Revista da SBPH

verso impressa ISSN 1516-0858

Rev.SBPHv.12n.2RiodeJaneirodez.2009
ARTIGOS

A importncia da assistncia psicolgica junto ao paciente em

hemodilise

The importance of mental health care with the patient in hemodialysis

Melissa Pascoal1,I; Paula da Silva Kioroglo2,I; Wilze Laura Bruscato3,I; Luiz Antonio Miorin4,II;
Yvoty Alves dos Santos Sens5,II; Pedro Jabur6,II
I
II

Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa de So Paulo

Endereo para correspondncia

RESUMO
Atravs da articulao da teoria pesquisada com a prtica em Psicologia Hospitalar nas Unidades Renais
da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo - ISCMSP este artigo reflete sobre a atuao do
psiclogo junto a pacientes portadores de insuficincia renal crnica (IRC) em tratamento hemodialtico
alm de elucidar a importncia do psiclogo como membro da equipe de Nefrologia na assistncia ao
paciente desde o diagnstico da insuficincia renal crnica (IRC) e indicao do tratamento hemodialtico.
Palavras-chave: Psicologia; Hemodilise; Insuficincia Renal Crnica.

ABSTRACT
Through the articulation of theory investigated with practice in Psychology Hospital in Renal Units of the
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Sao Paulo - ISCMSP this article reflect on the role of
psychologist with patients with chronic renal failure (CRF) in hemodialysis treatment in addition to
elucidate the importance the psychologist as a member of the team of Nephrology in patient care from
diagnosis of the chronic renal failure (CRF) and indication of hemodialysis treatment.
Keywords: Psychology; Hemodialysis; Chronic Renal Failure.

Introduo
A doena crnica caracterizada por qualquer estado patolgico que apresente uma ou mais das
seguintes caractersticas: incapacidade residual, alteraes patolgicas irreversveis, reabilitao ou
longos perodos de observao e cuidado no decorrer da vida (Santos & Sebastiani, 1996).
Os rins so rgos que desempenham um papel vital no organismo. Eles so responsveis pela filtragem e
eliminao de substncias txicas do corpo e o seu no funcionamento resulta no desenvolvimento de um
quadro patolgico (Meleti, 1988). A diminuio da funo dos rins pode ocorrer de forma aguda
(repentina) ou gradual como acontece no caso da insuficincia renal crnica (IRC) (Garcia & Zimmerman,
2006).
A doena renal crnica afeta indivduos de diferentes faixas etrias e so muitas as causas da perda da
funo renal: doenas sistmicas que afetam diretamente os rins como diabetes e hipertenso, doenas
congnitas, ou ainda as doenas hereditrias. Com o desenvolvimento da doena podem aparecer
diferentes sintomas como: perda de interesse em atividades, dificuldade de ateno e relaxamento, perda
ou diminuio da energia vital, falta de ar, hemorragia digestiva, hlito urmico (leve odor de urina),
enjos, vmitos, anemia, edema dos membros inferiores, alteraes do paladar, hipertenso arterial, etc.
(Barros, 2004).
O tratamento da insuficincia renal (IR) requer inicialmente dieta especial e/ou uso de medicamentos
(Barros, 2004). Este tratamento, com a progresso da doena, afeta consideravelmente a rotina do
paciente, pois consiste em restries lquidas e alimentares rigorosas, alm de uso contnuo de
medicamentos diversos e conseqente prejuzo no rendimento fsico (Rodrigues, Lima & Amorim, 2004).
Quando a funo renal atinge menos que 10%, se encontra no estgio terminal da funo renal e so
necessrios tratamentos dialtico e/ou transplante (Barros, 2004). Os tratamentos dialticos esto
disponveis em diferentes modalidades: dilise peritoneal ambulatorial contnua (DPAC), dilise peritoneal
automatizada (DPA), dilise peritoneal intermitente (DPI) ou hemodilise (HD) (Martins & Cesarino,
2005).
Cada uma destas modalidades utiliza equipamentos especficos que tem como objetivos suprir algumas
das funes renais (Rodrigues et al., 2004), aliviar os sintomas da doena e preservar a vida do paciente,
mas nenhuma modalidade curativa (Martins & Cesarino, 2005). A hemodilise geralmente realizada
por perodos de aproximadamente quatro horas e trs vezes por semana em unidades especializadas onde
o paciente conectado mquina atravs de fstulas artrio-venosas (Velloso, 2001) obtidas por tcnicas
cirrgicas. O sangue bombeado e encaminhado para a mquina onde realizado o processo de filtragem
do sangue artificialmente, retornando, ento, para o organismo. A dilise peritoneal pode ser realizada de
maneira contnua, normalmente noite, ou intermitentemente, quatro vezes por dia e consiste na infuso

de um lquido na cavidade abdominal que executar a funo de filtragem e depois ser drenado do
organismo. Este procedimento pode ser realizado em casa ou em Unidades Hospitalares (Garcia &
Zimmerman, 2006).
Com base na assistncia psicolgica aos pacientes que realizam tratamento hemodialtico nas Unidades
Renais da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo ISCMSP, observa-se que eles
vivenciam diversas limitaes em sua rotina e inmeras mudanas na vida como perda do emprego,
alterao na imagem corporal, alm das dificuldades com restrio alimentar e de ingesto de lquidos.
Considerando este panorama, o paciente disponibiliza e apresenta seus recursos emocionais de forma
variada, principalmente na descoberta da IR e no incio do tratamento hemodialtico.
Este artigo visa apresentar uma reviso bibliogrfica de trabalhos publicados sobre os aspectos
emocionais do paciente em tratamento hemodialtico e a atuao do psiclogo junto a estes pacientes. Os
objetivos so: traar um paralelo entre a teoria e a prtica na Unidade Renal da ISCMSP, elucidar o papel
do psiclogo como membro da equipe de Nefrologia no atendimento ao paciente desde o diagnstico da
IRC e indicao do tratamento hemodialtico alm de promover uma reflexo crtica acerca da atuao do
psiclogo neste contexto.

Aspectos emocionais do paciente em tratamento hemodialtico

Conforme Santos (2007) o ser humano vive em uma espcie de adormecimento onde a sade sentida
como o silncio dos rgos. Quando h o despertar deste corpo com a doena, o sujeito reage com
angstia e depara-se com um contexto que vivencia como insuportvel.
Pode-se dizer que cada ser humano est intimamente relacionado com a sua doena, e desta forma acaba
vendo-a como uma ameaa, uma realidade a ser vivida para si, como um sofrimento. A doena acaba
adquirindo necessariamente um sentido dentro da histria da pessoa. (Jeammmet, Reynaud, & Consoli,
2000).
O desenvolvimento no indivduo de uma doena crnica que gera incapacidades na vida adulta so
comumente associadas deteriorao, reduo de competncias, dor fsica e emocional resultante de
uma perda da independncia e ao aumento da necessidade de ajuda e assistncia (Castro, Fonseca &
Castro 2004).
Desta forma, para Resende, Santos, Souza & Marques (2007), o indivduo com insuficincia renal (IR)
vivencia uma brusca mudana em seu viver. Ele passa a conviver com limitaes, com um pensar na
morte e com tratamentos dolorosos. O tratamento dialtico responsvel por um cotidiano restrito onde
suas atividades so limitadas aps o incio do mesmo e favorecem o sedentarismo e a deficincia
funcional, alm de outros fatores que refletem na vida diria do paciente.
Como conseqncia destas restries, os pacientes acabam se tornando desanimados ou desesperados.
(Cesarino & Casagrande, 1998). A insuficincia renal crnica (IRC) e sua teraputica acabam se
constituindo como importantes estressores para os pacientes que podem ter um grande impacto sobre a
qualidade de vida (Almeida, 2003).
Em dados obtidos atravs de pesquisas, observou-se que as principais reaes emocionais de pacientes
submetidos hemodilise so a regresso, a insegurana, o medo, sentimentos de inferioridade e de
raiva, dissimulao, impulsividade, auto-estima diminuda e introverso (Diniz, Romano & Canziani,
2006).
Frente a estes sentimentos, Reichsman & Levy (1977 como citado em Meleti, 1988, p. 153) descrevem
alguns estgios de adaptao para a manuteno do processo dialtico: perodo de lua-de-mel, perodo de
desencanto e desencorajamento e perodo de adaptao. No perodo de lua-de-mel, o paciente sente
acentuada melhora fsica e emocional e consequentemente uma necessidade de gozar a vida tendo
confiana e esperana. No perodo de desencanto e desencorajamento os sentimentos de melhora
diminuem significativamente ou desaparecem e os pacientes sentem-se abatidos e desamparados com o
tempo. O estgio de adaptao surge de forma gradual com a aceitao do paciente das suas limitaes,
deficincias e complicaes inerentes hemodilise.

Percebe-se assim, que a hemodilise promove a melhora de alguns sintomas clnicos, porm ao mesmo
tempo provoca algumas desordens emocionais. A cronicidade e os estresses desse tratamento podem ter
como conseqncia a depresso grave do paciente e uma maior dificuldade deste em lidar com a nova
forma de vida. (Silva, Krollmann, & Miranda, 1993). Estes quadros depressivos, quando surgem, so
considerados uma importante complicao e conforme alguns estudos sugerem, esto relacionados ao
aumento da mortalidade entre os indivduos desta populao (Garcia & Zimmerman, 2006).
Para Castro et al (2004), a histria de vida de cada indivduo deve ser considerada, ou seja, como ele
lidou com situaes de perda ao longo de sua vida. Esta histria pregressa marcar de forma significativa
a vivncia hospitalar atual. So utilizados por cada indivduo mecanismos de defesas como regresso,
recalque, negao e tambm condutas de fuga desta realidade angustiante como a revolta e o misticismo.
A doena fantasiada pelo sujeito, e acaba por vezes se vestindo de culpa sendo dado a ela, por
exemplo, um valor de punio por algo cometido por ele no passado.
Segundo Almeida (2003), possvel encontrar uma relao entre o perfil psicolgico do paciente e o
tratamento ao qual submetido. Pacientes que so mais ativos frente a obstculos, que buscam
ativamente informarem-se sobre eles e super-los podem se beneficiar mais de um tratamento que exija
uma participao mais ativa, como a dilise peritoneal intermitente (DPI). Por outro lado pacientes mais
passivos, que evitam enfrentar diretamente as dificuldades e delegam essa responsabilidade podem se
adequar melhor ao tratamento hemodialtico.
Em outros estudos (Silva et al, 1993) encontramos que o paciente com insuficincia renal crnica (IRC)
pode atravessar diferentes fases de alteraes emocionais desde a sua incluso no programa de
hemodilise at a realizao do transplante ou o bito. Em um primeiro momento ele se encontra em
estado de alerta, tenso, agitado e na expectativa de que algo est para acontecer, o que lhe ocasiona um
grande desgaste fsico e emocional. Em um segundo momento passa a imaginar qual ser o prximo
acontecimento, sofrendo diante do desconhecido e criando fantasias. Um outro momento o da fase de
adaptao permanente, onde ele ainda no aceitou a doena e o tratamento, porm externamente
mostra-se calmo e tranqilo.
Silva et al (1993) complementam ainda que entre estas fases, que podem no ser seqenciais, pode
surgir uma depresso resultante do conflito existente entre aceitar ou no esta nova forma de vida que
lhe imposta. O paciente com insuficincia renal crnica (IRC) necessita de uma mquina e isso acaba
afetando seu equilbrio emocional.
O transplante renal tido pelos pacientes como a soluo para suas angstias e sofrimento. No
transplantado renal, so grandes os benefcios que a cirurgia propicia ao rendimento fsico, apetite, sono e
vida sexual. A restrio de alimentos e de lquidos deixa de existir ou atenuada e o nvel de autonomia,
anteriormente prejudicada pela hemodilise apresenta uma melhora substancial (Rodrigues et al, 2004).
Isto faz com que haja um grande desejo por parte de muitos pacientes pelo transplante, porm como o
tempo de espera para doao de rgo cadver relativamente grande, isto acaba gerando novas
angstias e sentimentos que interferem na estabilidade emocional.

A psicologia e o tratamento hemodialtico

Conforme Castro (2005), o psiclogo como profissional da sade tem um papel essencial junto s pessoas
doentes para ajudar a melhorar seu bem-estar e sua qualidade de vida. Almeida (2003) complementa
dizendo que a sade mental se constitui em um elemento crucial para o sucesso do processo de
tratamento do paciente nefropata.
O paciente renal crnico passa por diversas situaes de perda, medo e carncia que tornam necessria a
interveno do psiclogo. Esse paciente apresenta uma descompensao emocional variada. Suas
dificuldades, que surgem no decorrer da doena, necessitam ser abordadas de modo bastante cuidadoso,
levando-se em considerao as caractersticas pessoais de cada paciente (Silva et al, 1993).
A abordagem psicoterpica desafiadora entre os pacientes renais crnicos e isso se deve a autonomia
comprometida, ao estresse contnuo a que so submetidos e, as vezes, a dficits cognitivos. Sesses
breves que coincidam com os dias em que se submetem hemodilise podem ser bastante eficazes.
(Garcia & Zimmerman, 2006). Percebe-se que a relao teraputica contnua com o psiclogo de grande

valor, pois proporciona ao paciente formas para a expresso de seus sentimentos, medos e angstias
(Silva et al, 1993).
Para Garcia, Souza, & Holanda (2005), os pacientes apresentam um sofrimento psquico sobreposto ao
sofrimento fsico sendo necessrio, ento, entend-lo na sua totalidade, num contexto de mal-estar, de
seqelas de tratamento e de hospitalizao.
Thomas & Alchieri (2005) complementam referindo que reaes negativas imediatas ao processo
teraputico podem ser uma forma de resposta adaptativa frente a estes sentimentos de insegurana e
perdas ocasionadas pelo incio do tratamento.
Assim, a funo do psiclogo dentro de uma unidade de hemodilise abrange vrios nveis, como a
relao entre paciente e unidade de dilise, a relao entre equipe e paciente, a relao entre pacientes,
seu tratamento e doena, relao entre paciente, famlia e equipe, etc. Para um trabalho eficaz
necessria uma interao destes vrios nveis. Assim, o psiclogo que atua dentro de uma unidade de
hemodilise, atendendo pacientes com insuficincia renal crnica (IRC), contribui com seu conhecimento
especfico e auxilia os pacientes com questes emocionais presentes na descoberta da doena e
tratamento, alm de propiciar aos demais profissionais uma atuao mais condizente com a proposta de
atendimento ao paciente nefropata, que possibilitar uma melhora na sua qualidade de vida. (Zaborowski
& Herzog, 1989).

Discusso
Os dados encontrados na reviso bibliogrfica mostram-se compatveis com a prtica clnica na qual
evidenciamos que os pacientes que acabam de receber o diagnstico de insuficincia renal crnica (IRC) e
indicao de hemodilise se encontram intensamente descompensados emocionalmente e com uma srie
de restries que alteram sua rotina e afetam inclusive seu ambiente familiar.
Conforme salienta Reichsman & Levy (1977 como citado em Meleti, 1988, p. 153), o paciente atravessa
alguns estgios de adaptao no incio do processo hemodialtico. Na prtica verifica-se que estes estgios
esto presentes no paciente em hemodilise e no somente no incio do tratamento, e que no ocorrem
necessariamente nessa ordem. Alguns pacientes, desde o incio, podem reagir ao tratamento com
desencanto e desencorajamento e permanecer neste estgio durante um longo perodo de tempo.
Cada pessoa, de acordo com sua histria de vida e constituio psquica, pode reagir de diferentes formas
necessidade de hemodilise e desenvolver alguns sentimentos como tristeza, revolta, inconformismo e
at mesmo depresso demonstrando a influncia das caractersticas de personalidade do paciente diante
da doena. Este dado trazido da prtica condiz com o que foi exposto por Castro et al (2004) que relata
que a histria pregressa do indivduo marcar de forma significativa sua vivncia hospitalar atual e que
cada um utilizar diferentes formas de reagir a esta nova realidade.
Garcia & Zimmerman (2006) afirmam que os quadros depressivos so considerados uma grande
complicao e esto relacionados ao aumento da mortalidade na populao em hemodilise. Confirmamos
este aspecto, porm, acrescentamos que outras reaes emocionais como a raiva e o inconformismo,
tambm trazem prejuzos contribuindo para o aumento da mortalidade, dificuldade na adeso ao
tratamento e eficcia do processo hemodialtico.
Conforme Silva et al (1993), o paciente em estgio pr-hemodialtico vivencia uma tenso e estresse
intensos diante do desconhecido. Verificamos este dado e acrescentamos que, de forma geral, os
pacientes referem, aps o incio do tratamento, que imaginavam que seria pior. Demonstra-se, assim, a
importncia dos aspectos emocionais neste momento.
Para Rodrigues et al (2004), a possibilidade de realizar o transplante considerada por muitos pacientes
em hemodilise como a possibilidade de cura para a doena. Salientamos que o acompanhamento
psicolgico desde o incio da enfermidade e a desmistificao desta idealizao com o transplante
possibilita que o paciente vivencie sua doena se apropriando dos cuidados que a mesma requer, porm,
vislumbrando uma vida que vai muito alm da doena.

Percebe-se ento, na prtica, a necessidade do acompanhamento psicolgico ao paciente portador de

insuficincia renal crnica (IRC) desde a descoberta da doena e incio do tratamento, pois a presena
deste profissional neste momento oferece para o paciente uma fonte de referncia e segurana. Ele
poder explorar seus medos e fantasias em relao doena, ao tratamento e expressar sua angstia
pela imposio da nova realidade que inclui a doena. Muitas vezes, os pacientes no se sentem seguros
em exprimir seus sentimentos para a famlia por se considerarem fonte de preocupao. atravs do
acompanhamento psicolgico que tero a oportunidade de elaborar estes contedos, e de uma forma
mais saudvel, organizar psiquicamente sua nova possibilidade de existncia.
Alguns pacientes encontram recursos para lidar com as mudanas decorrentes do adoecimento como a
religio ou como a socializao que o ambiente hemodialtico propicia. O psiclogo se insere nesta
realidade visando a trabalhar os contedos emocionais relacionados insuficincia renal crnica (IRC),
possibilitando uma busca de solues para as mudanas advindas com a doena, melhorando a
compreenso desta e a adeso ao tratamento, alm de contribuir para uma melhor capacidade de
enfrentamento desta realidade.
Um aspecto fundamental para uma assistncia eficaz ao paciente em hemodilise a insero do
psiclogo em uma equipe multidisciplinar. A troca de informaes entre os membros da equipe
multiprofissional, como mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas e psiclogos, essencial
para o sucesso do tratamento e melhoria na qualidade de vida do paciente que est em hemodilise.
atravs desta troca que se desenvolver uma ateno a este paciente em sua globalidade e
consequentemente um resultado positivo para a equipe e o paciente.

Concluso
Possibilitar o acompanhamento psicolgico na descoberta da doena e indicao do tratamento tambm
possibilitar aos pacientes em hemodilise a oportunidade de ressignificar vrios aspectos de suas vidas. O
sofrimento trazido pelo adoecimento pode ser o incio de um amadurecimento emocional que alterar
questes existenciais no paciente e ao psiclogo se atribui o papel de construir ativamente junto com o
paciente esta nova realidade.

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