HISTORIA CLINICA

N CAMA:
ANAMNESIS
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Informante:

MADRE

152

Confiabilidad: BUENA

1. Filiacin
Nombre:
Steffi Vsquez Silva
Fecha de Nacimiento: 7 de Junio del 2013
Edad: 1 ao y 9 meses
Sexo: Femenino
Direccin: Av. de la Cultura Mza. I Lt. 13 Asentamiento Humano 12 de Agosto
Telfono: 993937966
Religin: No refiere.
Lugar de Nacimiento: Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima Per.
Lugar de Procedencia: San Martin de Porres Lima Per.
Responsable/ acompaante: Karen Silva Rojas (Madre).
Viajes en el ltimo ao: Niega
Fecha de ingreso al Hospital: 26 de Abril del 2015.
2. Enfermedad Actual
Sntomas principales: Rinorrea, tos, agitacin
Tiempo de enfermedad: Diez das
Inicio: Insidioso
Curso: Agudo
Relato:
Paciente mujer de un ao y nueve meses de edad que inicia enfermedad diez das antes del
ingreso con rinorrea. Ocho das antes del ingreso la rinorrea no cesaba; sin embargo se agrega
una tos poco exigente de predominio matutino. Siete das antes del ingreso, la tos empeora
provocando episodios repetitivos que terminan con un quejido final por lo que la madre decide
llevar a su menor hija a la posta de salud donde es medicada con dos inhalaciones de
salbutamol (cada 2 horas), madre no nota mucha mejora. Cinco das antes del ingreso los
sntomas an persisten y la madre refiere que nota a su hija agitada. Dos das antes del
ingreso madre refiere que a su hija se le hunde el cuello. Un da antes del ingreso madre refiere
que se hunde el pecho. Cuatro horas antes del ingreso la madre refiere que los sntomas
empeoran por lo que decide administrar salbutamol (dos inhalaciones cada diez minutos
durante una hora) y decide tomar la temperatura axilar que resulta 38 C. Al no percibir mejora
es llevada a Emergencias Peditricas del Hospital Cayetano Heredia donde se decide su
hospitalizacin.
3. Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: Conservado
Deposiciones: Conservado
Sudor: Conservado
Peso: Conservado
Sueo: Conservado
nimo: Un da antes del ingreso disminuida la actividad; sin embargo la madre la nota an con
energa.

4. Antecedentes
Personales
Generales
-

Vivienda: Material: Noble

Agua potable: Si
Electricidad: Si Desage: Si
Crianza de animales: Niega Nmero de habitaciones: Tres Nmero de habitantes: Cuatro
Otros: No refiere.

Peditricos
Perinatales y natales:
Gestacin:
o Edad Materna: 25 aos
o G:PARA 3:003
o Control prenatal: No
o VIH: negativo
o VDRL: negativo
o Edad Gestacional: 41 semanas
o Complicaciones durante gestacin: Niega
- Parto:
o Parto institucional: Si, en Hospital Nacional Cayetano Heredia
o Tipo de parto: Cesrea
o Peso de nacimiento: 2,400 kg
o Peso da del alta: No refiere
o Talla: 48 cm
o Permetro ceflico: No refiere.
-

Post-nacimiento:

Alimentacin:
o Ha dado de lactar a su hijo: Si.
o Hasta que edad: Seis meses
o Lacta actualmente: No.
o Recibe otras leches: Si, de tarro. N BB: Siete biberones.
o Recibe Agitas: Si, (Te, manzanilla) NBB: Un bibern.
o Recibe Jugos: Si, (Fresa, papaya) NBB:2
o Alimentos que proporciona con frecuencia: verduras, lentejas, garbanzos, pescado,
pollo.
o Aade aceite: Si.
o N de veces que ofrece alimentos slidos o semislidos: Una o dos veces al da.
o Cules: Manzana, mandarina entre otras frutas.
Inmunizaciones (Segn referencia de la madre)
- Cumplimiento de calendario segn edad:
o BCG y HepB: Ambas al nacimiento.
o Antipolio: 3 dosis
o Pentavalente: 3 dosis
o Neumococo: 2 dosis
o Rotavirus: 2 dosis
o Sarampin, Rubeola y paperas: 1 dosis
o Primer refuerzo DPT: 1 dosis
- Otras vacunas:

o Dos vacunas contra la influenza, no refiere lugar.

- No refiere reaccin adversa a vacunas
Desarrollo psicomotriz
Para los 21 meses:
- Nombra un objeto de los cuatro presentados (lapicero, borrador, hoja,
cuaderno): Si
- Imita tres palabras en el momento del examen: Si
- Construye una torre con tres cubos: No evaluado
- Dice al menos seis palabras: Si
- Usa palabras para comunicar deseos: En proceso.
Diagnstico: Aparentemente adecuado para edad.
Antecedentes Patolgicos:
Reacciones adversas a medicamentos y alergias:
Niega
Enfermedades anteriores y tratamientos:
Tres hospitalizaciones previas por neumona.
- Primera: Febrero 2014
- Segunda: Noviembre 2014
- Tercera: Marzo 2015
No refiere visitas a Emergencias.
Hospitalizaciones previas:
No refiere hospitalizaciones por otras patologas.
Intervenciones quirrgicas:
Niega.
Eliminacin de parsitos:
No refiere.
Accidentes y secuelas:
No refiere.
Vacunaciones, sueros y transfusiones de sangre y/o derivado:
No refiere transfusiones. Vacunas explicadas anteriormente.
Familiares:
Padre: Aparentemente sano.
Madre: Aparentemente sana.
Hermanos: Aparentemente sanos.
To: Con antecedente de TBC tratada hace un ao.
Escolaridad:
No aplica.

EXAMEN CLNICO
|) EXAMEN GENERAL
FUNCIONES VITALES:
PA:
95/65

Jueves 7 de Mayo del 2015

FC:

85 por min.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso:
10,800 kg
Talla: 84 cm
P/T: Entre p85 y p50
P/E: Entre p15 y p50
Crecimiento de peso y talla dentro de lo normal.
ASPECTO GENERAL:

FR:

26 por min.

T: 37.6 (Axilar)

IMC: 15.30
T/E: Entre p50 y p85

Paciente mujer de un ao y nueve meses en buen estado general, en posicin de cubito

dorsal activo, lcida y conectada con su entorno, hidratada, eutrfica de aparente enfermedad
leve de curso agudo, de facies no caracterstica, sin ningn dispositivo de va endovenosa o
de apoyo ventilatorio u oxigenatorio.
PIEL: Tibia, hmeda, elstica, sin palidez ni ictericia. Llenado capilar <2.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: De cantidad y distribucin normal. No edemas.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
- Huesos: no deformaciones ni dolor a la palpacin.
- Msculos: fuerza muscular conservada, no se observan mioclonas ni fasciculaciones.
- Articulaciones: rangos articulares conservados, sin dolor al movimiento pasivo o activo.
SISTEMA LINFTICO: Se palpa adenopata en cadena cervical posterior de 0.5 cm de
dimetro, blando, mvil y no doloroso.
|) EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA
-

Crneo: Normocfalo. No exostosis

Fontanela: No se palpan.
Ojos: Pupilas circulares, isocricas, simtricas, reactivas a la luz y a la acomodacin.
Nariz: No aleteo nasal, no estigmas de hemorragia.
Odos: Pabelln auricular normal. Conducto auditivo externo no evaluado.
Boca: Sin lesiones ni lceras.
Garganta: Amgdalas no eritematosas, faringe no eritematosa.

2. CUELLO: Cilndrico, trquea no desviada, no enfisema subcutneo.

3. TRAX Y PULMONES
Inspeccin: No se observan tirajes. Trax simtrico.
Palpacin: Vibraciones vocales conservadas, sin alteracin. No enfisema subcutneo.
Percusin: Timpanismo en ambos hemitrax.
Auscultacin: Se auscultan subcrpitos en bases de ambos hemitrax. Murmullo vesicular
pasa bien en hemitrax derecho, mas no en hemitrax izquierdo donde se escucha
tenuemente. No se auscultan sibilantes.
4. CARDIOVASCULAR
-

Regin precordial:
Inspeccin: No abombamiento.
Palpacin: No frmito. No se puede palpar choque de punta. Pulsos perifricos simtricos
de buena amplitud presentes en miembros superiores e inferiores.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad. No soplos.

5. ABDOMEN
Inspeccin: No distendido.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: Timpanismo en abdomen. Spam heptico: 7 8 cm. Signo de Traube: negativo.
Palpacin: Blando, depresible. No se palpan masas ni hepatoesplenomegalia. Hgado a un
centmetro de reborde costal derecho. No hay dolor a palpacin superficial ni profunda.
6. GNITO-URINARIO
Puo percusin lumbar negativo. Puntos renoureterales medios y superiores negativos.
7. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Despierta, lcida.
Fuerza muscular: Fuerza muscular conservada en miembros superiores e inferiores. (5/5)
Sensibilidad: Sin alteracin de sensibilidad propioceptiva, ni termoalgsica.
Reflejos osteotendinosos: No evaluados.
Pares craneales: Evaluados solo I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII (acstica), XI, XII sin alteracin.
Cerebelo: No evaluado. Sin embargo, no presenta dificultad para caminar o mantener el
equilibro.
Signos menngeos: No hay rigidez de nuca, Signo de Kernig y Brudzinsky negativos.

RESUMEN
Paciente mujer de un ao y nueves meses con antecedente de haber sido hospitalizada tres
veces por neumona en el ltimo ao, cursa con un tiempo de enfermedad de diez das inicia
cuadro el primer da con rinorrea a la que se agrega una tos que va tornndose exigente
entre el segundo y tercer da. El cuarto da la tos es muy exigente que le impide realizar
actividades por lo que la madre la lleva a la posta de salud donde le indican darle
inhalaciones de salbutamol; sin embargo, sntomas no remiten. A partir del sptimo da la
madre empieza a notar a su hija agitada levemente pero no le presta importancia hasta el
da del ingreso que observa marcada dificultad respiratoria por que se le hunda el pecho.
La madre le trata con salbutamol durante una hora con inhalaciones cada diez minutos y le
toma la temperatura que sale 38C. Al no remitir los sntomas la madre decide llevarla a
Emergencias Peditricas del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde se decide su
hospitalizacin. En hospitalizacin se le encuentra un examen fsico con FC: 85, FR: 26, sin
apoyo ventilatorio. Al examen de trax no se observan tirajes pero si impresiona subcrpitos
en bases y disminucin del pasaje de murmullo vesicular en todo hemitrax izquierdo.

PRESUNCIN DIAGNSTICA
A) Sndrome de dificultad respiratoria:
a. Neumona viral vs bacteriana.
b. Neumona secundaria a obstruccin por cuerpo extrao.
c. Tuberculosis pulmonar
d. Secuestro pulmonar infectado.
B) Sndrome de inmunodeficiencia
a. Adquirido
i. Descartar infecciones como VIH.
ii. Desnutricin crnica
b. Congnito
i. Hipogammaglobulinemia.
ii. Deficiencia de IgA

PLAN DE TRABAJO
A:
a.
b.
c.
d.
.

Hemograma completo
PCR o VSG
Placa de trax lateral y frontal
PPD.

e.
f.
g.
h.
i.

ELISA VIH
Frotis de sangre perifrica.
Electroforesis con inmunofijacin en sangre.
Citometra de flujo.
Biopsia de Mdula

B:

TRATAMIENTO O INDICACIONES MDICAS

a)
b)
c)
d)
e)

Hidratacin oral.
Oxigenoterapia con cnula binasal.
Antibiticos en caso de alta sospecha de neumona bacteriana.
Terapia con beta 2- agonistas.
Monitoreo de funciones vitales cada hora con score de Bierman y Pierson para
calificar mejora o empeoramiento de cuadro de dificultad respiratoria.