O Mix Pblico-Privado no Sistema de Sade Brasileiro: elementos para

a regulao da cobertura duplicada

por

Isabela Soares Santos

Tese apresentada com vistas obteno do ttulo de Doutor em Cincias

na rea de Sade Pblica

Orientadora: Prof. Dr. Maria Alicia Domnguez Ug

Rio de Janeiro, julho de 2009.

Esta tese, intitulada

O Mix Pblico-Privado no Sistema de Sade Brasileiro: elementos para

a regulao da cobertura duplicada

apresentada por

Isabela Soares Santos

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Hsio de Albuquerque Cordeiro
Prof. Dr. Paulo Henrique de Almeida Rodrigues
Prof. Dr. Claudia Maria de Rezende Travassos
Prof. Dr. Silvia Marta Porto
Prof. Dr. Maria Alicia Domnguez Ug Orientadora

Tese defendida e aprovada em 06 de julho de 2009.

ii

AUTORIZAO
Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a
reproduo

total

ou

parcial

desta

tese,

por

processos

fotocopiadores.

Rio de Janeiro, 06 de julho de 2009.

________________________________
Isabela Soares Santos

CG/Fa

iii

Servio de Gesto Acadmica - Rua Leopoldo Bulhes, 1.480, Trreo Manguinhos-RJ 21041-210
Tel.: (0-XX-21) 2598-2730 ou 08000230085
E-mail: secasp@ensp.fiocruz.br

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Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica

S237

Santos, Isabela Soares

O mix pblico-privado no sistema de sade brasileiro:
elementos para a regulao da cobertura duplicada. / Isabela
Soares Santos. Rio de Janeiro : s.n., 2009.
xv, 186 f., tab., graf.
Orientador: Ug, Maria Alicia Domnguez
Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca
1. Poltica de Sade. 2. Setor Privado. 3. Setor Pblico. 4.
Sade Suplementar. 5. Assistncia Sade. 6. Regulao
Governamental. I. Ttulo.
CDD 22.ed. 362.10981

iv

O sistema de sade o espelho da sociedade.

Ele reflete sua histria e seu carter.
(Deppe, 2006: 3. Traduo livre)

O Estado brasileiro no tem dinheiro suficiente pra aprimorar o SUS e atender

toda a populao do pas integralmente, mas, ao mesmo tempo, deixa de receber
vultuosas somas de dinheiro por conta da renncia fiscal, no recebe o ressarcimento
previsto na lei, paga planos de sade para os funcionrios pblicos, sustenta o
atendimento pelos planos em hospitais universitrios, e ainda financia a ANS com
recursos pblicos mais taxas
(reportagem Como o dinheiro pblico financia os planos de sade privados, de
Fernando Sucupira, publicada na revista Carta Maior em 25/07/2005).
v

AGRADECIMENTOS

Agradeo Fiocruz, em especial Escola Nacional de Sade Pblica e os

pesquisadores que me acolheram e contriburam para uma formao crtica de psgraduao, resultando nos trabalhos e pesquisas desenvolvidos desde minha chegada ao
Rio de Janeiro em 1998, inclusive na dissertao de mestrado (2000) e nesta tese de
doutorado. Entre os pesquisadores, merece destaque a amiga e orientadora Alicia Ug,
pela pacincia e pela competncia e, sobretudo, pelo companheirismo na crena em uma
poltica de sade mais solidria para nosso sistema de sade, cuja persistncia durante
todo o processo de orientao corroborou minha coragem nas concluses dessa tese.
Este trabalho tambm foi aprimorado a partir de conversas, reflexes, discusses
tericas, troca de dicas de fontes documentais e revises com diversos queridos, entre
eles destacam-se Danielle Borges e Mario Viola, Paulo Henrique Rodrigues, Mario
Arajo, Pipo, Silvia Porto, Thiago Pereira, Brbara, Silvia Costa, Eleonor Conill, Hsio
Cordeiro, Nrso e Chico Braga. Com especial importncia aos membros examinadores
da banca de qualificao e outros que tanto discutiram e encorajaram o projeto, a
includos Claudia Travassos, tio Gasto, tia Lenir e tio Gilson Carvalho, sem os quais eu
possivelmente no teria seguido esta trilha. Tambm agradeo a Chico Viacava, sem o
qual eu no teria aprendido a analisar os microdados da PNAD com competncia e tanto
bom humor.
Chico, meu marido e pai de nosso filho ou filha, merece um agradecimento
especial pelo apoio nos exerccios de elaborao dos pressupostos e das perguntas da
tese que me encorajaram, ainda nos idos de 2005, a tratar o mix pblico-privado na
sade como algo mais do que um contexto de uma discusso: como um tema de
pesquisa. Agradeo tambm sua pacincia nas diversas leituras atentas e discusses
acaloradas sobre os trechos espinhosos.
Agradeo aos meus pais e meus irmos pelo suporte fsico e emocional nos
momentos de retiro, que correspondem aos de escrita da tese, e pelo amor por eles
doado a mim que, mesmo imergida no processo de elaborao da escrita, em todos os
momentos sentia a presena de carinho e cuidado que me foi entregue pela simples
confiana no meu ser e que pela sensao que estamos no mesmo barco. Ainda,
agradeo meu pai pelo empenho empreendido nas leituras e nas prolongadas
discusses sob o delicioso sol da tarde campineiro.
vi

Agradeo tambm s equipes de trabalho da ANS (tanto os colegas da Gepin

como agora os da Geats), especialmente pela iluminao das pessoas que coordenam o
trabalho na Dides, como Lencio Feitosa, Ceres Albuquerque e Mrcia Piovesan pelo
apoio para que fosse possvel concluir uma tese concomitante ao desenvolver do
trabalho na instituio. Em especial, Mrcia Piovesan pelo seu respeito aos seres
humanos que me ilumina um caminho mais leve para levar a vida.
A todos aqui citados e aos inmeros outros que conviveram comigo neste perodo,
tm todo meu reconhecimento que sem vocs e a pacincia que tiveram comigo e com a
minha obsesso pelo tema, este trabalho no teria sido possvel.

vii

RESUMO
Este trabalho se originou de trs perguntas: (i) qual a funo do segmento
suplementar no sistema de sade brasileiro?; (ii) o segmento suplementar desonera o
SUS financeiramente e na diminuio da demanda por servios? e; (iii) como a
regulao governamental sobre o segmento suplementar interfere sobre o arranjo
pblico-privado? Objetiva analisar o mix pblico-privado no sistema de sade
brasileiro, seus efeitos na desigualdade de uso, financiamento e oferta de servios de
sade e o modelo de regulao vigente.
analisado o debate sobre o mix pblico-privado na bibliografia internacional,
so discutidos os resultados de reformas setoriais ocorridas nas ltimas dcadas do
sculo XX, so apresentadas as tipologias de arranjos pblico-privados no sistema de
sade o brasileiro considerado Suplementar com Cobertura Duplicada e so
analisados os efeitos da regulao brasileira sob a tica do mix pblico-privado.
As evidncias identificadas em estudos internacionais acerca da cobertura
duplicada mostram que este arranjo est associado a desigualdades prprias deste tipo
de mix e prejudicial ao sistema de sade como um todo. O mesmo ocorre no sistema
brasileiro, onde o aspecto negativo da dualidade de nosso mix pblico-privado se deve
no cobertura de servios alm-SUS (suplementar), mas que concorre com o SUS
(duplicada). A anlise da regulao brasileira leva a autora a concluir que esta
aprofunda a duplicao da cobertura e contribui para a manuteno da segmentao do
sistema de sade e da sociedade brasileiros, privilegiando a elite e o mercado de bens e
servios privados de sade, alm de operar como ferramenta para o Estado continuar
subsidiando a existncia do segmento de sade suplementar no pas. A nossa regulao
se distancia do caminho escolhido pelos pases com cobertura duplicada que de
fortalecer o sistema pblico como a principal forma de proteo social aos riscos
sade.
Da agenda de questes a serem incorporadas ao debate sobre o mix pblicoprivado proposta, destaca-se que a regulao deve objetivar a defesa do sistema pbico,
sem se restringir ao segmento suplementar e contemplando todo o mix pbico-privado.
Com isso, este trabalho inova ao introduzir no debate brasileiro o conceito da cobertura
duplicada e suas consequncias, bem como ao abordar criticamente a funo do Estado
e da sociedade brasileiros no que tange regulao do arranjo pblico-privado do
sistema de sade.

viii

ABSTRACT

This work was originated from tree questions: (i) Does the private health
insurance (PHI) alleviate the Brazilian National Health System (called SUS)? (ii) Witch
is the PHI function in the Brazilian health system? (iii) How does the government
regulation interferes on the effects of PHI on the public-private mix? This thesis
analyzes the public-private mix in the Brazilian Health System and its effects on the
inequality of utilization, financing and health care delivery and the existing government
regulation.
It shows that inequalities that occur in the Brazilian system, where the private
health insurance market is supplementary with a duplicated coverage to the public
system, are similar to the inequalities presented at the literature review that are specific
from the duplicated coverage.
The author of this thesis argues that the duplicated coverage occurs in a detriment
to the public system; the Brazilian society segmentation influences the health system
segmentation in favor of the richest population, and turn our system far from one that is
based on solidarity; the government regulation on PHI should action throughout the
public-private mix, in defense of the public interest and not restricted to the PHI market.
The author concludes that regulation is putting Brazil in the opposite way of the
public policies from countries that have maintained their health systems guided by
principles of social protection based in solidarity principles. Also argues that one of the
possible effects of the Brazilian regulation is to maintain the targeting of the health
system and the society, particularly the elite of society and the market of goods and
private health services, besides than being a tool of the State to continue subsidizing the
existence of the PHI market. This paper seeks to contribute to a critical function of the
Brazilian State and society on the public-private mix and proposes an agenda to be
incorporated into the debate on the public-private mix of the Brazilian health system.

ix

SUMRIO
AGRADECIMENTOS ......................................................................................... vi
RESUMO ........................................................................................................... viii
ABSTRACT ......................................................................................................... ix
SUMRIO............................................................................................................. x
LISTA DE TABELAS ........................................................................................ xii
LISTA DE QUADROS ....................................................................................... xii
LISTA DE GRFICOS....................................................................................... xii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS UTILIZADAS ............................... xiv
1. INTRODUO................................................................................................. 1
1.1. APRESENTAO........................................................................................ 2
1.2. OBJETIVOS E METODOLOGIA................................................................ 8
2. O CONTEXTO EM QUE SE D O DEBATE DO MIX PBLICO-PRIVADO
NO SETOR DE SADE ..................................................................................... 14
2.1. QUESTIONAMENTOS AO MODELO DOS ESTADOS DE BEM-ESTAR
SOCIAL E A PRESENA DO IDERIO NEOLIBERAL............................... 15
2.2. O DEBATE ATUAL SOBRE A PARTICIPAO DO ESTADO E DO
SETOR PRIVADO............................................................................................. 23
2.3. RESULTADOS DAS REFORMAS DOS ESTADOS DE BEM-ESTAR
NOS SISTEMAS DE SADE ........................................................................... 32
2.3.1. As mudanas segundo o tipo de sistema de sade.................................... 34
Pases com Sistema Nacional de Sade ............................................................. 34
Pases com Sistemas de Sade Privados ............................................................ 36
Pases com Seguro Social................................................................................... 38
Consideraes sobre as Reformas dos Estados de Bem-Estar nos Sistemas de
Sade .................................................................................................................. 39
3. TIPOLOGIAS E DEFINIES DE MIX PBLICO-PRIVADO NO SISTEMA
DE SADE ......................................................................................................... 45
3.1. INTRODUO AO CAPTULO 3 ............................................................ 46
3.2. TIPOS DE SISTEMA DE SADE ............................................................. 47
3.3. TIPOLOGIAS DE SISTEMAS DE SADE MISTOS E SUAS
CONTRIBUIES PARA O DEBATE SOBRE O MIX PBLICO-PRIVADO
............................................................................................................................ 53
3.3.1. Dov Chernichovsky .................................................................................. 53
Contribuio do modelo de anlise de Chernichovsky ...................................... 57
3.3.2. Richard Saltman ....................................................................................... 59
Contribuio do modelo de anlise de Saltman................................................. 61
3.3.3. Carolyn Tuohy, Colleen Flood e Mark Stabile ........................................ 62
Contribuio do modelo de anlise de Tuohy et al ............................................ 66
3.3.4. Jurgen Wasem, Stefan Greb e Kieke GH Okma ...................................... 67
Contribuio do modelo de anlise de Wasem et al .......................................... 68
3.3.5. Francesca Colombo e Nicole Tapay (OCDE), Elias Mossialos, Sarah
Thompson e Agns Couffinhal........................................................................... 69
Sobre os modelos de anlise de Mossialos, Thompson, Couffinhal e OCDE .... 73
3.4. O FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SADE: PANORAMA
ATUAL............................................................................................................... 75
Financiamento setorial e Financiamento pblico.............................................. 76
Financiamento do Seguro Privado de Sade ..................................................... 80
Populao que possui Seguro privado de sade ................................................ 83
3.4.1. Consideraes sobre as Reformas dos Estados de Bem-Estar e o Mix
Pblico-Privado .................................................................................................. 85
x

3.5. EVIDNCIAS SOBRE ESPECIFICIDADES DO TIPO DUPLICADO E

SUPLEMENTAR ............................................................................................... 92
4. O MIX PBLICO-PRIVADO DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO:
ORIGENS, CARACTERSTICAS ESTRUTURAIS E ATUAO DO ESTADO
........................................................................................................................... 100
4.1. INTRODUO AO CAPTULO 4 .......................................................... 101
4.2. CARACTERSTICAS E DIMENSES DO MIX PBLICO-PRIVADO
DO SETOR DE SADE BRASILEIRO ......................................................... 104
4.2.1. Caractersticas da populao com cobertura duplicada.......................... 106
4.2.2. Financiamento ........................................................................................ 108
4.2.3. Oferta de servios de sade .................................................................... 112
4.2.4. Uso dos servios de sade ...................................................................... 118
4.3. ORIGENS E DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA DE SADE
BRASILEIRO................................................................................................... 124
4.4. A REGULAO DO SEGMENTO SUPLEMENTAR NO SISTEMA DE
SADE BRASILEIRO .................................................................................... 137
4.4.1. Regulao do segmento suplementar e Regulao do mix pblico-privado
do sistema de sade brasileiro: mais elementos para seu escopo ..................... 144
5. CONSIDERAES FINAIS ........................................................................ 155
Regulao de Sistemas de Sade com Cobertura Duplicada: Debate
internacional e atuao do Estado Brasileiro.................................................. 156
Comentrios acerca da contribuio de estudos internacionais para a
Regulao sobre o mix pblico-privado no sistema de sade do Brasil.......... 161
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................. 171

xi

LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Evoluo Percentual do Gasto com Sade. Pases da OCDE, 1960-2005.
Tabela 2: Evoluo da Participao do Gasto com Sade no PIB e da Participao
do Gasto Pblico no Gasto Total com sade. Pases da OCDE, 1995-2004.
Tabela 3: Evoluo da Participao do Gasto com Seguro Privado no Gasto
Privado com Sade. Pases da Unio Europeia, 1980-1998.
Tabela 4: Cobertura da populao com Seguro Privado. Pases da Unio Europeia,
2000.
Tabela 5: Desoneraes Fiscais no setor de sade. Brasil, 2008.
Tabela 6: Distribuio da Rede de Servios segundo natureza e disponibilidade.
Brasil, 2005.
Tabela 7: N. de Leitos por 1.000 habitantes. Pases OCDE (2004) e Brasil (2005).
Tabela 8: Nmero de equipamentos de Mdia e Alta Complexidade / Alto Custo,
por 100.000 habitantes e de Leitos por 1.000 habitantes, segundo contrato/convnio
com SUS e disponibilidade no-SUS. Brasil, 2005.
Tabela 9: Taxas de uso de servios de sade. Brasil, 2003.
Tabela 10: Populao internada pelo SUS nos 12 meses anteriores entrevista,
segundo tipo de servio e posse de seguro privado. Brasil, 2003.
Tabela 11: Populao atendida pelo SUS nos 2 meses anteriores entrevista,
segundo tipo de servio e posse de seguro privado. Brasil, 2003.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Tipos de Sistemas de Sade.
Quadro 2: Classificao do sistema de sade segundo o mix pblico-privado de
Chernichovsky.
Quadro 3: Sistemas Combinados de Chernichovsky.
Quadro 4: Classificao do seguro privado de sade segundo sua relao com o
sistema pblico.
Quadro 5: Cobertura de servios de sade no segmento de seguro privado de
sade do brasileiro segundo a regulamentao (desde 1998).
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1: Evoluo da Participao do Gasto Pblico sobre o Gasto Total com
sade. Pases OCDE, 1995-2004.

xii

Grfico 2: Evoluo da Participao do Gasto com Seguro Privado no Gasto

Privado com Sade. Pases da Unio Europeia, 1980-1998.
Grfico 3: Curva de Concentrao da Renda Familiar per capita (Curva de
Lorenz). Brasil, 2002.
Grfico 4: Distribuio da populao brasileira segundo a posse de seguro privado
de sade e a renda familiar per capita. Brasil, 2003.
Grfico 5: Composio da Fontes de financiamento do setor de sade. Brasil,
estimativa para 2006.
Grfico 6: Composio do Gasto Privado Direto com Sade por dcimo de renda
familiar per capita. Brasil, 2002.
Grfico 7: N. de Equipamentos de Mdia e Alta Complexidade / Custo, por
100.000 habitantes e de Leitos por 1.000 habitantes, segundo contrato/convnio com
SUS e disponibilidade no-SUS. Brasil, 2005 e mdia OECD, 2000.

xiii

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS UTILIZADAS

AMA/SP: Assistncia Mdica Ambulatorial do Municpio de So Paulo
AMS/IBGE: Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria do IBGE
ANS: Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
BNDES: Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
CAP: Caixas de Aposentadorias e Penses
CID: Classificao Internacional de Doenas e de Problemas Relacionados
Sade
CIT: Comisso Intergestores Tripartite
CNES/MS: Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Sade
8 CNS: 8 Conferncia Nacional de Sade
CNS: Conselho Nacional de Sade
CRM: Conselho Regional de Medicina
Cofins: Contribuio sobre o faturamento
CONSU: Conselho de Sade Suplementar
CSLL: Contribuio sobre o lucro lquido
DESAS: Departamento de Sade Suplementar no mbito da Secretaria de
Assistncia Sade do Ministrio da Sade
ECHP: European Community Household Panel
FFS: fee-for-service
GKV: Seguro Social de Doena
HMO: Health Maintenance Organization
IAP: Institutos de Aposentadoria e Penses
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IDB: Indicadores e Dados Bsicos
IDEC: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumido
INAMPS: Instituto Nacional de Assistncia e Previdncia Social
INPS: Instituto Nacional de Previdncia Social
IPEA: Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
IRPF: Imposto de Renda sobre Pessoa Fsica
IRPJ: Imposto de Renda sobre Pessoa Jurdica
LOS: Lei Orgnica da Sade
MS: Ministrio da Sade
xiv

NHS: National Health System ou Service

NOAS: Norma Operacional de Assistncia Sade
NOB: Norma Operacional Bsica
OCDE: Organizao de Cooperao para o Desenvolvimento Econmico
OMS: Organizao Mundial de Sade
OOP: Out-of-pocket
PAS/SP: Plano de Atendimento Sade de So Paulo
PACS: Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PCV: Pesquisa de Condies de Vida do Seade
PSF: Programas de Sade da Famlia
PHI: Private Health Insurance
PIB: Produto Interno Bruto
PNAD/IBGE: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
PAC: Programa de Acelerao de Crescimento
SADT: Servios de apoio diagnstico e teraputico
SAS: Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade
SHI: Social Health Insurance
SIB: Sistema de Informaes de Beneficirios

xv

1. INTRODUO

1.1. APRESENTAO
Frequentemente leio e ouo que o Sistema nico de Sade (SUS) tem problemas
de acesso, longas filas, tratamento inadequado e desumanizado, instalaes
inadequadas, que no responde a todas as necessidades da populao, que faltam
materiais e equipamentos, e uma infinidade de outros problemas mais. Considero
correta tal crtica e, mais que isso, entendo que se a proposta realizar o SUS conforme
seus princpios, faz-se necessrio que os problemas sejam questionados e enfrentados.
Entretanto, junto a esses questionamentos, comum o discurso que a existncia dos
seguros privados de sade alivia o SUS, em que se sugere que desoneram a demanda
do sistema pblico tanto em termos de quantidade de uso de servios como de recursos
financeiros para sua sustentao.
Esse tipo de comentrio feito pelos mais diferentes atores e interesses. Ao longo
dos ltimos 10 anos de minha trajetria de trabalho na academia e nos rgos do
Ministrio da Sade Departamento de Sade Suplementar, que em 2000 teve suas
funes transferidas para a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), rgo que
teve outras competncias acrescidas , tenho presenciado esta fala vinda tanto de
profissionais

de

sade,

acadmicos,

tcnicos

dirigentes

governamentais,

representantes de organizaes e associaes que compem o mercado de bens e

servios de sade, como de mdicos, de hospitais, indstria de medicamentos e
equipamentos, parlamentares e at em conversa com colegas de trabalho da rea de
sade pblica. quase um senso comum dizer que os seguros privados desoneram o
SUS, como se pode ver nos trechos abaixo, que exemplificam tal discurso:
a Constituio Federal instituiu o SUS, cuja meta era a cobertura universal,
que no se verifica, pelo menos com a excelncia mnima exigida. Em
princpios da dcada de 1990 ocorreu aguda crise no setor. As consequncias
foram a queda na qualidade e na cobertura. Desse modo, tornou-se importante
o desenvolvimento da sade privada, no apenas para prestar atendimento a
parcela expressiva da populao, mas tambm no sentido de reduzir a
demanda do SUS (Merula Steagall. S faltam oito anos. Jornal de Braslia,
Opinio, dia 29/07/2007).
ao desafogar parcialmente as filas nos hospitais pblicos, os planos de sade
poderiam ser vistos como parte da soluo da sade brasileira (Revista Carta
Capital, Bem longe do paraso, dia 16/04/2008).

De qualquer forma, o SUS est muito aqum do que deveria ser para ganhar a
total adeso da populao e dos estudiosos do sistema e essa brecha provavelmente
um dos caminhos que levam aceitao dos seguros privados como forma
2

compensatria. Mas so raras as vezes em que leio questionamento ou viso contrria a

tal discurso, como a de Mendes, aps apontar que o SUS real est muito longe ainda
do SUS constitucional e criticar a ideia de o SUS se destinar aos mais pobres:
os sistemas segmentados so justificados, tal como se faz no Brasil, por um
argumento de senso comum, de que ao institurem-se sistemas privados para
quem pode pagar por servios de sade, sobrariam mais recursos pblicos
para dar melhor ateno aos pobres (Eugnio Vilaa Mendes. O dilema do
SUS. Mmeo, sem data).

Dessa discusso deriva uma das perguntas desta tese: o segmento suplementar
desonera o SUS, seja pela diminuio da demanda aos seus servios, seja pela do gasto
pblico? Afinal, temos elementos para afirmar se os seguros privados de sade de fato
desoneram o SUS?
Da deriva a segunda pergunta: qual a funo do segmento suplementar no sistema
de sade brasileiro, ou seja, no mix pblico-privado do nosso sistema?
E o Estado brasileiro, que atuao deve ter para proteger o interesse pblico?
Nesse sentido, a regulao sobre os seguros estaria contribuindo positivamente ou
negativamente para um possvel alvio ao SUS e para o interesse pblico? Ento, a
terceira pergunta : como a regulao governamental sobre o segmento suplementar
contribui para os seus efeitos sobre o arranjo pblico-privado?
Este debate no exclusivo do Brasil. O debate internacional sobre o arranjo
pblico-privado no setor de sade tem se tornado cada vez mais caloroso na disputa de
ideias e crescente a produo de estudos tcnico-cientficos que analisam como a
relao entre o pblico e o privado se d na prtica nos sistemas de sade.
Segundo Saltman1, o mix pblico-privado j ocorre em diversos pases europeus
h mais de meio sculo, pois desde que foram implantados os sistemas nacionais de
sade coexistem Estado e setor privado na prestao de servios de sade, sempre que
permitida a proviso por entes privados. Este arranjo existe, segundo Stiglitz, em quase
todos os pases; em suas palavras, na maioria dos pases h uma combinao de aes
pblicas e privadas, mas esta combinao varia entre os pases e no tempo. Para este
autor, preciso compreender como o mix pblico-privado vai se dar em cada sociedade
e a sua relao com o os princpios que norteiam cada sistema de proteo social: um
problema fundamental com que se enfrentam muitos pases qual a combinao
adequada para as circunstncias atuais (Stiglitz, 1994: 27) 2.
Nas ltimas dcadas, diversas mudanas que vm ocorrendo no contexto
ideolgico, poltico e scio-econmico de muitos pases contribuem para que este
3

debate venha sendo gradualmente incorporado s discusses no campo das polticas

pblicas e da organizao e anlise de sistemas de sade e de reforma setorial.
Algumas dessas mudanas so estruturais e vm ocorrendo desde o final do sculo
passado nos sistemas de sade de muitos pases, em consequncia do debate sobre o
tamanho e as funes do Estado na sociedade. Correspondem a um movimento de
rearranjo do sistema nacional de sade, construdo com base nos alicerces de proteo
social do welfare state, para variaes e adequaes de seu modelo, tendo sido
agregadas questes que despontam na sociedade a partir da dcada de 1980, comumente
identificadas por valores do individualismo e da valorizao do mercado e do setor
privado. Estes so elementos centrais no iderio neoliberal, e uma crtica que se faz aos
sistemas nacionais de sade que nestes nem sempre so admitidas tais questes, por
terem como prioridade as demandas que so coletivas e maior dificuldade em atender
individuais.
Muitas das mudanas so diretamente relacionadas ao papel do setor privado nos
sistemas de sade, como o aumento progressivo do peso do setor privado no
financiamento total do setor de sade e a tendncia de transferncia da execuo, mais
ou menos regulada, de servios do setor pblico para o privado como exemplo a
privatizao, que um ponto amplamente defendido nas reformas administrativas e
polticas dos Estados desde fins da dcada de 1970 e quesito central nas reformas
neoliberais. Estas mudanas resultam no imbricamento cada vez maior do Estado com
os agentes privados na prestao e no investimento que se faz no sistema de sade.
Entretanto, como ser discutido a seguir, o crescimento do setor privado nos
pases europeus e a maior insero deste setor nos sistemas de sade no
necessariamente afetaram a estrutura desses sistemas, herdada de meados do sculo XX.
Em quase todos os casos, a alterao na configurao das relaes entre o pblico e o
privado nos sistemas de sade no correspondeu a uma retrao das responsabilidades e
funes do Estado do ponto de vista do financiamento, da elaborao de polticas
pblicas de sade e conduo do sistema de sade, tampouco ao crescimento do setor de
seguros privados de sade.
O que se verificou foi, fundamentalmente, a introduo e coexistncia pactuada
e regulada de mecanismos de mercado no mbito do setor pblico e o aumento do
gasto privado direto. Alm disso, os arranjos pblico-privados vm sofrendo
transformaes que se do no apenas pelo crescimento do setor privado, como tambm
por mudanas no formato administrativo-jurdico e de financiamento das instituies
4

que prestam servios de sade e no tipo de contrato de prestao dos servios, fazendo
com que os conceitos de Pblico e Privado venham se transformando e se tornando cada
vez mais difusos (Saltman, 2003: 27) 1.
Essas mudanas conferem dinamismo ao mix pblico-privado que, ao contrrio de
um fenmeno esttico, uma situao em constante mutao. Assim, alm da
coexistncia do pblico e do privado nos sistemas de sade parecer inevitvel em
praticamente todos os pases do mundo, ela resulta de uma determinada configurao
em dado momento e, por este motivo, inconstante. A questo que aqui se coloca a ser
examinada : em que base o arranjo pblico-privado vem se dando, para ento
vislumbrar como ele deveria se dar de modo que estivessem preservados os objetivos
gerais dos sistemas de sade de contribuio positiva aos resultados de sade, ao
desenvolvimento do prprio sistema de sade e aos objetivos com base nos direitos
sociais.
Entretanto, o debate sobre o mix pblico-privado confuso e contm
contradies, que resultam tanto de evidncias provenientes de estudos tcnicocientficos, como de um componente ideolgico. Por este motivo, necessrio entender
onde, em qu e de que maneira o setor privado afeta e interfere nos sistemas de sade e
qual a interface que faz com o sistema pblico de sade.
Para responder a esta questo os Captulos 2 e 3 apresentam e analisam os debates
sobre o mix pblico-privado no setor de sade na bibliografia internacional, tendo como
referncia o sistema pblico de sade. Primeiramente, no Captulo 2 apresentado o
debate ideolgico e poltico-econmico sobre o contexto em que as questes do arranjo
pblico-privado aparecem. O conflito acompanhado de uma carga ideolgica que se
d desde um ponto extremo dos defensores dos sistemas nacionais de sade puramente
pblicos at o outro plo, no qual o sistema de sade deveria ser privado. Tambm
sero discutidos alguns dos resultados de reformas setoriais ocorridas nas ltimas
dcadas do sculo XX, como a cada vez maior introduo de mecanismos de mercado,
fruto de um movimento em consonncia com a reviso do modelo de bem-estar.
O Captulo 3 sistematiza e analisa uma recente produo terica e emprica em
mbito internacional sobre modelos de mix pblico-privado no setor de sade, com foco
no papel do seguro privado, tanto em termos da cobertura da populao com seguro
privado como da composio do financiamento dos sistemas de sade em diversos
paises. Apesar das taxas de cobertura de seguro privado nos paises observados no
chegaram ao patamar dos 20% da brasileira, diferentemente do que o senso comum diz,
5

so altas e conformam problemas nos seus arranjos pblico-privados. Os modelos

apresentados trazem conceitos-chave para a compreenso desses arranjos e ajudam a
esclarecer parte das questes levantadas no debate apresentado no Captulo 2.
Por fim, as categorias identificadas na reviso da literatura internacional so
sistematizadas e so discutidas as relaes de influncia entre elas que constituem
diferentes relaes entre o pblico e o privado. Os achados do marco terico no podem
ser diretamente aplicados ao caso brasileiro, mas so teis para a identificao e
contextualizao das categorias que orientaro a anlise emprica.
Tambm sero discutidos alguns dos resultados de reformas setoriais ocorridas
nas ltimas dcadas do sculo XX, como a cada vez maior introduo de mecanismos
de mercado, fruto de um movimento em consonncia com a reviso do modelo de bemestar, e a composio do financiamento dos sistemas de sade.
O Captulo 4 contextualiza e expe os arranjos pblico-privados no sistema de
sade brasileiro, desde sua origem at os dias atuais, utilizando contribuies de alguns
autores selecionados na extensa bibliografia que existe sobre o sistema de sade
brasileiro e de elementos selecionados da (ainda pouco frequente) bibliografia
especfica de estudos empricos sobre efeitos do mix pblico-privado no nosso sistema
de sade.
A partir dos achados da bibliografia internacional, a ltima Seo do Captulo 4
apresenta e o Captulo 5 (Consideraes Finais) analisa possveis efeitos que a
regulao do Estado tem sobre nosso sistema de sade, com foco especial no que de
interesse pblico, neste caso representado pelo SUS. Muito embora os sistemas pblicos
de sade dos pases investigados sejam reconhecidamente melhores e mais abrangentes
que o SUS no Brasil, em muitos aspectos, diferentemente do que o senso comum supe,
as taxas de cobertura de seguro privado nesses pases no so desprezveis. No apenas
por esse motivo, mas tambm por outros que sero tratados nos Captulos 2 e 3, a
importncia dos seguros privados no sistema de sade desses pases consta como uma
preocupao presente entre governantes e estudiosos do tema. Por este motivo, a anlise
internacional contribui enormemente para a reflexo sobre o sistema de sade brasileiro,
sem perder de vista nossas questes especficas.
Nesta Tese mostro que a forma com que vem se desenvolvendo a regulao sobre
o segmento suplementar est colocando o Brasil na contramo das polticas pblicas dos
pases que mantiveram seus sistemas de sade orientados pelos princpios de uma
proteo social aos riscos sade, isto , baseada no ideal de um Estado de Bem-Estar
6

Social equnime. Argumento, alm disso, que um dos possveis efeitos da nossa atual
regulao sobre o mix pblico-privado contribuir para a manuteno da segmentao
do nosso sistema de sade e da prpria sociedade brasileira, privilegiando a elite da
sociedade e o mercado de bens e servios privados de sade e, ainda, sendo a
ferramenta do Estado para continuar subsidiando a existncia do segmento de sade
suplementar no pas.
Este trabalho parte de um problema relevante, ainda no tratado como objeto de
pesquisa cientfica por outros estudos brasileiros e contribui para uma abordagem crtica
da funo do Estado e da sociedade brasileira sobre o arranjo pblico-privado do
sistema de sade que permeia a nossa proteo social do ponto de vista do campo da
assistncia sade (com foco na organizao do sistema, financiamento, prestao,
oferta e uso dos servios), alm de propor uma agenda de questes a serem incorporadas
ao debate sobre o mix pblico-privado do sistema de sade brasileiro.
Ora, se o seguro privado atende a uma demanda especfica das pessoas,
importante conhecer como isso se d na prtica do sistema de sade, de que forma
interfere na proteo social e afeta as desigualdades de sade da nossa populao.
Afinal, se as sociedades tm que conviver com o que Saltman1 considera uma
inevitvel presena do mix pblico-privado nos sistemas de sade, a questo que deve
ser colocada em que base deve se dar esse arranjo para que os objetivos das polticas
de sade sejam preservados.
Enfim, os apontamentos das questes tericas sobre o mix do tipo suplementar e
com cobertura duplicada, aqui comentados, diferem dos objetivos da poltica de
regulao que vem sendo destinada ao mercado de seguros privados no Brasil. Por este
motivo justifica-se a preocupao com tal objeto e dela sobressai a pergunta sobre como
este mix se d na realidade do sistema de sade brasileiro. Com essa resposta ter-se-
mais elementos para analisar em que medida a atual poltica de regulao refora ou
diminui as desigualdades apontadas na teoria estudada.
Assim, esse trabalho se justifica por levantar um problema relevante que o
significado do seguro privado para o sistema de sade brasileiro e ainda no tratado
com objeto de pesquisa cientfica por outros estudos acadmicos brasileiros da forma
como aqui o fez. Alm disso, contribui para o debate sobre as consequncias do
imbricamento pblico-privado no sistema de sade brasileiro e para uma abordagem
crtica da funo do Estado brasileiro sobre a sua regulao.
7

1.2. OBJETIVOS E METODOLOGIA

Esta tese parte das hipteses de que (i) o segmento suplementar no desonera o
SUS pela diminuio da demanda aos seus servios ou do gasto pblico e (ii) a
regulao pblica existente, separada para o SUS e para o segmento suplementar,
desconsidera o mix pblico-privado e no interfere para diminuir os seus efeitos
negativos, havendo casos em que contribui para que existam.
Os objetivos so analisar o arranjo pblico-privado do sistema de sade brasileiro,
o modelo regulao vigente no pas das relaes entre o pblico e o privado e os efeitos
do mix pblico-privado do sistema de sade brasileiro em relao desigualdade de
uso, financiamento e oferta de servios de sade.
Como toda pesquisa cientfica, existem limitaes a serem consideradas para os
resultados qualitativos e quantitativos deste trabalho. Algumas delas foram levantadas
nesta Seo, mas todas sero devidamente tratadas ao longo da anlise dos resultados.
No que diz respeito aos procedimentos metodolgicos, foi realizada uma reviso
da bibliografia nacional e internacional sobre o debate em torno do mix pblico-privado
no setor de sade e suas tipologias. O tipo de arranjo que corresponde a um sistema de
sade com cobertura duplicada e suplementar foi considerado o modelo brasileiro e por
este motivo foram estudadas pesquisas empricas de efeitos especficos em outros
sistemas de sade com esse arranjo.
Uma das limitaes deste trabalho refere-se as diferenas e especificidades entre o
Brasil e os demais pases estudados, que so tanto qualitativas (de qualidade do sistema
nacional de sade) como quantitativas (da proporo de segurados). Mesmo assim, deve
ser ressaltado que, embora cada sociedade tenha desenvolvimento histrico e
econmico-poltico-social prprios e as taxas de cobertura de seguro privado
suplementar nos pases estudados ao longo deste trabalho no cheguem ao patamar dos
20% do caso brasileiro, em muitos outros casos essa proporo tambm alta e
conforma problemas no arranjo pblico-privado daqueles pases, motivo pelo qual a
anlise comparativa no deve ser desqualificada.
Outra limitao que a bibliografia internacional com pesquisas empricas sobre
efeitos do arranjo suplementar sobre o sistema de sade no apresentam indicadores de
resultado de sade. Mas foram utilizados por serem os nicos estudos empricos

especficos sobre o tema desta tese e que mostram efeitos da cobertura duplicada sobre
o acesso, financiamento, uso e oferta dos servios de sade.
Tambm foi feita anlise descritiva a partir de pesquisa emprica sobre uso,
financiamento e oferta de servios de sade no Brasil, em pases da Organizao de
Cooperao para o Desenvolvimento Econmico (OCDE) e em pases da Unio
Europeia.
No caso do Brasil, para dimensionar as interfaces do mercado de seguros privados
com o restante do sistema de sade, foram usadas diferentes fontes de informaes.
A anlise da Oferta de servios de sade foi realizada com base na Pesquisa
Assistncia Mdico-Sanitria, AMS, do IBGE de 2005 3, que censitria e contm
informaes da distribuio da rede instalada de servios segundo esfera administrativa
qual o estabelecimento de sade est vinculado e UF do estabelecimento. Da AMS foi
analisada a disponibilidade dos servios para serem usados segundo financiamento
SUS e no SUS, com distino para leito e equipamentos de diagnose e terapia.
Para a anlise da oferta de servios de sade no Brasil, devem ser consideradas as
limitaes da AMS/IBGE. Uma delas que esta pesquisa mensura a quantidade de
recursos fsicos, mas no o volume de servios produzidos, o que restringe a anlise de
seus resultados. Outra limitao diz respeito possvel superestimao e subestimao
da oferta nos indicadores de disponibilidade, uma vez que possvel que (i) os
estabelecimentos privados que oferecem leitos e equipamentos ao SUS tambm o faam
para a clientela dos seguros privados e/ou para os que pagarem diretamente pelo servio
e; (ii) muitos leitos e equipamentos que estejam contratados ou conveniados ao SUS
poderem, na prtica, ser utilizados para pacientes privados. A escolha dessa fonte de
dados se justifica pelo fato de, alm de ser considerada uma base de dados consistente e
ser censitria, antiga que o recm-criado Cadastro Nacional de Estabelecimentos em
Sade (CNES/MS).
Com base na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD/IBGE) de
20034, foram analisadas informaes scio-econmicas, etrias e demogrficas, de
posse de seguro privado, regio de moradia e renda dos indivduos com cobertura
duplicada que usaram servio de sade, bem como do tipo de servios utilizados.
A anlise do Uso de servios de sade foi efetuada com base nas informaes
sobre a forma de financiamento do uso das pessoas que possuem seguro privado (se
pelo SUS, pelo seguro privado e/ou pelo pagamento privado direto). Neste caso, os
dados foram tratados da forma explicitada abaixo.
9

Para a posse de seguro privado de sade, foram considerados como possuidores

de seguro privado de sade todos os entrevistados pela PNAD/IBGE de 2003 que
responderam sim questo (varivel 1321) Tem direito a algum plano de sade
(mdico ou odontolgico), particular, de empresa, ou rgo pblico?.
Neste trabalho so considerados planos/seguros privados todos os planos,
inclusive os chamados pela PNAD/IBGE de 2003 de plano pblico. Esta opo se deve
ao fato de estes serem financiados por instituies pblicas para um grupo especfico de
pessoas, como funcionrios pblicos, exrcito, etc. e, portanto, manterem o carter
privado da elegibilidade ao plano.
Os tipos de servios de sade usados foram obtidos nas respostas dos
entrevistados PNAD/IBGE de 2003 sobre a internao realizada pela ltima vez nos
12 meses anteriores entrevista e qual o principal atendimento recebido nas duas
semanas anteriores entrevista. As internaes consideradas na varivel utilizada
(varivel 1372) so: tratamento clnico, parto normal, parto cesreo, cirurgia, tratamento
psiquitrico, exames. Os atendimentos (1360a) so: consulta mdica, consulta
odontolgica, consulta de agente comunitrio ou de parteira, consulta de outro
profissional de sade (fonoaudilogo, psiclogo, etc.), consulta na farmcia,
quimioterapia ou radioterapia ou hemoterapia ou hemodilise, vacinao ou injeo ou
curativo ou medicamento de presso ou outro atendimento, cirurgia em ambulatrio,
gesso ou imobilizao, internao hospitalar, exames complementares, somente
marcao de consulta, outro atendimento.
A anlise de quem financiou o uso do servio de sade nas informaes da
PNAD/IBGE de 2003, foram feitas pelas respostas s perguntas que permitem
identificar se o servio de sade utilizado foi realizado pelo SUS, pelo seguro privado
ou por meio de desembolso direto. As perguntas referentes ao agente financiador dos
atendimentos e internaes, e as possibilidades de respostas, so:
1) este atendimento/internao de sade foi coberto por algum plano de sade?
Alternativas de resposta: SIM ou NO (variveis 1364 e 1374);
2) pagou algum valor por este atendimento/internao de sade? Alternativas de
resposta: SIM ou NO (variveis 1365 e 1375) e;
3) este atendimento de sade foi feito atravs do SUS? Alternativas de resposta:
SIM, NO, NO SABE (variveis 1366 e 1376).

10

Como as opes de respostas s perguntas no so excludentes e um mesmo

indivduo pode ter respondido sim a mais de uma, foi utilizada a metodologia
desenvolvida por Porto et al em 20065 para diferenciar quem financiou o servio
utilizado.
Para as informaes de renda, foi utilizada a renda mensal familiar per capita sem
agregados. Da mesma forma que em Porto et al5 e no trabalho de Santos et al de 20086,
foi usada a definio do Glossrio da PNAD/IBGE de 2003 para esta renda, que a
soma dos rendimentos mensais dos componentes da famlia, exclusive os das pessoas
com menos de 10 anos de idade e os daquelas cuja condio na famlia de pensionista,
empregado domstico ou parente do empregado domstico. A partir dessa informao
e da quantidade de pessoas em cada famlia, foi calculada a renda mensal familiar per
capita sem agregados e, posteriormente, a populao foi organizada em dcimos
ordenados pela aludida renda familiar.
Para a composio das fontes de financiamento do sistema de sade brasileiro
foram usadas diferentes informaes. No caso do gasto pblico e do gasto privado
direto foram utilizadas as estimativas elaboras por Carvalho7 para dimensionar o gasto
em sade em 2006, que utilizou fontes primrias para o gasto pblico e a Pesquisa de
Oramentos Familiares (POF/IBGE) de 2003 para o gasto privado direto, cujas
informaes foram devidamente inflacionadas para 2006. Deve ser considerada como
uma das limitaes desta informao a da prpria POF, que o gasto privado direto se
restringe aquele efetuado pelas famlias brasileiras, de modo que no est contabilizado
o gasto privado diretor realizado por Empresas.
No caso do gasto com seguros privados de sade foram utilizadas as informaes
da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS/MS)

referentes 2006, por serem

mais atualizadas que a apresentada por Carvalho 7.

Outra limitao composio das fontes de financiamento setorial no Brasil que
nesta no esto contabilizadas as diversas outras rubricas que foram tratadas no
Relatrio das Contas Nacionais em Sade do IBGE 9. Esta opo se deu por ser esta a
composio do indicador mais adequada para as comparaes com os indicadores
internacionais elaborados a partir dos dados da OCDE.
Alm dessas limitaes, deve ser considerado que o gasto com sade no Brasil
mencionado no contabiliza outros gastos, como os previstos em Lei com as diretrizes
para elaborao do oramento anual da Unio com a assistncia mdica e odontolgica
a servidores pblicos e empregados das trs esferas de governo, inclusive das entidades
11

da administrao indireta e das Foras Armadas. Alm disso, no foi contabilizado no

Gasto total com sade o gasto pblico indireto, que resulta das desoneraes fiscais para
determinadas despesas, sendo uma delas a com sade.
Em relao s anlises internacionais, a OCDE organiza e atualiza anualmente as
mais diferentes informaes de sade dos pases que a compem, a partir da base de
dados OECD Health Data e de publicaes divulgadas no site da Organizao. Com
base nessas informaes, foram construdos indicadores internacionais para os pases da
OCDE sobre a Evoluo do Gasto com Sade, a Participao do Gasto com Sade no
PIB e a Participao do Gasto Pblico no Gasto Total com Sade.
Devido aos limites de disponibilidade pblica dos dados da OCDE, as
informaes especficas sobre o seguro privado de sade tiveram que ser obtidas no
estudo desenvolvido por Mossialos e Thompson em 200410 e se restringem aos pases
da Unio Europeia. So elas: Evoluo da Participao do Gasto com Seguro Privado
no Gasto Privado com Sade e Cobertura da Populao com Seguro Privado de Sade.
Assim, uma outra limitao deste trabalho diz respeito comparao dos
indicadores internacionais, uma vez que possuem diferentes fontes, datas e pases
considerados. Enquanto o os relativos ao financiamento setorial utilizados na
comparao so elaborados com informaes da OCDE para todos os pases que
compem esta Organizao no perodo 1995-2004, os indicadores de cobertura de
populao com seguro privado so de 2000 e de gastos especficos com seguro privado,
contemplam os pases da Unio Europeia no perodo de 1980-1998.
Algumas decises tiveram que ser tomadas em relao conceitos e
nomenclatura, que neste trabalho so assim considerados:
1. Seguro privado de sade:

contempla todos os planos e seguros de sade. Esta uma tentativa de

aproximao da terminologia internacional, que denomina a todo tipo de
plano ou seguro privado private health insurance (PHI). Alm disso,
uma deciso originada pelo pressuposto de que a diferena entre o que
chamado de plano e de seguro no Brasil no justifica sua diferenciao para
os objetivos da tese, pois seus efeitos so os mesmos para o sistema de sade
como um todo.

so todos os planos ou seguros de sade, inclusive os chamados pela

PNAD/IBGE de 2003 de plano pblico. Esta opo se deve ao fato de estes
12

planos serem financiados por instituies pblicas para um grupo especfico

de pessoas, como funcionrios pblicos, exrcito, etc. e, portanto, manterem
o carter privado da elegibilidade ao plano.
2. Segmento suplementar: todo o mercado de seguros privados de sade no
Brasil, que conhecido por setor suplementar. Essa deciso se fundamenta na
escolha para uso setor nos casos tambm utilizados pela classificao do
IBGE. No presente trabalho, setor considerado corretamente utilizado
quando o para setor de sade, setor pblico, setor privado. Note-se que
neste trabalho o segmento suplementar tambm no considerado sistema ou
mesmo subsistema, uma vez permeia todo o setor de sade sem conformar um
sistema.
3. Estatutrio: o sistema denominado statutory na bibliografia internacional
e estatutrio neste trabalho, que corresponde ao sistema definido na legislao
como o principal meio de proteo ao risco sade para a sociedade. No caso
brasileiro, o Sistema nico de Sade (SUS).
4. Arranjo pblico-privado e mix pblico-privado: a bibliografia referente
s tipologias de sistemas de sade mistos extremamente recente, e reforam
uma linha de pesquisa denominada public-private mix. O presente trabalho d
preferncia ao termo arranjo pblico-privado, mas para se aproximar mais da
nomenclatura original deste campo de produo cientfica, situado na Economia
da Sade, que recente e ainda predominantemente internacional, optou-se por
manter o termo mix.

13

2. O CONTEXTO EM QUE SE D O DEBATE DO MIX PBLICOPRIVADO NO SETOR DE SADE

14

2.1. QUESTIONAMENTOS AO MODELO DOS ESTADOS DE BEM-ESTAR

SOCIAL E A PRESENA DO IDERIO NEOLIBERAL

Diversas mudanas ocorreram nos sistemas de sade de diversos pases desde o

final do sculo passado em consequncia do questionamento do tamanho e das funes
do Estado e do mercado nas sociedades. Deve ser lembrado, entretanto, que este no
um movimento exclusivo do final do sculo XX, pois antigo e se fundamenta em
correntes ideolgicas antigas e novas.
Para Williams 11 e Maynard 12, no plano das ideias o debate sobre o mix pblicoprivado sustentado pelos que defendem a igualdade de direitos, os egalitarians, em
contraposio aos dos que sustentam o direito ao livre arbtrio dos indivduos, os
libertarians. Atualmente, essa discusso comumente traduzida pela que se d entre o
welfarianismo e o neoliberalismo. um debate que diz respeito a todas as dimenses da
sociedade, sendo a sade uma delas.
Nesse sentido, as mudanas que ocorrem nos sistemas de sade so frutos da
constante reformulao das ideologias dos egalitarians e dos libertarians e da
agregao de elementos que tratam dos problemas e contextos de cada poca e
sociedade.
Contudo, deve-se ter o cuidado de aprofundar a observao dos fundamentos da
relao entre essas ideologias, de seu aparente antagonismo, para a sua essncia, que
remonta s suas origens. Como assinala Polanyi13, o forte desenvolvimento do mercado
ao longo dos sculos que, aps a criao do sistema financeiro bancrio ganhou
grandes propores no incio do sculo XX, as quais o autor compara ao poder do
Cristianismo muitos sculos antes sempre trouxe consequncias danosas populao
e, em especial, aos trabalhadores. Por este motivo, foi acompanhado do que o autor
chamou de contramovimento (Polanyi, 2000: 161)

13

, que a mobilizao da

prpria sociedade em defesa dessa forma de organizao da produo e da coeso

social. Em suas palavras:
Voltemos agora quilo que chamamos de duplo movimento. Ele pode ser
personificado como a ao de dois princpios organizadores da sociedade,
cada um deles determinando seus objetivos institucionais especficos, com o
apoio de foras sociais definidas e utilizando diferentes mtodos prprios.
Um foi o princpio do liberalismo econmico, que objetivava estabelecer um
mercado auto-regulvel, dependia do apoio das classes comerciais e usava
principalmente o laissez-faire e o livre comrcio como seus mtodos. O outro

15

foi o princpio da proteo social, cuja finalidade era preservar o homem e a

natureza, alm da organizao produtiva, e que dependia do apoio daqueles
mais imediatamente afetados pela ao deletria do mercado bsica, mas
no exclusivamente, as classes trabalhadoras e fundirias e que utilizava
uma legislao protetora, associaes restritivas e outros instrumentos de
13
interveno como seus mtodos. (Polanyi, 2000: 163-4)
o contramovimento que se ops ao liberalismo econmico teve todas as
caractersticas inequvocas de uma reao espontnea. Em inmeros pontos
isolados ele surgiu sem que houvesse ligaes aparentes entre os interesses
diretamente afetados ou qualquer conformidade ideolgica entre eles (...) a
anlise revela que nem mesmo os adeptos mais radicais do liberalismo
econmico puderam fugir regra que tornou o laissez-faire inaplicvel as
condies industriais avanadas. No caso crtico da lei dos sindicatos
profissionais, e das regulamentaes antitrustes, os prprios liberais
extremados apelaram para intervenes mltiplas do Estado, a fim de garantir
as precondies de funcionamento de um mercado auto-regulvel contra
acordos monopolistas ... , portanto, contrrio a todos os fatos o mito liberal
da conspirao coletivista das dcadas de 1870 e 1880 (Polanyi, 2000:
182)13.

Por este raciocnio, o desenvolvimento das sociedades capitalistas se d com

base em dois princpios organizadores, que so o liberalismo econmico e a
proteo social, mas que no so antagnicos, pois compem um duplo movimento,
em que um princpio leva ao outro. Enquanto o liberalismo foi desenvolvido de forma
planejada, a proteo social foi uma resposta espontnea da sociedade, para proteger a
classe trabalhadora [i].
Portanto, quando o welfarianismo e o neoliberalismo estiverem sendo tratados
neste trabalho, so entendidos no como oposio absoluta, mas sim como uma
lgica dialtica da sociedade que se protege das mazelas da forma de produo e
acumulao que desenvolveu.
Nos sculos XVIII e XIX as ideologias majoritrias podem, grosso modo, ser
resumidas em duas. Por um lado, os liberais defendiam a livre atuao dos agentes do
mercado e a auto-organizao deste. Tal ideal expresso no exemplo da mo invisvel
de Adam Smith (sculo XVIII) e no laissez faire, retomado pelos neoliberais no sculo
XX. Por outro lado, em contraposio ao liberalismo do sculo XIX, socialistas e
comunistas defendiam a interveno radical do Estado sobre o mercado e que a
execuo dos servios fosse realizada pelo prprio Estado. Este iderio se juntou ao dos
i

Em relao ao perodo subsequente ao que Polany se remete, no deve ser desconsiderado que as bases da proteo
social contribuem como fundamento ideolgico para o socialismo e o comunismo ao longo do sculo XIX, mas foi ao
longo da implementao da proteo social dos Estados de social democracia europeus, resultante de movimentos
solidrios de defesa das sociedades desgastadas na IIa Guerra Mundial, que a proteo social tomou corpo ideolgico
contra o liberalismo.

16

keynesianos do sculo XX, que viam o Estado como promovedor da demanda agregada,
pela gerao de empregos e por meio da execuo de polticas sociais.
No decorrer do sculo XX esses ideais foram reformulados, tanto no plano terico
como no prtico. Na primeira metade deste sculo foram institudos governos socialistas
que implementaram modelos de sociedade em que as funes do Estado interferiram
fortemente nas relaes que se do entre a sociedade e o mercado. Na segunda metade
deste sculo, a reconstruo dos pases europeus capitalistas aps a II Guerra Mundial
se sustentou majoritariamente por ideais universalistas de proteo social e do modelo
keynesiano do papel do Estado no desenvolvimento econmico e social, expressos no
Estado de Bem-Estar Social (welfare state).
A tipologia mais comumente usada para distinguir os sistemas de proteo social
desenvolvidos pelos Estados de Bem-Estar dos pases capitalistas a de EspingAndersen14. Esta tipologia organiza os modelos em trs tipos ideais o liberal, o
conservador corporativo e o social-democrata que correspondem s relaes entre o
pblico e o privado na proviso dos servios, ao grau de desmercantilizao dos bens e
servios sociais, e estrutura social. Como a classificao de Esping-Andersen14 define
tipos ideais, eles no sero idnticos aos encontrados na realidade dos modelos de
Estado de Bem-Estar, desenvolvidos ao longo dos anos e dos acontecimentos de cada
pas, onde coexistem elementos dos diferentes tipos.
O regime liberal caracterizado pelo alto grau de participao das empresas
empregadoras na proteo e a assistncia pblica residual e destinada aos mais pobres.
Neste regime os interesses de mercado exercem forte influncia sobre as questes
sociais e econmicas. Estados Unidos, Austrlia e Nova Zelndia so exemplos tpicos
de pases onde o regime liberal se desenvolveu fortemente. Note-se que o termo
liberal usado por Esping-Andersen14 para denominar um tipo de welfare state,
porm o presente trabalho continuar utilizando o termo welfarianismo para identificar
a corrente ideolgica fundada nos valores de solidariedade e universalidade, diferentes
daqueles que regem os regimes liberais.
O regime chamado de conservador corporativo baseado no modelo
bismarkiano de seguro-social, onde a proteo social destinada a um conjunto de
pessoas organizadas em categorias profissionais ou de renda. O desenvolvimento deste
regime foi mais intenso na Europa continental, como ustria, Frana, Holanda e
Blgica.
17

O modelo social democrata o desenvolvido robustamente nos pases nrdicos,

Inglaterra e, mais recentemente, em Portugal e Espanha. fundado em valores de
solidariedade e os benefcios so providos fundamentalmente pelo Estado e destinados a
toda a populao, sendo igualmente distribudos independente da situao de renda ou
ocupao do cidado, constituindo-se em um direito inerente cidadania.
A tipologia de Esping-Andersen

14

e o estudo que este autor faz dos Estados de

Bem-Estar aps a crise do modelo sero utilizados neste Captulo para auxiliar a
compreenso do desenvolvimento do mix pblico-privado no setor de sade luz das
trajetrias dos pases no desenvolvimento dos seus modelos de Estado de Bem-Estar. Os
arranjos entre o pblico e o privado nas sociedades capitalistas estaro permeados do
mesmo movimento dialtico da relao entre a lgica do welfarianismo e a do
liberalismo assinalado por Polanyi13.
As mudanas que originaram o que se convencionou chamar de crise do Estado
de Bem-Estar Social se iniciaram na dcada de 1970 e resultaram em reformas de
Estado a partir do final da dcada de 1970 e, sobretudo, nos anos 1980 e 1990. Tais
mudanas ocorreram em relao ao contexto em que o Estado de Bem-Estar foi
desenvolvido, como mostra Esping-Andersen14, quando eram outros os valores que
vigoravam: nas economias abertas e globalmente integradas de hoje (...) muitas das
premissas que guiaram a construo desses welfare states no so mais vigentes
(Esping-Andersen, 1995: 73) 15.
Embora a transformao industrial tenha se iniciado logo depois de finda a II
Guerra Mundial, sobretudo a partir da dcada de 1970, junto crise econmica, que
comearam a se fazer sentir os impactos do aumento dos gastos derivado do avano
tecnolgico. A crise econmica iniciada na dcada de 1970 cujo estopim foi o choque
do petrleo, sobretudo aps a segunda alta do preo em 1979 exps o limite de
recursos como um problema para as economias dos pases.
Os reflexos da crise econmica no foram poucos, como o aumento das taxas de
desemprego, o desenvolvimento de novas formas de emprego, mais flexveis, a reduo
da jornada de trabalho e o trabalho no mbito do lar. A crescente incorporao da
mulher no mercado de trabalho demandou novas estruturas de apoio ao cuidado da
famlia e repercutiu nas taxas de fertilidade. O envelhecimento da populao, associado
menor fertilidade, contribuiu (e ainda contribui) fortemente para o desequilbrio da
seguridade, a qual passa a ter sua sustentabilidade como uma questo preocupante.
Ademais, como mostra Draibe, foram feitas presses sociais e polticas por
18

modificaes no sentido de uma utilizao mais humana, racional e democrtica dos

recursos (Perrin, 1981 apud Draibe, 1988: 56)

16

. E nesse contexto que demandas

orientadas por valores exclusivamente individuais vm, desde ento, questionando o

welfarianismo e ganhando fora.
Diversos autores analisam os questionamentos ao welfare state (EspingAndersen15, Draibe

16

, Fleury

17 18

, , Castel

19

). Para Esping-Andersen

15

, as mudanas

que os originaram podem ser organizadas em trs eixos: novas necessidades de

seguridade social, condies econmicas e demografia, que dizem respeito ao
envelhecimento populacional, baixa fertilidade, estrutura ocupacional e da famlia;
desindustrializao, ao crescimento econmico mais lento, no mais disponibilidade
do pleno emprego e perda da garantia do emprego.
No setor de sade o aumento dos gastos na prestao de servios mdicohospitalares tambm foi e continua sendo expressivo, como mostra a evoluo dos
gastos com sade para os pases da OCDE no perodo de 1960 a 2005 (Tabela 1).
Diversos fatores contribuem para o crescimento do gasto com sade, como o aumento
dos preos dos insumos e produtos do setor de sade, a incorporao de novas
tecnologias de sade (que no substituem as antigas) e o envelhecimento da populao,
sendo que esses dois ltimos so associados e respondem pela maior parte do aumento
dos gastos.
O alargamento do topo das pirmides etrias populacionais tambm contribui para
o aumento da utilizao de servios de sade para os idosos, com maior incidncia de
doenas crnicas que implicam na longa durao do problema de sade e, portanto, do
uso das novas tecnologias entre os idosos, como mostra Veras 20.
Algumas mudanas vem sendo feitas para combater o aumento dos gastos com
sade, como ferramentas de avaliao de incorporao de novas tecnologias, de
realocao de ambiente de algumas tecnologias (transio do ambiente hospitalar para o
ambulatorial) e de reviso de tecnologias em curso, mas sobre as quais haja dvidas
acerca de sua efetividade. Assim, a incorporao de novas tecnologias abarca maiores
gastos no curto prazo, mas possvel que o enfrentamento desse efeito, por meio de
critrios especficos, possa estar contribuindo para a reduo do gasto com sade no
mdio e longo prazo, alm de uma maior efetividade e eficincia dos servios de sade.

19

Tabela 1: Evoluo Percentual do Gasto com Sade. Pases da OCDE, 1960-2005.

(incremento % por dcada)
Pases
Austrlia
ustria
Blgica
Canad
Rep. Tcheca
Dinamarca
Finlndia
Frana
Alemanha
Grcia
Islndia
Irlanda
Itlia
Japo
Coreia
Luxemburgo
Mxico
Holanda
Nova Zelndia
Noruega
Polnia
Portugal
Rep. Eslovquia
Espanha
Sucia
Sua
Turquia
Reino Unido
Estados Unidos

1960-1970
11,0
11,2
15,2
14,2
23,1
13,7
21,4
13,9
24,9
10,7
8,7
10,5

1970-1980
14,4
16,1
13,5
6,0
16,9
16,7
11,9
20,9
46,8
25,2
16,7
15,0
16,5
18,5
31,0
24,3
14,9
9,8
18,8
12,9

Fonte: OECD 2007 21.

Nota: - : dados no disponveis no perodo.

1980-1990
11,7
5,2
7,9
10,6
7,1
7,2
12,7
10,7
5,0
21,8
40,0
7,5
5,2
9,6
4,9
13,9
9,9
22,5
15,0
9,1
7,1
55,8
9,9
10,9

1990-2000
6,9
8,2
6,0
4,6
16,5
4,3
2,3
4,8
7,0
17,5
8,1
11,4
5,9
4,0
13,0
8,6
23,9
5,5
5,8
8,3
30,1
13,2
8,1
4,5
4,8
88,9
7,5
6,6

2000-2005
3,7
7,1
7,1
8,2
5,8
6,4
6,7
2,4
9,5
8,8
12,9
5,7
11,8
12,5
11,9
9,3
7,1
8,3
7,0
15,2
10,5
5,5
4,1
35,0
8,0
8,0

Assim, todas essas mudanas foram fortemente usadas para embasarem propostas
de polticas de enfrentamento do dficit pblico e da inflao, feitas por estudiosos e
equipes das reas econmicas de cada pas. Na segunda metade da dcada de 1980
comeou a ser implantada a agenda liberal elaborada para realizar o ajuste
macroeconmico. Tinha como eixo central estabilizar as economias e intervir nas
polticas sociais, tomadas como instrumento de ajuste, como mostrou Ug em 1997 22.
Foi nesta dcada que comearam a cair muitos dos governos socialistas e a ser desfeitos
os modelos de sociedade que estes haviam construdo. O liberalismo se fortaleceu,
principalmente nos Estados Unidos e na Inglaterra, com nova roupagem, assim como o
neoliberalismo, representado pelos projetos dos defensores da poltica do governo
20

Reagan, expressa pelo Reagonomics, e da primeira ministra do Reino Unido Margaret

Thatcher com correntes similares de no interveno do Estado no mercado.
Para Ug e Marques esse momento correspondeu a um paradigma neoliberal
pelo fato de a proposta liberal da dcada de 1980 trazer uma nova abordagem da
sociedade pela associao das diferentes correntes liberais, a da Escola Austraca, a de
Chicago e a do Public Choice. As autoras organizam o paradigma do neoliberalismo em
trs eixos, os quais sustentam as propostas de (a) privatizao, pela ideia de
superioridade do livre mercado como mecanismo de alocao eficiente de recursos,
(b) do individualismo e (c) da liberdade, em detrimento da igualdade (Ug e Marques,
2005:196)23.
So disseminadas e fortalecidas as ideias de que o investimento em uma
seguridade social generosa implica em menor crescimento econmico e da oferta de
emprego, e de que o Estado tende a ser menos eficiente que o mercado. A propagao
dessas ideias neoliberais gerou uma menor confiana na capacidade de gerenciamento
do Estado, como apontou Draibe

16

. Como consequncia, corroborou-se a crena nos

valores individuais e em solues de mercado, sob o argumento de que, para combater

as deficincias identificadas na gesto feita pelo Estado, preciso reform-lo e retir-lo
da execuo, expondo a execuo de servios concorrncia entres entes privados.
Esse momento de propostas neoliberais de ajuste macroeconmico bem
resumido por Ug:
no plano estritamente econmico, o padro de interveno estatal
keynesiano deve ser abolido, retirando-se o Estado da economia, atravs da
total desregulamentao do sistema e privatizao do setor estadual, no plano
social, a igualdade e a solidariedade social cedem lugar diferenciao e ao
individualismo, visto como a responsabilidade individual na alocao dos
recursos pessoais (Ug, 1997: 85) 22.

Assim, so questionados a eficincia e o escopo das atividades dos Estados de

Bem-Estar e so supervalorizados o indivduo e a liberdade individual.
As ideias do neoliberalismo se fortaleceram paulatinamente, sobretudo a partir da
dcada de 1990. As propostas de privatizao de programas sociais e de reduo das
aes sociais do Estado s populaes mais pobres, eram (e so) comumente
apresentadas como soluo para a necessidade de diminuio do gasto pblico e como
resposta s demandas mais diferenciadas e individualistas da sociedade ps-industrial
(Esping-Andersen, 1995: 106) 15.
21

Com a difuso das ideias neoliberais o lema passa a ser a reduo das atividades
welfarianas do Estado, (...) consideradas como elementos de estmulo falta de
responsabilidade individual, alm de serem vistas como o grande fardo financeiro
carregado pelo setor produtivo da economia (Ug e Marques, 2005:197)

23

. Portanto,

ao mesmo tempo em que foi colocada em questo a frmula do crculo virtuoso entre o
crescimento econmico derivado da combinao da poltica econmica keynesiana com
a expanso das polticas sociais, os padres de produo e demanda das economias
capitalistas se transformaram, aumentou a inflao e ocorreu um menor crescimento
econmico de muitos pases. O conflito se deu (e se d) entre a poltica econmica e a
social, e na relao entre Estado e sociedade.

22

2.2. O DEBATE ATUAL SOBRE A PARTICIPAO DO ESTADO E DO

SETOR PRIVADO

Existe extensa bibliografia referente aos resultados dos questionamentos aos

Estados de Bem-Estar. No objeto especfico dessa Seo sua anlise exaustiva em
cada pas, mas sim entender como, nas trs ltimas dcadas do sculo passado, as
polticas de ajuste interferiram na relao do Estado com a sociedade e influenciaram os
modelos de mix pblico-privado no setor de sade. Por este motivo, a anlise se
concentrar nos elementos das reformas realizadas nos modelos de Estado considerados
tpicos (como os casos de Estados Unidos, Inglaterra e Alemanha), para auxiliar a
compreenso das reformas do setor de sade desses pases.
Foi mostrado na Seo anterior que a crise econmica levou os governos e,
sobretudo, os organismos internacionais de financiamento, a elaborarem polticas de
ajuste estrutural de reviso da poltica keynesiana e das funes do Estado, retraindo-as.
As polticas de ajuste estrutural a partir da dcada de 1980 prescreveram o
saneamento das finanas pblicas pela diminuio do espectro de interveno do Estado
na economia e na rea social que, como afirmou Ug, o receiturio do ajuste estrutural
respeita, nos seus pressupostos e prescries, o iderio neoliberal (Ug, 1997: 94) 22.
Como j salientado, a proposio da retrao do papel do Estado sobre a
administrao e proviso da seguridade social e sobre o melhor comportamento
dos mercados, se baseou em um dos eixos do paradigma neoliberal, que a crena
de que a produo feita com maior eficincia no setor privado que no pblico.
Um exemplo dessa corrente a associao do setor privado maior eficincia na
alocao de recursos sob o argumento que, uma vez que os provedores estejam expostos
s foras de mercado, tal exposio gera concorrncia, o que faria com que a alocao
de recursos se tornasse mais eficiente [ii].
central nessa discusso que as ideias neoliberais colocam que a eficincia
depende da exposio dos provedores concorrncia de mercado e pressupem que o
ii

A argumentao em defesa da maior eficincia gerada pelo mercado advm do resgate que a
economia neoclssica faz do Equilbrio de Pareto. Vilfred Pareto foi um economista no final do
sculo XIX, props que quando h diferentes solues de um determinado problema, em um
mercado perfeito, uma soluo domina a outra quando considerada, pelo menos, melhor em
termos de satisfao, e no considerada pior nas outras possveis funes de serem
comparadas. Assim, a soluo que domina vai ser considerada Pareto-timo e, sob tal lgica,
representa a possibilidade de alcanar maior eficincia que a outra soluo.

23

sucesso dos efeitos da concorrncia isto , a eficincia no ocorreria no setor

pblico, motivo pelo qual defendem a maior exposio dos provedores s foras de
mercado como forma mais eficiente de alocar os recursos, como mostra Preker24.
Ainda em relao proviso, vem sendo debatido em quais casos o Estado deve
transferir a proviso dos bens e servios para o setor privado e em quais os deve prover
diretamente, com o fim de garantir sua oferta. Tanto o argumento da maior eficincia da
proviso de servios abertos concorrncia de mercado, como a discusso de quais
servios devem ser oferecidos pelo Estado e quais pelo mercado, so temas centrais na
proposta que o Banco Mundial fez, no incio da dcada de 1990, para a agenda das
reformas dos sistemas de sade. No Relatrio Investindo em Sade de 1993

25

foram

sugeridos, entre outros, o ajuste macroeconmico, o investimento no aumento da

concorrncia no setor de sade e a reviso do papel do Estado para a proviso de bens
pblicos e polticas voltadas para a populao de menor renda.
Este documento defendeu a reorganizao da assistncia sade para a elaborao
de pacote de servios clnicos essenciais que garantisse bem-estar aos mais pobres
(considerados os servios de assistncia sade materno-infantil, de planejamento
familiar, controle da tuberculose e das doenas sexualmente transmissveis e o
atendimento focado nas doenas que apresentassem risco de vida em crianas, como
diarricas, doenas respiratrias, sarampo, malria e desnutrio aguda), proposta que
ficou conhecida como de focalizao da assistncia. O mesmo documento props que
fosse ampliada a cobertura da populao com seguro privado de sade e aumentada a
gama de opes de seguro para serem escolhidos pelos consumidores que pudessem
arcar com seu financiamento.
A proposta do Banco Mundial

25

visou direcionar o financiamento pblico

cobertura da populao de baixa renda com cesta bsica de servios e ao combate de

externalidades, e o financiamento privado para os demais servios clnicos, pela criao
de mecanismos que obrigassem as pessoas com maior renda a se responsabilizarem
pelos recursos financeiros que garantissem sua assistncia sade. O argumento
apresentado pelo Banco em defesa de suas recomendaes era que o financiamento de
um sistema de sade de acesso universal utiliza, para pessoas com mais renda, recursos
que poderiam estar sendo gastos com os de menor renda.
A sobreposio das questes do mercado sobre as sociais tem sido severamente
criticada por muitos estudiosos. Um de seus opositores Deppe

26

, para quem as

propostas de reforma da seguridade que defendem a substituio do Estado na

24

organizao das polticas sociais e a introduo de mecanismos de competio do

mercado apenas pelo suposto maior ganho de eficincia que este pode gerar, conformam
um processo de economizao das questes sociais que, embora seja defendido com
entusiasmo pelos neoliberais, no garante nem a melhoria das questes econmicas,
tampouco a das sociais.
As reformas do setor pblico que vm sendo realizadas, desde que anunciada a
crise do Estado de Bem-Estar, foram fortemente influenciadas pelas questes aludidas
e pelas reaes dos governos, mercados e sociedades. Para Fleury, as solues que vem
sendo empreendidas podem ser analisadas segundo o grau de enraizamento do projeto
de proteo social de cada sociedade. Para essa autora, o grau de penetrao das
propostas neoliberais de privatizao de programas sociais e de reduo da funo do
Estado nesses programas exclusivamente aos mais pobres depender do xito geral
do projeto de welfare state e do enfrentamento que se deu no interior do prprio
sistema de proteo social (Fleury, 1995: 74) 18. Assim, as mudanas decorrentes desse
processo acontecem de forma diferente nos pases.
Para Esping-Andersen15, as estratgias de enfrentamento das mudanas passam
pelo grau de organizao das instituies de cada pas e pelo que resulta das mudanas e
interferncias polticas em termos de investimento social. Assim, a capacidade de cada
pas em administrar seus conflitos vai resultar de como o pas lida com a interferncia
de interesses outros que os dos objetivos de bem-estar social, emprego e crescimento.
Embora as solues para a chamada crise dos Estados de Bem-Estar tenham se
diferenciado entre os pases, alguns pontos foram comuns. Por exemplo, em muitos
pases foi transferida parte da proviso de servios que eram realizados pelo setor
pblico para o mbito do mercado, fenmeno comumente observado em servios de
telecomunicaes, transportes, abastecimento de energia, gua e esgoto, alm de
servios sociais como sade, educao e administrao de fundos de penses e
aposentadorias. Alm disso, importantes instrumentos foram desenvolvidos para
viabilizar as reformas, como os contratos do Estado com organizaes pblicas e
privadas, e a introduo de mecanismos de conteno de custos e gastos, como mostrou
Preker

24

. Enfim, sob o argumento da maior eficincia, buscou-se aumentar a

competio na produo de bens e servios, inclusive dos de proteo social, e atender a

demandas individuais especficas.
Essas mudanas interferem no papel do Estado, que passa de produtor para
comprador de bens e servios produzidos e executados por outros provedores,
25

pblicos e privados. Para exercer as novas funes e assegurar a sustentao equitativa

do financiamento e da distribuio desses bens e servios, preciso investir na melhoria
de capacidade de coordenao do Estado, funo que ficou conhecida como de
regulao24.
A anlise da trajetria especfica de cada pas no desenvolvimento do modelo de
Estado de Bem-Estar foi feita por Esping-Andersen

15

alguns anos aps ter elaborado a

denominada tipologia dos regimes de welfare state. Nesta obra, o autor os agrupou pela
posio na ordem mundial e pelo percurso histrico, poltico, cultural e econmico, que
so os conjuntos de pases: (a) Estados Unidos, Canad, pases antpodas; (b) Europa
continental; (c) Pases escandinavos; (d) Leste europeu; (e) Amrica Latina e; (f) Leste
asitico.
Para este autor, os trs primeiros grupos correspondem, respectivamente, aos
exemplos de pases onde predominam o regime liberal, o corporativo conservador e o
social democrata. O quarto grupo, dos pases do leste europeu, se diferencia por estes
pases terem passado por uma transio da economia socialista para a de mercado, que
requer o fortalecimento de instituies para intermediar os diferentes interesses que
passam a vigorar quando entram para o mundo capitalista.
O grupo dos pases da Amrica Latina tem uma especificidade, dados os
problemas estruturais pelos quais eles passaram e, segundo o autor15, o agravamento das
questes pela forte presena do clientelismo. As mudanas ocorridas mostram
diferenas entre esses pases pelas estratgias adotadas de privatizao da seguridade
social e/ou de reduo da rede pblica, caso de Argentina e Chile que corresponde ao
modelo liberal/produtivista da anlise da reformas da seguridade na Amrica Latina
realizada por Fleury18 , e pela elaborao de polticas de cunho universalista, como
Brasil e Costa Rica modelo chamado pela mesma autora de universal/publicista.
Esping-Andersen

15

considera que no Brasil houve um fortalecimento da rede

pblica de seguridade social, por ser um momento em que o pas estava colhendo os
resultados da transio democrtica realizada nos anos 1980. Neste perodo, a
Constituio Federal de 1988 estava recm promulgada e a seguridade brasileira em
fase de reestruturao. Em geral, as reformas realizadas na Amrica Latina so
consideradas tardias

27

quando comparadas s realizadas nos pases da Organizao de

Cooperao para o Desenvolvimento Econmico, OCDE.

No grupo dos pases asiticos, sobretudo Japo e Coreia, Esping-Andersen15 os
considera modelos hbridos por serem focados na famlia, por um lado, e, por outro
26

lado, no Bem-Estar fortemente dependente dos servios proporcionados pelas empresas.

Esses pases se fortaleceram com a reconstruo da II Guerra Mundial e o
desenvolvimento de um modelo de Estado interventor, que os levou a despontarem
como economias fortes na dcada de 1980, quando se tornaram conhecidos como os
tigres asiticos. O xito econmico destes pases passa por uma combinao de
elementos que fortalecem tanto o Estado como o mercado. Para Stiglitz, so dois os
principais elementos que compuseram o cenrio de crescimento dos tigres asiticos: el
gran papel para el gobierno y la gran confianza en los mercados, combinados pelo
poder do Estado de definio das regras de funcionamento do mercado, como assinala o
autor, algunos dicen que el gobierno utiliz el mercado para lograr su objetivo; otros
dicen que el gobierno gobern el mercado (Stiglitz, 1994: 20) 2.
A anlise das modificaes desde o incio da chamada crise do Estado de BemEstar, mostrou que nas sociedades com Estado de Bem-Estar mais desenvolvido no
foram destrudos seus objetivos

15

28

quando comparados os rumos dos pases em

relao ao papel do Estado e do mercado em garantir a proteo social a toda a

sociedade. Ainda h casos de ampliao do papel do Estado nas polticas sociais, como
os que Esping-Andersen

15

verificou, nos pases nrdicos, que tinham o regime de

welfare state social democrata bastante avanado e que continuaram expandindo o

emprego no setor pblico, por exemplo.
Em pases com o regime de welfare state que Esping-Andersen classifica como
liberal, verificou-se aumento da desigualdade e da pobreza, mas nem todas as mudanas
foram uniformes: no Canad a proteo ao desemprego no diminuiu, mas no Reino
Unido, Nova Zelndia e Estados Unidos, ocorreu um certo grau de eroso do welfare
state devido desregulamentao salarial e do mercado de trabalho e da diminuio da
renda real (Esping-Andersen, 1995: 85)

15

. Nos Estados Unidos houve, alm disso, o

fortalecimento do modelo de participao das empresas no complemento seguridade.

A comparao das modificaes dos Estados Unidos com os pases escandinavos
mostra que, enquanto aqueles enviesaram sua poltica scio-econmica para o
neoliberalismo, estes capitaneiam uma estratgia de investimento social mesmo tendo
estes pases cortado parte dos benefcios sociais (Esping-Andersen, 1995: 105) 15.
No welfare state do tipo corporativo-conservador foi verificada a preservao da
renda real familiar, mas com algum nvel de reduo da rede pblica de seguridade
social15. No Leste Asitico foi identificado o aumento da participao das empresas
empregadoras para proporcionar a seguridade, seguindo o modelo dos Estados Unidos,
27

onde as empresas empregadoras e no o Estado so responsveis por grande parte

do financiamento e organizao da seguridade social de seus empregados e
dependentes. Na Amrica Latina, as experincias foram diferenciadas, exemplificadas
pela expanso da cobertura da seguridade no Brasil e na Costa Rica e, no caminho
contrrio, se encontram Argentina e Chile, conforme mencionado.
A tipificao que Paul Pierson fez sobre as mudanas decorrentes da crise do
Estado de Bem-Estar enriquece a anlise de Esping-Andersen15 por aprofundar a
questo do imbricamento de elementos dos diferentes tipos ideais de regimes de Estado
de Bem-Estar, o qual se d como resposta s diferentes mudanas nos welfare state de
cada pas, em que foram reforadas as misturas dos tipos. Como mostra Rodrigues

28

tais mudanas podem ocorrer para (i) Conteno de Custos; (ii) quando feita
adaptao do Estado a demandas de mudana nos servios oferecidos (Recalibrao)
e; (iii) quando as necessidades que haviam sido transferidas do mercado para o Estado,
na formao dos welfare states, so devolvidas ao mercado (Remercantilizao).
Entre essas, apenas a ltima forma de organizar as modificaes diz respeito a
transferncia de bens e funes do Estado ao mercado (Pierson, 2001 apud Rodrigues,
2003)28. Assim, quanto mais prximas da remercantilizao estiverem as modificaes,
argumenta Rodrigues, mais elas se aproximam do modelo proposto pelos neoliberais
por sua proposta de privatizao de programas sociais e de reduo do papel do Estado
nos programas sociais (Rodrigues, 2003: 152) 28.
Segundo essa tipificao, os Estados de Bem-Estar do tipo liberal de EspingAndersen

15

tenderam a realizar mudanas de Remercantilizao. Os pases com

welfare state dos tipos social-democrata e conservador-corporativo, tenderam a aes

associadas Conteno de Custos, sendo que os ltimos tambm aplicaram aes de
ajuste dos servios para responder a demandas que originaram a crise, isto , de
Recalibrao 28.
Assim, as transformaes do welfare state ocorridas nas dcadas de 1980 e 90 no
desmontaram totalmente a sua estrutura e os seus princpios. A fora do neoliberalismo
em meio s transformaes do Estado de Bem-Estar tem sido comumente propagada
mas, na realidade, essas mudanas no tm sido suficientes para aniquilar os propsitos
que orientaram o desenvolvimento dos Estados de Bem-Estar

15, 28, 29, 30

. Sua estrutura

no foi abalada porque foram poucos os pases que recuaram em relao ao que haviam
construdo no ps-guerra

15

e, como assinala Rodrigues, tais mudanas representaram

28

muito mais a exceo do que a regra das mudanas que vm se processando nos
sistemas de proteo social entre os pases desenvolvidos (Rodrigues, 2003: 183) 28.
Deve ser acrescentado que o prprio termo crise do welfare state pode ser
considerado exagerado, e mais adequado seria dizer questionamentos realizados ao
regime de Estado de Bem Estar.
Entretanto, h consequncias que no podem ser descartadas. Uma delas que as
propostas neoliberais de privatizao da proteo social e da reduo do papel do
Estado assistncia pblica aos mais pobres, corroboraram a menor confiana no
Estado e influenciaram a sociedade.

Porm, Esping-Andersen defende que essas

propostas nem sempre chegaram ao ponto de derrubarem os objetivos do welfare state

de ser um mecanismo de integrao social, de erradicao das diferenas de classe e de
construo nacional (Esping-Andersen, 1995: 107) 15.
Para Esping-Andersen, os Estados de Bem-Estar avanados foram bem sucedidos
no sentido de proporcionar uma seguridade social baseada em direitos universais e por
este motivo os efeitos econmicos negativos que resultaram do investimento feito pelos
Estados de Bem-Estar no deveriam ser supervalorizados. Ainda, como a nica razo
para promover eficincia econmica a de garantir o bem-estar, os efeitos econmicos
negativos seriam um trade-off a ser constantemente debatido (Esping-Andersen, 1995:
108) 15.
Embora este seja um ponto de vista extremamente importante por assumir a
proteo social como condio si ne qua non da organizao das sociedades, ele deve
ser considerado junto aos problemas das economias capitalistas contemporneas que, se
no forem resolvidos, podem interferir na garantia do bem-estar a ser proporcionado.
Devem ser considerados a fora e o poder dos defensores do neoliberalismo, bem
como o risco da penetrao de suas ideias na sociedade; problemas estruturais de
financiamento da seguridade social para toda uma sociedade e, ainda, a organizao dos
servios e sua capacidade de responder s demandas sociais. Assim, no porque o
welfare state no foi desmontado que as ideias do neoliberalismo devam ser
desconsideradas,

pois

estas

vm

sendo

paulatinamente

disseminadas

incorporadas ao discurso da mdia de diversos outros atores (como academia,

polticos, imprensa, movimentos culturais, etc.), os quais podem acabar por defender
a maior capilaridade do mercado sobre a sociedade, em detrimento da organizao
e financiamento da proteo social entendida como direito de direito de cidadania.
29

Portanto, o grau de penetrao do iderio neoliberal uma questo importante nas

sociedades contemporneas e o discurso em favor do mercado sem proteo social
adequada faz dos atores que o defendem uma importante influncia na opinio pblica.
A propagao das ideias do neoliberalismo contribui na difuso da ideia de ineficincia
do Estado quanto sua capacidade de gerenciamento, bem como refora os valores
individualistas e a crena no mercado como o ator que melhor faria a proviso dos bens
e servios sociais. Este movimento corri a confiana na adequabilidade da proteo
social ser universal e a sua concepo como um direito de cidadania, ao mesmo tempo
em que fortalece a ideia de que a proteo social corresponde a um bem de
responsabilidade individual.
O dilema da reconstruo do welfare state desde o final do sculo XX est
relacionado a conseguir sustentar uma seguridade social universal que proporcione
qualidade de vida aos cidados31. Para garantir seu sucesso, o projeto no poder mais
desconsiderar o grau de exigncia de demandas individuais, tampouco o contexto das
sociedades atuais em que a precarizao do trabalho e a desestabilizao dos
empregados (antes estveis) so fatos que refletem a perda da garantia do pleno
emprego e, sobretudo, do salrio como vnculo de integrao social. Para Castel19, a
situao do salrio diante da proteo social a nova questo social das sociedades
contemporneas e ocupa dimenso to importante quanto o foi o pauperismo no final do
sculo XIX relatado por Polanyi 13.
Quando Esping-Andersen coloca que o mercado pode ser de fato um mecanismo
eficiente de alocao de recursos, mas no de construo de solidariedade (EspingAndersen, 1995: 107)
Polanyi

13

15

, a ideia que se retoma a do duplo movimento colocado por

, onde as aes do liberalismo econmico levam resposta da sociedade em

busca de proteo social. Os resultados da correlao de foras so diretamente

relacionados ao grau de organizao da sociedade civil e mobilizao da sociedade
para fazer valer uma proteo social com maior ou menor peso dos princpios solidrios
e do interesse pblico. Como mostra Rodrigues, as razes para o mau xito das
propostas do neoliberalismo na rea social residem, tambm, na disputa poltica dos
atores: novos atores (...) aliados fora dos atores tradicionais (...), a forte adeso das
populaes aos direitos e polticas sociais jogaram um papel decisivo impedindo que as
propostas neoliberais vingassem na rea social (Rodrigues, 2003: 183)
converge a de Giovanella

29

28

. A esta tese

na anlise das mudanas ocorridas no sistema de sade

alemo.
30

O embate de foras ideolgicas e do poder poltico-econmico sempre existir nas

sociedades e as mudanas futuras dependero do peso que seus atores vo conseguir
exercer na defesa de suas ideias e apresentao de projetos para as demandas por
proteo social, trabalho, incluso, garantia de eficincia na alocao dos recursos e de
qualidade nos servios, e das demandas individuais especficas.

31

2.3. RESULTADOS DAS REFORMAS DOS ESTADOS DE BEM-ESTAR NOS

SISTEMAS DE SADE

As reformas ocorridas no setor de sade nos ltimos 30 anos, que acompanharam

as reformas dos welfare states tiveram como principais objetivos a estabilizao dos
gastos com sade no contexto do ajuste macroeconmico que ocorreu em quase todos
os pases europeus e a busca por eficincia na alocao dos recursos. Resultaram,
no nvel microeconmico, na introduo de mecanismos de mercado e na separao do
ente do financiador do provedor de servios.
Nos sistemas de sade as reformas se deram aos poucos, em um processo que
pode ser observado em ondas, como apontaram Costa et al em 2003 32. A primeira onda
se deu nos anos 1970 e incio dos 1980, com vistas conteno dos custos, objetivo
almejado por quase todos os pases, independentemente do tipo de sistema. As
estratgias para conter os gastos mantendo o modelo do sistema se restringiam ao
aumento da eficincia na alocao dos recursos e substituio das fontes de
financiamento do sistema, pelo aumento do gasto privado com sade 33.
Assim, as reformas buscaram controlar as quantidades de profissionais, produo
de servios de sade e capacidade instalada de leitos, bem como alterar as formas de
remunerao dos prestadores, incentivar medidas de preveno de doenas e intervir na
organizao do sistema de sade por meio de processos de desconcentrao. Muitos
sistemas investiram na desconcentrao poltico-administrativa, mas no foi verificado
algum processo que implicasse na perda do poder de conduo da poltica de sade
pelo nvel central (Almeida, 1997:195)34.
Tambm foram introduzidos mecanismos de controle do uso dos servios de
sade nas reformas, com vistas ao compartilhamento dos custos com o usurio, por
meio de co-pagamento e taxas moderadoras do uso, medidas essas que foram mais
frequentes nos sistemas privados e nos de seguro social. O objetivo da introduo
desse tipo de mecanismo era diminuir o uso de servios suprfluos e incrementar a
receita para a sade. Entretanto, a adoo desses mtodos sem cuidados especficos gera
polmica at os dias atuais, pois, conforme assinala Ug

35

, o uso desses instrumentos

pode afetar o consumo de servios das populaes de menor renda, reforar a

iniquidade no acesso aos servios de sade, alm de gerar maiores custos
administrativos e representar menor efetividade do ponto de vista de fontes adicionais
de recursos. Para Almeida34, o aumento do co-pagamento no ato do uso do servio foi
32

baixo em termos de incremento de receita, mas teria surtido efeitos do ponto de vista de
conteno da demanda. Recente estudo de Rodrguez, de 2008

36

, mostrou que at os

dias atuais ainda no foi comprovada a efetividade do co-pagamento na conteno do

gasto com sade em longo prazo, tampouco no aumento dos recursos arrecadados, ao
contrrio, seus custos administrativos e de implantao podem chegar a neutralizar sua
arrecadao. Alm disso, o co-pagamento teria o poder de mudar o padro de uso de
servios que podem ser trocados por substitutos, uma vez a efetividade do copagamento dependa da elasticidade da demanda, a qual depende do tipo de servio e da
renda do indivduo.
A segunda onda32 das reformas sanitrias se deu a partir do final dos anos 1980
e, sobretudo, no decorrer dos 1990. Nesta poca j tinha se iniciado o processo de
incorporao dos mecanismos de controle dos gastos e agregaram-se aos objetivos das
reformas a demanda por maior qualidade de servios de sade, satisfao dos usurios
e, sobretudo, maior eficincia para menores custos.
Foi a partir dessa segunda onda que comearam a ser atribudas novas funes
ao Estado e ao mercado. Foram feitas modificaes nos sistemas de sade, tais
como a passagem da funo de proviso (que era do Estado) para o mercado, as
privatizaes e a consequente contratualizao dos servios. Foram incentivados o
fortalecimento da auditoria mdica, o uso de protocolos clnicos, a acreditao
hospitalar e a avaliao de desempenho de instituies e servios e, ainda, foram
introduzidos mecanismos de mercado, de competio no setor pblico e foram
criadas instituies para intermediarem a compra e a execuo dos servios.
Alguns elementos das propostas de introduo de mecanismos de mercado e de
competio influenciaram as reformas setoriais, sobretudo quanto criao de
intermedirios nas transaes realizadas no mercado de sade. Exerceram forte
influncia nas reformas sanitrias os modelos da assistncia mdica gerenciada
(Managed Care), da competio administrada (Managed Competition), do mercado
interno e da competio pblica32. Outras mudanas, que ocorreram em grande parte
dos pases europeus e nos da OCDE, foram a criao de listas de servios e
medicamentos cobertos e no cobertos nos sistemas pblicos, e alteraes das formas de
remunerao para combinaes da por capitao com a por diagnstico.

33

2.3.1. As mudanas segundo o tipo de sistema de sade

Observando casos especficos de reformas em sistemas de sade de pases

desenvolvidos, as mudanas decorrentes dos questionamentos ao Estado de Bem-Estar
nem sempre se deram uniformemente se comparadas entre os pases. Quando
observadas as reformas em pases com semelhantes tipos de sistema de sade possvel
analis-las mais facilmente e verificar mudanas comuns.
Alguns pases com sistemas nacionais de sade ou de seguro social, mantiveram o
sistema definido em legislao como principal meio de proteo ao risco sade para a
sociedade (sistema denominado statutory na bibliografia internacional e estatutrio
neste trabalho), mas realizaram mudanas internas ao sistema. Outros pases mudaram o
tipo de sistema de sade principal. Note-se que a denominao estatutrio no incorpora
o carter poltico da tipologia de welfare state de Esping-Andersen, cujo carter misto
inerente ao modelo do sistema. Sua utilizao tem o propsito de facilitar a discusso
sobre os sistemas de sade, mas com o cuidado de jamais observ-los como resultado de
um nico modelo ou desprovidos do imbricamento entre o pblico e o privado.
A seguir so brevemente mostrados casos de alguns pases que mudaram seu
sistema estatutrio e de outros que realizaram modificaes internas no sistema
principal sem transform-lo em outro tipo de sistema de sade. Os pases cujos sistemas
de sade so casos tpicos tero uma anlise mais prolongada das reformas de seus
welfare states.

Pases com Sistema Nacional de Sade

Entre os pases de regime social democrata e com sistema nacional de sade, os
escandinavos podem ser considerados pases-exemplo tpicos, e que lideram em relao
a maiores investimentos sociais. Nesses pases foram mantidos os sistemas nacionais de
sade, bem como o seguro privado nos casos em que este j existia, de forma residual.
Em geral, os Estados de Bem-Estar desses pases continuaram tendo como prioridade de
investimento no setor de sade o direcionado para o sistema nacional de sade.
O Reino Unido um pas capitalista que implantou um sistema nacional de sade
tpico e assim permanece seu sistema predominante at os dias atuais. Na dcada de
1970, investiu na reviso do mtodo de alocao dos recursos entre as esferas de
governo e, na de 1980, no gerenciamento. No final da dcada de 1980 e, sobretudo na
34

de 1990, com os objetivos de conter os custos e obter maior eficincia na alocao dos
recursos, o Reino Unido introduziu mecanismos de mercado no sistema pblico para
instituir a competio entre os prestadores de servios. a proposta de mercado interno
(Internal Market) de 1989, a partir da qual, independentemente de pblicos ou privados,
os prestadores dos servios passariam a ter de competir entre si, supostamente vendendo
as melhores ofertas em termos de custo e qualidade dos servios, como assinala
Almeida37.
Uma das formas de implementao se deu pela figura dos fundholders, mdicos
generalistas que passaram a ter que gerir os recursos dos NHS trusts e para a compra de
servios de mdia e alta complexidade. Atualmente, so os Primary Care Trusts (PCT),
que gerenciam um hospital comunitrio e um determinado nmero de consultrios,
definido pela populao coberta. Tambm programam e realizam a compra dos servios
de ateno primria, de acordo com critrios de necessidade de sade e dos escolhidos
por grupos de pessoas, cuja participao pblica, que opinam sobre questes como
acesso, prioridades futuras, planos do hospital comunitrio.
No final da dcada foi desfeito o formato de fundholders e competidores e foi
incentivado o maior envolvimento do setor privado na prestao. Tambm foi feita a
descentralizao para a diferenciao dos preos dos servios, segundo preos nacionais
e preos locais. Foram introduzidas metas de desempenho e a qualidade da assistncia
passou a ser avaliada a partir de indicadores de desempenho e de eficincia, com base
em parmetros elaborados pelo National Institute for Clinical Excellence (NICE),
instituto que cada vez mais a principal referncia para o sistema de sade ingls e
configura importante referncia para muitos pases.
Portugal e Espanha so dois pases que tiveram seus sistemas de sade
reformados de seguro social para sistema nacional de sade. Em ambos os pases tal
transformao se deu no como resposta aos questionamentos dos Estados de BemEstar, mas no contexto de mudanas polticas ocorridas na dcada de 1980, quando do
fim de governos de ditadura e retorno da democracia, acompanhado da ampliao dos
direitos sociais38.
As reformas na Espanha se iniciaram na dcada de 1980, com a descentralizao
do sistema central para as regies, a incluso da ateno primria, a mudana do mtodo
de pagamento aos prestadores e, mais recentemente, a separao das funes de
financiador, comprador e prestador, por meio de contratos-programas com metas de
produo.
35

Na dcada de 1990 houve investimento na ateno especializada e diminuio dos

recursos para a ateno primria, alm de desorganizao da ateno pela transferncia
de casos de ateno bsica para servios hospitalares e emergncias. No incio dos anos
2000 ainda havia problemas no sistema espanhol duramente criticados, como o poder de
escolha do prestador pelo usurio ser restrito, as longas filas de espera, as desigualdades
territoriais quanto ao acesso e a pequena autonomia hospitalar.
A Nova Zelndia, que foi o primeiro pas capitalista a implantar um sistema
nacional de sade, um caso especfico de pas que tinha esse tipo sistema e
direcionou-o ao sistema privado. Atualmente um pas cujo regime de welfare state
pode ser considerado do tipo liberal de Esping-Andersen14 apresentada em Seo
anterior. No sistema de sade desse pas foi separado o ente que compra os servios do
que os prov, foram introduzidos mecanismos de competio, a proviso foi incentivada
a ser privatizada, a ateno bsica foi inteiramente privatizada e o acesso gratuito aos
servios foi mantido aos mais pobres a poltica de sade desse pas passou a focalizar
o financiamento pblico cobertura da populao de baixa renda pela cesta bsica de
servios. Assim, o direito sade deixou de ser uma condio de cidadania.
Essa mudana levou a uma outra configurao do sistema de sade da Nova
Zelndia, pois era pblico, e passou a ser um sistema privado. Assim, pode ser
classificado na remercantilizao de Pierson comentada em Seo anterior, devido
devoluo para o mercado da responsabilidade e organizao de necessidades que
haviam sido incorporadas pelo Estado quando do desenvolvimento de seu Estado de
Bem-Estar. Condiz com a proposta do Banco Mundial de 1993

25

, de conduzir o

financiamento pblico na sade para a cobertura da populao de baixa renda pela cesta
bsica de servios, ou seja, uma poltica de focalizao da ateno sade.

Pases com Sistemas de Sade Privados

Os Estados Unidos so o exemplo mais tpico de sistema privado. Houve um
projeto de um sistema de sade pblico universal, proposto por Hillary Clinton no incio
da dcada de 1990, porm este no emergiu do nvel de proposta. O sistema de sade
estadunidense permaneceu tipicamente liberal, onde a ao do Estado reduzida aos
mais pobres (Medicaid) e aos idosos (Medicare). Desde a dcada de 1980, existem
alguns casos de estados que expandiram a cobertura do Medicaid. Inicialmente o
Medicaid era destinado exclusivamente s mulheres solteiras e seus filhos que
estivessem abaixo de um limite de renda, passando a serem aceitas as no solteiras e
36

seus filhos e, o mais importante, um limite de renda maior que ampliou a cobertura do
Medicaid

39, 40, 41

Os seguros privados so adquiridos por parte dos idosos que possuem Medicare e
buscam complementar a cobertura do Medicare e por grande parte da populao que
no tem direito a ser coberta pelos programas pblicos. Mesmo assim,
aproximadamente 50 milhes de pessoas estavam sem qualquer cobertura de sade em
2007. A grande parte das pessoas que possuem seguro privado (70% em 2004) depende
do empregador para o seu financiamento 42.
A proposta da assistncia mdica gerenciada (Managed Care) foi reformulada em
1973, por meio de um ato normativo do governo dos Estados Unidos, o HMO Act, que
regulamentou o sistema de sade privado e introduziu as Health Maintenance
Organization (HMO). As HMO exercem papel importante na competio do mercado,
pois realizam a intermediao da compra e venda dos servios e atuam na diviso dos
riscos. Desde ento, nos Estados Unidos vem sendo fortalecido o modelo de
participao das empresas empregadoras no complemento a seguridade, inclusive no
seguro privado de sade de seus funcionrios e familiares.
Outro mecanismo de mercado e de competio que influenciou as reformas
sanitrias de outros pases foi a proposta da competio administrada (Managed
Competition), elaborada por Alain Enthoven em 1977

37

para a conteno dos gastos

com sade, tendo sido implantada na Califrnia. A ideia era inserir um ator no mercado
de sade, alm das seguradoras de sade, dos clientes e dos prestadores, que seria o
sponsor35. Este seria responsvel pela reestruturao da demanda por meio da
constituio de grandes grupos de clientes cujos interesses seriam defendidos pelo
prprio sponsor. Teria maior poder de negociao, com o qu promoveria a competio
entre os provedores e compradores de servios pela formao de um mercado
oligopsnico, em que o pequeno nmero de compradores teria maior poder de
negociao sobre os preos.
Se, por um lado, os Estados Unidos ampliaram o espectro da populao que tem
os riscos sade protegidos pelo Estado pela expanso do Medicaid, por outro lado, o
direito sade permanece condicionado situao scio-econmica do indivduo, tanto
para uso dos programas pblicos como do seguro privado. Nos EUA no se alterou a
estrutura do sistema de sade. Tambm no possvel afirmar que tenha ocorrido
devoluo de responsabilidades ao mercado o efeito de remercantilizao de
Pierson comentada em Seo anterior porque o Estado de Bem-Estar deste pas no
37

chegou a incorporar as necessidades sociais no mbito do Estado. As respostas desse

pas aos questionamentos aos welfare states foram a introduo de elementos para o que
Pierson chamou de conteno de custos e recalibrao.

Pases com Seguro Social

Os pases da Europa continental com esse tipo de sistema de sade fizeram
mudanas variadas. A Holanda, por exemplo, aumentou a importncia do seguro
privado de sade para uma parte da populao que antes era coberta pelo seguro social.
O caso da Alemanha interessante para refletir sobre os efeitos das reformas,
pois seu sistema investiu na introduo de mecanismos de mercado que posteriormente
foram revistos, e manteve os valores que orientam a proteo social alem. O sistema de
sade alemo fundamentalmente baseado no Seguro Social de Doena (GKV), a
assistncia prestada pelas Caixas de Doenas e, desde a dcada de 1970, cobre
aproximadamente 90% da populao. A reforma setorial alem pode ser observada em
trs fases, definidas por legislaes de 1989, 1992 e 1996/7.
Como mostra Giovanella29, a primeira etapa se caracterizou por diferentes atos.
Do ponto de vista da elegibilidade ao uso do sistema, esta foi diminuda por impostas
dificuldades aos aposentados e profissionais autnomos para sua participao no seguro
social, porm tal regra no se sustentou e foi revogada posteriormente. Nessa etapa
foram incentivadas as aes de promoo sade e preveno de doenas e foi
ampliada a cesta obrigatria de servios de sade cobertos. As Caixas podem oferecer
servios adicionais, mas os legalmente garantidos so para todos os segurados e
representam quase a totalidade dos servios.
A segunda etapa introduziu a possibilidade de escolha da Caixa pelo segurado,
medida que interferiu no padro de estratificao dos grupos, pois antes os indivduos
eram segurados por uma Caixa especfica da categoria de ocupao ou renda a que
pertencia. Os riscos so calculados por Caixa pelo perfil de seus segurados de renda,
idade, sexo e quantidade de dependentes e de aposentados. A composio das Caixas as
torna diferentes nas suas estruturas de custos e o sistema de sade alemo passou a ter
Caixas com menores receitas e maiores despesas convivendo com Caixas com maiores
receitas e menores despesas.
Foi criado o Fundo de Compensao para estabelecer o equilbrio entre as Caixas
pela realocao de parte das receitas de algumas Caixas para outras, definida a partir da
38

atribuio de peso de risco de cada uma, calculado em funo da contribuio dos seus
segurados e do gasto previsto pelos riscos que representam. Dessa forma, o risco de
adoecer de cada segurado deixou de ser compensado nas contribuies dos segurados de
cada Caixa e passou a ser entre as contribuies dos segurados de todas as Caixas.
Note-se que o mecanismo do Fundo de Compensao no equivale a um resseguro uma
vez que os recursos so utilizados e no representam garantias financeiras a serem
usadas em situaes especficas.
A terceira etapa ampliou a liberdade de escolha dos indivduos e permitiu a
diferenciao da clientela das Caixas segundo nvel de renda e idade, independente da
ocupao. Esta mudana aumentou o risco de incentivo composio de Caixas com
clientela que representem menores receitas e maiores gastos, mas este risco tende a ser
controlado pelo Fundo de Compensao. O co-pagamento para determinados servios
vem sendo progressivamente utilizado na Alemanha, mas no se aplica populao de
baixa renda e aos com at 18 anos. Nos dias atuais aplicado para internaes
hospitalares, medicamentos e prteses dentrias.
O sistema de sade alemo fez mudanas importantes em direo
remercantilizao de Pierson, comentada em Seo anterior, dada a maior
participao dos usurios nos gastos com o intuito de controlar o uso de servios e da
intensificao da competio entre as caixas de seguro por segurados. Entretanto,
observadas as modificaes mais recentes, o sistema expandiu a cesta de servios
cobertos e no restringiu a elegibilidade ao uso do sistema. Ademais, a existncia do
Fundo de Compensao garante a preservao dos valores de solidariedade do sistema
alemo e uma forma de conviver com a estrutura dos estratos da sociedade alem, como
mostrou Giovanella29. Portanto, os valores de solidariedade do sistema de sade alemo
parecem predominar na definio de suas regras, o sistema tem grande aprovao da
populao e a proteo social, mesmo com a introduo de elementos conservadores
contrrios, prevaleceu.

Consideraes sobre as Reformas dos Estados de Bem-Estar nos Sistemas de

Sade
Como comentado, a chamada primeira onda de reforma sanitria que se deu a
partir dos questionamentos dos welfare states foi para a conteno dos custos do setor
de sade. Segundo Almeida 34, ela foi alcanada em quase todos os pases na dcada de
1980, independentemente do tipo de sistema de sade. Mesmo assim, se observado o
39

gasto pblico com sade em relao ao PIB dos pases entre 1980 e 1995, verifica-se o
seu aumento em praticamente todos os pases da OCDE, s tendo sido estabilizado a
partir de segunda metade da dcada de 1990, como apontam Mossialos e Dixon 33. Deve
ser notado que o financiamento dos sistemas de sade, bem como a responsabilidade
pela organizao da prestao, permaneceu majoritariamente pblico, claro que com
exceo dos EUA.
Na segunda onda, desde o final dos anos 1980 e no decorrer dos anos 1990, foram
realizadas mudanas substanciais em busca de eficincia e de maior qualidade dos
servios e da satisfao dos usurios, mudana de formas de remunerao, incentivo do
uso de protocolos clnicos, avaliao de desempenho, incentivo acreditao hospitalar,
fortalecimento da auditoria mdica. Foram introduzidos mecanismos de mercado e de
competio no setor pblico, foi transferida a proviso para o mercado por meio de
privatizaes de servios e criada a intermediao entre a compra e execuo dos
servios.
Deve ser destacado que as reformas que se deram no mbito da proviso dos
servios no interferem na proposta de proteo social do risco, com exceo de
alguns casos de maior como a Nova Zelndia que privatizou programas e no
apenas servios. Na dimenso do financiamento, no se verificou diminuio do
gasto pblico, com exceo de poucos casos. Entretanto, teve importncia significativa
a introduo ou o aumento do co-pagamento em diversos sistemas de sade (como da
Itlia, Alemanha, Frana, Reino Unido, Estados Unidos), o qual um mecanismo que
pode aumentar o peso do financiamento do gasto privado e tambm pode contribuir na
iniquidade do acesso e do uso.
Outro ponto que merece ateno, que nas reformas sanitrias observadas a
grande maioria dos sistemas nacionais de sade mantiveram seu princpio de
direito sade como uma condio de cidadania, como ocorreu no Reino Unido, nos
pases escandinavos e nos ibricos, entre outros. O sistema da Alemanha, de seguro
social, ampliou a cesta de servios cobertos e no alterou o direito sade. O sistema
privado mais tpico, que o dos Estados Unidos, ao mesmo tempo em que expandiu a
cobertura pblica do Medicaid, manteve-a condicionada a situao scio-econmica do
indivduo e, alm disso, o sistema estatutrio desse pas continuou sendo o privado,
financiado pelos usurios e pelas empresas empregadoras.
A convergncia entre as reformas sanitrias foi para o que Freeman e Moran
chamaram de contrato pblico de proviso de sade (Freeman e Moran, 2002: 50) 30,
40

que um termo da OCDE que consiste (i) na manuteno das fontes pblicas de
financiamento (contempladas as do sistema nacional de sade e as do seguro social);
(ii) na separao dos entes segundo a funo de administrao dos recursos e de
proviso dos servios e; (iii) na busca pela eficincia, pela melhora na qualidade da
gerncia dos servios e maior autonomia na gesto hospitalar. Assim, a privatizao que
se deu nas reformas no foi dos programas, mas dos servios, com cada vez maior
preocupao da responsabilidade do Estado em organizar o sistema de sade, includas
as regras para a proviso (que em alguns casos passou a ser privada e essa a tendncia)
se adequar a objetivos de interesse pblico.
Da mesma forma que na anlise dos resultados das reformas dos Estados de BemEstar, os estudos sobre as reformas dos sistemas de sade feitos por Esping-Andersen 43,
Rodrigues 28, Freeman e Moran 30, Ug 35 e Hokko et al 38 consideram que os resultados
no representaram perda de diretos sociais e tampouco sustentaram polticas de sade
que representassem diminuio da proteo ao risco para o universo da populao, salvo
algumas excees. Os resultados das reformas indicaram que, na maior parte dos casos,
foram de natureza gerencial e de introduo de mecanismos de mercado no mbito do
setor pblico, o que diferente de retrao do papel do Estado.
Assim, o legtimo temor pela perda da proteo social derivada das privatizaes
e da competio de mercado no se sustentou nos sistemas de sade bismarkianos
(seguro social) e beveridgeanos (sistema nacional de sade), pois as mudanas foram
mais de cunho administrativo e econmico que de direitos proteo social. Entretanto,
esse temor legtimo porque, mesmo havendo concordncia que as reformas no
desmontaram os sistemas de sade desenvolvidos no ps-guerra do ponto de vista do
princpio de universalidade na proteo sade e solidariedade na sustentabilidade do
sistema, deve-se considerar cuidadosamente a penetrao das ideias neoliberais no
debate e no imaginrio das pessoas.
Se resgatarmos o que Ug e Marques

23

apontaram sobre os trs eixos do

paradigma neoliberal, comentado em Seo anterior a privatizao, o individualismo e

a liberdade a propagao das ideias com base nesses princpios contribui na difuso da
concepo de ineficincia do Estado, refora os valores individualistas, corri a
confiana na adequabilidade da proteo social ser universal e, alm disso, fortalece a
ideia de que esta deva ser bem de responsabilidade individual.
Quando observamos especificamente o setor de sade, tem sido cada vez mais
disseminada a crena no setor privado como alternativa ao descontentamento e s
41

dificuldades encontradas no uso de servios de sade no setor pblico. Tal crena

reforada pelo alto valor atribudo escolha e pela convico na maior eficincia do
setor privado na gesto dos servios, como apontou Maynard

12

. Ainda, outro

argumento tambm comumente utilizado em defesa do aumento do tamanho do setor

privado e de sua autonomia a sua suposta contribuio na diminuio da presso sobre
o sistema pblico.
Ao setor privado, entretanto, correspondem vrios problemas srios e que devem
ser analisados. Um deles a existncia de evidncias, como as mostradas por
Maynard12, que os princpios do setor privado no garantem que este resolva per se o
problema de iniquidade de acesso aos servios de sade. Outro problema, apontado por
Rodrigues e Santos em 2008 44, que, por operar sob a lgica de interesses privados, a
existncia e o funcionamento de servios e profissionais de sade no setor privado no
so suficientes para que este se organize como sistema de sade.
Ao contrrio, a atuao do setor privado vai estar influenciada pela motivao que
este setor tem; que de obteno de lucro, e jamais pela solidariedade ou pelo direito de
cidadania, que so valores necessrios a um modelo de proteo social que no atribua
ao indivduo toda a responsabilidade por sua sade.
A presena do setor pblico garante o poder de interferir nos resultados do
sistema com polticas que contemplem com maior propriedade o interesse pblico.
Como mostraram Contandriopoulos et al (1993 apud Conill, 2006) 45, a relao entre o
controle dos custos e os resultados de sade sofre interferncia com presena do setor
privado no financiamento. Diferentemente do setor pblico, o privado atende a
demandas individuais e influencia a prestao de servios e a organizao do sistema de
sade por esses valores, ao invs de valores coletivos que poderiam gerar melhores
resultados do ponto de vista da proteo social ao risco.
No caso do profissional mdico, interessa a esta anlise a sua classificao no
setor privado, feita por Saltman 1. Para este autor, o setor privado lucrativo pode ser
categorizado em empresas grandes e pequenas no setor de sade. As clnicas mdicas e
o profissional mdico so contemplados entre as empresas pequenas. O que importa
para essa discusso no o tamanho da empresa em que o mdico classificado, mas
que ele considerado um profissional que tem interesses inerentes ao do setor privado
lucrativo, pois um profissional liberal. Por esse motivo, h interesses do profissional
liberal que estaro em constante conflito com a tica mdica, pois dizem respeito a
obteno do lucro. Nesse sentido, o mdico um ente privado que pode interferir na
42

organizao do sistema pblico quando atua neste por trazer uma outra lgica, que a
do privado.
Alm dos interesses do profissional mdico e das outras categorias da fora de
trabalho com sade, outros motivos influenciam o funcionamento do setor privado,
como os prprios do setor privado de acumulao de capital, dos que sustentam o
direito ao livre arbtrio dos indivduos, os libertarians de Williams11, que tambm
investem na defesa do absoluto poder de escolha do usurio em relao ao servio a ser
utilizado que corresponde a um dos eixos do paradigma neoliberal.
O contexto poltico-econmico e ideolgico em que muitas sociedades se
encontram na dcada de 1990 e, sobretudo, nos anos 2000, de intensa presena das
ideias do neoliberalismo, orientadas por questes econmicas e valores individuais em
busca da maximizao do benefcio individual, por interesses de mercado e de
acumulao financeira em detrimento dos valores coletivos e do princpio da
solidariedade. Esse contexto influencia os modelos de sistema de sade que foram
desenvolvidos com base em princpios de solidariedade e interfere nos fundamentos de
universalidade, integralidade e na aderncia que a sociedade tem ideia do direito
sade como um direito cidadania.
Este tema explorado por Deppe, que considera haver uma onipotncia do
mercado sobre as questes sociais, a qual, junto economizao de questes sociais e
mdicas, transforma o carter de poltica de sade de compensao do risco social em
fator de suporte para a acumulao do capital global privado (Deppe, 2006: 4.
Traduo livre)

26

, desfazendo-se a solidariedade na organizao do cuidado da sade

em prol do fortalecimento dos interesses individuais e constituindo no processo que este

autor chama de reindividualizao e comercializao.
Os efeitos desses valores sobre as pessoas e a presso do setor privado so
observados em propostas de reforma de sistema de sade, que se originaram pela
insatisfao com os mesmos e pela crena na capacidade de competio de mercado de
produo de ganho de eficincia (...) refletem forte oposio de grupos de interesses de
seguradoras privadas, servidores civis e empregadores cobertura universal estatutria
(Mossialos e Thompson, 2004: 14. Traduo livre) 10. Como vimos, mesmo com todas
as reformas, a presso do setor privado no tem sido suficiente para desfazer os sistemas
de sade baseados na proteo social, mas sim para introduzir novas formas de convvio
entre o pblico e o privado no financiamento e na proviso dos servios e o que se
43

quer destacar nesse trabalho que esse movimento resulta em novos formatos de mix
pblico-privado no setor de sade.
Este Captulo 2 mostrou que diversas transformaes vm se dando nos arranjos
entre o pblico e o privado no setor de sade, no contexto atual de ideologias e foras
polticas e econmicas que resultam das e nas relaes entre mercado e Estado. Os
efeitos das reformas foram mais de cunho administrativo, gerencial e econmico, no
representaram perda de diretos sociais, tampouco sustentaram polticas de sade que
representassem diminuio da proteo ao risco para o universo da populao, salvo
algumas excees.
Entretanto, mesmo que no tenha havido retrao do papel do Estado no sistema
de sade da maioria dos pases, as mudanas interferiram no mix pblico-privado,
sobretudo pela introduo de mecanismos de mercado no mbito do setor pblico, bem
como pela disseminao da crena no setor privado como alternativa s dificuldades
encontradas no setor pblico. importante conferir como as possveis alteraes no
perfil do gasto privado e do co-pagamento no financiamento setorial interferem no
imbricamento pblico-privado nos sistemas de sade e sobre o papel que o Estado
desempenha sobre o mix, o que ser realizado no Captulo 3, o qual tratar tambm das
tipologias.
Enfim, este Captulo 2 mostrou os efeitos nos sistemas de sade em virtude das
reformas dos welfare states, o surgimento de novos formatos de convvio entre o
pblico e o privado nos sistemas de sade. Esses so temas que dizem respeito tambm
natureza do financiamento do sistema de sade, s regras de elegibilidade para as
pessoas participarem do sistema de sade, natureza e forma de prestao dos servios,
quais so os servios cobertos, etc. Portanto, o debate sobre as relaes pblicoprivadas no setor de sade emerge de diferentes questes que tornam esse arranjo
extremamente complexo e para contempl-las o prximo Captulo sistematizar as
relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade por meio da organizao em
tipos de relaes entre o pblico e o privado nos sistemas de sade e mostrar como
ficou o financiamento dos sistemas de sade do ponto de vista da participao dos
recursos pblicos e privados.

44

3. TIPOLOGIAS E DEFINIES DE MIX PBLICO-PRIVADO NO

SISTEMA DE SADE

45

3.1. INTRODUO AO CAPTULO 3

Por meio de estudos de anlise comparada de sistemas de sade, a Seo 3.2

apresenta os tipos ideais de sistemas, a Seo 3.3 apresenta os sistemas mistos, onde a
tipologia da OCDE adotada como referncia para as anlises posteriores e a Seo 3.4
apresenta a composio do financiamento dos sistemas de sade e analisa como a
participao do gasto privado com sade interfere no imbricamento pblico-privado nos
sistemas de sade.
Na Seo 3.5 os tipos de sistemas mistos so examinados luz de resultados de
estudos que analisam os arranjos entre o pblico e o privado, verificados em Sistemas
Nacionais de Sade, em Seguros Sociais e em pases com sistemas Privados. Os estudos
se distinguem pelo ngulo utilizado por cada autor para analisar e tipificar as relaes
pblico-privadas. Tendo em vista os objetivos da tese, a reflexo sobre as tipologias e
os achados realizada com maior nfase para analisar elementos com caractersticas
semelhantes s do sistema de sade brasileiro.
Note-se que a publicao de estudos que tipifiquem os arranjos entre o pblico e o
privado nos sistemas de sade e a consequente emergncia do tema como linha de
pesquisa na literatura internacional (denominado public-private mix), so extremamente
recentes (o trabalho mais antigo encontrado data de 2000), comumente encontrados no
mbito do campo de pesquisa da Economia da Sade.
Enfim, este Captulo 3 apresenta e sistematiza alguns modelos com elementos e
conceitos-chave para a compreenso do mix, os quais ajudam a esclarecer parte das
questes levantadas no debate apresentado no Captulo 2.

46

3.2. TIPOS DE SISTEMA DE SADE

O setor de sade um componente importante da seguridade social. Movimenta

grande volume do gasto social, exerce relao direta com as demais reas sociais,
envolve distintos atores, como os usurios dos servios, financiadores, provedores,
reguladores e da indstria de equipamentos, insumos, medicamentos, etc. O setor de
sade tambm representa uma rea estratgica para o reconhecimento que a populao
faz sobre o sucesso das polticas sociais. Assim, as estratgias de mudana derivadas
dos questionamentos aos Estados de Bem-Estar perpassam a organizao dos atores nas
sociedades, gerando conflitos de interesses e presses aos formuladores de polticas 30.
As mudanas e reformas nos sistemas de sade das ltimas dcadas se deram a
partir da combinao das questes que originaram e alimentaram os questionamentos ao
welfare state, com a realidade dos sistemas de sade, de seus atores, de sua organizao
e de seus princpios norteadores. Os regimes que compem a tipologia dos Estados de
Bem-Estar de Esping-Andersen

15

comentadas no Captulo 2, isto , social democrata,

liberal e conservador corporativo, podem ser traduzidos nos tipos clssicos de sistema
de sade. Correspondem, respectivamente, ao sistema nacional de sade, privado e de
seguro social. Esta tipologia ser utilizada para analisar os resultados das mudanas no
welfare state no setor de sade.
Na realidade, os sistemas de sade mesclam os tipos clssicos e suscitam o debate
acerca da poltica scio-econmica das correntes ideolgicas dos egalitarians e
libertarians, comentadas em Seo anterior. As divergncias em relao ao tamanho e
funes do Estado e ao mercado fazem parte e molduram os tipos de sistema de sade e
so constantemente debatidas em todas as sociedades.
O embate de foras ideolgicas, que no contexto de cada sociedade pode resultar
em tal ou qual modelo de Estado, influencia diretamente na correlao de foras e nas
escolhas que so feitas nas sociedades em prol de um ou outro tipo de sistema de sade.
Portanto, os sistemas de sade so frutos de como as dimenses do sistema esto
relacionadas no que pblico e no que privado, isto , resultam do imbricamento entre
o pblico e o privado, entre o Estado e o mercado, como apontado por Almeida 37.
O glossrio do Observatrio de Sade da Organizao Mundial de Sade, OMS 46,
define um Sistema de Sade como um arranjo de pessoas, instituies e recursos com
polticas, que tem por objetivo melhorar a sade da populao qual o sistema se
47

destina, responder s suas expectativas e proteg-la do custo da doena por meio de

atividades que objetivem a melhoria da sade.
Esta conceituao trata mais de objetivos do sistema que das caractersticas de seu
funcionamento. Para estas, mais apropriada a definio do mesmo glossrio da OMS46
sobre Sistema de Cuidado de Sade, que o considera uma estrutura formal para uma
populao especfica, onde so definidos por leis e regulaes o financiamento, a
administrao e o escopo de sua produo. O sistema de cuidado de sade prov
servios para as populaes, que so prestados em instituies como clnicas, hospitais,
comunidades, etc. Esta definio mais adequada na contribuio de quais
caractersticas diferenciam os sistemas de sade.
Estudos de anlise comparada de sistema de sade buscam categorias para
tipific-los. Como mostra Conill
Roemer

47

45

, h diferentes possibilidades, como as funes de

(Recursos, Organizao, Financiamento e Gesto) e as de Mendes

48

(Regulao, Financiamento e Prestao dos servios), entre outras. No presente

trabalho, as principais caractersticas do sistema de sade escolhidas so as formas de
seu financiamento e de acesso aos servios, a condio com que esse acesso se d, como
feita a prestao dos servios e como organizado o sistema. Os sistemas de sade
resultam de combinaes de tais caractersticas que os tornam predominantemente de
um ou outro tipo, como mostra o Quadro 1, elaborado por Rodrigues e Santos 44.
No caso do Sistema Pblico, tambm chamado de Sistema Nacional de Sade
(National Health System ou Service, NHS), a cesta de servios cobertos abrangente e
integral, para todos os nveis da ateno sade. O acesso aos servios gratuito e os
servios podem ser utilizados por qualquer cidado, sem distino, pois o direito
sade um direito de cidadania e, portanto, universal. A prestao dos servios pode ser
pblica ou privada, mas na sua origem era pblica. A organizao do sistema pblica,
feita pelo Estado.
Esse tipo de sistema financiado por tributos e, segundo Drechsler e Jtting

49

no pode ser considerado um seguro porque os tributos no so coletados diretamente

para pagar seguro, mas no raro alguns autores europeus se referem a este tipo de
sistema como seguro pblico.
A construo do modelo de sistema nacional de sade est baseada no modelo
beveridgeano (Relatrio Beveridge de 1942) de proteo social ao risco de sade e na
solidariedade entre os cidados, onde os benefcios so providos fundamentalmente pelo
Estado e destinados a toda a populao com acesso gratuito no ato do uso.
48

O modelo dos sistemas nacionais de sade est institudo em muitos pases,

sobretudo nos Estados de Bem-Estar em que o regime social democrata se d com
maior nfase. Na Europa, pases como Dinamarca, Itlia, Portugal, Grcia e Espanha
possuam um sistema de sade de seguro social e aps reformas setoriais, instituram
seus sistemas nacionais de sade.

Sistemas
Forma de
Financiamento
Forma de
acesso
Condio de
acesso
Prestao dos
servios
Organizao
Pases
(exemplo)

Quadro 1 Tipos de Sistemas de Sade.

Pblico de acesso
Seguro Social
universal
Tributos
Contribuio sobre as
folhas de pagamento das
empresas
Universal
Mltiplo, de acordo com
as categorias profissionais
Direito de cidadania
Benefcio correspondente
a contribuies pagas
Pblica e/ou privada
Pblica e/ou privada
Pblica
Sucia, Reino Unido,
Itlia, Portugal e
Espanha.

Fonte: Rodrigues e Santos 2008: 16

44

Semi-pblica
Alemanha, Frana,
Argentina e Japo.

Privado
Privado
Individual
Pagamento pelo
servio
Privada
Privada
EUA, Nova
Zelndia e Sua.

Nos pases em que o sistema de sade um sistema nacional de sade ou seguro

social, o sistema tambm chamado de estatutrio (statutory na bibliografia
internacional), que o sistema legalmente definido como principal meio de proteo ao
risco para a sociedade.
O Seguro Social (Social Health Insurance, SHI) tem uma estrutura do
financiamento predominantemente vinculada ao emprego, por meio de contribuies do
empregador e do empregado, e tambm pode ser complementado com recursos
pblicos. O seguro social organizado por categoria profissional, pela afiliao Caixa
de Assistncia Sade. A participao compulsria e o acesso aos servios um
benefcio relativo s contribuies financeiras, exclusivo aos trabalhadores da categoria
correspondente e aos seus dependentes.
A prestao dos servios pode ser pblica ou privada e os servios so geridos por
agncias ou institutos de carter semi-pblicos, administrados por representantes dos
trabalhadores e dos empregadores e, por vezes, do Estado. Assim, a organizao do

49

sistema semi-pblica, feita segundo diretrizes e regulamentao do Estado e, tambm,

pelas empresas que organizam as Caixas de Assistncia.
Ainda no h consenso na literatura sobre o financiamento do seguro social ser
pblico ou privado. A Organizao Mundial de Sade considera o financiamento desse
tipo de sistema de sade como pblico. Entretanto h autores como Saltman
Drechsler e Jtting

49

, e Rodrigues e Santos

44

50

como mostrado no Quadro 1, que o

consideram um sistema de financiamento e proviso privados. Talvez mais importante

que concluir sobre o carter de seu financiamento e proviso seja diferenci-lo de um
sistema de sade privado, pois o seguro social fortemente regulado pelo Estado e por
seus participantes, seu financiamento provm de contribuies sobre a folha de salrios
e compulsrio.
No seguro social o Estado exerce o papel de administrador da seguridade provida
e financiada de forma privada, onde regras fundamentadas na solidariedade
predominam sobre os valores econmicos e atuariais, sendo comum a ocorrncia de
subsdio cruzado entre distintas populaes para o compartilhamento do risco que
pode ser entre grupos especficos de pessoas organizados por faixa etria, renda,
situao de sade, e/ou por ocupao. Estas caractersticas do seguro social lhe atribuem
um carter redistributivo e comumente tratado como um sistema pblico, inclusive
pelo prprio Saltman

50

que atribui o carter privado para o seu financiamento e sua

proviso.
O seguro social predomina nos pases com maior nfase do regime de welfare
state do tipo conservador corporativo, que provm do modelo bismarkiano de seguro
social compulsrio, introduzido na Alemanha aps sua unificao do final do sculo
XIX. Alguns pases que possuem esse tipo de sistema so ustria, Blgica, Frana,
Holanda, Luxemburgo e Alemanha, que no instituram o sistema nacional de sade nas
reformas setoriais e mantiveram o seguro social at os dias atuais.
Nos pases com seguro social a grande parte da populao est coberta por este
esquema, cuja participao pode variar de 63% (Holanda) a 100% (Frana, Israel e
Sua), sendo que na Alemanha e na Holanda os mais ricos podem ser cobertos por
seguro privado 50.
O sistema predominantemente Privado aquele em que o financiamento
privado, podendo ser feito por cada indivduo e/ou pelas empresas empregadoras. Pode
ser financiado pelo pagamento direto ao prestador, tambm conhecido por
50

Gasto/Desembolso Privado Direto (Out-of-Pocket), e/ou a uma empresa seguradora que

intermedeia o pagamento do servio ao prestador.
Em geral, a participao em um seguro privado de sade (Private Health
Insurance) no compulsria, quando tambm chamado de seguro privado voluntrio
(Voluntary Health Insurance). A participao pode ser individual (plano individual) ou
por grupos (plano coletivo). O acesso aos servios condicionado pelo contrato do
cliente com a empresa do seguro privado, o qual estabelece os critrios do uso do
servio. A prestao dos servios majoritariamente privada, embora haja casos de
servios pblicos que atendem para seguro privado. A organizao dos servios
privada e pode ter regulao pblica.
A definio da OCDE para seguro privado de sade o coloca como uma forma de
distribuio do risco de gastos individuais com servios de sade, realizada pelo
recolhimento de recursos de um grupo de indivduos anterior utilizao (OECD, 2004:
7)

51

. A caracterstica do pr-pagamento importante, pois o clculo do prmio a ser

pago dimensionado com base no risco atribudo ao segurado.

A estimativa do valor do prmio com base no risco atribudo ao segurado
realizada pela cincia aturia. Para isso elaborada a tbua de vida, onde so elencados
os indivduos, suas caractersticas individuais e riscos relatados, como sexo, idade,
leses, doenas, histrico familiar, vulnerabilidade a risco, etc., enfim, probabilidade de
gastos com utilizao de servios de sade. Posteriormente so projetados os provveis
gastos individuais que sero realizados a cada perodo de tempo, com o qu so
estipulados os valores do pr-pagamento. O valor do prmio a ser pago pode ser igual
para os indivduos, pode ser definido pelo risco de gasto representado por cada
indivduo ou grupos de indivduos e, ainda, pode ser estabelecido pelo nvel de renda da
pessoa sade 51, 52, 53.
Diferentemente dos planos individuais, os planos coletivos podem promover o
compartilhamento do risco de gasto entre os segurados no mesmo grupo. Assim, a
lgica das empresas de seguro privado de sade fundada no risco segurvel, cujo
clculo se d por valores atuariais e pelo compartilhamento do risco entre os segurados.
As maiores diferenas entre o seguro privado e o pagamento privado direto que
neste ltimo o risco exclusivo do indivduo e o pagamento feito aps a utilizao do
servio. J no seguro privado de sade, o risco dividido entre a empresa seguradora e
o segurado (podendo tambm o ser com o prestador).
51

Como mostra Maynard54, a origem do setor privado est nos primrdios do

exerccio da medicina, do profissional mdico que um profissional liberal. Por este
motivo, argumenta o autor, da natureza do setor privado ser influenciado por
motivaes e interesses privados dos profissionais de sade e do mercado privado de
sade, de forma a interferir tambm nas escolhas sociais e decises polticas.
O sistema do tipo privado o que se desenvolve com maior nfase onde os
interesses de mercado mais permeiam a sociedade, como o tipo de welfare state
chamado por Esping-Andersen de liberal 15. Um sistema tpico o dos Estados Unidos.
Como ser mostrado na Seo a seguir, o Seguro Privado pode estar inserido no
sistema de sade de diferentes maneiras, que podem se diferenciar segundo o tipo de
sistema de sade estatutrio do pas, a amplitude da cobertura de servios oferecida por
este sistema, a elegibilidade para os indivduo participarem do sistema, o acesso aos
servios e a existncia ou no de co-pagamento no momento do uso, as possibilidades
de escolha que os indivduos tm sobre o prestador e o procedimento, horrio de
agendamento, nvel de hotelaria dos servios oferecidos, etc.

52

3.3. TIPOLOGIAS DE SISTEMAS DE SADE MISTOS E SUAS

CONTRIBUIES PARA O DEBATE SOBRE O MIX PBLICO-PRIVADO

3.3.1. Dov Chernichovsky

As dimenses do sistema de sade usadas por Chernichovsky em artigo publicado

em 2000

55

para classific-los em pblico ou privado, so o financiamento e a proviso

dos servios. Entretanto, como ser mostrado adiante, para este autor so (i) a extenso
da cesta de servios cobertos pelo sistema pblico e (ii) a relao dos servios ofertados
no setor privado, que definiro o grau de participao do pblico e do privado que
conformar o mix pblico-privado.
Um sistema de sade com financiamento e proviso pblicos chamado por
Chernichovsky55 de Sistema Pblico Puro e ser Privado Puro quando tiver
financiamento e proviso privados. O mix pblico-privado vai se dar pelo cruzamento
dessas possibilidades, como mostra o Quadro 2, quando o sistema se chamar
Combinado. Assim, este ocorrer para o caso do financiamento privado com proviso
pblica e para o do financiamento pblico com proviso privada.

Quadro 2: Classificao do sistema de sade segundo

o mix pblico-privado de Chernichovsky.
PROVISO DOS
FONTE DE FINANCIAMENTO
SERVIOS
Privada
Pblica
Sistema Privado Puro Sistema Combinado
Privada
Sistema Combinado
Sistema Pblico Puro
Pblica
Nota: Adaptado de Chernichovsky 2000

55

A caracterstica mais importante do sistema Combinado , para Chernichovsky55,

a extenso da cobertura de servios do sistema pblico. Os sistemas nacionais de sade
preconizam a cobertura abrangente de servios, entretanto na prtica ela no alcana
todas as possibilidades de servios a serem cobertos. Ademais, devido constante
mudana na cesta de servios de sade decorrente da incorporao tecnolgica, a
cobertura dos servios no sistema pblico de sade tende a nunca alcanar a completude
de servios existentes. Neste sentido, a agilidade da criao e incorporao de novos
procedimentos e servios, bem como a excluso dos obsoletos, atribui alto grau de
instabilidade cobertura real de servios nos sistemas de sade.
53

Diante da constante mudana na cesta de servios cobertos pelo sistema pblico,

dificilmente se identifica se eles esto contemplados na chamada cesta ampla ou
integral. Para oferecer uma cesta absolutamente completa de servios, o sistema pblico
teria que estar constantemente incorporando todas as novas tecnologias, para compor o
mais amplo e diversificado pacote de servios cobertos. Isto , por maior que seja a
cobertura de servios oferecidos pelos sistemas pblicos de sade, ela nunca de fato
completa.
na lacuna de servios no oferecidos em cada sistema pblico de sade que o
setor privado tende a prosperar, pois estes servios no cobertos no sistema pblico e
tambm os cobertos, mas no em todas as condies que o usurio ou o profissional de
sade deseja tendero a serem pelo privado, que poder complementar a cobertura
pblica.
Assim sendo, para Chernichovsky

55

a extenso da cobertura dos servios do

sistema pblico vai definir sua relao com o setor privado e, portanto, os arranjos entre
o pblico e o privado. Logo, as possibilidades de cobertura de servios no sistema
pblico e no setor privado so centrais no entendimento do mix pblico-privado nos
sistemas Combinados deste autor.
A demanda pelos servios cobertos pelo setor privado pode ocorrer por diferentes
motivos, que podem ser: o desagrado com o tempo de atendimento e com a fila de
espera no sistema pblico, a possibilidade de escolha do mdico ou da unidade de
atendimento no setor privado, a especificidade do servio, quando o paciente necessita
ou deseja um servio semelhante que no coberto pelo sistema pblico ou, ainda, uma
melhora no servio em termos de hotelaria e comodidades.
Os servios ofertados pelo setor privado so categorizados por Chernichovsky

55

segundo suas caractersticas e os motivos de busca por eles:

Amenidades servios sem implicaes mdicas que so prestados no

estabelecimento de sade e muitas vezes consumidos junto a algum
servio de sade, por exemplo procedimentos estticos feitos por
dermatologistas, mas que no interferem sobre os resultados de sade da
populao;

Servios que so oferecidos pela cesta pblica, mas ajustados por

qualidade busca de atendimento mais rpido, opo por um

54

medicamento especfico que s pode ser comprado no setor privado

porque o pblico s oferece o genrico, etc.;

Servios Excludos da cesta pblica servios de sade que no so

ofertados pelo sistema pblico, que podem ser:
o servios excludos complementares cesta pblica - so servios
que, alm de no serem oferecidos pela cesta pblica, no tem nela
servios anlogos, de forma que sua oferta complementar cesta
pblica de servios (por exemplo, medicamentos no oferecidos
pelo sistema pblico, nem mesmo em modalidade de genrico);
o servios excludos neutros em relao cesta pblica - conjunto
de servios tradicionalmente no oferecidos pela cesta pblica,
como o caso dos de sade bucal que no so oferecidos pelo
sistema pblico em grande parte dos pases europeus e;
o servios excludos substitutos em relao cesta pblica - so
servios que no so oferecidos pela cesta pblica, mas que tem
nela servios anlogos, por exemplo determinados servios de
diagnstico e tratamentos. Comumente um servio classificado
nesta categoria tambm o est na de Servios Ajustados por
Qualidade.

Como comentado, da combinao entre os servios cobertos pelo sistema pblico

com os servios que so realizados pelo setor privado, tm-se o formato final da
totalidade de servios cobertos no sistema de sade como um todo, o qual resulta o do
mix pblico-privado, composto de forma diferente em cada pas. Na maior parte dos
sistemas Combinados, a extenso da cesta de servios cobertos nos sistemas pblicos
no consegue alcanar a completude, resumindo-se a uma cesta parcial, resultando no
arranjo exibido na coluna do Cenrio 1 (Quadro 3).
Se o sistema pblico incorporar novos servios sua cesta, mudar a extenso da
sua cobertura, tornando-a mais abrangente ainda. Quanto mais ampla for a extenso dos
servios cobertos, mais perto da completude estar a cobertura sistema de sade
pblico. Para o autor, dependendo dos servios que so incorporados cesta do sistema
pblico, essa ampliao pode resultar numa cesta completa (Cenrio 2) ou no, se
mantendo parcial (Cenrio 3).
55

Quadro 3: Sistemas Combinados de Chernichovsky.

SERVIOS COBERTOS

Sistema
Pblico

CENRIO 1:
cesta de
servios
cobertos

Cesta pblica

Complementares
cesta pblica
Excludos
da Cesta Neutros em relao
cesta pblica
Servios Pblica Substitutos cesta
do Setor
pblica
Privado
Ajustados por Qualidade
Amenidades
Nota: Elaborado a partir de Chernichovsky 2000

CENRIO: cesta pblica

resultante da incorporao
de servios privados
CENRIO
2

Pblico Parcial
Privado

Pblico Parcial
Pblico Completa

Privado

Privado
Privado

Privado

Privado

Privado

Privado

Privado

Privado

55

CENRIO
3

Pblico Parcial
Privado

Entretanto, no basta a cesta de servios do sistema pblico estar completa para

garantir a satisfao da populao. Por exemplo, no caso dos servios classificados
como Amenidades que so comumente ofertados pelo setor privado, podem induzir a
demanda de pacientes para o setor privado pelo fato de serem servios desejados pelos
usurios, mas no serem encontrados no sistema pblico. O fato de os servios de
amenidades no serem ofertados pelos sistemas pblicos pode contribuir, segundo o
autor, para uma insatisfao dos pacientes com o sistema pblico, justamente por este
no cobrir tais servios demandados.
Para corrigir tal situao, Chernichovsky

55

sugere que, apesar de tais servios

carregarem um componente ideolgico incoerente com o que um servio de sade, no

sentido de no responder estritamente s necessidades de sade, as amenidades devem
ser incorporadas cesta de servios do sistema pblico pelo componente de positivo
que tm sobre a satisfao da populao para com o sistema de sade. Para que os
custos desses servios no onerem toda a populao, o autor aponta que a condio para
serem ofertados pelo sistema pblico de sade que, diferentemente dos demais
servios, estes sejam financiados de forma privada.
Em relao aos Servios Excludos Complementares e aos Neutros, caso
fossem acrescidos cesta servios oferecidos pelo sistema pblico, ela passaria a conter
todos os servios de sade existentes e necessrios sade e conformar-se-ia a
56

cobertura completa de servios, como mostra a coluna do Cenrio 2 no Quadro 3.

Diferentemente do caso das Amenidades, o autor no considera adequada a
possibilidade de os Servios Excludos Complementares cesta serem oferecidos pelo
sistema pblico e financiados de forma privada. Para ele, este formato apresenta o risco
de se dar em detrimento do sistema pblico. Para este caso, Chernichovsky55 elabora
uma proposta contrria, isto , que sejam incorporados cesta pblica, e financiados
tambm de forma pblica, aqueles servios Excludos Complementares cesta pblica
que tenham custo-benefcio comprovado, pois estariam contribuindo positivamente nos
resultados de sade da populao.
A terceira situao corresponde hiptese de serem acrescidos cesta pblica
apenas os Servios Excludos Substitutos e os Servios Ajustados por Qualidade,
como mostra a coluna do Cenrio 3. Segundo o autor, neste caso a cobertura do sistema
pblico no se completaria e permaneceria parcial, uma vez que sem os servios
complementares e os neutros no estaria garantida a resoluo de todas as necessidades
de sade da populao. Por este motivo, considera que estes servios no devem ser
includos na cesta pblica. Para Chernichovsky

55

, a alternativa mais adequada

incorporao dos servios Ajustados por Qualidade cesta pblica de servios, que
deveria ser almejada, deveria ser o investimento na melhoria dos sistemas pblicos,
como exemplo na diminuio da lista de espera.

Contribuio do modelo de anlise de Chernichovsky

O olhar deste autor predominantemente econmico, especialmente devido a
limitao de recursos existentes para serem usados no setor de sade problema para o
qual ele pressupe que o setor privado possa minimizar pelo financiamento de parte do
sistema de sade. Nesse sentido, aponta que o setor privado pode interferir no sistema
de sade alterando o nvel de sade da populao, mas seus efeitos podem ser positivos
ou no. Nos casos em que o setor privado interfere com efeitos negativos para os
objetivos do sistema de sade, os recursos privados esto sendo desperdiados
(wasteful) do contrrio, os recursos so aproveitados (not wasteful).
O autor aponta interesses que o setor privado tem, que devem ser contemplados
pelo sistema pblico de sade na sua interface com ele e que no podem ser
desconsiderados quando pensamos o mix pblico-privado nos sistemas de sade. Ele
assinala que nos sistemas Combinados a teoria econmica prev que (Chernichovsky,
2000: 16) 55:
57

os provedores privados tm interesse em aumentar a receita, o que leva a

consequncias na relao de agncia estabelecida entre mdico e paciente
na utilizao de servios privados;

os provedores privados e profissionais de sade tendem a referenciar o

paciente para alguns servios do sistema pblico para poderem diminuir os
seus custos, e ficarem com os tratamentos que lhes proporcionem maiores
margens de lucro.

Esses interesses e comportamentos do provedor privado, caractersticos dos

sistemas Combinados, tero maior ou menor incentivo para serem exercidos
segundo a forma de remunerao do provedor e as regras de funcionamento do
setor privado. Por este motivo, Chernichovsky considera que os sistemas combinados
permitem o melhor aproveitamento da infra-estrutura pblica e do paciente em prol do
interesse privado. A fundamental questo que da deriva que o impacto que o mix
pode ter sobre os objetivos de um sistema de sade vai depender dos servios
cobertos pelo seguro privado e da cesta de servios ofertados pelo sistema pblico.
Portanto, a lista de servios cobertos, sua fonte de financiamento e a natureza da
proviso dos mesmos, isto , se pblica ou privada, configuram uma dimenso
importante para Chernichovsky

55

, que considera que o momento em que se d a

utilizao do servio central para o mix pblico-privado, pois so neste momento que
podem ser mais ou menos incentivadas as consequncias do arranjo.
Deve ser destacado que quando este autor aponta para a importncia da extenso
da cesta pblica de servios e de seus possveis efeitos no mix pblico-privado (que ele
denomina Combinado), ele aprimora o debate sobre a determinao que a cobertura de
servios do sistema pblico tem sobre a quantidade e o tipo de gasto privado. A
extenso da cobertura dos servios do sistema pblico vai definir, segundo o autor, sua
relao com o setor privado e, portanto, os arranjos entre o pblico e o privado. Logo,
as possibilidades de cobertura de servios no sistema pblico e no setor privado so
centrais no entendimento da relao entre o pblico e o privado nos sistemas
Combinados, dando-se a atuao do setor privado em resposta demanda individual por
servios no cobertos pelo sistema pblico, ou por servios cobertos pelo sistema
pblico, mas no em todas as condies que o usurio ou o profissional de sade deseja.
Ademais, a compra de servios do setor privado para complementar a cobertura
parcial do sistema pblico influencia, para o autor, a equidade vertical do acesso no
sentido pr-ricos, pois somente podem utilizar os servios privados as pessoas que tm
58

renda para adquirir um seguro privado de sade ou para realizar o gasto privado direto,
pelo pagamento do servio no ato do consumo.
O ponto possivelmente mais importante para o presente Captulo que o autor
sugere que a relao entre o pblico e o privado seja claramente delineada no caso dos
Servios Excludos, o que til quando da elaborao das polticas pblicas que
definam quais servios no sero oferecidos no setor pblico, uma vez que sero pelo
mercado privado da mesma forma, a relao entre a cobertura pblica e a privada de
servios dever ser contemplada no presente trabalho , nas palavras de Chernichovsky:
a prudent policy should minimize the options for proximity between public and
private at the point of services provision, especially with regard to excluded services
which are real or virtual substitutes for services included in public entitlement
(Chernichovsky, 2000: 32) 55.
Por fim, no se deve deixar de destacar o componente liberal na concepo da
proposta de Chernichovsky quando, argumentado por sua preocupao com a escassez
de recursos, prope que o financiamento privado seja aproveitado de forma a obter os
melhores resultados possveis para o sistema de sade, sendo que, no caso de pases em
desenvolvimento, o setor privado poderia possibilitar ganho de escala e contribuir na
oferta de tecnologias caras e em servios clnicos especializados. Para o autor, seria
mais vantajoso para esses pases o sistema que combina o pblico e o privado no
financiamento e na proviso, partindo da hiptese de que, sem o setor privado, o sistema
pblico no conseguiria ofertar todos os servios de maneira eficiente, precisando do
privado para garantir a economia de escala (Chernichovsky, 2000: 27) 55. Note-se que o
argumento da eficincia apresentado neste exemplo demonstra que a viso de
Chernichovsky coincide com um dos eixos do paradigma neoliberal discutidos no
Captulo 1, qual seja, a da superioridade do livre mercado como mecanismo de
alocao eficiente de recursos (Ug e Marques, 2005: 196) 23.

3.3.2. Richard Saltman

As relaes entre o pblico e o privado nos sistemas de sade so compreendidas

por Saltman, em seu artigo publicado em 2003 1, pelo campo da proviso de servios,
mais especificamente, pela natureza e pela gesto das instituies que prestam os
servios e organizam o sistema de sade.
59

O autor ressalta a importncia da dicotomia das ideologias representadas pela

social-democracia e pelo neoliberalismo, que alimentam o debate entre o pblico e o
privado, mas no as considera suficientes para explicar o mix pblico-privado no setor
de sade. Para isso, ele prope uma taxonomia do mix, constituda em quatro
categorias: Pblico Estatal, Pblico No Estatal, Privado Lucrativo e Privado No
Lucrativo.
O Pblico Estatal o formado pelo aparelho de Estado e seu quadro funcional,
como o Ministrio da Sade, quadro nacional de servidores e outras instituies
pblicas de governo.
O Pblico No Estatal composto por rgos no necessariamente estatais, mas
cujos objetivos so de interesse pblico, isto , tm fins coletivos. Geralmente essas
instituies foram criadas para terem maior autonomia gerencial, jurdico-administrativa
e financeira que os rgos estatais tm, mantendo-se os objetivos dos rgos pblicos.
So exemplo do Pblico No Estatal: as empresas pblicas; as instituies no estatais;
os hospitais com gesto independente e autnoma e; os conselhos e instituies
regionais previstos constitucionalmente e eleitos independentemente, cujas atuaes
esto restritas ao local a que esto inseridos, estes mais frequentes na Europa.
O setor Privado No Lucrativo de sade composto por instituies privadas
sem fins lucrativos, cuja misso direcionada s questes sociais. So exemplos as
organizaes no-governamentais e instituies afins, como as de caridade, religiosas
ou comunitrias.
O setor Privado Lucrativo de sade composto pelas empresas grandes e
pequenas. As empresas grandes so as grandes corporaes, cujos interesses so claros
e concorrenciais. As empresas pequenas so os clnicos, que atuam individualmente
(profissional liberal, mdico) e em grupo (mdicos que se associam em uma empresa, as
clnicas mdicas).
Saltman1, ao categorizar Empresas Pequenas, destaca que mesmo nos casos em
que o mdico assalariado ou contratado pelo Estado, ele no deixa de ser um ente
privado e, portanto, com seus interesses prprios, privados, lucrativos, os quais vo se
relacionar com interesses pblicos e coletivos. Nesse sentido, o autor distancia o leitor
da imagem onrica que, grosso modo, se tem do profissional de sade, cujo interesse
deveria ser unicamente a melhora de seu paciente. A atribuio desse carter privado ao
mdico expe o seu interesse como algo mais amplo do que os interesses ticos de um
60

profissional de sade e, neste caso, com poder de interferir no setor pblico com a
lgica do privado.
O autor faz referncia ao fato de o mix pblico-privado existir em diversos pases
europeus. Para ele, isto ocorre desde que foram implementados os sistemas nacionais de
sade e se permitiu a proviso dos servios por entes privados. Entretanto, considera
que as relaes pblico-privadas vm sofrendo transformaes pelo crescimento do
setor privado de seguros e por mudanas no formato jurdico-administrativo e de
financiamento das instituies que prestam servios de sade, bem como no tipo de
contrato de prestao dos servios, fazendo com que o que os conceitos de pblico e de
privado tenham gradualmente se transformado e se tornado difusos.
Assim, cada uma das quatro categorias de Saltman

possui subcategorias que se

mesclam na realidade dos sistemas de sade, como o caso do profissional mdico e

das instituies que prestam servios de sade, que vm sofrendo mudanas nos seus
arranjos organizacionais que misturam o pblico e o privado. Para o autor, essas
modificaes dificultam a compreenso do que hoje pblico, do que era pblico e se
tornou privado por meio de privatizao (isto , a instituio pblica que se torna
propriedade privada) e, ainda, do que pblico e possui elementos de mercado sem se
tornar privado.
O mix pblico-privado de Saltman 1, portanto, no esttico e deve ser analisado
tendo-se em conta o seu dinamismo. Para o autor, a poltica de sade deve garantir que
as mudanas na relao entre o pblico e o privado estejam inseridas nos rumos sociais
e econmicos adequados aos objetivos da sociedade.
Neste sentido, entende que a funo do Estado, diante do atual contexto de
imbricamento entre o pblico e o privado no setor de sade, de regul-lo com a
responsabilidade de acompanhar as transformaes que vm ocorrendo nas relaes do
pblico com o privado, de forma a garantir a avaliao das consequncias que esses
novos arranjos podem trazer aos objetivos do sistema de sade, ou seja, se contribuem
positivamente ou negativamente aos resultados de sade, ao desenvolvimento do
sistema de sade e aos objetivos sociais.

Contribuio do modelo de anlise de Saltman

O modelo de Saltman1 contribui ao apontar que os arranjos pblico-privados
ultrapassam o limite das ideias representadas pelo welfarianismo e pelo neoliberalismo,
61

e ao propor categorias de mix pblico-privado do sistema de sade que so especficas

do campo da gesto dos sistemas e dos servios de sade. A forma como essas
categorias interferem nos resultados do sistema deve ser considerada no presente
trabalho.
A anlise do papel do mdico no sistema de sade, por exemplo, relevante ao
mostrar que ele pode influenciar o setor pblico com a lgica do privado. A
importncia dos interesses de mercado do profissional de sade j foi apontada por
outros autores

56

, mas o modelo de Saltman

inova por associar isso a uma categoria

com a mesma visibilidade que as outras no mix pblico-privado. Na realidade, este

entendimento de Saltman1 segue na mesma direo que a linha de estudos sobre o
comportamento mdico que vem sendo desenvolvida h mais tempo, como a de
Eisenberg56, que discute as repercusses advindas de prticas clnicas especficas, como
as relacionadas ao interesse que esse profissional tem em aumentar seu rendimento e a
atender aos interesses do paciente, ao espelhamento na prtica de colegas e de seu
entorno, entre outras.
O autor elaborou um modelo que tem em conta os resultados das reformas dos
Estados de Bem-Estar nos sistemas de sade no campo da proviso, como as mudanas
nos arranjos organizacionais que contemplam o pblico e o privado, e apresentou com
clareza sua posio ideolgica em defesa da atuao do Estado sobre o mix para garantir
os resultados do sistema de sade com polticas que atendam ao interesse pblico.
Para Saltman, os sistemas de sade so permeados por arranjos entre o pblico e o
privado a cada dia mais presentes, complexos e dinmicos. Ele considera que muitas
novas entidades no setor de sade se transformaram tanto e se tornaram to mescladas,
que no podem ser consideradas neither wholly public nor wholly private (Saltman,
2003: 28) 1.

3.3.3. Carolyn Tuohy, Colleen Flood e Mark Stabile

O estudo de Tuohy, Flood e Stabile, disponvel em artigo publicado em 2004

57

tem por principal objetivo compreender o que decorre do financiamento dos sistemas
em cada tipo de mix pblico-privado. A classificao proposta por esses autores
organiza as relaes entre o financiamento, os servios cobertos e a elegibilidade para o
uso, entre o sistema estatutrio (pblico ou seguro social) e o setor privado.
62

Para tal, os autores elaboram os seguintes tipos de mix:

Sistemas Paralelos - quando convivem o sistema estatutrio e o privado

para semelhantes servios, mas com diferentes formas de financiamento
dos servios. Assim, nos sistemas Paralelos uma mesma pessoa pode
consumir servios similares no sistema pblico e de forma privada;

Co-pagamento de Servios do Sistema Estatutrio ocorre quando

parte de um servio coberto pelo sistema estatutrio financiada de forma
privada. Nesse caso, o sistema estatutrio financia uma parcela dos custos
do servio e o paciente financia o restante, pelo mecanismo chamado de
co-pagamento. Este financiamento privado pode ser realizado diretamente
pelo consumidor (out-of-pocket, OOP) ou por intermdio do seguro
privado de sade;

Baseado em Grupo ocorre quando um grupo da populao protegido

pelo sistema estatutrio e outro grupo pelo seguro privado, de modo que os
usurios no podem usar ambas formas de proteo sade. H casos de
sistemas em que as pessoas podem escolher qual proteo s cobriro e h
casos de outros, em que as pessoas so obrigadas a se filiar a algum dos
tipos de proteo, como o que ocorre para o estrato mais rico da populao
de alguns pases que deve pagar por um seguro privado;

Setorial se d quando alguns servios de sade so integralmente

financiados pelo sistema estatutrio e outros de forma privada, ou seja, a
cesta de servios do sistema pblico no repetida pela cesta privada.

Os autores apontam que tais tipos no existem na realidade dos sistemas de sade
assim como descritos, na sua forma pura. Na prtica, os sistemas resultam de
combinaes de elementos de mais de um tipo e os elementos de um tipo podem
predominar sobre os de outro no formato final do sistema de sade.
Como os autores do maior nfase ao financiamento em sua anlise dos tipos de
mix, a combinao dos tipos condicionada pelo peso do seguro privado no
financiamento, em relao ao do pagamento privado direto e ao do financiamento
pblico. A preponderncia de cada tipo corresponde a arranjos especficos entre o
pblico e o privado e, consequentemente, a fragilidades e limites tambm prprios de
cada tipo de mix, conforme mostrado a seguir.
63

No caso do Co-pagamento privado para servios pblicos sua aplicao est

associada capacidade de pagamento privado e pode implicar na limitao do uso. No
sistema Baseado em Grupos de pessoas, uma populao coberta pelo seguro privado
e outra pelo sistema pblico, como ocorre na Holanda, no Chile e para parte da
populao da Alemanha. Para os autores, este tipo de arranjo demanda uma regulao
rigorosa na garantia do acesso dos diferentes grupos populacionais ao cuidado de sade
em todos os nveis de complexidade.
O melhor exemplo para o mix Setorial o sistema Canadense, onde consultas
mdicas e servios hospitalares so financiados pela esfera federal de governo e os
demais servios dependem dos arranjos e recursos de cada provncia, sendo que
recentemente a iniciativa privada deveria estar concentrada nessas outras atividades.
medida que a organizao da ateno hospitalar vem migrando para servios
no contemplados na cobertura federal (por exemplo, assistncia domiciliar, hospitaldia, procedimentos que passam a ser realizados em ambientes ambulatoriais, etc.), est
aumentando a importncia do financiamento nas provncias e o interesse do privado que
percebe um novo nicho de mercado nessas atividades. Por consequncia, a questo do
financiamento pblico-privado est se tornando mais complexa. Para esse tipo de mix
pblico-privado, Tuohy et al57 se preocupam com a vulnerabilidade advinda do fluxo de
pacientes entre os setores pblico e privado para o uso de tecnologia, pois tal uso tende
a ser realizado com maior frequncia nos setores do hospital onde h maior
imbricamento entre o pblico e o privado. Por este motivo, os autores entendem que
este tipo de problema demanda uma regulao complexa e especfica.
Os autores compararam o tempo de espera e a extenso da fila de espera dos
sistemas pblicos dos pases onde o mix Paralelo predomina, com o de pases onde
outros arranjos prevalecem. Para os sistemas Paralelos analisaram o Reino Unido e a
Nova Zelndia e os pases analisados que correspondem a arranjos predominantes que
no configurem um sistema Paralelo so Canad, Holanda e Austrlia. A comparao se
deu entre (i) a mdia do percentual da populao que estava na lista de espera de 1997 a
1999; (ii) o percentual da populao que estava em 1998 na lista de espera h mais de
quatro meses aguardando cirurgia eletiva e o percentual da populao com seguro
privado do tipo paralelo.
Os resultados da pesquisa mostraram que os sistemas Paralelos esto associados a
longas filas de espera no sistema pblico e que so maiores que nos sistemas de sade
em que predominam outro tipo. Esses resultados mostram que nos sistemas Paralelos o
64

arranjo entre o financiamento privado e o pblico no contribui para a diminuio da

lista de espera do sistema pblico, que uma das grandes preocupaes da populao,
dos governantes e dos gestores dos sistemas nacionais de sade.
Outro resultado importante da pesquisa que os casos mais complexos tendem
mais a ficar na lista do sistema pblico do que para serem resolvidos de forma privada.
Para os autores, esse fenmeno seria consequncia dos incentivos que os mdicos tm
sobre seu comportamento, de direcionar a produo para o tipo de financiamento que
lhes corresponder maior possibilidade de ganho comportamento mais frequente
entre os que so assalariados no sistema pblico e so remunerados pelo ato mdico
(fee-for-service, FFS) no setor privado.
Os autores assinalam que esses resultados contrariam a ideologia, mais presente
nos sistemas Paralelos, de que a participao do setor privado no sistema de sade
contribui para diminuir a presso sobre o sistema pblico. Para eles, alm da
coexistncia do setor privado no contribuir para a diminuio da presso sobre o
financiamento do sistema de sade como um todo, o tipo de imbricamento Combinado
pode fazer com que o setor privado aumente a ineficincia do sistema pblico pelo
trnsito de pacientes do sistema pblico para o privado, o que s pode ocorrer se o
paciente puder pagar pelo servio privado.
Entretanto, dois problemas decorrem disso. Um deles a interferncia na
equidade do acesso e do uso de servios de sade no sistema de sade como um todo,
devido ao uso do servio ser associado ao poder de compra que o usurio tem, seja pelo
pagamento direto ao prestador ou por meio do seguro privado de sade. O outro
problema diz respeito verificada tendncia maior concentrao de casos mais
complexos e que representam maiores custos no sistema pblico devido a maior
dificuldade ou menor interesse, de pagamento privado desses servios pelo setor
privado.
Para os autores, pelo fato de nos sistemas Paralelos o setor privado aumentar a
lista de espera pblica e tornar sua composio mais complexa do ponto de vista do
cuidado de sade e do custo que representa, a atuao do setor privado nesse tipo de
mix pblico-privado se d retirando recursos do sistema pblico. Nesse sentido,
consideram os efeitos da coexistncia do pblico com o privado, nesse formato, fazem
com que no compense qualquer investimento do sistema de sade para a proviso de
servios que financiada privadamente. A alternativa sugerida pelos autores para
65

melhorar o sistema pblico de sade no caso dos sistemas Paralelos direcionar o

investimento das reformas setoriais unicamente ao prprio sistema pblico.

Contribuio do modelo de anlise de Tuohy et al

A maior contribuio do trabalho de Tuohy et al

57

, possivelmente, a anlise de

dados empricos de sistemas de sade acerca de efeitos, fragilidades e limites prprios

de cada uma das categorias que propem para tipificar o mix pblico-privado. Neste
trabalho, destacam-se os resultados de pesquisas apresentadas pelos autores, que trazem
informaes para a categoria do sistema Paralelo, que o que melhor reflete o formato
do arranjo pblico-privado do sistema de sade brasileiro.
Os resultados provenientes dessas pesquisas levaram os autores concluses
acerca do financiamento dos sistemas de sade que afastam a ideia de que o setor
privado possa desonerar o sistema pblico ao diminuir a demanda de servios sobre este
e contribuir com financiamento de parte dos servios de sade, que deixam de ser
realizados pelo sistema pblico.
Tais resultados mostram que a atuao do setor privado no sistema Paralelo faz
com que a lista de espera pblica se torne mais longa e com casos mais complexos a
serem tratados. Subsidiam a compreenso de que o setor privado interfere no sistema
Combinado com consequncias indesejveis a um sistema pblico de sade do ponto de
vista de seus princpios de equidade e de seus objetivos de contribuio positiva aos
resultados de sade, ao desenvolvimento do sistema de sade e aos objetivos sociais.
Dessa forma, o trabalho contribui para, com dados empricos e atuais sobre a
realidade dos sistemas de sade, diminuir o iderio neoliberal que reza em favor da
privatizao de programas sociais e da reduo das aes sociais do Estado, que faz
parte de um dos eixos da agenda neoliberal, comentados no Captulo 1, a saber, da ideia
de superioridade do livre mercado como mecanismo de alocao eficiente de recurso.
Alm disso, Tuohy et al

57

apiam o iderio de proteo social do welfarianismo

ao utilizarem os resultados empricos para subsidiar sua recomendao para melhorar o

sistema pblico de sade nos casos em que a coexistncia entre o pblico e o privado se
d como a dos sistemas Paralelos, qual seja: direcionar o investimento das reformas
setoriais unicamente ao prprio sistema pblico.

66

3.3.4. Jurgen Wasem, Stefan Greb e Kieke GH Okma

O trabalho de Wasem, GreB e Okma est em captulo de livro sobre o Seguro

Social, publicado em 2004 58, que tem por objetivo compreender a relao desse sistema
com o seguro privado. Propem uma tipologia de mix pblico-privado que organiza as
relaes entre o financiamento, os servios cobertos e a elegibilidade, em trs
categorias:

Alternativo: ocorre quando o seguro privado uma alternativa de

proteo ao seguro social pela qual o indivduo pode ou deve optar, mas
que, nesse caso, deve deixar de participar do sistema estatutrio, como
acontece na Holanda e na Alemanha.

Suplementar: se d quando o seguro privado cobre os servios no

cobertos no seguro social estatutrio, ou o co-pagamento destes. So
exemplos de servios os de sade bucal, cirurgias estticas,
medicamentos

homeopticos,

incrementos

na

acomodao

das

internaes e reembolso a co-pagamentos. Ocorre em todos os pases

com seguro social estudados, que so Holanda, Alemanha, ustria,
Israel, Sua, Blgica, Frana, sendo que para co-pagamento somente nos
dois ltimos.

Complementar: o seguro privado para servios cobertos pelo sistema

estatutrio quando este um sistema nacional de sade, financiados por
tributos.

Como o objetivo dos autores identificar os efeitos do seguro privado no mix de

pases com seguro social, optam por no desenvolverem o tipo de mix que denominam
Complementar.
Em relao ao modelo Alternativo, os autores defendem que a regulao
governamental sobre esse tipo de imbricamento deve ser mais extensiva do que para o
Suplementar. Argumentam pelo fato de que a regulao sobre o seguro social j
existente historicamente negociada e objetiva proteger os segurados dos riscos sade
e garantir-lhes o acesso aos servios, enquanto a regulao do seguro privado recente.
Como, no mix do tipo Alternativo, as pessoas que esto protegidas pelo seguro privado
no esto pelo seguro social, o seguro privado lhes representa a nica possibilidade de

67

acesso aos servios de assistncia sade e assim, caso o seguro privado tenha
regulao deficiente, essas pessoas ficaro sem proteo.
Para os autores, a regulao deve garantir o acesso ao tratamento de doenas que
tendem a ser rejeitadas pelas seguradoras privadas, como doenas crnicas e
tratamentos de alto custo, bem como garantir a possibilidade de pagamento do seguro
privado, uma vez que o valor do pr-pagamento tende a aumentar proporcionalmente
idade.
Assim, sugerem que a regulao sobre o seguro privado deve ser extensiva para
garantir o acesso aos servios de sade s pessoas que estiverem protegidas
exclusivamente dessa forma, embora considerem o risco de a regulao ser to profunda
que o seguro privado possa ser tratado como se fosse o sistema estatutrio, como
comentam os autores: However, de facto this can transform supplementary PHI
[private health insurance] into a form of SHI [social health insurance] (Wasem et al,
2004: 243) 58.
Quando comparam o tipo Alternativo com o Suplementar, Wasem et al58 colocam
que, se por um lado, os benefcios cobertos pelo seguro privado no tipo Alternativo so
a quase totalidade de servios necessrios a proteger a sade das pessoas, no tipo
Suplementar a extenso da cesta de servios varia. Segundo os autores, os servios
oferecidos pelo seguro privado no tipo de mix Suplementar mudaro conforme a
extenso da cesta de servios do seguro social.
Em pases como Frana (cujo sistema de seguro social exige co-pagamento de
determinados servios de sade) e Blgica (seguro social no cobre todos os servios), a
populao tende a comprar seguro privado para se proteger de eventuais gastos com copagamento. Em pases com pouca oferta de servios de sade bucal no seguro social, as
pessoas tendero a adquirir seguro privado para cobrir tais servios. Outro tipo de
servio comum, segundo os autores, o acrscimo de servios de hotelaria em servios
oferecidos pelo seguro social, o que geralmente ocorre nas internaes.

Contribuio do modelo de anlise de Wasem et al

As contribuies do modelo de anlise de Wasem et al58 para a anlise do mix
pblico-privado se restringem aos efeitos sobre o seguro social, uma vez que os autores
no desenvolveram o tipo que denominam Complementar, que o que se identifica ao
caso brasileiro.
68

A terminologia utilizada pelos autores para denominar os arranjos pblicoprivados inversa da mais frequentemente usada. Assim, os significados dos tipos que
Wasem et al 58 chamam de Suplementar e Complementar so exatamente o inverso para
os autores que sero apresentados e discutidos na prxima Seo, como OECD

51

Mossialos e Thompson 10.

parte isso, os autores trazem uma nova discusso que agrega ao debate sobre a
extenso da cesta de servios cobertos pelo sistema estatutrio, feito por
Chernichovsky55 e apresentado em Seo anterior, a questo do escopo e objetivos da
regulao governamental sobre o seguro privado.
Para Wasem et al 58, a importncia do seguro privado vai depender dos limites do
seguro social no tipo de imbricamento que denominam Suplementar, o que mostra, em
primeiro lugar, que o tamanho que o mercado de seguro privado vai ter na proteo
social inversamente relacionado ao tamanho do sistema pblico.
Em segundo lugar, os autores colocam que, medida que a importncia do seguro
privado cresce e se transforma no tipo Alternativo, isto , quando as pessoas que tm
seguro privado dependem exclusivamente desta proteo por no participarem do
seguro social, o seguro privado lhes representar a nica possibilidade de proteo
sade, motivo pelo qual os autores recomendam que a regulao governamental sobre o
seguro privado nesses casos garanta a proteo desta parcela da populao. O
argumento para os autores sugerirem uma regulao forte sobre o seguro privado no
mix que chamam de Alternativo contribui para pensarmos o caso brasileiro, onde o mix
no classificado nesse tipo e a regulao governamental sobre os seguros privados ,
possivelmente, a mais extensa encontrada nos sistemas de sade que se assemelhem ao
nosso tipo de mix, o que faz com a nossa regulao se aproxime da proposta de Wasem
et al 58 para um tipo de mix que no o nosso.

3.3.5. Francesca Colombo e Nicole Tapay (OCDE), Elias Mossialos, Sarah

Thompson e Agns Couffinhal

A partir do estudo conduzido por Colombo e Tapay para a Organizao de

Cooperao para o Desenvolvimento Econmico (OCDE) e publicado em 2003

59

sobre os sistemas de sade dos trinta pases que a compem, a OCDE publicou um
livro52 e outros trabalhos

51, 53,

, onde proposto um modelo de classificao do mix

69

pblico-privado por meio da anlise de como se d insero do seguro privado nos seus
sistemas de sade.
O modelo prope quatro tipos bsicos que resultam da combinao de trs fatores
principais: o financiamento, as possibilidades de cobertura de servios e o nvel de
obrigatoriedade de participao (seja no sistema pblico ou no seguro privado). Para
esta tipologia, a funo do seguro privado no sistema de sade varia segundo as relaes
que se do entre a cobertura de servios, a elegibilidade e o financiamento.
Os autores escolhem a natureza da fonte de financiamento como uma das
categorias de definio do sistema ser pblico ou privado, sendo que o grau de
coexistncia do financiamento pblico com o privado (i) por desembolso direto e (ii)
por intermdio do seguro privado, que vai indicar maior ou menor participao do
Estado no financiamento setorial, ou seja, conforme seu peso no montante total de
recursos para o setor de sade.
Outra categoria a elegibilidade, identificada pelo nvel de obrigatoriedade de
participao dos cidados no sistema de sade, que pode ser obrigatria ou no, seja no
sistema pblico ou no seguro privado. Os seguros obrigatrios so aqueles em que os
indivduos tm o dever legal de participarem.
A cobertura de servios a terceira categoria que, em conjunto com as demais,
definir o tipo de mix pblico-privado. Assim, quando os indivduos esto cobertos por
servios pblicos, o sistema de sade pode ter o seguro privado com o papel de
Duplicado, Complementar ou Suplementar. Quando no esto, o seguro privado vai ser
o tipo Primrio, podendo ser o principal ou o substituto.

Primrio: ocorre nos casos em que o seguro privado, e no o sistema

pblico, que disponibiliza acesso aos principais servios de sade.
classificado de Principal quando no h opo de sistema pblico para a
maior parte dos indivduos, sendo o privado a principal possibilidade,
como nos EUA. Substituto quando h possibilidade de seguro social ou
do sistema pblico, porm o indivduo opta pelo seguro privado como
excluso possibilidade participao do sistema pblico.

Duplicado: se d sempre que os mesmos servios so cobertos pelo

seguro privado e pelo sistema pblico, quando o seguro privado
desempenha o papel de duplicar a cobertura do sistema pblico;
70

Complementar: se d quando os servios que so cobertos pelo sistema

pblico so parcialmente financiados pelo sistema pblico e parcialmente
financiados de forma privada, ou seja, realiza-se co-pagamento privado a
servios ofertados pelo sistema pblico. O usurio pode contratar o seguro
privado para cobrir eventuais gastos com esse co-pagamento e nesse caso
o seguro privado desempenha o papel de complementar o sistema pblico;

Suplementar: ocorre nos casos em que os elementos de sofisticao,

como hotelaria, requintes de luxo, escolha de medicamento no genrico,
que so comodidades de servios, comumente chamadas top-up, so
contratadas pelo seguro privado porque o sistema pblico no as oferece.
Tambm ocorre nos casos dos servios oferecidos com menor frequncia
pelos sistemas pblicos, como a sade bucal e a reabilitao.

O Quadro 4 mostra as possveis combinaes entre financiamento, cobertura de

servios e elegibilidade e os tipos que delas resultam. Esta classificao pode ser
aplicada a qualquer sistema de sade para poder compreender o mix pblico-privado,

COBERTURA DO
SEGURO PRIVADO

no devendo ser aplicado a sistemas pblicos puros, como o caso de Cuba.

Quadro 4: Classificao do seguro privado de sade segundo

sua relao com o sistema pblico.
ELEGIBILIDADE PARA UTILIZAO
DO SISTEMA PBLICO
indivduos esto
indivduos no
cobertos pelo sistema cobertos pelo sistema
pblico
pblico
Mesmos Servios cobertos
PRIMRIO:
DUPLICADO
pelo
sistema
pblico
-Principal
(curativos e no curativos)
-Substituto
Co-pagamento aplicado aos
COMPLEMENTAR
servios cobertos pelo
sistema pblico
Servios no oferecidos
SUPLEMENTAR
pela cobertura do sistema
pblico ou do ou pela
cobertura do seguro
privado primrio (servios
top-up, extras, adicionais)

Nota: Adaptado de OECD 2004

51, 53

71

No caso dos pases cujo sistema de sade estatutrio oferece cobertura integral
dos servios e com livre acesso, e o seguro privado comercializa aplices de servios j
cobertos no sistema estatutrio, h uma cobertura Duplicada dos servios. chamado
de Suplementar quando oferece elementos adicionais que diferenciam os seus servios
aos do sistema estatutrio, como exemplo hotelaria, possibilidade de escolha de
prestador, de horrios de agendamento e possivelmente com acesso mais rpido que no
sistema estatutrio.
O seguro privado Suplementar tambm pode oferecer servios ou tcnicas no
cobertos pelo sistema estatutrio e no consensuados como fundamentais para a sade
ou mesmo servios cuja tecnologia ainda no foi incorporada cesta de servios do
sistema estatutrio, como por exemplo, cirurgia esttica e procedimentos feitos com
diferentes equipamentos ou medicamentos no genricos. Essa forma de insero do
seguro privado ocorre na Holanda e na Alemanha. O Seguro Privado Suplementar
tambm ser Duplicado sempre que o sistema estatutrio for de cobertura integral e
acesso universal, o que ocorre nos pases em que o sistema estatutrio o nacional de
sade, como Reino Unido, Irlanda, Finlndia, Portugal, Espanha, Itlia, Grcia, e no
nosso pas, Brasil.
Nos casos em que a participao no sistema estatutrio no obrigatria, mas o
indivduo deve escolher entre ele e o seguro privado para cobrir determinados servios,
o Seguro Privado vai ser Substitutivo. comum ocorrer em pases com sistema de
seguro social, sobretudo para alguns tipos especficos de servios e a populaes que
esto acima determinados nveis de renda, como na Alemanha e na Holanda.
Alm disso, o seguro privado pode ser Complementar ao sistema estatutrio para
ampliar o acesso a servios no cobertos pelo sistema estatutrio (geralmente
medicamentos, servios de sade bucal, de diagnsticos e teraputica), como ocorre na
Blgica, ou que exijam co-pagamento, como na Frana. Esse tipo de seguro privado
Complementar tambm ocorre nos EUA, onde h casos de aquisio de seguro privado
para complementar o co-pagamento, mesmo sendo um pas em que o seguro privado
Primrio Principal. Nos pases europeus crescente o uso desse tipo de mecanismo de
pagamento privado para complementar o financiamento do sistema estatutrio que
feito diretamente pelo cidado (com recursos do prprio bolso) ou por meio de um
seguro privado. Atualmente tambm existe em Luxemburgo, Dinamarca, Alemanha,
Holanda, ustria, Sua.

72

Como comentado, Mossialos e Thompson 10 tambm usam a tipificao da OCDE

para compreender a funo do seguro privado no sistema de sade no livro sobre o
Seguro Privado Voluntrio na Unio Europeia que organizaram para o Observatrio
Europeu de Sistemas e Polticas de Sade.
O objetivo desses autores era, a partir da tipologia feita por Couffinhal em 199960,
elaborar uma que contemplasse da realidade do mix pblico-privado dos sistemas de
sade da Unio Europeia. A tipologia de Couffinhal discriminava apenas dois tipos de
seguro privado: o Duplicado em relao ao sistema estatutrio e o Principal, quando o
meio predominante de proteo para segmentos de populao.
No modelo de anlise de Mossialos e Thompson 10, o seguro privado pode ser:

Complementar quando oferece servios no disponveis no sistema

estatutrio, inclusive para co-pagamento a servio oferecido pelo sistema
pblico;

Substitutivo quando grupos de pessoas devem escolher se vo ser

protegidas pelo sistema estatutrio ou se pelo seguro privado e;

Suplementar quando proporciona maior rapidez no acesso aos servios,

maior poder de escolha do provedor, cobertura para amenidades e
acomodao hospitalar superior. Com frequncia o tipo suplementar
corresponde a semelhantes servios cobertos pelo sistema estatutrio,
quando chamada de cobertura duplicada.

A tipologia de Mossialos e Thompson

Colombo e Tapay

59

10

no se diferencia da elaborada por

para a OCDE, mas ressalta que a cobertura Duplicada de servios

ocorre no tipo Suplementar.

Sobre os modelos de anlise de Mossialos, Thompson, Couffinhal e OCDE

O presente trabalho adota a tipologia da OCDE

55, 56, 57

como referncia para as

anlises posteriores por alguns motivos. O primeiro deles que, diferentemente das
outras tipologias, esta a que contempla as variadas dimenses do sistema de sade de
forma mais completa, sem que seja atribuda maior nfase a uma dimenso em
detrimento de outra. Em segundo lugar, embora cada modelo analisado nas Sees
anteriores atribua uma terminologia prpria para os tipos de mix, quando se observa a
tipologia da OCDE, verifica-se que ela no contradiz o que as outras tipologias
73

analisadas propem no que mais importante, que em termos de estrutura e de

contedo dos tipos.
Em terceiro lugar, a tipologia da OCDE sustentada por diversos especialistas do
tema (Vera-Hernndez

61

; Couffinhal

60

; Colombo e Tapay

62

; Mossialos e

Thompson10), o que torna sua terminologia, sua estrutura e seus conceitos os mais
usuais entre as pesquisas sobre tipologia e entre pesquisas que analisam informaes
empricas sobre o uso e o financiamento de servios em sistemas mistos analisadas
neste Captulo.
Por fim, esta tipologia da OCDE e sua anlise trazem elementos que parecem ser
os mais adequados para pensar o caso brasileiro inclusive quanto etimologia do
termo suplementar, que no Dicionrio Houaiss63 colocado tanto como adicional como
complementar: relativo a suplemento; que serve de suplemento para suprir o que
falta; que amplia ou completa, complementar; que se acrescenta com suplemento;
adicional. Assim, as definies do Dicionrio de lngua portuguesa no so suficientes
para contemplar questes prprias das relaes entre o pblico e o privado no setor de
sade. Ademais, a adoo da tipologia da OCDE no impede a incorporao, ao
presente trabalho, de elementos dos outros modelos de anlise apresentados.
O relatrio de Colombo e Tapay

62

e o livro da OCDE

52

apresentam questes

prprias aos tipos de imbricamento Duplicado e Suplementar, as quais contribuem para

pensar o caso brasileiro pela similaridade do tipo de mix pblico-privado do nosso
sistema de sade no qual, na maior parte das situaes, o tipo Suplementar ocorre
concomitantemente ao tipo Duplicado. As contribuies da tipologia da OCDE para o
debate sobre o mix pblico-privado sero analisadas na Seo 3.5, acrescidas de
achados de estudos sobre efeitos especficos do seguro privado que ocorrem nesse tipo
de arranjo e enriquecidas pelos resultados da anlise da composio do financiamento
dos sistemas de sade feita na Seo 3.4.

74

3.4. O FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SADE: PANORAMA ATUAL

O financiamento do setor de sade uma importante dimenso dos sistemas de

sade. Uma das formas de analis-lo pela composio do financiamento setorial, que
indica os valores que orientam o modelo de proteo social do pas, isto , se
majoritariamente os de mercado ou os coletivos. A natureza dos recursos com que se
financia o sistema de sade reflete o grau de participao do Estado no setor.
Para dimensionar a importncia atribuda pelas sociedades ao sistema de sade
com base na proteo social e o grau de penetrao do setor privado no sistema de
sade, a seguir ser exibido o panorama atual do ponto de vista da participao no
financiamento do setor de sade. Veremos o crescimento do financiamento privado
ocorrido em grande parte os pases desenvolvidos nas ltimas dcadas e que, ao que
parece, este crescimento se deve mais pelo aumento do co-pagamento que pela
diminuio do financiamento pblico, mantendo-se o poder do Estado de interferncia
nos resultados do sistema de sade a partir de polticas que contemplem o interesse
pblico.
Portanto, esta Seo prioriza a anlise do financiamento dos sistemas de sade nas
ltimas dcadas com objetivo de compreender como a participao do gasto privado
com sade interfere na dinmica do financiamento do setorial. Sero analisadas a
Participao do gasto com sade no Produto Interno Bruto (PIB) e a Composio do
gasto com sade segundo a fonte de seu financiamento, ou seja, se tributos, gasto
privado com seguros, ou gasto privado direto.
Como mencionado nas Sees anteriores, os questionamentos ao Estado de BemEstar foram acompanhados da presso pela diminuio dos gastos pblicos na rea
social e, especialmente, no setor de sade. Tal presso se originou pelo aumento dos
gastos setoriais na dcada de 1960, pela crise do petrleo e pela percepo de que o
modelo do welfare state ento vigente teria um grande peso no oramento. Desde os
anos 1970, os pases vm buscando estabilizar os gastos da seguridade social e,
consequentemente, conter os realizados com sade.
Assim, a sustentabilidade dos sistemas de sade requeria a conteno dos gastos
com sade e passou a ser questionada, uma vez que os gastos continuavam crescentes.
Como mostraram Mossialos e Dixon 33, para que as estruturas dos sistemas de sade se
mantivessem as mesmas, as alternativas para a conteno dos gastos se restringiam ao
75

aumento da eficincia ou substituio da fonte de recursos financeiros, isto , ao

aumento do financiamento privado.
Para entender as mudanas que podem ter influenciado a estrutura do
financiamento setorial, a seguir ser apresentado o que mudou na natureza das receitas
dos sistemas de sade dos pases da OCDE. Quando da elaborao desta anlise, os
dados mais recentes disponveis referiam-se ao perodo desde a dcada de 1980 at
2004, tendo havido indicadores para os quais no houve disponibilidade na informao
referente a 2004, os quais tiveram que se restringir a 1998.

Financiamento setorial e Financiamento pblico

Primeiramente ser analisado o indicador da participao percentual do Gasto
Total com sade em relao ao PIB (Tabela 2).
A anlise do Gasto Total com sade em relao ao PIB feita por Mossialos e
Dixon33 abrangeu o perodo de 1985 a 1998. Mostrou que este indicador comeou a ser
estabilizado somente a partir da segunda metade da dcada de 1990, mas que, como
ressalvam os autores, h caso de alguns pases em que a estabilidade no indicador no
resultou da estabilidade do gasto total com sade (numerador), mas sim no menor
crescimento do PIB (denominador).
H dados da OCDE mais recentes, publicados em 2006 64, que permitem estender
a anlise da evoluo do Gasto com Sade sobre o PIB para o perodo compreendido
entre 1995 e 2004. Esses dados mostram que a estabilidade no gasto com sade teve
curta durao e que ele voltou a aumentar. Na Tabela 2 o gasto com sade em relao
ao PIB aumentou para todos os pases da OCDE, com exceo da ustria, que o reduziu
ligeiramente (de 9,7 para 9,6% do seu PIB).
A mdia do gasto nestes pases, em relao aos seus PIB, aumentou de 7,7% para
8,9%. Houve aumentos expressivos, como Turquia (3,4% para 7,7%), Portugal (8,2%
para 10,0%) e Luxemburgo (5,6% para 8,0%). Os Estados Unidos, que j eram
campees no gasto com sade proporcional ao PIB, ainda assim, tiveram esse gasto
aumentado no perodo observado (13,3% para 15,3%).
No possvel identificar uma relao precisa entre os tipos de sistema de sade e
o aumento do gasto total com sade em relao ao PIB no perodo analisado, pois em
quase todos os pases da OCDE este indicador variou positivamente e sem algum
padro aparente, com exceo da ustria. Nos sistemas predominantemente privados,
76

tanto Estados Unidos como Austrlia o indicador aumentou em cerca de 15%.

Diferentemente, entre os pases em que o seguro social predominante, o aumento
variou de um pas para outro: a Alemanha teve um incremento de quase 6% no
indicador, a Frana aumentou em 12% e a Holanda em 14%. Entre os pases com
sistemas nacionais de sade o incremento Gasto total com sade em relao ao PIB
variou mais ainda. O Canad o aumentou em torno de 8%, Espanha e Dinamarca em
quase 10%, Itlia e Reino Unido em 18%.
A anlise do gasto com sade segundo a fonte das receitas ser preciosa para
auxiliar na compreenso do que pode ter influenciado a variao do gasto total com
sade em relao ao PIB. Para isso, ser analisado o indicador que mostra a participao
percentual do Gasto Pblico com sade em relao ao Gasto Total com sade (Tabela
2). Para esse indicador o gasto pblico contempla tanto o gasto com sade financiado
com tributos, que financia os Sistemas Nacionais de Sade, como as contribuies sobre
a folha de salrio e demais gastos que financiam os Seguros Sociais.
Nos pases da OCDE a participao do Gasto Pblico com sade era
predominante em relao ao Gasto Total com sade em ambos os perodos analisados
(1995 e 2004). Em 2004, na maior parte dos pases analisados o gasto pblico teve uma
participao de pelo menos 70% sobre o financiamento setorial, chegando a mais de
85% no Reino Unido, em Luxemburgo e nas Repblicas Eslovquia e Tcheca. Isso
permite concluir que esse tipo de gasto predomina em relao ao privado na quase
totalidade desses pases.
O Grfico 1 foi elaborado a partir dos dados da Tabela 2 referentes ao Peso do
gasto pblico sobre o total com sade. Este grfico auxilia visualizar o valor do
indicador em cada pas da OCDE em 1995 (coluna cor de laranja) e em 2004 (coluna
verde) e o quanto o indicador variou desde 1995 at 2004 (linha preta).

77

Tabela 2: Evoluo da Participao do Gasto com Sade no PIB e da Participao

do Gasto Pblico no Gasto Total com sade. Pases da OCDE, 1995-2004.

Pases
Estados Unidos
Mxico
Coreia
Grcia
Sua
Holanda
Austrlia
Polnia
Canad
ustria
Espanha
Blgica
Portugal
Turquia
Hungria
Itlia
Finlndia
Nova Zelndia
Alemanha
Frana
Irlanda
Japo
Dinamarca
Islndia
Noruega
Sucia
Reino Unido
Rep. Eslovquia
Rep. Tcheca
Luxemburgo

Gasto Total com sade

(% do PIB)
Variao%
1995
2004 do indicador
(%)
(%)
1995-2004
13,3
15,3
15,04
5,6
6,5
16,07
4,2
5,6
33,33
9,6
10,0
4,17
9,7
11,6
19,59
8,1
9,2
13,58
-1
8,0
9,2
15,00
5,6
6,5
16,07
9,2
9,9
7,61
9,7
9,6
-1,03
7,4
8,1
9,46
-1
8,2
10,1
23,17
8,2
10,0
21,95
3,4
7,7
126,47
7,4
8,3
12,16
7,1
8,4
18,31
7,4
7,5
1,35
7,2
8,4
16,67
-1
10,3
10,9
5,83
9,4
10,5
11,70
6,7
7,1
5,97
6,8
8,0 -1
17,65
8,1
8,9
9,88
8,4
10,2
21,43
7,9
9,7
22,78
8,1
9,1
12,35
7,0
8,3
18,57
+2
-1
5,8
5,9
1,72
7,0
7,3
4,29
5,6
8,0
42,86

Gasto Pblico com sade

(% do Gasto Total com sade)
Variao %
1995
2004
do indicador
(%)
(%)
1995-2004
45,3
44,7
-1,32
42,1
46,4
10,21
35,3
51,4
45,61
52,0
52,8
1,54
53,8
58,4
8,55
71,0
62,3
-12,25
-1
66,7
67,5
1,20
72,9
68,6
-5,90
71,4
69,8
-2,24
69,3
70,7
2,02
72,2
70,9
-1,80
-1
71,1
62,6
71,9
14,86
70,3
72,1
2,56
72,5
71,9
76,4
6,26
75,6
76,6
1,32
77,0
77,4
0,52
80,5
78,2
-2,86
76,3
78,4
2,75
71,6
79,5
11,03
83,0
81,5 -1
-1,81
-2
82,5
82,9
0,48
83,9
83,4
-0,60
84,2
83,5
-0,83
86,6
84,9
-1,96
83,9
85,5
1,91
+2
-1
91,7
88,3
-3,71
90,9
89,2
-1,87
92,4
90,4
-2,16

Fonte: OECD 64.

Nota: +n ou n indica que o dado referente ao ano anterior ou ao posterior, em n vezes. Por exemplo,
os dados (-1) na coluna do ano 2004 so referentes a 2003.

Este grfico mostra que continua importante o financiamento pblico do setor de

sade para os pases da OCDE, pois a variao deste indicador no perodo observado foi
muito pequena em quase todos esses pases (foi prxima a zero para a maioria) e foram
poucos os pases que variaram de forma mais expressiva. Assim, a linha preta
projetada acima da abscissa nos pases que aumentaram o peso do gasto pblico setorial
78

no perodo, como Mxico, Irlanda (variao de 10% entre 1995 e 2004), Portugal (14%)
e Coreia (que aumentou em 45% o gasto pblico quando este passou de 35% para 51%
do gasto com sade). A linha se posiciona abaixo da abscissa nos casos dos pases que
diminuram a participao da despesa pblica sobre a total com sade, como Polnia e,
sobretudo, Holanda, a qual que representa o caso mais significativo de diminuio no
indicador, pois passou de 71% para 62% (variao negativa de 12%), como mostram a
Tabela 2 e o Grfico 1.

Grfico 1: Evoluo da Participao do Gasto Pblico sobre o Gasto Total com

sade. Pases OCDE, 1995-2004.
(%)
100

1995
2004
Incremento (1995-2004)

80

60

40

20

Fonte: OECD64.

Uma vez que o Gasto total de sade em relao ao PIB tende a aumentar, mas que
o Gasto pblico em relao ao gasto total de sade tende a se manter, importante
analisar alguns fatores que podem influenciar a composio do financiamento setorial.
Como mencionado acima, um dos fatores que pode interferir a variao do PIB de
cada pas, que no vai ser aprofundada neste estudo. Outro fator importante a variao
do gasto privado, que ser analisado na prxima Seo.

79

Blgica

Hungria

Coria

Portugal

Irlanda

Mxico

Sua

Italia

Frana

Turquia

ustria

Reino Unido

Grcia

Austrlia

Finlndia

Nova Zelndia

Dinamarca

Islndia

Noruega

Estados Unidos

Espanha

Japo

Rep. Tcheca

Sucia

Luxemburgo

Canad

Alemanha

Rep. Eslovquia

-20

Polnia

Holanda

Financiamento do Seguro Privado de Sade

Os dados utilizados da OCDE64, que so disponibilizados de forma gratuita, no

exibem a composio do gasto privado de forma desagregada, isto , se foi realizado
para seguro privado ou para pagamentos diretos. Para contemplar os tipos de gasto
privado, optou-se por analisar as informaes disponveis em Mossialos e Thompson10,
que se referem apenas aos pases da Unio Europeia e por um perodo de tempo
ligeiramente menor que os da OCDE. Essas so limitaes para a comparao das
informaes, mas seu uso se justifica por serem as disponveis para analisar o
financiamento privado do setor de sade que fundamental para a compreenso do mix
pblico-privado setorial em outros pases que o Brasil.
A anlise do financiamento privado pode ser feita por dois indicadores: Gasto
com Seguro Privado sobre o Gasto Privado (apresentado posteriormente) e a
participao percentual do Gasto Privado em relao ao Gasto Total com sade. Este
ltimo foi analisado no perodo de 1980 a 1998 e, como mencionado, para os pases
europeus. Como os resultados do peso do Gasto privado so o inverso dos do Gasto
pblico no gasto total com sade, ambos indicam o mesmo e, portanto, no ser
apresentada tabela especfica para este ltimo, mas sim o que mais interessa para este
trabalho: a comparao entre esses indicadores para verificar se indicam o mesmo
resultado em relao composio do financiamento setorial e se, no caso afirmativo,
poder ser analisado o indicador que resulta da desagregao do Gasto privado, que a
Participao do Gasto com Seguro Privado no Gasto Privado com Sade.
Primeiramente, quando da comparao entre os resultados os indicadores
Participao do Gasto Pblico no Gasto Total com sade e Participao do Gasto
Privado no Gasto Total com sade, devem ser contempladas as referidas limitaes
para a anlise, uma vez que a do setor privado no contempla o perodo de 1999 a 2004
e alguns pases, como EUA, Austrlia, Japo, Canad e Mxico, que compem a OCDE
e no fazem parte da Europa.
Em segundo lugar, e mais importante, que mesmo com tais limitaes foi
verificado que as informaes da OCDE

64

sobre o gasto privado mostram semelhante

padro na composio do financiamento setorial em 1998 que as de Mossialos e

Thompson

10

. A partir dos resultados do Gasto privado em relao ao gasto total com

sade, que mostraram que a participao deste gasto privado no foi significativa para
os pases da Unio Europeia em 1998, pois correspondeu a menos de 5% do gasto total
80

na grande parte deles, com exceo de Frana e Holanda (respectivamente 12 e 18%).

Confirma-se, portanto, que a participao do Gasto pblico no financiamento setorial
predominou nesses pases e no perodo analisado e que poderemos utilizar os dados de
Mossialos e Thompson de forma complementar aos da OCDE para a anlise do
financiamento setorial nos pases europeus.
Os resultados do indicador Gasto com Seguro Privado sobre o Gasto Privado
mostram que o gasto com seguro privado representou menos de 30% de todo o gasto
privado em quase todos os pases da Unio Europeia em 1998 (Tabela 3 e Grfico 2).
Entretanto, esta participao foi mais expressiva nos pases onde ele tem funo de
complementar o co-pagamento dos servios do sistema estatutrio (como o caso da
Frana, 52%), ou de substituir o sistema estatutrio (como na Holanda, que apresenta o
maior peso do seguro privado no gasto privado dos pases analisados, 70%). No por
acaso, esses pases foram mencionados acima entre os com os maiores resultados da
participao do Gasto privado no gasto total com sade, uma vez que mostraram as
maiores participaes.
Como a participao do Gasto com seguro privado sobre o gasto privado foi
pequena em parte dos pases ao longo do perodo analisado, obteve-se grande variao
mesmo em casos em que ela se manteve muito baixa, como o caso de Portugal (que
passou de 0,4% para 4,7%, conformando um aumento de mais de 1000%) e da Itlia. H
pases em que este indicador no variou muito, mas mostrou tendncia a aumento e tem
peso significativo, como no Reino Unido e na Espanha, que so pases com sistema
nacional de sade e onde o seguro privado tem a funo de suplementar e duplicar a
cobertura de servios do sistema pblico. Esta variao configura, portanto, uma
sinalizao importante para a organizao do sistema de sade de pases com esse tipo
de mix pblico-privado, como Reino Unido, Espanha, Portugal, Grcia, Itlia.
Segundo a anlise de Mossialos e Thompson

10

, um importante fator que

determinou o aumento da participao do gasto com seguro privado sobre o gasto

privado dos pases da Unio Europeia no perodo analisado, teria sido o incremento no
gasto realizado para fins de co-pagamento. Esse co-pagamento realizado de forma
privada para cobrir servios de sade parcialmente cobertos pelo sistema estatutrio,
mas cuja cobertura depende da complementao de seu financiamento, uma imposio
do sistema estatutrio.

81

Tabela 3: Evoluo da Participao do Gasto com Seguro Privado no Gasto

Privado com Sade. Pases da Unio Europeia, 1980-1998.
(%)
Pas / Ano

1980 1985 1990 1995 1996 1998

Holanda
Frana
Irlanda
Alemanha
Reino Unido
ustria
Espanha
Luxemburgo
Finlndia
Dinamarca
Itlia
Blgica
Grcia
Portugal

27,6
13,1
28,9
15,9
18,2
6,7
6,6
1,0
4,8
-

41,2
34,9
40,7
28,8
17,9
30,7
19,6
13,2
8,5
5,6
2,2
6,6
0,4

38,7
48,5
49,1
30,4
23,6
26,5
17,4
20,3
11,5
7,5
4,1
14,4
2,4
1,7

49,4
54,9
30,5
22,5
27,7
24,0
17,3
9,8
6,9
4,0
16,8
3,0

72,1
51,1
30,0
31,5
24,4
9,9
8,0
17,9
4,7

70,0
51,7
38,8
29,9
24,5
24,1
22,1
17,8
11,2
8,3
4,1
-

Variao
(%)
69,90
48,14
-4,67
8,33
87,02
-16,61
39,99
-2,20
67,16
25,76
310,00
171,21
no se aplica
1075,00

Fonte: Mossialos e Thompson 10.

Notas: Quando no havia dado disponvel para 1998 foi usado o de 1997.
- : dados no disponveis no perodo.

O co-pagamento mais frequente nos pases com seguro social (como Frana,
Alemanha, Holanda), mas ocorre tambm em pases com sistema nacional de sade,
embora com menor importncia (por exemplo, Espanha e Reino Unido). O aumento do
peso do seguro privado contratado para o reembolso dos gastos realizados com parte de
servios do sistema estatutrio foi observado especialmente na Frana e na Blgica 10, 58.
De qualquer forma, quando analisado todo o perodo 1980-1998 para os pases em
geral, verifica-se que o indicador Gasto com seguro privado sobre o gasto privado
apresentou oscilaes que ainda so insuficientes para expressarem uma tendncia de
aumento ou diminuio da importncia do gasto com seguro privado no gasto privado
com sade entre os pases da Unio Europeia. Esta anlise melhor visualizada no
Grfico 2. Esta informao extremamente importante por dirimir qualquer
dvida sobre um possvel aumento do peso do seguro privado suplementar e
duplicado no financiamento setorial como resultado das reformas dos Estados de
Bem-Estar nos sistemas de sade dos pases da Unio Europeia. Os aumentos do
indicador parece ser muito mais efeito do aumento do co-pagamento, este sim um
dos efeitos das reformas setoriais, como mostrado em Seo anterior.
Com todas as oscilaes, pode-se concluir que, pelo menos at 1998, no parece
haver tendncia de aumento ou diminuio da participao do gasto com seguro privado
82

sobre o financiamento privado a ponto de o tornar de fato significativo para o

financiamento setorial dos pases da Unio Europeia como apresenta o Grfico 2, este
indicador ainda menor que 30% na maioria dos pases. Esta concluso corroborada
pelas de Mossialos e Thompson10 e as de Wasem et al 58, que afirmam ainda no haver
conhecimento suficiente sobre a evoluo do peso do seguro privado no financiamento
setorial.

Grfico 2: Evoluo da Participao do Gasto com Seguro Privado no Gasto

Privado com Sade. Pases da Unio Europeia, 1980-1998.
(%)
%

75

Holanda

70

Frana

65

Irlanda

60

Alemanha

55

Reino Unido

50
45

ustria

40

Espanha

35

Luxemburgo

30

Finlndia

25

Dinamarca

20

Itlia

15

Blgica

10

Grcia

5
0

Portugal

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

Ano

Fonte: Mossialos e Thompson 10.

Populao que possui Seguro privado de sade

A anlise do financiamento deve contemplar no apenas quanto se paga, com que
recursos e por quais servios (como feito acima), como tambm para quem se destinam
tais recursos e servios. Para isso ser feita a anlise do indicador Cobertura da
Populao com Seguro Privado de Sade (n. de pessoas com seguro privado vezes 100
sobre a populao total. As informaes advm de Mossialos e Thompson

10

e se

referem ao ano 2000, ou a 1999 quando no disponveis os dados do ano-base. Os

autores distinguiram o tipo de seguro privado para analis-las, isto , se suplementar,
substitutivo ou complementar.
83

Como este indicador no informa quais servios esto sendo cobertos para a
populao que possui o seguro privado (pois as pessoas podem ter um seguro para
cobrir os gastos com co-pagamento, ou apenas para um servio especfico, como a
cobertura pode ser ampla), a informao da posse de seguro privado no pode ser usada
indiscriminadamente na comparao entre os pases, devendo ser compreendida
juntamente com a da funo de cada seguro privado.

Tabela 4: Cobertura da populao com Seguro Privado. Pases da Unio Europeia,

2000.
Pas / Ano

Substitutivo

Holanda
Frana
Irlanda
Alemanha
Reino Unido

25%
5% (WTZ)
poucos/marginal
ningum
9%
ningum

ustria
Espanha
Luxemburgo

0,2%
0,6%
ningum

Finlndia
Dinamarca
Itlia
Blgica
Grcia
Portugal
Sucia

ningum
ningum
ningum
7,1%
ningum
ningum
ningum

Complementar e/ou Suplementar

mais de 60% (complementar)
marginal (suplementar)
94% (complementar)
45%
9%
12% (predomina suplementar)
19% (complementar)
13% (suplementar)
12%
70% (predomina complementar)
35% (suplementar, criana menor de 7 anos)
26% (suplementar, criana de 7 a 17 anos)
7% (suplementar, adultos)
28% (predomina complementar)
16%
30 a 50% (complementar)
10% (suplementar)
12% (predomina suplementar)
1% (predomina suplementar)

Fonte: Mossialos e Thompson 10.

Nota: Dados referentes a anos anteriores para os pases que no tinha estimativa para 2000 (ustria 1999,
Dinamarca 1999, Finlndia 1996, Alemanha 1999, Itlia 1999, Holanda 1999, Portugal 1998, Espanha
1999, Sucia 1999).

As maiores coberturas de seguro privado de sade foram encontradas nos pases

com seguro em que ele se faz necessrio para atingir a totalidade da populao coberta
por algum tipo de assistncia (seguro privado do tipo substitutivo, onde as pessoas
devem escolher qual sistema utilizar) ou a totalidade dos servios cobertos para a
populao (seguro privado do tipo complementar, casos em que o seguro cobre o copagamento dos servios do sistema estatutrio ou cobre servios no disponveis no
sistema estatutrio): Holanda (seguro substitutivo), Luxemburgo e Frana (seguro
complementar), respectivamente com 60%, 70% e 94% da populao com seguro
84

privado. Outros autores complementam essa informao mostrando que a populao da

Frana que adquiriu este tipo de seguro privado aumentou de 69% das pessoas em 1980,
para 85% em 1997 58.
Para poder comparar com o sistema de sade brasileiro, os casos de pases que
melhor podem ser comparados so quando o sistema pblico um sistema nacional de
sade e o seguro privado cobre servios j cobertos pelo sistema estatutrio, geralmente
com grau de sofisticao, ou seja, seguro duplicado mais suplementar. A taxa de
cobertura populacional para este tipo de seguro privado em torno de 10% em muitos
desses pases (13% na ustria, 12% em Portugal, no Reino Unido e na Espanha, 10%
na Grcia), sendo mais baixa na Sucia, Finlndia e Dinamarca.
Portanto, muito embora as taxas de cobertura de seguro privado no cheguem ao
patamar dos 20% da brasileira, diferentemente do que o senso comum diz, so altas e
conformam problemas no mix pblico-privado daqueles pases juntamente com a no
predominante, mas importante participao do financiamento do seguro privado sobre o
financiamento privado desses pases.

3.4.1. Consideraes sobre as Reformas dos Estados de Bem-Estar e o Mix

Pblico-Privado

Para Mossialos e Thompson

10

, o tamanho do mercado de seguro privado

suplementar est associado ao poder de compra do seguro e ao nvel de proteo social

provida pelo Estado. Mas a demanda por seguro privado determinada por diferentes
fatores.
Um deles a insatisfao do usurio em relao ao sistema estatutrio. Para os
autores, o mercado de seguro privado produto da poltica pblica que, no caso dos
pases europeus, orientada para preservar os princpios do cuidado sade ser
financiado pelo Estado ou por seguro social, para todos e independentemente da
capacidade de pagamento (Mossialos e Thompson, 2004: 25. Traduo livre) 10. Estes
so os princpios de acesso universal, participao compulsria, acesso gratuito a
extensa cobertura de servios e, alm disso, da predominncia da participao do gasto
pblico sobre o gasto total com sade.
Outro fator determinante da demanda por seguro privado suplementar so as
caractersticas scio-econmicas do indivduo que compra o seguro. Como mostram os
85

autores, entre essas pessoas predominam as com maior renda, nvel de educao, status
ocupacional e, ainda, que vivem em regies com melhores condies de vida. Assim, a
clientela do seguro privado uma populao delimitada e pequena em relao ao
restante da populao de cada pas europeu. Esses fatores explicariam, em parte, o fato
de este mercado ser relativamente pequeno na Europa e seu financiamento no haver
evidncia que tenha aumentado no perodo de 1980 a 1998.
O contexto europeu de prioridade proteo social e estabilidade do
financiamento pblico setorial, faz com que grande parte da populao esteja satisfeita
com o sistema estatutrio. Este um dos argumentos de Mossialos e Thompson

10

para

explicar que a demanda por seguro privado suplementar esteja saturada nos pases da
Europa no obstante o fato de haver insatisfao com longas e lentas filas de espera
em alguns pases, como ocorre para as cirurgias eletivas no Reino Unido e na Espanha.
O outro argumento a no desconcentrao da renda que faz com que os indivduos
com poder aquisitivo ou emprego para possuir seguro privado suplementar, j o tenham.
Os autores consideram que o aumento do co-pagamento para servios do sistema
estatutrio e a baixa participao do gasto com seguro privado no setor de sade que
no seja para fins de co-pagamento, podem ser explicados pelo predomnio de uma
poltica comum nos pases da Unio Europeia. Essa poltica representaria o
enfrentamento dos problemas relativos ao financiamento setorial por meio da escolha de
privilegiar o co-pagamento de servios do sistema estatutrio em detrimento de uma
alternativa que seria a criao de incentivos tributrios ao seguro privado. Para os
autores, esta poltica demonstraria que, em que pese o aumento do financiamento
privado, os pases da Unio Europeia privilegiam o sistema de sade estatutrio.
Essa anlise contribui para compreender as mudanas nos sistemas de sade em
relao ao arranjo pblico-privado, mas deve-se ter em considerao o fato mostrado
por Mossialos e Thompson

10

, de alguns pases ainda terem institudo subsdio pblico

sobre o gasto com seguro privado. Mas ainda so poucos os estudos especficos sobre
subsdios no financiamento do setor de sade, como os de Evans em 2002 65, Wagstaff
et al em 1999

66

, Rodrguez em 2008

36

e Pereira em 2006 67. Esses trabalhos mostram

que nos Estados Unidos, por exemplo, existe subsdio sobre os gastos diretos e sobre os
com seguro privado, sendo que os feitos pelas empresas empregadoras so estimados
como consideravelmente grandes. Em Portugal h subsdio para os gastos privados
realizados pelas pessoas fsicas, sejam diretos (deduo integral) ou com seguro privado
(deduo limitada), na Irlanda os subsdios so para os gastos realizados pelas pessoas
86

fsicas com seguro privado. Alemanha e Itlia tambm subsidiam os gastos privados
diretos e os com seguro privado. O Canad subsidia somente os gastos privados diretos.
A Frana no subsidia gastos privados e outros pases o faziam, mas acabaram com essa
possibilidade, como Espanha (em 1999), Finlndia, Sucia e Reino Unido.
Evans65 diferencia os subsdios em dois tipos. O primeiro tipo diz respeito aos que
podem ser contabilizados no financiamento setorial e que se destinam igualmente a
todos os cidados, desde que em condio delimitada. Exemplo deste tipo de subsdio
o caso do desempregado no sistema de seguro social, caso em que o desempregado
continuaria recebendo a cobertura de servios de sade sem ter que contribuir
financeiramente para o seguro pelo fato de no estar recebendo salrio.
O outro tipo aquele que beneficia cada indivduo de acordo com suas
caractersticas e requisitos como renda, etc. Costuma ocorrer por meio de dedues
sobre os recursos calculados como tributos a serem pagos. Assim, o benefcio do
indivduo depender tanto de sua condio inicial de renda, isto , do montante de
recursos que seria pago como tributo, como da extenso do gasto realizado. Portanto,
uma deduo de um mesmo valor referente a determinado gasto com sade a ser
deduzido do imposto de renda devido por um indivduo vai ter diferente efeito sobre os
diversos segmentos populacionais, porque a deduo varia tambm de acordo com o
tamanho da renda e do imposto devido por cada pessoa. Alm disso, o tamanho do gasto
tambm varivel, uma vez que as pessoas com maior nvel de renda tendem a realizar
maiores gastos que as com menores nveis de renda. O mesmo ocorre com os gastos das
empresas deduzidos do imposto de renda de pessoa jurdica.
O primeiro tipo chamado de subsdio de overt, por ser explcito e de
conhecimento de toda a sociedade. O seguro caso chamado de covert, de difcil
contabilizao pela complexidade das regras e situaes em que ocorre. No presente
trabalho, o subsdio overt chamado de explcito, uma vez que corresponde a um
mesmo recurso e benefcio, independente das caractersticas do indivduo beneficiado, e
que todos podem ter. O subsdio covert chamado de implcito, por variar com cada
caso, para cada indivduo e de forma que a sociedade no fica sabendo em quanto cada
indivduo foi beneficiado 65.
Devemos destacar que pesa negativamente sobre o subsdio implcito o fato de
que, segundo o iderio da proteo social com acesso gratuito universal e integral dos
servios, o financiamento dos servios deveria ser realizado para o sistema estatutrio e
no para servios de escolha privada.
87

Ademais, o montante que deixar de constar na receita dos cofres pblicos devido
ao subsdio implcito, imprevisvel antes de ocorrido e de difcil conhecimento depois
de ocorrido. Os indivduos nunca sabero explicitamente o valor que conhecidos e
desconhecidos seus, puderam deduzir do imposto de renda que deviam. Como o gasto
deduzido do montante a ser pago, nesse sistema as pessoas com maior renda so mais
beneficiadas que as de menor renda. Evans65 aponta que esse fato, independentemente
das condies de deduo ser integral ou parcial em relao ao gasto, acarreta no efeito
regressivo que o subsdio varivel tem sobre o financiamento setorial.
O efeito que o subsdio implcito pode causar sobre a progressividade do
financiamento do setor de sade relativiza o consenso de que o financiamento setorial
realizado por fontes pblicas, isto , derivado dos tributos, seja sempre mais progressivo
que o realizado de forma privada. Nos casos de pases com esse tipo de subsdio, o grau
de regressividade pode ser to alto que tenha poder de interferir na progressividade do
financiamento setorial como um todo, como o caso da Irlanda, relatado por Evans 65.
Outra questo apontada pelo autor o risco de que a presso que os Estados tm
para conterem o gasto pblico possa levar consequncia do aumento da prtica do
subsdio implcito, por este ser encoberto e no explcito. Segundo o argumento de
Evans

65

, numa situao hipottica os governos europeus poderiam ceder presso do

mercado em favor desse tipo de subsdio, incentivando gastos fora de seus controles e
fundos, ao mesmo tempo em que conseguissem manter a aparncia de cuidadosos com
o financiamento pblico setorial. A reside a perversidade do subsdio implcito, pois
este tipo de acontecimento no seria facilmente aceitvel pela populao caso o
processo fosse explcito.
Os apontamentos de Evans

65

mostram que os possveis efeitos dos subsdios

sobre o financiamento setorial devem ser contemplados no mix pblico-privado dos

sistemas de sade e ter sua tendncia monitorada para uma anlise completa do
relacionamento entre o que do interesse pblico e o que do privado nos sistemas de
sade.
Da composio atual do financiamento dos sistemas de sade, mostrada por
Mossialos e Thompson 10 e OCDE 64, ressalta que a propagao da ideia de que o setor
privado dominou o setor de sade, deve ser analisada com cuidado. O financiamento
pblico mantm-se predominante em praticamente todos os pases e o financiamento
dos seguros privados parece manter-se estvel. Deve ser destacado que esses fatores
corroboram o argumento do Capitulo 2 de que, em geral, os resultados das
88

reformas dos Estados de Bem-Estar nos sistemas de sade dos pases desenvolvidos
no representaram o desmonte da proteo social ou a diminuio dos direitos
sociais. Nesse sentido, a aludida ideia do domnio de interesses privados pode ser parte
da presso dos prprios defensores do neoliberalismo em prol do fortalecimento do
setor privado e do enfraquecimento da crena no sistema de proteo social.
De qualquer forma, fundamental enfatizar que a oferta do setor privado se d
atendendo s demandas individuais do paciente-cidado, que so interesses individuais
(e no coletivos) sob a tica da prestao de servio e da organizao do sistema de
sade e que, sozinhos, no garantem melhores resultados para a sociedade como um
todo, tampouco melhores resultados do ponto de vista da eficincia e da situao de
sade da sociedade. No caso do segmento de seguro privado, especificamente, sua
influncia no pode ser menosprezada, uma vez que possibilita o consumo de servios
de sade segundo valores individuais e de mercado. Ademais, como a compra do
servio se d de forma privada, ela vai estar diretamente associada ao poder de compra
que o usurio tem sobre o servio ou seguro privado de sade, acarretando no que pode
ser uma das piores consequncias da existncia do seguro privado: interferir na
equidade do acesso e do uso de servios de sade no sistema de sade como um todo.
As relaes entre o pblico e o privado se tornam mais complexas no caso dos
sistemas de sade onde permitida a compra e a venda, no setor privado, de servios
semelhantes aos ofertados pelo sistema estatutrio. Nesses casos, coexistem duas cestas
de servios cobertos com diferente acesso. Quanto maior for a coexistncia de servios,
menos explcitos so os limites entre o que do interesse pblico e o que do privado.
De outra forma, se o sistema estatutrio explicita os servios que no so
ofertados, as pessoas podem procurar o seguro privado para complementar a cobertura,
mas quando ele no explicita os servios que so e os que no so cobertos (como
ocorre nos sistemas nacionais de sade que tm por regra ofertar uma ampla cesta de
servios), as pessoas tendem a procurar o seguro privado suplementar para
incrementar sua comodidade, a hotelaria dos servios e prestadores, o tempo de espera
pelos servios, ou mesmo as possibilidades de escolha de prestadores, do medicamento
ou dos servios a serem consumidos. Neste caso dos pases com sistema nacional de
sade, muito provavelmente o seguro privado estar duplicando a cobertura para a
maior parte dos servios j oferecidos no sistema pblico.
Segundo Mossialos e Thompson, em alguma medida j existe uma perigosa
opinio no debate sobre os sistemas de sade na Unio Europeia, em favor dos
89

interesses privados e em detrimento dos pblicos. Para esses autores, o debate sobre a
presena do seguro privado tem sido focado na possibilidade de reduo do cuidado
sade estatutrio pela excluso de determinados servios ou pela oferta de uma cesta
bsica de servios e, em alguns pases, tem sido acompanhado por reivindicaes de
maior subordinao da sociedade ao gasto privado por meio da expanso do seguro
privado (Mossialos e Thompson, 2004: 29. Traduo livre)

10

. Mas, como mostrado

nas Sees anteriores, at o momento no parece ter ocorrido nenhuma mudana

significativa do perfil do financiamento setorial daqueles pases do ponto de vista da
participao do seguro privado.
Esse trabalho parte da premissa de que o modelo do sistema de sade de uma
sociedade, e em determinado momento, diretamente associado sua situao polticaeconmica-scio-cultural. Usando Deppe, que argumenta que os sistemas de sade so
produtos de mudanas sociais estruturais e no construes sociais isoladas, pode-se
afirmar que para ocorrer mudanas estruturais num sistema de sade preciso que haja
transformaes sociais e polticas amplas e profundas. Exemplo disso so as mudanas
de modelo de sistema de sade na Espanha e em Portugal, que ocorreram aps uma
transformao do regime poltico. Por este motivo, este autor coloca que o sistema de
sade o espelho da sociedade. Ele reflete sua histria e seu carter (Deppe, 2006: 3.
Traduo livre) 26.
Se a premissa de que os sistemas de sade procedem das mudanas estruturais
ocorridas na sociedade faz sentido, tambm o faz considerar que o mix pblicoprivado no setor de sade resultado do modelo de Estado e de sua relao com o
mercado, das mudanas que ocorrem no mix do modelo de Estado de Bem-Estar

68

entre outros elementos geradores de conflito que possam haver. Como essas relaes
so dinmicas, os arranjos pblico-privados no setor de sade tambm so
situaes dinmicas e, portanto, no estticas na realidade dos sistemas de sade
dos pases.
Assim, fundamental a compreenso de que a importncia do setor privado
atribuda no sistema de sade de cada pas reflete o embate de foras polticoeconmicas e os valores da sociedade em relao proteo sade. Em todas as
sociedades esto presentes questes, como o que considerado mais adequado na
aplicao dos recursos, que fontes de financiamento sero usadas para sustentar o
sistema de sade, quais servios devem ser ofertados para a populao, como sustentar
o sistema de sade diante do aumento dos custos derivado do envelhecimento
90

populacional e de novas tecnologias com sade e do aumento da demanda por cuidado

com sade. Parece haver consenso sobre a previsibilidade de que os sistemas nacionais
de sade no vo conseguir prover todas as necessidades com sade.
As respostas a essas perguntas, bem como os papis do seguro privado e do gasto
privado direto na relao com o sistema estatutrio seja ele o sistema nacional de
sade, seja o seguro social resultam das foras intrnsecas aos diferentes interesses
vigentes em cada sociedade, das escolhas feitas a partir desses interesses e de seu poder
de interferncia. Aqui cabe aplicar a tese de Polanyi13 que explica que o
desenvolvimento das sociedades capitalistas resulta da lgica dialtica de relao entre
o liberalismo econmico e a proteo social feita para se proteger dos danos causados
por sua forma de produo e acumulao.
O gasto privado do setor de sade vem aumentado em termos reais e, para que
esse crescimento no contribua com mais iniquidade nos sistemas de sade, preciso
compreender em que casos ser mais desejvel que o gasto se d: se por meio de seguro
privado, pelo pagamento direto ou para contribuir de forma positiva com os servios
pblicos, ou seja, preciso conhecer as possibilidades de mix pblico-privado para que
sejam estabelecidos critrios de organizao, gasto e uso do sistema de sade como um
todo.

91

3.5. EVIDNCIAS SOBRE ESPECIFICIDADES DO TIPO DUPLICADO E

SUPLEMENTAR
Os trabalhos de Colombo e Tapay62 e da OCDE52 apresentam dados sobre a
estrutura dos sistemas de sade, porm a principal contribuio destes a elaborao de
uma argumentao terica sobre o mix pblico-privado. Possivelmente, a melhor
explicao para a carncia de dados sobre caractersticas especficas a cada tipo de mix,
esteja associada ao pequeno tempo de existncia dessa linha de pesquisa na Economia
da Sade. Esta no uma impresso exclusiva do presente trabalho sobre a evoluo
deste campo e a mesma se d entre outros autores, como assinalam os espanhis LpezCasasnovas e Sez: Probablemente, los temas de aseguramiento sanitario privado son
los peor conprendidos y analizados en la economa de la salud de nuestro pas
(Lpez-Casasnovas e Sez, 2005: 59) 69.
Existem, contudo, trabalhos especficos sobre o tema e foram selecionados alguns
estudos empricos para complementar a anlise sobre a tipologia da OCDE cuja maior
contribuio se d nas argumentaes tericas. Por este motivo, as contribuies da
tipologia da OCDE para o debate sobre o mix pblico-privado sero analisadas nesta
Seo e acrescidas de achados de estudos sobre efeitos especficos do seguro privado
que ocorrem no tipo de mix suplementar e duplicado. Intenta-se apresentar algumas
evidncias sobre uso, acesso, financiamento e equidade nos casos em que o seguro
privado que duplica a cobertura nos sistemas de sade para, com isso, contribuir com
elementos para a interveno do Estado sobre o sistema de sade.
Note-se que uma limitao dessas evidncias a carncia de estudos com
indicadores de resultado, ou seja, que mostrem como os seguros privados influenciam o
estado de sade das populaes com e sem cobertura duplicada. Tais resultados so
importante complemento para embasar a atuao do Estado, porm no se concorda que
slo sobre ello pueden formularse polticas sanitarias y objeciones sobre su
repercusin respecto a la equidad, como defendem Lpez-Casasnovas e Sez (2005:
63)

69

. Embora os indicadores de resultado sejam importantes, no so condio si ne

qua non para a elaborao de poltica pblica, uma vez que informaes sobre
iniquidades de uso, acesso e financiamento constituem expressivos subsdios para a
criao de regras que protejam o interesse pblico na ateno prestada pelos sistemas
nacionais de sade, bem como na do sistema de sade como um todo.
Os autores do estudo da OCDE consideram que no tipo de mix duplicado o tempo
de espera na fila para o consumo dos servios por meio de seguros privados, sobretudo
92

de cirurgias eletivas, menor que nos sistemas nacionais. Entretanto, apontam que no
encontraram qualquer evidncia de que o tempo de espera dos sistemas pblicos possa
ser diminudo devido existncia do seguro privado. O estudo tambm menciona que
um dos problemas identificados nos sistemas duplicados que as pessoas que possuem
seguro privado tendem a continuar utilizando o sistema pblico para os servios mais
custosos.
Essas caractersticas de sistemas com cobertura Duplicada coincidem com os
problemas prprios desse tipo de mix, mostrados por Tuohy et al

57

. No s esse, mas

tambm outros trabalhos, como os de Cervera et al70, Gonzlez Lpez-Vlcarcel e

Prez71 e Jones et al

72

apontam que, em pases com cobertura Duplicada, o setor

pblico tende a receber os casos mais complexos como consequncia dos incentivos que
os mdicos tm sobre a sua prtica clnica note-se que a importncia do mdico no
modelo de anlise do mix pblico-privado de Saltman1 lhe atribuiu uma categoria
prpria devido ao seu poder de influenciar o sistema pblico com a lgica privada e
dos desejos e necessidades do paciente. A consequncia seria a fila de espera no setor
pblico se tornar ainda mais lenta do que seria sem a atuao do seguro privado e com
maior custo por paciente.
Em relao ao padro de uso de servios de sade pelos pacientes no tipo de
arranjo pblico-privado Duplicado, alm dos resultados de Tuohy et al 57 dos casos mais
custosos e complexos, outros estudos contribuem para a compreenso dos efeitos
especficos do seguro privado nos sistemas duplicados.
Nesse sentido, o estudo de Rodrguez e Stoyanova publicado em 2004 73, realizado
a partir de dados da pesquisa espanhola Encuesta Nacional de Salud de 1997, mostrou
que o tipo de consulta mdica consumida nos arranjos duplicados varia quando
comparada a populao que tem seguro privado com a que no tem. Os resultados da
pesquisa apontaram para a interferncia do setor privado na utilizao dos servios
naquele pas, onde 10% da populao tem cobertura duplicada. As autoras

73

verificaram que a populao que tem cobertura duplicada utiliza mais os servios dos
especialistas que dos generalistas, quando ocorre o oposto com a populao sem
cobertura duplicada. Resultados semelhantes para a utilizao de servio na Espanha foi
encontrado por Fust et al em 2005 74 e, mais recentemente, por lvarez e Barranquero
em 2008

75

, a partir de dados do European Community Household Panel (ECHP) de

2000.

93

Esses resultados no se diferem dos encontrados por van Doorslaer et al em

200276, para 14 pases da OCDE, e por Jones et al 72, para usurios de quatro pases com
cobertura pblica e privada (Irlanda, Reino Unido, Itlia e Portugal). Esses estudos
corroboraram o padro de utilizao de especialistas e de generalistas diferenciado nos
pases com tipo de imbricamento Duplicado, padro esse que se mostrou associado
posse de seguro privado e maior renda. Para van Doorslaer et al, nesses sistemas de
sade a visita a generalistas garantida a todos e utilizada por todos nos sistemas
universais pblicos, independentemente da renda, refletindo a equidade horizontal [iii]
para esse tipo de servio. Entretanto, as pessoas com maior renda so mais propensas a
consultarem um especialista que as com menor renda, o que expressa a iniquidade no
uso de especialistas em favor dos ricos, uma vez que so os que proporcionalmente mais
tm cobertura duplicada (van Doorslaer et al, 2002: 241) 76.
Os achados de Rodrguez e Stoyanova

73

resultam da observao da fonte de

financiamento da remunerao dos mdicos, tipo de informao que no consta no

estudo de van Doorslaer et al 76. Como esperado, os pacientes que tm acesso apenas ao
sistema pblico vo majoritariamente a mdicos generalistas com vnculo pblico e os
que tm acesso exclusivo ao sistema privado a mdicos especialistas com vnculo
privado, porm as pessoas que tm cobertura duplicada usam de forma distinta os dois
setores, pois escolhem o setor pblico para visitar o generalista e o privado quando
precisam de um especialista (Rodrguez e Stoyanova, 2004: 697)73.
As autoras73 assinalam que a opo pelo seguro privado para visitar um
especialista pode ser em parte explicada por falhas na organizao do acesso a
especialista no sistema pblico do pas e no na qualidade dos especialistas de hospitais
pblicos espanhis que possuem boa reputao. Para as autoras, a questo pode estar
nas condies para acess-los, pois ao mesmo tempo em que no permitido acessar
diretamente um especialista no sistema pblico, tambm impossibilitada a livre
escolha do especialista quando o paciente referenciado pelo generalista, uma vez que o
generalista possui uma rede limitada de especialistas a quem pode referenciar.
possvel que haja pacientes que, por se encontrarem com problemas de sade,
procurem um acesso diferenciado. Esta uma das explicaes para a deciso de compra
de um seguro privado de forma voluntrio (seguro voluntrio privado ou Voluntary
Health Insurance, VHI), representando as pessoas que exercem uma das falhas de
iii

A definio de equidade horizontal utilizada por van Doorslaer de pessoas de igual necessidade de
cuidado serem tratadas igualmente, independentemente de caractersticas de renda, residncia, raa, etc.
(van Doorslaer et al, 2002: 226).

94

mercado, conhecida como seleo adversa e que pode provocar maior uso dos servios.
Entretanto, diversos estudos no encontraram relao entre posse de seguro privado e
ms condies de sade (Cameron et al, 1998; Cameron et al, 1991; Ettner, 1997; Hurd
et al, 1997; Vera-Hernndez, 1999 apud Jones et al, 2005

72

), tampouco h consenso

sobre uma maior qualidade da ateno prestada se provida por um generalista ou por um
especialista72, 73.
Outra pesquisadora, Gonzlez

77

, mostra que o uso de servios diferenciado pela

cobertura duplicada est relacionado tambm ao comportamento do profissional de

sade no atendimento. Em seu estudo, desenvolveu um modelo que considera os
mdicos espanhis com vnculo de trabalho nos setores pblico e privado e que so
remunerados pelos dois vnculos, cujos tempo de trabalho e remunerao so fixos no
setor pblico e no no setor privado, onde a remunerao estaria diretamente
relacionada aos lucros do hospital no privado. A pesquisa considerou os pacientes que
esto na lista de espera para tratamentos eletivos e que esto segurados pelo sistema
pblico e por seguro privado. Sob essas condies, seus resultados mostram que a
administrao do paciente na lista de espera tende a ser realizada em benefcio prprio
do mdico, que faz uma seleo de risco (cream-skimming) dos casos menos complexos
e menos custosos para o atendimento privado, deixando no atendimento pblico os
pacientes com casos mais complexos e que representam maiores custos.
A autora77 sugere que o comportamento mdico influenciado pela diferente
forma de pagamento que tem no setor pblico e no privado. Assim, enquanto no setor
pblico o mdico tem seus custos cobertos e pago independentemente da quantidade e
da complexidade dos casos que trata, no setor privado remunerado em funo da
quantidade de atendimentos e, ainda, recebe parte dos lucros do hospital, seja
diretamente (se for scio do hospital) ou indiretamente (pela melhor receita do hospital).
Assim, mesmo que o mdico no receba diretamente os lucros do hospital no setor
privado, ter incentivos em contribuir no aumento da receita do hospital e na
diminuio de seus gastos, o que pode fazer direcionando os pacientes da lista do setor
pblico que representam casos menos complexos e custosos de tratamento.
No caso da Alemanha, Vargas e Elhewaihi 78 compararam o padro de uso dos que
tm cobertura duplicada com os que esto cobertos exclusivamente pelo seguro social
alemo, a partir das informaes do German Institute for Economic Research. A
hiptese dos autores que o uso de consultas mdicas maior entre os com cobertura
duplicada, uma vez que os mdicos seriam motivados a atenderem primeiramente aos
95

pacientes segurados de forma privada por terem permisso para cobrarem at 3,5 mais
vezes aos pacientes complexos do seguro privado que no seguro social. Embora no
tenham feito distino entre especialistas e generalistas, concluram que o nmero de
consultas mdicas maior entre os alemes que tm cobertura duplicada, o que mostra
diferente padro de uso de servios de sade.
De qualquer forma, a posse de seguro privado est associada renda e ao diferente
uso de especialistas e generalistas nos pases com cobertura duplicada estudados, como
mostram os resultados de Jones et al 72. Se, por um lado, quanto maior a renda, maior a
posse de seguro privado e maior a quantidade de visitas a especialistas, por outro lado,
quanto menor a renda, menor ser a posse de seguro privado e maior ser a quantidade
de visitas a generalista. Por este motivo, este estudo de Jones et al converge para as
concluses de van Doorslaer et al

76

, de que a cobertura duplicada proporcionada pela

posse do seguro privado influencia a iniquidade horizontal pr-ricos para o uso mdicos
de especialistas.
Nessa mesma linha existe um estudo mais antigo, o de Vera-Hernndez, publicado
em artigo de 1999

61

e que foi um dos primeiros a propor o conceito de cobertura

Duplicada, quando analisou a relao entre a demanda por cuidado de sade na

Catalunha e a cobertura de servios que os usurios tm. Este autor apontou que a
demanda, o acesso e a utilizao de servios de sade so diferenciados entre as pessoas
que possuem e as que no possuem cobertura duplicada. Os resultados de seu estudo
mostraram que (i) a deciso de adquirir um seguro privado mais determinada por
variveis scio-econmicas, como renda e status no emprego, que por variveis
associadas condio de sade; (ii) as variveis de condio de sade tm maior
influncia sobre o uso de servios, mas no sobre a escolha do seguro privado de sade
e; (iii) a cobertura duplicada acarreta em iniquidade pr-rico no acesso e no uso.
Uma limitao desses estudos que no apresentam indicadores de resultado de
sade, mas mostram que a cobertura duplicada de sade contribui para a iniquidade no
acesso e, alm disso, incentiva o desenvolvimento do setor privado nos servios em que
a populao tem dificuldade de acesso no sistema pblico, que geralmente
correspondem s consultas a especialistas e mdia complexidade, como as cirurgias
eletivas, os servios de apoio diagnstico e teraputico (SADT), e medicamentos.
Nesse sentido, a cobertura duplicada no contribui na preservao dos objetivos
gerais do sistema de sade de universalidade e equidade, de contribuio positiva aos
resultados de sade, ao desenvolvimento do prprio sistema de sade e a objetivos
96

sociais como a melhoria das condies de vida da populao. Ainda, como mostraram
Tuohy et al

57

, a interferncia do seguro privado nos sistemas Duplicados traz

consequncias indesejveis aos seus princpios, no diminui a presso da demanda por

servios do sistema pblico e, tampouco, no financiamento desse sistema.
Essas concluses afastam os pressupostos de Chernichovsky55, que considera que
o setor privado pode desonerar o sistema pblico, e do iderio neoliberal de que defende
a privatizao de programas sociais e a reduo das aes sociais do Estado. Assim,
possvel afirmar que o setor privado pode prestar servios, mas no ser o responsvel
pela organizao do sistema de sade, pois isso funo pblica, do Estado. Para isso, a
regulao dos governos sobre os seguros privados estratgica do ponto de vista da
manuteno dos princpios de proteo social dos sistemas de sade.
Alguns dos estudos mostraram que a importncia do seguro privado no sistema de
sade vai ser inversamente proporcional do sistema pblico e que a extenso da
cobertura de servios pblicos determina a quantidade e o tipo de gasto privado,
determinando

em

privado36,52,55,58,72,76.

parte,

a relao

entre

sistema pblico

e o

seguro

Contudo, as polticas pblicas dos pases com cobertura

Duplicada devem ter em conta os problemas caractersticos desse tipo de mix

pblico-privado quando da definio de quais servios no sero ofertados pelo
sistema pblico.
Tambm foi apresentado que o escopo e a extenso da regulao governamental
sobre o seguro privado devem ser relacionais importncia que o seguro tem no sistema
de sade. Nesse sentido, Wasem et al

58

mostraram que a regulao deve ser forte e

completa quando o seguro privado a nica proteo social para uma parcela da
populao, que o tipo de mix pblico-privado denominado pela OCDE de
Complementar.
A anlise e as recomendaes feitas por Thompson e Mossialos em 200679 e em
2008 80, sobre a regulao do seguro privado nos pases da Unio Europeia, convergem
s do trabalho de Wasem et al 58. A regulao do seguro privado em cada pas europeu
limitada regras que vm sendo elaboradas desde 1994 por um conselho diretor da
Comisso Europeia, editadas em Diretiva especfica da Unio Europeia sobre o tema, a
Third Non-Life Directive (European Comission 1992)

81

, que estabelece dois grandes

eixos regulatrios para organizar o seguro privado. Um deles em relao operadora

ter finalidade de lucro ou no e o outro eixo, que mais nos interessa neste trabalho, a
funo que o seguro privado exerce no sistema de sade em relao ao sistema
97

estatutrio, seja o sistema nacional de sade ou o seguro social. A classificao a

mesma da OCDE 51, 52, 53 e de Mossialos e Thompson 10.
Segundo Thompson e Mossialos

79, 80

, a Diretiva estabelece que o objeto de

regulao de cada pas da Unio Europeia sobre o seguro privado deve se restringir s
questes econmico-financeiras das seguradoras que protejam o consumidor, como as
relativas solvncia das seguradoras e condies contratuais.
proibido aos pases criarem regras de regulao do que chamam de material,
que diz respeito ao preo e ao escopo do produto, tendo sido permitida exclusivamente a
alguns pases cujos tipos de mix so Substitutivo e Complementar. Pases como Frana,
Irlanda, Blgica e Eslovnia receberam autorizao para exercerem esse nvel mais
extenso de regulao do seguro privado aps julgamento pela Corte de Justia Europeia
da funo do seguro privado nos seus sistemas de sade e da parcela da populao
dependente desta forma de proteo 80. Aos pases com Sistema Nacional de Sade, em
que o seguro privado Suplementar e/ou Duplicado mantm-se proibida a extenso da
regulao para alm das questes econmicas.
Uma vez que, aps processos na Corte de Justia Europeia, esta vem apresentando
decises no previstas na Diretiva, de permisses para regulao diferenciada aos
seguros privados de pases cujo sistema principal seguro social, os autores

79, 80

consideram necessrio abrir o debate sobre os limites das regras para os tipos
substitutivos e complementares e recomendam que, no caso do tipo duplicado e
suplementar, o Estado no deve usar seus recursos financeiros e humanos para
cuidar extensivamente do mercado de seguros privados, pois neste caso o sistema
estatutrio j responsvel pela proteo sade e, por ser um sistema pblico,
este modelo atende ao interesse pblico. Alm disso, consideram que somente assim
Estado centrado no sistema pblico e regulao pouco extensa sobre o seguro
privado estaria sendo garantido que os principais esforos do Estado ocorram no
sentido de melhorar o sistema estatutrio, que o escolhido pela sociedade para
compor a proteo social. Esse argumento corrobora o de Tuohy et al

57

acerca de o

investimento pblico ser fortemente direcionado para o sistema estatutrio, mas, de

qualquer forma, todas as recentes mudanas em relao s regras da Diretiva mostram
que os arranjos pblico-privados nos sistemas de sade permanecem em constante
mudana.
Como visto no Captulo anterior e neste, existe consenso sobre o dinamismo e a
tendncia dos sistemas de sade de que os arranjos pblico-privados continuem
98

existindo e com imbricamentos cada vez mais complexos. Por isso, importante
aprofundar o conhecimento sobre as implicaes que essas relaes tm para o sistema
de sade, para que o Estado tenha condies (tcnicas e polticas) para pesar as
consequncias positivas e as negativas do mix pblico-privado em relao aos objetivos
gerais do sistema de sade. Para tanto, devem ser considerados no apenas os
dispositivos de financiamento e prestao dos servios, mas tambm, a relao destas
dimenses com a cobertura de servios do sistema pblico e do seguro privado de forma
a contemplar o contexto das sociedades contemporneas de valorizao do poder de
escolha e das necessidades individuais.
A demanda por maior poder de escolha est cada vez mais presente nas sociedades
desde os questionamentos aos Estados de Bem-Estar, como discutido no Captulo 1.
Como os sistemas nacionais de sade nem sempre oferecem cobertura da totalidade dos
servios de sade e da forma que se requer na sociedade, acabam por no responder
necessidades individuais de escolha, demandas que se tornam progressivamente mais
proeminentes. So demandas influenciadas pelo iderio neoliberal e, na medida em que
no so contempladas, contribuem para a menor aderncia das pessoas ao
welfarianismo. Tais demandas abrangem desde o desejo de escolha do paciente por
estabelecimento, profissional, rapidez, disponibilidade de horrio para realizao do
servio e possibilidade de seu agendamento, at as possibilidades de escolha de
tratamento e medicamento a serem consumidos, e de incrementar a hotelaria do servio.
Ainda, as longas filas de espera observadas nos sistemas nacionais de sade em
diversos pases, sobretudo para a mdia complexidade da ateno sade 70, 71, 77, 78, 82, 83
parecem influenciar a demanda por seguro privado. Nesse sentido, uma vez que o
sistema pblico no responda s demandas individuais acima mencionadas, possvel
que o desejo pela cobertura do seguro privado se torne maior a cada momento.
Portanto, se o seguro privado suplementar e com cobertura duplicada ao sistema
pblico atende a uma demanda especfica das pessoas importante conhecer como isso
ocorre na prtica dos sistemas de sade, em que medida afeta a populao e a proteo
social e aprofundar o debate sobre qual atuao os Estados devem ter sobre os arranjos
pblico-privados dos sistemas de sade.

99

4. O MIX PBLICO-PRIVADO DO SISTEMA DE SADE

BRASILEIRO: ORIGENS, CARACTERSTICAS ESTRUTURAIS E
ATUAO DO ESTADO

100

4.1. INTRODUO AO CAPTULO 4

O sistema de sade brasileiro segue, a partir da Constituio de 1988, o modelo

dos sistemas nacionais de sade, tendo herdado do perodo anterior, entretanto, um forte
segmento de prestadores e de empresas de planos privados de sade, atualmente
denominadas de seguradoras ou operadoras de planos privados. O Sistema nico de
Sade, SUS, institudo pela Constituio Federal de 1988 que estabeleceu o direito
sade para todos os brasileiros e regulamentado pelas Leis da Sade de 1990 (LOS n.
8.080 e Lei n. 8.142), tem por princpios os clssicos de um Sistema Nacional de Sade
(universalidade, integralidade, igualdade, acesso gratuito no momento do uso do servio
e financiado por meio de tributos), onde o direito sade um direito de cidadania.
A criao do SUS foi fortemente influenciada pelo Movimento da Reforma
Sanitria Brasileira, que se desenvolveu inspirado tanto pelo ideal de proteo social
solidria que embasou as reformas dos sistemas de sade europeus na reconstruo
daquelas sociedades no ps II Guerra Mundial, como pelo contexto interno do ascenso
do movimento contra a ditadura e pelas liberdades democrticas [iv].
Uma das caractersticas do mix pblico-privado no sistema de sade brasileiro
em relao prestao de servios. O SUS produz servios em unidades de sade,
incluindo os hospitais pblicos e os privados complementares (que podem ser
conveniados e contratados). nos casos em que os servios de sade no so produo
prpria de servios estatais, que ocorre uma primeira forma de imbricamento pblicoprivado no campo da prestao dos servios. Nesta, a compra e a venda de servios de
sade se do entre o poder pblico e os prestadores privados.
Os seguros privados de sade conhecidos por setor suplementar e aqui chamado
de segmento suplementar fornecem servios de sade produzidos por hospitais,
clnicas e laboratrios privados que so ou contratados, ou credenciados, ou ressarcidos
por operadoras privadas de seguros que a eles orientam sua clientela. A maior parte dos
prestadores privados dessas operadoras so os mesmos que vendem servios ao poder
pblico (SUS) e nesta superposio de demandas aos mesmos prestadores privados
reside uma segunda forma de imbricamento pblico-privado no campo da prestao dos
servios.
iv

A nomenclatura SUS foi apresentada durante a 8a CNS, como proposta de nome para o novo sistema de
sade nas discusses do Tema 2, o qual se chamava Reformulao do Sistema Nacional de Sade
(Relatrio da 8a CNS, 1987). A partir dessa proposta, diferentemente da grande parte dos pases, no Brasil
o Sistema de Sade chamado de nico e no de Nacional.

101

Empresas e indivduos, mediante pagamento privado direto (out-of-pocket) a

prestadores privados de servios de sade, constituem outro grande segmento de
consumo no mercado, aqui residindo uma terceira forma de imbricamento pblicoprivado no campo da prestao dos servios.
Alm disso, seja por meio dos seguros privados ou pelo pagamento privado direto,
possvel comprar junto aos estabelecimentos pblicos, servios mdico-hospitalares
de mdia e alta complexidade, o que geralmente ocorre naqueles com quadro de
profissionais referenciados, como os hospitais universitrios e de ensino, que realizam
servios de sade para o SUS. Esse arranjo se d porque, embora o SUS no permita o
financiamento privado de seus servios, existe um vcuo na legislao que faz com que,
na prtica, a venda dos servios para o setor privado possa se dar por intermdio de
fundaes criadas ou contratadas para gerenciar servios desses hospitais, as quais no
tm impedimento para vender servios para o setor privado, e aqui reside uma quarta
forma de imbricamento pblico-privado neste campo da prestao.
O uso dos servios de sade pode ser feito por meio do SUS (sem pagar no ato do
consumo), por meio do seguro privado ou, ainda, desembolso direto, isto , pagando-se
diretamente no momento em que o servio privado usado.
A fonte de financiamento do SUS pblica e se d por meio de tributos. A do
setor privado pode se dar pelo desembolso direto e por meio de seguros privados, mas
tambm conta com recursos pblicos nos casos abaixo, conformando a quinta forma de
imbricamento pblico-privado na realidade brasileira:
(i) pelas desoneraes fiscais a prestadores privados e consumidores dos seus
servios;
(ii) pelo gasto de rgos pblicos com prestadores privados para a assistncia
sade de seus trabalhadores e familiares e; (iii) pelo uso de servios do SUS por
segurados com contrato para os servios utilizados, quando no ocorre o ressarcimento
pelas operadoras ao sistema pblico.
A marcante participao dos prestadores privados nas trs primeiras formas
imbricamento pblico-privado no campo da prestao, e das operadoras privadas nas
quarta e quinta formas, ressaltam o imbricamento como forma mais ampla e complexa
de induo dos interesses de mercado sobre o desenvolvimento do sistema pblico de
sade no Brasil.

102

Por esses arranjos entre o pblico e o privado na estrutura do sistema de sade

brasileiro, parto da premissa que ele caracterizado como um sistema misto, onde o
setor pblico e o privado coexistem no provimento, no financiamento e na demanda e
na utilizao dos servios de sade.
Este Captulo 4 apresenta informaes de estudos sobre o mix pblico-privado no
Brasil (Seo 4.2) e analisa elementos do mix no sistema de sade brasileiro, desde sua
origem at os dias atuais (Sees 4.3 e 4.4) para, com base nestas Sees e nos
elementos trazidos da bibliografia internacional apresentados nos Captulos 2 e 3, tecer
as Consideraes Finais, quando so discutidos os efeitos que a regulao
governamental do arranjo pblico-privado tem sobre nosso sistema de sade, com foco
especial no SUS (Captulo 5).
Como mostrado no Captulo 3, a bibliografia internacional sobre os efeitos do mix
pblicoprivado sobre o sistema de sade cada vez mais extensa, com contribuies
tanto de estudos analticos, como empricos. No Brasil, a bibliografia existente sobre o
nosso sistema de sade extensa e ampla, mas a especfica sobre as relaes entre o
pblico e o privado se concentrou nas dcadas de 1970 e 1980, como mostrou Bahia em
199984, sendo que desde a dcada de 1990 a produo acadmica focou mais as
questes prprias do segmento suplementar e de sua regulao, do que as que resultam
do imbricamento entre o pblico e o privado, como mostrou a mesma autora em estudo
mais recente, de 200885.
No presente trabalho no ser feita reviso de toda a extensa bibliografia sobre o
sistema de sade, tampouco da especfica sobre o segmento suplementar, mas sim da
bibliografia que apresenta elementos importantes para compreender o mix pblicoprivado brasileiro e que contribuem para alcanar os objetivos do presente trabalho.
Estes elementos so fundamentais para embasar a anlise e a discusso, realizadas no
Captulo 5.

103

4.2. CARACTERSTICAS E DIMENSES DO MIX PBLICO-PRIVADO DO

SETOR DE SADE BRASILEIRO

O objetivo desta Seo no dar conta de todas as esferas em que se do as

relaes entre o pblico e o privado, e sim focar nas caractersticas do arranjo pblicoprivado, especialmente na organizao do sistema, no financiamento, na prestao, na
oferta e no uso dos servios de sade.
O SUS responsvel por uma produo de servios de sade de importncia
fundamental para o pas: grandes quantidades de atendimentos por unidades bsicas, a
quase totalidade das vacinaes feitas no pas, consultas, procedimentos especializados
e exames, internaes, transplantes, programas bem sucedidos como o de controle e
tratamento de pacientes com HIV/AIDS, Programas de Agentes Comunitrios de Sade
e de Sade da Famlia (PACS/PSF), aes de vigilncia em sade, desenvolvimento de
conhecimentos e tecnologias em imunobiolgicos, frmacos, informao, gesto, etc.,
como bem assinala Santos 86.
A cobertura e o leque de servios oferecidos pelo SUS vem aumentando desde
sua criao, como mostrou o estudo de Porto et al 5, que entre 1998 e 2003 houve um
importante avano no uso de servios de ateno bsica, tratamentos hospitalares e
exames de alta complexidade fornecidos pelo SUS, em todas as regies do pas.
Ao mesmo tempo, o SUS possui pontos de estrangulamento, como a baixa oferta
de servios de apoio ao diagnstico e teraputicos, SADT (mostrada pela anlise dos
dados da Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria/IBGE de 2005 apresentada ao final
desta Seo); frequente impossibilidade de agendamento do servio e de escolha do
profissional e do prestador; hotelaria precria; dificuldade de acesso aos servios e;
grande tempo em lista de espera para cirurgias eletivas, SADT e consultas
especialistas.
Essas so caractersticas diferentes das do seguro privado e possivelmente
contribuem para o alto uso de determinados servios financiados por gasto privado
direto e por intermdio de seguros privados em 1998 e 2003 como internaes para
cirurgias e exames, cirurgias ambulatoriais, gesso e imobilizaes, consulta a outros
profissionais de sade , como mostraram os resultados da referida pesquisa feita por
Porto et al 5. As mesmas diferenas so mostradas por Cordeiro et al:
convivem de forma contraditria a abundncia e a escassez de alguns
servios e de tecnologias, tanto no SUS como no segmento suplementar,

104

ainda que de natureza e graus diferentes. No primeiro, nota-se o aparecimento

e o recurso a tecnologias leves enquanto que no segundo predominam as
tecnologias duras (...) diferena importante entre o SUS e o segmento
suplementar (...) a ocorrncia de abundncia de tecnologias leves e da
escassez de procedimentos mais complexos no SUS, ocorrendo o contrrio no
segmento suplementar. Essa situao tem implicaes importantes para a
qualidade da ateno, ainda que de natureza diferente (Cordeiro et al, 2009)
87
.

O mercado privado de sade brasileiro tem uma expresso extremamente

importante para o sistema de sade do pas, que caracterizado pela relao contratual e
convenial na prestao de servios ao SUS (esta, constitucionalmente denominada de
complementar) e pela convivncia e relao suplementar e duplicada de servios do
segmento de seguros privados em relao ao SUS.
O mercado de seguros privados se sustenta majoritariamente pela contratao de
cobertura para assistncia mdico-hospitalar feita por empresas empregadoras, junto s
empresas que operam seguros, para seus empregados e familiares, o que corresponde
aos planos de sade coletivos, que atualmente detm mais de 70% da clientela de planos
mdicos segundo dados da ANS 8.
Em geral, esses contratos compreendem uma ampla cesta de servios de sade,
com assistncia mdica, internaes hospitalares, SADT, e, por vezes, servios de
outros profissionais de sade, como fisioterapeutas, fonoaudilogos e de sade bucal.
Deve ser destacado, ainda, que as operadoras podem credenciar desde uma grande
quantidade de estabelecimentos (que pode facilitar o acesso aos servios), at uma
pequena (neste caso gerando uma oferta restrita de servios, que pode dificultar o
acesso a eles). Alm disso, pode variar a qualidade dos servios de cada profissional e
estabelecimento credenciado, da mesma forma que o valor pago pelos servios pode
variar enormemente. A combinao dessas caractersticas leva a uma grande
diversidade de seguros privados de sade comercializados no pas e sua estratificao.
A seguir, so dimensionadas algumas interfaces do mercado de seguros privados
no Brasil com o restante do sistema de sade e com a distribuio de renda da
populao brasileira nos dias atuais, para o qu so usadas diferentes fontes de
informaes. Note-se que so apresentados poucos dados sobre o tempo de espera e o
tamanho das listas de espera pra uso de servios de sade no SUS e no segmento
suplementar, devido escassez desse tipo de estudo emprico no pas.

105

4.2.1. Caractersticas da populao com cobertura duplicada

Pesquisa feita por Ug e Santos em 200688, a partir de informaes da Pesquisa de

Oramentos Familiares/IBGE-2003, mostra que distribuio da renda na populao
brasileira extremamente concentrada, como mostra a Curva de Lorenz (Grfico 3). Os
10% mais ricos da populao detm 46,1% da renda familiar per capita da sociedade,
enquanto os 20% mais pobres detm apenas 2,9% da renda. Os cinco primeiros decis,
isto a metade mais pobre da populao, absorvem apenas 13,7% da renda e a
percentagem acumulada pelos 10% mais ricos corresponde a parcela maior que a
acumulada pelos 80% mais pobres.
A alta concentrao da renda corresponde ao ndice de Gini do pas de 0,57, que
destacadamente mais elevado que o dos pases desenvolvidos e, tambm, que o dos
demais pases em desenvolvimento.

Grfico 3: Curva de Concentrao da Renda Familiar per capita (Curva de

Lorenz). Brasil, 2002.
100,00

100

% Acumulado de Renda familiar p/c

90

86,86
80,10

80

75,09
70,87
67,23
63,99
61,12
58,52
56,10
53,90

70

60

50

40

37,56

30

27,12

20

19,54
13,74

10

9,21
1,00

10

5,65

2,91
20

30

40

50

60

70

80

90

100

% Acumulado da Populao (ordenada pela Renda familiar p/c)

Fonte: Ug e Santos 88.

Nota: elaborado a partir dos microdados da POF/IBGE-2002.

A Pesquisa Nacional de Amostra por Domiclios do IBGE de 20034 mostra que,

naquele ano, 19% da populao brasileira declararam ter cobertura de seguro privado e
5% de seguro financiado por instituies pblicas, mas no destinados a toda a
106

populao e sim a grupo especfico de pessoas, como funcionrios pblicos, exrcito,

etc. Consideramos, assim, que corresponde a 24% a cobertura da populao com algum
tipo de seguro privado no pas.
Os dados da PNAD/IBGE de 2003 mostram que, associada desigualdade de
renda da populao, a cobertura de seguro privado

89, 90

, como se pode observar no

91

Grfico 4, bem como a quantidade de anos de estudo , indicador comumente utilizado

com aproximao (proxy) da renda.
A populao coberta por seguro privado maior no sudeste do pas, entre os que
moram nas grandes cidades e entre os que tm emprego formal, cujo vnculo ao seguro
se d por intermdio do emprego (planos coletivos), como mostra trabalho de
Albuquerque et al 90.

Grfico 4: Distribuio da populao brasileira segundo a posse de seguro privado

de sade e a renda familiar per capita. Brasil, 2003.
%

100
90

no
tem
plano

80
70
60

plano
privado

50
40
30

plano
pblico

20
10
1

10

Populao ordenada pelo decil de renda familiar per capita

90

Fonte: Albuquerque et al .
Nota: elaborado a partir dos microdados da PNAD/IBGE de 2003.

A cobertura de servios de sade contemplada nos contratos dos seguros privados

ampla para a grande parte dos usurios, pois pouco mais de 90% dos entrevistados da
PNAD/IBGE respondeu que cobre consultas mdicas, exames complementares e
internaes, segundo elaborao prpria a partir dos microdados da PNAD/IBGE de
2003.
107

Somam-se a essas, as informaes da ANS

92

, que mostram que 92,2% dos

beneficirios de planos mdico-hospitalares tinham planos com cobertura ambulatorial e

hospitalar em setembro de 2008. Resultado semelhante foi encontrado por Pessoto et
al93 para a regio metropolitana de So Paulo informada pela Pesquisa de Condies de
Vida, PCV/Seade de 1998: 97,3% dos segurados de plano individual e 98,8% dos de
plano empresarial possuam cobertura simultnea para consulta, exames e internao.
Portanto, as informaes sobre a extenso dos servios cobertos mostram que a
cobertura duplicada para uma ampla gama de servios de sade para a quase
totalidade dos segurados. Deve ser ressaltado que, mesmo para os que no tem ambas as
coberturas, ambulatorial e hospitalar, no que tm, configuram duplicao de cobertura.
A distribuio etria da populao que possui seguro privado de sade diferente
que a da populao brasileira. O estudo de Sasson et al

89

mostra que a pirmide etria

da populao brasileira tem uma base maior, enquanto a da populao que tem seguro
menor. Alm disso, se observa uma concentrao maior de idosos (60 anos ou mais)
entre os que tm seguro privado, o que faz com que o topo de sua pirmide seja maior
que o de toda a populao brasileira. Isso mostra que a populao com seguro, que
mais rica, tem maior longevidade que a de todo o Brasil.
Este estudo ainda torna evidente que o perfil da mortalidade da populao coberta
por seguro privado de sade diferente do de toda a populao brasileira. Embora as
doenas do aparelho circulatrio e as neoplasias ocupem posies importantes em toda
a populao, estas causas tm maior participao percentual na mortalidade dos
segurados de operadoras privadas. Assim, a populao coberta por seguro privado tem
perfil semelhante ao de pases desenvolvidos, com predomnio de doenas crnicodegenerativas incidindo em uma populao mais idosa.

4.2.2. Financiamento

O mercado de seguros privados representa grande parte do investimento de

recursos financeiros no setor de sade. Estimativa feita por Carvalho

mostrou que o

gasto pblico em 2006 foi de cerca de R$ 78,9 bilhes, resultando em menos que a
metade do gasto com sade no pas, conforme mostra o Grfico 5.

108

Esse mesmo estudo inflacionou os valores informados na POF/IBGE-2002/3 para

ter o gasto privado direto das famlias em 2006 que, includos os gastos com
medicamentos e excetuados os com seguros privados, somou R$ 42,7 bilhes.
Grande parte do gasto privado com sade em 2006 se destinou ao pagamento de
mensalidade de seguro privado, que somou R$ 41,8 bilhes segundo a receita informada
pelas operadoras ANS 8, excetuada a receita das Autogestes patrocinadas, como
exemplo Petrobrs e Cassi. Portanto, o gasto com seguros privados representa
aproximadamente 25,6% do gasto com sade no pas e esta informao, comparada de
outros pases que possuem sistema nacional de sade (Captulo 3), mostra que o Brasil
tem baixa participao do gasto pblico e alta do gasto privado, sobretudo a dos seguros
privados. Note-se que a receita informada pelas operadoras ANS para o ano de 2007
em publicao mais recente 92 aumentou para R$ 51,4 bilhes.

Grfico 5: Composio das Fontes de financiamento do setor de sade.

Brasil, estimativa para 2006.
Desembolso
Direto /
Medicamentos
16%

Federal
25%

Desembolso
Direto (exceto
Medic.)
10%

Estadual
11%
Planos e
Seguros
Privados
26%

Municipal
12%

Fontes:
Planos e Seguros: Ministrio da Sade, ANS 8.
7
Demais informaes: Carvalho .

O peso do gasto privado direto importante para indicar a distribuio dos gastos
por nvel de renda, pois embora as pessoas que tm menos renda gastem menos, o peso
desse gasto sobre suas rendas muito maior que o ocorrido entre os com maior renda. A
regressividade do gasto privado direto das famlias brasileiras foi mostrada por Ug e
109

Santos

88

por dcimo de renda, a partir dos microdados da Pesquisa de Oramentos

Familiares do IBGE referentes a 2003. A esses resultados somam-se os de outros

trabalhos realizados com gasto com sade, como o de Menezes et al 94, Diniz et al 95.
Alm disso, como mostra o Grfico 6, as famlias mais ricas gastam
proporcionalmente menos com medicamentos que as mais pobres, provavelmente pela
maior disponibilidade que tm para gastar com os demais itens - como tratamento
dentrio e hospitalizaes/servios cirrgicos, cuja proporo maior entre os 10%
mais ricos que entre os demais brasileiros.

Grfico 6: Composio do Gasto Privado Direto com Sade por dcimo de renda
familiar per capita. Brasil, 2002.

100%

Outras
Material de Tratam.

80%

Exames diversos
60%

Hospitalizao +
Serv. Cirrgicos
40%

Trat. Ambulatorial
Consulta Mdica

20%

Trat. Dentrio
0%
1

Decil de Renda

10

Medicamentos

88

Fonte: Ug e Santos .
Nota: elaborado a partir dos microdados da POF/IBGE 2003.

O gasto privado direto aqui considerado se restringe aquele efetuado pelas famlias
brasileiras, de modo que no est contabilizado o gasto privado diretor realizado por
Empresas. Tambm no esto contabilizadas as diversas outras rubricas que foram
tratadas no Relatrio das Contas Nacionais em Sade do IBGE9, o qual conclui que
38% do gasto pblico, e no os 48% encontrados no presente trabalho. A opo de
tratamento dos dados se deu por ser o formato que confere maior facilidade
comparaes internacionais com os dados da OCDE apresentados no Captulo 3.

110

A partir das informaes do gasto com sade possvel calcular os valores per
capita disponveis ao SUS e ao segmento suplementar. Enquanto o gasto pblico em
2006 foi de aproximadamente R$ 422 por habitante, o do segmento suplementar foi R$
1.040 por segurado, ou seja, 2,5 vezes maior. Esse dado uma estimativa para a qual foi
considerada a populao estimada pelo IBGE para 2006 (186,8 milhes de habitantes) e
os segurados em dezembro de 2006, informados ANS em maro de 2007 (44,7
milhes, tendo sido excetuados os 4,5 milhes de segurados das Autogestes
patrocinadas).
O gasto com sade mencionado no contabiliza outros gastos, como os previstos
em Lei com as diretrizes para elaborao do oramento anual da Unio com a
assistncia mdica e odontolgica a servidores pblicos e empregados das trs esferas
de governo, inclusive das entidades da administrao indireta96 e das Foras Armadas97,
que somam aproximadamente R$ 2 bilhes para serem gastos em 2007. Outra
publicao, do CRM e Idec

98

mostrou que o valor previsto para ser gasto apenas com

os planos de servidores federais em 2005 foi de cerca de R$ 980 milhes.

Alm disso, no foi contabilizado no Gasto total com sade o gasto pblico
indireto, que resulta das desoneraes fiscais para determinadas despesas. Uma destas
com sade: a Secretaria da Receita Federal do Ministrio da Fazenda

99

estima que R$

8,9 bilhes so provenientes de desoneraes fiscais para gastos relacionados sade,

clculo realizado a partir dos dados da receita tributria arrecadada em 2007. O
Ministrio da Fazenda entende que a no arrecadao destes recursos em 2007 e,
portanto, a no incorporao destes a receita pblica de 2008, faz com que devam ser
contabilizados como gastos indiretos do Governo Federal, realizados em 2008
compondo, assim, a despesa tributria.
Como mostra a Tabela 5, compem as desoneraes tributrias para gastos com
sade: as dedues do montante devido do IRPF e do IRPJ referente s despesas
privadas com sade (respectivamente 35% e 22% das despesas desoneradas em 2006
para a Sade), as isenes das Entidades sem fins lucrativos de pagamento CSLL e
Cofins (19%) e Crdito presumido da contribuio para PIS/PASEP e Cofins da
indstria farmacutica para a industrializao ou a importao de medicamentos
constante em relao definida em Lei (24%). A Receita Federal no disponibiliza a
informao desagregada para as desoneraes de recursos destinados a seguro privado
de sade.

111

Existem outras formas de desonerao fiscal alm das mostradas na Tabela 5.

Uma delas a feita para as operadoras de seguro privado. Isso ocorre com os hospitais
filantrpicos que operam seguros e tm dedues devido ao certificado de filantropia,
com as cooperativas mdicas que no pagam alguns tributos e com dedues de tributos
estaduais e municipais para casos especficos, decididos no nvel estadual e municipal.
Entretanto, no foram encontradas informaes oficiais sobre o valor dessas
desoneraes.

Tabela 5: Desoneraes Fiscais no setor de sade. Brasil, 2008.

Benefcio Tributrio
IRPF - Despesas Mdicas
IRPJ - Assist Mdica, Odont. e Farmac. empregados
Entidades sem fins lucrativos - Assistncia Social (*)
Indstria Farmacutica (Medicamentos)**
Total Sade

R$
3.086.253.584,00
1.965.056.159,00
1.669.635.165,00
2.182.687.161,00
8.903.632.069,00

%
34,7
22,1
18,8
24,5
100,0

Fonte: Ministrio da Fazenda, Secretaria da Receita Federal 99.

Notas:
(*) Entidades sem fins lucrativos: iseno da CSLL e da Cofins s passou a ser contabilizada a partir de
2005.
(**) Crdito presumido da contribuio (para PIS/PASEP e COFINS). Regime especial de crdito
presumido da contribuio pelas empresas que procedam industrializao ou importao dos
medicamentos constante da relao definida em Lei.

Outros montantes de recursos que no foram contabilizados no Gasto total com

sade so os destinados a programas fora da rotina de gastos do Ministrio da Sade,
como os valores previstos no PAC Sade (Programa de Acelerao de Crescimento),
para investimento no segmento suplementar (portabilidade e fundo garantidor, por
exemplo) e os referentes Poltica de desenvolvimento produtivo do governo, que
concede financiamento para fortalecer o complexo industrial da sade por intermdio do
BNDES (Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social).

4.2.3. Oferta de servios de sade

A oferta de servios de sade no Brasil feita pelo SUS e pelo mercado privado.
Para medi-la foram utilizadas informaes da Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria
(AMS/IBGE de 2005) 3, que coleta dados sobre a rede instalada de servios, mas que,
como assinalado na Seo de Metodologia (Captulo 1), esta pesquisa mensura a

112

quantidade de recursos e no a sua produo de fato, de modo que a anlise de seus

resultados deve levar em conta esta limitao.
Segundo a Pesquisa AMS/IBGE de 2005, a grande parte dos estabelecimentos
com internao, dos leitos e das unidades de servio de apoio diagnose e terapia do
pas so privados (respectivamente 62%, 66% e 92%), enquanto a maioria das unidades
ambulatoriais pblica (75%), como mostra a Tabela 6.
Tabela 6: Distribuio da Rede de Servios segundo natureza e
disponibilidade. Brasil, 2005.
Disponibilidade SUS
Disponibilidade
(conveniados ou
no-SUS
contratados SUS)
Pblicos Privados (*) Pblicos Privados

Tipo de servios:
Unidades e Leitos
Leitos
%
Estabelecimentos com
internao
%
Unidades SADT
%
Unidades Ambulatoriais
3

Total

141.264
31,9%

192.274
43,4%

7.702
1,7%

101.970
23,0%

443.210
100,0%

2.727
38,1%
1.102
7,6%
41.260
74,6%

3.066
42,9%
4.800
33,1%
1.900
3,4%

0,0%
0,0%
0,0%

1.362
19,0%
8.619
59,4%
12.168
22,0%

7.155
100,0%
14.521
100,0%
55.328
100,0%

Fonte: AMS/IBGE .
Nota:
(*) As unidades e os estabelecimentos privados tambm podem prestar e vender para o mercado privado
os servios que no tenham sido conveniados ou contratados ao SUS.

Em que pese a natureza privada do prestador da assistncia hospitalar, a mesma

pesquisa mostra que a proviso desses servios se destina predominantemente ao setor
pblico. Assim, o SUS utiliza os hospitais prprios e tambm contrata e convenia
hospitais privados para a prestao dos seus servios, sendo que so contratados ou
conveniados ao SUS 69% dos hospitais privados e 65% dos leitos privados existentes
no pas poca da pesquisa.
O restante dos leitos privados (35% dos leitos privados) se refere aos no
conveniados ao SUS e que, portanto, estariam disponveis para serem utilizados para
servios financiados pelo desembolso direto (out-of-pocket) ou por meio dos seguros
privados.
Alm dos leitos privados, a oferta de servios para consumo privado pode contar
com alguns leitos pblicos, pois uma pequena parte dos leitos pblicos no est
113

classificada pela AMS/IBGE como de leitos prprios do SUS. Estes leitos podem estar
sendo usados pelo mercado privado, podendo pertencer a hospitais universitrios e a
alguns hospitais pblicos que tm contratos com seguros privados e, ainda, podem
pertencer a hospitais militares e instituies de previdncia estadual e municipal, sendo
usados para planos chamados de pblicos (como de militares e de servidores pblicos).
A anlise da oferta de leitos deve ser complementada com o indicador de
quantidade de leitos para cada mil pessoas. Observando o sistema de sade dos pases
da Organizao de Cooperao para o Desenvolvimento Econmico, OCDE64, verificase que a quantidade de leitos/mil habitantes em 2004 variou de 8,4 no Japo a 1,0 no
Mxico. Embora este indicador venha diminuindo devido mudana do modelo de
ateno sade, como mostraram Braga Neto et al100, a mdia de leitos por mil
habitantes nos pases da OCDE foi de 4,1, valor prximo de Blgica, Austrlia, Frana,
Sua, Reino Unido, como mostra a Tabela 7.
No Brasil este indicador menor, 2,4 leitos/mil habitantes se utilizadas as
informaes da AMS/IBGE de 2005 para leitos e a estimativa populacional do IBGE
para 2005. Os leitos do SUS, se contabilizados os prprios, os conveniados e os
contratados, totalizavam 1,8 para cada mil habitantes. Os leitos disponveis para o
segmento suplementar somavam 2,9 para cada mil segurados, se contabilizada a
populao beneficiria de seguro privado com assistncia mdica-hospitalar em 2005
nos dados do SIB/ANS/MS (Tabela 7 e Grfico 7).
Portanto, a disponibilidade de leitos no Brasil mostra que, ao tempo em que a do
SUS est entre as mais baixas, sendo equiparada do Mxico, a disponibilidade de
leitos para o segmento suplementar est mais prxima da mdia da OCDE e de pases
como Canad, Noruega, Finlndia, Dinamarca e Portugal.
Note-se que, como mencionado em Santos et al 6, pode haver superestimao e
subestimao da oferta nos indicadores de disponibilidade, pois duas outras limitaes
existem alm da mencionada anteriormente. Se referem possibilidade de (i) os
estabelecimentos privados que oferecem leitos e equipamentos ao SUS tambm o
fazerem para a clientela dos seguros privados, bem como para os que pagarem
diretamente pelo servio e; (ii) muitos leitos e equipamentos que oficialmente so
reservados ao SUS podem, na prtica, ser utilizados para pacientes privados.
A comparao da disponibilidade de equipamentos de mdia e alta complexidade
ofertados pelo SUS (includos os privados contratados pelo SUS) com a dos disponveis
114

para uso pela clientela de seguro privado mostra desigualdades na oferta entre a
populao com e sem cobertura duplicada.
Tabela 7: N. de Leitos por 1.000 habitantes. Pases OCDE (2004) e Brasil (2005).

Pas
Japo
ustria
Repblica Tcheca
Alemanha
Hungria
Coreia
Repblica Eslovaca
Luxemburgo
Blgica
Polnia
Austrlia
Frana
Grcia
Sua
Itlia
Reino Unido
Dinamarca
Noruega
Canad
Finlndia
Portugal
BRASIL - Privados (disponveis para financiamento privado)
Irlanda
Holanda
Espanha
Estados Unidos
BRASIL - Total
Turquia
Sucia
BRASIL - SUS (prprios + contratados)
Mxico

Leitos /
mil hab.
8,4
6,5
6,4
6,4
5,9
5,9
5,9
5,7
4,8
4,8
3,8
3,8
3,8
3,8
3,7
3,6
3,3
3,1
3,0
3,0
3,0
2,9
2,9
2,8
2,8
2,8
2,4
2,4
2,2
1,8
1,0

Fontes:
100
Pases OCDE: Braga Neto et al
3
Brasil: AMS/IBGE , SIB/ANS/MS maro 2007, Populao-estimada pelo IBGE para 2005.
Notas:
(1)
64
Pases OCDE: elaborado a partir dos dados de OECD Health Data
Brasil: elaborado a partir de AMS/IBGE 2005 (Leitos), SIB/ANS/MS maro 2007 (Populao do
segmento suplementar), Populao brasileira estimada pelo IBGE para 2005.
(2) para o clculo da variao de alguns pases da OCDE foi usada informao do ano anterior mais
prximo quando no encontrada a do ano referncia (2003: Coreia, Dinamarca, Itlia, Canad, Repblica
Eslovaca e 2002: Grcia).

115

A partir das mesmas informaes populacionais utilizadas para o clculo de leitos

por 1.000 habitantes (estimativa populacional do IBGE para populao brasileira e
populao beneficiria de seguro privado com assistncia mdica-hospitalar informada
pelo SIB/ANS /MS) e com as mesmas limitaes acima mencionadas, foram elaborados
indicadores de equipamentos de mdia e alta complexidade, como mostram a Tabela 8 e
a Grfico 7.

Tabela 8: Nmero de equipamentos de Mdia e Alta Complexidade / Alto Custo,

por 100.000 habitantes e de Leitos por 1.000 habitantes, segundo contrato/convnio
com SUS e disponibilidade no-SUS. Brasil, 2005.
Leitos e Aparelhos de MAC
Mamgrafo
Litotripsor
Ultrassonografia
Tomgrafo Computadorizado
Ressonncia Magntica
Radioterapia
Medicina nuclear
Raio X p/ Hemodilise
Hemodilise
Leitos

SUS
0,91
0,16
3,89
0,60
0,13
0,17
0,08
0,19
7,40
1,81

Disponibilidade
no-SUS
4,46
0,65
20,17
2,47
0,88
0,27
0,13
0,53
2,48
2,90

Fontes:
6
Equipamentos: Santos et al
3
Leitos: AMS/IBGE , SIB/ANS/MS maro 2007, Populao-estimada pelo IBGE para 2005.
Notas: elaborado a partir dos dados de:
AMS/IBGE 2005 (Equipamentos e Leitos)
SIB/ANS/MS maro 2007 (Populao do segmento suplementar)
Populao brasileira estimada pelo IBGE para 2005.

As informaes de oferta mostram que a disponibilidade de equipamentos muito

maior para a clientela de seguro privado para os leitos e na quase totalidade dos
equipamentos analisados. Pode haver at 7 vezes mais aparelhos de ressonncia
magntica para serem usados por segurados por meio do seguro que para serem usados
pela populao brasileira por meio do SUS, 5 vezes mais mamgrafos, 4 vezes mais
litotripsores e tomgrafos computadorizados, 3 vezes mais aparelhos de raio-x para
hemodinmica, 2 vezes mais aparelhos para radioterapia e medicina nuclear e 1,6 vezes
mais leitos.
Tais resultados mostram que a oferta de leitos e desses equipamentos muito
maior para segmento suplementar que para o SUS. Entretanto, ocorre o inverso com os

116

aparelhos para hemodilise, cuja disponibilidade para serem usados por meio de seguro
0,3 vezes a de serem usados por meio do SUS.
Note-se que essas desigualdades refletem a mdia brasileira e no mostra as
desigualdades inter-regionais, que dependendo da regio podem ser maiores ou
menores, como mostrou o estudo de Vianna et al para o Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada (IPEA)

101

, sobre alguns equipamentos de alta complexidade a

partir dos dados da AMS/IBGE de 1999 e de 2002.

Grfico 7: N.de Equipamentos de Mdia e Alta Complexidade / Custo, por

100.000 habitantes e de Leitos por 1.000 habitantes, segundo contrato/convnio
com SUS e disponibilidade no-SUS. Brasil, 2005 e mdia OCDE, 2000.
Leitos

1,81

2,90
2,48

Hemodilise

4,10 (1,6 vezes)

(0,3 vezes)

7,40

0,53 (3 vezes)
0,19

Raio X p/ Hemod.

0,13 (2 vezes)
0,08

Medicina nuclear

Mdia OECD
(ano 2000)

0,27 (2 vezes)
0,17
0,47
0,88 (7 vezes)
0,13
0,22
2,47 (4 vezes)
0,60

Radioterapia
Res. Magntica
Tomograf. Comp.
Litotripsor

0,16

Mamgrafo

BR-Segmento
Suplementar
BR-SUS

0,65 (4 vezes)
4,46 (5 vezes)

0,91
-

2,00

4,00

6,00

8,00

Taxa por 100.000 hab

Fontes:
6
3
Brasil: Santos et al , AMS/IBGE , SIB/ANS/MS maro 2007, Populao-estimada pelo IBGE para 2005.
100
Pases OECD: Braga Neto et al , Anderson et al102.
Notas: elaborao prpria a partir dos dados de:
AMS/IBGE 2005 (Equipamentos e Leitos)
SIB/ANS/MS maro 2007 (Populao do segmento suplementar)
Populao brasileira estimada pelo IBGE para 2005.

O imbricamento do SUS e do mercado privado na oferta pode se dar tambm entre

os profissionais de sade. No caso dos mdicos, embora a pesquisa de Machado tenha
sido realizada em 1995

103

, ainda importante por ser a que mostra que so poucos os

profissionais que exercem a medicina de forma exclusivamente liberal no Brasil (8,5%),

117

sendo que praticamente dois teros (66,1%) dos mdicos tm mais de uma forma de
insero no mercado de trabalho. Alm disso, a maioria dos mdicos trabalha de alguma
forma no setor pblico, cerca de 80% e a maior parte destes tambm atua no privado.
Tais informaes permitem concluir que os mdicos brasileiros procuram otimizar sua
renda combinando diferentes formas de trabalho, seja para o setor pblico, seja para o
privado, ou ainda exercendo a medicina liberal em consultrio.
A distribuio desigual dos mdicos no pas ainda um problema grave. Mesmo
com alguma poltica de incentivos financeiros para estes profissionais trabalharem em
lugares no centrais, 8,2% dos municpios brasileiros no possuem mdicos, segundo
dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, CNES/MS, apresentados
pelo Ministro da Sade Jos Gomes Temporo no Encontro da Global Health
Workforce Alliance em novembro de 2008 e relatados pelo Jornal Folha de S. Paulo em
24/11/2008 104.
A oferta de profissionais de sade extremamente desigual quando analisada por
UF. Segundo dados dos Indicadores e Dados Bsicos (IDB) de 2006

105

, coletados a

partir dos registros administrativos dos conselhos de profissionais e bases demogrficas

do IBGE, o nmero de mdicos por 1.000 habitantes no Brasil de 1,71, ou seja, acima
do 1,00 preconizado pela OMS, mas varia de 0,58 no Maranho at 3,47 no Distrito
Federal. Diferenas grandes tambm so verificadas na oferta de outros profissionais de
sade por 1.000 habitantes, como entre os enfermeiros (de 0,13 no Paran a 1,16 no
Distrito Federal), odontlogos (de 0,33 no Maranho a 2,2 no Distrito Federal),
nutricionistas (de 0,03 no Maranho a 0,48 no Distrito Federal), entre outros.

4.2.4. Uso dos servios de sade

Mesmo com as limitaes da pesquisa AMS/IBGE, possvel verificar algumas

relaes entre a oferta e o uso de servios, pois a distribuio da oferta da assistncia
mdico-hospitalar pelo SUS e pelo mercado privado se reflete na produo de servios
de sade do pas e na utilizao segundo o agente financiador. Segundo anlise de dados
da PNAD/IBGE feita por Porto et al 5, entre as pessoas que foram internadas em 2003,
70% o foram pelo SUS, 25% por meio de seguro privado de sade e 5% pagaram
diretamente pela internao (gasto privado direto).

118

A taxa de uso de servios de sade se diferencia substancialmente se foi realizado

pelo SUS, por meio de seguros privados ou pelo pagamento direto. A Tabela 9 mostra
que as taxas de internaes (no ano anterior) e de atendimentos (nas duas semanas
anteriores) para a populao brasileira e para a populao que tem seguro privado em
2003. Note-se que a fonte de dados utilizada a PNAD/IBGE, que registra at uma
internao por pessoa, de forma que este indicador no contempla as reinternaes.

Tabela 9: Taxas de uso de servios de sade. Brasil, 2003.

% da
% da populao com
populao
seguro privado
Nmero brasileira (*) mdico-hospitalar (**)
INTERNAES
12.332.546
7,0%
n/a
Total de pessoas internadas
8.272.846
4,7%
n/a
Pessoas internadas pelo SUS
3.584.231
n/a
8,3%
Pessoas com seguro de sade
internadas
553.389
n/a
1,3%
Pessoas com seguro de sade
internadas pelo SUS
ATENDIMENTO
24.979.475
14,2%
n/a
Total de pessoas que foram
atendidas
14.260.670
8,1%
n/a
Pessoas que foram atendidas pelo
SUS
8.520.502
n/a
19,7%
Pessoas com seguro que foram
atendidas
1.005.386
n/a
2,3%
Pessoas com seguro que foram
atendidas pelo SUS
6

Fonte: Santos et al .
Notas: Elaborado a partir dos microdados PNAD/IBGE de 2003. Para o clculo da taxa de uso de
servios de Seguro de Sade foi considerada a populao com planos pblicos e privados, para SUS e
gasto direto foi considerada a populao do Brasil.
(*) Populao brasileira: estimada com base na expanso da amostra da PNAD/IBGE de 2003
(175.987.612 habitantes).
(**) Populao com seguro privado com cobertura mdico-hospitalar: estimada com base na expanso da
amostra da PNAD/IBGE de 2003 (43.215.760).

A taxa de internao um indicador de uso e que resulta, em parte, da

disponibilidade de leitos. Assim, a distribuio da oferta de servios para as internaes,
no SUS e no segmento suplementar pode influenciar o uso de servios nestes setores em
prol da populao coberta por seguro privado.
A taxa de internao da populao com seguro privado foi expressivamente maior
que a da populao brasileira como um todo. possvel que esta desigualdade em favor
dos cobertos por seguro tenha relao com a maior disponibilidade de leitos para uso
119

por meio do seguro privado (2,9 para cada mil segurados) que para a populao
brasileira usar pelo SUS (1,8 para cada mil habitantes), como mostrado anteriormente
pelos dados da AMS/IBGE de 2005.
Quando observada a totalidade dos segurados que respondeu PNAD/IBGE de
2003 terem sido internados no ano anterior entrevista, verifica-se que 79,3% deles
foram internados pelo seguro, mas 15,4% foram pelo SUS e o restante por meio de
pagamento direto (3,5%), como mostram Santos et al6. Essa informao mostra que,
alm do percentual de segurados que internaram pelo SUS ter sido alto, apresentou um
ligeiro aumento em relao a 1998, quando eram 14% segundo informao de Farias e
Melamed106, calculadas pela PNAD/IBGE de 1998. A internao do SUS por segurados
tambm apresentada a partir dos dados da PNAD/IBGE de 2003 por Oliveira

107

com

resultados convergentes aos aqui apresentados.

Ainda so poucos os trabalhos que mostram a fonte de financiamento segundo o
tipo de servio utilizado, mas alguns trazem informaes importantes para auxiliar a
compreenso sobre quais servios e em que condies a populao com cobertura
duplicada utiliza o SUS ou o seguro privado.
Um desses trabalhos o de Pessoto et al publicado em 2007 93, que mostra que o
tempo de espera por pacientes da Regio Metropolitana de So Paulo, diferente
segundo o tipo de estabelecimento procurado e se possuem seguro privado ou no. As
pessoas com seguro privado esperaram em mdia 32 minutos pelo atendimento (41
minutos no pronto-socorro/hospital e 26 minutos em clnica/consultrio), enquanto os
sem plano esperaram 81 minutos, tendo esperado mais no pronto-socorro/hospital (87
minutos) que no posto/centro de sade (80 minutos). O tempo mdio para os que
possuem plano diminui medida em que aumenta a renda, tendo passado de 46 minutos
para os do primeiro quintil para 26 no quinto quintil. Entre os sem plano, passou de 78
minutos no primeiro quintil para 93 no segundo e depois comeou a diminuir, at 70
minutos no quarto quintil, o ltimo nvel de renda para o qual havia informao
desagregada consistente.
Como assinalam Cordeiro et al87 a espera um fator importante de na
identificao de problemas do SUS e tambm j desponta no segmento suplementar
devido restries de disponibilidade no agendamento de consultas, segundo mostram
Conill et al 108.
Em relao ao uso de servios hospitalares de sade, o trabalho de Santos et al
publicado em 2008 6, que a seguir analisado, tenso sido acrescida a seus resultados a
120

varivel populao sem seguro que permite a comparao do uso segundo a posse de
seguro privado. Como mostra a Tabela 10, as principais internaes realizadas pelo
SUS so para tratamento clnico (em 58% da populao brasileira internada) e para
cirurgia (em 19%).
A anlise da populao internada no SUS mostra que 6,7% dos internados
possuam seguro privado. O uso do SUS por segurados proporcionalmente maior para
as internaes para realizar cirurgia (9,0% dos internados possuem seguro), para realizar
exames (7,7%) e para fazer parto cesreo (7,4%).

Tabela 10: Populao internada pelo SUS nos 12 meses anteriores entrevista,
segundo tipo de servio e posse de seguro privado. Brasil, 2003.
Tipo de
Populao sem seguro
Populao com
Total da populao
Internao
seguro
internada pelo SUS
Qtde
%
%
Qtde
%
%
Qtde
%
%
Int. p/
Tratamento
Clnico 4.539.618 59% 94,0 291.574 53% 6,0 4.831.192 58% 100,0
Parto Normal
929.403 12% 94,0 59.107 11% 6,0
988.510 12% 100,0
Parto Cesreo
445.424 6% 92,6 35.367 6% 7,4
480.791 6% 100,0
Int. para
Cirurgia 1.465.759 19% 91,0 144.608 26% 9,0 1.610.367 19% 100,0
Int. p/
Tratamento
6.050 1% 4,2
144.029 2% 100,0
Psiquitrico 137.979 2% 95,8
Int. para
217.957 3% 100,0
Exames 201.274 3% 92,3 16.683 3% 7,7
Total de
pessoas
internadas 7.719.457 100% 93,3 553.389 100% 6,7 8.272.846 100% 100,0
6

Fonte: adaptado de Santos et al .

Notas: Elaborado a partir dos microdados PNAD/IBGE de 2003. Para o clculo da taxa de uso de
servios de Seguro de Sade foi considerada a populao com planos pblicos e privados, para SUS foi
considerada a populao do Brasil.
(*) Populao brasileira: estimada com base na expanso da amostra da PNAD/IBGE de 2003
(175.987.612 habitantes).
(**) Populao com seguro privado com cobertura mdico-hospitalar: estimada com base na expanso da
amostra da PNAD/IBGE de 2003 (43.215.760).

Note-se que a populao com cobertura duplicada usa proporcionalmente mais o

SUS para parto cesreo (7,4%) que para parto normal (6,0%) e a desagregao dos
dados por nvel de renda mostrou que esse uso aumenta simultaneamente com a renda, o

121

que indica que as mulheres com cobertura duplicada e maior renda utilizam o SUS
proporcionalmente mais para cesareanas que as com cobertura duplicada e menor renda.

Tabela 11: Populao atendida pelo SUS nos 2 meses anteriores entrevista,
segundo tipo de servio e posse de seguro privado. Brasil, 2003.
Tipo de Atendimento Populao sem
Populao com
Total da populao
seguro
seguro
atendida pelo SUS
Qtde
% %
Qtde
%
%
Qtde
%
%
Consulta mdica
10.148.894 77% 93,5 709.294 71% 6,5 10.858.188 76% 100,0
Consulta
46.413 5% 7,4
623.028 4% 100,0
odontolgica 576.615 4% 92,6
Consulta Agente
18.791 0% 93,5
1.308 0% 6,5
20.099 0% 100,0
Comunit. ou parteira
Consulta outro
16.825 2% 8,8
192.060 1% 100,0
profissionais sade 175.235 1% 91,2
Quimio, radio,
hemoterapia ou
63.078 0% 88,4
8.253 1% 11,6
71.331 1% 100,0
hemodilise
Vacinao, injeo,
92.190 9% 11,0
837.548 6% 100,0
curativo, Pronto At. 745.358 6% 89,0
Cirurgia em
8.173 1% 7,2
114.143 1% 100,0
ambulatrio 105.970 1% 92,8
Gesso ou
11.852 1% 8,6
138.033 1% 100,0
imobilizao 126.181 1% 91,4
Internao
17.065 2% 5,2
328.431 2% 100,0
hospitalar 311.366 2% 94,8
Exames
70.700 7% 8,5
835.440 6% 100,0
complementares 764.740 6% 91,5
21.665 2%
Outros 206.007 2% 90,5
Total de pessoas
atendidas13.255.284 100% 92,9 1.005.386 100%
6

9,5
7,1

227.672

2% 100,0

14.260.670 100% 100,0

Fonte: adaptado de Santos et al .

Notas: Elaborado a partir dos microdados PNAD/IBGE de 2003. Para o clculo da taxa de uso de
servios de Seguro de Sade foi considerada a populao com planos pblicos e privados, para SUS foi
considerada a populao do Brasil.
(*) Populao brasileira: estimada com base na expanso da amostra da PNAD/IBGE de 2003
(175.987.612 habitantes).
(**) Populao com seguro privado com cobertura mdico-hospitalar: estimada com base na expanso da
amostra da PNAD/IBGE de 2003 (43.215.760).

Entre os atendidos pelo SUS nas 2 semanas anteriores entrevista, 7,1% possuem
seguro privado, como mostra a Tabela 11. Por um lado, alguns servios do SUS so
proporcionalmente mais utilizados por pacientes com cobertura duplicada que outros,
como alguns de alta complexidade (possuam seguro 11,6% dos atendidos no SUS para
quimioterapia, radioterapia, hemoterapia ou hemodilise) e outros de baixa
122

complexidade (possuam seguro 11,0% dos atendidos no SUS para vacinao, injeo,
curativo ou pronto atendimento) estes ltimos geralmente no cobertos pelo seguro
privado e, portanto, no configurando a duplicao de cobertura.
Por outro lado, entre os atendidos pelo SUS para consulta mdica e para consulta
de agente comunitrio ou parteira, 6,5% eram com seguro, demonstrando uso
proporcionalmente menor deste tipo de servio.
Os principais servios utilizados pelo SUS so consulta mdica (76% da
populao brasileira atendida), exames complementares e vacinao, injeo, curativo e
pronto-atendimento (6%).

123

4.3. ORIGENS E DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA DE SADE

BRASILEIRO

A histria dos seguros no Brasil tem origem no incio do sculo XX, quando a Lei
Eloi Chaves cria as sociedades civis e autnomas e organiza a proviso da assistncia
mdica e previdenciria por meio das Caixas de Aposentadorias e Penses, CAP, em
1923. Nesse momento, a assistncia sade era organizada em cada empresa
empregadora, para a oferta de servios de sade a seus funcionrios e dependentes, por
meio da contribuio financeira de cada uma das partes. Posteriormente, em 1933,
foram criados os Institutos de Aposentadoria e Penses, IAP, que substituram as CAPs
e estabeleceram um novo desenho para o sistema, onde a assistncia sade deixa de
ser organizada em cada empresa e passa a s-lo por categoria profissional.
Esse sistema de sade se assemelhava ao chamado Seguro Social (descrito no
Captulo 3) e recebia a influncia do modelo europeu que se configurava na poca.
Carvalho e Ceclio109 consideram que este o embrio do segmento suplementar e, de
fato, a importncia dos planos coletivos para o segmento parece ter razes na forma de
organizao da assistncia vinculada ao trabalho.
Posteriormente, a estrutura dos seguros passou por grandes mudanas, sobretudo
quando da unificao dos IAP no Instituto Nacional de Previdncia Social, INPS, em
1966110, que uniformizou os benefcios e contribuies das categorias profissionais. Ao
mesmo tempo em que foi criado o INPS, pelo Decreto-Lei 72, foi criado o Sistema
Nacional de Seguros Privados (SNSP) pelo Decreto-Lei 73, que modificava pontos
relativos prestao e custeio da Lei Orgnica da Previdncia Social, como mostraram
Ock-Reis et al 111.
Nessa poca, ao mesmo tempo em que a Previdncia, por meio do INPS, se tornou
o principal comprador de servios mdico-hospitalares privados para os trabalhadores
por meio do denominado convnio-empresa, comearam a ser desenvolvidos
esquemas privados entre empresas empregadoras e prestadores, que combinavam
pacotes de servios e seus respectivos preos para determinada quantidade de
trabalhadores e seus familiares, j sob a lgica de asseguramento privado (ver Captulo
3), configurando um sistema de sade evidentemente influenciado pelo modelo norte
americano aps a II Guerra Mundial.
Com o grande desenvolvimento econmico-industrial e a urbanizao do pas
desde a dcada de 1950, empresas brasileiras de maior porte e empresas estrangeiras
124

comearam a contratar diretamente mdicos, hospitais e laboratrios privados para

proverem a assistncia sade de seus funcionrios e familiares nas regies em que se
instalavam, como mostrou Bahia 112.
A partir da criao do Instituto Nacional de Assistncia e Previdncia Social,
INAMPS (criao do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social, SINPAS
em 1977), dois movimentos influenciaram fortemente o desenvolvimento do mercado
privado de sade no pas. De um lado, foram ampliados os convnios feitos pelo
INAMPS com prestadores privados de servios de sade para prover assistncia aos
trabalhadores formais e, por outro lado, a Previdncia deixou de recolher das empresas
empregadoras a parcela de contribuio referente aos benefcios e assistncia sade,
naqueles casos em que as empresas j tivessem contratado esquemas prprios de
asseguramento.
Os acontecimentos das dcadas de 1960 e 1970 mencionados mostram que houve
uma expanso da assistncia sade organizada por meio do Estado, ao mesmo tempo
em que foi incentivada a expanso da assistncia organizada pelas empresas
empregadoras, por meio do asseguramento privado destinado aos seus trabalhadores e
seus familiares. Esses dois movimentos impulsionaram o crescimento do mercado
privado de prestao de servios, que se deu tanto pela compra dos servios feita pelo
Estado, como pela contratao dos servios feita pelas empresas empregadoras, uma vez
que estas tiveram incentivo ao no pagamento das contribuies previdencirias em
troca de tais contratos, como assinalou Cordeiro:
se, no debate poltico, emergia entre 1974-1975 a questo da estatizao,
no plano dos efeitos concretos, a poltica mdico-assistencial da Previdncia
Social assegurava o crescimento do setor mdico-empresarial (Cordeiro
1980:165) 113.

No decorrer da dcada de 1980, a organizao da assistncia sade provida pelo

Estado continuou se reformulando, sob influncia do Movimento da Reforma Sanitria
Brasileira e da Declarao de Alma-Ata de 1978 114, que resultaram na reorientao dos
objetivos da poltica de sade para o reposicionamento da ateno primria para a base
do sistema de sade, a partir da qual ele deveria ser organizado e deveriam ser
integrados os trs nveis de ateno. Verifica-se que nesta poca o sistema de sade
brasileiro volta a sofrer influncia do modelo europeu dos anos 1980 de sistema
nacional de sade.

125

A proposta de transformao do modelo da ateno sade foi favorecida uma

vez que representou uma alternativa para o sistema de sade brasileiro crise
econmica e previdenciria pela qual o pas passava. Assim, diversas mudanas
ocorreram no setor de sade, como a implantao das Aes Integradas de Sade, AIS,
em 1982, a realizao da 8a Conferncia Nacional de Sade (8a CNS) em 1986, a qual
subsidiou os Constituintes na elaborao da Constituio Cidad e, ainda, a criao do
Sistema Unificado e Descentralizado de Sade, SUDS, em 1987.
A forte influncia que os fatos mencionados e o Movimento da Reforma Sanitria
Brasileira tiveram sobre a Constituinte, resultaram nos preceitos do captulo da
Seguridade Social e da Seo da Sade da Constituio Federal de 1988, que consagra
um sistema pblico de sade, com acesso gratuito e universal a uma ampla cesta de
servios de sade, organizados pela integrao entre os trs nveis de ateno.
Ao mesmo tempo, foi permitida a possibilidade da livre iniciativa privada atuar na
assistncia sade por meio de relao contratual e convenial na prestao de servios
ao SUS, constitucionalmente denominada de complementar [v] e posteriormente
normatizada no Ttulo III da LOS n. 8.080/90, sobre os servios privados de sade e
foram definidos como de relevncia pblica as aes e os servios de sade, temas
dispostos respectivamente nos Artigos n. 199 e 197. Posteriormente, estas disposies
sustentam a atuao do Estado na regulao do mercado de seguros privados, por meio
de Lei prpria, bem como a criao de rgo regulador.
O Relatrio da 8a CNS faz uma nica meno ao segmento suplementar, e de
forma muito vaga: os incentivos chamada medicina de grupo devero ser revistos
(Brasil, 1987: 387)

115

. Mesmo assim, tal sugesto no resultou em texto na

Constituio Federal, que no trata os seguros privados especificamente. A omisso na

Constituio se deu pelo no aclaramento das regras entre o SUS e os seguros privados.
De qualquer forma, essa omisso pode ser considerada como uma poltica, uma
vez que as polticas pblicas constituem, como muito bem assinalou Menicucci, um
conjunto de decises e aes governamentais e, tambm de no-decises (Menicucci,
2007: 292)

116

. E possvel que a lacuna de texto constitucional sobre o mix pblico-

privado reflita a escolha pela permanncia da ambiguidade da sociedade brasileira em

relao existncia dos seguros privados, concomitante do SUS.

O Artigo 199 da Constituio Federal estabelece que a assistncia sade livre iniciativa privada
e, em seu Pargrafo Primeiro, que as instituies privados podero participar de forma complementar do
SUS segundo diretrizes deste, mediante contrato de direto pblico ou convnio ....

126

Em relao disputa poltica sobre o sistema de sade que estava sendo definido,
deve ser destacado que a inexistncia de uma abordagem prpria ao arranjo entre o SUS
e os seguros privados na Constituio, ou mesmo ao mercado de seguros privados,
tambm resultado dos limites da fora poltica do movimento da reforma sanitria. Esta
estava voltada criao de um sistema pblico nos moldes dos sistemas nacionais de
sade e, sobretudo transformao da relao do Estado com os prestadores privados,
no tendo havido, portanto, espao para incluir na pauta dos interesses polticos uma
negociao de qual tratamento dar aos seguros privados, que ainda no tinham tanta
visibilidade como nos dias atuais.
Assim, as regras da atuao da prestao privada foram reformuladas na
Constituio Federal de 1988. Foi redefinido o relacionamento entre o novo sistema de
sade e os prestadores privados de servios (que j se relacionavam com o INAMPS),
conforme as proposies da 8a CNS para que fosse reorientado o embasamento nas
normas do Direito Civil, de igualdade entre as partes, para as do Direito Pblico, que
tornariam o servio privado concessionrio do servio Pblico (Brasil, 1987: 288 e
387) 115.
Com isso, a permisso da iniciativa privada, de forma complementar assistncia
sade, admite a contratao das instituies prestadoras privadas pelo Estado, pelas
empresas que comercializam os seguros privados e, ainda, diretamente pela populao,
sendo que grande parte dos prestadores privados e dos mdicos podem atuar tanto no
sistema pblico como no privado (e atuam, como mostrado na Seo 4.2).
Contudo, para que os servios fossem prestados pelos profissionais e
estabelecimentos privados e complementassem a oferta dos prestadores estatais
conforme os princpios de um sistema pblico era necessrio possuir uma capacidade
operacional e poltica de imposio dos interesses pblicos sobre os privados que o
Estado e a sociedade ainda no tinham.
Esta capacidade vem sendo gradualmente desenvolvida, algumas normas foram
editadas para a regulao assistencial, como as Normas Operacionais Bsicas (NOB), a
Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS) e o Pacto pela Sade. Mais
recentemente, a proposta do Ministrio da Sade de regulao pblica do SUS,
publicada na Portaria que institui a Poltica Nacional de Regulao do SUS 117, que vinha
sendo gestada desde 2006 e foi aprovada pela Comisso Intergestores Tripartite, CIT,
organiza os fluxos da prestao de servios de assistncia sade tendo em vista todo o
sistema de sade (includo o segmento suplementar). Desse ponto de vista, esta Poltica
127

visa uma regulao que abrange mais que o SUS e, mesmo que seu nome seja de
regulao do SUS, na realidade do sistema de sade como um todo.
Tambm, so cada vez mais presentes na pauta da poltica de sade outros
mecanismos mais de regulao, quanto contratualizao, s centrais de regulao de
leitos e de procedimentos especializados. Alm disso, aumentam questionamentos e
diferentes sugestes de revises do modelo jurdico dos prestadores pblicos e privados
(por exemplo, as propostas de Fundao Estatal, as Organizaes Sociais, as
experincias em So Paulo de AMA, PAS, entre outras).
Muito embora a referida capacidade operacional e poltica de imposio dos
interesses pblicos sobre os privados que o Estado e a sociedade tm esteja mudando, as
informaes da Seo 4.2 mostram que a estrutura da sociedade no parece estar
sofrendo alteraes a ponto de esta capacidade impor fortemente o interesse pblico
sobre os privados.
Os seguros privados de sade permaneceram sendo ofertados aps a Constituio
de 1998, quando praticamente no havia regras especficas sobre sua atuao. E nesse
sentido que podemos dizer que a influncia do modelo estadunidense de sistema de
sade nunca deixou de se fazer sentir na realidade brasileira, desde fins da dcada
de 1960 quando se desenvolveram os convnios-empresa e comearam a ser
desenvolvidos os esquemas privados entre empresas empregadoras e prestadores
sob a lgica de asseguramento privado , perpetuando-se nos anos 1990.
Desde fins da dcada de 1960, os seguros privados eram requeridos pelos
trabalhadores de grandes empresas industriais, que passam a tom-los como objeto de
negociao trabalhista pelos sindicatos junto a essas empresas. Como apresentado em
Santos 118, a classe trabalhadora um importante ator para compreender os formatos do
sistema de sade brasileiro. Esta desenvolveu e at hoje convive com a contradio
de requerer benefcios exclusivos do mercado privado, ao mesmo tempo em que
reivindicou um sistema nacional de sade que se destinasse a toda a sociedade
brasileira.
Soma-se a esta anlise a de Menicucci 116, que mostra que eventos passados levam
a consequncias nos arranjos futuros, e que teria sido nesse sentido que os trabalhadores
teriam constitudo um determinante ator para a configurao da segmentao do nosso
sistema de sade:
por estarem includos previamente em formas privadas de ateno sade
vinculadas ao contrato de trabalho, esses segmentos (...) deram sustentao

128

assistncia privada e constituram um veto implcito universalizao da

assistncia pblica. A falta de identificao dos trabalhadores organizados
com uma assistncia pblica e igualitria e a falta de incentivos para apoiar
uma reforma que (...) curto prazo, tenderia a lhes trazer perdas objetivas (...)
contriburam para o fortalecimento da segmentao de clientelas, reforando
a perspectiva de que ao SUS cabe a cobertura da populao mais pobre e em
condies desfavorveis a de insero no mercado de trabalho (Menicucci,
2007: 295) 116.

No decorrer da dcada de 1990 o mercado privado foi fortemente influenciado

pelos eventos polticos, econmicos e institucionais ocorridos no mbito do Governo
Federal e da sociedade civil. O SUS comeou a ser implementado, foi criado o Cdigo
de Defesa do Consumidor (1990). Alm disso, aumentou o poder aquisitivo da
populao durante o incio do Plano Real e observa-se que ocorreu um efetivo
incremento

da

cobertura

da

populao

por

seguros

individualmente, fatos que podem estar correlacionados

119

privados

contratados

Nessa dcada de 1990, situaes como a livre atuao das seguradoras de sade e
a maior expectativa da populao sobre o atendimento, tambm contriburam para as
mudanas que ocorreram no setor. Em relao ao seguro privado de sade, problemas
como os de servios no cobertos, no atendimento e aumento abusivo do preo das
mensalidades, se tornaram os principais motivos de reclamaes dos segurados nos
rgos de defesa do consumidor. Cada vez mais, foram concedidas liminares
judiciais120,121 que obrigavam s seguradoras a realizao de atendimentos reclamados
por sua clientela. Na busca do estabelecimento de regras para atuao do mercado
privado, diversos projetos de Lei sobre os planos e seguros privados de sade foram
apresentados e discutidos no Congresso Nacional desde 1994 at 1998

122

, quando foi

votada a Lei n. 9.656/98 123.

A regulao governamental do mercado de seguros privados no Brasil se iniciou
aps uma dcada de existncia da Constituio Federal cidad, sem que o financiamento
da seguridade social correspondesse ao estabelecido na Carta, o que resultou no subfinanciamento do SUS como mostraram diversos autores

22, 23, 35, 124, 125, 126

. O final da

dcada de 1990 era o momento do auge da Reforma do Estado brasileiro, promovida a

partir dos anos 1990 e realizada luz das reformas ocorridas nos Estados de Bem-Estar
dos pases desenvolvidos. A criao de um rgo com competncia para regular este
mercado originou-se em 1998, quando foi institudo o Departamento de Sade
Suplementar no mbito da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade,
Desas/SAS/MS.
129

No final de 1999 as competncias do Desas foram reorganizadas nos moldes do

projeto original de Agncias Reguladoras, previstas no Plano Diretor da Reforma do
Aparelho do Estado de 1995 para as reas de proviso de servios de utilidade pblica
que

foram

privatizados,

como

energia

eltrica,

abastecimento

de

gua,

telecomunicaes. O novo rgo regulador a Agncia Nacional de Sade

Suplementar, vinculada ao Ministrio da Sade, ANS/MS. Neste momento, como
assinalaram Santos e Merhy (2006: 34)

127

, o Estado lanou mo de novos

instrumentos a partir do final da dcada de 1990, com o qu foram criadas a ANS, a

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e foi editada a NOAS, importante
instrumento de regulao pblica do SUS.
Embora as agncias reguladoras criadas para a rea da sade tenham diferenas
entre si, deve ser destacada uma diferena dessas em relao s demais: enquanto as
agncias que no so do setor de sade se destinam a regular mercados de produo de
servios de utilidade pblica, que eram providos pelo Estado e que foram privatizados, a
ANS e a ANVISA so agncias cujo objeto regulado sempre existiu no Estado e no
setor privado. Mas note-se que, embora muitas das competncias da ANVISA
estivessem contidas entre as do Ministrio da Sade, as da ANS no o estavam, pelo
menos de forma detalhada.
No caso especfico da ANS, sua criao no estava prevista na Lei dos planos e
seguros privados

123

e diversos motivos e interesses polticos, administrativos e

econmicos concorreram para sua criao, inclusive a opo por uma Agencia
Reguladora ao invs de Executiva. No cabe aqui aprofundarmos esse debate, mas sim
contextualiz-lo no projeto de reforma do Estado do Plano Diretor de Reforma do
Aparelho de Estado, do ento ministro da Administrao e Reforma do Estado, Luiz
Carlos Bresser Pereira.
Segundo Pereira et al

128

, que entrevistaram o Ministro Bresser, o motivo alegado

para a criao da ANS nesses moldes foi a oportunidade de criar um rgo com alto
grau de independncia do Poder Executivo por ter receita prpria (oriunda das taxas de
fiscalizao). Entretanto, os autores sugerem outra explicao: a de que uma agncia
reguladora proporciona maior visibilidade s preocupaes do Ministrio da Sade com
a temtica do direito ao consumidor ante as falhas de mercado dos planos e seguros de
sade, tema de crescente interesse da opinio pblica (Pereira et al, 2001: 163).
Esta anlise parece bastante pertinente para a compreenso da misso da ANS,
uma vez que o invlucro de sua criao sempre foi o de buscar o equilbrio do mercado
130

de seguro privado por meio do combate s suas falhas tpicas denominadas falhas de
mercado e assim proteger o consumidor e a estabilidade deste mercado. Esta era uma
preocupao do Governo e, por meio da ANS esperava-se que o Estado estivesse
garantindo que aes e servios de sade, que so considerados de relevncia pblica,
estariam sendo realizados conforme previso em contrato.
No existe, na prtica, o denominado mercado de concorrncia perfeita. As
falhas de mercado clssicas podem se dar na ausncia de concorrncia, na assimetria de
informaes e nas externalidades, sendo que as mais comumente observadas no
mercado de seguros privados esto relacionadas s externalidades, assimetria de
informao, seleo adversa, seleo de risco, abuso moral, diferenciao de seguro por
preo e por durao de contrato. Alm disso, comum este mercado apresentar
caractersticas especficas, como problemas intergeracionais decorrentes da atuao dos
adultos como agentes apropriados a seus filhos, subsdios compra de seguros, que
podem ser feitos, por exemplo, por deduo fiscal e o tipo de competitividade existente
que um importante determinante dos preos dos seguros.
Existe vasta bibliografia sobre as falhas de mercado 129, 130, 131, 132, 133, 134 e no cabe
sua reviso aqui, mas sim entender que, quando a poltica de regulao justificada
para resolver as falhas de mercado, busca garantir os direitos do consumidor e, com isso
tem seu escopo e seu alcance restritos s questes prprias do mercado de seguro
privado. Um dos principais problemas que pode decorrer da poltica de regulao ser
voltada mais a esses fins que relao entre o segmento suplementar e SUS, que tal
poltica no estar orientada pelos aspectos relativos ao direito sade como direito de
cidadania e, assim, no estender seus objetivos para, entre outros, reorientar a
organizao do mix pblico-privado no sistema de sade de forma a contribuir
positivamente a uma proteo social solidria no sistema de sade como um todo.
Como a principal preocupao deste trabalho referente aos efeitos que a
regulao sobre o mercado de seguros privados provoca no sistema de sade brasileiro,
o conceito de regulao aqui usado compreende objetivos e funes maiores que os
previstos na Lei n. 9.656/98

123

, a serem exercidos com outros instrumentos e

estratgias mais que os que utilizados pela ANS. No obstante ser um conceito muito
amplo afim com as definies de regulao de Machado, que analisou a atuao do
Ministrio da Sade nas polticas de sade, e de Magalhes Jr, apresentada por Santos e
Merhy para discutir a regulao pblica do sistema de sade brasileiro:

131

o termo regulao tem sido utilizado no mbito da sade com um sentido

mais amplo do que a mera regulamentao dos mercados, estando
relacionado a uma funo desempenhada pelos sistemas de sade (...) no
sendo apenas uma funo mais clssica das relaes de mercado na sade,
como uma da maneiras de correo das chamadas imperfeies de mercado.
Pela diversidade dos sistemas de sade e abrangncia da funo de Estado na
sade, o termo assume claramente uma caracterstica polissmica
(Magalhes Jr apud Santos e Merhy, 2006: 26) 127.
o termo regulao usado para designar a funo federal voltada para a
modulao do sistema nacional de sade, no sentido de controlar
procedimentos e processos ou buscar uma maior homogeneidade de
caractersticas ou de resultados no territrio, por ao federal direta ou por
meio da induo de prticas de gestores de outras esferas, prestadores de
servios e agentes privados (Machado, 2007: 2121-2) 135.

A ideia de neste trabalho utilizar um conceito mais abrangente objetiva

corresponder: (i) s aes realizadas de fato pelo Ministrio da Sade para regular o
SUS (por meio de diversos mecanismos de regulao e por aes e polticas como as
acima comentadas, que levaram Poltica Nacional de regulao do SUS) e o segmento
suplementar (este por intermdio da ANS), bem como (ii) s aes no realizadas,
utilizando do conceito de polticas pblicas de Menicucci acima mencionado, de que
estas so tambm as no-decises governamentais (Menicucci, 2007: 292)

116

. Essas

aes sero apresentadas na prxima Seo (4.4), com nfase na interferncia que
exercem sobre a contribuio do arranjo pblico-privado no sistema de sade para uma
proteo social mais ou menos solidria.
A Lei de criao da ANS a n. 9.961/00

136

e em seu Artigo 3 est definida sua

finalidade: A ANS ter por finalidade institucional promover a defesa do interesse

pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive
quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das aes de sade no Pas. Assim, a defesa do interesse pblico e o
melhor desenvolvimento das aes de sade no Brasil so os balizadores explcitos da
atividade da ANS.
No incio do governo do Presidente Lula aventou-se rever a existncia das
agncias reguladoras, mas elas terminaram por ser mantidas e hoje configuram um
importante instrumento de poltica de Estado.
Com a regulao pblica sobre o segmento suplementar, o Estado brasileiro
reconheceu a sua existncia que est vagamente referida no Artigo 199 da
Constituio cidad de 1988 , ao mesmo tempo em que no abandonou o modelo de
sistema pblico de sade preconizado nesta Constituio. Mesmo com todas as
132

transformaes e reformas pelas quais passaram os sistemas de sade de outros pases

desde a dcada de 1980, o SUS conservou seus princpios bsicos de um sistema
nacional de sade, que so o acesso gratuito e universal cesta ampla de servios, e o
financiamento por meio de tributos. Entretanto, a proteo social sofreu abalos.
Nos anos 1980 e 1990 o Brasil recebeu influncia das reformas feitas em diversos
pases do mundo como resposta aos questionamentos feitos ao modelo de Estado de
Bem-Estar Social. Como discutido no Captulo 2, essas reformas dos sistemas de
proteo social em busca, sobretudo, de conteno do gasto social e do aumento da
eficincia do Estado, foram mais de cunho gerencial e econmico que de perda de
direitos sociais e o projeto de proteo social do welfarianismo no foi desfeito nos
sistemas de sade bismarkianos e nos beveridgeanos europeus. Assim, as propostas
neoliberais levadas a efeito no revisaram a relao sociedade-Estado nos pases
desenvolvidos, nem desmontaram o modelo de Estado de Bem-Estar, como tambm
afirmam diversos autores, entre eles, Rodrigues

28

, Giovanella

29

, Ug

35

, Freeman e

Moran 30, Hokko et al 38 e Esping-Andersen 15, 43.

Contudo, os Estados foram tensionados para se retirarem de determinadas tarefas,
como a da execuo de uma poltica social vigorosa e universal, e ampliarem seu papel
em outras, como a do fortalecimento da capacidade de arrecadao e de manuteno do
equilbrio do sistema financeiro por meio de, entre outros, ajuste fiscal e conteno dos
gastos pblicos. Enfim, um Estado menos provedor e executor dos servios e mais
regulador dos mercados constitudos nessas reformas, os quais passam a prover a maior
parte dos servios sociais.
Essas transformaes resultam no imbricamento cada vez maior do Estado com os
agentes privados na prestao e no financiamento do sistema de sade, sendo a
regulao do Estado uma tarefa inerente a esse contexto. nesse contexto que ganha
fora o tema de pesquisa sobre o mix pblico-privado nos sistemas de sade, com
grande quantidade de publicao e de estudos internacionais, que abordam as questes
relacionadas ao financiamento, prestao e ao uso dos servios de sade, e cadeia
produtiva de bens e insumos.
Embora a grande maioria dos pases desenvolvidos no tenha abandonado a
condio de cidadania que fundamenta seus sistemas de proteo social, deve-se
mencionar que os valores neoliberais, que atribuem maior importncia s questes
individuais e maior eficincia ao mercado, tm estado cada vez mais presentes em
133

todas as sociedades do mundo, gerando transformaes sobre como as pessoas

concebem um sistema de sade ideal.
A resposta crise fiscal, pela qual muitos pases passaram, e difuso da ideia de
ineficincia do Estado quanto sua capacidade de gerenciamento, reforou os valores
individualistas e a crena no mercado como a instncia que melhor faria a proviso e
distribuio de bens e servios sociais. Este movimento afeta a confiana na
adequabilidade da proteo social ser universal e fortalece a ideia de que seja um bem
de responsabilidade individual [vi].
No caso brasileiro, os valores individuais tambm influenciam o comportamento
da sociedade e as polticas pblicas, tanto em relao menor importncia atribuda aos
valores coletivos, como na diminuio da crena da capacidade do Estado de gerir o que
pblico e na presso para que o Estado regule os mercados pblicos e privados, sendo
que o mercado privado procura exerce influncia para que o Estado aceite sua autoregulao.
Alm disso, deve ser destacado que, embora as propostas neoliberais no tenham
destrudo a proteo social conquistada ao longo da dcada de 1980 e expressa na
Constituio Federal de 1988, nosso modelo de Estado de Bem-Estar sofreu fortes
constrangimentos devido ao ajuste macroeconmico ao longo da dcada de 1990. Se por
um lado se verificou contnuo crescimento da proteo social durante a dcada de 1980,
por outro lado, aps o Plano Real em 1994 e at 2002 (perodo analisado pelo autor), os
gastos pblicos foram estabilizados e a poltica pblica voltou-se para o que Costa
analisou como uma agenda de fragilizao ativa do legado desenvolvimentistauniversalista que resultou em (i) estabilizao dos recursos em determinadas reas
sociais em patamar extremamente baixo; (ii) reduo em termos absolutos dos gastos
sociais em reas crticas como assistncia social e educao; (iii) oscilao na
disponibilidade financeira lquida em reas estratgicas para o bem-estar social, como
no caso da sade, mostrado por Piola&Biasoto (Costa, 2002: 19-20) 137.
No Brasil, ao mesmo tempo em que, por um lado, a proteo social no setor de
sade continuou explicitamente baseada na concepo de um sistema nacional de sade,
por outro lado, a manuteno e a efetivao de seus princpios resultam implicitamente

vi

Este tema mereceria um debate especfico entre a questo da individualidade e do individualismo que
pudesse desenvolver o quanto o fortalecimento do indivduo no uma contradio ao direito de
cidadania. Este um desafio que as sociedades contemporneas tm para que seus sistemas pblicos de
sade contemplem as demandas individuais, de forma a no mais trat-las unicamente de forma
impessoal, como se fossem necessariamente demandas individualistas.

134

de: (i) uma contnua disputa entre o interesse pblico e os privados que permeiam a
sociedade e (ii) das configuraes herdadas no desenvolvimento histrico do sistema de
sade, do Estado e da sociedade brasileiros. Estes so provavelmente os fatores
determinantes para a forte preocupao pela boa sade do segmento de seguros
privados que, ao contrrio do fundamento de sade como direito de cidadania para o
SUS, baseado no poder de compra do consumidor.
Com base nessas consideraes sobre a origem e o desenvolvimento do sistema de
sade brasileiro,

considero

oportuno

ampliar sob

outros

ngulos

mais,

contextualizao da afirmao exposta no incio desta Seo 4.3: para que os servios
fossem prestados pelos profissionais e estabelecimentos privados e complementassem a
oferta dos prestadores estatais conforme os princpios de um sistema pblico era
necessrio possuir uma capacidade operacional e poltica de imposio dos interesses
pblicos sobre os privados que o Estado e a sociedade ainda no tinham. Esta
capacidade vem sendo gradualmente desenvolvida ....
Os marcantes avanos na oferta e utilizao de servios de sade pela populao
que tem menores renda e acesso a servios de sade, aparentemente pouco reduziram os
padres de iniquidade dessa mesma oferta e utilizao (como foi mostrado tambm com
dados na Seo 4.2), o que sugere a carncia de anlises e estudos mais diversificados,
aprofundados e comparados, sobre o desenvolvimento da capacidade operacional e
poltica do Estado e sociedade, que reflitam sobre:

os diferenciais entre os perfis de qualidade e resultados da oferta e

utilizao dos servios, segundo as desigualdades verificadas nos dcimos
de renda e anos de estudo (pelos sem cobertura duplicada);

a capacidade do financiamento pblico prover suportes de investimento e

custeio, que so imprescindveis e estratgicos para (i) sair da situao de
desigualdades verificadas em cada regio do territrio nacional e (ii)
diminuir iniquidade na oferta e na utilizao dos servios de sade (de
forma que venham a ser integrais e minimamente qualificados);

a existncia e efetividade da polticas ou estratgias, formuladas e

pactuadas, para a compreenso e interveno nas vrias formas de
imbricamento pblico-privado referidas neste Captulo 4;

a permanncia da predominncia da modalidade de remunerao dos

servios por produo de procedimentos, assim como da excessiva
135

normatividade federal sobre as gestes estadual, regional e municipal, bem

como da fragmentao dos repasses federais aos gestores descentralizados;

a permanncia de excessiva burocracia, lentido, patrimonialismo e

cartorialismo da administrao pblica (direta e autrquica);

as provveis interdependncias entre os pontos acima mencionados e;

o desenvolvimento da capacidade do Estado e da sociedade ser menor no

espao poltico do que no operacional, de tal sorte que a implementao
dos avanos operacionais, desde as NOBs at as atuais centrais de
regulao do SUS e a contratualizao, no afetem a estrutura do sistema
de sade e a sua lgica, que vem provendo sustentabilidade fragmentao
da oferta e utilizao dos servios conforme a fragmentao da prpria
sociedade brasileira e mantendo a imposio dos interesses privados sobre
o pblico.

136

4.4. A REGULAO DO SEGMENTO SUPLEMENTAR NO SISTEMA DE

SADE BRASILEIRO

A Lei n. 9.656 de 1998 123, que o marco legal do segmento suplementar, contm
regras de fiscalizao, de regulao econmico-financeira sobre a operadora e o
produto, normas que ampliam a cobertura, que criam o ressarcimento ao SUS, que
criam instncias de controle social sobre a regulao, entre outras.
A mudana advinda com este arcabouo normativo que mais importa a este
trabalho a amplitude da cobertura de servios e sobre este aspecto ser analisada a
regulao pblica sobre o mercado de seguros privados de sade.
Esta cobertura se d por um conjunto de normas estabelecidas nas Leis n.
9.656/98 123 e n. 9.961/00 136 e em Resolues do Conselho de Sade Suplementar e da
ANS, como: (i) o fim do limite de tempo para internao e de nmero de
procedimentos; (ii) a definio de prazo de carncia para os casos em que o cliente for
portador de doenas ou leses pr-existentes no momento do contrato do seguro
privado; (iii) as condies para os demitidos e os aposentados continuarem segurados
quando findado o contrato de trabalho pelo qual tinham o seguro de sade e; (iv) a
incluso dos transplantes de crnea e rim, da sade mental e da urgncia e emergncia
na obrigatoriedade de cobertura. Ainda h dois pontos que sero pormenorizados a
seguir: a organizao dos seguros em produtos de pacotes de servios e a cobertura para
atendimento a todas as patologias da 10 Reviso da Classificao Internacional de
Doenas e de Problemas Relacionados Sade, CID-10.
A Lei n. 9.656/98

123

estabelece que a cobertura de servios de sade deva ser

comercializada em pacotes (ou cestas) de servios (ou procedimentos), que devem ser
ambulatoriais, hospitalares sem obstetrcia, hospitalares com obstetrcia e/ou
odontolgicos, como mostra o Quadro 5.
A juno desses pacotes, excetuados o de servios odontolgicos, conforma o
denominado plano-referncia, que corresponde cobertura ampla de servios mdicohospitalares e, como versa a Lei, deve ser oferecido por todas as operadoras que
comercializem planos mdico-hospitalares. Assim, todas as operadoras que prestam
assistncia mdico-hospitalar devem comercializar, ao menos, um plano-referncia,
porm lhes permitido comercializar planos segmentados para cada tipo de pacote, de
forma ilimitada. Um exemplo um plano que cobre somente servios ambulatoriais,
mas que dever atender a todas as patologias da CID-10 que possam ser realizadas em
137

ambiente ambulatorial. Portanto, a definio desta Lei, de que todas as patologias da

CID-10 devem ser cobertas, ter sua aplicao condicionada ao limite do contrato do
plano, ou seja, os procedimentos cobertos sero os do nvel de ateno contratado, mas
para qualquer patologia.

Quadro 5: Cobertura de servios de sade no segmento de seguro privado de

sade do brasileiro segundo a regulamentao (desde 1998).
PACOTE DE
SERVIOS
Ambulatorial
Hospitalar sem
obstetrcia
Hospitalar com
obstetrcia
Odontolgico
Referncia

TIPO DE SERVIOS COBERTOS

Consultas, Exames, Tratamentos e
Internaes Partos
outros procedimentos ambulatoriais

Odontolgicos

Fonte: Adaptado de Ministrio da Sade, ANS 2005. Srie Planos de Sade Conhea Seus Direitos. Cobertura
Assistencial. Rio de Janeiro 2005.

Uma vez que todas as patologias devem ser atendidas, a cobertura integral pode se
dar quando o segurado possuir cobertura para todos os nveis de ateno, obtida pelo
plano-referncia ou pela juno dos servios ambulatorial e hospitalar, no caso da
assistncia mdico-hospitalar [vii]. A principal razo aventada para explicar a
obrigatoriedade da oferta de um plano-referncia a criao da possibilidade do
consumidor comparar os preos dos planos similares, seja por diferentes operadoras ou
mesmo em uma nica operadora.
Ao mesmo tempo em que a Lei n. 9.656/98 123 estabelece a obrigatoriedade (i) da
cobertura de todas as patologias e (ii) de as operadoras comercializarem ao menos um
plano-referncia, ela permite a venda de planos com cobertura segmentada pelos
pacotes de servio do Quadro 5, mas sem determinar quais servios devem ser
contemplados na cobertura assistencial. Ou seja, a Lei no especifica os procedimentos
que devem ser oferecidos, tampouco que a cobertura assistencial dos planos deva se
destinar a todos os procedimentos e servios de sade existentes ou necessrios.
Alm disso, no est previsto que a cobertura dos seguros deve ser ampliada na
Lei n. 9.656/98

123

ou na Lei n. 9.961/00

136

, mas sim regulada: no Inciso XLI do

vii

Como mostrado na Seo 4.2, a quase totalidade dos beneficirios de planos mdico-hospitalares (92,2%) tinham
cobertura ambulatorial e hospital ar em setembro de 2008, segundo informaes da ANS.

138

Artigo 4 da Lei n. 9. 961/00 est previsto que compete ANS XLI fixar as normas
para constituio, organizao, funcionamento e fiscalizao das operadoras de
produtos (...) em relao , entre outros: a) contedos e modelos assistenciais, b)
adequao e utilizao de tecnologias em sade, g) garantias assistenciais, para
cobertura dos planos ou produtos comercializados ou disponibilizados.
As regras advindas com a regulao, de (i) obrigaes de comercializao do
plano-referncia e (ii) do atendimento a todas as patologias, esto associadas noo de
integralidade, isto , ideia de que a assistncia sade deve dar conta de todos os
nveis da ateno e com uma extensa cesta de servios a ser coberta. Essas regras
aplicadas ao mercado de seguros privados mostram que a Lei n. 9.656/98

123

recebeu

influncia dos iderios de sistema pblico de sade, especificamente no tocante aos

princpios de uma ampla cesta de servios oferecidos e de integralidade e,
possivelmente, de seguro privado primrio, sobretudo o modelo do sistema de sade dos
Estados Unidos.
Existe

um

complexo

debate

sobre

os

possveis

conceitos

de

integralidade87,138,139,140 que no necessrio apresentar aqui, mas que motiva a escolha

de um deles. Adoto a definio legal por supor ser a que orienta as aes dos gestores
do sistema de sade brasileiro com maior frequncia. Portanto, o princpio da
integralidade aqui considerado o da LOS n. 8.080/90, que contempla a ao integral
entre os trs nveis de ateno sade, que, para existirem, condio necessria ser
oferecida uma ampla cesta de servios, como mostram Santos e Andrade:
Quais servios universais e igualitrios? Integralidade da assistncia (art. 7,
II, da Lei n.8.080/90): A integralidade, definida como um conjunto
articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais
e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do
sistema, impe aos entes federados permanente articulao, interao,
interdependncia, uma vez que a integralidade da assistncia no se esgota
nos servios apenas de um ente da federao, mas perpassa a rede nacional de
servios, nos mbitos local, regional e estadual (Santos e Andrade, 2007:
162) 141.

A definio da extenso da cobertura de servios dos seguros privados realizada

pela ANS. A Lei n. 9.656/98

123

estabelece em seu Artigo 10, pargrafo 4, que a

amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta

complexidade, ser definida por normas editadas pela ANS (verso vigente da referida
Lei, MP n. 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).

139

Para regular o mercado de seguros privados com os parmetros mnimos de

cobertura assistencial estabelecida em Lei, a ANS tem procurado elaborar regras
especficas. O principal mecanismo a listagem dos procedimentos obrigatrios a
serem cobertos por cada pacote de servios, denominada Rol de Procedimentos e
eventos em sade. Existe previso para que o rol de procedimentos seja revisto
periodicamente, conforme o Inciso III do Artigo 4 da Lei n. 9.961/00

136

, que

estabelece entre as competncias da ANS: elaborar o rol de procedimentos e eventos

em sade, que constituiro referncia bsica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de
3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. Nesse sentido, recentemente a ANS
incorporou novos procedimentos lista vigente, prevista a vigorar a partir de 2009.
Constata-se, portanto, que a relao dos procedimentos cobertos estar sempre
condicionada regulamentao constante da ANS, de modo que a reviso da norma
impe uma periodicidade incorporao tecnolgica, como apontou Werneck (2007:
13) 142.
O debate sobre tal incorporao reflete um dos pontos mais polmicos da
regulao do segmento suplementar, pois quando se define a extenso da cobertura de
servios.
De maneira resumida, mas sem perder sua complexidade, a disputa pode ser
explicada pelo confronto de interesses dos atores envolvidos no segmento suplementar.
Por um lado, os usurios de servios so desejosos por terem todos os procedimentos
incorporados listagem obrigatria, bem como os rgos de defesa do consumidor que
os defendem. No mesmo sentido, as entidades mdicas e de outros profissionais de
sade no querem sofrer interferncia no ato clnico, tampouco controle das operadoras
sobre a prescrio, e os demais prestadores e hospitais desejam vender servios, ampliar
a produo e, portanto, a demanda por eles. Mas, por outro lado, as empresas que
operam seguros tm interesse por menores despesas e maior lucro, de modo que a
possibilidade de aumento dos custos de operao no mercado de seguros privados,
decorrente da incorporao de novos procedimentos, faz com que as operadoras temam
a ampliao da cobertura mnima obrigatria.
A disputa de interesses em torno de cada nova norma para alterar o Rol de
Procedimentos configura uma das mais polmicas na regulao do segmento
suplementar e feita periodicamente pela ANS, pelo debate com representantes do de
prestadores e operadoras para os novos procedimentos a serem includos no Rol e os em
uso que devem ser excludos. De qualquer forma, deve-se ter em conta que a listagem
140

bsica que inaugurou a obrigatoriedade de ampla cobertura de procedimentos e, com

isso, formalizou a cobertura duplicada dos seguros privados em relao ao SUS, foi
definida h 10 anos, na primeira norma infralegal sobre o tema - Resoluo CONSU n.
10 de 1998

143

-, e que as mudanas do Rol so majoritariamente incluses de

procedimentos, e no excluses.
O debate atual sobre as novas incorporaes tecnolgicas, que acarretam a
ampliao da cobertura obrigatria, da mesma forma que na poca em que foi elaborada
a listagem bsica, no considera se o procedimento tambm ser incorporado pelo SUS
e, tampouco, aprofunda a discusso sobre a cobertura duplicada j existente e seus
possveis efeitos sobre o sistema de sade brasileiro. E possvel que a influncia que o
iderio da reforma sanitria brasileira tem sobre a regulao do segmento suplementar,
concomitante a do Managed norteamericano, ambas corroborem a atuao da ANS em
prol da ampla cesta de servios, possivelmente sem prever todos os possveis efeitos da
cobertura duplicada.
Ao incluir servios na cesta de cobertura obrigatria, a poltica regulatria objetiva
possibilitar acesso a um tratamento multiprofissional de acordo com a filosofia da
integralidade da ateno sade preconizada pela ANS

144

. Essa ampliao da

cobertura obrigatria de servios de sade se d, como todas as polticas pblicas, com

negociao de interesses com os atores envolvidos, mas est inserida no escopo da
regulao da ANS de assegurar uma cobertura ampla e integral dos servios de sade no
segmento suplementar.
Torna-se oportuno registrar que o conjunto de desoneraes custa do errio
pblico (discutidas na Seo 4.2), hoje extremamente volumosas, vem beneficiando as
empresas que operam os seguros privados, os prestadores privados de servios de sade
(includos os profissionais de sade) e os consumidores, no decorrer dos mesmos anos
de criao e aplicao da normatividade regulatria exposta na presente Seo, o que
pressupe a necessidade de uma poltica pblica governamental mais ampla para que os
benefcios passem a se tornam prioridade do interesse pblico.
Esta direcionalidade da regulao tem origem em diferentes atores e interesses.
Um deles decorre da ideia de assistncia integral sade, contida no que resultou da
juno dos inmeros projetos de Lei em uma nica, a n. 9.656/98

123

. A esse respeito,

os referidos projetos buscavam atender a expectativas importantes e diferenciadas,

como as dos usurios, as dos profissionais e estabelecimentos de sade e as dos rgos
141

de defesa do consumidor, que so favorveis a ampla cobertura de servios at os dias

atuais 122, 98.
Alm desses importantes atores, a Lei tambm contm elementos de princpios
defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, cuja influncia permeia a
poltica pblica de sade. Por este movimento defendida a cobertura ampla e integral
dos servios de sade no sistema pblico e tambm o foi para o segmento suplementar,
sob o argumento que o bem servio de sade distinto dos demais bens de consumo. A
defesa da ampla cobertura pelos sanitaristas gerou debate em defesa do direito sade
em contraposio ao direito de consumidor. possvel que desde este momento esteja
havendo uma confuso entre o reconhecimento da peculiaridade de bem sade (que
justifica a regulao do mercado privado de sade) e a questo do direito sade como
direito de cidadania (que considerado no modelo de sistema nacional de sade e est
no mbito dos direitos sociais e, portanto, no deve se aplicar aos seguros privados).
Carvalho e Ceclio mostram bem o esprito da poca da montagem da base
regulatria:
na arena de disputas do setor privado, assim como ocorreu na arena pblica
durante a regulamentao do Direito Sade, o fator fundamental foi a
identidade de posies entre os atores que representavam os trabalhadores e
profissionais de sade e os usurios/consumidores, na defesa do direito vida
e sade, em sintonia com os pensadores progressistas do ramo sanitrio
[grifos meus]. (Carvalho e Ceclio, 2007: 2172) 109.

Enfim, esses processos inspiraram os primeiros passos da regulao do segmento

suplementar no pas no tocante assistncia e, sem dvida, refletiram no
estabelecimento das linhas de ao da primeira gesto da ANS, de 2000 a 2003145, 146,147.
Desde ento, as gestes subsequentes da ANS tm dado prosseguimento ampliao da
cobertura mnima obrigatria, acrescida de um novo arcabouo normativo de aes
regulatrias direcionadas ao ideal da integralidade da assistncia de forma mais
contundente. Isto tem sido feito no s por meio de aes especficas, como tambm por
agregar s polticas da ANS o objetivo que as seguradoras sejam gestoras do cuidado
em sade, orientao que consta em documentos que discutem a regulao 148, 149 e em
apresentaes pblicas de seu corpo diretivo 150, 151, 152.
Essa proposta vem sendo gestada h alguns anos

127, 153, 154, 155

e consiste na

mudana do modelo assistencial do mercado de seguros privados, que

consensualmente criticado por ser baseado na biomedicina e centrado na realizao de
procedimentos mdico-hospitalares. Alm disso, este criticado modelo de ateno no
142

contempla, nas palavras dos formuladores, as determinaes do processo sade/doena

referentes s condies sociais, ambientais e relacionadas s subjetividades,
valorizando-se apenas as questes biolgicas (Malta et al, 2005: 146)

156

, ou seja, a

crtica a este modelo de ateno tem suas razes naquela feita na Declarao de AlmaAta114 dos sistemas de sade baseados na ateno curativa e hospitalar, que resultaram
na incorporao da importncia da ateno primria nos sistemas de sade e no
fortalecimento da integralidade como princpio reorientador dos trs nveis de ateno.
Essa abordagem tomou corpo principalmente mediante o mdulo do Programa de
Qualificao da Sade Suplementar [viii] que avalia a assistncia sade prestada aos
segurados.
A transformao do modelo assistencial proposta para o segmento suplementar
tem como objetivos romper com a fragmentao e o descompromisso hoje existentes
e pactuar um modelo nos pressupostos de garantia de acesso, acolhimento aos clientes,
responsabilizao, estabelecimento de vnculo e integralidade da assistncia (Malta et
al, 2005: 153)

156

. Para alcanar tais objetivos, os autores defendem que o modelo de

ateno deve ser centrado no usurio dos servios e a seguradora precisa exercer a
funo de articuladora da linha de cuidado. A ideia a de que, se houver um gestor
das linhas de cuidado no segmento suplementar, o qual gerencie a integrao entre os
mltiplos cuidados e os nveis de ateno, o modelo de ateno sade deixaria de ser
fragmentado para se tornar integral, inclusive com promoo sade e preveno de
doenas.
Esse raciocnio parte do pressuposto que a empresa que opera o seguro privado de
sade seja responsvel pela organizao de um modelo de ateno que d conta das
necessidades de sade do usurio em todos os trs nveis de ateno, para o qu o
pacote de servios oferecidos pela operadora deve ser o mais amplo possvel e os nveis
de ateno devem ser integrados. Para tanto, a poltica regulatria prope que a
operadora seja gestora do cuidado sade recebido por seus clientes, o qual,
preferencialmente deve dar conta dos problemas de sade da populao usuria. Assim,
almeja-se que cada populao usuria, de cada operadora, tenha acesso a um sistema de
sade o qual deve dar conta de seus problemas, e quem tem que organizar e gerir este
sistema a operadora, a partir de estudos epidemiolgicos, programas de promoo
sade e preveno de doenas, ateno curativa e oferta de uma rede de prestadores de
servios que atenda s necessidades de seus segurados.
viii

Este Programa foi implantado em 2004 (http://www.ans.gov.br/portal/site/_qualificacao/materia.htm).

143

Mesmo que seja exequvel a transposio das diretrizes da cobertura integral ao

campo do segmento de sade suplementar, sob gesto da iniciativa privada, de se
destacar que:
-

a integralidade e a equidade no sistema pblico so princpios ordenadores, a

serem perseguidos e que, portanto, a sociedade sempre buscar a
integralidade e uma menor inequidade;

mesmo sendo um processo, a situao atual do sistema pblico brasileiro em

relao aos princpios da equidade e da integralidade ainda de lenta
implementao, semi-paralizada, devido a diversos fatores, entre eles o baixo
financiamento do sistema pblico.

Tendo os pontos acima em considerao, o volume de recursos destinados pelo

errio pblico s desoneraes para o segmento suplementar, configura importante
soma para a implementao dos princpios da integralidade e da equidade no SUS.
Ademais, de se indagar se o imaginrio da implantao da cobertura integral teria, ou
no, sua exequibilidade alterada com a hipottica supresso das desoneraes, ainda que
de forma gradativa, como outros pases fizeram (mostrado no Captulo 3).

4.4.1. Regulao do segmento suplementar e Regulao do mix pblicoprivado do sistema de sade brasileiro: mais elementos para seu escopo

Do ponto de vista do que se espera de um cuidado adequado sade, pode-se

afirmar que a crtica ao modelo de ateno sade do segmento suplementar feita pelos
autores mencionados

127, 153, 155, 156

absolutamente relevante e adequada. Como

mencionado, uma crtica ao modelo hospitalocntrico e curativo, cuja inspirao

provm da Declarao de Alma-Ata

114

, que apontou para a necessidade do

reposicionamento da ateno primria para a base do sistema de sade com integrao

entre os trs nveis de ateno. uma crtica no realizao do princpio da
integralidade. Portanto, uma crtica pertinente s preocupaes sobre qual cuidado de
sade as pessoas esto recebendo.
Ademais, uma crtica lgica do mercado privado, que considera cada servio
de sade uma mercadoria, sem que se faa necessria a existncia de vnculo entre os
mltiplos cuidados recebidos pelo paciente e os resultados obtidos, como se as
intervenes em sade em uma mesma pessoa no tivessem relao entre si.
144

Por esse motivo, merecem ser devidamente reconhecidas, tanto a elaborao dessa
crtica, como a coragem para realiz-la e o empenho para propag-la junto aos atores
envolvidos no mercado, com capacidade de influncia sobre a sociedade brasileira.
Ainda mais se considerarmos como um de seus efeitos a conscientizao e educao da
parcela mais rica da populao brasileira, geralmente com emprego, moradora dos
grandes centros urbanos, que a populao formadora de opinio e com potencial para
estimular em toda a sociedade uma maior percepo da necessidade de um modelo de
ateno sade que seja integral.
Entretanto, a proposta de a operadora ser gestora do cuidado com sade deve ser
analisada com ressalva. Ao mesmo tempo em que feita a partir da crtica ao modelo
assistencial, esta proposta utiliza as premissas de um sistema pblico de sade como
parmetro para pensar a operadora. Em outras palavras, prope (i) maior
responsabilizao sanitria das operadoras de seguros privados de sade e (ii) sugere-se
que cada operadora componha o seu prprio sistema de sade, o qual dever contemplar
uma rede de prestao de servios sua clientela para resolver todos os problemas de
sade desta populao.
Se, por um lado, a responsabilizao sanitria de empresas adequada, por outro
lado, a ideia de que cada operadora d conta de toda a linha de cuidado, para cada
problema de sade de seus segurados, corrobora a ampla cesta de servios cobertos por
cada seguro privado como condio necessria e almeja que cada esquema de
asseguramento privado constitua num sistema de sade em si. Esta proposta
inexequvel financeiramente e no corresponde a um modelo solidrio para toda a
sociedade, como o caso do sistema nacional de sade e, possivelmente, do seguro
social. Essa proposta s possvel num sistema como o dos Estados Unidos, porque l o
seguro privado a principal forma de proteo aos riscos sade dos segurados
americanos.
Ao meu ver o rumo da proposta da regulao pblica sobre o mix pblico-privado
deve contemplar uma mudana do modelo assistencial, ampliando seu ponto de partida
do segmento suplementar para o sistema de sade brasileiro em seu conjunto.
Como a proposta acima especfica para o segmento suplementar e no contempla
todos os seus possveis efeitos negativos sobre o sistema de sade brasileiro, entendo
que ela se desvia do caminho no tocante:
-

extenso da cobertura de servios e;

145

ideia de que o asseguramento privado possa ser suficiente para garantir a

proteo sade da populao brasileira.

Como vimos, entretanto, (i) um dos efeitos de uma ampla cesta de servios
cobertos pelo seguro privado a maior quantidade de procedimentos duplicados com o
sistema pblico e (ii) a duplicao da cobertura de servios para quem tem seguro
privado contribui para as iniquidades do sistema de sade brasileiro.
Outra questo mais emerge quando a proposta de um modelo de ateno sade
com ampla cesta de servios cobertos e baseado na integralidade entre os nveis de
ateno feita para cada operadora de seguro privado: essa integralidade deve
considerar cada contrato de seguro privado de sade e est restrita ao modelo de cada
operadora. Mas, com isso, est sendo incentivado que o micro-sistema da operadora
deva ser tratado com um sistema de sade completo, com capacidade para resolver
todos os problemas de sade de cada cliente. No considero isso adequado, por alguns
motivos expostos a seguir.
O mercado de seguros privados composto por atores e interesses privados,
muitas vezes concorrenciais e sem uma direo nica, o que no ocorre no seguro
social. Assim, a lgica do mercado de seguro privado num pas com sistema nacional de
sade (com acesso universal e gratuito a todos os servios no momento do uso)
diferente da de um sistema de sade do tipo seguro social.
No seguro social a principal forma de acesso assistncia sade se d por meio
do seguro, e por este motivo que o Estado deve garantir que as Caixas organizem
seguros que resolvam as necessidades de sade dos segurados, o que faz com seja uma
lgica mais assemelhada de um sistema nacional de sade, at mesmo porque
possvel criar instrumentos de solidariedade entre as Caixas, como o feito na Alemanha
(ver Captulo 2). Mas essas caractersticas no so as do sistema de sade brasileiro.
Portanto, cabe imaginar o cenrio que resultaria de uma hipottica transformao do
modelo de ateno do segmento suplementar brasileiro, caso cada operadora atingisse
os objetivos da proposta que vem sendo feita pela regulao pblica deste mercado.
Provavelmente, ter-se-ia um tipo de mix pblico-privado onde os segurados so
incentivados a utilizarem apenas os seguros, embora ainda tenham direito ao sistema
pblico. Seria possvel que os segurados deixassem de utilizar o sistema pblico? E, se
fosse, seria esse o resultado mais adequado ao nosso sistema de sade e expectativa
que o Estado garanta proteo social a todos os cidados de forma equnime? Ademais,
possvel que a integralidade proposta para o segmento suplementar corresponda
146

mesma definio do princpio de integralidade do SUS, acima referenciada por Santos e

Andrade

141

? Alm disso, a integralidade no deveria contemplar a realidade do mix

pblico-privado brasileiro?
Embora sem resposta, esse exerccio leva a refletir o fato de que essa proposta (de
ampliao da cobertura e de a operadora ser gestora do cuidado de sade de forma a
resolver os problemas de sade de seus segurados), alm de contribuir para a duplicao
da cobertura, transfere e utiliza parte da lgica de um sistema nacional de sade para
uma que venha a reger o segmento suplementar. E, a partir dessa constatao, considero
que essa proposta corresponde a um movimento cujo objetivo inalcanvel pela sua
prpria natureza, pois o fim almejado uma espcie de publicizao da lgica do
mercado de seguros privados, o que no possvel, uma vez que a lgica pblica
diferente da privada devido a suas prprias naturezas.
De qualquer forma, persistem perguntas a serem trabalhadas para que os arranjos
pblico-privados de nosso sistema de sade resultem num sistema mais justo: qual seria
o limite crtica do mercado privado que vai estabelecer o limite do alcance das
recomendaes da poltica pblica de regulao? Como a poltica pblica de sade
deveria propor a reorientao dos arranjos pblico-privados vigentes? Essas so
perguntas para as quais a sociedade brasileira ainda no tem as respostas, mas
necessrio identificar o limite mais adequado para orientar a mudana da atuao do
mercado privado e, portanto, como o sistema pblico pode garantir que o interesse
pblico predomine em seus resultados. Para isso, os estudos internacionais discutidos no
Captulo 3 nos proporcionam pistas, no para serem seguidas cegamente, mas para
pensarmos as possveis funes e efeitos da regulao do Estado sobre o mix pblicoprivado segundo modelos sistematizados que podem auxiliar a compreenso do caso
brasileiro.
Ao meu ver, a soluo que vem sendo proposta pela regulao pblica do Estado
brasileiro sobre o segmento suplementar, para corrigir o seu modelo de ateno, parte da
aceitao implcita de duas ideias politicamente polmicas e discutveis, que chamarei
de resignaes, inexorveis e complementares entre si. A primeira a de que o SUS,
que ainda no logrou garantir o acesso de toda a populao a uma cesta ampla de
servios, com qualidade e acolhimento digno, persistir no garantindo.
Transformando-se a primeira resignao em pressuposto, isto , considerando o
cumprimento dos objetivos de universalidade e integralidade do SUS em suspenso, e
agregando mais dois pressupostos (i) que a sociedade brasileira segmentada em toda
147

a sua estrutura e (ii) tambm o na assistncia sade , tem-se a segunda resignao:

que o segmento da populao coberta por seguro privado de sade ter uma assistncia
sade diferente do segmento da populao no coberta.
Portanto, essa resignao de que no Brasil a proteo social aos riscos sade
segmentada, corresponde resignao de que a proteo social est associada ao poder
de compra e nvel de renda, escolaridade e emprego, uma vez que justamente o
segmento da populao duplicadamente coberta que possui seguro privado e tem maior
poder de compra para realizar o gasto privado direto. Assim, ao se considerar o sistema
de sade brasileiro conformado pelo SUS e pelo mercado de seguros privados, no se
pode deixar de observar que, enquanto uma grande parcela da populao tem acesso a
um sistema, constitudo exclusivamente pelo SUS, a outra parte da populao tem
acesso a um sistema que resulta da superposio do SUS com os seguros privados.
Alm disso, ambas estas populaes ainda podem realizar o pagamento privado direto
para complementar a compra de servios de sade.
Definitivamente, a proteo social que de fato temos ainda no aquela baseada
em direitos de cidadania como foi idealizado no perodo de redemocratizao do pas,
que resultou na Constituio de 1988. Pode-se afirmar que o mix pblico-privado no
sistema de sade do pas compreende relaes do segmento suplementar com o SUS
que se do de modo promscuo, parasitrio, inquo e descompromissado com o interesse
pblico e os princpios de uma proteo social solidria e, ento, com os objetivos do
SUS. Estas resignaes no so aceitveis do ponto de vista do ideal de proteo social
para uma sociedade, motivo pelo qual as polticas pblicas no devem permitir que o
mix pblico-privado permanea com as atuais caractersticas.
Entretanto, as polticas pblicas so feitas por pessoas que, ao mesmo tempo em
que atuam no Estado, so parte da sociedade e compem com os interesses existentes.
Retomando a questo da ambiguidade da sociedade expressa na Constituio Federal de
1988 discutida em Seo anterior, quando esta permite a existncia do mercado de
seguros privados concomitante de um sistema pblico, reflete a fora de penetrao no
sistema de sade da lgica que Campos

157

alcunha de liberal-privatista. A influncia

dos prestadores de servios e dos profissionais de sade na poltica de sade se deu

tanto na formulao do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, como na
garantia da manuteno dos interesses privados, pela expanso dos negcios para os
profissionais e prestadores privados que possibilitou a expanso do acesso da populao
aos servios pblicos de sade.
148

Como constata Campos (2007: 1867)

157

, o nosso sistema de sade resulta da

hibridez de dois projetos polares: o da lgica socializante de um sistema nacional

de sade e o da lgica liberal-privatista, num arranjo onde o Estado brasileiro e as
operadoras de seguro de sade, ambos, atuam como compradores de servio de sade e
intermedeiam a relao entre o prestador e o usurio.
Assim, as relaes entre o pblico e o privado nas sociedades capitalistas e o
grau de penetrao no Estado das lgicas liberal-privatista e socializante, resultaro
no mix pblico-privado do sistema de sade. O arranjo entre esses valores o duplo
movimento referido por Polanyi 13, que interfere nas polticas pblicas, como discutido
anteriormente: quando a sociedade responde aos danos causados pela forma de
produo e acumulao do desenvolvimento das sociedades capitalistas, para se
proteger deles. uma resposta em busca de proteo social cujos resultados estaro
diretamente correlacionados ao grau de organizao da sociedade civil e mobilizao
da sociedade para fazer valer uma proteo social com maior ou menor peso dos
princpios solidrios e do interesse pblico.
Nas palavras de Campos, o SUS quase um hbrido entre essas duas tradies.
Resta-nos descobrir se tal hbrido favorece a sade da maioria ou o interesse
empresarial e corporativo (Campos 2007: 1870) 157.
Nesse sentido, o que denomino de resignao da segmentao da assistncia
sade no Brasil, pode ser entendido como a predominncia dos interesses particulares
(como os de operadoras, prestadores, indstria de equipamentos e medicamentos) e do
prprio pblico que no cr no SUS, na correlao de foras. Esta predominncia
decorrente da insuficincia da mobilizao da sociedade e do grau de organizao da
sociedade civil para fazer valer uma proteo social com maior peso dos princpios
solidrios e do interesse pblico. Retomando Polanyi 13, a predominncia dos interesses
no deve ser entendida no sentido de destruio dos interesses pblicos, mas mostra a
fora de penetrao dos interesses privados na sociedade.
Por este motivo, sugiro que nos debrucemos e aprofundemos o debate sobre
como a sociedade brasileira deve proteger o interesse pblico dos efeitos indesejveis
da cobertura duplicada. As polticas pblicas devem atuar nesse sentido e a que entra
o papel do Estado brasileiro na regulao do nosso mix pblico-privado que duplica a
cobertura e corrobora a segmentao de nossa sociedade. preciso que os sanitaristas,
os movimentos sociais e demais atores envolvidos com a regulao pblica sobre o SUS
e a sobre o segmento suplementar, analisem possveis efeitos da cobertura duplicada,
149

alguns neste trabalho discutidos, para revisarem seu posicionamento em relao aos
rumos da regulao, de forma a reorient-la para todo o sistema de sade.
Como assinalado no incio desta Seo 4.4.1, a regulao que tem sido feita
focada no segmento suplementar e no sobre todo o arranjo pblico-privado. Essa
abordagem converge de Menicucci (2007: 275)

116

: a regulao restringiu-se

unicamente assistncia supletiva, no se discutindo o sistema de sade como um todo.

A possibilidade de um reordenamento da produo privada de servios de sade
segundo a lgica da gesto de bens pblicos no foi includa na regulao, no se
disciplinando a relao pblico/privado. Com isso, pode-se afirmar que a regulao
no protege os objetivos do SUS e, mais que isso, sugerir que ela poderia ser realizada
mantendo-se hbrido o sistema de sade brasileiro, desde que se tornasse mais voltado
para responder s necessidades de uma proteo social solidria e mais equnime.
A regulao do mercado de seguros privados deve ser inserida na poltica
pblica de sade, de modo que, alm de visar o equilbrio das relaes entre os atores
do mercado privado deve regular tambm a relao do mercado privado com o SUS. A
regulao deve ser orientada para interferir em prol de uma proteo social que defenda
os interesses pblicos, baseada em princpios solidrios. Nesse sentido, existem algumas
pistas e elementos para identificar os limites da crtica lgica do mercado privado e,
portanto, avanar nas recomendaes da poltica pblica de regulao. Isso necessrio
para embasar a formulao de estratgias de regulao que possam reorientar o mix
pblico-privado do sistema de sade brasileiro para uma proteo social mais solidria.
Um primeiro ponto que, embora a relao hbrida do SUS com o mercado
privado ainda carea de estudos e anlises, considero que o desenvolvimento de uma
proteo social solidria pressupe superar os vieses do SUS e os efeitos negativos que
derivam deles. Caso essas dificuldades fossem superadas, a compra de seguro privado
teria por finalidade apenas o que exclusivamente suplementar, no conceito da
tipificao da OCDE (ver Captulo 3). Entre essas alternativas, podem ser considerados
os servios de hotelaria e a possibilidade de escolha de determinados medicamentos e
procedimentos, bem como o encurtamento de agendamento para atendimento, tendo
garantido que o tempo de espera para ser atendido no agrave a situao patolgica do
paciente.
Em segundo lugar, independentemente da regulao, a populao pode consumir
servios de sade por meio do pagamento privado direto. Mesmo que este gasto seja
predominante com medicamento, ele expressivamente alto no Brasil e tem grande
150

peso sobre a renda da populao mais pobre 88, deve ser includa na agenda de questes
relativas ao mix pblico-privado a serem analisadas, a sobre qual deve ser a orientao
da poltica pblica em relao a esse tipo de gasto, a sua relao com o SUS e a com o
seguro privado.
O terceiro ponto diz respeito ao carter excepcional do Estado brasileiro pela
fragilidade na sua formao histrico-econmica e poltico-social da nossa sociedade,
desde o colonialismo at Repblica. Essa questo se justifica porque, para alm das
peculiaridades do desenvolvimento de cada pas, h especificidades da cultura brasileira
que devem ser agregadas a uma anlise comparada pelo fato que, neste caso do mix
pblico-privado, interferem na importncia atribuda pela sociedade brasileira s
diferentes formas de proteo social ao seguro privado e ao SUS bem como s
oportunidades de se apropriar delas.
A grande promiscuidade entre os interesses pblicos e os privados mostrada
sob diversos ngulos, analisados por estudiosos clssicos da sociologia e da cincia
poltica, sempre havendo consenso sobre os efeitos daninhos, no interesse pblico e na
sociedade brasileira, os quais advm de personalismo, patriarcalismo, cartorialismo,
patrimonialismo e coronelismo 158, 159, 160, 161.
Uma das consequncias dessas caractersticas de nossa sociedade a
necessidade de distino, de se sentir privilegiado que o brasileiro tem em relao ao
restante da populao. Essa questo foi introduzida por Gerschman et al

162

, que

mostrou os motivos identificados para demandar o seguro e constitui mais um

elemento a ser considerado na formulao de estratgias de regulao do mercado
privado de sade.
Essa pesquisa

162

, feita para captar os motivos de satisfao dos usurios de

seguros oferecidos por hospitais filantrpicos, mostrou resultados interessantes para a

presente discusso. Os autores identificaram alguns fatores que influenciam a aquisio
de seguro privado de sade naqueles hospitais, tais como a dificuldade de acesso ao
SUS e a possibilidade dos segurados serem encaminhados ao SUS, o que pode se dar,
entre outros motivos, pelo no oferecimento pelo seguro do servio demandado (caso
em que no se configura cobertura duplicada), como mencionam entrevistados: em
virtude de uma restrio que consta na clusula do plano. Mas deve ser destacado,
sobretudo, um outro motivo que influencia a satisfao com o plano, identificado pelos
autores:
151

o uso que os beneficirios fazem do contrato diverso e varia de acordo com

a relao que as pessoas estabelecem com a administrao do plano e do
hospital (...) as principais explicaes [para a satisfao] so as certezas de
acesso ao tratamento e a hotelaria e privacidade, que os beneficirios
costumam chamar de privilgio em relao ao SUS (Gerschman et al,
2007: 498-9) 162.

No novidade a demanda por melhor e mais rpido acesso aos servios ou por
mais exigncias quanto a hotelaria junto aos servios, inclusive esta a demanda que
caracteriza o tipo de mix suplementar, comum em diversos pases. Entretanto, a
percepo de diferenciao que as pessoas com seguro privado tm em relao quelas
usurias exclusivas do SUS e, sobretudo, que tal status se constitui em privilgio,
constitui uma contribuio inovadora sobre a demanda por seguro privado de sade.
Portanto, a anlise dos autores traz um elemento a mais ao que explica a cobertura
suplementar nas tipologias internacionais, que concerne peculiaridade da cultura
brasileira, da identidade nacional, das formas de sociabilidade e do grau de
solidariedade grau que, como discutido no Captulo 2, influencia o tipo de proteo
social de cada sociedade.
Para discutir as caractersticas de (i) distino social e (ii) jeitinho de nossa
identidade, vale a pena retomar a obra clssica de Srgio Buarque de Holanda161, onde o
leitor convidado a rememorar algumas caractersticas ibricas, as quais o pensador
defende que exercem influncia sobre a cultura e organizao poltica da sociedade
brasileira. Para ele, estariam nas razes do Brasil a constituio da figura do fidalgo
que o filho dalgo, isto , filho de algum que possibilita acesso a alguma coisa , cuja
tica leva ao estabelecimento de relaes de intimidade entre os diferentes plos das
classes sociais, caracterizando a burguesia brasileira e as classes mais pobres pelas
relaes de simpatia e de cordialidade.
Tais relaes, junto super oferta de terra no perodo da colonizao, teriam
proporcionado facilidade na ascenso social, e influenciado negativamente a
organizao do que da ordem do coletivo no perodo da colonizao, pois o
personalismo, segundo Holanda 161, atravanca a organizao poltica da sociedade. Para
o autor, esses aspectos da cultura e da formao social brasileira teriam influenciado as
relaes, mesmo aps o advento da cidade e do modo de produo industrial. Assim,
quando as relaes tenderiam a se tornar mais impessoais, continuaram com
caractersticas personalistas e clientelistas caractersticas da sociedade rural,
influenciada pela colonizao portuguesa, e que ainda permeiam a sociedade urbana.
152

Com isso, nossas caractersticas conformavam uma burguesia diferenciada da dos

pases europeus, de modo que no teria tido uma revoluo burguesa no pas, pois era a
prpria aristocracia que trazia os novos elementos no reformadores e jamais
revolucionrios:
a democracia no Brasil foi sempre um lamentvel mal-entendido. Uma
aristocracia rural e semifeudal importou-a e tratou de acomod-la, onde fosse
possvel, aos seus direitos ou privilgios, os mesmos privilgios que tinham
sido, no Velho Mundo, o alvo da luta da burguesia contra os aristocratas
161
(Holanda, 1995: 160) .

A influncia da formao social brasileira nas desigualdades tambm discutida

em Cordeiro et al

87

, que resgatam os apontamentos de Vaitsman

163

, os quais

relacionam a sociedade escravocrata e a estrutura legal e institucional que se tinha, com

a legitimao de privilgios para as elites, diferenciados do restante da populao. Esse
modelo levou a um posterior processo de modernizao que ocorreu com um padro de
cidadania j segmentado de modo que no Brasil valores particularistas prevaleam em
detrimento a valores universalistas, dificultando o desenvolvimento de laos de
solidariedade sendo as relaes sociais um dos modos mais conhecidos de se obter
direitos (Cordeiro et al, 2009 84).
Os elementos assinalados por Cordeiro et al

84

e por Holanda

160

podem explicar,

em parte, a relao que alguns dos segurados de hospitais filantrpicos tm com a

administrao dos hospitais para conseguirem resolver problemas na base do jeitinho,
como mostram Gerschman et al:
a relao prxima entre beneficirios e administradores pode ser fundada em
noes de hierarquia como proteo e bondade, relao compadre/tradicional
ou em laos de amizade e camaradagem entre um crculo de pessoas
privilegiadas, relao de igualdade de status. Para um beneficirio prximo,
h sempre uma maneira de dar um jeitinho (Gerschman et al, 2007:
498)162.

claro que a sociedade brasileira sofreu inmeras transformaes aps a dcada

de 1930, quando foi escrita a obra de Holanda, mas as influncias dessas caractersticas
que esto nas razes do Brasil, podem ser reconhecidas at os dias atuais na
organizao da nossa sociedade. Tais caractersticas ajudam a compreender parte do que
almejam os segurados dos hospitais filantrpicos que a sensao de distino para ter
acesso aos servios. Assim, a partir desta tica, faz sentido supor que, alm da posse do
seguro, a ideia de estar duplicadamente coberto que estaria ocupando um lugar no
153

imaginrio da populao brasileira, pois ela preenche parte da demanda por privilgio e
por distino que a cultura brasileira tem.
Por esse raciocnio, alm do seguro privado de sade estar respondendo a
necessidades concretas de acesso e a demandas por maior qualidade percebida de
hotelaria, etc., poderia estar garantindo tambm elementos que confortam outra
necessidade da populao brasileira, relacionada ao valor que se atribui s mordomias
por exemplo, ao motorista para dirigir o carro mesmo quando a pessoa sabe dirigir, ao
ascensorista cuja funo apertar o boto do elevador , enfim, distino em relao
aos demais da sociedade. A demanda por privilgios fortemente presente na classe
mdia brasileira, mas no mais sua exclusividade como relatou Holanda

161

para a

burguesia na poca da colonizao: hoje, esse valor permeia toda a sociedade. Esses
elementos so contraditrios com a organizao da sociedade a partir de polticas de
carter coletivo e no cabem, portanto, no modelo de sistema de sade baseado no
direito de cidadania.
Nesse sentido, retomando a questo da solidariedade, possvel que um dos
problemas do SUS, tal qual os princpios de um sistema nacional de sade, esteja
relacionado a valores da sociedade brasileira, possivelmente no solidrios o suficiente
para sustentar um senso comum de que um mesmo sistema para todos pode valer mais
que um sistema que seja distinto para alguns e baseado no poder de compra. Assim, a
frase de Deppe

26

citada no inicio deste trabalho, que relaciona as caractersticas do

sistema de sade s da sociedade: O sistema de sade o espelho da sociedade. Ele

reflete sua estria e seu carter.

154

5. CONSIDERAES FINAIS

155

Regulao de Sistemas de Sade com Cobertura Duplicada: Debate

internacional e atuao do Estado Brasileiro
Nos anos mais recentes, inmeros esforos vm sendo empreendidos em outros
pases para analisar os imbricamentos das relaes pblico-privado no sistema de sade
e, sobretudo, como estes podem interferir nos resultados do sistema. Parte dessa
produo acadmica foi apresentada no Captulo 3 e evidenciou que a caracterizao e
compreenso do mix pblico-privado devem ser levados em conta quando da
elaborao de polticas em prol do interesse pblico, do planejamento e da organizao
da oferta dos servios de sade dos sistemas pblicos. Como mostrado, a produo
bibliogrfica sobre os tipos de arranjos pode ser organizada, grosso modo, em dois
nveis.
No primeiro nvel, mais geral, esto as anlises que alguns autores fazem sobre o
mix pblico-privado do ponto de vista sistmico, em que buscam compreender como ele
se d, quais elementos o conformam e, em alguns casos, elaboram uma tipologia de mix
pblico-privado 1, 10, 51, 52, 53, 55, 57, 58, 60, 61, 79.
No presente trabalho foi adotado o modelo de anlise desenvolvido pela
Organizao de Cooperao para o Desenvolvimento Econmico, OCDE

51

, que,

aplicado ao caso brasileiro, de coexistncia do SUS com o mercado de seguro privado,

configura-o no tipo de mix pblico-privado chamado de duplicado e suplementar. Esse
um tipo de arranjo presente nos pases com sistema nacional de sade e caracteriza-se
por cobertura de servios semelhantes no sistema pblico e no seguro privado
(cobertura duplicada), porm com um ou mais requintes de sofisticao na hotelaria,
em equipamentos, nos medicamentos, alm da possibilidade de agendamento do
atendimento e de escolha do profissional de sade ou prestador de servio (o que
caracteriza o suplementar).
Em relao ao tipo de arranjo do sistema de sade brasileiro, toda a populao
tem o direito de usar o sistema pblico, que cobre servios em todos os nveis de
ateno. Ao mesmo tempo, est aberta a possibilidade de aquisio de seguro privado
que, quando ocorre, duplica a cobertura de servios de sade, sobretudo se for
considerado que a maior parte da clientela de seguros privados tem contratos com
cobertura para servios mdicos e hospitalares, o que ocorre com mais de 90% dos que
tm seguro privado segundo os microdados da PNAD/IBGE de 2003, mais de 92%
segundo os dados da ANS de 2008 e com mais de 97% dos segurados da regio
metropolitana de So Paulo segundo a Pesquisa de Condies de Vida (PCV/Seade) de
156

1998 (como mostrado no Captulo 4). Portanto, as informaes sobre a extenso dos
servios cobertos mostram que a cobertura duplicada para uma ampla gama de
servios de sade para a quase totalidade dos segurados e, mesmo para os que no tem
ambas as coberturas, ambulatorial e hospitalar, nos servios que estiverem cobertos
estaro configurando a duplicao de cobertura, com todos seus possveis efeitos
negativos.
Alm da cobertura duplicada, os seguros privados no Brasil oferecem acesso
hotelaria e outros servios pouco acessveis no SUS, como sade bucal e reabilitao,
alm do acesso mais rpido aos servios de consultas e exames, e da possibilidade de
agendamento do atendimento e de escolha do prestador estas duas ltimas
possibilidades so encontradas com pouca frequncia no SUS.
Portanto, a cobertura duplicada no Brasil resulta da coexistncia do sistema
pblico, orientado para proporcionar acesso gratuito e universal a uma cesta integral de
servios de sade, com o mercado de seguros privados consolidado, que oferece
servios semelhantes aos do pblico, muitas vezes com sofisticaes, fato esse que lhes
d a caracterstica de suplementar.
No segundo nvel da organizao da produo bibliogrfica internacional
analisada no Captulo 3, foram mostrados resultados de pesquisas sobre caractersticas
do mix pblico-privado de alguns pases e seus efeitos especficos no desempenho de
seus sistemas de sade. Foram priorizadas pesquisas de autores que atentam para
problemas derivados do mix do tipo duplicado e suplementar 10, 51, 52, 53, 57, 58, 61, 70, 71, 72,
73, 76, 77, 79

arranjo

ou que pudessem contribuir com elementos para a reflexo sobre este tipo de

39, 40, 41, 42

Entre as principais caractersticas dos sistemas com cobertura duplicada

destacadas pelos estudos internacionais, algumas so instigantes para pensarmos o caso
brasileiro pelas evidncias que mostram sobre equidade, financiamento, produo, uso e
acesso aos servios de sade, e por contriburem com elementos para refletir sobre
formas da interveno do Estado sobre o sistema de sade para proteger o interesse
pblico de consequncias indesejveis decorrentes do mix pblico-privado:
1. nos sistemas duplicados, o tempo de espera na fila para o consumo
dos servios por meio de seguros privados, sobretudo de cirurgias
eletivas, menor que nos sistemas nacionais, mas no h evidncia
de que o tempo de espera dos sistemas pblicos possa ser diminudo
devido existncia do seguro privado 51, 52, 53;
157

2. nos sistemas duplicados as pessoas que possuem seguro privado

tendem a continuar utilizando o sistema pblico para os servios mais
complexos e custosos, tornando a fila de espera no setor pblico
ainda mais lenta do que seria sem a existncia do seguro privado e
com maior custo por paciente 51, 52, 53, 57, 70, 71, 72, 77;
3. o padro de uso de servios associado cobertura duplicada: a
populao que tem cobertura duplicada utiliza mais os servios dos
especialistas que dos generalistas, e o oposto ocorre com a populao
sem cobertura duplicada, segundo estudos feitos na Espanha
em 14 pases da OCDE

76

73, 74, 75

e em quatro pases com cobertura

duplicada (Irlanda, Reino Unido, Itlia e Portugal) 72;

4. o padro de uso de servios associado cobertura duplicada e
renda: quanto maior a renda, maior a proporo de pessoas com
posse de seguro privado e da quantidade de visitas a especialistas, e
quanto menor a renda, menor ser a proporo de pessoas com
seguro privado e maior a proporo de pessoas que visitam
generalistas 61, 72, 76;
5. o padro de uso de servios est relacionado tambm ao tipo de
financiamento dos mdicos: os pacientes que tm acesso apenas ao
sistema pblico vo majoritariamente a mdicos generalistas com
vnculo pblico e as pessoas que tm cobertura duplicada usam de
forma distinta os dois setores, pois escolhem o setor pblico para
visitar o generalista e o privado quando precisam de um
especialista73;
6. o uso de servios diferenciado pela cobertura duplicada est
relacionado ao comportamento do profissional de sade no
atendimento 77: a administrao do paciente na lista de espera tende a
ser realizada em benefcio do prprio mdico, que seleciona os casos
menos complexos e menos custosos para o atendimento privado
(cream-skimming), deixando no atendimento pblico os pacientes
com casos mais complexos e que representam maiores custos;
7. so diversos os estudos que no encontraram relao entre posse de
seguro privado e ms condies de sade 72. Tampouco h consenso
158

sobre uma possvel maior qualidade na ateno prestada se for

provida por um generalista ou por um especialista 73;
8. a deciso de adquirir um seguro privado mais determinada por
variveis scio-econmicas, como renda e status no emprego, que por
variveis associadas condio de sade; e as variveis de condio
de sade tm maior influncia sobre o uso de servios, mas no sobre
a escolha do seguro privado de sade 61.

Esses estudos mostram que a cobertura duplicada de sade: (i) contribui para a
iniquidade na oferta, no acesso e no uso dos servios; (ii) incentiva o desenvolvimento
do setor privado nos servios em que a populao tem dificuldade de acesso no sistema
pblico; (iii) no diminui a presso da demanda por servios do sistema pblico e,
tampouco, no financiamento desse sistema e; (iv) no contribui para a preservao dos
objetivos gerais do sistema de sade de universalidade e equidade, de contribuio
positiva aos resultados de sade, ao desenvolvimento do prprio sistema de sade e
dos objetivos sociais, como a melhoria das condies de vida da populao.
Em relao ao sistema brasileiro, destaco algumas questes discutidas ao longo
da tese, que derivam da anlise desses estudos e dos estudos brasileiros sobre nossas
caractersticas. Primeiramente, deve ser mencionado que os estudos nacionais discutidos
no Captulo 4 7, 88, 89, 90, 91, 93, 99, 107, 162 tambm mostram formas de desigualdades entre os
segurados e os no segurados no uso e no financiamento, semelhantes as das verificadas
nos pases com cobertura duplicada.
Em segundo lugar, levando-se em conta os resultados dos estudos brasileiros e
os dos internacionais sobre os efeitos desse tipo de arranjo pblico-privado no sistema
de sade de outros pases, deve-se considerar a possibilidade de o segmento
suplementar no desonerar o SUS, mas sim sobrecarreg-lo.
Por este motivo, em que pese a excelente anlise feita por Menicucci sobre como
os atores e interesses constituem o mix pblico-privado brasileiro desde os anos 1960,
no possvel anuir com a colocao da autora de que o determinante do que ela
denomina dualidade no arranjo brasileiro o suplementar do conceito da tipologia
da OCDE, termo que ela concorda com Mesquita (apud Menicucci) que deve ser
entendido como acrscimo assistncia do SUS: diferena em relao assistncia
pblica (...) consagrando-se o carter dual da assistncia (Menicucci, 2007: 274) 116.
159

Ora, se (i) existe espao para a oferta de forma privada dos servios que so
demandados, mas no oferecidos pelo sistema pblico e; (ii) nenhum sistema de sade
capaz de oferecer todo e qualquer procedimento, ou seja, se impossvel proporcionar
todos os servios de sade necessrios, qui todos os existentes; o mix pblico-privado
inexorvel, configurando tipos de seguro privado como o suplementar e o
complementar.
A discordncia com Menicucci se d porque entendo que o maior problema da
dualidade no sistema brasileiro no o suplementar, mas o fato de que o arranjo
pblico-privado resulta na duplicidade de servios que so cobertos pelo SUS e pelos
seguros privados, que o tipo de mix que implica em piores efeitos para o sistema de
sade como um todo (como mostrado nos Captulos 3 e 4). Portanto, o problema do que
Menicucci116 chama de dualidade no est no que acrescido ao SUS, isto , no est
no suplementar, mas na cobertura duplicada.
Em outras palavras, considero que existe um equvoco quando se coloca como
aspecto negativo da dualidade o que provm da cobertura alm-SUS
(suplementar) e no daquela que concorre com o SUS (duplicada). Os tipos de mix
pblico-privado duplicado e suplementar ocorrem concomitantemente nos sistemas
nacionais de sade (Captulo 3) ento, mesmo que a perversidade da segmentao no
sistema de sade brasileiro esteja relacionada ao arranjo suplementar, na realidade os
seus efeitos so sentidos em decorrncia da cobertura duplicada. Assim, mesmo que
todos os diferenciais de servio requisitados pelos segmentos populacionais que
possuem seguro privado estejam vinculados ao mix suplementar, a cobertura
duplicada que concorre com o SUS de maneira predatria aos interesses pblicos e no
a cobertura acrescida oferecida pelo SUS.
Retomando as duas primeiras questes acima e guardando-se as devidas
propores de diferenas entre os pases estudados e o Brasil [ix], considero que no
possvel afirmar que o segmento suplementar desonere o SUS (seja pela diminuio da
demanda por servios ou do gasto pblico) quando considerados todos os efeitos do mix
pblico-privado sobre o sistema de sade brasileiro sistema aqui compreendido em
sua totalidade.
Com isso, tem-se a resposta possvel pergunta feita na Introduo (Captulo 1),
isto , se o segmento suplementar desonera o SUS (seja pela diminuio da demanda
ix

Diferenas qualitativas, de qualidade do sistema nacional de sade dos pases estudados, e quantitativas,
da proporo de segurados no Brasil.

160

aos seus servios, seja pela do gasto pblico), feita com base tanto na bibliografia
internacional sobre os arranjos pblico-privados nos sistemas de sade, como na
bibliografia brasileira, ambas compostas de estudos tericos e empricos.
Note-se que toda a anlise feita no campo especfico sobre o mix pblicoprivado reflete a limitao de que esta linha de pesquisa (i) recente nos pases
internacionais e; (ii) parte do pressuposto que a coexistncia do pblico e com o privado
nos sistemas de sade, que inevitvel em praticamente todos os pases do mundo,
dinmica, de acordo com cada configurao de cada pas em cada momento.

Comentrios acerca da contribuio de estudos internacionais para a

Regulao sobre o mix pblico-privado no sistema de sade do Brasil
Em relao regulao do Estado sobre o mix pblico-privado, os apontamentos
das questes tericas sobre o arranjo suplementar e com cobertura duplicada apontam
diferenas em relao aos rumos observados na poltica de regulao que vem sendo
destinada ao mercado de seguros privados no Brasil. Por este motivo, a discusso a
seguir ser feita tendo em considerao os resultados de como o arranjo pblico-privado
se d em outros sistemas e na realidade do sistema de sade brasileiro, com as
implicaes da cobertura duplicada comentadas acima, para analisar em qual medida a
atual poltica de regulao poderia estar reforando ou diminuindo as desigualdades
apontadas.
Note-se que o presente trabalho analisou algumas das interfaces da regulao do
segmento suplementar, sem se propor a dar conta da totalidade desta. Como exemplo,
pouco se abordou sobre os aspectos econmico-financeiros das operadoras (como o
controle para evitar a falncia das empresas seguradoras e a obrigatoriedade de
comprovao de solvncia e de reservas tcnicas), de fiscalizao do segmento, ou
mesmo da recente incorporao dos trabalhadores como atores importantes na discusso
sobre o sistema de sade brasileiro (pela criao do Frum Nacional dos Trabalhadores
sobre Sade Suplementar, pela unio de todas as centrais sindicais do pas nesta
instncia).
Da mesma forma, deve ser destacado que a anlise crtica regulao no
questiona, em hiptese alguma, a existncia desta, pois s pode ser feita justamente pelo
amadurecimento adquirido ao longo dos ltimos 10 anos de sua existncia - desde
quando iniciada no Ministrio da Sade em 1998, primeiro no extinto Departamento de
Sade Suplementar (Desas/SAS/MS) e depois na ANS/MS.
161

Esta regulao gerou informaes de diversos aspectos do mercado de seguros

privados, cada vez mais consistentes e; possibilitou a contratao de servidores
concursados e especializado que configuram um ncleo-duro do Estado para as
atividades de regulao, alm da articulao da ANS com os atores que compem o
mercado que permitiu um conhecimento da realidade prtica sem o qual as propostas do
presente trabalho, de reorientao dos rumos da regulao, seriam impossveis de serem
elaboradas.
Portanto, o desenvolvimento do tema resultou de toda a atuao regulatria do
MS, que foi acompanhada da crescente produo acadmica e discusso em eventos
cientficos, alm de outros especficos dos atores do mercado, bem como entre os
profissionais ligados ao sistema pblico e ao setor privado, que proporcionaram o
amadurecimento da sociedade sobre o segmento suplementar e sua relao com o SUS
sem precedentes. E possvel que tal amadurecimento no ocorresse caso esta atuao
do Estado no tivesse sido iniciada.
Para discutir a atuao do Estado sobre as desigualdades decorrentes da
cobertura duplicada til recorrer mais uma vez aos estudos internacionais analisados
no Captulo 3, no tocante discusso sobre qual orientao a poltica pblica deve ter
em relao aos efeitos perversos da cobertura duplicada.
Alguns desses estudos mostraram que a importncia do seguro privado no
sistema de sade vai ter relao inversamente proporcional do sistema pblico e que a
extenso da cobertura de servios pblicos determina a quantidade e o tipo de gasto
privado, determinando em parte, a relao entre o sistema pblico e o seguro
privado36,52,55,58,72,76. Por este motivo as polticas pblicas devem ter em conta os
problemas caractersticos de tipo de mix pblico-privado de seu sistema de sade
quando da definio de quais servios no sero ofertados pelo sistema pblico e as
recomendaes so diferentes para cada tipo do arranjo.
defendido por alguns dos autores analisados

1, 58, 79, 80

que uma atuao mais

extensa do Estado sobre os mercados de seguro privado somente deve ser feita no caso
em que o seguro privado do tipo Primrio: seja a principal forma de acesso ao
sistema de sade, como nos Estados Unidos, tipificado como Principal pela OCDE,
seja quando o seguro privado a nica forma de assistncia de parte da populao, que
opta por no usar o sistema estatutrio, como ocorre na Holanda e no Chile,
denominado tipo Substitutivo pela OCDE. Argumenta-se pela regulao extensiva
nesses casos pelo fato de que em ambos a populao coberta pelo seguro privado
162

depende exclusivamente desta cobertura para obter assistncia, ou seja, o seguro

privado constitui a principal forma de ateno sade desta populao, pois esta a
proteo aos riscos sade dessas pessoas.
Para o caso dos pases com Sistema Nacional de Sade, em que o seguro privado
duplica e suplementa os seus servios, recomenda-se que a ao do Estado sobre o mix
pblico-privado deve se restringir s questes comerciais e econmicas de
sustentabilidade financeira das operadoras do seguro privado. O argumento apresentado
que o Estado no deve usar recursos financeiros e humanos para cuidar do mercado de
seguros privados quando este no o sistema de sade estatutrio do pas, pois somente
assim estaria sendo garantido que os principais esforos ocorram no sentido de melhorar
o prprio sistema estatutrio, que o escolhido pela sociedade para a proteo social do
pas.
Deve ser destacado que esta no apenas a viso de autores que possam
conformar uma nica linha acadmica, mas tambm o resultado de acordo formal entre
os pases da Comunidade Europeia, por meio de um conselho diretor prprio, cujas
regras esto documentadas na Diretiva que delimita o escopo da regulao de cada pas
segundo a funo do seguro privado no sistema de sade, o Third Non-Life Directive 81.
Este acordo vem sendo realizado entre esses pases desde 1994 e constantemente
aprimorado como mostrado no Captulo 3, o simples questionamento de um pas sobre
o acordo no suficiente para permitir uma atuao fora das regras estabelecidas, sendo
necessrio o caso ser levado a julgamento na Corte de Justia Europeia, a qual analisar
a demanda de acordo com o contexto do mix pblico-privado de cada pas.
Aps alguns processos ocorridos na Corte de Justia Europeia, esta vem
apresentando decises no previstas na Diretiva, como os casos de permisso para
regulao diferenciada aos seguros privados, de forma a ser mais extensa, mas isso est
ocorrendo para pases cujo sistema principal seguro social, ou seja, cujo tipo de mix
pode ser Substitutivo ou Complementar.
Por conta dessas mudanas recentes, h autores

79, 80

que defendem abrir o

debate sobre os limites das regras para os tipos Substitutivo e Complementar, mas
recomendam que no caso do tipo Duplicado e Suplementar o Estado no deve usar seus
recursos financeiros e humanos para cuidar extensivamente do mercado de seguros
privados, uma vez que neste tipo o sistema estatutrio j responsvel pela proteo
sade alm do fato de que o modelo de sistema nacional de sade atende ao interesse
pblico por ser mais solidrio e apresentar menores iniquidades que os demais tipos de
163

sistema de sade. Alm disso, consideram que somente assim (Estado centrado no
sistema pblico e regulao pouco extensa sobre o seguro privado) estaria sendo
garantido que os principais esforos do Estado ocorram no sentido de melhorar o
sistema estatutrio, que o escolhido pela sociedade para compor a proteo social.
Esse argumento corrobora o de Tuohy et al

57

acerca de o investimento pblico ser

fortemente direcionado para o sistema estatutrio, mas, de qualquer forma, todas as

recentes mudanas em relao s regras da Diretiva mostram que os arranjos pblicoprivado nos sistemas de sade permanecem em constante mudana.

Mesmo considerando que cada sociedade tem o seu prprio processo histrico
desenvolvido e que, como comentado anteriormente, muito embora as taxas de
cobertura de seguro privado suplementar nos pases estudados ao longo deste trabalho
no cheguem ao patamar dos 20% da brasileira, em muitos casos elas tambm so altas
e conformam problemas no arranjo pblico-privado daqueles pases que interferem no
sistema estatutrio. Portanto, mesmo com as diferenas, h lies para o caso brasileiro
que devem ser consideradas para a regulao pblica do arranjo pblico-privado. Uma
delas questionar quais os efeitos que esta regulao est tendo sobre o grau de
solidariedade da proteo social e o interesse pblico.
Assim, a partir dos resultados dos estudos internacionais e dos brasileiros,
sinaliza-se uma agenda de questes que devem ser incorporadas ao debate sobre o mix
pblico-privado do sistema de sade brasileiro [x]. Esta agenda proposta a partir de
uma postura realista dos limites de mudana no sistema de sade brasileiro:
considerando-se (i) que muito provavelmente o tipo de arranjo pblico-privado que
temos continuar sendo o suplementar e duplicado por tempo indeterminado e; (ii) que
devido concentrao da renda da sociedade brasileira, a grande parte dos indivduos
com poder aquisitivo ou emprego para ter seguro privado j o tm, configurando uma
saturao da demanda como a atingida nos pases da Europa (Captulo 3).
Em primeiro lugar, a regulao que tem sido feita no Brasil sobre as relaes
entre os seguros privados e o SUS, muitas vezes focada no segmento suplementar e
no sobre todo o mix pblico-privado, como deveria. Logicamente, esta nova
direcionalidade da regulao requer um amadurecimento da capacidade operacional do
Estado regular o sistema de sade com foco no SUS que, embora ainda no a tenhamos
x

Essa agenda pode ser somada proposta elaborada por Cordeiro HA, Conill EM, Santos IS, Bressan AI.
Por uma reduo nas desigualdades em sade no Brasil: qualidade e regulao num sistema com
utilizao combinada e desigual. Rio de Janeiro, Editora Cebes: 2010 (no prelo).

164

(como discutido no Captulo 4), podemos concluir que sobre esta capacidade o Brasil
tem avanado. A presente regulao ainda no protege os objetivos do SUS, e isso
poderia ser feito mantendo-se o nosso sistema de sade hbrido, desde que se
tornasse mais voltado para responder s necessidades de uma proteo social
solidria e mais equnime.
Mesmo nos pontos em que a Lei n. 9.656/98

123

estabelece interface do

segmento suplementar com o SUS por exemplo o ressarcimento , o objeto a ser

regulado o seguro privado, objetivando-se diminuir a rea de abrangncia deste com o
SUS e no regulando o SUS quanto organizao do sistema, com base nas
sobreposies de uso e financiamento. Isto poderia ser feito, e a temos um segundo
ponto para a agenda, a partir da reorientao do esforo que vem sendo feito pela
ANS para a cobrana do ressarcimento, em direo ao uso das informaes
epidemiolgicas e sobre o uso de servios do SUS por pacientes com cobertura
duplicada, de modo que subsidiem a regulao do SUS.
Em terceiro lugar, esta regulao sobre todo o arranjo poderia ser feita tambm
pelo aprimoramento da proposta do Ministrio da Sade de regulao pblica,
recentemente expressa na Portaria que institui a Poltica Nacional de Regulao do
SUS116, especificamente no tocante aos arranjos pblico-privados.
Nesse sentido, outros exemplos de pontos necessrios a serem aprimorados so o
processo de contratualizao da prestao de servios e demais mecanismos de
regulao do SUS, de forma a incluir a lgica que busca alcanar os objetivos do SUS.
Alm disso, so exemplos a normatizao da dupla porta de entrada nos
estabelecimentos privados e do uso de servios pblicos de forma privada, sobretudo
nos hospitais universitrios. Sobre este ltimo ponto, urge eliminar o vcuo legal sobre
o assunto e criar impedimento para as Fundaes que gerenciam hospitais pblicos
venderem servios para o setor privado. Como afirmou o promotor de Justia do
Ministrio Pblico de SP, Vidal Serrano Jnior, nesse tipo de atividade no o privado
que est financiando o pblico, como eles alegam, mas o pblico que financia o privado
(...) tirar dos bons hospitais pblicos uma fatia para atendimento privado totalmente
inconstitucional (reportagem Revista Carta Maior, de Fernando Sucupira, Como o
dinheiro pblico financia os planos de sade privados, de 25/07/2005).
Como quarto ponto para esta agenda, considero necessrio construir um cenrio
poltico e de participao da sociedade, rearticulando os interesses em defesa do fim da
possibilidade de desoneraes fiscais tais como so atualmente permitidas para os
165

gastos com seguro privado de sade. As informaes apresentadas no Captulo 4

mostraram que um montante expressivo de recursos que poderiam passar a ser
aplicados no gasto pblico com sade. O estudo de Carvalho e Ceclio

109

analisou as

posies defendidas por atores protagonistas no processo de instaurao da regulao do

Estado sobre o segmento suplementar, que culminou com a Lei n. 9.656/98

123

. Os

autores identificaram que, a favor de manuteno da possibilidade de deduo no

Imposto de Renda, se posicionaram o Executivo e as operadoras de todas as
modalidades que comercializam ateno mdico-hospitalar (na poca as exclusivamente
odontolgicas ainda no eram protagonistas do processo). O rgo de defesa de
consumidor IDEC e a entidade mdica FENAM questionaram a possibilidade de
deduo, tendo deixado de se posicionar o Procon, o Conselho Nacional de Sade
(CNS) e o Ministrio Pblico (Carvalho e Ceclio, 2007: 2171) 109. Note-se que o CNS
um ator publicamente contrrio possibilidade de desonerao fiscal para gastos com
seguro privado de sade e h Atas de reunies e Resolues do CNS com
posicionamento contrrio, de modo que faz sentido supor que, embora o CNS no tenha
se manifestado nos documentos investigados pelos autores o que no deixa de ser
lamentvel, pois os avanos polticos se do a partir de ativa atuao dos atores em
todas as frentes possveis este um dos atores a se aliar contra as dedues fiscais
citadas.
Uma quinta questo refere-se necessidade de reviso do escopo da regulao
do seguro privado. Desde a implantao da regulao em fins da dcada de 1990, alm
de atuar nas questes econmico-financeiras sobre o segmento suplementar no Brasil,
ela tambm fortemente extensiva s questes relativas a integralidade e a cobertura de
servios, e h uma clara tendncia em aumentar este objetivo da regulao, na direo
de ampliar a cobertura de servios para os segurados, como mostrado acima. Esta
atuao do Estado brasileiro sobre o segmento de seguro privado tem se dado na
contramo da que proposto pelos trabalhos realizados com pases europeus e da
OCDE apresentados.
Como assinalado, o consenso entre os pases da Comunidade Europeia e as
recomendaes para os pases da OCDE no constituintes desta Comunidade para os
casos em que h sistema nacional de sade e cobertura duplicada pelo seguro privado,
de que as aes do Estado sejam fortemente direcionadas ao sistema pblico,
protegendo-o dos efeitos perversos da cobertura duplicada, mantendo-se para o mercado
de seguros privado apenas as regras econmicas necessrias para evitar falncia das
166

seguradoras e garantindo que cumpram o proposto em contrato com a clientela

segurada. Portanto, uma poltica que considera a proteo social aos riscos sade a
relacionada ao direito social e no ao direito do consumidor.
Tendo em vista os referidos estudos, notrio que os objetivos e escopo da
regulao brasileira no parecem ser os mais adequados para nosso tipo de
arranjo pblico-privado (duplicado) quando consideramos a nossa proteo social
aos riscos sade: uma vez que o escopo da regulao brasileira extenso, ele seria
mais adequado no caso de um mix pblico-privado do tipo substitutivo (que ocorre
quando a populao que possui seguro depende exclusivamente daquela assistncia,
casos de Holanda, Chile) ou do tipo principal (quando o seguro privado a principal
forma de garantia da assistncia sade, como ocorre nos EUA). Alm disso, abusando
dos conceitos da tipologia da OCDE e da anlise dos estudos internacionais, pode-se
afirmar que, na prtica do sistema de sade brasileiro, a populao brasileira
duplicadamente coberta est protegida por uma regulao como se o nosso sistema
principal fosse o seguro privado e o SUS que fosse o complementar ao seguro privado
(com os servios no cobertos por cada aplice).
Entretanto, sob hiptese alguma podemos abandonar o ideal de um sistema
de sade solidrio, como o que embasou a proposta de um sistema nacional de
sade para o Brasil, concretizada neste SUS que necessita de tantos
aprimoramentos para de fato refletir tal ideal. Como comentado acima, este tipo
de sistema o que melhor atende ao interesse pblico por ser mais solidrio e
apresentar menores iniquidades que qualquer outro tipo de sistema de sade.
Dessa forma, embora o mix com cobertura duplicada parea ser o mais complexo
de ser regulado por decorrer em maiores iniquidades, ainda configura um arranjo
melhor que os dos demais tipos de mix que ocorrem onde os sistemas de sade
estatutrio seguro social ou seguro privado.
Uma vez que (i) no podemos afirmar que o segmento suplementar desonere o
SUS quando considerados todos os possveis efeitos do arranjo pblico-privado sobre o
sistema de sade do pas como um todo e; (ii) a histria social, poltica e econmica do
desenvolvimento do sistema de sade brasileiro nos levou ao mix pblico-privado que
temos; deve ser repensado o papel do Estado brasileiro na regulao dos arranjos
pblico-privado de nosso sistema. Assim, ao se identificar que o que de relevncia
pblica no sistema de sade a proteo social que possvel a todos e de forma

167

equnime e solidria esta somente pode se dar pelo alcance dos princpios do SUS,
jamais pelos do seguro privado que duplica a cobertura.
Nesse sentido, por mais que a poltica de sade que incentiva e expande a
cobertura duplicada em um sistema baseado no poder de compra (que o seguro
privado de sade) venha a ocorrer por desconhecimento da gravidade de seus efeitos
negativos sobre o sistema de sade como um todo, inegvel que a partir dessa poltica
a sociedade perpetua a sua segmentao e a estende ao sistema de sade de forma
institucionalizada. E assim a poltica de sade termina por configurar uma das formas
de sustentao no apenas do mercado de seguros privados, mas tambm da elite
brasileira. Portanto, como mostraram Ock-Reis et al

111

, o Estado sustenta este

mercado desde a dcada de 1960 mas, diferentemente da colocao dos autores de que
afora a renncia fiscal e o baixo valor recolhido pelo ressarcimento colocaram que o
Estado no estaria mais corroborando com este modelo, uma das concluses do presente
trabalho mostrar que o Estado ainda sustenta este mercado, mas por outros motivos
que os aventados pelos autores.
Considerando isso, podemos pensar o que aconteceria se o escopo da regulao
brasileira deixasse de ser cada vez mais extensivo s questes do mercado de seguros
privados e passasse a ser reorientado para proteger os princpios do sistema pblico.
Para tanto, o objeto da regulao teria que ser transferido do mercado de seguros
privados para o mix (a chamada regulao integrada em Cordeiro et al

87

), a

partir de regras que protegessem o interesse pblico no caso, o SUS dos efeitos
indesejveis do mix pblico-privado relacionados cobertura duplicada, no tocante
uso, prestao, financiamento e acesso aos servios do SUS. Seria no mais a
regulao do Estado sobre o segmento suplementar, mas sim sobre o arranjo
pblico-privado no sistema de sade.
A definio de sistema de sade elaborada por Ceclio e Merhy sobre sistema de
sade contempla os aspectos reais da integralidade e extremamente til para
pensarmos sua relao com as questes do mix pblico-privado de nosso sistema de
sade. Para os autores, o sistema de sade:
um campo atravessado por vrias lgicas de funcionamento, por mltiplos
circuitos e fluxos de pacientes, mais ou menos formalizados, nem sempre
racionais, muitas vezes interrompidos e truncados, construdos a partir de
protagonistas, interesses e sentidos que no podem ser subsumidos a uma
nica racionalidade institucional ordenadora (Ceclio e Merhy, 2007:
201)138.

168

Especificamente sobre a integralidade, complementam:

a integralidade do cuidado de que cada pessoa real necessita frequentemente
trasnversaliza todo o sistema. No h integralidade do cuidado sem a
possibilidade de trasnversalidade. A integralidade do cuidado s pode ser
obtida em rede (..) a linha de cuidado pensada de forma plena atravessa
inmeros servios de sade (Ceclio e Merhy, 2007: 201-2) 138.

Se a integralidade se d em rede, vale buscarmos o conceito de rede. Um deles

o de Brzel, apresentados por Fleury e Ouverney em 2007

164

, que mostra que a rede

necessariamente possui caractersticas de interdependncia e troca de recursos entre os

atores para alcanar os interesses comuns que compartilham. Nesse sentido, uma vez
que os interesses das operadoras de seguro privado so distintos, ou seja, no so
comuns devido natureza competitiva da atividade de seguro privado, tanto a rede
como a integralidade somente so possveis de serem desenvolvidas por um sistema
pblico que pode, inclusive, considerar a rede ofertada e a assistncia oferecida pelas
seguradoras, mas que o nico gestor possvel para contemplar os interesses comuns da
sociedade e o interesse pblico.
Portanto, a integralidade no sistema de sade brasileiro tem que ser
organizada e garantida pelos gestores do SUS, contemplando tanto a assistncia
dentro do SUS, como aquela que resulta de idas e vindas dos usurios entre o
segmento suplementar e o SUS, assegurando, entre outros quesitos, padres
mnimos de qualidade na prestao dos servios e nos fluxos entre eles. Nessa situao,
o papel da operadora seria de contribuir para que os prestadores de servios por elas
contratados ou credenciados, atendessem aos critrios de qualidade do SUS, critrios
que devem ser garantidos em toda e qualquer assistncia sade prestada aos
brasileiros, independentemente se com ou sem cobertura duplicada e que, para isso,
devem ser pactuados entre os trs nveis de gesto e com os atores envolvidos no
sistema de sade. Essa a sexta questo para a agenda sobre o mix, que a regulao
estatal deve considerar a integralidade organizada e garantida pelo SUS, de forma
a redesenhar o mix de forma que responda s necessidades de sade da sociedade
brasileira e proteja o SUS dos efeitos negativos do mix.
O cuidado sade deve ter sua qualidade garantida pelo Estado,
independentemente da fonte do financiamento e respeitando-se o princpio de equidade.
Para isso, a integralidade no precisa se dar em cada clientela de cada operadora, nem
mesmo internamente no segmento suplementar. Tampouco necessrio que a cesta de
servios cobertos pelos seguros privados seja ampla, ao contrrio, o ideal no mais
169

reforar a cobertura duplicada dos servios que implica em efeitos negativos para a
proteo social brasileira. Portanto, a poltica pblica de regulao sobre o mix pblicoprivado, no tocante assistncia, deveria contribuir para essa articulao entre o
cuidado prestado no SUS e no segmento suplementar. Para isso a ANS tem grande e
inabdicvel potencial de contribuio.
Um stimo ponto que a ANS com toda a sua estrutura e expertise sobre o
segmento suplementar e sua relao com o SUS, acumuladas ao longo dos ltimos 10
anos a instituio que mais tem observado os elementos das relaes pblicoprivadas e que, portanto, mais e melhor pode subsidiar o Ministrio da Sade na
reorientao do rumo da poltica pblica de sade.
Isso deve ser feito pela incluso do tema na agenda da Comisso Intergestores
Tripartite (CIT) - aqui temos a nona questo - que ainda no o tem como central em
suas discusses, junto ao Conselho Nacional de Sade (CNS), ao Conselho Nacional de
Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e ao Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade (CONASEMS). Com isso, a reorientao da poltica de sade
deve ser no para a ampliao prioritria do acesso e da cobertura de servios
simplesmente, mas de reviso das interferncias indesejveis do segmento suplementar
no SUS, de modo a aprimorar o sistema de sade brasileiro, especialmente o SUS que
o sistema escolhido em Constituio como o principal meio de proteo sade da
populao. Assim a ANS estar atingindo mais profundamente a sua finalidade
institucional sob os preceitos constitucionais de contribuir para o desenvolvimento dos
direitos e das aes de sade no Pas.
Por fim, cabe lembrar que a mudana da atual agenda de desigualdades para uma
que reflita sobre as questes acima apontadas no cabe exclusivamente ANS ou aos
demais rgos do Ministrio da Sade, pois somente aconteceria de fato se para a
sociedade brasileira a desigualdade na sade se tornar uma questo prioritria de ser
enfrentada.

170

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