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2.Estab.

Salud:

1. Fecha:

Nombre del Medico:

SIS02/PRO-EPIS 10

Nombre de la Enf. O Aux:

Enf. Notif. Obligatoria Inmediata

1
2
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Total (P+X) ________

RIESGO AMBIENTAL

RIESGO PSICOSOCIAL

RIESGO BIOLOGICO

CODICION DEL PACIENTE

H. I. V.(1. NEGATIVO 2. POSITIVO )

RIESGOS
V.D.R.L ( 1. NEGATIVO. 2. POSITIVO )

PARASITOSIS INTESTINAL

ECTOPARASITOS

TENSION ARTERIAL

MADURACION SEXUAL

AUDICION Y LENGUAJE

AGUDEZA VISUAL

EXAMEN PSICOMOTOR

EXAMEN SENSORIAL

CIRCUNFERENCIA CEFALICA

ESTADO NUTRICIONAL

NIVEL EDUCATIVO

REFERENCIA

TERCERA EADD (60 Y MS)

R
A
C

A D U L T O S (20 - 59)

Direccin Residencia

E S C O L A R

Nombre y Apellido

A D O L E S C E N T E (12 - 19 )

EDAD

Enfermedad Notificacin Obligatoria Semanal


HEPATITIS AGUDA TIPO A, OTRAS HEPATITIS AGUDAS Y NO
ESPECIFICADAS, DIARREAS, NEUMONAS, TOSFERINA, MORDEDURAS
SOSPECHOSA DE RABIA, PAROTIDITIS, VARICELA, TETANOS
NEONATAL, OTRAS TETANOS y INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS.
ANOTAR EL CODIGO EN COLUMNAS CORRESPONDIENTES DEL EPI-12

N CEDULA

Registros Comunes de Usuarios


LACT. MATERNA

CICLOS DE VIDA

P R E- E

elli
do

ATENCION INTEGRAL MDICO GENERAL

L A C T A N T

COLERA, PARALISIS
FLACIDA <15 AOS, INTOXICACION ALIMENTARIA, INFLUENZA, FIEBRE
No
AMARILLA, PESTE, TIFUS EPIDEMICO, RABIA HUMANA, MENINGITIS
mb
MENINGOCOCO O POR OTRA CAUSA, FIEBRE TIFOIDEA, DIFTERIA,
re ENCEFALITIS,
y
ENCEFALITIS VENEZOLANA, RUBEOLA, SARAMPION,
FIEBRE DENGUE, DENGUE HEMORRAGICO Y PALUDISMO. ANOTAR EL
Ap CODIGO EN COLUMNAS CORRESPONDIENTES DEL EPI-12

ETNIA:

NOTA: En caso de tener tres o ms casos de intoxicacin alimentaria se debe reportar como brotes de intoxicacin alimentaria en el EPI 12

10

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18
CONTACTO REGISTRADO

CONTACTOS EXAMINADOS

TRATAMIENTO

Planificacion
Familiar

DIAGNOSTICO

CLASIFICACIN CONSULTANTE

TIPO CONSULTA ( P o S)

CITOLOGA

COMPLICACIONES

EGRESO

SUCESIVA

NUEVAS USUARIAS

PostNatal

USUARIO SEGN METODO

TIPO CONSULTA ( P o S)

Prenatal

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

PATOLOGIAS DE EMBARAZO

TIPO DE RIESGO

GESTAS

ASMA

DESPUES DE 14 SEMANAS

HASTA 13 SEMANAS

CLASIFICACIN CONSULTANTE

TIPO CONSULTA ( P o S)

TRATAMIENTO

T.B.C.

DIAGNOSTICO

CONTACTO REGISTRADO

CONTACTOS EXAMINADOS

C. V.

TIPO CONSULTA ( P o S)

DIAGNOSTICO/CASS NUEVOS

SINTOM RESP > DE 15 AOS

COMPLICACION

CLASIFICACIN o DIAGNOSTICO

Diabetes

TIPO CONSULTA ( P o S)

ALTO RIESGO

DISCAPACIDAD

TRATAMIENTO

COMPLICACIN

IRA

CLASIFICACIN o DIAGNOSTICO

TIPO CONSULTA ( P o S)

ALTO RIESGO

TIPO CONSULTA ( P o S )

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

N CONSULTANTE
CED
I.T.S
Cdigo
EPI 12
EPI 15

p
S
X
X

SIS-02 / EPIS 10 DE EMERGENCIA Y ACCIDENTES Y HECHOS VIOLENTOS


AMB/NAP:

FECHA:

NOMBRE DEL MDICO:


NOMBRE ENFERMERA:

ESTAS SON LAS ENFERMEDADES DE DENUNCIA OBLIGATORIA INMEDIATA

CICLOS DE VIDA

EPI12 y EPI11
REGISTRAR

CED

I.R.A.

OBLIGATORIAMEN

1
2
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OBSERVACIONES

OCUPACION

DIAGNOSTICOSITS /SIDA

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

CARDIOVASCULAR COMPLICACIONES

DIABETES COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

X (ASOCIADA)

SUCESIVA

COMO:

PRIMERA

URGENCIA (01) EMERGENCIA (02)

SANO o ENFERMO

REFERENCIA

TERCERA EADD (60 Y MS)

Direccin de la Residencia

E S C O L A R

Nombre Apellido, FECHA


NACIMIENTO

PRE-ESCOLAR

N CEDULA
(V,
E, I)

L A C T A N T

ESTAS SON LAS ENFERMEDADES DE DENUNCIA OBLIGATORIA SEMANAL


HEPATITIS AGUDA TIPO A, OTRAS
HEPATITIS AGUDAS Y NO ESPECIFICADAS, DIARREAS, NEUMONAS, TOSFERINA,
MORDEDURAS SOSPECHOSA DE RABIA, PAROTIDITIS, VARICELA, TETANOS
NEONATAL, OTRAS TETANOS

LA ENFERMEDAD

A D U L T O S (20 - 59)

EDAD

A D O L E S C E N T E (12 - 19 )

TE EL CODIGO DE

COLERA, PARALISIS FLACIDA <15 AOS, INTOXICACION


ALIMENTARIA, INFLUENZA, FIEBRE AMARILLA, PESTE, TIFUS EPIDEMICO, RABIA
HUMANA, MENINGITIS MENINGOCOCO O POR OTRA CAUSA, FIEBRE TIFOIDEA,
DIFTERIA, ENCEFALITIS, ENCEFALITIS VENEZOLANA, RUBEOLA, SARAMPION, F

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13.MS Izquierd 4.MS Derec 15.Ambos MI 16.MI. Izquierd 17.MI Derecho18.CostiLlas


19.Genitales 20.Gluteos 21.Dedo Mano Izq. 22.Dedo Mano Der 23.Dedo Pie Izq. 24.Dedo Pie Der.

Influencia Alcoholica

IGNORADO

AGRESION SEXUAL

SUICIDIO

HOMICIDIO

INTENTO HOMICIDIO

LINCHAMIENTO

RIA

ASALTO O ROBO

DISTURBIO

LINEA DE FUEGO

INTERVENCIONCION LEGAL

ENFRENTAMIENTO POLICIAL

AMOTINAMIENTO

ABANDONO O NEGLIGENCIA

MALTRATO

VIOLENCIA DOMESTICA

OTROS ACCIDENTES

ACC x DESASTRE NATURAL

JUEGO FUEGO ARTIFICIAL

SUMERSION ACCIDENTAL

HERIDAS ACCIDENTALES

CAIDAS ACCIDENTALES

ACCIDENTE LABORAL

INTENTO SUICIDIO
x

SEGUIMIENTO

INSTRUMENTO UTILIZADO EN HECHO VIOLENTO

Fallecio

TIPO DE HECHO VIOLENTO

ACCIDENTE TRANSITO

Calle/Avenida o lugar
NOMBRE
EMPRESA / N KM AUTOPISTA

LOCALIDAD OCURRENCIA /
MUNICIPIO PARROQUIA

Edo Civil:

Cas, Sol, Viu, Div, Sepa, Uni, Ign,


1

Ocupacion

OCURRENCIA HECHO
VIOLENTO

DIA: L, M, M, J, V, S, D
AM
PM
HOGAR
LUGAR TRABAJO
VIA PUBLICA
SITIO DEPORTIVO / RECREACIONAL
CARCEL
LUGAR ESTUDIO
SITIO NOCTURNO
IGNORADO

DIA /
HORA

DATOS GENERALES

CAUSA ACCIDENTE: 1VIAL 2HUMANO 3VEHICULO


,,,,,,,, INST UTIL
HECHO VIOLENTO:
1. ARMA BLANCA 2 ARMA FUEGO 3. GOLPIZA 4.
CAIDAS 5. OBJETO CONTUNDENTE
6. IGNORADO
7.
UBICACION LESION: 1.Craneo Encef. 2.Multiples
3.Columna
OTROS ........
4.Cervicales
5.Pelvis 6.Abdomen 7.Cabeza 8.Cuello 9.Cara 10.Clavicula 11.Torax 12.Ambos MS

Muerte Lugar Accidentes


Muerte Traslado
Muerte Centro Salud
Diagnostico ACC o HECHO VIOLENTO
Ubicacin de la Lesion
TIPO ACCIDENTE DE TRANSITO
TIPO DE VEHICULO
CONDICION AFECTADO
CAUSA ACCIDENTE

DIAGNOSTICO ACC;1.Lesin Superficial 2.Luxacin Esguince 3.Traumatismo 4.Herida 5.Herida Arma Fueg.
6.Herida Arma Blanca 7.Quemadura 8.Sindrome Latigazo 9.Sofocacin 10. Intoxic./Envenen. 11.Aplastamiento
TIPO
ACC DE TRANSITO:
Colision
3 Arrollamiento
4 Volcamiento
12.Ahorcamient.
13.Electrocucin
14.Mordidas 2
y Choque
Picad. 15.Fracturas
16.Amputacin 17.Otras
5 Caidas
6 Ignorado
TIPO DE VEHICULO: 1Particular
2 Alquiler
3 Carga
4 Ignorado
5
Bus
6 Moto
CONDICION AFECTADO:1 Cond Auto 2 PEATON 3 Ciclista
4 Pasaj Auto 5 Pasaj bicicleta 6 Cond Moto 7 Pasaj Moto 8 Ignorado

16
17

UTIL
4.

AMB / NAP:

NOMBRE MEDICO:

MES Y AO

SIS - 03 y SIS-04 DE MEDICINA GENERAL Y FAMILIAR


Atencin al Lactante y Preescolar (hasta 6 aos)
Total de Lactante y Pre-escolares
Masculino Lactante y Pre-escolares
Femenino Lactante y Pre-escolares
A. 1rea Consulta < de 1 mes
B. 1era. Consulta de 1 a 11 meses
C. 1era. Consulta de 12 a 23 meses
D. Consulta Sucesivas < 23 Meses
A. 1era. Consulta de 2 a 3 aos
B. 1era. Consulta de 4 a 6 aos
C. Consultas Sucesivas de 2 a 6 aos
Estado Nutricional Lactante y Pre-escolar
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Exceso
NORMAL
Zona Crtica
Leve
Moderada
Grave
Evaluacin Ceflica
1. Microcefalia
2. Macrocefalia
0. Normal
Dficit Lactante y Pre-escolar
1. Examen Sensorial
2. Desarrollo Psicomotor
3. Agudeza Visual
4. Audicin y Lenguaje
5. Maduracin Sexual
Tensin Arterial Lactante y Pre-escolar
0. Normal
1. Hipertenso
2 Hipotenso
Riesgo Biolgico Lactante y Pre-escolar
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastorno Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sistema Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. del Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo

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31

TOTAL SIS O4

CONT RIESGOS Atencin al Lactante y Pre-escolar


12 Enf.de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinaria
14. Enf. Parto y Puerperio
15. Traumatismo y Envenenamientos
16. Anomala Congnita
17. N Control Pre-natal
18. Parto Distcico
19. Cianosis Perinatal
20. Ictericia Neonatal
21.
22.
23.
24.
25.

Medicamentos en el Embarazo (En Los Padres)


Embarazo con Consumo de Tabaco
Embarazo con Cosumo de Alcohol
Embarazo con Consumo de Cocana
Embarazo con Pre-Eclampsia

Riesgo Psicosocial Lactante y Pre-escolar


1. Abuso sexual
2. Accidente del Hogar
3. Accidente de Transito
4. Maltrato Violencia Familiar
4.1 Violencia Fisica
1.- Nio
2.- Nia
4.2. Violencia Psicologica
1.- Nio
2.- Nia
4.3 Violencia Sexual
1.- Nia
2.- Nia
5. Enf. Mental Familiar
6. Disfuncin Familiar
7. Madre Ausente
8. Padre Ausente
9. Violacin
10. Bajo Ingreso Familiar
11. Abandono
12. Enf. Neurolgica Previa
Riesgos Ambientales (Vivienda) Lactante y Preescolar
1. Sin Agua Intradomiciliaria
2. Consumo de Agua no Potable
3. Disposicin Inadecuada de Excretas
4. Disposicin Inadecuada de Basura
5. Adyacente en Zona Industrial

10

11

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31

TOTAL SIS O4

CONT Atencin al Lactante y Pre-escolar


1
6.
7.
8.
9.

Alto indice de Insectos y Roedores


Hacinamientos
Estructura Fsica Inadecuada
Contaminada por Qumico Txico
Lactantes Sanos
Lactantes Enfermos
Pre-escolares Sanos
Pre-escolares Enfermos

Referidos a:(Lactante y Pre-escolar)


1. Odontologa
2. Oftalmologa
3. Traumatologa y Ortopedia
4. O.R.L.
5. Pediatra
6. Medicina Interna
7. Dermatologa
8. Ciruga Ambulatoria
9. Nutricin
10. Neumonologa
11. Ginecologa
12. Obstetricia
13. Cardiologa
14. Nefrologa
15. Salud Mental
16. Endocrinologa
17. Neurologa
18. Atencin Psiquiatrica Ambulatoria
19. Hospitalizacin Psiquitrica de Agudos
20. Comunidad Terapeutica
21. Programas Sociales
22. Educacin Especial (Ministerio de Educacin)
23. Rehabilitacin de Base Comunitaria
24. Mdico de Familia
25. Reumatologia
26. Enfermera
27. Psicologa
28. Toxicologa
29. Referidos Tercer Nivel
Lactantes con Esquema Vacunas Incompleto
Preescolar con Esquema Vacunas Incompleta
1. Lactancia Materna Exclusiva hasta 6 meses
2. Lactancia Materna < 6 meses

10

11

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31

TOTAL SIS O4

Programa de Atencin en Salud Escolar 7 a


Menores de 12 Aos

10

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31

TOTAL SIS O4

Masculino Escolar
Femenino Escolar
A.- 1era. Consulta 1er Grado
B.- 1era. Consulta 3er Grado
Continuacion Escolares
C.- 1era. Consulta 6to Grado
D.- Consultas Sucesivas y Otros Grados
E. Primeras Consultas de Otros Grados
Ectoparsitosis Investigados
Ectoparsitosis Tratados
Parasitosis Instestinal Investigadas
Parasitosis Instestinal Tratadas
Estado Nutricional Escolar
1. Exceso
2. Normal
3. Zona Crtica
4. Leve
5. Moderada
6. Grave
Dficit Escolar
1. Examen Sensorial
2. Desarrollo Psicomotor
3. Agudeza Visual
4. Audicin y Lenguaje
5.

Maduracin Sexual

Tensin Arterial Escolar


0. Normal
1. Hipertenso
2 Hipotenso
1. Riesgo Biolgico Escolar
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastorno Mental y Compotamiento
6. Enf. del Sistema Nervioso
7. Enf. del Ojo y Sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. del Sistema Circulatorio
10. Enf. Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinara
14. Enf. Parto y Puerperio (EN LA MADRE)
15. Traumatismos y Envenenamientos

CONT Atencin Escolar

TOTAL SIS O4

16. Anomalas Congnitas


17. N Control Pre-Natal
18. Parto Distcico
19. Cianosis Perinatal
20. Ictericia Neonatal
21.

Medicamento en el Embarazo (En Los Padres)

22.

Embarazo con Consumo de Tabaco (En Los Padres)

23. Embarazo con Consumo de Alcohol (En Los


Padres)
24. Embarazo con Consumo de Cocana (En Los
Padres)
25. Embarazo con Pre-Eclampsia (En Los Padres)
2. Riesgo Psicosocial Escolar
1. Abuso sexual
2. Accidente del Hogar
3. Accidente de Trnsito
4. Maltrato Violencia Familiar
4.1. Violencia Fisica
1.- Nio
2.- Nia
4.2. Violencia Psicologica
1.- Nio
2.- Nia
4.3. Violencia Sexual
1.- Nio
2.- Nia
5. Enf. Mental Familiar
6. Disfuncin Familiar
7. Madre Ausente
8. Padre Ausente
9. Violacin
10. Bajo Ingreso Familiar
11. Abandono
12. Enf. Neurolgica Previa
13. Disfuncin de Escolaridad
14. Falta de Apoyo Social Personal
15. Exclusin Escolar
16. Desercin Escolar
17. Trabajo Infantil
18. Drogas
3. Riesgos Ambientales (Vivienda) Escolar
1.
2.
3.

Sin Agua Intradomiciliaria


Consumo de Agua no Potable
Disposicin Inadecuada de Excretas

Continuacion Escolares
4.
5.

Disposicin Inadecuada de Basura


Adyacentes en Zona Industrial

10

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27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

6.
7.
8.
9.

Alto Indice de Insectos y Roedores


Hacinamiento
Estructura Fsica Inadecuada
Contaminada por Qumicos Txicos
Escolares Sanos
Escolares Enfermos
Referidos a: (Escolares)
1. Odontologa
2. Oftalmologa
3. Traumatologa y Ortopedia
4. O.R.L.
5. Pediatra
6. Medicina Interna
7. Dermatologa
8. Ciruga Ambulatoria
9. Nutricin
10. Neumonologa
11. Ginecologa
12. Obstetricia
13. Cardiologa
14. Nefrologa
15. Salud Mental
16. Endocrinologa
17. Neurologa
18. Atencin Psiquiatrica Ambulatoria
19. Hospitalizacin Psiquitrica de Agudos
20. Comunidad Teraputica
21. Programas Sociales
22. Educacin Especial (Ministerio de Educacin)
23. Rehabilitacin de Base Comunitaria
24. Mdico de Familia
25. Reumatologia
26. Enfermera
27. Psicologa
28. Toxicologa
29. Referidos Tercer Nivel
Examen de Mamas (ESCOLARES)
1, Normal
2. Patologico
PROGRAMA CED
TOTAL <1 Ao
Masculino Diarrea < 1 Ao
Femenino Diarrea < 1 Ao
1. Diarrea Sin Deshidratacin
2. Diarrea con Deshidratacin Leve / Moderada

CONTINUACION DIARREAS
3. Diarrea con Deshidratacin Grave

10

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TOTAL SIS O4

4. Disentera
5. Diarrea > 14 Das
Tratamiento < 1 Ao con Diarrea
1. Plan A
2. Plan B
3. Plan C
4. Metronidazol
5. Trimetroprn Sulfa Metoxazol
6.- Otros. Probioticos
TOTAL 1 a 4 Aos
Masculino Diarrea 1 a 4 Aos
Femenino Diarrea 1 a 4 Aos
1. Diarreas Sin Deshidratacin
2. Diarreas Con Deshidratacin Leve / Moderada
3. Diarreas Con Deshidratacin Grave
4. Disentera
5. Diarreas > 14 Das
Tratamiento 1 a 4 Aos
1. Plan A
2. Plan B
3. Plan C
4. Metronidazol
5. Trimetroprn Sulfa Metoxazol
6.- Otros. Probioticos
Unidad de Rehidratacin Oral Comunitaria
(U.R.O.C.)
1. N DE UROC
2. N DE UROC ACTIVAS
Menores de 1 Ao Atendidos
Menores de 1 Ao Deshidratados
De 1 a 4 Aos Atendidos
De 1 a 4 Aos Deshidratados
Sobres de Suero Oral Recibidos
Sobres de Suero Oral Repartidos
Nro de U.R.O.C.s CREADAS
Infecciones Respiratorias Agudas (I.R.A.)
1.
2.
3.
4.
5.

Enf. Muy Grave < de 2 Meses


Enf. Muy Grave 2 Meses a 11 Meses
Enf. Muy Grave de 1 Ao a 4 Aos
Neumona Grave < de 2 Meses
Neumona Grave 2 Meses a 11 Meses

6. Neumona Grave de 1 a 4 Aos


7. Neumona de 2 Meses a 1 Ao
8. Neumona de 1 Ao a 4 Aos

CONTINUACION IRA
9.

Rinofaringitis < de 5 Aos (Tos y Resfriados)

10. Faringitis Aguda < de 5 Aos

10

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TOTAL SIS O4

11. Amigdalitis Aguda < de 5 Aos


12. Otitis < de 5 Aos
Tratamiento I.R.A.
1. Referido al Hospital
2. Amoxicilina
3. Penicilina Benzatnica
4. Trimetoprn Sulfa Metoxazol
5. Acetaminofen
6. Otros
Programa de Atencin al Adolescente
Total Masculino Adolescentes
Total Femenino Adolescentes
A. Primera Consulta Adolescentes
D. Consulta Sucesiva Adolescentes
Adolescentes Sano
Adolescentes Enfermo
Pubertad Normal
Estado Nutricional (Adolescentes)
1. Exceso
2. Normal
3. Bajo Peso
Dficit ADOLESCENTES
Examen Sensorial
Desarrollo Psicomotor
Agudeza Visual
Audicin y Lenguaje
Maduracin Sexual
Tensin Arterial (Adolescentes)
0. Normal
1. Hipertenso
2. Hipotenso
1. Riesgo Biolgico (Adolescentes)
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastorno Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sistema Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. del Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinaria
14. Enf. Parto y Puerperio

CONTINUACION ADOLESCENTES

10

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20

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31

TOTAL SIS O4

15. Traumatismo y Envenenamientos


16. Anomala Congnita
17. N Control Pre-natal
18. Parto Distcico
19. Cianosis Perinatal
20. Ictericia Neonatal
21. Medicamentos en el Embarazo
22. Embarazo con Consumo de Tabaco
23. Embarazo con Cosumo de Alcohol
24. Embarazo con Consumo de Cocana
25. Embarazo con Pre-Eclampsia
2. Riesgo Psicosocial (Adolescentes)
1. Abuso Sexual
2. Accidente del Hogar
3. Accidente de Trnsito
4. Maltrato Violencia Familiar
4.1. Violencia Fisica
1.- Adolescente Hombre
2.- Adolescente Mujer
4.2. Violencia Psicologica
1.- Adolescente Hombre
2.- Adolescente Mujer
4.3 Violencia Sexual
1.- Adolescente Hombre
2.- Adolescente Mujer
5. Enf. Mental Familiar
6. Disfuncin Familiar
7. Madre Ausente
8. Padre Ausente
9. Violacin
10. Bajo Ingreso Familiar
11. Abandono
12. Enf. Neurolgica Previa
13. Disfuncin de Escolaridad
14. Falta de Apoyo Social Personal
15. Exclusin Escolar
16. Desercin Escolar
17. Trabajo Infantil
18. Drogas
19. Actividad Sexual Temprana
20. Accidente Laboral
21. Diagnstico Psiquitrico Previo
22. Hospitalizacin Psiquitrica Previa
23. Gesto o Intento Suicida
24. Alcohol
25. Tabaco
26. Desempleo
27. Separacin - Divorcio - Viudez

Riesgos Ambientales (Vivienda)


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sin Agua Intradomiciliaria


Consumo de Agua No Potable
Disposicin Inadecuada de Excretas
Disposicin Inadecuada de Basura
Adyacente en Zona Industrial
Alto ndice de Insectos y Roedores
Hacinamiento
Estructura Fsica Inadecuada
Contaminada por Qumico Txico
Referidos a: (Adolescente)

1. Odontologa
2. Oftalmologa
3. Traumatologa y Ortopedia
4. O.R.L.
5. Pediatra
6. Medicina Interna
7. Dermatologa
8. Ciruga Ambulatoria
9. Nutricin
10. Neumonologia
11. Ginecologa
12. Obstetricia
13. Cardiologa
14. Nefrologa
15. Salud Mental
16. Endocrinologa
17. Neurologa
18. Atencin Psiquiatrica Ambulatoria
19. Hospitalizacin Psiquitrica de Agudos
20. Comunidad teraupetica
21. Programas Sociales
22. Educacin Especial (Ministerio de Educacin)
23. Rehabilitacin de Base Comunitaria
24. Mdico de Familia
25. Reumatologia
26. Enfermera
27. Psicologa
28. Toxicologa
29. Referidos Tercer Nivel
Nivel Educativo (Adolescente)
1 Primaria Completa
2 Primaria Incompleta
3 Bsica Completa
4 Bsica Incompleta
5 Diversificada Completa
6 Diversificada Incompleta
7 Tcnica Completa
8 Tcnica Incompleta

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

9 Analfabeta (o)

EXAMEN DE MAMAS ADOLESCENTES


1. Normal
2. Patologico
19. PROGRAMA ADULTO DE 19 A MENORES DE 60
AOS
Masculino Adultos
Femenino Adultos
A. 1eras Consultas Adultos
D. Consultas Sucesivas Adultos
Adulto Sano
Adulto Enfermo
Estado Nutricional (Adulto)
1. Exceso
2. Normal
3. Bajo Peso
Dficit (Adulto)
1. Examen Sensorial
2. Agudeza Visual
3. Audicin y Lenguaje
Tensin Arterial (Adulto)
0. Normal
1. Hipertenso
2. Hipotenso
1. Riesgo Biolgico (Adultos)
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastor Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sisteam Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. de Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinaria
14. Enf. Parto y Puerperio
15. Traumatismos y Envenenamientos
16. signos y sinty hallazg anormal
17. enferm osteom y conjunt
18. Parto Distcico
19. Cianosis Perinatal
20. Ictericia Neonatal
21. Medicamentos en el Embarazo
22. Embarazo con Consumo de Tabaco
23. Embarazo con Cosumo de Alcohol

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

24. Embarazo con Consumo de Cocana


25. Embarazo con Pre-Eclampsia
2. Riesgo Psicosocial (Adultos)
1. Abuso Sexual
2. Accidente del Hogar
3. Accidente de Trnsito
4. Maltrato Violencia Familiar

CONTINUACION ADULTOS RIESGO PSICOL.


4.1. Violencia Fisica
1.- Adulto
2.- Adulta
4.2. Violencia Psicologica
1.- Adulto
2.- Adulta
4.3. Violencia Sexual
1.- Adulto
2.- Adulta
5. Enf. Mental Familiar
6. Disfuncin Familiar
7. Madre Ausente
8. Padre Ausente
9. Violacin
10. Bajo Ingreso Familiar
11. Abandono
12. Enf. Neurolgica Previa
13. Disfuncin de Escolaridad
14. Falta de Apoyo Social Personal
15. Exclusin Escolar
16. Desercin Escolar
17. Trabajo Infantil
18. Drogas
19. Actividad Sexual Temprana
20. Accidente Laboral
21. Diagnstico Psiquitrico Previo
22. Hospitalizacin Psiquitrica Previa
23. Gesto o Intento Suicida
24. Alcohol
25. Tabaco
26. Desempleo
27. Separacin - Divorcio - Viudez
3. Riesgos Ambientales (Vivienda) (Adultos)
1. Sin Agua Intradomiciliaria
2. Consumo de Agua No Potable
3. Disposicin Inadecuada de Excretas
4. Disposicin Inadecuada de Basura
5. Adyacente en Zona Industrial

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

6.
7.
8.
9.

Alto ndice de Insectos y Roedores


Hacinamientos
Estructura Fsica Inadecuada
Contaminda por Qumico Txico
Referidos a: (Adulto)
1. Odontologa
2. Oftalmologa
3. Traumatologa y Ortopedia
4. Pediatria
5. O.R.L.
6. Medicina Interna
7. Dermatologa

CONT. REFERENCIA (Adulto)


8. Ciruga Ambulatoria
9. Nutricin
10. Neumonologa
11. Ginecologa
12. Obstetricia
13. Cardiologa
14. Nefrologa
15. Salud Mental
16. Endocrinologa
17. Neurologa
18. Atencin Psiquiatrica Ambulatoria
19. Hospitalizacin Psiquitrica de Agudos
20. Comunidad Terapeutica
21. Programas Sociales
22. Educacin Especial (Ministerio de Educacin)
23. Rehabilitacin de Base Comunitaria
24. Mdico de Familia
25. Reumatologia
26. Enfermera
27. Psicologa
28. Toxicologa
29. Referidos Tercer Nivel

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nivel Educativo (Adulto)


Primaria Completa
Primaria Incompleta
Bsica Completa
Bsica Incompleta
Diversificada Completa
Diversificada Incompleta
Tcnica Completa
Tcnica Incompleta
Universitaria Completa
Universitaria Incompleta

11 Analfabeta (o)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

Examen de Mamas (ADULTOS)


1, Normal
2. Patologico
20.PROGRAMA DE LA TERCERA EDAD 60 AOS Y
MS
Masculino Tercera Edad
Femenino Tercera Edad
A. 1era Consulta Tercera Edad
B. Consulta Sucesiva Tercera Edad
Adulto de la Tercera Edad Sano
Adulto de la Tercera Edad Enfermo

CONTINUACION (Tercera Edad)


Estado Nutricional (Tercera Edad)
1. Exceso
2. Normal
3. Bajo Peso
Dficit (Tercera Edad)
Examen Sensorial
Agudeza Visual
Audicin y Lenguaje
Tensin Arterial (Tercera Edad)
0. Normal
1. Hipertenso
2. Hipotenso
1. Riesgo Biolgico (Tercera Edad)
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastor Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sisteam Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. de Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinaria
14. Enf. Parto y Puerperio
15. Traumatismos y Envenenamientos
Riesgo Psicosocial (Tercera Edad)
1. Abuso Sexual
2. Accidente del Hogar
3. Accidente de Trnsito
4. Maltrato Violencia Familiar
4.1 . Violencia Fisica

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

1.- Adulto
2.- Adulta
4.2 . Violencia Psicologica
1.- Adulto
2.- Adulta
4.3 . Violencia Sexual
1.- Adulto
2.- Adulta
5. Enf. Mental Familiar
6. Disfuncin Familiar
7. Madre Ausente
8. Padre Ausente
9. Violacin
10. Bajo Ingreso Familiar

TOTAL SIS O4

cont. Riesgo Psicosocial (Tercera Edad)


11. Abandono
12. Enf. Neurolgica Previa
13. Disfuncin de Escolaridad
14. Falta de Apoyo Social Personal
15. Exclusin Escolar
16. Desercin Escolar
17. Trabajo Infantil
18. Desercin Escolar
19. Trabajo Infantil
20. Drogas
21. Actividad Sexual Temprana
22. Accidente Laboral
23. Diagnstico Psiquitrico Previo
24. Hospitalizacin Psiquitrica Previa
25. Gesto o Intento Suicida
26. Alcohol
27. Tabaco
28. Desempleo
29. Separacin - Divorcio - Viudez
Riesgos Ambientales (Tercera Edad)
1. Sin Agua Intradomiciliaria
2. Consumo de Agua no Potable
3. Disposicin Inadecuada de Excretas
4. Disposicin Inadecuada de Basura
5. Adyacente en Zona Industrial
6. Alto ndice de Insectos y Roedores
7. Hacinamientos
8. Estructura Fsica Inadecuada
9. Contaminada por Qumico Txico
Referidos a: (Tercera Edad)
1. Odontologa
2. Oftalmologa
3. Traum. y Ortopedia

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

4. O.R.L.
5. Geriatria
6. Medicina Interna
7. Dermatologia
8. Ciruga Ambulatoria
9. Nutricin
10. Neumonologia
11. Ginecologa
13. Cardiologa
14. Nefrologa
15. Salud Mental
16. Endocrinologa
17. Neurologa
18. Atencin Psiquitrica Ambulatoria
19. Hospitalizacin Psiquitica de Agudos
20. Comunidad Teraputica
21. rogramas Sociales
22. Educacin Especial (Ministerio de Educacin)
1
CONT. REFERIDOS 3ERA EDAD
23. Rehabilitacin de Base Comunitaria
24. Mdico de Familia
25. Reumatologa
26. Enfermera
27. Psicologa
28. Toxicologa
29. Tercer Nivel
Nivel Educativo (Tercera Edad)
1 Primaria Completa
2 Primaria Incompleta
3 Bsica Completa
4 Bsica Incompleta
5 Diversificada Completa
6 Diversificada Incompleta
7 Tcnica Completa
8 Tcnica Incompleta
9 Universitaria Completa
10 Universitaria Incompleta
11 Analfabeta (o)
Examen de Mamas (TERCERA EDAD)
1, Normal
2. Patologico
23. PROGRAMA PREVENCIN Y CONTROL DE
DIABETES MELLITUS
PESQUISA DIABETES TOTAL X GENERO
Total de Masculino
Total de Femenino
TOTAL ALTO RIESGO PARA DIABETES (1+2+3+4)
1. 1eras. Consultas con Glicemia Normal

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

2. 1eras. Consultas con Glicemia Alterada


3. Consultas Sucesivas Glicemia Alterada en ayunas
4.Primera Consultas con INTOLERANCIA A LOS
HIDRATOS DE CARBONO
Consulta Sucesiva con Glicemia Alterada
TOTAL Consultantes DIABETES SEGN GENERO
Total de Masculino
Total de Femenino
TOTAL DE CONSULTAS DIABETES (1+2)
1. 1eras Consultas (P X)
2. Consultas Sucesivas (S)
E.- Diabeticos Controlados por ENFERMERIA

1
Clasificacin del Consultante: Solo Casos Nuevos
(DX)
1. Diabetes Tipo 1
2. Diabetes Tipo 2
3. Diabetes Gestacional
4. Otros Tipos de Diabetes
COMPLICACIONES AGUDAS
1. Cetoacidosis
2. Hipoglicemia
3.-Descompensacin por hiperglicemia
4.
5.
6.
7.
8.

Complicaciones Crnicas (DM)


Neuropata Perifrica
Neuropata Autonmica
Retinopata Preproliferativa
Retinopata Proliferativa
Nefropata Preclnica

9. Nefropata Clnica
10. Pie Grado 0
11. Pie Grado 1
12. Pie Grado 2
13. Pie Grado 3
14. Pie Grado 4
15. Pie Grado 5
16. Cardiopata Isqumica
Discapacidad
1. Por Amaurosis
2. Por Amputacin
3. Por Insuficiencia Renal Terminal
Casos Inscritos que Vienen del Mes Anterior

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

Casos Cesados Diabetes Mellitus


24. PROGRAMA PREVENCIN Y CONTROL DE ENF
CARDIOVASCULARES
GENERO Alto Riesgo para H.T.A.
Total de Masculino
Total de Femenino
1. PRE-HIPERTENSO
2. SINDROME METABOLICO
3. CONSULTAS SUCESIVAS ALTO RIESGO
CONSULTANTES H.T.A. SEGN GENERO
Total de Masculino
Total de Femenino
TIPO CONSULTA PTE HIPERTENSO
1.1eras. Consultas (P X)
2.Consultas Sucesivas (S)

1
Clasif. del Consultante: (Solo Casos Nuevos)
1. H.T.A. ESTADIO I
2. H.T.A. ESTADIO II
3. Cardiopata Isqumica
4. Fiebre Reumtica
5. Chagas
6. H.T.A. + Diabetes tipo 1
7. H.T.A. + Diabetes tipo 2
CASOS CESADOS HIPERTENSION
Complicaciones Agudas
1. Infarto del Miocardio
2. Angina Estable
3. Angina Inestable
4. Angina Prinzmetal
5. Crisis Hipertensiva
6. Insuficiencia Cardaca por H.T.A.
7. Edema Agudo Pulmonar
8. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
Complicaciones Crnicas (H.T.A.)
9. Cardiopata Isqumica Crnica
10. Nefropata Hipertensiva
11. Arritmias
12. Valvulopata
13. Miocardiopata Dilatada
14. CARDIOPATIA ISQUEMICA INTRAHOSPITALARIA
N Casos que accesan a los Servicios en Tiempo Util
N de Casos Tratados con Estreptoquinasa

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

Exitoso
No Exitoso
25. PROGRAMA INTEGRADO DE TUBERCULOSIS Y
ASMA
PRIMERAS CONSULTAS > 15 AOS (NO IMPORTA SI
ES o NO SINTOMATICO RESPIRATORIO )
Sintomticos Respiratorios Identificados
Sintomticos Respiratorios Examinados
Casos Nuevos de T.B.C.
1. Serie P (Pulmonar Bk+) 15 Aos y ms
2. Serie N (Pulmonar Bk-) 15 Aos y ms
3. Serie EP (Extrapulmonar) 15 Aos y ms
4. T.B.C en Menores de 15 Aos
5. Recadas Diagnosticadas

6. Casos Crnicos Identificados en el Mes


CONTINUACION TBC
Categorias de Egreso
1. Curacin
2. Defuncin
3. Abandono
4. Transferidos
5. Fracasos
Contactos Registrados
Contactos Examinados
QP en Menores de 15 Aos
QP en 15 Aos y Ms
Laboratorio de Bk (Tuberculosis)
1. Primeras Muestras Procesadas Directo
2. Segundas Muestras Procesadas Directo
Muestras Procesadas para Control
Total Primeras Muestras Positivas
Cultivos Realizados
Cultivos Positivos
ASMA
1. Crisis en Usuarios de 0 a < 10 Aos
2. Crisis en Usuarios de 10 Aos y ms
A. Primeras de 0 a <10 Aos (P X) Asma
3. Leve
4. Moderada
5. Severa
B. Primeras de 10 aos y Ms (P X) Asma
6. Leve

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

7. Moderada
8. Severa
9. Sucesiva de 0 - 9 aos Asma
10. Sucesiva de 10 aos y ms Asma
Tratamientos (Asma)
Emergencia (Asma) tratamiento en Crisis
1. B2 Nebulizados o Inhalados
2. Esteroides Oral
3. Esteroides Va Intravenosa
4. Otros
Mantenimiento Asma
5. B2 Inhalados
6. Esteroides Va Oral
7. Esteroides Inhalados
8. Otros
1
PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL Y SALUD
REPRODUCTIVA
Atencin Materna
A.

Primeras Consultas < 19 aos (A)

1. Hasta 13 Semanas
2. 14 Semanas y ms
Gestas < 19 aos
1. Nulparas
2. I - III Gestas
3. IV y ms Gestas
B. Primeras Consultas de 19 Aos y ms
1. Hasta 13 Semanas
2. Despues de 14 Semanas y ms
Gestas > de 19 Aos
1. Nulparas
2. I - III Gestas
3. IV y ms Gestas
E. Prenatales en Control x Enferrmeria
D. Consultas Sucesivas
V.D.R.L. Solicitados (Muestras Tomadas) 1 TRIM
V.D.R.L. Positivos
V.D.R.L. Solicitados (Muestras Tomadas) 2 TRIM
V.D.R.L. Positivos
V.D.R.L. Solicitados (Muestras Tomadas) 3 TRIM
V.D.R.L. Positivos
V.I.H Solicitados (Muestras Tomadas)
V.I.H. Positivos ELISA
V.I.H. Positivos Western Blot
Tipo de Riesgo (Atencin Materna)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

Bajo Riesgo
Alto Riesgo Tipo I
Alto Riesgo Tipo II
Alto Riesgo Tpo III
Patologa del Embarazo
1. Hipertensin Previa
2. Preeclampsia
3. Eclampsia
4. Diabetes
5. Infeccin Urinaria
6. Amenaza Parto Prematuro
7. Ruptura Prematura de Membrana
8. Anemia Crnica < 11 gr. %
1
Patologa del Embarazo (cont)
09. Hemorragia 1er Trimestre
10. Hemorragia 2do Trimestre
11. Hemorragia 3er Trimestre
12. Otras
Tratamiento (Atencin Materna)
1. cido Flico
2. Sulfato Ferroso
3. Polivitamnicos
4. cido Flico + Sulfato Ferroso
5. cido Flico + Sulfato + Polivitamnicos
6. Betametasona
7. Otras
Atencin Post-Natal
A. Primeras Consultas
Complicaciones (Aten. Post-Natal)
1. Infecciones Puerperales
2. Hemorragias Puerperales
Planificacin Familiar de la Pareja
1. Usuarias Activas al Inicio del mes
2.Total Nuevas Usuarias
3. Egresos
4. Adolescentes en Control (Nuevas)
5. Consultas Sucesivas
Usuarias Segn Mtodo
(CLASIFIQUE SOLO PTES DE PRIMERA VEZ)
1. Con Gestgenos Orales
2. Con D.I.U.
3. Mtodo de Barrera

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

4. Vasectoma
5. Esterilizacin
6. Inyectables
Complicaciones (Planif. Familiar)
1. Trastornos Menstruales Con G.O.
2. Cloasma con G.O.
3. Embarazadas con G.O.
4. D.I.U. Explusado
5. D.I.U. Retirado
6. Sangrado con D.I.U.
7. Dolor Plvico con D.I.U.
8. Dolor Coital con D.I.U.
9. Embarazo
10. Infeccin Ginecolgica
1
Complicaciones (Planif. Familiar)
11. Tumor Ginecolgico
12. Problema Endocrino
13. Trastorno de Esterilidad
14. Tumor Mamario
Planificacin Familiar segn genero
Total de Masculino
Total de Femenino
PREVENCIN Y CONTROL DEL CANCER CERVICO
UTERINO
1. Mayor de 3 aos Realizada (P)
2. Menor de 3 aos Realizada (S)
PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES DE
TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
Primera Consulta ITS-SIDA
Consultas Sucesivas ITS-SIDA
1. Sfilis
1.0 Congnita < 2 Aos
1.1 Congnita 2 - 11 Aos
1.2 Todas Formas 12 - 19 Aos
1.3 Todas Formas 20 - 39 Aos
1.4 Todas Formas 40 y Ms Aos
Embarazada con Siflis

M
M
M

F
F
F

Embarazada con Siflis 1ER TRIMESTE


Embarazada con Siflis 2ER TRIMESTE
Embarazada con Siflis 3ER TRIMESTE
2. Infeccin Gonocccica
2.0 Inf. Gonocccica < 2 Aos
2.1 Inf. Gonocccica 2 - 11 Aos

M
M

F
F

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

2.2. Inf. Gonocccica 12 - 19 Aos

M
M

F
F

2.3 Inf. Gonocccica 20 - 39 Aos

2.4 Inf. Gonocccica 40 y Ms Aos

3.1 Infec No Gonoccc 2 - 11 Aos

M
M

F
F

3.2 Infec No Gonoccc 12 - 19 Aos

3.3 Infec No Gonoccc 20 - 39 Aos

3.4 Infec No Gonoccc 40 y Ms Aos

3. Infeccin No Gonocccica
3.0 Infeccin No Gonoccc < 2 Aos

6.

Tricomoniasis

6.0

Tricomaniasis < 2 Aos

6.1 Tricomaniasis 2 - 11 Aos

1
CONTINUACION ITS/SIDA
6.2 Tricomaniasis 12 - 19 Aos

6.3 Tricomaniasis 20 - 39 Aos


6.4 Tricomaniasis 40 y Ms Aos

7. Candidiasis Genital
7.0

Candidiasis Genital < 2 Aos

7.1 Candidiasis Genital 2 - 11 Aos

7.2 Candidiasis Genital 12 - 19 Aos

7.3 Candidiasis Genital 20 - 39 Aos

7.4 Candidiasis Genital 40 y Ms Aos


8.0
Leucorreas no Especficas < 2 Aos
Femenino

8.1 Leucorreas no Especficas 2 - 11 Aos Femenino


8.2 Leucorreas no Especficas 12 - 19 Aos Femenino
8.3 Leucorreas no Especficas 20 - 39 Aos Femenino
8.4 Leucorreas no Especficas 40 y Ms Aos
Femenino
Atencin de Contactos
Contactos Registrados
Contactos Examinados
Tratamientos Contactos
Contactos de S.A.R.S Femenino
Contactos de S.A.R.S Masculino
Contacto de Gonorrea Femenino
Contacto de Gonorrea Masculino

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

No. de Trab. Sexual Controladas


Tratamiento Entregado (ITS)
1. Penicilina Benzatnica
2. Tetraciclina
3. Doxiciclina
4. Metronidazol
5. Ampicilina
6. Trimetropin Sulfametoxazol
7. Cefixime
8

Preservativo

9.- Zidonudina
10.- Zalcitavine
11.- 3TC Lamivudina
12.- Saquinavir
13.- Ritonavir
14.- Otros

TOTAL SIS O4

1
1000. CONSULTAS DE ATENCIN INTEGRAL POR
EL EQUIPO DE SALUD
2.
MedicinaFamiliar
General
(ES IGUAL AL TOTAL DE
1.Medicina
TODAS LAS CONSULTAS REALIZADAS
RESTANDOLE LAS DE EMERGENCIA Y LAS DE LOS
3.
Medicina Interna
ESPECIALISTAS)
4. Endocrino
5. Psiquiatra
6. Neumonologa
7. I.T.S. - SIDA
8. Geriatra
9. Ciruga Ambulatoria (Adulto)
11. Oftalmologa
12. Ginecologa
13. Obstetricia
14. Patologa Cuello
15. Pediatra
16. Odontologa Curativa
17. Nutricin
18. ORL
19. Cardiologa
20. Toxicologa Clnica

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

21. Toxicologa Ocupacional


22.Toxicologa Social
23. Inmunologa
24. Ciruga Ambulatorio (Pediatrico )
25. Rehabilitacin de Base Comunitaria
26. Enfermera
27. Psicologa
28. Dermatologia
29. Otros
Total de Emergencias Atencin Integral por
Tipo de Mdico
1. Emergencias Peditricas
2. Emergencias Adultos
1. Urgencias Peditricas
2. Urgencias Adultos
Laboratorio General
Laboratorio de Emergencia
Radiologa
5000. ACTIVIDADES DEL NIVEL TERCIARIO
Abortos
Partos
1
5000. ACTIVIDADES DEL NIVEL
continuacion
Certificados de Salud Entregados

TERCIARIO

No. de Paciente en Observacin 8 - 12 Horas


Curas
Inyecciones
Nebulizaciones
0101. EDUCACIN SANITARIA
1.

Nutricin e Higiene

2.

Signos de Alarma durante el Embarazo

3.

Lactancia Materna

4. Prevencin Diarreas
5. Prevencin de I.R.A.
6. Vacunas
7. Prevencin del Cncer de Mamas y OTROS Cncer
0101. Nmero de Sesiones de Educacin Sanitaria
en Total
9. Planificacin de la Pareja
10. Dengue
11.

I.T.S. - SIDA

12.

Tuberculosis

13.

Hansen

14.

Leishmaniasis

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

15.

Oncocercosis

16.

Rabia y Otras Zoonosis

17.

Tabaco y Otras Drogas

18.

Prevencin de la Caries Dental

19*. Diabetes e Hipertensin Arterial


20. Crecimiento y Desarrollo del Nio y Adolescente
21. Seguridad y Prevencin Hechos Violentos
22. Otras
Establecimiento individualmente
Establecimiento colectivamente
Club de Hipertenso
Club de Diabtico
Comunidad O.N.G.
Clubes de Salud
Escuela
PREDIABETICO
Otras Act. de Promocin Salud y Educ. Sanitaria
Discusin de Casos y Redaccin de Informes
Gestiones Para Tratamientos
Promocin de Fact. Protectores de Vida Individual
1
CONT. Otras Act. de Promocin Salud y Educ.
Sanitaria
Operativos
Asesoras
Determinacin de Factores de Riesgo Individual
A Familias Nuevas con Alto Riesgo
A Familias de Bajo Control con Bajo Riesgo
A Nio s < 7 aos con Alto Riesgo
A Casos Prenatales Alto Riesgo
A Casos T.B.C.
A NIC II y NIC III con 6 Meses o + sin Ubicacin
A Infantes Diabticos Abandono Tratamiento
A Contactos de V.I.H.
A Contactos de Sflis
A Contactos de Blenorragia
A Casos de Chagas
A Casos de Malaria
A Casos de Leptospirosis
A Casos de Dengue
A Casos de Rabia
A Casos de Brucelosis
A U.R.O.s.
A Escuelas
A Otras Instituciones

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL SIS O4

Otros
Del Total de Visitas Fueron por:
Enfermera
Auxiliar de Enfermera
Trabajador Social
Promotor Social
Mdico
Inspector Salud Pblica
Programa de control de Parasitosis Intestinal
Examenes Coproparasitlogicos
Examenes Coproparasitlogicos Positivos
Examenes Coproparasitlogicos Negativos
Administracin de Antihelminticos:
( tratamiento)
1. Preescolares
2. Escolares
3. Habitantes de Comunidades Tratados
PROGRAMA CONTROL DEL DENGUE
N Muestras tomadas serologa
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

CONT. PROGRAMA CONTROL DEL DENGUE


N de Muestras Positivas (Dengue)
Total de Casos de Dengue
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (A90)
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA (A91)
DENGUE GRAVE (A91)
N de Muestras Negativas (Dengue)

FIRMA DEL MEDICO DE LA


CONSULTA
..

FECHA DE ENTREGA __________________

TOTAL SIS O4

FIRMA MEDICO JEFE


AMBULATORIO:___________________
_____________

EDAD

FECHA:

NOMBRE RESPONSABLE:
N

CEDULA
(V,E, I)

NOMBRES Y APELLIDOS

F. OCURR.
HECHO.

DIRECCIN RESIDENCIA

OCUPACIN

CALLE / AV. O
NOMBRE
EMPRESA
N km
AUTOPISTA

ESTADO ARAGUA
ESTABLECIMIENTO:

DATOS GENERALES

LUGAR DE.
OCURRENCIA
MUNICIPIO /
PARROQUIA

REGISTRO DE
ACCIDENTES Y HECHOS VIOLENTOS

ESTADO CIVIL: Cas, Sol, Div, Sepa,


Uni, Ign.

CORPOSALUD ARAGUA

REGISTRO DE ACCIDENTES Y HECHOS VIOLENTOS DEL ESTADO ARAGUA


A - TIPO DE LESION EN EL ACCIDENTE O HECHO VIOLENTO

B - UBICACIN DE LA LESION

1.Lesin Superficial 2.Luxacin Esguince 3.Traumatismo 4.Herida 5.Herida Arma Fueg. 6.Herida Arma
Blanca 7.Quemadura 8.Sindrome Latigazo 9.Sofocacin 10. Intoxic./Envenen. 11.Aplastamiento
12.Ahorcamient. 13.Electrocucin 14.Mordidas y Picad. 15.Fracturas 16.Amputacin 17.Otras

1.Craneo Encef. 2.Multiples 3.Columna 4.Cervicales 5.Pelvis 6.Abdomen 7.Cabeza 8.Cuello 9.Cara 10.Clavicula 11.Torax 12.Ambos MS 13.MS Izquierd
14.MS Derec
15.Ambos MI 16.MI. Izquierd 17.MI Derecho 18.Costillas 19.Genitales 20.Gluteos 21.Dedo Mano Izq. 22.Dedo Mano Der 23.Dedo Pie Izq. 24.Dedo Pie Der.

CAUSA DEL
ACCIDENTE- G

INSTRUMENTO
UTILIZADO- F

CONDICION AFECTADOE

TIPO DE LESION ACC o


H. V.- A

Muerte Centro salud

Muerte Traslado

Muerte Lugar
Accidentes

Influencia Alcoholica

IGNORADO

AGRESION SEXUAL

SUICIDIO

INTENTO SUICIDIO

HOMICIDIO

LINCHAMIENTO

UBICACIN de la
LESION - B
TIPO
DE
VEHIC
ULOC
TIPO ACC. DE TRANSITO
- D

CARACTERISTICAS

Fallecio
INTENTO HOMICIDIO

RIA

ASALTO O ROBO

DISTURBIO

CAIDAS

LINEA DE FUEGO

AMOTINAMIENTO

ENFRENTAMIENTO
POLICIAL
INTERVENCIONCION
LEGAL

MALTRATO

ABANDONO O
NEGLIGENCIA

VIOLENCIA DOMESTICA

OTROS ACCIDENTES

ACC x DESASTRE
NATURAL

JUEGO FUEGO ARTIFICIAL

SUMERSION ACCIDENTAL

ACCIDENTES DEL HOGAR

ACCIDENTE LABORAL

ACCIDENTE TRANSITO

TIPO DE ACCIDENTE O HECHO VIOLENTO


IGNOR
ADO

SITIO NOCTURNO

LUGAR ESTUDIO

CARCEL

SITIO DEPORTIVO /
RECREACIONAL

VIA PUBLICA

LUGAR TRABAJO

PM

AM

DIA: L, M, M, J, V, S,

HOGAR

OCURRENCIA ACCID / HECHO VIOL.

DIA / HORA

TIPO DE
VEHCULO

1 Particular
2 Alquiler
3
Carga
4 Ignorado
5
Bus
6
Moto
TIPO ACCID.
TRANS.
1 Colision
2 Choque
3
Arrollamiento
4
Volcamiento
5 Caidas
6 Ignorado

CONDIC.
AFECT.
Acc.Trans
1 Cond Auto
2 Peaton
3 Ciclista
4 Pasaj Auto
5 Pasajero
bicicleta
6
Cond Moto
7 Pasaj Moto
8
Ignorado
INST. UTIL
HECHO
1. VIOLENTO
ARMA
BLANCA
2. ARMA FUEGO
3.
GOLPIZA
4.
CAIDAS
5.
OBJETO
CONTUNDENTE
6.
IGNORADO
7.
OTROS
CAUSA DEL
ACC./ H. V.

1 VIAL
2
HUMANO
3
VEHICULO

SIS02/EPIS 10 PRO

1. Fecha:

2.Estab..Salud RURAL I

NOMBRE ENFERMERA O AUX.

Enf. Notif. Obligatoria Inmediata


A T E N C I N

re
y
Ap
elli
do

1
2
3
4
5
6
7
8
9

RURAL

EXAMEN SENSORIAL

CIRCUNFERENCIA CEFALICA

ESTADO NUTRICIONAL

NIVEL EDUCATIVO

REFERENCIA

TERCERA EADD (60 Y MS)

NIVEL EDUCATIVO

Registros C

REFERENCIA

A D U L T O S (20 - 59)

NIVEL EDUCATIVO

REFERENCIA

REFERENCIA

O
C
S

E S C O L A R

M F

REFERENCIA

Direccin Residencia

P R E- E

Nombre Apellido, FECHA NACIMIENTO

REFERENCIA

CEDULA (V, E, I)

L A C T A N T

Enfermedad Notificacin Obligatoria Semanal HEPATITIS AGUDA TIPO A, OTRAS HEPATITIS AGUDAS Y NO
ESPECIFICADAS, DIARREAS,
NEUMONAS, TOSFERINA, MORDEDURAS SOSPECHOSA DE RABIA,
PAROTIDITIS, VARICELA, TETANOS NEONATAL, OTRAS TETANOS y INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS
ANOTAR EL CODIGO EN COLUMNAS PARA EPI 12 COMO PRIMERA

A D O L E S C E N T E (12 - 19 )

CICLOS DE VIDA

EDAD

I N T E G R A L

EXAMEN PSICOMOTOR

COLERA, PARALISIS FLACIDA <15 AOS, INTOXICACION ALIMENTARIA, INFLUENZA, FIEBRE AMARILLA,
PESTE, TIFUS EPIDEMICO, RABIA HUMANA, MENINGITIS MENINGOCOCO O POR OTRA CAUSA, FIEBRE
TIFOIDEA,
DIFTERIA, ENCEFALITIS, ENCEFALITIS VENEZOLANA, RUBEOLA, SARAMPION, FIEBRE DENGUE,
No
DENGUE
HEMORRAGICO Y PALUDISMO. ANOTAR EL CODIGO EN COLUMNAS PARA EPI 12 COMO PRIMERA
mb

10
11
12
13
14
15
16
17
18

TRATAMIENTO

TIPO DE RIESGO

GESTAS

DESDE 14 SEMANAS

ASMA

HASTA 13 SEMANAS

SUCESIVA

< DE 19 AOS (1) o > DE 19 AOS (2)

TIPO CONSULTA ( P o S)

T.B.C.

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

CONTACTO REGISTRADO

CONTACTOS EXAMINADOS

C. V.

TIPO CONSULTA ( P o S)

DIAGNOSTICO

SINTOM RESP > DE 15 AOS

CLASIFICACIN o DIAGNOSTICO

Diabetes

TIPO CONSULTA ( P o S)

ALTO RIESGO

CLASIFICACIN o DIAGNOSTICO

I.R.A.

TIPO CONSULTA ( P o S)

ALTO RIESGO

TRATAMIENTO

CED

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

N CONSULTANTE

AMBIENTAL

PSICOSOCIAL

Registros Comunes de Usuarios

BIOLOGICO

SANO o ENFERMO

H. I. V.

V.D.R.L

PARASITOSIS INTESTINAL

ECTOPARASITOS

TENSION ARTERIAL

LACT. MATERNA EXCLUSIVA A LOS 6 MESES

MADURACION SEXUAL

AUDICION Y LENGUAJE

R A L

AGUDEZA VISUAL

ETNIA:
ATENCION INTEGRAL REGISTRO DE ACTIVIDADES DE PROGRAMAS, SE LES RECUERDA UTILIZAR LOS CODIGOS RESPECTIVOS, EN CASO DE
DE PRESENTARSELES UN ACCIDENTE O HECHO VIOLENTO UTILIZAR EL REGISTR

RURAL SIMPLIFICADA

RIESGOS
Prenatal

10
11
12
13
14
15
16
17
18

ECTIVOS, EN CASO DE PRESENTARSELES UN CASO DE HANSEN O LEISMANIASIS REPORTARLO EN OBSERVACION, EN CASO


UTILIZAR EL REGISTRO SIS02/EPIS10 ESPECIAL DE EMERGENCIA
Cdigo EPI

Planificacion
Familiar

ITS

12 o 15

CONTACTO REGISTRADO

CONTACTOS EXAMINADOS

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

TIPO CONSULTA ( P o S)

CITOLOGA

EGRESO

SUCESIVA

USUARIO SEGN METODO

TIPO CONSULTA ( P o S)

OBSERVACIONES

URGENCIA (01) EMERGENCIA (02)

POST
NATAL

ACTIVIDADES SIS 03 MEDICINA SIMPLIFICADA MEDICO DE LA CONSULTA


Atencin al Lactante y Preescolar (hasta 6 aos)

10

11

12

10

11

12

Total de Lactante y Pre-escolares


Masculino Lactante y Pre-escolares
Femenino Lactante y Pre-escolares
A. 1rea Consulta < de 1 mes
B. 1era. Consulta de 1 a 11 meses
C. 1era. Consulta de 12 a 23 meses
D. Consulta Sucesivas < 23 Meses
A. 1era. Consulta de 2 a 3 aos
B. 1era. Consulta de 4 a 6 aos
D. Consultas Sucesivas de 2 a 6 aos
Estado Nutricional Lactante y Pre-escolar
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Exceso
NORMAL
Zona Crtica
Leve
Moderada
Grave
Evaluacin Ceflica
1. Microcefalia
2. Macrocefalia
0. Normal
Dficit Lactante y Pre-escolar
1. Examen Sensorial
2. Desarrollo Psicomotor
3. Agudeza Visual
4. Audicin y Lenguaje
5. Maduracin Sexual
Tensin Arterial Lactante y Pre-escolar
0. Normal
1. Hipertenso
2 Hipotenso
Riesgo Biolgico Lactante y Pre-escolar
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastorno Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sistema Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. del Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo

CONT RIESGOS Atencin al Lactante y Pre-escolar


12 Enf.de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinaria
14. Enf. Parto y Puerperio (EN LA MADRE)
15. Traumatismo y Envenenamientos
16. Anomala Congnita
17. N Control Pre-natal

18. Parto Distcico


19. Cianosis Perinatal
20. Ictericia Neonatal
21. Medicamentos en el Embarazo (En Los Padres)
22. Embarazo con Consumo de Tabaco (En Los Padres)
23. Embarazo con Cosumo de Alcohol (En Los Padres)
24. Embarazo con Consumo de Cocana (En Los Padres)
25. Embarazo con Pre-Eclampsia (En Los Padres)
Riesgo Psicosocial Lactante y Pre-escolar
1. Accidente del Hogar
2. Accidente de Trnsito
3. Maltrato Violencia Familiar
4. VIOLENCIA FISICA
1.- NIO
2.- NIA
5. VIOLENCIA PSICOLOGICA
1.- NIO
2.- NIA
6. VIOLENCIA SEXUAL
1.- NIO
2.- NIA
7. Enf. Mental Familiar
8. Disfuncin Familiar
9. Madre Ausente
10. Padre Ausente
11. Violacin
12. Bajo Ingreso Familiar
13. Abandono
14. Enf. Neurolgica Previa
Riesgos Ambientales (Vivienda) Lactante y Pre-escolar
1. Sin Agua Intradomiciliaria
2. Consumo de Agua no Potable
3. Disposicin Inadecuada de Excretas
4. Disposicin Inadecuada de Basura
5. Adyacente en Zona Industrial
CONT Atencin al Lactante y Pre-escolar
1
6. Alto indice de Insectos y Roedores
7. Hacinamientos
8. Estructura Fsica Inadecuada
9. Contaminada por Qumico Txico
Lactantes Sanos
Lactantes Enfermos
Pre-escolares Sanos
Pre-escolares Enfermos

Referidos a:

(Lactante y Pre-escolar)

Odontologa
Pediatra
Ciruga Ambulatoria
Nutricin
Programas Sociales
Mdico de Familia
Enfermera
Lactancia Materna Exclusiva hasta 6 meses
Lactancia Materna < 6 meses

10

11

12

Consultante hasta 6 meses


Programa de Atencin en Salud Escolar 7 a Menores de 12
Aos

10

11

12

10

11

12

Masculino Escolar
Femenino Escolar
A.- 1era. Consulta 1er Grado
B.- 1era. Consulta 3er Grado
Continuacion Escolares
C.- 1era. Consulta 6to Grado
D.- Consultas Sucesivas y Otros Grados
F. Primeras Consultas de Otros Grados
Ectoparsitosis Investigados
Ectoparsitosis Tratados
Parasitosis Instestinal Investigadas
Parasitosis Instestinal Tratadas
Estado Nutricional Escolar
1. Exceso
2. Normal
3. Zona Crtica
4. Leve
5. Moderada
6. Grave
Dficit Escolar
1. Examen Sensorial
2. Desarrollo Psicomotor
3. Agudeza Visual
4. Audicin y Lenguaje
5.

Maduracin Sexual
Tensin Arterial Escolar

0. Normal
1. Hipertenso
2 Hipotenso
1.

Riesgo Biolgico Escolar

1. Enf. Infecciosas y Parasitarias


2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastorno Mental y Compotamiento
6. Enf. del Sistema Nervioso
7. Enf. del Ojo y Sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. del Sistema Circulatorio
10. Enf. Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinara
14. Enf. Parto y Puerperio (EN LA MADRE)
15. Traumatismos y Envenenamientos
CONT Atencin Escolar
16. Anomalas Congnitas
17. N Control Pre-Natal
18. Parto Distcico
19. Cianosis Perinatal
20. Ictericia Neonatal

21. Medicamento en el Embarazo (En Los Padres)


22. Embarazo con Consumo de Tabaco (En Los Padres)
23. Embarazo con Consumo de Alcohol (En Los Padres)
24. Embarazo con Consumo de Cocana (En Los Padres)
25. Embarazo con Pre-Eclampsia (En Los Padres)
2. Riesgo Psicosocial Escolar
1. Accidente del Hogar
2. Accidente de Trnsito
3. Maltrato Violencia Familiar
4. VIOLENCIA FISICA
1.- NIO
2.- NIA
5. VIOLENCIA PSICOLOGICA
1.- NIO
2.- NIA
6. VIOLENCIA SEXUAL
1.- NIO
2.- NIA
7. Enf. Mental Familiar
8. Disfuncin Familiar
9. Madre Ausente
10. Padre Ausente
11. Violacin
12. Bajo Ingreso Familiar
13. Abandono
14. Enf. Neurolgica Previa
15. Disfuncin de Escolaridad
16. Falta de Apoyo Social Personal
17. Exclusin Escolar
18. Desercin Escolar
19. Trabajo Infantil
20. Drogas
3.

Riesgos Ambientales (Vivienda) Escolar

1.

Sin Agua Intradomiciliaria

2.

Consumo de Agua no Potable

3.

Disposicin Inadecuada de Excretas


Continuacion Escolares

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Disposicin Inadecuada de Basura


Adyacentes en Zona Industrial
Alto Indice de Insectos y Roedores
Hacinamiento
Estructura Fsica Inadecuada
Contaminada por Qumicos Txicos
Escolares Sanos
Escolares Enfermos

Referidos a: (Escolares)
Odontologa
Pediatra
Ciruga Ambulatoria
Nutricin
Enfermera
Programas Sociales
Mdico de Familia
Control de Enfermedades Diarreicas (C.E.D.)

10

11

12

MENORES DE < 1 Aos


Masculino Diarrea < 1 Ao
Femenino Diarrea < 1 Ao
Diarrea Sin Deshidratacin
Diarrea con Deshidratacin Leve / Moderada
Diarrea con Deshidratacin Grave
Disentera
Diarrea > 14 Das
Tratamiento < 1 Ao con Diarrea
Plan A
Plan B
Plan C
Metronidazol
Trimetroprn Sulfa Metoxazol
1 a 4 Aos CON DIARREA
Masculino Diarrea 1 a 4 Aos
Femenino Diarrea 1 a 4 Aos
Diarreas Sin Deshidratacin
Diarreas Con Deshidratacin Leve / Moderada
Diarreas Con Deshidratacin Grave
Disentera
Diarreas > 14 Das
Tratamiento DIARREA 1 a 4 Aos
Plan A
Plan B
Plan C
Metronidazol
Trimetroprn Sulfa Metoxazol
Unidad de Rehidratacin Oral Comunitaria
Menores de 1 Ao Atendidos
Menores de 1 Ao Deshidratados
De 1 a 4 Aos Atendidos
De 1 a 4 Aos Deshidratados
Sobres de Suero Oral Recibidos
Sobres de Suero Oral Repartidos
Nro de U.R.O.C.s CREADAS
Infecciones Respiratorias Agudas (I.R.A.)
Enf. Muy Grave < de 2 Meses
Enf. Muy Grave 2 Meses a 1 Ao
Enf. Muy Grave de 1 a 4 Aos
Neumona Grave < de 2 Meses
Neumona Grave 2 Meses a 1 Ao
Neumona Grave de 1 a 4 Aos
Neumona de 2 Meses a 1 Ao
Neumona de 1 Ao a 4 Aos
Rinofaringitis < de 5 Aos (Tos y Resfriados)
Faringitis Aguda < de 5 Aos
Amigdalitis Aguda < de 5 Aos
Otitis < de 5 Aos
Tratamiento I.R.A.
Referido al Hospital
Amoxicilina

10 11 12

Penicilina Benzatnica
Trimetoprn Sulfa Metoxazol
Acetaminofn
18. Programa de Atencin al Adolescente
Total Masculino Adolescentes
Total Femenino Adolescentes
A. Primera Consulta Adolescentes
D. Consulta Sucesiva Adolescentes
Adolescentes Sano
Adolescentes Enfermo
Pubertad Normal
Estado Nutricional (Adolescentes)
1. Exceso
2. Normal
3. Bajo Peso
Dficit ADOLESCENTES
Examen Sensorial
Desarrollo Psicomotor
Agudeza Visual
Audicin y Lenguaje
Maduracin Sexual
Tensin Arterial (Adolescentes)
0. Normal
1. Hipertenso
2. Hipotenso
1. Riesgo Biolgico (Adolescentes)
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastorno Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sistema Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. del Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
CONTINUACION ADOLESCENTES
1
15. Traumatismo y Envenenamientos
16. Anomala Congnita
17. N Control Pre-natal
18. Parto Distcico
19. Cianosis Perinatal
20. Ictericia Neonatal
21. Medicamentos en el Embarazo
22. Embarazo con Consumo de Tabaco
23. Embarazo con Cosumo de Alcohol
24. Embarazo con Consumo de Cocana
25. Embarazo con Pre-Eclampsia
2. Riesgo Psicosocial (Adolescentes)
1. Accidente del Hogar
2. Accidente de Trnsito
3. Maltrato Violencia Familiar

10

11

12

4. VIOLENCIA FISICA
1.- ADOLESCENTE HOMBRE
2.- ADOLESCENTE MUJER
5. VIOLENCIA PSICOLOGICA
1.- ADOLESCENTE HOMBRE
2.- ADOLESCENTE MUJER
6. VIOLENCIA SEXUAL
1.- ADOLESCENTE HOMBRE
2.- ADOLESCENTE MUJER
7. Enf. Mental Familiar
8. Disfuncin Familiar
9. Madre Ausente
10. Padre Ausente
11. Violacin
12. Bajo Ingreso Familiar
13. Abandono
14. Enf. Neurolgica Previa
15. Disfuncin de Escolaridad
16. Falta de Apoyo Social Personal
17. Exclusin Escolar
18. Desercin Escolar
19. Trabajo Infantil
20. Drogas
21. Actividad Sexual Temprana
22. Accidente Laboral
23. Diagnstico Psiquitrico Previo
24. Hospitalizacin Psiquitrica Previa
25. Gesto o Intento Suicida
26. Alcohol
27. Tabaco
28. Desempleo
29. Separacin - Divorcio - Viudez
Riesgos Ambientales (Vivienda)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sin Agua Intradomiciliaria


Consumo de Agua No Potable
Disposicin Inadecuada de Excretas
Disposicin Inadecuada de Basura
Adyacente en Zona Industrial
Alto ndice de Insectos y Roedores
Hacinamiento
Estructura Fsica Inadecuada
Contaminada por Qumico Txico

Referidos a: (Adolescente)
Odontologa
Pediatra
Medicina Interna
Ciruga Ambulatoria
Nutricin
Ginecologa
Obstetricia
Programas Sociales
Mdicos de Familia
Enfermera
Nivel Educativo (Adolescente)
Primaria Completa
Primaria Incompleta

10

11

12

Bsica Completa
Bsica Incompleta
Diversificada Completa
Diversificada Incompleta
Tcnica Completa
Tcnica Incompleta
Universitaria Completa
Universitaria Incompleta
Analfabeta (o)
19. PROGRAMA ADULTO DE 19 A MENORES DE 60 AOS
Masculino Adultos
Femenino Adultos
A. 1eras Consultas Adultos
D. Consultas Sucesivas Adultos
Adulto Sano
Adulto Enfermo
Estado Nutricional (Adulto)
1. Exceso
2. Normal
3. Bajo Peso
Dficit (Adulto)
1. Examen Sensorial
2. Agudeza Visual
3. Audicin y Lenguaje
Tensin Arterial (Adulto)
0. Normal
1. Hipertenso
2. Hipotenso
1. Riesgo Biolgico (Adultos)
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastor Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sisteam Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. de Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinaria
14. Enf. Parto y Puerperio
15. Traumatismos y Envenenamientos
21. Medicamentos en el Embarazo
22. Embarazo con Consumo de Tabaco
23. Embarazo con Cosumo de Alcohol
24. Embarazo con Consumo de Cocana
25. Embarazo con Pre-Eclampsia
2. Riesgo Psicosocial (Adultos)
1. Accidente del Hogar
2. Accidente de Trnsito
3. Maltrato Violencia Familiar

CONTINUACION ADULTOS RIESGO PSICOL.


4. VIOLENCIA FISICA

10

11

12

1.- ADULTO
2.- ADULTA
5. VIOLENCIA PSICOLOGICA
1.- ADULTO
2.- ADULTA
6. VIOLENCIA SEXUAL
1.- ADULTO
2.- ADULTA
7. Enf. Mental Familiar
8. Disfuncin Familiar
9. Madre Ausente
10. Padre Ausente
11. Violacin
12. Bajo Ingreso Familiar
13. Abandono
14. Enf. Neurolgica Previa
15. Disfuncin de Escolaridad
16. Falta de Apoyo Social Personal
17. Exclusin Escolar
18. Desercin Escolar
19. Trabajo Infantil
20. Drogas
21. Actividad Sexual Temprana
22. Accidente Laboral
23. Diagnstico Psiquitrico Previo
24. Hospitalizacin Psiquitrica Previa
25. Gesto o Intento Suicida
26. Alcohol
27. Tabaco
28. Desempleo
29. Separacin - Divorcio - Viudez
3. Riesgos Ambientales (Vivienda) (Adultos)
1. Sin Agua Intradomiciliaria
2. Consumo de Agua No Potable
3. Disposicin Inadecuada de Excretas
4. Disposicin Inadecuada de Basura
5. Adyacente en Zona Industrial
6. Alto ndice de Insectos y Roedores
7. Hacinamientos
8. Estructura Fsica Inadecuada
9. Contaminda por Qumico Txico

Referidos a: (Adulto)
Odontologa
Medicina Interna
Ciruga Ambulatoria
Nutricin
Ginecologa
Obstetricia
Programas Sociales
Mdico de Familia
Enfermera
Nivel Educativo (Adulto)
Primaria Completa
Primaria Incompleta
Bsica Completa
Bsica Incompleta
Diversificada Completa

Diversificada Incompleta
Tcnica Completa
Tcnica Incompleta
Universitaria Completa
Universitaria Incompleta
Analfabeta (o)
20.PROGRAMA DE LA TERCERA EDAD 60 AOS Y MS
Masculino Tercera Edad
Femenino Tercera Edad
A. 1era Consulta Tercera Edad
D. Consulta Sucesiva Tercera Edad
Adulto de la Tercera Edad Sano
Adulto de la Tercera Edad Enfermo

CONTINUACION (Tercera Edad)


Estado Nutricional (Tercera Edad)
1. Exceso
2. Normal
3. Bajo Peso
Dficit (Tercera Edad)
Examen Sensorial
Agudeza Visual
Audicin y Lenguaje
Tensin Arterial (Tercera Edad)
0. Normal
1. Hipertenso
2. Hipotenso
1. Riesgo Biolgico (Tercera Edad)
1. Enf. Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enf. de la Sangre y Org. Hematopoytico
4. Enf. Endocrina, Nutricional y Metablica
5. Enf. Trastor Mental y Comportamiento
6. Enf. del Sisteam Nervioso
7. Enf. del Ojo y sus Anexos
8. Enf. del Odo y Apfisis Mastoides
9. Enf. de Sistema Circulatorio
10. Enf. del Sistema Respiratorio
11. Enf. del Sistema Digestivo
12. Enf. de la Piel y Tej. Conjuntivo
13. Enf. Genital y Urinaria
14. Enf. Parto y Puerperio
15. Traumatismos y Envenenamientos
Riesgo Psicosocial (Tercera Edad)
1.
2.
3.
4.

Accidente del Hogar


Accidente de Trnsito
Maltrato Violencia Familiar
VIOLENCIA FISICA
1.- ADULTO
2.- ADULTA
5. VIOLENCIA PSICOLOGICA
1.- ADULTO
2.- ADULTA
6. VIOLENCIA SEXUAL
1.- ADULTO
2.- ADULTA

10

11

12

7. Enf. Mental Familiar


8. Disfuncin Familiar
9. Madre Ausente
10. Padre Ausente
11. Violacin
12. Bajo Ingreso Familiar

cont. Riesgo Psicosocial (Tercera Edad)


13. Abandono
14. Enf. Neurolgica Previa
15. Disfuncin de Escolaridad
Riesgos Ambientales (Tercera Edad)
18. Desercin Escolar
19. Trabajo Infantil
20. Drogas
21. Actividad Sexual Temprana
22. Accidente Laboral
23. Diagnstico Psiquitrico Previo
24. Hospitalizacin Psiquitrica Previa
25. Gesto o Intento Suicida
26. Alcohol
27. Tabaco
28. Desempleo
29. Separacin - Divorcio - Viudez
1. Sin Agua Intradomiciliaria
2. Consumo de Agua no Potable
3. Disposicin Inadecuada de Excretas
4. Disposicin Inadecuada de Basura
5. Adyacente en Zona Industrial
6. Alto ndice de Insectos y Roedores
7. Hacinamientos
8. Estructura Fsica Inadecuada
9. Contaminada por Qumico Txico

Referidos a: (Tercera Edad)


Odontologa
Traum. y Ortopedia
Medicina Interna
Ciruga Ambulatoria
Nutricin
Ginecologa
Programas Sociales
Mdico de Familia
Enfermera
Nivel Educativo (Tercera Edad)
Primaria Completa
Primaria Incompleta
Bsica Completa
Bsica Incompleta
Diversificada Completa
Diversificada Incompleta
Tcnica Completa
Tcnica Incompleta
Universitaria Completa
Universitaria Incompleta
Analfabeta (o)
23. PROGRAMA PREVENCIN Y CONTROL DE DIABETES
MELLITUS

10

11

12

PESQUISA DIABETES TOTAL X GENERO


Total de Masculino
Total de Femenino
TOTAL ALTO RIESGO PARA DIABETES (1+2+3+4)
1. 1eras. Consultas con Glicemia Normal
2. 1eras. Consultas con Glicemia Alterada
3. Consultas Sucesivas Glicemia Alterada en ayunas
4.Primera Consultas con INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE
CARBONO
Consulta Sucesiva con Glicemia Alterada
TOTAL Consultantes DIABETES SEGN GENERO
Total de Masculino
Total de Femenino
TOTAL DE CONSULTAS DIABETES (1+2)
1. 1eras Consultas (P X)
2. Consultas Sucesivas (S)
E.- Diabeticos Controlados por ENFERMERIA
Clasificacin del Consultante: Solo Casos Nuevos (DX)
1.
2.
3.
4.

10

11

12

10

11

12

Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Diabetes Gestacional
Otros Tipos de Diabetes
24. PROGRAMA PREVENCIN Y CONTROL DE ENF
CARDIOVASCULARES

GENERO Alto Riesgo para H.T.A.


Total de Masculino
Total de Femenino
1. PRE-HIPERTENSO
2. SINDROME METABOLICO
3. CONSULTAS SUCESIVAS ALTO RIESGO
CONSULTANTES H.T.A. SEGN GENERO
Total de Masculino
Total de Femenino
TIPO CONSULTA PTE HIPERTENSO
1.1eras. Consultas (P X)
2.Consultas Sucesivas (S)
Clasif. del Consultante: (Solo Casos Nuevos)
1. H.T.A. ESTADIO I
2. H.T.A. ESTADIO II
3. Cardiopata Isqumica
4. Fiebre Reumtica
5. Chagas
6. H.T.A. + Diabetes tipo 1
7. H.T.A. + Diabetes tipo 2
PROGRAMA INTEGRADO DE TUBERCULOSIS Y ASMA

Primeras Consultas 15 aos y ms (Tuberculosis)


Sintomticos Respiratorios Identificados
Sintomticos Respiratorios Examinados
Casos Nuevos de T.B.C. por Tipo de Diagnstico
1. Serie P (Pulmonar Bk+) 15 Aos y ms

2. Serie N (Pulmonar Bk-) 15 Aos y ms


3. Serie EP (Extrapulmonar) 15 Aos y ms
T.B.C en Menores de 15 Aos
Recadas Diagnosticadas
Casos Crnicos Identificados en el Mes
Categorias de Egreso (Evaluacin Final Tto)
1. Curacin
2. Defuncin
3. Abandono
4. Transferidos
5. Fracasos
Estudios de Contactos (Tuberculosis)
Contactos Registrados
Contactos Examinados
QP en Menores de 15 Aos
QP en 15 Aos y Ms
Laboratorio de Bk (Tuberculosis)
1. Primeras Muestras Procesadas Directo
2. Segundas Muestras Procesadas Directo
Muestras Procesadas para Control
Total de Primeras Muestras Positivas (Directo)
Cultivos Realizados
Cultivos Positivos
Programa de Asma
1. Crisis en Usuarios de 0 a < 10 Aos
2. Crisis en Usuarios de 10 Aos y ms
A. Primeras de 0 a <10 Aos (P X) Asma
3. Leve
4. Moderada
5. Severa
B. Primeras de 10 aos y Ms (P X) Asma
6. Leve
7. Moderada
8. Severa
9. Sucesiva de 0 - 9 aos Asma
10. Sucesiva de 10 aos y ms Asma
Emergencia (Asma) Tratamiento en Crisis
1. B2 Nebulizados o Inhalados
2. Esteroides Oral
3. Esteroides Va Intravenosa
Mantenimiento Asma (Tratamiento de Control)
5. B2 Inhalados
6. Esteroides Va Oral
7. Esteroides Inhalados
PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL Y SALUD
REPRODUCTIVA
Atencin Materna
Primeras Consultas < 19 aos (A)
1. Hasta 13 Semanas

10 11 12

2. 14 Semanas y ms
Gestas < 19 aos
1. Nulparas
2. I - III Gestas
IV y ms Gestas
Primeras Consultas de 19 Aos y ms (B)
1. Hasta 13 Semanas
2. Despus de 14 Semanas y ms
Gestas > de 19 Aos
1. Nulparas
2. I - III Gestas
IV y ms Gestas
Consultas Sucesivas (D)
V.D.R.L. Solicitados (Muestras Tomadas)
V.D.R.L. Positivos
V.I.H. Solicitados (Muestras Tomadas)
V.I.H. Positivos
Tipo de Riesgo (Atencin Materna)
Bajo Riesgo
Alto Riesgo Tipo I
Alto Riesgo Tipo II
Alto Riesgo Tpo III
Tratamiento (Atencin Materna)
1. cido Flico
2. Sulfato Ferroso
3. Polivitamnicos
4. cido Flico + Sulfato Ferroso
5. cido Flico + Sulfato + Polivitamnicos
6. Betametasona
Atencin Post-Natal
A. Primeras Consultas
Planificacin Familiar de la Pareja
1. Usuarias Activas al Inicio del mes
2.Total Nuevas Usuarias
3. Egresos
Adolescentes en Control
Consultas Sucesivas

Usuarias Segn Mtodo


Con Gestgenos Orales
Con D.I.U.
Mtodo de Barrera
Vasectoma
Esterilizacin
Inyectables
Total de Consultas de Planificacin Familiar
Total de Masculino

10 11 12

Total de Femenino
PREVENCIN Y CONTROL DEL CANCER CERVICO UTERINO

Mayor de 3 aos Realizada (P)


Menor de 3 aos Realizada (S)
PROGRAMA DE CONTROL
TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

DE

INFECCIONES

DE

Primera Consulta ITS-SIDA


Consultas Sucesivas ITS-SIDA
Sfilis
Congnita < 2 Aos Femenino
Congnita < 2 Aos Masculino
Congnita 2 - 11 Aos Femenino
Congnita 2 - 11 Aos Masculino
Todas Formas 12 - 19 Aos Femenino
Todas Formas 12 - 19 Aos Masculino
Todas Formas 20 - 39 Aos Femenino
Todas Formas 20 - 39 Aos Masculino
Todas Formas 40 y Ms Aos Femenino
Todas Formas 40 y Ms Aos Masculino
Embarazada con Siflis

Infeccin Gonocccica
Inf. Gonocccica < 2 Aos Femenino
Inf. Gonocccica < 2 Aos Masculino
Inf. Gonocccica 2 - 11 Aos Femenino
Inf. Gonocccica 2 - 11 Aos Masculino
Inf. Gonocccica 12 - 19 Aos Femenino
Inf. Gonocccica 12 - 19 Aos Masculino
Inf. Gonocccica 20 - 39 Aos Femenino
Inf. Gonocccica 20 - 39 Aos Masculino
Inf. Gonocccica 40 y Ms Aos Femenino
Inf. Gonocccica 40 y Ms Aos Masculino

Infeccin No Gonocccica
Infeccin No Gonocccica < 2 Aos Femenino
Infeccin No Gonocccica < 2 Aos Masculino
Infeccin No Gonocccica 2 - 11 Aos Femenino
Infeccin No Gonocccica 2 - 11 Aos Masculino
Infeccin No Gonocccica 12 - 19 Aos Femenino
Infeccin No Gonocccica 12 - 19 Aos Masculino
Infeccin No Gonocccica 20 - 39 Aos Femenino
Infeccin No Gonocccica 20 - 39 Aos Masculino
Infeccin No Gonocccica 40 y Ms Aos
FemeninoInfeccin No Gonocccica 40 y Ms Aos
Masculino
Tricomoniasis
Tricomaniasis < 2 Aos Femenino
Tricomaniasis < 2 Aos Masculino
Tricomaniasis 2 - 11 Aos Femenino

10 11 12

Tricomaniasis 2 - 11 Aos Masculino


Tricomaniasis 12 - 19 Aos Femenino
Tricomaniasis 12 - 19 Aos Masculino
Tricomaniasis 20 - 39 Aos Femenino
Tricomaniasis 20 - 39 Aos Masculino
Tricomaniasis 40 y Ms Aos Femenino
Tricomaniasis 40 y Ms Aos Masculino
Candidiasis Genital
Candidiasis Genital < 2 Aos Femenino
Candidiasis Genital < 2 Aos Masculino
Candidiasis Genital 2 - 11 Aos Femenino
Candidiasis Genital 2 - 11 Aos Masculino
Candidiasis Genital 12 - 19 Aos Femenino
Candidiasis Genital 12 - 19 Aos Masculino
Candidiasis Genital 20 - 39 Aos Femenino
Candidiasis Genital 20 - 39 Aos Masculino
Candidiasis Genital 40 y Ms Aos Femenino
Candidiasis Genital 40 y Ms Aos Masculino
Leucorreas no Especficas
Leucorreas no Especficas < 2 Aos Femenino
Leucorreas no Especficas 2 - 11 Aos Femenino
Leucorreas no Especficas 12 - 19 Aos Femenino
Leucorreas no Especficas 20 - 39 Aos Femenino
Leucorreas no Especficas 40 y Ms Aos
Femenino
Atencin de Contactos
Contactos Registrados
Contactos Examinados
Tratamientos Contactos
Contactos de S.A.R.S Femenino
Contactos de S.A.R.S Masculino
Contacto de Gonorrea Femenino
Contacto de Gonorrea Masculino
No. de Trab. Sexual Controladas
Tratamiento Entregado (ITS)
Penicilina Benzatnica
Tetraciclina
Doxiciclina
Metronidazol
Ampicilina
Trimetropin Sulfametoxazol
Preservativo
CONSULTAS POR EL EQUIPO DE SALUD

Medicina Familiar
Medicina General
Emergencias Peditricas
Emergencias Adultos
Total de Urgencias Atencin Integral por Tipo de Mdico

10 11 12

Urgencias Peditricas
Urgencias Adultos
ACTIVIDADES DEL NIVEL TERCIARIO
Abortos
Partos
OTRAS ACTIVIDADES
Certificados de Salud Entregados
No. de Paciente en Observacin 8 - 12 Horas
Curas
Inyecciones
Nebulizaciones
EDUCACIN SANITARIA
Nutricin e Higiene
Signos de Alarma durante el Embarazo
Lactancia Materna
Prevencin Diarreas
Prevencin de I.R.A.
Vacunas
Prevencin del Cncer de Mamas y OTROS Cncer
Prevencin del Cncer de Cuello Uterino
Planificacin de la Pareja
Dengue
CONTINUACIN EDUCACIN SANITARIA
I.T.S. - SIDA
Tuberculosis
Hansen
Leishmaniasis
Oncocercosis
Rabia y Otras Zoonosis
Tabaco y Otras Drogas
Prevencin de la Caries Dental
Diabetes e Hipertensin Arterial
Crecimiento y Desarrollo del Nio y Adolescente
Seguridad y Prevencin Hechos Violentos
Otras
0101 Nmero de Sesiones de Educacin
Sanitaria
en Total individualmente
Establecimiento
Establecimiento colectivamente
Club de Hipertenso
Club de Diabtico
Comunidad O.N.G.
Clubes de Salud
Escuela
VISITAS
A Familias Nuevas con Alto Riesgo
A Familias de Bajo Control con Bajo Riesgo
A Nio s < 7 aos con Alto Riesgo
A Casos Prenatales Alto Riesgo
A Casos T.B.C.
A NIC II y NIC III con 6 Meses o + sin Ubicacin
A Infantes Diabticos Abandono Tratamiento

10 11 12

A Contactos de V.I.H.
A Contactos de Sflis
A Contactos de Blenorragia
A Casos de Chagas
A Casos de Malaria
A Casos de Bilharzia
A Casos de Leptospirosis
A Casos de Dengue
A Casos de Rabia
A Casos de Brucelosis
A U.R.O.s.
A Escuelas
A Otras Instituciones
Del Total de 0102 Cuntas Visitas Fueron por:
Enfermera
Auxiliar de Enfermera
Medicina Simplificada

FIRMA AUXILIAR DE MEDICINA SIMPLIFICADA ..

DE LA CONSULTA
13

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MES Y AO
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TOTAL SIS O4

TOTAL SIS O4

TOTAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 DSP O4

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DSP O4

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