FACTORES DE RIESGO PARA PPT

INTRODUCCIN - Hay muchos factores de riesgo de parto prematuro (tabla 1).

Algunos son reversibles, otros son permanentes. Identificacin de los factores de
riesgo de parto prematuro espontneo (PTB) antes de la concepcin o al
comienzo del embarazo idealmente conducir a intervenciones que podran ayudar
a prevenir esta complicacin. Sin embargo, este objetivo ha sido difcil de alcanzar
por varias razones:
La causalidad de factores de riesgo supuestos ha sido difcil de probar. Algunas
de las complicaciones obsttricas que resulta en PTB requieren cofactores para
ejercer su efecto, lo que complica an ms la cadena de causalidad
Muchos OPA se producen entre las mujeres sin factores de riesgo en absoluto
Un modelo animal adecuado para el estudio de la PTB no existe.
Factores de riesgo de parto prematuro y la entrega sern revisados aqu.
Patognesis, la prediccin, el tratamiento y la prevencin del parto prematuro y la
entrega se tratan por separado:
(Ver "Patognesis de parto prematuro espontneo".)
(Ver "La fibronectina fetal en la prediccin del parto prematuro y el parto".)
(Ver "La inhibicin del trabajo de parto prematuro aguda".)
(Ver "La prevencin del parto prematuro espontneo".)
FACTORES REPRODUCTIVOS
Historia de parto prematuro - Algunos factores de riesgo de parto prematuro (PTB)
probablemente persista de embarazo en embarazo. Antes de PTB es el factor de
riesgo ms importante para el futuro PTB, y las recurrencias ocurren a menudo a
la misma edad gestacional [1-3]. Sin embargo, la mayora de las mujeres que han
tenido un parto prematuro tendr embarazos posteriores de duracin normal, y la
mayora de los recin nacidos prematuros no nacen de madres con antecedentes
de parto prematuro [2,4-7].
El riesgo de parto prematuro es mayor cuando:
El PTB anterior estaba en el embarazo antes del embarazo actual (es decir, no
hay embarazos que intervienen plazo)
Hay una historia de mltiples OPA
En grandes series, la frecuencia de recurrencia PTB fue de 15 a 30 por ciento
despus de un parto prematuro y hasta un 60 por ciento despus de dos OPA
[1,5,7-13]. Nacimientos plazo disminuyen el riesgo de parto prematuro en
embarazos posteriores (tablas 2 y 3).
El riesgo de recurrencia temprana PTB es especialmente preocupante, dada su
alta morbilidad y mortalidad. Los datos de dos series mostr que
aproximadamente un 5 a 7 por ciento de las mujeres que tuvo una temprana PTB
en su primer embarazo de nuevo entregado a esta edad gestacional en su
segundo embarazo [5,14]. En comparacin, si no haba antecedentes de principios
PTB, entonces el riesgo de principios PTB fue slo del 0,2 al 0,8 por ciento.

OPA a la madre de una mujer, hermanas carnales o hermanastras maternas

modestamente aumentan el riesgo (vase Factores genticos" ms adelante).
Nacimiento prematuro recurrente por subtipo - Un gran estudio de cohorte
retrospectivo evalu el riesgo de recurrencia PTB por el tipo de parto prematuro en
el embarazo anterior [13]. La tasa de recurrencia PTB fue 31,6 por ciento para las
mujeres con un parto prematuro espontneo previo y el 23 por ciento de las
mujeres con un antes indicados PTB. Las mujeres con un parto prematuro
espontneo antes estaban en cinco a seis veces ms riesgo de recurrencia PTB
espontneo, pero tambin pareca ser un riesgo ligeramente mayor de indicado
PTB (RR 1,61; IC del 95%: 0,98 a 2,67). Las mujeres con una previa indicaron
PTB estaban en alto riesgo de recurrencia indicado PTB (RR 9,10; IC del 95%:
4,68 a 17,71), pero tambin un mayor riesgo de parto prematuro espontneo (RR
2,70; IC del 95%: 2,00 a 3,65).
Singleton despus gestacin gemelar prematuro antes - Si PTB de gemelos se
asocia con un mayor riesgo de parto prematuro en un embarazo nico posterior no
est claro. Los datos son contradictorios, pero la mayor parte de la evidencia
sugiere que un nacimiento de mellizos prematuros antes se asocia con un mayor
riesgo de parto prematuro en un embarazo nico subsiguiente [1,15-19].
Mellizos despus prematuro antes nacimiento singleton - El riesgo general de
parto prematuro espontneo en el embarazo gemelar es significativamente mayor
en las mujeres multparas cuya entrega singleton anterior ocurrido prematuro: el
67,3 por ciento frente a 20,9 por ciento si el parto nico anterior fue a trmino (OR
7,8; IC del 95% 05/05 a 11/02) [20].
Historia del aborto - No est claro si el aborto inducido es un factor de riesgo
independiente de los resultados obsttricos adversos. Una revisin sistemtica de
los estudios que informaron los resultados del parto a las mujeres con
antecedentes de aborto inducido encontr que el procedimiento se asocia con una
pequea pero estadsticamente significativa del riesgo de parto prematuro (8,7
frente a 6,8 por ciento; OR 1,27; IC del 95%: 1,12 a 1,44), y el riesgo aumenta con
el nmero de interrupciones del embarazo [21]. Todos estos estudios
retrospectivos son errneos ya que estn sujetos a sesgos de memoria y el ajuste
inadecuado de muchos de los otros factores de riesgo de resultados adversos del
embarazo (por ejemplo, enfermedad de transmisin sexual, el tabaquismo). (Ver
"Descripcin de la interrupcin del embarazo", seccin "embarazos futuros".)
El aborto espontneo, sobre todo si es recurrente o en el segundo trimestre,
tambin se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro. (Ver "El aborto
espontneo: Gestin"., Seccin sobre "los resultados reproductivos futuros ')
Intervalo entre Short - Un intervalo entre corto parece ser un factor de riesgo de
parto prematuro. (Consulte "intervalo entre embarazos y las complicaciones
obsttricas".)

Reproduccin asistida - Los embarazos concebidos con reproduccin asistida

tienen un mayor riesgo de parto prematuro. (Ver "El resultado del embarazo
despus de la tecnologa de reproduccin asistida".)
GESTACIN multifetal - cuentas de gestacin mltiple para slo del 2 al 3 por
ciento de todos los nacimientos, pero el 17 por ciento de los nacimientos menos
de 37 semanas de gestacin y el 23 por ciento de los nacimientos menos de 32
semanas. La amplia disponibilidad de la reproduccin asistida se ha traducido en
un gran aumento en la incidencia de embarazo mltiple y este aumento, a su vez,
ha llevado a un aumento en la tasa de parto prematuro (PTB) [22]. (Vase
"Estrategias para el control de la tasa de alto orden gestacin mltiple".)
El mecanismo de trabajo de parto prematuro en embarazos mltiples, y en
particular de orden superior gestaciones mltiples, puede estar relacionado con la
distensin uterina, aumento del volumen intrauterino, o complicaciones
relacionadas tales como la incompetencia cervical. (Consulte "Patognesis de
parto prematuro espontneo", seccin "distensin uterina patolgica '). Sin
embargo, tambin puede haber causas especficas relacionadas con el entorno
endocrino producido por superovulacin o el embarazo mltiple. A modo de
ejemplo, las gestaciones mltiples producen un aumento proporcional cantidad de
estrgeno, la progesterona y los esteroides sexuales en comparacin con los
embarazos nicos [23,24]. El aumento de la produccin de esteroides en los
embarazos mltiples puede jugar un papel en la iniciacin del parto prematuro. En
particular, los niveles circulantes ms altos de la relaxina asociados con superovulacin puede causar insuficiencia cervical, con la posterior PTB [25].
La reduccin de embarazos mltiples, en especial de alto orden gestaciones
mltiples, puede mejorar el resultado neonatal. (Consulte "reduccin del embarazo
Multifetal y terminacin selectiva".)
Sangrado vaginal - hemorragia decidual manifiesta como sangrado vaginal en el
primer y / o segundo trimestre se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y
rotura prematura de membranas [26-28]. Las mujeres con sangrado vaginal
persistente estn en mayor riesgo de estas complicaciones que aquellos con un
hecho aislado. (Ver "El aborto espontneo: Factores de riesgo, etiologa,
manifestaciones clnicas, y la evaluacin de diagnstico", en la seccin "La
amenaza de aborto".)
Al final del embarazo, la placenta previa y desprendimiento de la placenta se
asocian a menudo con sangrado vaginal ya menudo conducen a parto prematuro
(PTB). (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y curso de la placenta previa" y
"El desprendimiento de placenta: Caractersticas clnicas y diagnstico".)
INFECCIN - estudios no relacionados Mltiples de disciplinas variadas
(epidemiologa, histopatologa, microbiologa, bioqumica y medicina materno-fetal)
han reportado una asociacin entre la infeccin / inflamacin y PTB. El ms

consistente de estas observaciones provienen de patlogos placentarios que han

descrito evidencia histolgica de la corioamnionitis en las placentas de 20 a 75 por
ciento de OPA y culturas de membrana positivos en el 30 a 60 por ciento de estos
pacientes [29-33]. En el Proyecto Colaborativo Perinatal, se detect la
corioamnionitis en 6 por ciento de los 43.940 partos evaluado [34]. La tasa
aumenta a medida que disminuye la edad gestacional: 15 por ciento a los 28 a 32
semanas; 8 por ciento a los 33 a 36 semanas; y 5 por ciento despus de 36
semanas de gestacin.
Otros han demostrado que los microorganismos asociados con trabajo de parto
prematuro son capaces de producir, ya sea directamente prostaglandinas o la
produccin de fosfolipasa A2, que libera cido araquidnico de los fosfolpidos de
membrana no esterificado, lo que resulta en una mayor produccin de
prostaglandinas [35,36]. Las prostaglandinas son tanto uterotnico y contribuyen a
la maduracin cervical. (Consulte "Patognesis de parto prematuro espontneo",
seccin sobre Bacterias '.)
Microorganismos vaginales tambin inducen una respuesta inflamatoria, se define
como la presencia de> 5 neutrfilos por campo de aceite. Un nmero creciente de
los neutrfilos se correlaciona con mayores concentraciones de las citocinas,
interleucina 1 y 8 [37,38]. Las citocinas y eicosanoides parecen interactuar y para
acelerar la produccin de cada uno en una forma de cascada, resultando en
nuevos aumentos de la produccin de prostaglandina. Curiosamente, raza / origen
tnico de una mujer parece influir en la correlacin
entre la comunidad microbiana vaginal y parto prematuro [39].
La bacteriuria asintomtica - No est claro si la bacteriuria asintomtica se asocia
con PTB [40]. En un estudio grande, el Cardiff Nacimiento Encuesta, que estudi
prospectivamente a ms de 25.000 nacimientos entre 1970 y 1979, la bacteriuria
asintomtica no se asoci con un aumento significativo de la tasa general de parto
prematuro (OR 1,21; IC del 95%: 0,96 a 1,53) [41] o PTB espontneo (OR 1,07; IC
0,78 a 1,46) [42], cuando los datos se ajustaron por factores demogrficos y
sociales. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica disminuye claramente y de
forma sustancial la incidencia de pielonefritis (RR 0,23; IC del 95%: 0,13 a 0,41)
[43], lo que puede explicar la disminucin en la entrega temprana reportado en
algunos anlisis [44-46]. (Ver "Las infecciones del tracto urinario y la bacteriuria
asintomtica en el embarazo".)
Enfermedad periodontal - La enfermedad periodontal es comn en los adultos. En
estudios en humanos y animales, la enfermedad periodontal y patgenos
periodontales en el lquido amnitico se han asociado con una variedad de
eventos adversos en el embarazo, incluyendo bajo al nacer pesan, PTB,
restriccin del crecimiento fetal, la preeclampsia y muerte fetal [47-57]. Las
bacterias orales que se han asociado tanto con la enfermedad periodontal y PTB
son
Bacteroides
forsythus,
Porphyromonas
gingivalis,
Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Treponema denticola, y Fusobacterium nucleatum [58-

60]. Dos posibles mecanismos para PTB en mujeres con enfermedad periodontal
son (1) siembra de la placenta o el lquido amnitico por la flora oral y (2)
inflamacin sistmica. (Ver "La gingivitis y la periodontitis en adultos: La
clasificacin y el tratamiento dental".)
Una revisin sistemtica de la enfermedad periodontal y los resultados adversos
del embarazo identific 23 estudios observacionales y dos ensayos aleatorios
sobre este tema [61]. No hay conclusiones claras se pueden extraer, dado que los
estudios tenan diferentes diseos y utilizan diferentes criterios para el diagnstico
de la enfermedad periodontal y definir los resultados adversos. Adems, por lo
general, no ajustar adecuadamente los factores de confusin o tiene tamao de
muestra adecuado para detectar diferencias significativas en el resultado del
embarazo. En total, 15 de los 25 estudios informaron una asociacin (OR de 1,1 a
20,0) entre la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo
(PTB, bajo peso al nacer, la preeclampsia, aborto involuntario o muerte fetal).
Otra revisin sistemtica que evalu muchos de los mismos estudios, lleg a una
conclusin similar [62]. La enfermedad periodontal que pareca ser un factor de
riesgo independiente para PTB o la entrega de un beb con bajo peso al nacer
(OR 2,83; IC del 95%: 1,95 a 4,10).
Varias hiptesis para explicar la asociacin entre la enfermedad periodontal y PTB
se han propuesto [63-66]. La enfermedad periodontal puede causar parto
prematuro por la translocacin de los patgenos periodontales a la unidad
fetoplacentaria o por medio de las acciones de los mediadores de la inflamacin
de origen periodontal. Una alternativa, pero la explicacin igualmente razonable,
es que la presencia de la enfermedad periodontal es un marcador de individuos
que tienen una predisposicin gentica hacia una respuesta exagerada local o
sistmica inflamatoria a un estmulo determinado (por ejemplo, bacterias), que
conduce a dos por separado adversa clnica eventos: la enfermedad periodontal y
parto prematuro. Estos individuos tambin pueden hyperrespond a las bacterias
vaginales con una mayor produccin de citoquinas que conducen a un parto
prematuro o la ruptura de membranas. Por lo tanto, la enfermedad periodontal y
parto prematuro pueden ser vinculados epidemiolgicamente, pero no una relacin
causal.
En este momento, no hay pruebas suficientes de ensayos bien diseados en esta
rea para permitir una conclusin en cuanto a si las complicaciones del embarazo
son el resultado de la enfermedad periodontal [61,67,68]. (Ver "Las
complicaciones, diagnstico y tratamiento de las infecciones odontognicas".) Por
otra parte, hay pruebas de que el tratamiento de la enfermedad periodontal no
mejora los resultados del embarazo. (Ver "La prevencin del parto prematuro
espontneo", la seccin sobre "Tratamiento de la enfermedad periodontal".)
Malaria - La malaria est asociada con el parto prematuro, bajo peso al nacer, y
otras morbilidades maternas y neonatales [69]. Tratamiento materna mejora el
resultado. (Consulte "Descripcin general de la malaria en el embarazo".)

Otras infecciones - Mltiples estudios han reportado una asociacin entre el parto
prematuro / parto y diversas infecciones del tracto genitourinario adems de
bacteriuria asintomtica (tabla 4), incluidos los estreptococos del grupo B [70],
Chlamydia trachomatis [71-74], vaginosis bacteriana [75,76] , Neisseria gonorrea
[77], la sfilis [78], y Trichomonas vaginalis [79]. Ms recientemente, la infeccin
invasiva por Haemophilus influenzae no encapsulada tambin ha sido asociada
con el parto prematuro y la prdida fetal [80]. Sin embargo, una asociacin causal
para la mayora de estas infecciones no se ha probado, y es motivo de
controversia [70,81,82]. A modo de ejemplo, micoplasmas se encuentran
comnmente en los fluidos vaginales y cervicales, con buena evidencia de una
relacin entre la colonizacin del tracto genital inferior y resultados adversos del
embarazo [83]. Adems, los ensayos controlados con placebo han demostrado
que el tratamiento antibitico de la infeccin vaginal / cervical tena ya sea un
modesto o ningn efecto en la prolongacin de la gestacin [84-86], y, en el caso
de asintomtica T. vaginalis, tratamiento antibitico pareca causar dao [87].
Dichos ensayos son confundidos por la recolonizacin o reinfeccin despus de la
terapia y intercurrentes uso de antibiticos nonProtocol. Por ltimo, los factores
genticos, como los genes que controlan la respuesta inmune a las bacterias
vaginales especficas, parecen jugar un papel en el riesgo de parto prematuro y
pueden explicar las diferencias en las tasas de nacimientos prematuros entre las
mujeres con vaginosis bacteriana (vase Factores genticos" ms adelante).
Aunque no se recomienda el tratamiento de estas infecciones para prevenir PTB
(excepto la bacteriuria asintomtica y algunas mujeres con vaginosis bacteriana),
el tratamiento de algunas de estas infecciones est indicado en mujeres
sintomticas (por ejemplo, la vaginosis bacteriana, T. vaginalis) y para la
prevencin de complicaciones de y la propagacin de las infecciones de
transmisin sexual (es decir, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrea). (Ver "La
vaginosis bacteriana" y "La tricomoniasis" y "Las infecciones del tracto urinario y la
bacteriuria asintomtica en el embarazo" y "Infeccin por estreptococo del Grupo
B en mujeres embarazadas" y "Tratamiento de las infecciones gonoccicas no
complicadas" y "Tratamiento de la infeccin por Chlamydia trachomatis".)
Carga bacteriana vaginal total ha sido sugerido como un factor en la patognesis
de la infeccin intraamnitica y trabajo de parto prematuro [88]. La carga
bacteriana total se incrementa en la presencia de vaginosis bacteriana y
Ureaplasma la colonizacin del tracto genital inferior. Este concepto est apoyado
por el frecuente aislamiento de organismos asociados con la vaginosis bacteriana
(por ejemplo, especies de Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus, Mycoplasma
hominis y Ureaplasma urealyticum) del lquido amnitico obtenido por
amniocentesis durante el parto prematuro. Estos organismos son difciles de
cultivar [89,90] y la falta de aislarlos en los estudios de la infeccin intraamnitica
puede haber debilitado estas investigaciones al conducir a errores de clasificacin
de las mujeres como no infectado.

FACTORES GENTICOS - Varias observaciones sugieren una susceptibilidad

gentica materna para el parto prematuro (PTB). Por ejemplo, las OPA son ms
prevalentes en algunas genealogas familiares y grupos raciales; adems, la
concordancia para la sincronizacin del parto es mayor en gemelos monocigticos
que las madres gemelos dicigticos [3,91-101]. Existe evidencia consistente de un
aumento modesto riesgo de parto prematuro si la propia madre naci prematuro.
El riesgo de parto prematuro tambin es ligeramente mayor en primer grado
mujeres familiares de una mujer que tena una OPA. Segregacin anlisis y otros
estudios genticos han identificado genes de susceptibilidad gentica. Sin
embargo, los factores ambientales no compartidos influyen momento del
nacimiento ms de factores genticos maternos. No parece ser un fuerte efecto
del genotipo paterno (vase "factores de riesgo Paternal" ms abajo).
Ascendencia afroamericana est consistentemente asociada con un mayor riesgo
de parto prematuro. Las diferencias en los factores de riesgo epidemiolgicos
representan alrededor de este aumento del riesgo, pero polimorfismos genticos
tambin parecen desempear un papel [102-104]. A modo de ejemplo, un estudio
encontr que el aumento de la susceptibilidad de las mujeres afroamericanas a
PTB puede ser mediada, al menos en parte, por un locus de susceptibilidad en el
cromosoma 7 [102]. Las madres y los fetos con determinados polimorfismos en los
genes responsables de la regulacin de la inmunidad innata tambin parecen
estar en mayor riesgo de parto prematuro espontneo y ruptura prematura de
membranas. Los polimorfismos en la IL-1, TNF-alfa, genes MLB IL-6, IL-8, TLR-4 y
se han implicado [103], as como las interacciones gen-ambiente (CYP1A1- y
fumar, y fumar GSTT1-) [104]. (Ver "Una visin general del sistema inmune
innato".)
Un mecanismo parece implicar la regulacin gentica alterada de la produccin de
citoquinas cervicovaginal y una mayor respuesta proinflamatoria de la microflora
normal o alterada vaginal de la madre. A modo de ejemplo, en un informe, algunas
mujeres embarazadas respondieron a la colonizacin vaginal de bacilos gram
negativos anaerobios y / o G. vaginalis con una respuesta inmunitaria
proinflamatorio excesivo y estaban en mayor riesgo de parto prematuro
espontneo [105]. Hiperrespondedores se caracterizan por un alto nivel de vaginal
IL-1b o una disminucin en la proporcin de IL-1ra: IL-1b. IL-1b se produce en
respuesta a estmulos infecciosos e inflamatorios y promueve la sntesis de
mediadores de la inflamacin adicionales. Por lo tanto, es plausible que las
madres y los fetos con un aumento pronunciado en la biodisponibilidad de IL-1b
despus de un ataque potencialmente inflamatorios, como la infeccin subclnica,
estaran en mayor riesgo de desarrollar un parto prematuro o la ruptura prematura
de membranas.
Las mujeres con una respuesta subptima cervicovaginal proinflamatoria
(hyporesponders) a la presencia de bacterias vaginales normales o alterados
tambin parecen estar en mayor riesgo de desarrollar trabajo de parto prematuro y
nacimiento. En estas mujeres, hyporesponsiveness inmune puede crear un
ambiente permisivo para la infeccin ascendente y sus secuelas (corioamnionitis,

parto prematuro, ruptura de membranas) [106,107]. En otras mujeres, sin

embargo, la falta de una respuesta proinflamatoria vaginal para flora vaginal
anormal puede disminuir la susceptibilidad a la infeccin relacionada con el parto
prematuro [108]. Esta discordancia sugiere que hay mltiples reguladores de la
produccin de IL-1b y que sus efectos son modulados por el anfitrin mal
entendida y los factores ambientales. Los factores que afectan a las variaciones
en las interacciones husped-microbiana son un rea activa de investigacin.
CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS - La edad materna y el impacto raza
riesgo de parto prematuro (PTB) de una mujer. Por ejemplo, en los negros no
hispanos de los Estados Unidos tienen consistentemente una mayor tasa de parto
prematuro que los blancos no hispanos, y la tasa de parto prematuro es mayor en
los extremos de la edad materna [109]. En una revisin sistemtica y meta-anlisis
de ocho estudios de ingls, incluyendo ms de 26 millones de nacimientos
simples, las probabilidades de parto prematuro fue ms bajo en las parejas en las
que ambos padres eran blancos y aumentado progresivamente con el parentesco
negro: blanco madre / padre blanco (OR 1,0 ), madre blanco / negro padre (OR
1,17), madre negro / padre blanco (OR 1,37), madre negro / negro padre (OR
1,78) [110]. Esto puede estar relacionado con factores genticos y ambientales.
Como se coment anteriormente, la raza / etnia de una mujer parece influir en la
correlacin entre las bacterias vaginales y parto prematuro [39].
La falta de atencin prenatal se ha identificado consistentemente como un factor
de riesgo de parto prematuro, pero no est tan claro si esta asociacin es causal o
un marcador de otros factores que contribuyen al nacimiento prematuro. Atencin
prenatal intensiva no se ha demostrado que disminuye el riesgo de parto
prematuro. (Ver "La prevencin del parto prematuro espontneo", la seccin sobre
"el cuidado prenatal mejorada '.)
el estilo de vida
La actividad y el trabajo fsico - Hay varios mecanismos por los que la actividad
fsica materna puede aumentar la incidencia de parto prematuro, incluida la
reduccin del flujo sanguneo uterino y la elevacin de las concentraciones de la
hormona del estrs (por ejemplo, la hormona liberadora de corticotropina,
catecolaminas). Sin embargo, una relacin entre la actividad de la madre y el parto
prematuro (PTB) no se ha establecido claramente. (Ver "El ejercicio durante el
embarazo y el puerperio: Recomendaciones prcticas".)
Un estudio prospectivo de 8.711 mujeres con embarazos simples en comparacin
duracin del embarazo en las mujeres que reportaron caminar o estar de pie en el
trabajo 2 horas por da a los que estaban activos 5 horas por da en el segundo
trimestre [111]. El ltimo grupo tuvo un odds ratio ajustado (OR) de 3,3 (95% CI t
1,4-8,0) para PTB comparacin con el grupo menos activo. Los efectos adversos
no se asociaron con elevacin u otro tipo de esfuerzo fsico.

Otra serie prospectiva intent determinar la relacin entre la fatiga y PTB

ocupacional por trabajo de parto espontneo pretrmino, ruptura prematura de
membranas (RPM), o indicaciones mdicas / obsttrica [112]. Un total de 2.929
mujeres con embarazos simples a las 22 a 24 semanas de gestacin se
inscribieron entre diez sites.The nmero de horas trabajadas por semana y cinco
fuentes especficas de fatiga ocupacional (postura, trabajo con mquinas
industriales, el esfuerzo fsico, el estrs mental y estrs ambiental) fueron
evaluados. Hallazgos significativos de este estudio fueron:
trabajo de parto prematuro espontneo e indic PTB no estaban asociados con
la fatiga laboral en las mujeres nulparas o multparas.
Un creciente nmero de horas trabajadas a la semana se asoci con un mayor
riesgo de RPM pretrmino en mujeres nulparas.
Cada fuente de fatiga ocupacional tambin se asoci de forma independiente
con un mayor riesgo de parto prematuro PROM entre nulparas, pero no
multparas, las mujeres.
Otros estudios han observado un aumento en el riesgo de parto prematuro con
mucho tiempo de pie [111113114] y tambin mostr una correlacin de PTB con:
nmero total de horas trabajadas (por ejemplo, ms de 36 horas por semana [115],
mayor de 45 horas a la semana [113 ]); los trabajos que implican alto esfuerzo
fsico (por ejemplo, levantar objetos pesados) [113,116-118], un entorno de trabajo
deficiente (por ejemplo, el estrs, el ruido) [117]; funcionamiento de la maquinaria
industrial [117]; y saltarse las comidas [119].
Por otro lado, muchas series de observacin y un informe ensayo aleatorio poca o
ninguna asociacin entre el empleo y el PTB o el ejercicio y PTB [120-127], y
algunos incluso reportan una reduccin del riesgo de parto prematuro con el
aumento de tiempo de permanencia en moderado a pesado ocio actividad de
tiempo [126128129]. Este beneficio se produjo en las mujeres que se ejercitaron
en el segundo o tercer trimestre [126,129].
Probablemente es importante para cuantificar todos los factores involucrados en el
esfuerzo relacionado con el trabajo, as como la capacidad de la madre para
manejar el estrs y la fatiga, para profundizar en esta controversia. Adems, un
efecto "trabajador sano" es probable que presente en muchos estudios que los
trabajadores ms saludables tienen ms probabilidades de seguir trabajando,
trabajan ms horas, y el trabajo en puestos de trabajo ms exigentes, sesgando
as los resultados. Del mismo modo, es probable que exista un efecto de
"deportista sano" por el cual las mujeres ms sanas y aquellos con bajo riesgo de
parto prematuro tienen ms probabilidades de seguir ejerciendo durante el
embarazo.
Coito - Sexual coito no es un factor de riesgo de parto prematuro [130-133].
Dieta - No hay un efecto claro de la dieta de la duracin de la gestacin. En los
ensayos aleatorizados, los suplementos de protena, protena hipocalricas

equilibradas / suplementos energticos, y suplementos de alta protena no redujo

la tasa de parto prematuro [134,135].
Algunos [136,137], pero no todos [138] Los estudios han sugerido que el bajo
consumo de marisco o los cidos grasos n-3 se asocia con una mayor tasa de
parto prematuro. A modo de ejemplo, una investigacin epidemiolgica prospectivo
de 8.729 mujeres danesas que no consumieron los suplementos de aceite de
pescado inform la tasa de parto prematuro en mujeres que nunca se consume
pescado era significativamente mayor que en los que lo hicieron, 7,1 frente a 3 a 4
por ciento (la tasa global de PTB fue del 3,4 por ciento) [136]. No se puede hacer
una recomendacin en este momento en relacin cantidades mnimas de pescado
en la dieta o el consumo de aceite de pescado para reducir el riesgo de parto
prematuro. Sin embargo, ciertos tipos de pescado se deben evitar para prevenir la
exposicin al metilmercurio fetal. (Ver "El consumo de pescado durante el
embarazo".)
Los estudios realizados en ovejas han demostrado que la desnutricin en todo el
momento de la concepcin puede tener profundos efectos en el desarrollo
hipotalmico-pituitario-adrenal fetal en la gestacin tarda [139]. Esto sugiere que
la dieta (o, ms probablemente, un solo como elemento de la dieta an no
identificado) puede ser crtico para cebar el "reloj de la placenta" alrededor del
momento de la concepcin.
El peso y los cambios de peso - Extremos de peso antes del embarazo y / o el
ndice de masa corporal se ha asociado con un aumento de las tasas de parto
prematuro [140,141]. La fuerza de esta asociacin no est bien definido debido a
que el efecto es bimodal, en oposicin a lineal, y debido a variables
interdependientes [142]. Por ejemplo, el bajo peso antes del embarazo puede ser
confundida por el nivel socioeconmico, raza / origen tnico, e incluso el aumento
de peso durante el embarazo.
Gravida obesas tienen un mayor riesgo de parto prematuro iatrognico resultante
de complicaciones mdicas. La obesidad antes del embarazo tambin parece
aumentar el riesgo de ruptura prematura de membranas (RPM) y disminuir el
riesgo de parto prematuro espontneo sin rotura prematura de membranas (Ver
"El impacto de la obesidad sobre la fertilidad femenina y el embarazo", seccin
"parto prematuro espontneo Indicado y '. )
Ganancia de baja y alta de peso durante el embarazo tambin se han asociado
con el parto prematuro [143,144]. Los efectos del aumento de peso en el
nacimiento prematuro tambin parecen variar segn la raza / etnia [145-147].
Estos temas se discuten en detalle por separado. (Ver "El aumento de peso y
prdida del embarazo".)
Fumar - Fumar cigarrillos tiene una relacin dependiente de la dosis con el riesgo
de parto prematuro [3,41,148-154]. En un estudio representativo, el consumo
materno diaria de ocho y cincuenta y nueve cigarrillos se asoci con una OR de

1,1 (IC 95 por ciento 1/1 a 1/2) para PTB entre 33 y 36 semanas de gestacin y
una OR de 1,3 (IC 95 por ciento 1.2 a 1.5) de luz en o antes de las 32 semanas
[154]. El riesgo aument con el consumo materno ms pesado (es decir, 10 o ms
cigarrillos por da): O 1,4 (IC 95 por ciento 01.03 a 01.04) para PTB entre 33 y 36
semanas y OR 1,6 (IC 95 por ciento 1.4 a 1.8) para PTB en o antes de las 32
semanas.
Este efecto puede ser explicado por el aumento de las tasas de complicaciones
relacionadas con el tabaco de embarazo, como desprendimiento de la placenta,
placenta previa, ruptura prematura de membranas, y la restriccin del crecimiento
intrauterino. Sin embargo, todava existe la asociacin cuando se realizan ajustes
para estos posibles factores de confusin, lo que sugiere que puede haber un
efecto directo del consumo de cigarrillos en trabajo de parto prematuro
espontneo y parto [154]. (Ver "El hbito de fumar y el embarazo".)
El abuso de sustancias - abuso de sustancias materna aumenta el riesgo de parto
prematuro, pero es difcil separar el riesgo atribuible a la sustancia de otros
factores de riesgo, que son comunes en estos pacientes [41,151-159]. En una
mujeres del estudio con muestras de orina positivas de cocana estaban en cuatro
veces mayor riesgo de desarrollar trabajo de parto prematuro [157]. Otra serie
encontr toxicologa de orina positivo en 24 de 141 (17 por ciento) de las mujeres
con trabajo de parto prematuro en comparacin con 3 de 108 (2,8 por ciento)
controla con mano de obra sin complicaciones a trmino [156]. La cocana fue la
sustancia ms comn identificado y se detect en aproximadamente el 60 por
ciento de las mujeres en trabajo de parto prematuro con las pruebas de toxicologa
positivos. Alcohol [158] y tolueno [159] son sustancias adicionales asociados con
un mayor riesgo de parto prematuro. El riesgo de parto prematuro es de 25 a 63
por ciento en las mujeres que usan mltiples frmacos [160,161]. (Consulte
"Descripcin general del consumo de drogas ilcitas en las mujeres embarazadas"
y "El consumo de alcohol y el embarazo".)
Estrs - Una asociacin entre el estrs (incluyendo trastorno de estrs
postraumtico) y PTB es biolgicamente plausible. Hay pruebas de que el estrs
materno y fetal activa las clulas en la placenta, decidua y las membranas fetales
para producir la hormona liberadora de corticotropina (CRH) [162]. CRH puede
mejorar la produccin de prostaglandinas local, que inicia las contracciones. Sin
embargo, los estudios no han demostrado de forma consistente una relacin entre
el estrs materno, la concentracin de CRH, y PTB [163-165]. (Consulte
"Patognesis de parto prematuro espontneo", seccin "Activacin del eje HPA '.)
Cuando el estrs psicosocial materna se ha asociado con un mayor riesgo de
parto prematuro, el riesgo era modesta, aproximadamente 1,5 a dos veces en
grandes estudios prospectivos [165-170]. El anlisis de los datos se ve complicada
por la dificultad para definir y medir el estrs materno, las evaluaciones en
diferentes momentos durante el embarazo, las variaciones en el ajuste de los
factores de confusin, la falta de diferenciacin entre los factores estresantes

agudas y crnicas, y las caractersticas basales discordantes de las poblaciones

estudiadas [171].
Aunque el apoyo social durante el embarazo se ha traducido en mejoras en el
resultado psicosocial inmediata, no ha demostrado reducir significativamente la
tasa de parto prematuro en gravida estresados [172]. Una revisin sistemtica
concluy que el apoyo social no era lo suficientemente potente como para mejorar
el resultado obsttrico del embarazo en la que estaba destinado, posiblemente
debido a la inmensa privacin social experimentado por la mayora de las mujeres
en los ensayos examinados [172].
Cervicouterino FACTORES
Cuello uterino corto - Existe una relacin inversa entre la longitud cervical en la
ecografa y la edad gestacional al parto (tabla 5). Un cuello uterino corto en la
ecografa a las 16 a 28 semanas de gestacin es particularmente predictivos de la
PTB. Una puntuacin alta Obispo o de cuello de tero en el examen digital
tambin se asocia con aumento de las probabilidades de parto prematuro [173].
(Ver "Evaluacin Segundo trimestre de la longitud cervical para la prediccin del
parto prematuro espontneo".)
Ciruga cervical - ablativo y procedimientos de escisin para el tratamiento de la
neoplasia intraepitelial cervical se han asociado con un mayor riesgo de aborto
involuntario y tarda de nacimiento prematuro. Cuando se extrae una gran cantidad
de colgeno durante la conizacin cervical, disminucin de la resistencia a la
traccin del cuello del tero y la susceptibilidad a parto prematuro puede resultar.
Adems, las glndulas que producen moco cervical se puede eliminar, por tanto,
un obstculo potencial a la infeccin ascendente puede ser socavado.
Cicatrizacin despus de la conizacin cervical tambin puede conducir a la
prdida de plasticidad cervical haciendo que el embarazo ms vulnerables a la
ruptura prematura de membranas.
(Ver "La fibronectina fetal en la prediccin del parto prematuro y el parto".)
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Conceptos bsicos de temas (ver "Informacin para el paciente: Trabajo de parto
prematuro (The Basics)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
http://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-preterm-labor-and-delivery?
source=search_result&search=amenaza+de+trabajo+de+parto+prematuro&select
edTitle=6~150