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Interpretacin de resultados

Acidosis metablica de origen txico

J. To-Figuerasa y S. Nogu Xaraub
aServei
bUnitat

de Bioqumica i Gentica Molecular. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona. Barcelona. Espaa.

de Toxicologia. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
Ante un paciente con acidosis metablica debe
contemplarse la posibilidad de una causa txica.
La anamnesis puede indicar un origen no
toxicolgico (antecedentes de diabetes mellitus,
insuficiencia renal, etc.) o, por el contrario,
generar una sospecha de origen txico (tentativas
previas de suicidio, alcoholismo, etc.)
Una elevacin del cido lctico en sangre puede
indicar una causa txica (monxido de carbono,
cianuro, sulfhdrico, etc.) o no txica (ejercicio
exagerado, sepsis, etc.). Sin embargo, un cido
lctico normal en sangre no excluye una causa
txica.
Ante un paciente con acidosis metablica grave
(pH < 7), con cetonuria negativa, cido lctico
normal o slo discretamente elevado y vaco
aninico y osmolar elevados, debe sospecharse
una intoxicacin por alcohol metlico, etilenglicol
o salicilatos.
La intoxicaciones por metanol y etilenglicol son
potencialmente graves debido a que el
metabolismo de estas sustancias genera cidos
como el frmico o el gliclico.

La acidosis metablica es una alteracin del equilibrio acidobsico, caracterizada por un descenso de la concentracin
plasmtica de bicarbonato (< 21 mmol/l) y que suele acompaarse de un descenso del pH y de la pCO2. El trastorno primario es la disminucin del bicarbonato que conduce a la acidemia, la cual estimula el centro respiratorio y genera una hiperventilacin que se traduce en un descenso de la presin
parcial de anhdrido carbnico y que compensa, habitualmente de forma incompleta, el descenso del pH.

Mecanismos de produccin de la acidosis

metablica txica
La acidosis metablica se puede producir por 3 mecanismos: a)
aumento de la produccin de cidos; b) descenso de su excrecin,
y c) prdida de bicarbonato, tal como se muestra en la tabla I.

Diversas intoxicaciones pueden producir acidosis lctica

por mecanismos indirectos. sta puede ser el nico componente de la acidosis metablica o acompaar en ocasiones a
otros factores patognicos, tal como se detalla en la tabla II.
La acidosis metablica es un hallazgo analtico, cuya traduccin clnica ms habitual es la taquipnea y batipnea debida a la
estimulacin del centro respiratorio.

Cules son las causas ms frecuentes de acidosis

metablica de origen txico?
La acidosis metablica de origen txico se produce como consecuencia de la ingesta de productos qumicos con carcter de
cido fuerte o bien productos cuyo metabolismo heptico genera este tipo de cidos. En nuestro medio, las ms habituales
son las intoxicaciones por metanol, etilenglicol (EG) o cido
acetilsaliclico (AAS). En la mayora de los casos se trata de
intoxicaciones graves, que requieren hospitalizacin en una
unidad de cuidados intensivos. Tambin puede producirse acidosis metablica por aumento de la produccin de cido lctico como consecuencia indirecta de la hipoxia tisular generada
por diferentes txicos (monxido de carbono, cianuro, sulfhdrico, etc.).

Criterios clinicoanalticos para sospechar

una acidosis metablica de origen txico
Los nicos criterios clnicos que pueden orientar hacia el origen txico de una acidosis metablica son de tipo anamnsico,
en el sentido de que la historia clnica puede hacer sospechar
el origen no toxicolgico de sta (antecedentes de diabetes
mellitus, insuficiencia renal, diarreas, etc.) o, por el contrario,
generar una sospecha de origen txico (tentativa previa de
suicidio, alcoholismo, acceso a productos txicos, etc.). La exploracin fsica del paciente no suele ser relevante, excepto la
presencia de taquipnea y batipnea. El origen txico puede
sospecharse si se acompaa de disminucin del grado de conciencia y trastornos de la visin.
Analticamente, la acidosis metablica es per se indistinguible en cuanto a su origen toxicolgico, pero hay algunos criterios a considerar:
Un pH inferior a 7, debe hacer sospechar el origen toxicolgico, ya que ello suele indicar una gran produccin de cidos
que no puede compensarse por va respiratoria.
La determinacin de cido lctico puede orientar hacia el
posible origen de la acidosis, pero tanto si es normal como elevado, puede darse en circunstancias toxicolgicas y no toxicolgicas.
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Tabla I. Principales causas de acidosis metablica

Hiato aninico aumentado

Hiato aninico normal

Aumento de produccin de cidos

Disminucin de la excrecin de cidos

Prdida de bicarbonato y retencin de cloro

Cetoacidosis diabtica

Insuficiencia renal

Diarrea

Cetoacidosis alcohlica

Fstula intestinal

Ayuno prolongado

Ureterosigmoidostoma

Acidosis lctica

Acidosis tubular renal

Intoxicacin por metanol

Hiperpotasemia

Intoxicacin por etilenglicol

Administracin de cloruro amnico o acetazolamida

Abuso crnico de tolueno

Tabla II. Principales causas de acidosis lctica

Toxicolgicas

No toxicolgicas

Intoxicacin por monxido de carbono

Ejercicio exagerado

Intoxicacin por sulfhdrico

Convulsiones generalizadas

Intoxicacin por cianhdrico

Hipoxemia

Intoxicacin por metahemoglobinizantes

Shock

Intoxicacin o consumo de biguanidas

Sepsis

Intoxicacin por isoniazida

Intoxicacin por salicilatos
Intoxicacin por hierro

El hiato aninico es muy importante. Si la diferencia entre

(Na + K) y (Cl + bicarbonato) no es superior a 16 mEq/l, se
excluye prcticamente el origen toxicolgico. Si es mayor de
16 mEq/l, puede ser, o no, de causa txica.
El hiato osmolar tambin es importante. Si la diferencia
entre la osmolaridad medida por el laboratorio y la calculada a
partir de la frmula:
(sodio en mEq/l 2 + glucosa en mg/dl: 18 + BUN : 2,8 =)
es > 15 mOsm, debe pensarse en un origen txico por producto osmolarmente activo, sobre todo metanol y EG.

Diagnstico diferencial
de la acidosis metablica txica
Ante una acidosis metablica, si la historia clnica orienta hacia un agente etiolgico, se investigar ste directamente mediante anlisis toxicolgico especfico en sangre.
Si la historia no es orientativa, se investigarn primero las
causas ms frecuentes, es decir, se excluir la cetoacidosis
diabtica, la insuficiencia renal y la hipercloremia.
Si todo ello es negativo, quiere decir que el hiato aninico
est aumentado. En este punto, procede realizar un cido lctico. Si est aumentado, debern excluirse las causas citadas
en la tabla II por historia clnica u otras exploraciones complementarias. Si el cido lctico es normal o poco aumentado para el grado de acidosis, debe determinarse el hiato osmolar. Si
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est aumentado, se trata probablemente de una intoxicacin

por metanol o EG. Si el hiato osmolar no est aumentado, debe hacerse una cetonemia-cetonuria y excluir las otras causas
descritas en la tabla I.

Intoxicaciones por metanol

La intoxicacin por metanol o EG es infrecuente, pero a pesar
de su baja incidencia, su gravedad es muy elevada, y llega a cifras de mortalidad del 50%. Debido a ello, es importante resaltar que un tratamiento temprano prehospitalario o en el propio hospital podra contribuir a evitar la alta morbilidad y mortalidad de estas intoxicaciones.
El metanol es un producto con distintas presentaciones comerciales (artculos de limpieza; alcohol de quemar; alcohol
de madera). Es un producto muy txico, en especial si se
compara con el etanol. Las concentraciones de etanol en sangre que producen una intoxicacin moderada (1,5 g/l) son potencialmente mortales si se trata de metanol. Los sntomas iniciales son relativamente inespecficos: nuseas, vmitos, confusin, ataxia y somnolencia. Caractersticamente, la
instauracin clnica es progresiva hacia el coma ms o menos
profundo con hiperventilacin. La visin borrosa y la disminucin de la agudeza visual son algunas de las manifestaciones
ms frecuentes y pueden evolucionar hacia una atrofia grave
del nervio ptico y ceguera total. La acidosis metablica es un
hallazgo constante en todos los casos graves, muchas veces
con pH < 7. El paciente puede entrar en estado de shock y
desarrollar un edema cerebral que le conduce a la muerte a
las 24 h postingesta. La intoxicacin puede producirse por ingesta oral accidental o intencionada y es relativamente frecuente entre alcohlicos crnicos en proceso de deshabituacin. Se puede determinar cuantitativamente en sangre y confirmar la intoxicacin mediante tcnicas de cromatografa de
gases. Valores > 0,2 g/l son txicos e indican necesidad de instaurar tratamiento.
Gran parte de la toxicidad del metanol se debe a la produccin endgena de cido frmico catalizada por la alcohol deshidrogenasa heptica que interviene igualmente en el metabolismo del etanol (fig. 1). Por ello, la produccin de cido frmico puede disminuirse en pacientes intoxicados por metanol
con la administracin de etanol que presenta mucha mayor
afinidad por la enzima. El cido frmico es oxidado muy lentamente a CO2. Por ello, en casos de intoxicacin aguda, es necesario la utilizacin de tcnicas de depuracin extrarrenal,
como la hemodilisis.

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Intoxicaciones por etilenglicol

Intoxicacin por salicilatos

El EG se utiliza como disolvente y anticongelante en diversos

productos qumicos, notablemente en lquidos refrigerantes
para motor de automvil. La ingesta oral de ms de 100 ml de
EG es potencialmente mortal. Las concentraciones plasmticas > 0,2 g/l son txicas y superiores a 2 g/l potencialmente
mortales.
Las manifestaciones clnicas iniciales despus de una ingesta pueden ser nuseas, vmitos y neurolgicas con disminucin del grado de conciencia. Junto a ellas se detecta una acidosis metablica grave. El otro elemento que destaca en esta
intoxicacin es el desarrollo de una insuficiencia renal, por necrosis tubular y/o depsito de cristales de oxalato clcico. En
algunos pacientes se presentan estados de hipotensin, shock
y hipocalcemia. De forma parecida al metanol, el EG es apenas txico por s mismo, mientras que la formacin de metabolitos, como el cido gliclico, el cido glioxlico y el cido
oxlico, contribuyen decisivamente a la acidosis metablica y
a la toxicidad. El cido oxlico produce necrosis tubular aguda. El glicolaldehdo y los cidos gliclico y glioxlico pueden
contribuir a la depresin del sistema nervioso central y a la toxicidad renal. Como resultado de la quelacin del calcio por el
cido oxlico, puede producirse una hipocalcemia. El EG puede determinarse en sangre de forma cuantitativa mediante
tcnicas de cromatografa de gases.

En adultos, una dosis oral de 150-300 mg/kg de AAS puede

causar una intoxicacin moderada; entre 300-500 mg/kg, una
intoxicacin grave, mientras que la dosis potencialmente mortal es > 500 mg/kg. La intoxicacin por AAS cursa con nuseas, vmitos, fiebre, deshidratacin, taquicardia, desequilibrio
electroltico y alteraciones neurolgicas. Normalmente, la sobredosis de AAS produce acidosis metablica por acumulacin
de cidos orgnicos (derivados del propio metabolismo del
AAS), aunque tambin pueden darse otras alteraciones del
equilibrio cido-base, como alcalosis respiratoria secundaria
debida a la hiperventilacin, o incluso alcalosis metablica a
causa de los vmitos. La clnica es siempre ms grave en nios
que presentan acidosis con ms intensidad y frecuencia. El
AAS puede determinarse en sangre y las concentraciones
plasmticas, aunque no siempre correlacionan con la clnica,
tienen un cierto valor orientativo. Una salicilemia > 45 mg/100
ml a las 6 h de la intoxicacin indica una intoxicacin leve.
Una intoxicacin es potencialmente mortal con una cifra >
120 mg/100 ml en el mismo lapso de tiempo. Con la ayuda de
normogramas (normograma de Done) se puede relacionar la
gravedad de la intoxicacin con la concentracin plasmtica
frente al tiempo. J

Errores habituales
Ante un paciente no diabtico, con funcin renal norFigura 1. Metabolismo del alcohol metlico.

Metanol
CH3OH
Alcohol deshidrogenasa
HCHO
Formaldehdo

mal, con antecedentes de alcoholismo, y que presenta una acidosis metablica grave, el no investigar la
presencia de alcohol metlico en sangre y nicamente determinar el alcohol etlico.

Ante una acidosis metablica con pH < 7, el no descartar la intoxicacin por etilenglicol o salicilatos.

Formaldehdo deshidrogenasa
HCOOH
cido frmico

HCOO
Formiato
H4 folato
CO2

Bibliografa recomendada
Duvic C, Herody M, Sarret D, Nedelec G. Ethylene glycol poisoning.
Ann Med Interne (Paris). 1999;150:440-2.
Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical toxicology. Diagnosis and
treatment of human poisoning. Amsterdam: Elsevier; 1995.
Hantson P, Haufroid V, Mahieu P. Survival with extremely high blood
methanol concentration. Eur J Emerg Med. 2000;7:237-40.
Marruecos L, Nogu S, Nolla J. Toxicologa clnica. Barcelona:
Springer-Verlag Ibrica; 1993.
Meyer RJ, Beard ME, Ardagh MW, Henderson S. Methanol poisoning. N Z Med J. 2000;113:11-3.

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