Atencion Del Paciente Con Neumonia

HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA
ATENCION DEL PACIENTE CON NEUMONIA

I.
II.
III.
NOMBRE: Neumona, no especificada

CODIGO CIE-10: (J18.9) Neumona sin especificar
DEFINICIN:
1. Definicin:
Infeccin o inflamacin aguda del parnquima pulmonar que
se asocia a manifestaciones sistmicas y se acompaa de
infiltrados de origen inflamatorio en la radiografa de trax.
La neumona adquirida en la comunidad
o neumona
extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales,
mientras que la neumona nosocomial es la que se adquiere
durante la estancia hospitalaria, una vez transcurridas las 48
horas o dos semanas despus de recibir el alta.
2. Etiologa:
En diferentes series publicadas, respecto a la etiologa de la
NAC, solo se identifica el germen causal en un 50% de casos.
Si se dividen los pacientes en 3 grupos (grupo 1: NAC
ambulatoria, grupo 2 NAC hospitalizada y grupo 3 NAC que
ingresa en UCI) los grmenes encontrados difieren
sustancialmente en cada uno
de los grupos.
Tabla N1 Etiologia de la neumona segn lugar de
estudio.
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Pgina 1

As mismo, la etiologa de las NAC vara segn la situacin del
husped. Diversos factores relacionados con ste pueden
predisponer al desarrollo de determinados grmenes.
Tabla N2 : Etiologa segn los factores del husped
Como ha sido demostrado ya, en muchos trabajos de

investigacin a nivel mundial y a travs de la prctica clnica,
el Streptococo pneumonie sigue siendo el germen ms
frecuentemente aislado en casos de NAC en la poblacin
general (del 21% al 39%) seguido por Hemophillus influenza
(entre el l.5% al 14 %) Staphilococo areus (entre el 0.8 el
8.7%) (Anexo 1)
3. Fisiopatologa
Los principales mecanismos fisiopatolgicos en el desarrollo de
neumona son la aspiracin, Inhalacin, Propagacin
hematgena y contigidad. Los mecanismos de defensa que
deben traspasar los agentes patgenos para la generacin de
una neumona son: vibrisas y cornetes, ramificaciones del
rbol traqueo bronquial, mecanismos de eliminacin o limpieza
mucociliar, factores anti-bacterianos locales, reflejo nauseoso
y el tusigeno y la Flora normal de la orofaringe. Cuando se
vencen estas barrera, los macrfagos alveolares y las
Pgina 2

protenas A y D de la sustancia tensoactiva y la eliminacin
ascendente y por va linftica. La causa de algunos de los
eventos fisiopatolgicos ocurridos durante una neumona son
los siguientes: Los macrfagos son los responsables de la
respuesta inflamatoria que desencadena el sndrome clnico de
neumona, la IL-1 y TNF producen fiebre, La IL-8 y el G-CGS
generan liberacin de neutrfilos, leucocitosis y aumento de
las secreciones purulentas, los mediadores inflamatorios
ocasionan fuga alveolocapilar como en el SDRA, pero de
manera localizada, los
eritrocitos cruzan la membrana
alveolocapilar manifestndose como hemoptisis, la fuga
capilar Se manifiesta en las radiografas como infiltrado y en la
fsica como estertores, la sobrecarga capilar produce
hipoxemia, Algunas bacterias Interfieren en la vasoconstriccin
de origen hipxico que ocurre cuando los alvolos estn llenos
de lquido y por ltimo el Incremento del esfuerzo respiratorio
en el SIRS desencadena alcalosis respiratoria.
Finalmente hay disnea que evoluciona a disnea grave, cambios
en la mecnica pulmonar por disminucin en volumen y
distensibilidad pulmonar con shunt intrapulmonar, aumento
del esfuerzo respiratorio, mayor volumen de secreciones, a
veces el broncoespasmo y finalmente la muerte.
Histopatolgicamente la neumona pasa por tres estadios
definidos como hepatizacin roja, en la cual hay fuga capilar y
las clulas predominantes son el eritrocito y el macrfago.
Posteriormente en la fase de hepatizacin gris se lisan los
eritrocitos y la clula predominante es el neutrofilo. Esta fase
es la que debe alcanzar una persona inmunocompetente. Por
ltimo en la fase de resolucin reaparecen los macrfagos
alveolares y se recupera el espacio areo alveolar.
4. Aspectos Epidemiologicos
La neumona adquirida en la comunidad es una infeccin
frecuente. Sin embargo, la etiologa y la incidencia son difciles
de precisar porque suele haber criterios diagnsticos
diferentes, poblaciones de estudio distintas (ambulatorio,
hospital),
tcnicas
diagnsticas
distintas
(serologia,
antigenuria), brotes epidmicos, reas geogrficas diferentes,
etc.
A nivel mundial la neumona es la principal causa infecciosa de
muerte infantil, responsible del 15 % de todas las defunciones
de menores de 5 aos.
La OMS calcula que la neumona mat a unos 935 000 nios
menores de 5 aos en el 2013.
Pgina 3

En el Per, con base en la informacin de vigilancia
epidemiolgica del Ministerio de Salud, cada ao se registra en
promedio 3 millones de episodios de IRAS en los nios
menores de cinco aos.
En el ao 2013, se presentaron 29 994 casos de neumonas en
el referido grupo de edad, lo que represent una tasa de 103,4
por 10 mil menores de cinco aos.
La mayor cantidad de casos de neumona se registra en los
grupos de menores de 1 ao y de 1 a 5, sumando el 50% de
los reportados. Un 10% del total de casos corresponden a los
mayores de 65 aos. Considerando el perodo de 2009 a 2013,
la tasa de incidencia del pas est en el rango de 4,8 a 34,4,
siendo el promedio nacional de 11,5 por 1000 menores de
cinco aos. Las mayores tasas de incidencia se registran en los
departamentos de Ucayali, Loreto, Pasco, Arequipa, Madre de
Dios y Hunuco.
IV.
FACTORES DE RIESGO
Contacto con personas que padecen alguna infeccin respiratoria,
inmunodeficiencias o enfermedades que causan alteracin en las
defensas del organismo, ancianos, nios, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, alcoholismo, alteraciones en el estado de alerta,
vivir en un asilo o crcel, tabaquismo, fibrosis qustica, diabetes
mellitus y el estar internado en un hospital particularmente si en el
internamiento hay un periodo de inmovilizacin prolongado o si se
requiri de intubacin.
Tabla N 3 Factores de Riesgo de Neumonia
___________________________________________________________________
Pgina 4

V.
CUADRO CLINICO
Los sntomas ms comunes son: Fiebre, escalofros, mal estado
general, mialgias, nauseas, vmitos, diarrea, cefalea, confusin o
aletargamiento, especialmente en ancianos.
A nivel respiratorio suele haber: Tos, expectoracin purulenta, dolor
torcico, disnea. En la exploracin encontraremos ruidos crepitantes
en la auscultacin, junto con matidez a la percusin (30% de los
casos). La radiografa de trax muestra una consolidacin pulmonar
con broncograma areo y en la analtica se encuentra leucocitosis,
aumento VSG y de la transaminasas.
El diagnostico sindrmico se basa en la existencia de una clnica de
infeccin aguda y un infiltrado pulmonar en la radiografa de trax no
atribuible a otra causa
VI.
DIAGNOSTICO
1. Cuadro clnico:
El diagnstico de la neumona es clnico y se caracteriza por la
presencia de fiebre, tos que puede ser productiva con
expectoracin purulenta y la presencia de nuevos infiltrados en la
radiografa de trax.
Puede acompaarse
de otros sntomas sistmicos ms en
relacin con la respuesta inflamatoria inmune generalizada que
por la misma patologa, sin embargo es importante establecer
dentro del interrogatorio las caractersticas de la tos y del esputo
(en especial si presenta hemoptisis), la presencia de disnea,
fiebre, presencia de dolor torcico y alteraciones del estado de
conciencia.
El examen fsico debe ser completo buscando establecer la
presencia de taquipnea (FR>30 por minuto), taquicardia (FC> 90
por minuto), presencia de hipotensin (presin sistlica <90 mm
Hg y diastlica <60 mm Hg), compromiso extrapulmonar
(meningitis, pericarditis, artritis) y evaluacin del estado de
conciencia.
De acuerdo a la necesidad de hospitalizacin se clasificar al
paciente en uno de los siguientes tres grupos:
GRUPO I: Paciente en quien sus condiciones clnicas le
permiten un manejo ambulatorio.
GRUPO II: Corresponde al grupo de pacientes que debe
hospitalizarse para su manejo.
o GRUPO IIA. Pacientes sin factores de riesgo para
grmenes no comunes.
Pgina 5

o
GRUPO IIB: Paciente en quien por sus caractersticas

clnicas y antecedentes se sospecha la presencia de un
germen no comn o con resistencia antibitica.
GRUPO III: Paciente que requiere manejo en unidad de

cuidado intensivo (UCI).
o GRUPO
IIIA.
Pacientes
sin
riesgo
para
infeccin por Pseudomona.
o GRUPO
IIIB:
Paciente
con
riesgo
para
infeccin por Pseudomona.
2. Diagnstico
diferencial:
Como norma general pasadas 48-72 horas de iniciado
el tratamiento antibitico debe valorarse la respuesta al
mismo. En el caso de que existan dudas acerca de su
eficacia deben considerarse las siguientes posibilidades:
Infeccin que no responde al
tratamiento:
Resistencia antibitica.
Eleccin inadecuada del tratamiento antibitico.
Infeccin por bacterias no habituales.
Complicaciones infecciosas extrapulmonares
(empiema o foco sptico a distancia).
Otros tipos de infeccin:
Pneumocistis
Carinii,
M. tuberculosis, otro
tipo
de
infecciones
oportunistas
(Nocardia,
Aspergillus, etc.).
Enfermedad pulmonar no
infecciosa:
Neoplasia pulmonar o metstasica.

Tromboembolismo pulmonar.
Atelectasia.
Edema pulmonar.
Bronquiolitis
obliterante
con
organizada.
Hemorragia alveolar.
Neumonitis por medicamentos.
Neumona eosinoflica.
Pgina 6
neumona

VII.
EXAMENES AUXILIARES
(ANEXO 2)
1. Necesarios:
-
GRUPO I:
o Radiografa de trax.
GRUPO IIA:
o Radiografa de trax
o Gram y cultivo de esputo.
o Hemocultivos (#2).
o Cuadro hemtico, VSG.
o PCR.
o Electrolitos (Na, K)
o Gases arteriales.
GRUPO IIB:
o Radiografa de trax
o PCR.
o Electrolitos (Na, K).
o Gases arteriales.
GRUPO III:
o Radiografa de trax.
o PCR.
o Electrolitos (Na, K).
Pgina 7

o Gases arteriales.
2. Complementarios
opcionales
GRUPO I: No requiere.
GRUPO IIA: No requiere.
GRUPO IIB.
Si existe sospecha de grmenes como Mycoplasma o

Chlamydia solicitar serologa o crioprecipitinas.
Serologa para
hospitalizacin.
Ante la sospecha clnica de infeccin por Legionella

considerar la solicitud de antgeno en orina.
Broncoscopia con lavado bronco alveolar si hay

deterioro
que obligue a su traslado a la UCI,
sospecha de Mycobacterium tuberculosis, presencia
de atelectasia, sospecha o confirmacin de
inmunosupresin
(en
especial
Sndromes
de
inmunodeficiencia adquirida, postrasplantados
o
neutropenia
severa)
y
sospecha
de
broncoaspiracin sin respuesta al manejo antibitico
inicial.
virus
en
pacientes
que
requieren
GRUPO III:
o
Si existe sospecha de grmenes como Mycoplasma o

Chlamydia solicitar serologa o crioprecipitinas.
Serologa para
hospitalizacin.
Ante la sospecha clnica de infeccin por Legionella

considerar la solicitud de antgeno en orina.
Broncoscopia con lavado bronco alveolar si hay

sospecha de Mycobacterium tuberculosis, presencia
de atelectasia, sospecha o confirmacin de
inmunosupresin
(en especial
Sndromes
de
inmunodeficiencia adquirida, postrasplantados o
neutropenia
severa)
y
sospecha
de
broncoaspiracin
sin
respuesta
al
manejo
antibitico inicial.
virus
Pgina 8
en
pacientes
que
requieran

o
VIII.
Broncoscopia con lavado bronco alveolar si

completa 72 horas de manejo
antibitico
sin
respuesta y requiere intubacin orotraqueal.
MANEJO
1. Criterios
de
hospitalizacin:
Criterio social.
Presencia de coomorbilidad.
Edad > 65 aos.
Presencia de los siguientes hallazgos al examen
fsico.
FR> 30 por minuto
Fiebre> 38.3
Presin diastlica<60 mm Hg y sistlica <90
mm Hg
Compromiso extrapulmonar
Estado mental alterado
Hallazgos de laboratorio
Leucocitos<4.000 >30.000
Hematocrito<30% o Hemoglobina <9g/dl
PaO2 <60 mm Hg.
Acidosis metablica
Acidosis respiratoria PaCO2 > 45
Creatinina >1.2mg/dl Nitrgeno ureico>20
mg/dl
Compromiso radiolgico
Neumona multilobar
Rpida progresin de los infiltrados
Presencia de cavitacin o absceso
Derrame pleural
2. Definicin de Neumonia severa: (ANEXO 5)

3.
Se considera Neumonia severa siempre que el paciente
cumpla criterios para ser trasladado a UCI:
Inestabilidad hemodinmica (PAS <90 mm
Hg, PAD<60 mm
Hg).
Alteracin del estado de conciencia.
FR> 30 por min.
Insuficiencia respiratoria PaO2/FiO2<200.
Insuficiencia renal aguda.
Leucopenia
severa
<4.000
o
leucocitosis>30.000.
Pgina 9
Compromiso extrapulmonar.
4. Tratami
ento
Las siguientes recomendaciones se basan en nuestra
epidemiologa local, la individualizacin del paciente de
acuerdo
al
criterio
clnico
permite establecer la
necesidad de utilizar un medicamento no contemplado en
las siguientes sugerencias.
MANEJO
ANTIBITICO:
(ANEXO 8)
o GRUPO I:
Amoxacilina 1 gm VO cada 8 horas
Eritromicina 600 mg VO cada 6 horas
Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas.
Cefuroxime 500 mg VO cada 8 horas.
o GRUPO IIA:
Ampicilina sulbactam 1.5 gm IV cada 6
horas.
Cefuroxime 750 mg IV cada 8 horas
Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
o GRUPO IIB:
horas.
Ceftriaxona 1 gm IV cada 24 horas
Adicionar claritomicina 500 mg IV cada 12
horaS
o GRUPO IIIA:
horas.
Ceftriaxona 1 gm IV cada 24 horas
Siempre adicionar:
o GRUPO III B:
o
Cefepime 2 gm IV cada 8 horas
Pgina 10

o
o
TERAPIA NO FARMACOLGICA:
Piperacilina tazobactam 4.5 gm IV cada 6

horas.
En
pacientes
con
falla
renal
crnica
considerar cubrimiento
antibitico con Linezolid &00 mg IV
cada 12 horas (debe evitarse en lo
posible el uso de Vancomicina, sin
embargo si se decide su uso administrar
1 gm IV bolo, continuar con dosis
ajustada a su funcion renal).
Si
hay
sospecha
de
Streptococcus
pneumoniae
resistente
utilizar
Moxifloxacino
400
mg
IV
da
Levofloxacina 500 mg IV da.
No recomendamos la infusin de hidrocortisona.

Inmunomodulacin con Inmunoglobulina G (no
enriquecida) si hay
presencia
de
choque
txico
asociado
a
la
presencia
de
Streptococcus pneumoniae.
Uso de Proteina C activada de acuerdo
al
protocolo
de administracin de este
medicamento.
DURACIN DEL TRATAMIENTO:

o
o
o
GRUPO I: Mnimo 7 das.

GRUPO IIA: Mnimo 7 das.
GRUPO IIB: Considerar tiempo de duracin
de acuerdo al aislamiento del germen y tipo
de comorbilidad. En general la duracin oscila
entre 7-14 das.
GRUPO III: Considerar tiempo de duracin
de acuerdo al aislamiento del germen y tipo
de comorbilidad. En general la duracin oscila
entre 7-14 das. Medicamentos como los
aminoglucsidos deben mantenerse durante un
lapso de 7 das
(ANEXO 5)
Pgina 11
IX.
PRONOSTICO:
Existen dos clasificaciones pronsticas de la neumona o pulmona:

1. Clasificacin de Fine o PSI (pneumonia severity index o PSI).
(ANEXO 3)
Esta clasificacin asigna una puntuacin en funcin de 20
parmetros; con esa puntuacin se clasifica en uno de los 5 estratos,
diferenciados por su mortalidad. La estrategia de este sistema de
clasificacin se basa en que la mortalidad a los 30 das es distinta
para cada grupo.
Los pacientes clasificados en los grupos I y II son los de menor riesgo,
con una mortalidad inferior a 2 %, y la mayora pueden ser tratados
de forma ambulatoria, debe tomarse en cuenta que un paciente
menor de 50 aos, sin ninguna de las enfermedades enunciadas en el
cuadro, con esta de conciencia normal y sin alteraciones importantes
de signos vitales, puede asignarse al grupo I, sin necesidad de
determinaciones analticas. Por el contrario, los pacientes clasificados
en los grupos IV y V son los de mayor riesgo, con una mortalidad que
oscila entre 15 y 25 % y deben ser ingresado.
La conducta a seguir en los pacientes clasificados en el grupo III,
considerar de riesgo intermedio, con una mortalidad cercana al 4 %,
no est todava bien definida, puede permanecer en el servicio de
urgencias un periodo de observacin para decidir su ingreso o
tratamiento ambulatorio.
2. Clasificacin CURB65 CRB65. El modelo CURB65 CRB65
(ANEXO 4)
valora 5 aspectos y la edad mayor a 65 (de ah el acrnimo CURB65),
el cual permite estratificar a los pacientes en 5 categoras de
gravedad, con probabilidades de muerte entre 0,7 % si tiene 0
puntos, al 40 % si tiene 4 puntos o ms. Tambin es til para valorar
la necesidad de ingreso.
De cualquier forma, la decisin debe ser individualizada en cada
caso, basada en la experiencia y el sentido comn y, en lo posible,
debe tener en cuenta las posibilidades del paciente.
X.
PREVENCION
Cesacin del habito tabquico.

Vacunacin:
Pgina 12

Neumococo polisacarida (pneumo 23) a los 65 aos con
refuerzo a los 5 aos.
o Neumococo conjugada (prevenar 13) desde los 50 aos en
dosis nica.
Vacunacin anti-influenza anual.
Combatir la desnutricin.
Evitar el hacinamiento.
Garantizar la lactancia materna exclusiva disminuye el riesgo de
neumona en menores de 5 aos.
Disminuir el estrs y la depresin disminuye el riesgo de
neumona.
Campaas de deteccin precoz de IRA grave.
o
XI.
BIBLIOGRAFIA
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ELSEVIER. Edicin 1. 2006
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Pgina 13

6. Guidelines for the management of community acquired pneumonia
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MEDICA,S.L., Madrid 2009
12.Guidelines for the management of community acquired pneumonia
in adults: update 2009 British Thoracic Society Community Acquired
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20.British Thoracic Society: Guidelines for the management of
community- acquired pneumonia in adults. Thorax 2001,
56(suppl. 4):1-64.
Pgina 14
XII.
ANEXOS
ANEXO N 1
Pgina 15
ANEXO 2
ESTUDIOS DEL PACIENTE CON NEUMONIA
Pgina 16
ANEXO 3
Pgina 17
ANEXO 4
Pgina 18
ANEXO 5
ANEXO 6
Pgina 19
ANEXO 7
ANEXO 8
88
Pgina 20
ANEXO 9
CUADRO RESUMEN DE NEUMONIA
Pgina 21

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