REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2009; VOL 4 (1): 46-51

CASO CLNICO

Mioma uterino y embarazo: Un caso de

miomectoma durante el embarazo y revisin
del tema
Anglica Daz R1, Paula Vanhauwaert S2, Juris Liepins B3, Eduardo Fandez P4,
Fancy Gaete V5

RESUMEN
Los mioma s son los tumores benignos m s frecuentes en la mujer. Su incidencia en el emba ra zo es desconocida , a unque se ha n publica do cifra s ta n a lta s como 12%. Se ha n descrito distinta s complica ciones en el emba ra zo, entre ella s infertilida d, metrorra gia , a bortos tempra nos,
distocia s, ma yor incidencia de ces rea s, etc., la m s frecuente es el dolor. Alrededor de un 5%
de la s emba ra za da s con mioma s se presenta r n con sntoma s y evidencia s ra diolgica s de
ca mbios degenera tivos. El tra ta miento de sta s es principa lmente conserva dor, pla nte ndose la
miomectoma a ntepa rto slo en ca sos extremos. Se presenta el ca so de una pa ciente emba ra za da con un mioma uterino sintom tico, con evidencia s de degenera cin. Da do que el tra ta miento conserva dor no fue exitoso se rea liz miomectoma a ntepa rto con extra ccin de mioma
pedicula do con degenera cin hemorr gica de 2.660 g de peso. La ciruga tuvo excelentes resulta dos sin complica ciones ma terna s ni feta les.
Palabr as clave: Mioma s, Emba ra zo, Miomectoma .

SUMMARY
Uterine fibroids a re the most common benign tumors in women. The incidence during pregna ncy is unknown, but some reports a re a s high a s 12%. Different pregna ncy complica tions
ha ve been rela ted to them, such a s infertility, bleeding, misca rria ge, higher cesa rea n section
incidence, etc. being pa in the most common. About 5% of pregna nt women with fibroids will
ha ve symptoms a nd ra diologica l evidences of degenera tive cha nges. The trea tment is a bove a ll
conserva tive, lea ving a ntepa rtum myomectomy a s a la st resource. We report a ca se of a pregna nt pa tient with a symptoma tic fibroid a nd evidences of degenera tive cha nges. The pa in wa s

Mdico Coordinador Unidad de Alto Riesgo Obsttrico, Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse.
2
Mdico becado. Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
3
Mdico. Unidad de Alto Riesgo Obsttrico, Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
4
Mdico Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr.
Luis Tisn Brousse.
5
Unidad de Anatoma Patolgica, Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse.
Correspondencia a : Dra. Anglica Daz R.
E mail: draangelicadiaz@gmail.com

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MIOMA

UTERINO Y EMBARAZO: UN CASO DE MIOMECTOMA DURANTE EL EMBARAZO Y REVISIN DEL TEMA

resista nt to medica l trea tment a nd a ntepa rtum myomectomy wa s performed. A peduncula ted
fibroid of 2660 g with red degenera tion wa s removed. The surgery wa s successful without complica tions for either the mother or the fetus.
Key words: Fibroids, pregna ncy, myomectomy.

INTRODUCCIN

os miomas son tumores benignos del msculo

liso miometrial. La incidencia vara ampliamente
segn el mtodo diagnstico utilizado, encontrndose alrededor del 30% en mujeres de 35 aos y sobre
el 60% en mujeres mayores de 45 aos. Son los tumores
plvicos slidos ms frecuentes en la mujer.1,2
Durante el embarazo la incidencia es baja, detectados por ultrasonografa se presentaran en un 0,1 a
3,9% de las pacientes, de los cuales menos de la
mitad son detectados clnicamente.3
Aunque la mayora de las pacientes con miomas
son asintomticas,1 stos pueden causar morbilidad y
afectar la calidad de vida de las mujeres. Tradicionalmente se han asociado a sangrado uterino anormal,
dolor e infertilidad.1,2 Durante el embarazo los
miomas pueden crecer, no modificar su tamao o
incluso pueden reducirse. Alrededor de un 5% de las
mujeres que tienen miomas se presentarn con
sntomas y evidencias ecogrficas de cambios degenerativos4. En el caso de miomas pediculados, estos
se pueden torcer, siendo causa de dolor abdominal
durante la gestacin. El cuadro de degeneracin
caracterizado por compromiso del estado general,
fiebre, leucocitosis y dolor abdominal generalizado,
debe considerarse en la gestante con tero miomatoso.
Los miomas complicados durante el embarazo
son causa de preocupacin del equipo obsttrico, se
preconiza desde antao el manejo expectante de
estos casos, conteniendo el dolor con analgsicos y
reservando la resolucin quirrgica como ltima
eleccin por el riesgo de parto prematuro, aborto e
histerectoma.
Presentamos un caso clnico de mioma gigante
durante el embarazo resuelto exitosamente por miomectoma.

CASO

CLNICO

Paciente de 33 aos, multpara de 1, parto normal,

ndice de Masa Corporal (IMC) 26, cursando embarazo no deseado, no controlado, con antecedente de
resistencia a la insulina en tratamiento con metformina, y depresin con uso de benzodiazepinas. Con-

sulta en la Unidad de Urgencia del Servicio de

Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse, por cuadro de tres das de evolucin, de
dolor punzante en hemiabdomen derecho, asociado
a aumento de volumen en epigastrio e hipocondrio
derecho. Sus signos vitales al ingreso eran normales,
pero durante ese mismo da present fiebre hasta 38
C, la cual cedi con acetaminofeno.
Al examen presentaba abdomen muy distendido,
con altura uterina correspondiente a embarazo de
segundo trimestre, y por sobre el tero, ocupando
epigastrio e hipocondrio derecho, se palpaba tumor
de aproximadamente 20 cm de dimetro, bien
delimitado, indurado y muy sensible.
Al examen con espculo presentaba vulva y
vagina normales, cuello uterino de aspecto sano. Se
tomaron cultivos del flujo vaginal.
A la palpacin bimanual el crvix no presentaba
modificaciones y por encima del tero grvido se
palpaba tumor de aproximadamente 20 cm de
dimetro, sensible, mvil.
La paciente fue hospitalizada con los diagnsticos
de embarazo no controlado, edad gestacional dudosa y tumor abdmino plvico en estudio.
Evaluada por equipo de ciruga se plante posible patologa heptica dada ubicacin del tumor.
Se solicitaron exmenes de laboratorio entre los
que destacan: hematocrito 29,6%; leucocitos 10.800;
plaquetas 536.000; pruebas hepticas normales; amilasa y lipasa normales; funcin renal normal.
La ultrasonografa gneco-obsttrica confirm la
presencia de un embarazo viable de 20 semanas
segn biometra. En el fondo uterino y cuerno
izquierdo se describe mioma de 124 mm x 120 mm.
La ecografa abdominal describe tumor ubicado a
nivel de hemiabdomen superior, aparentemente en
relacin al fondo uterino, sin identificarse su origen a
nivel de hgado, riones ni retroperitoneo. El tumor
se describe de aspecto hipoecognico, heterogneo,
de medidas 138 mm x 209 mm, sin seal al doppler y
que no alteraba la transmisin del haz de ultrasonido.
Pese al manejo con analgsicos la paciente
evolucion con persistencia del dolor y deterioro del
estado general.
Se controlaron exmenes destacando una cada
progresiva del hematocrito que lleg a 22,3% al

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remisin del dolor, siendo dada de alta a los 7 das

de post-operada. Una semana despus la paciente se
encontraba bien y no presentaba complicaciones de
su embarazo.

COMENTARIO
Aunque la fisiopatologa no est bien determinada,
se han hecho grandes avances en su entendimiento.
No se ha logrado establecer una progresin de
estos tumores hacia sarcomas y existe consenso en
que se trata de patologas diferentes.1,4
Se han propuesto varias teoras sobre los gatillantes de estos tumores, entre ellas: que la alta tasa de
mitosis en respuesta a las hormonas aumentara la
probabilidad de mutaciones somticas; que el crecimiento sera en respuesta a una injuria (isquemia
durante la menstruacin); que habra una alteracin
intrnseca del miometrio en esa zona; que existe una
predisposicin gentica, etc.5 Varios avances se han
hecho al respecto.

Gentica
Figura 1. Mioma pediculado.

cuarto da de hospitalizacin, los otros exmenes no

registraron variaciones.
Se realiz resonancia nuclear magntica (RNM) la
cual describe la presencia de un tumor slido, de
seal heterognea, predominantemente hipodensa
en T2, con reas de degeneracin qustica, de 202 x
128 x 151 mm. Este tumor se encontraba conectado
al fondo uterino mediante un pedculo. Con el uso
de contraste endovenoso se produca un refuerzo
perifrico. Con esto se plante el diagnstico radiolgico de un mioma subseroso pediculado dependiente del fondo uterino.
Al quinto da de hospitalizacin la paciente fue
sometida a laparotoma exploradora en la cual se
confirm la presencia de un gran mioma subseroso
pediculado, el cual fue removido mediante la ligadura del pedculo que meda alrededor de 3 cm de
dimetro, sin complicaciones. (Figura 1)
El estudio antomo-patolgico confirm el diagnstico de leiomioma infartado de 22 x 15 cm, con
pedculo de 3 x 3,5 cm, peso 2.660 g. Su aspecto era
slido, arremolinado, con extensas reas violceas
con aspecto de infartos. La citologa de lquido
peritoneal fue negativa para clulas neoplsicas.
La paciente evolucion favorablemente en el post
operatorio con mejora de su estado general y

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Los miomas son monoclonales, y de ellos el 40%

presenta alteraciones cromosmicas conocidas, la
mayora de ellas involucran los cromosomas 12 y 14.
Se conocen ms de 100 genes cuya expresin estara
alterada, modificando la respuesta de estas clulas a
factores de crecimiento y estmulos hormonales.
Algunos de estos genes tambin participan en la
regulacin del ciclo celular.4,5
Se ha propuesto un modelo en que la clula del
mioma es similar a la clula miometrial hacia el
trmino del embarazo (en cuanto al tipo de molculas expresadas, receptores, etc.) pero se diferencian
en que es incapaz de remodelarse mediante la
apoptosis o la desdiferenciacin (volver a un estado
pre embarazo). No se sabe si este proceso es activo
o pasivo, pero pareciera ser que estrgenos, progesterona y prostaglandinas juegan un rol importante. A
diferencia del miometrio normal, los miomas seran
incapaces de censar la seal de involucin permaneciendo activos.6,7

Hormona s
Tanto estrgenos como progesterona estaran involucrados en el desarrollo de miomas. En modelos
animales la ooforectoma suprime completamente el
desarrollo de estos tumores.4,7
Aunque los niveles de estrgenos son similares a
los de mujeres no afectadas, la concentracin en
torno al mioma estara aumentada. Distintos mecanismos se han propuesto, entre ellos, produccin in

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UTERINO Y EMBARAZO: UN CASO DE MIOMECTOMA DURANTE EL EMBARAZO Y REVISIN DEL TEMA

situ (apoyada por la presencia de aromatasa), baja

conversin de estrgenos a estrona y sobre-regulacin de los receptores de estrgeno y progesterona.
Adems las clulas del mioma tendran una respuesta
exacerbada frente al estmulo estrognico a nivel
transcripcional en comparacin a las clulas miometriales normales. En concordancia los miomas presentan un ndice de proliferacin mayor al miometrio
normal durante el ciclo menstrual.4,5,7
La concentracin de receptores de progesterona
A y B est aumentada en los miomas, y el mayor
ndice mittico se produce durante el pea k de
progesterona.4,7 Una respuesta a la existencia de
diferentes efectos del embarazo sobre el crecimiento
de los miomas, estara dada por una accin dual de
la progesterona en las clulas miometriales. Se ha
visto que por una parte la progesterona aumenta la
expresin de EGF y Bcl-2 y disminuye la expresin
de TNF los cuales en conjunto promueven el
crecimiento miometrial. Sin embargo se ha visto
tambin que disminuye la expresin de IGF-1 la cual
ejerce el efecto contrario.8

Otros
Numerosos factores de crecimiento, protenas y otras
molculas, que son normalmente producidos por
miocitos y fibroblastos, se encuentran sobreexpresados en los miomas. (TGFb, bFGF, EGF, PDGF, TGF-b,
IGF, VEGF).4,5

Dia gnstico
Menos de la mitad de los miomas son detectados por
el examen clnico. Actualmente el medio de eleccin,
por su accesibilidad y buenos resultados es la
ultrasonografa transvaginal, que es til en su diagnstico y diferenciacin de otras patologas uterinas.2,4
Las caractersticas ecogrficas de los miomas
estn bien documentadas. En la pre menopausia
tienden a ser tumores uterinos bien definidos, heterogneos, en su mayora hipoecognicos. Se pueden
ver reas qusticas en su interior si existe degeneracin. La asociacin de ecografa transvaginal y
abdominal es necesaria para asegurar el diagnstico
de los miomas pediculados y subserosos, ya que en
ocasiones un mioma pediculado puede confundirse
con un tumor anexial y viceversa, la RNM es el
examen que mejor permite asegurar el diagnstico
en estos casos.9 En otras ocasiones es difcil determinar los lmites del endometrio, principalmente cuando la cavidad est distorsionada por grandes
miomas, en estas ocasiones tambin es til la RNM.10
La RNM es un examen no invasivo y eficiente,
incluso mejor que el ultrasonido en estos casos.11

Tiene las ventajas de no ser dependiente del operador en su realizacin y tampoco existe gran discrepancia en su interpretacin posterior. Es excelente
para precisar el nmero, tamao, ubicacin y grado
de penetracin de los miomas en el miometrio.4 En
el caso de tumores parauterinos es superior al
ultrasonido, en el cual los pedculos pueden pasar
desapercibidos. Por ltimo, permite un mejor anlisis
de la anatoma plvica.11 Sin embargo es ms costosa
y no se encuentra siempre disponible.
La gran diferencia de intensidad que existe entre
el endometrio (hiperintensa en T2) y miometrio
(hipointensa en T2) permiten definir con gran exactitud la anatoma uterina.10 El aspecto de los miomas
en la RNM tambin est bien definido. Los miomas
no complicados generan una seal hipo-intensa
homognea en T2 e iso-intensa en T1 en comparacin con el miometrio. Los miomas que han degenerado generan una seal heterognea hiper-intensa en
T2 e hiper o iso-intensa en T1 (dependiendo del tipo
de mecanismo: isqumico o hemorrgico), pero no
permite determinar con seguridad el tipo de degeneracin, ni hacer el diagnstico de malignidad cuando
no existe invasin o metstasis. Los miomas no
presentan refuerzo con el contraste, slo a veces se
puede ver un halo perifrico hipointenso en T2 e
hiperintenso en T1 dado por la obstruccin al flujo
venoso.10,11
En un estudio que incluy 81 tumores de
origen indeterminado por la ultrasonografa, la
RNM detect exitosamente el origen del 98%. El
68% corresponda a miomas, de ellos, el 17% tena
imgenes compatibles con degeneracin. En este
estudio el establecimiento de la continuidad entre
el tumor y el tero fue esencial para la identificacin del mioma y su diferenciacin de patologas
anexiales.10

EFECTO

DEL EMBARAZO SOBRE LOS MIOMAS

El efecto del embarazo sobre los miomas es inpredecible, dependiendo de factores individuales. En tres
estudios prospectivos se afirma que entre 50%-60%
de los miomas no modifican su tamao, entre 22%32% crecen y entre 8%-27% disminuyen su tamao.
Los miomas con mayor riesgo de crecer seran los
mayores a 5 cm y experimentaran el mayor crecimiento el primer trimestre del embarazo.4,12 Donnez
y cols. reportaron el caso de un mioma de 7 cm de
dimetro previo al embarazo que creci hasta tener
22 cm de dimetro a las 25 semanas, momento en
que se realiz miomectoma. El mioma pes 2.250 g
(muy similar al caso que se presenta).13

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Alrededor de 5% de las mujeres que tienen

miomas se presentarn con sntomas y evidencias
ultrasonogrficas de cambios degenerativos. Se piensa que esta degeneracin podra ser secundaria a
cambios en la orientacin del mioma debido al
crecimiento uterino, y de esta manera se obstruira su
irrigacin sangunea.4 En el caso de miomas pedunculados, estos se pueden torcer o puede ocurrir un
prolapso a travs del crvix. El cuadro de degeneracin se caracteriza por compromiso del estado
general, fiebre, leucocitosis y dolor abdominal generalizado. Mientras ms grande el mioma (>5 cm) ms
probable que tenga cambios degenerativos.4,9,14
La degeneracin hialina es la ms comn, en esta
las clulas musculares son reemplazadas por colgeno de apariencia uniforme, plido, eosinoflico,
dando una apariencia que se describe como vidrio
esmerilado. Los vasos sanguneos dentro del rea
sufren el mismo proceso y se pueden ver como
lneas plidas (a diferencia de los sarcomas en que
los vasos sanguneos se conservan).14
La degeneracin roja (necrobiosis) ocurre principalmente en el embarazo. El aspecto que toma el
tejido es ms homogneo que el tejido sano, con
prdida del aspecto arremolinado. El color se vuelve
un rosado ms intenso o rojo debido a la tincin con
sangre fresca. A diferencia de la degeneracin hialina, se pueden ver los fantasmas de las clulas
musculares con sus ncleos. Posteriormente la superficie de estos miomas se vuelve blanca y se puede
calcificar.14

Efecto de los mioma s sobre el emba ra zo

Es muy raro que la presencia de miomas altere el
resultado del embarazo. Su influencia va a depender
principalmente del tamao. Otros factores a considerar son su ubicacin (submucosos, segmento uterino
inferior, etc.) y la presencia de mltiples miomas.3,4
Se han planteado diversos mecanismos por los
cuales los miomas alteraran un embarazo:
Una marcada distorsin de la cavidad uterina
podra afectar el proceso normal de implantacin,
as como el transporte de los espermatozoides, de
esta manera se los puede relacionar con infertilidad (poco frecuente) 1. Asimismo, la distorsin de
la cavidad uterina, la compresin miometrial o la
alteracin de su irrigacin, tambin seran causantes de metrorragias y abortos de primer trimestre.1,12
Se cree que el crecimiento rpido de un mioma
aumentara la contractibilidad uterina, adems se
ha sugerido que el tero miomatoso es menos
distensible que el tero normal y que en la zona
de ubicacin del mioma estara aumentada la
actividad oxitocinasa (aumento de concentracin

50

de esta hormona), favoreciendo el parto prematuro.3,12

La presencia de miomas se ha asociado a mayor
riesgo de trabajo de parto disfuncional (por la
alteracin de la triple gradiente descendente), y
muchos estudios son consistentes en cuanto a la
asociacin de miomas y el mayor nmero de
cesreas, que puede aumentar incluso al doble, lo
cual tambin sera explicado por la mayor incidencia
de distocias de presentacin. Por este mismo mecanismo se cree que los miomas podran aumentar el
riesgo de metrorragia posparto, lo cual no ha podio
ser demostrado.3,4,12
La presencia de miomas en la cercana del lecho
placentario podra afectar su irrigacin, pudiendo
conducir a isquemia placentaria. No se ha podido
establecer causalidad en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, incidencia de preeclampsia ni de placenta previa. Tampoco se ha
establecido una relacin con restriccin del crecimiento intrauterino.12
Algunos estudios sugieren que la tasa de malformaciones fetales sera mayor en estas pacientes, aun
se desconoce el motivo.12 Existe un estudio anatomopatolgico de Matsunaga E. y Shiota K. (1980) en
fetos de pacientes con tero miomatoso en el cual la
incidencia malformaciones congnitas fue mayor a la
de la poblacin general.15

Tra ta miento
El principal sntoma de los miomas durante el
embarazo es el dolor. La mayora de los estudios
sugieren que entre 5-15% de estas mujeres requerirn de hospitalizacin, por este motivo. El manejo
debe ser por sobre todo conservador, incluyendo
reposo, hidratacin, analgsicos, narcticos, AINES y
slo en casos extremos se debe considerar la
miomectoma anteparto.3,12
La miomectoma previa al embarazo parece mejorar el outcome de mujeres con abortos recurrentes
sin otra causa conocida.3,12
La miomectoma anteparto parece ser una alternativa relativamente segura en el primer y segundo
trimestre del embarazo aunque debe evitarse por
todos los medios. El dolor intratable es la indicacin
ms frecuente, pero hay escasas publicaciones. Estos
reportes refieren un bajo riesgo de aborto, sin
embargo aumentara el riesgo de parto prematuro.3,12
Existe actualmente consenso en que la miomectoma durante la cesrea no debe realizarse por el gran
riesgo de hemorragia de la ciruga, que en muchos
casos requiere de transfusin materna e incluso de
histerectoma obsttrica. Slo debiera realizarse si el
mioma impide el cierre de la histerectoma.1,3,12

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UTERINO Y EMBARAZO: UN CASO DE MIOMECTOMA DURANTE EL EMBARAZO Y REVISIN DEL TEMA

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