Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Salud:
1. Fecha:
SIS02/PRO-EPIS 10
1
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3
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9
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18
Total (P+X) ________
RIESGO AMBIENTAL
RIESGO PSICOSOCIAL
RIESGO BIOLOGICO
RIESGOS
V.D.R.L ( 1. NEGATIVO. 2. POSITIVO )
PARASITOSIS INTESTINAL
ECTOPARASITOS
TENSION ARTERIAL
MADURACION SEXUAL
AUDICION Y LENGUAJE
AGUDEZA VISUAL
EXAMEN PSICOMOTOR
EXAMEN SENSORIAL
CIRCUNFERENCIA CEFALICA
ESTADO NUTRICIONAL
NIVEL EDUCATIVO
REFERENCIA
R
A
C
A D U L T O S (20 - 59)
Direccin Residencia
E S C O L A R
Nombre y Apellido
A D O L E S C E N T E (12 - 19 )
EDAD
N CEDULA
CICLOS DE VIDA
P R E- E
elli
do
L A C T A N T
COLERA, PARALISIS
FLACIDA <15 AOS, INTOXICACION ALIMENTARIA, INFLUENZA, FIEBRE
No
AMARILLA, PESTE, TIFUS EPIDEMICO, RABIA HUMANA, MENINGITIS
mb
MENINGOCOCO O POR OTRA CAUSA, FIEBRE TIFOIDEA, DIFTERIA,
re ENCEFALITIS,
y
ENCEFALITIS VENEZOLANA, RUBEOLA, SARAMPION,
FIEBRE DENGUE, DENGUE HEMORRAGICO Y PALUDISMO. ANOTAR EL
Ap CODIGO EN COLUMNAS CORRESPONDIENTES DEL EPI-12
ETNIA:
NOTA: En caso de tener tres o ms casos de intoxicacin alimentaria se debe reportar como brotes de intoxicacin alimentaria en el EPI 12
10
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18
CONTACTO REGISTRADO
CONTACTOS EXAMINADOS
TRATAMIENTO
Planificacion
Familiar
DIAGNOSTICO
CLASIFICACIN CONSULTANTE
TIPO CONSULTA ( P o S)
CITOLOGA
COMPLICACIONES
EGRESO
SUCESIVA
NUEVAS USUARIAS
PostNatal
TIPO CONSULTA ( P o S)
Prenatal
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PATOLOGIAS DE EMBARAZO
TIPO DE RIESGO
GESTAS
ASMA
DESPUES DE 14 SEMANAS
HASTA 13 SEMANAS
CLASIFICACIN CONSULTANTE
TIPO CONSULTA ( P o S)
TRATAMIENTO
T.B.C.
DIAGNOSTICO
CONTACTO REGISTRADO
CONTACTOS EXAMINADOS
C. V.
TIPO CONSULTA ( P o S)
DIAGNOSTICO/CASS NUEVOS
COMPLICACION
CLASIFICACIN o DIAGNOSTICO
Diabetes
TIPO CONSULTA ( P o S)
ALTO RIESGO
DISCAPACIDAD
TRATAMIENTO
COMPLICACIN
IRA
CLASIFICACIN o DIAGNOSTICO
TIPO CONSULTA ( P o S)
ALTO RIESGO
TIPO CONSULTA ( P o S )
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
N CONSULTANTE
CED
I.T.S
Cdigo
EPI 12
EPI 15
p
S
X
X
FECHA:
CICLOS DE VIDA
EPI12 y EPI11
REGISTRAR
CED
I.R.A.
OBLIGATORIAMEN
1
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3
4
5
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OBSERVACIONES
OCUPACION
DIAGNOSTICOSITS /SIDA
CARDIOVASCULAR COMPLICACIONES
DIABETES COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
X (ASOCIADA)
SUCESIVA
COMO:
PRIMERA
SANO o ENFERMO
REFERENCIA
Direccin de la Residencia
E S C O L A R
PRE-ESCOLAR
N CEDULA
(V,
E, I)
L A C T A N T
LA ENFERMEDAD
A D U L T O S (20 - 59)
EDAD
A D O L E S C E N T E (12 - 19 )
TE EL CODIGO DE
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Influencia Alcoholica
IGNORADO
AGRESION SEXUAL
SUICIDIO
HOMICIDIO
INTENTO HOMICIDIO
LINCHAMIENTO
RIA
ASALTO O ROBO
DISTURBIO
LINEA DE FUEGO
INTERVENCIONCION LEGAL
ENFRENTAMIENTO POLICIAL
AMOTINAMIENTO
ABANDONO O NEGLIGENCIA
MALTRATO
VIOLENCIA DOMESTICA
OTROS ACCIDENTES
SUMERSION ACCIDENTAL
HERIDAS ACCIDENTALES
CAIDAS ACCIDENTALES
ACCIDENTE LABORAL
INTENTO SUICIDIO
x
SEGUIMIENTO
Fallecio
ACCIDENTE TRANSITO
Calle/Avenida o lugar
NOMBRE
EMPRESA / N KM AUTOPISTA
LOCALIDAD OCURRENCIA /
MUNICIPIO PARROQUIA
Edo Civil:
Ocupacion
OCURRENCIA HECHO
VIOLENTO
DIA: L, M, M, J, V, S, D
AM
PM
HOGAR
LUGAR TRABAJO
VIA PUBLICA
SITIO DEPORTIVO / RECREACIONAL
CARCEL
LUGAR ESTUDIO
SITIO NOCTURNO
IGNORADO
DIA /
HORA
DATOS GENERALES
DIAGNOSTICO ACC;1.Lesin Superficial 2.Luxacin Esguince 3.Traumatismo 4.Herida 5.Herida Arma Fueg.
6.Herida Arma Blanca 7.Quemadura 8.Sindrome Latigazo 9.Sofocacin 10. Intoxic./Envenen. 11.Aplastamiento
TIPO
ACC DE TRANSITO:
Colision
3 Arrollamiento
4 Volcamiento
12.Ahorcamient.
13.Electrocucin
14.Mordidas 2
y Choque
Picad. 15.Fracturas
16.Amputacin 17.Otras
5 Caidas
6 Ignorado
TIPO DE VEHICULO: 1Particular
2 Alquiler
3 Carga
4 Ignorado
5
Bus
6 Moto
CONDICION AFECTADO:1 Cond Auto 2 PEATON 3 Ciclista
4 Pasaj Auto 5 Pasaj bicicleta 6 Cond Moto 7 Pasaj Moto 8 Ignorado
16
17
UTIL
4.
AMB / NAP:
NOMBRE MEDICO:
MES Y AO
Exceso
NORMAL
Zona Crtica
Leve
Moderada
Grave
Evaluacin Ceflica
1. Microcefalia
2. Macrocefalia
0. Normal
Dficit Lactante y Pre-escolar
1. Examen Sensorial
2. Desarrollo Psicomotor
3. Agudeza Visual
4. Audicin y Lenguaje
5. Maduracin Sexual
Tensin Arterial Lactante y Pre-escolar
0. Normal
1. Hipertenso
2 Hipotenso
Riesgo Biolgico Lactante y Pre-escolar
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastorno Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sistema Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. del Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
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TOTAL SIS O4
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TOTAL SIS O4
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TOTAL SIS O4
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TOTAL SIS O4
Masculino Escolar
Femenino Escolar
A.- 1era. Consulta 1er Grado
B.- 1era. Consulta 3er Grado
Continuacion Escolares
C.- 1era. Consulta 6to Grado
D.- Consultas Sucesivas y Otros Grados
E. Primeras Consultas de Otros Grados
Ectoparsitosis Investigados
Ectoparsitosis Tratados
Parasitosis Instestinal Investigadas
Parasitosis Instestinal Tratadas
Estado Nutricional Escolar
1. Exceso
2. Normal
3. Zona Crtica
4. Leve
5. Moderada
6. Grave
Dficit Escolar
1. Examen Sensorial
2. Desarrollo Psicomotor
3. Agudeza Visual
4. Audicin y Lenguaje
5.
Maduracin Sexual
TOTAL SIS O4
22.
Continuacion Escolares
4.
5.
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TOTAL SIS O4
6.
7.
8.
9.
CONTINUACION DIARREAS
3. Diarrea con Deshidratacin Grave
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31
TOTAL SIS O4
4. Disentera
5. Diarrea > 14 Das
Tratamiento < 1 Ao con Diarrea
1. Plan A
2. Plan B
3. Plan C
4. Metronidazol
5. Trimetroprn Sulfa Metoxazol
6.- Otros. Probioticos
TOTAL 1 a 4 Aos
Masculino Diarrea 1 a 4 Aos
Femenino Diarrea 1 a 4 Aos
1. Diarreas Sin Deshidratacin
2. Diarreas Con Deshidratacin Leve / Moderada
3. Diarreas Con Deshidratacin Grave
4. Disentera
5. Diarreas > 14 Das
Tratamiento 1 a 4 Aos
1. Plan A
2. Plan B
3. Plan C
4. Metronidazol
5. Trimetroprn Sulfa Metoxazol
6.- Otros. Probioticos
Unidad de Rehidratacin Oral Comunitaria
(U.R.O.C.)
1. N DE UROC
2. N DE UROC ACTIVAS
Menores de 1 Ao Atendidos
Menores de 1 Ao Deshidratados
De 1 a 4 Aos Atendidos
De 1 a 4 Aos Deshidratados
Sobres de Suero Oral Recibidos
Sobres de Suero Oral Repartidos
Nro de U.R.O.C.s CREADAS
Infecciones Respiratorias Agudas (I.R.A.)
1.
2.
3.
4.
5.
CONTINUACION IRA
9.
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TOTAL SIS O4
CONTINUACION ADOLESCENTES
10
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31
TOTAL SIS O4
1. Odontologa
2. Oftalmologa
3. Traumatologa y Ortopedia
4. O.R.L.
5. Pediatra
6. Medicina Interna
7. Dermatologa
8. Ciruga Ambulatoria
9. Nutricin
10. Neumonologia
11. Ginecologa
12. Obstetricia
13. Cardiologa
14. Nefrologa
15. Salud Mental
16. Endocrinologa
17. Neurologa
18. Atencin Psiquiatrica Ambulatoria
19. Hospitalizacin Psiquitrica de Agudos
20. Comunidad teraupetica
21. Programas Sociales
22. Educacin Especial (Ministerio de Educacin)
23. Rehabilitacin de Base Comunitaria
24. Mdico de Familia
25. Reumatologia
26. Enfermera
27. Psicologa
28. Toxicologa
29. Referidos Tercer Nivel
Nivel Educativo (Adolescente)
1 Primaria Completa
2 Primaria Incompleta
3 Bsica Completa
4 Bsica Incompleta
5 Diversificada Completa
6 Diversificada Incompleta
7 Tcnica Completa
8 Tcnica Incompleta
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TOTAL SIS O4
9 Analfabeta (o)
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TOTAL SIS O4
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TOTAL SIS O4
6.
7.
8.
9.
1
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3
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5
6
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11 Analfabeta (o)
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TOTAL SIS O4
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TOTAL SIS O4
1.- Adulto
2.- Adulta
4.2 . Violencia Psicologica
1.- Adulto
2.- Adulta
4.3 . Violencia Sexual
1.- Adulto
2.- Adulta
5. Enf. Mental Familiar
6. Disfuncin Familiar
7. Madre Ausente
8. Padre Ausente
9. Violacin
10. Bajo Ingreso Familiar
TOTAL SIS O4
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4. O.R.L.
5. Geriatria
6. Medicina Interna
7. Dermatologia
8. Ciruga Ambulatoria
9. Nutricin
10. Neumonologia
11. Ginecologa
13. Cardiologa
14. Nefrologa
15. Salud Mental
16. Endocrinologa
17. Neurologa
18. Atencin Psiquitrica Ambulatoria
19. Hospitalizacin Psiquitica de Agudos
20. Comunidad Teraputica
21. rogramas Sociales
22. Educacin Especial (Ministerio de Educacin)
1
CONT. REFERIDOS 3ERA EDAD
23. Rehabilitacin de Base Comunitaria
24. Mdico de Familia
25. Reumatologa
26. Enfermera
27. Psicologa
28. Toxicologa
29. Tercer Nivel
Nivel Educativo (Tercera Edad)
1 Primaria Completa
2 Primaria Incompleta
3 Bsica Completa
4 Bsica Incompleta
5 Diversificada Completa
6 Diversificada Incompleta
7 Tcnica Completa
8 Tcnica Incompleta
9 Universitaria Completa
10 Universitaria Incompleta
11 Analfabeta (o)
Examen de Mamas (TERCERA EDAD)
1, Normal
2. Patologico
23. PROGRAMA PREVENCIN Y CONTROL DE
DIABETES MELLITUS
PESQUISA DIABETES TOTAL X GENERO
Total de Masculino
Total de Femenino
TOTAL ALTO RIESGO PARA DIABETES (1+2+3+4)
1. 1eras. Consultas con Glicemia Normal
10
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31
TOTAL SIS O4
1
Clasificacin del Consultante: Solo Casos Nuevos
(DX)
1. Diabetes Tipo 1
2. Diabetes Tipo 2
3. Diabetes Gestacional
4. Otros Tipos de Diabetes
COMPLICACIONES AGUDAS
1. Cetoacidosis
2. Hipoglicemia
3.-Descompensacin por hiperglicemia
4.
5.
6.
7.
8.
9. Nefropata Clnica
10. Pie Grado 0
11. Pie Grado 1
12. Pie Grado 2
13. Pie Grado 3
14. Pie Grado 4
15. Pie Grado 5
16. Cardiopata Isqumica
Discapacidad
1. Por Amaurosis
2. Por Amputacin
3. Por Insuficiencia Renal Terminal
Casos Inscritos que Vienen del Mes Anterior
10
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31
TOTAL SIS O4
1
Clasif. del Consultante: (Solo Casos Nuevos)
1. H.T.A. ESTADIO I
2. H.T.A. ESTADIO II
3. Cardiopata Isqumica
4. Fiebre Reumtica
5. Chagas
6. H.T.A. + Diabetes tipo 1
7. H.T.A. + Diabetes tipo 2
CASOS CESADOS HIPERTENSION
Complicaciones Agudas
1. Infarto del Miocardio
2. Angina Estable
3. Angina Inestable
4. Angina Prinzmetal
5. Crisis Hipertensiva
6. Insuficiencia Cardaca por H.T.A.
7. Edema Agudo Pulmonar
8. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
Complicaciones Crnicas (H.T.A.)
9. Cardiopata Isqumica Crnica
10. Nefropata Hipertensiva
11. Arritmias
12. Valvulopata
13. Miocardiopata Dilatada
14. CARDIOPATIA ISQUEMICA INTRAHOSPITALARIA
N Casos que accesan a los Servicios en Tiempo Util
N de Casos Tratados con Estreptoquinasa
10
11
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20
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31
TOTAL SIS O4
Exitoso
No Exitoso
25. PROGRAMA INTEGRADO DE TUBERCULOSIS Y
ASMA
PRIMERAS CONSULTAS > 15 AOS (NO IMPORTA SI
ES o NO SINTOMATICO RESPIRATORIO )
Sintomticos Respiratorios Identificados
Sintomticos Respiratorios Examinados
Casos Nuevos de T.B.C.
1. Serie P (Pulmonar Bk+) 15 Aos y ms
2. Serie N (Pulmonar Bk-) 15 Aos y ms
3. Serie EP (Extrapulmonar) 15 Aos y ms
4. T.B.C en Menores de 15 Aos
5. Recadas Diagnosticadas
10
11
12
13
14
15
16
17
18
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21
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26
27
28
29
30
31
TOTAL SIS O4
7. Moderada
8. Severa
9. Sucesiva de 0 - 9 aos Asma
10. Sucesiva de 10 aos y ms Asma
Tratamientos (Asma)
Emergencia (Asma) tratamiento en Crisis
1. B2 Nebulizados o Inhalados
2. Esteroides Oral
3. Esteroides Va Intravenosa
4. Otros
Mantenimiento Asma
5. B2 Inhalados
6. Esteroides Va Oral
7. Esteroides Inhalados
8. Otros
1
PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL Y SALUD
REPRODUCTIVA
Atencin Materna
A.
1. Hasta 13 Semanas
2. 14 Semanas y ms
Gestas < 19 aos
1. Nulparas
2. I - III Gestas
3. IV y ms Gestas
B. Primeras Consultas de 19 Aos y ms
1. Hasta 13 Semanas
2. Despues de 14 Semanas y ms
Gestas > de 19 Aos
1. Nulparas
2. I - III Gestas
3. IV y ms Gestas
E. Prenatales en Control x Enferrmeria
D. Consultas Sucesivas
V.D.R.L. Solicitados (Muestras Tomadas) 1 TRIM
V.D.R.L. Positivos
V.D.R.L. Solicitados (Muestras Tomadas) 2 TRIM
V.D.R.L. Positivos
V.D.R.L. Solicitados (Muestras Tomadas) 3 TRIM
V.D.R.L. Positivos
V.I.H Solicitados (Muestras Tomadas)
V.I.H. Positivos ELISA
V.I.H. Positivos Western Blot
Tipo de Riesgo (Atencin Materna)
10
11
12
13
14
15
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18
19
20
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29
30
31
TOTAL SIS O4
Bajo Riesgo
Alto Riesgo Tipo I
Alto Riesgo Tipo II
Alto Riesgo Tpo III
Patologa del Embarazo
1. Hipertensin Previa
2. Preeclampsia
3. Eclampsia
4. Diabetes
5. Infeccin Urinaria
6. Amenaza Parto Prematuro
7. Ruptura Prematura de Membrana
8. Anemia Crnica < 11 gr. %
1
Patologa del Embarazo (cont)
09. Hemorragia 1er Trimestre
10. Hemorragia 2do Trimestre
11. Hemorragia 3er Trimestre
12. Otras
Tratamiento (Atencin Materna)
1. cido Flico
2. Sulfato Ferroso
3. Polivitamnicos
4. cido Flico + Sulfato Ferroso
5. cido Flico + Sulfato + Polivitamnicos
6. Betametasona
7. Otras
Atencin Post-Natal
A. Primeras Consultas
Complicaciones (Aten. Post-Natal)
1. Infecciones Puerperales
2. Hemorragias Puerperales
Planificacin Familiar de la Pareja
1. Usuarias Activas al Inicio del mes
2.Total Nuevas Usuarias
3. Egresos
4. Adolescentes en Control (Nuevas)
5. Consultas Sucesivas
Usuarias Segn Mtodo
(CLASIFIQUE SOLO PTES DE PRIMERA VEZ)
1. Con Gestgenos Orales
2. Con D.I.U.
3. Mtodo de Barrera
10
11
12
13
14
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29
30
31
TOTAL SIS O4
4. Vasectoma
5. Esterilizacin
6. Inyectables
Complicaciones (Planif. Familiar)
1. Trastornos Menstruales Con G.O.
2. Cloasma con G.O.
3. Embarazadas con G.O.
4. D.I.U. Explusado
5. D.I.U. Retirado
6. Sangrado con D.I.U.
7. Dolor Plvico con D.I.U.
8. Dolor Coital con D.I.U.
9. Embarazo
10. Infeccin Ginecolgica
1
Complicaciones (Planif. Familiar)
11. Tumor Ginecolgico
12. Problema Endocrino
13. Trastorno de Esterilidad
14. Tumor Mamario
Planificacin Familiar segn genero
Total de Masculino
Total de Femenino
PREVENCIN Y CONTROL DEL CANCER CERVICO
UTERINO
1. Mayor de 3 aos Realizada (P)
2. Menor de 3 aos Realizada (S)
PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES DE
TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
Primera Consulta ITS-SIDA
Consultas Sucesivas ITS-SIDA
1. Sfilis
1.0 Congnita < 2 Aos
1.1 Congnita 2 - 11 Aos
1.2 Todas Formas 12 - 19 Aos
1.3 Todas Formas 20 - 39 Aos
1.4 Todas Formas 40 y Ms Aos
Embarazada con Siflis
M
M
M
F
F
F
M
M
F
F
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL SIS O4
M
M
F
F
M
M
F
F
3. Infeccin No Gonocccica
3.0 Infeccin No Gonoccc < 2 Aos
6.
Tricomoniasis
6.0
1
CONTINUACION ITS/SIDA
6.2 Tricomaniasis 12 - 19 Aos
7. Candidiasis Genital
7.0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL SIS O4
Preservativo
9.- Zidonudina
10.- Zalcitavine
11.- 3TC Lamivudina
12.- Saquinavir
13.- Ritonavir
14.- Otros
TOTAL SIS O4
1
1000. CONSULTAS DE ATENCIN INTEGRAL POR
EL EQUIPO DE SALUD
2.
MedicinaFamiliar
General
(ES IGUAL AL TOTAL DE
1.Medicina
TODAS LAS CONSULTAS REALIZADAS
RESTANDOLE LAS DE EMERGENCIA Y LAS DE LOS
3.
Medicina Interna
ESPECIALISTAS)
4. Endocrino
5. Psiquiatra
6. Neumonologa
7. I.T.S. - SIDA
8. Geriatra
9. Ciruga Ambulatoria (Adulto)
11. Oftalmologa
12. Ginecologa
13. Obstetricia
14. Patologa Cuello
15. Pediatra
16. Odontologa Curativa
17. Nutricin
18. ORL
19. Cardiologa
20. Toxicologa Clnica
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TERCIARIO
Nutricin e Higiene
2.
3.
Lactancia Materna
4. Prevencin Diarreas
5. Prevencin de I.R.A.
6. Vacunas
7. Prevencin del Cncer de Mamas y OTROS Cncer
0101. Nmero de Sesiones de Educacin Sanitaria
en Total
9. Planificacin de la Pareja
10. Dengue
11.
I.T.S. - SIDA
12.
Tuberculosis
13.
Hansen
14.
Leishmaniasis
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL SIS O4
15.
Oncocercosis
16.
17.
18.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL SIS O4
Otros
Del Total de Visitas Fueron por:
Enfermera
Auxiliar de Enfermera
Trabajador Social
Promotor Social
Mdico
Inspector Salud Pblica
Programa de control de Parasitosis Intestinal
Examenes Coproparasitlogicos
Examenes Coproparasitlogicos Positivos
Examenes Coproparasitlogicos Negativos
Administracin de Antihelminticos:
( tratamiento)
1. Preescolares
2. Escolares
3. Habitantes de Comunidades Tratados
PROGRAMA CONTROL DEL DENGUE
N Muestras tomadas serologa
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL SIS O4
EDAD
FECHA:
NOMBRE RESPONSABLE:
N
CEDULA
(V,E, I)
NOMBRES Y APELLIDOS
F. OCURR.
HECHO.
DIRECCIN RESIDENCIA
OCUPACIN
CALLE / AV. O
NOMBRE
EMPRESA
N km
AUTOPISTA
ESTADO ARAGUA
ESTABLECIMIENTO:
DATOS GENERALES
LUGAR DE.
OCURRENCIA
MUNICIPIO /
PARROQUIA
REGISTRO DE
ACCIDENTES Y HECHOS VIOLENTOS
CORPOSALUD ARAGUA
B - UBICACIN DE LA LESION
1.Lesin Superficial 2.Luxacin Esguince 3.Traumatismo 4.Herida 5.Herida Arma Fueg. 6.Herida Arma
Blanca 7.Quemadura 8.Sindrome Latigazo 9.Sofocacin 10. Intoxic./Envenen. 11.Aplastamiento
12.Ahorcamient. 13.Electrocucin 14.Mordidas y Picad. 15.Fracturas 16.Amputacin 17.Otras
1.Craneo Encef. 2.Multiples 3.Columna 4.Cervicales 5.Pelvis 6.Abdomen 7.Cabeza 8.Cuello 9.Cara 10.Clavicula 11.Torax 12.Ambos MS 13.MS Izquierd
14.MS Derec
15.Ambos MI 16.MI. Izquierd 17.MI Derecho 18.Costillas 19.Genitales 20.Gluteos 21.Dedo Mano Izq. 22.Dedo Mano Der 23.Dedo Pie Izq. 24.Dedo Pie Der.
CAUSA DEL
ACCIDENTE- G
INSTRUMENTO
UTILIZADO- F
CONDICION AFECTADOE
Muerte Traslado
Muerte Lugar
Accidentes
Influencia Alcoholica
IGNORADO
AGRESION SEXUAL
SUICIDIO
INTENTO SUICIDIO
HOMICIDIO
LINCHAMIENTO
UBICACIN de la
LESION - B
TIPO
DE
VEHIC
ULOC
TIPO ACC. DE TRANSITO
- D
CARACTERISTICAS
Fallecio
INTENTO HOMICIDIO
RIA
ASALTO O ROBO
DISTURBIO
CAIDAS
LINEA DE FUEGO
AMOTINAMIENTO
ENFRENTAMIENTO
POLICIAL
INTERVENCIONCION
LEGAL
MALTRATO
ABANDONO O
NEGLIGENCIA
VIOLENCIA DOMESTICA
OTROS ACCIDENTES
ACC x DESASTRE
NATURAL
SUMERSION ACCIDENTAL
ACCIDENTE LABORAL
ACCIDENTE TRANSITO
SITIO NOCTURNO
LUGAR ESTUDIO
CARCEL
SITIO DEPORTIVO /
RECREACIONAL
VIA PUBLICA
LUGAR TRABAJO
PM
AM
DIA: L, M, M, J, V, S,
HOGAR
DIA / HORA
TIPO DE
VEHCULO
1 Particular
2 Alquiler
3
Carga
4 Ignorado
5
Bus
6
Moto
TIPO ACCID.
TRANS.
1 Colision
2 Choque
3
Arrollamiento
4
Volcamiento
5 Caidas
6 Ignorado
CONDIC.
AFECT.
Acc.Trans
1 Cond Auto
2 Peaton
3 Ciclista
4 Pasaj Auto
5 Pasajero
bicicleta
6
Cond Moto
7 Pasaj Moto
8
Ignorado
INST. UTIL
HECHO
1. VIOLENTO
ARMA
BLANCA
2. ARMA FUEGO
3.
GOLPIZA
4.
CAIDAS
5.
OBJETO
CONTUNDENTE
6.
IGNORADO
7.
OTROS
CAUSA DEL
ACC./ H. V.
1 VIAL
2
HUMANO
3
VEHICULO
SIS02/EPIS 10 PRO
1. Fecha:
2.Estab..Salud RURAL I
re
y
Ap
elli
do
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RURAL
EXAMEN SENSORIAL
CIRCUNFERENCIA CEFALICA
ESTADO NUTRICIONAL
NIVEL EDUCATIVO
REFERENCIA
NIVEL EDUCATIVO
Registros C
REFERENCIA
A D U L T O S (20 - 59)
NIVEL EDUCATIVO
REFERENCIA
REFERENCIA
O
C
S
E S C O L A R
M F
REFERENCIA
Direccin Residencia
P R E- E
REFERENCIA
CEDULA (V, E, I)
L A C T A N T
Enfermedad Notificacin Obligatoria Semanal HEPATITIS AGUDA TIPO A, OTRAS HEPATITIS AGUDAS Y NO
ESPECIFICADAS, DIARREAS,
NEUMONAS, TOSFERINA, MORDEDURAS SOSPECHOSA DE RABIA,
PAROTIDITIS, VARICELA, TETANOS NEONATAL, OTRAS TETANOS y INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS
ANOTAR EL CODIGO EN COLUMNAS PARA EPI 12 COMO PRIMERA
A D O L E S C E N T E (12 - 19 )
CICLOS DE VIDA
EDAD
I N T E G R A L
EXAMEN PSICOMOTOR
COLERA, PARALISIS FLACIDA <15 AOS, INTOXICACION ALIMENTARIA, INFLUENZA, FIEBRE AMARILLA,
PESTE, TIFUS EPIDEMICO, RABIA HUMANA, MENINGITIS MENINGOCOCO O POR OTRA CAUSA, FIEBRE
TIFOIDEA,
DIFTERIA, ENCEFALITIS, ENCEFALITIS VENEZOLANA, RUBEOLA, SARAMPION, FIEBRE DENGUE,
No
DENGUE
HEMORRAGICO Y PALUDISMO. ANOTAR EL CODIGO EN COLUMNAS PARA EPI 12 COMO PRIMERA
mb
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TRATAMIENTO
TIPO DE RIESGO
GESTAS
DESDE 14 SEMANAS
ASMA
HASTA 13 SEMANAS
SUCESIVA
TIPO CONSULTA ( P o S)
T.B.C.
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
CONTACTO REGISTRADO
CONTACTOS EXAMINADOS
C. V.
TIPO CONSULTA ( P o S)
DIAGNOSTICO
CLASIFICACIN o DIAGNOSTICO
Diabetes
TIPO CONSULTA ( P o S)
ALTO RIESGO
CLASIFICACIN o DIAGNOSTICO
I.R.A.
TIPO CONSULTA ( P o S)
ALTO RIESGO
TRATAMIENTO
CED
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
N CONSULTANTE
AMBIENTAL
PSICOSOCIAL
BIOLOGICO
SANO o ENFERMO
H. I. V.
V.D.R.L
PARASITOSIS INTESTINAL
ECTOPARASITOS
TENSION ARTERIAL
MADURACION SEXUAL
AUDICION Y LENGUAJE
R A L
AGUDEZA VISUAL
ETNIA:
ATENCION INTEGRAL REGISTRO DE ACTIVIDADES DE PROGRAMAS, SE LES RECUERDA UTILIZAR LOS CODIGOS RESPECTIVOS, EN CASO DE
DE PRESENTARSELES UN ACCIDENTE O HECHO VIOLENTO UTILIZAR EL REGISTR
RURAL SIMPLIFICADA
RIESGOS
Prenatal
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Planificacion
Familiar
ITS
12 o 15
CONTACTO REGISTRADO
CONTACTOS EXAMINADOS
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
TIPO CONSULTA ( P o S)
CITOLOGA
EGRESO
SUCESIVA
TIPO CONSULTA ( P o S)
OBSERVACIONES
POST
NATAL
10
11
12
10
11
12
Exceso
NORMAL
Zona Crtica
Leve
Moderada
Grave
Evaluacin Ceflica
1. Microcefalia
2. Macrocefalia
0. Normal
Dficit Lactante y Pre-escolar
1. Examen Sensorial
2. Desarrollo Psicomotor
3. Agudeza Visual
4. Audicin y Lenguaje
5. Maduracin Sexual
Tensin Arterial Lactante y Pre-escolar
0. Normal
1. Hipertenso
2 Hipotenso
Riesgo Biolgico Lactante y Pre-escolar
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastorno Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sistema Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. del Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
Referidos a:
(Lactante y Pre-escolar)
Odontologa
Pediatra
Ciruga Ambulatoria
Nutricin
Programas Sociales
Mdico de Familia
Enfermera
Lactancia Materna Exclusiva hasta 6 meses
Lactancia Materna < 6 meses
10
11
12
10
11
12
10
11
12
Masculino Escolar
Femenino Escolar
A.- 1era. Consulta 1er Grado
B.- 1era. Consulta 3er Grado
Continuacion Escolares
C.- 1era. Consulta 6to Grado
D.- Consultas Sucesivas y Otros Grados
F. Primeras Consultas de Otros Grados
Ectoparsitosis Investigados
Ectoparsitosis Tratados
Parasitosis Instestinal Investigadas
Parasitosis Instestinal Tratadas
Estado Nutricional Escolar
1. Exceso
2. Normal
3. Zona Crtica
4. Leve
5. Moderada
6. Grave
Dficit Escolar
1. Examen Sensorial
2. Desarrollo Psicomotor
3. Agudeza Visual
4. Audicin y Lenguaje
5.
Maduracin Sexual
Tensin Arterial Escolar
0. Normal
1. Hipertenso
2 Hipotenso
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Referidos a: (Escolares)
Odontologa
Pediatra
Ciruga Ambulatoria
Nutricin
Enfermera
Programas Sociales
Mdico de Familia
Control de Enfermedades Diarreicas (C.E.D.)
10
11
12
10 11 12
Penicilina Benzatnica
Trimetoprn Sulfa Metoxazol
Acetaminofn
18. Programa de Atencin al Adolescente
Total Masculino Adolescentes
Total Femenino Adolescentes
A. Primera Consulta Adolescentes
D. Consulta Sucesiva Adolescentes
Adolescentes Sano
Adolescentes Enfermo
Pubertad Normal
Estado Nutricional (Adolescentes)
1. Exceso
2. Normal
3. Bajo Peso
Dficit ADOLESCENTES
Examen Sensorial
Desarrollo Psicomotor
Agudeza Visual
Audicin y Lenguaje
Maduracin Sexual
Tensin Arterial (Adolescentes)
0. Normal
1. Hipertenso
2. Hipotenso
1. Riesgo Biolgico (Adolescentes)
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastorno Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sistema Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. del Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
CONTINUACION ADOLESCENTES
1
15. Traumatismo y Envenenamientos
16. Anomala Congnita
17. N Control Pre-natal
18. Parto Distcico
19. Cianosis Perinatal
20. Ictericia Neonatal
21. Medicamentos en el Embarazo
22. Embarazo con Consumo de Tabaco
23. Embarazo con Cosumo de Alcohol
24. Embarazo con Consumo de Cocana
25. Embarazo con Pre-Eclampsia
2. Riesgo Psicosocial (Adolescentes)
1. Accidente del Hogar
2. Accidente de Trnsito
3. Maltrato Violencia Familiar
10
11
12
4. VIOLENCIA FISICA
1.- ADOLESCENTE HOMBRE
2.- ADOLESCENTE MUJER
5. VIOLENCIA PSICOLOGICA
1.- ADOLESCENTE HOMBRE
2.- ADOLESCENTE MUJER
6. VIOLENCIA SEXUAL
1.- ADOLESCENTE HOMBRE
2.- ADOLESCENTE MUJER
7. Enf. Mental Familiar
8. Disfuncin Familiar
9. Madre Ausente
10. Padre Ausente
11. Violacin
12. Bajo Ingreso Familiar
13. Abandono
14. Enf. Neurolgica Previa
15. Disfuncin de Escolaridad
16. Falta de Apoyo Social Personal
17. Exclusin Escolar
18. Desercin Escolar
19. Trabajo Infantil
20. Drogas
21. Actividad Sexual Temprana
22. Accidente Laboral
23. Diagnstico Psiquitrico Previo
24. Hospitalizacin Psiquitrica Previa
25. Gesto o Intento Suicida
26. Alcohol
27. Tabaco
28. Desempleo
29. Separacin - Divorcio - Viudez
Riesgos Ambientales (Vivienda)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Referidos a: (Adolescente)
Odontologa
Pediatra
Medicina Interna
Ciruga Ambulatoria
Nutricin
Ginecologa
Obstetricia
Programas Sociales
Mdicos de Familia
Enfermera
Nivel Educativo (Adolescente)
Primaria Completa
Primaria Incompleta
10
11
12
Bsica Completa
Bsica Incompleta
Diversificada Completa
Diversificada Incompleta
Tcnica Completa
Tcnica Incompleta
Universitaria Completa
Universitaria Incompleta
Analfabeta (o)
19. PROGRAMA ADULTO DE 19 A MENORES DE 60 AOS
Masculino Adultos
Femenino Adultos
A. 1eras Consultas Adultos
D. Consultas Sucesivas Adultos
Adulto Sano
Adulto Enfermo
Estado Nutricional (Adulto)
1. Exceso
2. Normal
3. Bajo Peso
Dficit (Adulto)
1. Examen Sensorial
2. Agudeza Visual
3. Audicin y Lenguaje
Tensin Arterial (Adulto)
0. Normal
1. Hipertenso
2. Hipotenso
1. Riesgo Biolgico (Adultos)
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastor Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sisteam Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. de Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinaria
14. Enf. Parto y Puerperio
15. Traumatismos y Envenenamientos
21. Medicamentos en el Embarazo
22. Embarazo con Consumo de Tabaco
23. Embarazo con Cosumo de Alcohol
24. Embarazo con Consumo de Cocana
25. Embarazo con Pre-Eclampsia
2. Riesgo Psicosocial (Adultos)
1. Accidente del Hogar
2. Accidente de Trnsito
3. Maltrato Violencia Familiar
10
11
12
1.- ADULTO
2.- ADULTA
5. VIOLENCIA PSICOLOGICA
1.- ADULTO
2.- ADULTA
6. VIOLENCIA SEXUAL
1.- ADULTO
2.- ADULTA
7. Enf. Mental Familiar
8. Disfuncin Familiar
9. Madre Ausente
10. Padre Ausente
11. Violacin
12. Bajo Ingreso Familiar
13. Abandono
14. Enf. Neurolgica Previa
15. Disfuncin de Escolaridad
16. Falta de Apoyo Social Personal
17. Exclusin Escolar
18. Desercin Escolar
19. Trabajo Infantil
20. Drogas
21. Actividad Sexual Temprana
22. Accidente Laboral
23. Diagnstico Psiquitrico Previo
24. Hospitalizacin Psiquitrica Previa
25. Gesto o Intento Suicida
26. Alcohol
27. Tabaco
28. Desempleo
29. Separacin - Divorcio - Viudez
3. Riesgos Ambientales (Vivienda) (Adultos)
1. Sin Agua Intradomiciliaria
2. Consumo de Agua No Potable
3. Disposicin Inadecuada de Excretas
4. Disposicin Inadecuada de Basura
5. Adyacente en Zona Industrial
6. Alto ndice de Insectos y Roedores
7. Hacinamientos
8. Estructura Fsica Inadecuada
9. Contaminda por Qumico Txico
Referidos a: (Adulto)
Odontologa
Medicina Interna
Ciruga Ambulatoria
Nutricin
Ginecologa
Obstetricia
Programas Sociales
Mdico de Familia
Enfermera
Nivel Educativo (Adulto)
Primaria Completa
Primaria Incompleta
Bsica Completa
Bsica Incompleta
Diversificada Completa
Diversificada Incompleta
Tcnica Completa
Tcnica Incompleta
Universitaria Completa
Universitaria Incompleta
Analfabeta (o)
20.PROGRAMA DE LA TERCERA EDAD 60 AOS Y MS
Masculino Tercera Edad
Femenino Tercera Edad
A. 1era Consulta Tercera Edad
D. Consulta Sucesiva Tercera Edad
Adulto de la Tercera Edad Sano
Adulto de la Tercera Edad Enfermo
10
11
12
10
11
12
10
11
12
10
11
12
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Diabetes Gestacional
Otros Tipos de Diabetes
24. PROGRAMA PREVENCIN Y CONTROL DE ENF
CARDIOVASCULARES
10 11 12
2. 14 Semanas y ms
Gestas < 19 aos
1. Nulparas
2. I - III Gestas
IV y ms Gestas
Primeras Consultas de 19 Aos y ms (B)
1. Hasta 13 Semanas
2. Despus de 14 Semanas y ms
Gestas > de 19 Aos
1. Nulparas
2. I - III Gestas
IV y ms Gestas
Consultas Sucesivas (D)
V.D.R.L. Solicitados (Muestras Tomadas)
V.D.R.L. Positivos
V.I.H. Solicitados (Muestras Tomadas)
V.I.H. Positivos
Tipo de Riesgo (Atencin Materna)
Bajo Riesgo
Alto Riesgo Tipo I
Alto Riesgo Tipo II
Alto Riesgo Tpo III
Tratamiento (Atencin Materna)
1. cido Flico
2. Sulfato Ferroso
3. Polivitamnicos
4. cido Flico + Sulfato Ferroso
5. cido Flico + Sulfato + Polivitamnicos
6. Betametasona
Atencin Post-Natal
A. Primeras Consultas
Planificacin Familiar de la Pareja
1. Usuarias Activas al Inicio del mes
2.Total Nuevas Usuarias
3. Egresos
Adolescentes en Control
Consultas Sucesivas
10 11 12
Total de Femenino
PREVENCIN Y CONTROL DEL CANCER CERVICO UTERINO
DE
INFECCIONES
DE
Infeccin Gonocccica
Inf. Gonocccica < 2 Aos Femenino
Inf. Gonocccica < 2 Aos Masculino
Inf. Gonocccica 2 - 11 Aos Femenino
Inf. Gonocccica 2 - 11 Aos Masculino
Inf. Gonocccica 12 - 19 Aos Femenino
Inf. Gonocccica 12 - 19 Aos Masculino
Inf. Gonocccica 20 - 39 Aos Femenino
Inf. Gonocccica 20 - 39 Aos Masculino
Inf. Gonocccica 40 y Ms Aos Femenino
Inf. Gonocccica 40 y Ms Aos Masculino
Infeccin No Gonocccica
Infeccin No Gonocccica < 2 Aos Femenino
Infeccin No Gonocccica < 2 Aos Masculino
Infeccin No Gonocccica 2 - 11 Aos Femenino
Infeccin No Gonocccica 2 - 11 Aos Masculino
Infeccin No Gonocccica 12 - 19 Aos Femenino
Infeccin No Gonocccica 12 - 19 Aos Masculino
Infeccin No Gonocccica 20 - 39 Aos Femenino
Infeccin No Gonocccica 20 - 39 Aos Masculino
Infeccin No Gonocccica 40 y Ms Aos
FemeninoInfeccin No Gonocccica 40 y Ms Aos
Masculino
Tricomoniasis
Tricomaniasis < 2 Aos Femenino
Tricomaniasis < 2 Aos Masculino
Tricomaniasis 2 - 11 Aos Femenino
10 11 12
Medicina Familiar
Medicina General
Emergencias Peditricas
Emergencias Adultos
Total de Urgencias Atencin Integral por Tipo de Mdico
10 11 12
Urgencias Peditricas
Urgencias Adultos
ACTIVIDADES DEL NIVEL TERCIARIO
Abortos
Partos
OTRAS ACTIVIDADES
Certificados de Salud Entregados
No. de Paciente en Observacin 8 - 12 Horas
Curas
Inyecciones
Nebulizaciones
EDUCACIN SANITARIA
Nutricin e Higiene
Signos de Alarma durante el Embarazo
Lactancia Materna
Prevencin Diarreas
Prevencin de I.R.A.
Vacunas
Prevencin del Cncer de Mamas y OTROS Cncer
Prevencin del Cncer de Cuello Uterino
Planificacin de la Pareja
Dengue
CONTINUACIN EDUCACIN SANITARIA
I.T.S. - SIDA
Tuberculosis
Hansen
Leishmaniasis
Oncocercosis
Rabia y Otras Zoonosis
Tabaco y Otras Drogas
Prevencin de la Caries Dental
Diabetes e Hipertensin Arterial
Crecimiento y Desarrollo del Nio y Adolescente
Seguridad y Prevencin Hechos Violentos
Otras
0101 Nmero de Sesiones de Educacin
Sanitaria
en Total individualmente
Establecimiento
Establecimiento colectivamente
Club de Hipertenso
Club de Diabtico
Comunidad O.N.G.
Clubes de Salud
Escuela
VISITAS
A Familias Nuevas con Alto Riesgo
A Familias de Bajo Control con Bajo Riesgo
A Nio s < 7 aos con Alto Riesgo
A Casos Prenatales Alto Riesgo
A Casos T.B.C.
A NIC II y NIC III con 6 Meses o + sin Ubicacin
A Infantes Diabticos Abandono Tratamiento
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A Contactos de V.I.H.
A Contactos de Sflis
A Contactos de Blenorragia
A Casos de Chagas
A Casos de Malaria
A Casos de Bilharzia
A Casos de Leptospirosis
A Casos de Dengue
A Casos de Rabia
A Casos de Brucelosis
A U.R.O.s.
A Escuelas
A Otras Instituciones
Del Total de 0102 Cuntas Visitas Fueron por:
Enfermera
Auxiliar de Enfermera
Medicina Simplificada
DE LA CONSULTA
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DSP O4
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TOTAL
DSP O4
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