvaziamento.
Anlise funcional do trato urinrio inferior.
2. Incontinncia urinria de esforo.
3. Incontinncia urinria por bexiga hiperativa idioptica ou neurognica.
4. Incontinncia urinria urodinmica mista.
5. Incontinncia urinria indivduos idosos.
6. Urodinmica = ferramenta til na anlise das disfunes miccionais?
7. Necessidade de ser utilizada de rotina em pacientes com incontinncia urinria de esforo?
8. O exame fsico de paciente portadora de disfuno miccional tem importncia?
8. Abordagens teraputicas conservadoras e cirrgicas da incontinncia urinria feminina.
9. Principais domnios comprometidos na qualidade de vida das mulheres com incontinncia urinria
feminina questionrios estruturados (validados em vrias lnguas) que avaliam o quanto
incontinncia urinria traz de prejuzo vida diria das mulheres.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

AVALIAO DA FUNO RENAL

Feminina, 32 anos, solteira, natural e residente em Porto Alegre.

Aos 23 anos de idade apresentou, subitamente, edema de membros inferiores, que progrediu para
anasarca. Consultou mdico que, alm do edema, verificou a presena de leve elevao da presso
arterial (130/90). Solicitou exames. Havia protena (12,3 g/24 horas), bem como hematria
microscpica, nos exames da urina. O nvel de albumina srica era 1,8 g/dl e o colesterol era 342
mg/dl. A creatinina srica era 0,8 mg/dl. Aps consulta com nefrologista, foi submetida a puno
bipsia renal, que revelou a presena de alteraes compatveis com Esclerose Segmentar e Focal. Foi
tratada com corticosterides por 6 meses, tendo reduzido a perda de protena urinria para 3,1 g/24
horas. Aps cerca de 12 meses do incio da doena, novos exames mostraram uma creatinina de 1,1
mg/dl. Foi mantido o tratamento de sua doena. Apresentava, agora, aumento da presso arterial
(140/90), tambm. Retornou a controle com o nefrologista somente aps 4 anos. Sua altura era 162
cm e seu peso era 56 kg. No havia edema, sua presso arterial era elevada (150/95), e foi outra vez
avaliada laboratorialmente. O nvel de albumina era normal. A creatinina srica era 1,9 mg/dl. Havia
hematria no exame comum de urina. Iniciou tratamento para a hipertenso, usando Enalapril.
Manteve-se em controle clnico regular, a partir de ento. Apesar de mltiplas modificaes do
esquema teraputico, aps 6 anos de evoluo, sua creatinina era de 2,5 mg/dl. Havia proteinria de
2,7 g/24 horas. Aos 30 anos, em nova avaliao clnica, referia cansao aos mdios esforos, seu
apetite estava algo reduzido, sua presso arterial era 135/85 e seu peso era 52 kg. Exames
mostraram creatinina de 4,9 mg/dl, hematcrito de 29% e hemoglobina de 8,2 g/dl. O potssio srico
era de 5,1 mEq/l e o fsforo era 5,3 mg/dl. Iniciou o uso de ecarbonato de clcio, eritropoetina, e
manteve a medicao anti-hipertensiva. Foi discutido com a paciente a possibilidade de iniciar
proximamente substituio da funo renal (hemodilise ou dilise peritoneal ambulatorial contnua).
A paciente implantou um cateter peritoneal. H trs meses, em nova avaliao, queixou-se de prurido
cutneo, insnia, nuseas ocasionalmente e reduo do apetite. Sua creatinina era 5,9 mg/dl, o
hematcrito era 35%, a hemoglobina era 8,3 g/dl, o potssio era 5,6 e o fsforo era 6,2 mg/dl. Foi
iniciada a substituio da funo renal, pelo mtodo escolhido pela paciente. Iniciou avaliao para
transplante renal, tambm.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

LITASE URINRIA
IDENTIFICAO: Masculino, 27 anos, branco, natural de So Sebastio do Ca, procedente de
Viamo, casado, pedreiro, encaminhado pelo Posto de Sade Municipal de Viamo.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor lombar esquerda
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente refere que, h cinco dias e de forma sbita, apresentou
fortes dores em clica na regio lombar E, flanco E, com irradiao para regio inguinal E, e que
mudanas de posio no interferiam com a intensidade da dor. H dois dias apresentou piora dos
episdios dolorosos com nuseas, vmitos e disria intensa e urina de cor avermelhada. Refere dois
episdios anteriores de dor em clica com as mesmas caractersticas, sendo uma delas acrescida de
urina sanguinolenta.
REVISO DOS SISTEMAS
Pele: descamao da pele das mos pelo contato com o cimento.
Cabea: refere cefalia occipital vespertina;
Cardiovascular: palpitaes com esforo fsico maior;
Gastrointestinal: j teve episdios de dor abdominal em hipocndrio D, com irradiao para flanco D,
tipo clica que melhorou com chs caseiros,
Genital: uretrites quando jovem; nos episdios dolorosos prvios relata a presena de urina turva e
avermelhada.
Msculo esqueltico: refere dor lombar bilateral frequente, vespertina e que se altera com a posio
assumida;
HISTRIA MDICA PREGRESSA:
Doenas da infncia: coqueluche e sarampo;
Imunizaes realizadas: contra o ttano, recentemente realizada na empresa;
Fratura de MIE em acidente do trabalho aos 16 anos;
Nega transfuses de sangue;
Medicao prescrita e no usada atualmente: Diclofenaco e Paracetamol
Hbitos: nunca fumou. Bebe uma dose de cachaa diariamente, ao trmino do trabalho.
HISTRIA FAMILIAR: Me hipertensa e obesa, falecida por cardiopatia. Pai hipertenso, falecido por
AVE; tio paterno com diabetes mellitus. Irm hipertensa. Av paterno falecido, sem causa sabida.
Tem quatro filhos entre um e quatro anos.
HISTRIA PSICOSSOCIAL: No completou o primeiro grau. Desde os 10 anos auxiliava o pai, tambm
pedreiro. Casou-se aos 20 anos, e a esposa faxineira diarista. Filhos sem doena.
EXAME FSICO
Regular estado geral, corado, hidratado, eupneico, anictrico, aciantico. P=120bpm PA=120x60
mmhg, FR=16mrpm, Temp axilar = 36,3C. Abdmen: plano, doloroso palpao superficial e
profunda em flanco E e HCE, RHA +. Fgado percutvel do 6 EICD at a RCD, no palpvel abaixo da
RCD. Bao no percutvel ou palpvel. Giordano + E.
EXAMES SUBSIDIRIOS
Hb 13 g/dl Ht 38% leuc 7.500 (1-77-3-18-1) plaq: 250.000; uria 50 mg% creatinina 1,3 mg% Na
138 mEq/l K 5,0 mEq/l. EQU pH 6,0 hemcias 15/campo leuccitos 30/campo, presena de cristais de
uratos amorfos.
Urografia excretora: Moderada dilatao pielocalicinal e ureteral E acima uma imagem quase
circular radiopaca de 5 mm de dimetro. Presena de falha de enchimento de aproximadamente 3
mm em grupo calicinal superior E.
DISCUSSO:
1. Qual a sndrome? Como se caracteriza o mesmo?
2. Com que freqncia ocorre? Em que poca do ano aumenta sua freqncia? Por qu?
3. Que populaes esto em maior risco de sua ocorrncia?
4. Diagnstico diferencial
5. Causas mais comuns da litase urinria

6.
7.
8.
9.
10.

Enumerar os mecanismos de patognese

Exames complementares na urgncia
Tratamento da crise aguda dolorosa por clculo urinrio
Avaliao metablica e preveno
Quais as conseqncias de sua ocorrncia em curto e longo prazo?

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

EQUILBRIO HIDRO-ELETROLTICO
IDENTIFICAO: Feminina, 69 anos, parda, viva, natural do Rio de Janeiro, dona-de-casa.
QUEIXA PRINCIPAL: Paciente com alterao psquica (torpor) e incapaz de informar corretamente
sua histria clnica.
HISTRIA DA DOENA ATUAL:
Parentes a levaram emergncia do hospital. Referem que diabtica de longa data, com m
aderncia tanto ao uso de hipoglicemiantes quanto insulina. Nos ltimos dias vinha bebendo muita
gua e urinando muito. Um dia antes da internao comeou a apresentar confuso mental.
ANTECEDENTES:
Hipertensa leve h alguns anos, controlada com uso de captopril, que usa irregularmente.
EXAME FSICO:
Paciente torporosa, mucosas secas, turgor da pele diminudo. Sinais vitais: PA: 100 x 84 mmHg,
deitada; 100 x 84 mmHg, sentada. Pulso: 92 bpm, deitada e 128 bpm, sentada. FR: 22 mrpm: Tax.:
37,5C. Aparelho cardiovascular: batimentos em dois tempos e regulares; bulhas normais, sem
sopros; jugulares colabadas, em decbito; pulsos perifricos palpveis e finos. Aparelho respiratrio:
Pulmes com som claro e atimpnico, murmrio vesicular normalmente distribudo, sem rudos
adventcios. Aparelho digestivo: Abdome flcido, indolor, sem visceromegalias, peristalse presente.
Extremidades: sem edema. lcera cutnea cicatrizada em MID. Sistema nervoso: possvel presena
de nistagmo.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Tabela 01: Sangue (amostras venosa e arterial)

Exame

Resultado Valores de referncia

Sdio

130

135-145 mmol/L

Potssio

4,0

3,5-5,5 mmol/L

Cloro

94

98-107 mmol/L

Albumina

4,5

3,5-4,7 g/dL

1200

60-110 mg/dL

Uria

86

16-40 mg/dL

Creatinina

1,7

0,6-1,2 mg/dL*

cido rico

7,0

2,5-7,4 mg/dL

pH arterial

7,30

7,35-7,45

Bicarbonato

18

22-26 mmol/L

pCO2

35

35-45 mmHg

pO2

100

83-108 mmHg*

Sat O2

98%

> 90%

Osm. efetiva

395

275-305 mOsm/L

Glicose

ndices calculados Resultado

Anion-gap srico
Osm. calculada

Tabela 02: Variveis calculadas

Valores de referncia

18

8 16 mmol/L

391

275-305 mOsm/L

Urina (amostra): pH 5,5; dens. 1030; Hb neg; Prot. +; Leuc. 30-40 p/c; Hem. 0-1 p/c.
*******************************************************************************
IDENTIFICAO: Masculino, 53 anos, branco, casado, natural de Porto Alegre, empresrio.
QUEIXA PRINCIPAL: Cansao e fraqueza.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Queixa-se de cansao e fraqueza progressivos h 3 semanas. H
visceromegalias, rudos hidro-areos presentes. Extremidades: sem edema. Sistema nervoso:
normal.aproximadamente cinco dias iniciou com vmitos.
ANTECEDENTES: Tabagista (1 carteira/dia) h 30 anos.
EXAME FSICO: paciente debilitado, sem evidncia de sofrimento agudo, mucosas normocoradas,
turgor da pele diminudo. Sinais vitais: PA: 120 x 80 mmHg deitado, e 100 x 70 mmHg em p. Pulso:
100 bpm deitado, e 118 bpm em p; FR: 20 rpm: Tax.: 36,5 C. Aparelho cardiovascular: batimentos
regulares, em dois tempos; bulhas normofonticas, sem sopros; jugulares colabadas; pulsos
perifricos palpveis, finos. Aparelho respiratrio: murmrio vesicular normalmente distribudo, sem
rudos adventcios. Aparelho digestivo: Abdome flcido, indolor, sem

EXAMES COMPLEMENTARES:
Exame

Resultado

Valores de referncia

Sdio

107

135-145 mmol/L

Potssio

3,9

3,5-5,5 mmol/L

Cloro

75

98-107 mmol/L

Albumina

4,2

3,5-4,7 g/dL

Glicose

89

60-110 mg/dL

Uria

60

16-40 mg/dL

Creatinina

1,2

0,6-1,2 mg/dL

CO2 total

22

20-24 mEq/L

Osm plasmtica

263

275- 305 mOsm/L

RX de trax imagem nodular em

lobo inferior esquerdo, compatvel
com neoplasia primria.
Na urinrio
Osm urinria

58
431
mOsm/L

1-350 mmol/L
50-950 mOsm/L

PERGUNTAS:
1.
2.
3.
4.

Qual o distrbio hidro-eletroltico que comum a ambos os casos?

Como se classifica?
Como se classificam os casos apresentados?
Quais as principais diferenas entre os casos apresentados, no que diz respeito aos
mecanismos subjacentes que levaram ao distrbio?
5. Como se encontra o sdio urinrio nestes casos?
6. Como se encontra a osmolalidade plasmtica nestes casos?
7. Como se encontra a osmolalidade urinria?
8. Como se encontra o sdio corporal total em tais casos?
9. Como devem ser tratados os pacientes com este distrbio?
10. Quais as principais implicaes do tratamento?

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

INSUFICINCIA RENAL CRNICA
IDENTIFICAO: Masculino, 67 anos, casado, branco, pedreiro aposentado, natural e residente
em Viamo.
QUEIXA PRINCIPAL: fraqueza
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente foi trazido ao Pronto-SUS pela famlia. H 3 dias
apresentando nuseas, vmitos, diarria, mal estar e febre. Estava previamente bem, tomando as
medicaes que habitualmente usava. O quadro iniciou h 3 dias, aps churrasco em que comeu
salada de batatas com maionese feita em casa no dia anterior. Iniciou com nuseas, vrios
episdios de vmitos e diarria abundante e malcheirosa. Notou diminuio da diurese. Sentiu
tonturas ao levantar, caiu ao solo e foi trazido Emergncia pela famlia.
HISTRIA MDICA PREGRESSA: faz tratamento para hipertenso arterial, diabetes melito tipo
II, dislipidemia e portador de insuficincia renal crnica, toma enalapril 5 mg 2 vezes ao dia,
losartana 1 cp/ dia, sinvastatina 20 mg/dia e insulina NPH 30 UI pela manh e 6 UI noite.
HISTRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 75 anos de AVE hemorrgico, era portador de hipertenso
e diabetes. Me falecida aos 85 anos de velha. 5 irmos, 3 mulheres e 2 homens. Todos
hipertensos. Duas irms diabticas.
HISTRIA PSICO-SOCIAL: casado, mora com a esposa de 60 anos e dois filhos em casa de
alvenaria com gua corrente e luz eltrica em Viamo.
EXAME FSICO: paciente sonolento, aptico, com soluos incoercveis.
PA 90/60 deitado; FV 120 bpm regulares; temperatura axilar 37,8 C, FR 32 mrpm.
Pele plida, seca, com prega cutnea persistente. Mucosas coradas e secas. Ausculta cardaca:
bulhas taquicrdicas, rtmicas, normofonticas, com SS 3+/6 em rea artica. Ausculta pulmonar
normal. Abdome flcido doloroso palpao, com RHA aumentados. Fgado, bao e rins
impalpveis. No apresenta edema de MsIs.
EXAMES LABORATORIAIS: demonstraram Htc 46%, Hgb 12g/dL, 16000 leuccitos com 1500
bastonetes. Creatinina 9,0 mg/dL, uria 198 mg/dL, sdio 119, potssio 5,5 mEq/L, Co2
12,5MEq/L, CK 1500 mg/dL, glicemia 120 mg/dL.
Trouxe exames laboratoriais realizados em setembro de 2007 de ambulatrio: Htc 33,5%, Hgb
11,0g/dL, glicemia de jejum 130 mg/dL, Colesterol Total 210 mg/dL, Triglicerdeos 190 mg/dL,
HDL 20 mg/dL, uria 65, creatinina 2,5mg/dL , na 138Eq/L, K 4,5Eq/L e CO2 18mEq/L.
CONTEDO PROPOSTO PARA DISCUSSO
1. Causas de Insuficincia Renal Crnica (IRC);
2. Fases da IRC;
3. Fase da IRC em que os pacientes necessitam dilise;
4. Causas da anemia na IRC;
5. ons implicados na doena ssea;
6. on que pode levar a parada crdio-respiratria na IRC;
7. DCE estimada;
8. Fatores de descompensao da IRC;
9. Drogas que podem acelerar a progresso da IRC;
10.Drogas que podem retardar a progresso da IRC;
11.Tratamento da IRC fase V;
12.CERA?
Referncia bibliogrfica: Mitch WE- Chronic Renal Disease- Cecil Medicine 23rd Ed. 2008,
chapter 131, pg 921.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

URGNCIAS EM UROLOGIA
CASO CLNICO 1 - OBSTRUO URINRIA PARCIAL
IDENTIFICAO: Feminina, 24 anos, branca, empresria rural, casada.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor na regio lombar E em forma de peso com irradiao para o flanco E e
abdmen.
HISTRIA CLNICA: Relata que h vrios anos tem tido episdios de dor semelhante, mas que,
algumas vezes, a dor se torna mais intensa e se torna muito intensa e se acompanha de nuseas
e vmitos. Relaciona o aumento da dor ingesto exagerada de mate, mas a dor no intensifica
com modificao da postura. Menarca aos 13 anos, menstruao normal; faz uso de comprimido
anticoncepcional.Refere apendicectomia aos 17 anos e doenas comuns infncia l. Pais e dois
irmos vivos e sadios. No tem filhos.
EXAME FSICO: TA 120x80 mm Hg. FR:84 b/m. Cicatriz cirrgica na FID e PPL (+) E. Exame
ginecolgico recente normal.
EXAMES SUBSIDIRIOS:
Hemograma e dosagem srica creatinina normais.
EQU: 6 leuccitos/campo - 14 hemcias/campo.
Urocultura: ausncia de crescimento de germes.
Ecografia abdominal: dilatao das cavidades pielocaliciais E. UroCT a importante dilatao das
cavidades pielocaliciais E, mas o ureter E no se mostrava dilatado.
Cintilografia renal com DTPA e furosemide: curva renogrfica sugestiva de obstruo urinria
c/ furosemide EV aumentando a curva renografica nas cavidades e sem esvaziamento do radio
frmaco.
Hiptese diagnstica:
Clculo renal - Estenose da JUP - Compresso extrnseca por patologia intra-abdominal
CASO CLNICO 2 - OBSTRUO URINRIA AGUDA
IDENTIFICAO: Masculino, 72 anos, branco, casado, cinematografista.
QUEIXA PRINCIPAL: No consegue urinar h mais de 10 horas e dor supra pbica.
HISTRIA CLNICA: H mais ou menos 8 meses comeou a apresentar aumento importante do
nmero de mices durante o dia e a noite. Nesta ocasio comeou tambm a fazer esforo para
iniciar a mico e ao urinar sentia ardncia na uretra.
Tomava medicao para melhorar a mico receitada por mdico que lhe disse que talvez tivesse
que operar a prstata.
Doenas comuns infncia e uretrites gonoccicas na juventude.
Cirurgia para lcera gstrica aos 48 anos.
Pai faleceu de infarto miocardio e me de cncer da mama.
Cinco filhos vivos e sadios e uma filha morta por assaltante.
EXAMES SUBSIDIRIOS: EQU com 30 hemcias por campo e 15 leuccitos p/campo.
Hemograma normal, dosagem de creatinina em 1,5 e PSA de 4,2.
EXAME FSICO: TA: 160x 90 mm HG. Cicatriz cirurgia mediana supra-umbilical. Abdmen
globoso c/ massa infra-umbilical de consistncia aumentada. Toque Retal: grande massa
envolvendo prstata e bexiga.
TRATAMENTO: Tentativa sem sucesso de cateterismo uretral c/ sonda de Nelaton 14, sonda
bequill 16 e filiformes. Puno supra pbica com cistocat e c/ cistostomia definitiva.
Hiptese diagnstica: Reteno aguda de urina. Obstruo urinria
Hipertrofia benigna de prstata.
Adenocarcinoma de prstata
Estreitamento inflamatrio de uretra.
Sarcoma de prstata

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II

QUEIXAS MAIS FREQUENTES NO IDOSO

IDENTIFICAO: feminina, 68 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: insnia
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente refere que h aproximadamente 3 meses, aps
separao de uma filha, iniciou com dificuldades para iniciar o sono e se manter adormecida .
Apresenta despertares freqentes e prolongados durante a noite. Ressalta que seu sono no
mais reparador e de m qualidade. Apresenta sonolncia diurna, fadiga ,irritao, ansiedade,
tenso, reduo da memria e da concentrao.
REVISO SISTEMAS: Hipertenso Arterial Sistmica, Artrose, Dislipidemia, Diabetes, Obesidade
CONTEDO PARA DISCUSSO
1. Definio de insnia
2. Causas de insnia em idosos
3. Tratamento da insnia
4. Polipatologias
5. Caractersticas das doenas geritricas
6. Problemas mais comuns em Geriatria
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO II
PREVENO DE DOENAS GERITRICAS
IDENTIFICAO: masculino, 61 anos, branco, casado, economista, natural e procedente de Porto
Alegre
QUEIXA PRINCIPAL: check-up.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: paciente sedentrio, dislipidmico, fumante e estressado
consulta geriatra acompanhado da esposa e filha mais velha para check-up. Refere estar muito
bem de sade e que aceitou se submeter a uma avaliao clnica pela insistncia da famlia. Tinha
orientao diettica para tratamento de hipertrigliceridemia.
REVISO SISTEMAS: dislipidemia.
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: pai falecido aos 68 por IAM. Me viva com 84 anos
hipertensa. 2 irmos vivos. Um portador de dislipidemia e outro em tratamento para cncer de
prstata.
EXAME FSICO: bom estado geral, mucosas midas e coradas, xantelasmas plpebras superiores
Altura: 1,73 cm
Peso: 85 Kg
CA: 106 cm
IMC=28
SCV: RR, 2T,BNF, pulsos perifricos palpveis, sem edema MsIs
Presso arterial: 160/95 mmHg (D) 150/95 mmHg(S) 150/95 mmHg (P)
SR: presena de roncos esparsos em ambos os pulmes. MV diminudo
Demais sistemas: ndn
CONTEDO PARA DISCUSSO
1. Importncia da Geriatria Preventiva
2. Nveis de Preveno
3. Exames complementares em Geriatria