ANAMNESIS

NIOS
I.

DATOS GENERALES
1. Nombre : ___________________________________________________
2. Edad:__________________________ Sexo:_______________________
3. Fecha y lugar de nacimiento : ___________________________________
4. Grado de escolaridad: _____________ Turno:______________________
5. Institucin educativa : _________________________________________
6. Lugar que ocupa en la familia : __________________________________
7. Domicilio actual : _____________________________________________
8. Telfono: ___________________________________________________
9. Informante : _________________________________________________
10. Entrevistador : _______________________________________________
11. Fecha de entrevista :__________________________________________

II.

MOTIVO DE CONSULTA
Cul es la dificultad del nio(a)?
...
..
..
..
..
Desde cuando lo notaron?
..
..
..
..
..
Cmo se presenta?
...
...
...
...
El nio(a) se da cuenta de su dificultad?

...
...
...
...
Las dificultades del nio originan problemas con otras personas?
...
...
...
...
Qu tipo de problemas?
...
...
..
...
Del 01 al 10 como catalogara el problema del nio(a)?
..
..
..
...
III.

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Por qu cree ud. que se origino el problema?
..
...
..
...

Factores

Orgnicos ( ) Hereditarios ( ) Ambientales ( ) Psicolgicos ( )

Otros (especifique cuales).
Ha recibido algn tipo de tratamiento anteriormente? Dnde?
...
...
...
...

IV.

EXPACTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO

Altas
( )
( )

Madre
Padre
V.

Bajas
( )
( )

No tiene
( )
( )

CONDUCTA DEL NIO(A)

Atento
Accesible
Obediente
Tranquilo
Deprimido
Comunicativo
Sociable
Agresivo
Hiperactivo

Sueo:

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Distrado
Terco
Desobediente
Inquieto
Alegre
Parco
Reservado
Reservado
Hipoactivo

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Horas de Sueo:.

Trastornos del sueo:

Somniloquia
( )
Insomnio
( )

Sonambulismo
Pavor nocturno

(
(

)
)

(
(
(
(
Hiperhidrosis Palmar (
Inapetencia
(
Labilidad emocional (

)
)
)
)
)
)
)

Sntomas Psiconeurticos:
Onicofagia
Coprofagia
Encopresis
Bulimia
Succin digital
Tricolomana

( )
( )
( )
( )
( )
( )
Voracidad alimentaria( )
Otros

VI.

Intermedias
( )
( )

Bruxismo
Enuresis
Pica
Anorexia

)..

AREAS DEL DESARROLLO

Desarrollo pre-natal
Tiempo de duracin del embarazo: .
Control medico recibido:
Edad de la madre durante la gestacin: .
Enfermedades y accidentes de la madre durante la gestacin:..

....
Consumo de drogas, alcohol y tabaco: ...
Alimentacin de la madre durante la gestacin:

Actitud de la madre durante la gestacin (estado emocional): ...

Abortos, hijos nacidos muertos: ...

Desarrollo Perinatal
Tiempo de duracin del trabajo de parto: ...
Tipo de parto: ..
Presentacin del recin nacido: Peso.. Talla..
Condiciones del recin nacido: .

Lloro inmediatamente:
Entro en la incubadora: .. Cunto tiempo?.........................

Desarrollo Post-natal
Desarrollo neuromuscular
-

Edad que levanto la cabeza.

A que edad se sent sin apoyo?.....................................................
Edad del gateo...
Edad de la posicin erecta y locomocin

Desarrollo del lenguaje

-

Edad del balbuceo.

Edad de las primeras palabras
Edad de la primeras frases..
Edad de las oraciones completas...
Dificultades en el lenguaje
Antecedentes familiares de alguna dificultad en el lenguaje..
..
Actitud de los padres frente a esta dificultad.
......
..

Formacin de hbitos
-

Hbitos Alimenticios
Tipos de lactancia recibida.. Tiempo..
Dificultades en la succin.
Edad del destete
Dificultad en el destete..
Edad del inicio de alimentos slidos...

Edad de la de la alimentacin autnoma...

Hbitos Higinicos

Edad del control de la miccin.

Edad del control de la defecacin...
Procedimientos utilizados en la enseanza de estos hbitos
..
..

..
Desarrollo Personal social
-

Juegos e intereses

Le gusta jugar solo?

SI ( )
NO ( )
Qu clase de juegos?.....................................................................
..

..
Por qu?..........................................................................................
..

..
Prefiere jugar con:
Nios de su edad
Nios menores de su edad

Nios mayores
Nios del sexo opuesto

(
(

)
)

Ser dirigido

Actividades de Autovalimiento:
Alimentacin:
Vestido:
Aseo:
Locomocin:

)
)

Al jugar tiende a:
Ser lder en el grupo

(
(

Independiente
Independiente
Independiente
Independiente

(
(
(
(

) Dependiente
) Dependiente
) Dependiente
) Dependiente

(
(
(
(

)
)
)
)

Desarrollo Psicosexual
A que edad el nio(a) inicia su curiosidad sexual?..............................
Cul fue la actitud del padre o d e la madre?.......................................

Quin brinda informacin sexual al nio(a)?

Padre ( ) Madre ( ) Colegio ( ) Amigos ( )

VII.

AMBIENTE ESCOLAR

Cuna Guardera
Edad: .. I.E.: ...
Se adapto a la institucin educativa:
Si ( )
No ( )
Dificultades en el logro de objetivos:
Si ( )
No ( )
Buena
Regular
Mala
Relacin docente-alumno
( )
( )
( )
Relacin docente-padres de familia ( )
( )
( )
Relacin nio-compaeros
( )
( )
( )

Inicial 3 aos
Edad: . I.E.:
Se adapto a la institucin educativa:
Si ( )
No ( )
Dificultades en el logro de objetivos:
Si ( )
No ( )
El ambiente tiene estmulos distractores:
Si ( )
No ( )
Quin ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
Cul es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del nio hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) mas: ...

Buena
Relacin docente-alumno

Regular
( )
Relacin docente-padres de familia ( )
Relacin nio-compaeros
( )

Mala
( )
( )
( )

(
(
(

)
)
)

Inicial 4 aos
Edad: . I.E.:
Se adapto a la institucin educativa:
Si ( )
No ( )
Dificultades en el logro de objetivos:
Si ( )
No ( )
El ambiente tiene estmulos distractores:
Si ( )
No ( )
Quin ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
Cul es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del nio hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) mas: ...

Buena
Relacin docente-alumno

Regular
( )
Relacin docente-padres de familia ( )
Relacin nio-compaeros
( )

Mala
( )
( )
( )

(
(
(

)
)
)

Inicial 5 aos
Edad: . I.E.:
Se adapto a la institucin educativa:
Si ( )
No ( )
Dificultades en el logro de objetivos:
Si ( )
No ( )