RECORD MDICO Y DE SALUD PERSONAL

U.S. ARMY EXPLORERS:

Todas las actividades requieren un examen de salud dentro de los pasados 12
(doce) meses por un proveedor de salud con licencia. Esto incluye miembros jvenes y adultos participando en
actividades de alta aventura, atletismo, y campamentos. Este examen aplica a todos los participantes del
programa de exploradores militares U.S. Army Explorers, Inc.

I
1. Nombre completo:
3. Nmero de telfono:
5. Direccin:

2. Seguro Social:
4. Fecha de Nacimiento:

6. Ciudad y Estado

7. Sexo

Masculino

Femenino

II
INFORMACION MEDICA DE EMERGENCIA
El explorador es o tiene (marque y d detalles):
Alergia a medicamentos, alimentos, plantas, animales o toxinas de insectos.
Explique: _________________________________________________________________________________________________
Cualquier condicin que requiera cuidado especial, medicinas o dietas.
Explique: _________________________________________________________________________________________________
ADHD (Desorden de dficit de atencin con hiperactividad)
Explique: _________________________________________________________________________________________________
Diabetes

Desmayos

Desorden de Sangrado

Dentadura

Explique: _________________________________________________________________________________________________

III
DECLARACION DE LOS PADRES
Alguna vez se ha restringido actividades del participante por razones mdicas?
___Si

___No

Explique: _______________________________________________________________________

Toma el participante algn medicamento regularmente o necesita algn cuidado especial?

___Si

___No

Explique: ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
En mi mejor conocimiento, toda la informacin en las secciones I, II, III, IV y VI es correcta y completa. Solicit
a un proveedor de salud que examinara al que aplica, administrara las vacunas necesarias y diera la
informacin requerida a otras agencias segn necesario. Doy mi autorizacin para una participacin completa
en las actividades de los exploradores de USAE, sujeto a las limitaciones anotadas aqu. En caso de enfermedad
o accidente en el transcurso de dicha actividad, solicito que se tomen medidas sin demora a juicio del dictamen
del personal mdico. En caso de emergencia, entiendo que se har todo el esfuerzo posible por contactarme; de
ser imposible, el lder adulto ser mi suplente para tomar decisiones, incluyendo hospitalizacin, tratamiento,
anestesia, ciruga, medicamentos orales o intravenosos.
Padre o Encargado____________________________________________________________________________
(Tiene que firmar si el inscrito es menor de 18 (dieciocho) aos.
Firma del Inscrito ____________________________________________________________________________
Fecha de la Firma: ____________________________________________________________________________

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IV
VACUNAS
En caso de haber padecido de la enfermedad, mrquelo y ponga el ltimo ao.
VACUNA

ADMINISTRADA SI - NO

FECHA DE ENFERMEDAD

Ttano

_________

________________

Difteria

_________

________________

Pertusis

_________

________________

Sarampin

_________

________________

Paperas

_________

________________

Alemn

_________

________________

Polio

_________

________________

Varicelas

_________

________________

V
EVALUACIN Y RECOMENDACINES DEL
PROVEEDOR DE SALUD LICENCIADO
Aprobado para participar en:
_____ Caminatas y campismo

_____ Actividades acuticas

_____ Deportes competitivos

_____ Todas las Actividades

Especifique excepciones: _________________________________________________________________________________

Recomendaciones (explique cualquier restriccin o limitaciones): __________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Firma del Mdico: _______________________________________________________
Nombre en letra de molde: _______________________________________________ Nm. de licencia: _______________

VI
PARA LOS QUE VAN A PARTICIPAR EN CAMPAMENTOS
FUERA DE LOS PREDIOS USADOS POR USAE
El mnimo de edad para todos los participantes es de 8 (doce) aos de edad o haber completado el 4to grado.
La comida para las caminatas es por necesidad alta en caloras y carbohidratos. Es alta en trigo, lcteos, azcar,
sirup de maz colores y sabores artificiales. La cena contiene carne. Si estos productos causan problemas en su
dieta, usted tiene que traer los sustitutos necesarios con usted y tiene que notificarlo al personal.
NOTA: Los proveedores de salud licenciados que presentan las reas de alta aventura, se reservan el
derecho de negar acceso o a ot ra gama de actividades, a base de evaluacin mdica realizada en
el lugar, de la llegada.

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VI
HISTORIAL MDICO
Padre (o adulto si tiene 18 aos o mas). Llene las secciones I, II, III, IV y VI antes de visitar a su proveedor
de salud. Verifique las vacunas a administrarse a este tiempo. Asegrese de incluir cualquier informacin de
emergencia y restricciones de cuidado especial. Asegrese de reportar cualquier lastimadura, enfermedad,
ciruga o cambios significativos en la condicin de salud del Explorador desde el ltimo examen completo.

Fecha de examen fsico completo ms reciente (mes y ao) __________________________________________.

Est conciente de padecer actualmente de algn problema de salud?

___S

___No

Est ahora bajo algn cuidado mdico o tomando medicamentos?

___S

___No

Ha tenido alguna ciruga, lastimadura, enfermedad, alergia o cambio en su estado de salud desde el
ltimo examen fsico completo?

___S

___No

Dar fechas y detalles completos de cualquier s.

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Ao
Enfermedad seria
Lastimadura seria
Deformidad
Ciruga
Piel, Glndulas
Odos, Ojos
Dientes, amgdalas
Dentaduras
Puentes
Pecho, Pulmones
Corazn
Soplo
Fiebre Reumtica
Estmago, intestinos
Apendicitis
Riones, orina
Albmina
Azcar
Infeccin
Se orina en la cama
Problemas Menstruales
Hernia
Espalda, Extremidades
Articulaciones
Camina Dormido
Condicin Nerviosa
Otra, Explique

__S
__S
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__S
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__No
__No
__No
__No
__No

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______
______
______
______
______
______
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______
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______
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______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______

Detalles / Medicinas
Lista de todos los
medicamentos y sus
dosis.
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______
_________________, ______

__________________________________________________

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VII
EXAMEN FSICO
Proveedor de salud Licenciado
La persona que aplica, estar participando en actividades fsicas extenuantes que incurrirn una o ms de las
siguientes: competencias atlticas, retos de aventura, expediciones monte adentro a pi o a flote que pudiesen
incurrir altitud extrema, condiciones de tiempo inhspitas, agua fra, fatiga y/o condiciones remotas donde el
cuidado medico disponible no pueda ser garantizado de inmediato.

Por favor, insista en que el explorador provea el historial mdico completo (seccin V), antes del examen
fsico.
Revise las vacunas, para jvenes de 18 (dieciocho) aos o menos, ttano, difteria, sarampin, paperas,
sarampin alemn y polio son requisito. Jvenes y adultos deben tener el refuerzo del ttano dentro de
10 (diez) aos. Se recomienda un refuerzo de sarampin a los 12 (doce) aos.
Luego de completar la seccin VII, resuma cualquier restriccin y/o recomendacin en las secciones II y
V arriba y frmelo.

Fecha_____________________

VISIN
NORMAL___________

AUDICIN
NORMAL_________

Estatura______________

Peso________________

Espejuelo_________

Anormal______________

Presin Arterial_________________

Pulso_____________

Lentes de Contacto_______________
Marque:
Crecimiento

Normal:
_______

Anormal
_______

Explique
___________________________

Desarrollo

_______

_______

___________________________

Piel, glndulas, pelo

_______

_______

___________________________

Cabeza, cuello, tiroides

_______

_______

___________________________

Ojos, odos, nariz

_______

_______

___________________________

Dientes, encas

_______

_______

___________________________

Respiratorio

_______

_______

___________________________

Cardiovascular

_______

_______

___________________________

Abdomen, hernia, anillos

_______

_______

___________________________

Genitourinario

_______

_______

___________________________

Musculoesqueletal

_______

_______

___________________________

Neurosiquitrico

_______

_______

___________________________

Otros, explique:

Comentarios: __________________________________________________________________________
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FIRMA DEL MDICO Y NMERO DE LICENCIA

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NOMBRE EN LETRA DE MOLDE

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