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Lugar:

Da

Mes

Ao

SOLICITUD DE ESTADO DE CUENTA DE VEHCULO PERSONA NATURAL


(PRDIDA TOTAL O ROBO)

Yo

(Nosotros),

_______________________________,

_______________________________,

portador(es) de la Cdula de Identidad nmero, _________________, _________________, le


solicito(amos) a la Gerencia de Administracin de Cartera de Crdito, el ESTADO DE CUENTA,
proyectado a 30_____, 60_____, 90_____ 120_____ das,

para

liberar por motivo de

SINIESTRO la reserva de dominio, del prstamo nmero _______________________, que


mantengo

en

esta

Institucin,

el

cual

es

debitado

de

la

cuenta

nmero

_________________________________________.

REQUISITOS
Copia de C.I. del titular
Copia de carta del seguro donde indica prdida total del vehculo

Firma

Firma

C.I. del cliente

C.I. del cliente


Huella Dactilar

Nmero Telefnico

Huella Dactilar

Nmero Telefnico

Por el Banco del Tesoro


Nombre, Apellido, Ext.
Sello Oficina Receptora

Form: 0579 (11/2013)

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