PT 17

Rev. Latino-Am.
Enfermagem
21(Spec):[08 telas]
jan.-fev. 2013
www.eerp.usp.br/rlae
Artigo Original
A ateno secundria em sade: melhores prticas na rede de servios
Alacoque Lorenzini Erdmann1

Selma Regina de Andrade2
Ana Lcia Schaefer Ferreira de Mello2
Livia Crespo Drago3
Objetivo: compreender a organizao das prticas de sade, a partir das interaes no nvel da
ateno secundria, e analisar como as aes e servios nesse nvel de ateno tm contribuido
para o desenvolvimento de melhores prticas em sade. Mtodo: trata-se de abordagem qualitativa,
apoiada no mtodo da Teoria Fundamentada nos Dados. Os dados obtidos em entrevistas individuais,
com gestores, profissionais de sade e usurios, comps o grupo amostral, representativo do nvel
de ateno secundria. Formulou-se o modelo terico a partir de quatro categorias, analisadas com
base nos elementos da modelagem de rede de ateno sade. Resultados: a organizao das
prticas de sade, no nvel secundrio, est em processo de consolidao e vem contribuindo para
o desenvolvimento de melhores prticas em sade no local estudado. Concluso: a ampliao do
acesso a consultas e procedimentos especializados e articulao dos pontos da rede so aspectos
desse nvel de ateno, considerados imprescindveis para a resolubilidade e integralidade do
cuidado. Este estudo contribui para a anlise das prticas em sade na perspectiva da modelagem
de redes, a partir das interaes da ateno secundria e dos demais pontos do sistema de sade,
que se mostram em processo de consolidao no local estudado.
Descritores: Prtica de Sade Pblica; Sistema nico de Sade; Sistemas de Sade; Rede de
Cuidados Continuados de Sade.
PhD, Professor Titular, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.
PhD, Professor Doutor, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.
Mestranda, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil. Bolsista da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES).
Endereo para correspondncia:

Alacoque Lorenzini Erdmann
Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitrio Joo Davi Ferreira Lima
Bairro Trindade
CEP: 88040-970, Florianpolis, SC, Brasil
E-mail: alacoque@newsite.com.br
Secondary Health Care: best practices in the health services network

Objective: to understand the organization of health practices, based on the interactions at the
secondary care level, and to analyze how the actions and services at this level of care contribute
to the development of best practice in health. Method: a qualitative approach, based in Grounded
Theory. Data was obtained from individual interviews, with managers, health care professionals
and health service users making up the sample group representing the secondary level of
healthcare. The theoretical model was formulated based on four categories, analyzed based in the
elements of the network modeling of health care theoretical framework. Results: The organization
of health practices at a secondary level is in the process of consolidation and is contributing to
the development of best practices in the locale studied. Conclusion: The broadening of access to
consultations and specialized procedures, and the articulation of the networks points, are aspects
of this level of care which are considered essential for care which is effective and integral. This
study contributes to the analysis of health practices from the perspective of network modeling,
based on the interactions between secondary care and the health systems other health facilities,
which are shown as going through a process of consolidation in the locale studied.
Descriptors: Public Health Practice; Unified Health System; Health Systems; Delivery of Health
Care.
La atencin secundaria en salud: mejores prcticas en la red de servicios

Objetivo: Comprender la organizacin de las prcticas de salud,desde las interacciones en el nivel
de la atencin secundaria yanalizar cmo las acciones y servicios en este nivel han contribuidoal
desarrollo de mejores prcticas en salud. Mtodo: Enfoque cualitativo, apoyado en la Teora
Fundamentada en los Datos. Se realizaronentrevistas con gestores, profesionales de salud y
usuarios, queconforman el grupo muestral de la atencin secundaria. Resultados: Se formul
elmodelo desde cuatro categoras, analizadas con base en los elementosdel modelado de red de
atencin a la salud. La organizacin de lasprcticas en el nivel secundario se encuentra en proceso
deconsolidacin y ha contribuido al desarrollo de mejores prcticas en salud en el local estudiado.
Conclusin: La ampliacin del acceso a consultas y procedimientos especializados y la articulacin
de puntos de la redson aspectos de este nivel considerados imprescindiblespara la integralidad
del cuidado. Este estudio contribuye para el anlisis de las prcticas en salud en la perspectiva del
modelado de red, desde las interacciones de la atencin secundaria y los otros puntos del sistema
de salud, que se presentan en proceso de consolidacin en el contexto estudiado.
Descriptores: Prctica de Salud Pblica; Sistema nico de Salud; Sistemas de Salud; Prestacin
de Atencin de Salud.
Introduo
Como integrantes de um sistema, as organizaes
superao do modo fragmentado de operar a assistncia e
de sade formam uma complexa rede, cuja constituio
a gesto em sade. No Brasil, o modelo de ateno sade
inclui atributos de populao e territrio, estrutura
vem sendo continuamente ajustado para o atendimento
logstica e modelos assistenciais e de gesto. A definio,
integral ao usurio, com incluso e ampliao de servios.
limites e objetivos de um sistema de sade so especficos
Para seu desenvolvimento, busca-se horizontalidade nas
para cada pas, de acordo com seus prprios valores e
relaes entre pontos de ateno, que se encontram
princpios. Tais sistemas definem o contexto dos servios
articulados, tanto para a recuperao da sade quanto
de sade, que podem ser caracterizados sob diferentes
em medidas preventivas e de promoo(3).
formas com relao integrao em rede .

(1)
Rede de ateno sade (RAS) constituda por um
A reestruturao do Sistema nico de Sade (SUS),
conjunto de organizaes que prestam aes e servios,
na perspectiva de rede de ateno(2), uma estratgia de
de diferentes densidades tecnolgicas, com vistas
Tela 3
Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC.
integralidade do cuidado. Essas organizaes interagem
procedimentos da TFD tm por finalidade identificar e
por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de
relacionar conceitos, a partir dos dados investigados,
gesto
comparados entre si e analisados de maneira sistemtica,
(2,4-5)
A operacionalizao da RAS se d pela interao de

trs principais elementos: populao e regio de sade
definidas, estrutura operacional e sistema lgico de
apresentando como produto um modelo terico-explicativo

do fenmeno(8).
O estudo foi desenvolvido em Unidades de Pronto
Atendimento (UPA), Servio de Atendimento Mvel de
Na rede de sade, a ateno secundria formada
Urgncia (SAMU), Policlnicas, Centro de Especialidades
pelos servios especializados em nvel ambulatorial e
Odontolgicas (CEO) e Centro de Ateno Psicossocial
hospitalar,
intermediria
(CAPS), espaos de prticas de sade que integram a
entre a ateno primria e a terciria , historicamente
ateno secundria, no municpio de Florianpolis, Brasil,
interpretada como procedimentos de mdia complexidade.
bem como setor de regulao em sade da gesto municipal.
Esse nvel compreende servios mdicos especializados,
Vale ressaltar que, nesse municpio, a gesto da ateno
de apoio diagnstico e teraputico e atendimento de
hospitalar no municipalizada, mas operada sob gesto da
urgncia e emergncia.
Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina.
funcionamento, determinado pelo modelo de ateno
com
densidade
tecnolgica
(2,4-5)
(2)
O acesso s aes e a qualidade do cuidado oferecido
Participaram
do
estudo
cinco
profissionais
trs
refletem as prticas realizadas. Boas prticas consistem
constituram
quinto
em um conjunto de tcnicas, processos e atividades,
intitulada Sistema de cuidado sade: melhores prticas
entendidas como melhores para realizar determinada
organizacionais no contexto das polticas pblicas de sade,
tarefa, consistente com os valores, objetivos, evidncias
financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
da promoo da sade e entendimento do ambiente no
Cientfico e Tecnolgico (CNPq) Processo n558425/2008-
qual se desenvolve a prtica(6).
9. Esse grupo se destacou pela necessidade de incluso do
Grupo
desses
quatro
aos cidados so princpios do sistema de sade que
No mbito dos programas e servios de sade,
usurios
gestores,
Amostral
servios,
da
que
pesquisa
nvel de ateno secundria na abordagem do sistema de
de
cuidado sade, sob a perspectiva da rede de ateno. A
conhecimento em situaes e contextos especficos, sua
anlise dos dados relativos aos quatro primeiros grupos(9)
realizao com o emprego adequado de recursos para
amostrais levou formulao do questionamento que deu
o alcance de resultados. Aliada eficcia e eficincia
origem a esse quinto grupo: como se organizam as prticas
tecnolgica, se junta a efetividade da prtica, com o sentido
de sade na ateno secundria e de que modo as aes e
de contribuir para o desenvolvimento e implementao de
servios prestados nesse nvel contribuem para a melhoria
solues adaptadas a problemas de sade semelhantes
das prticas na rede de sade?
melhores
prticas
incluem,
alm
da
aplicao
em outras situaes ou contextos .

(7)
Assim, ao associar referenciais de melhores prticas
Os dados foram obtidos no primeiro trimestre de

2011, por uma das autoras, por meio de entrevistas
ateno secundria, potencializam-se respostas positivas s
realizadas
em
encontros
individuais,
em
locais
demandas dos usurios em um espao estruturante da RAS.
definidos pelos entrevistados, seguindo-se um roteiro
Com base nesse pressuposto, e considerando os
semiestruturado, cujas falas foram gravadas e transcritas.
componentes para os elementos constitutivos da rede
Para anlise seguiram-se as etapas de codificao dos
de ateno(4-5), esta pesquisa norteou-se pela seguinte
dados, formulao das categorias, reduo, integrao e
pergunta: de que modo as aes e servios no mbito da
identificao da categoria central.
ateno secundria contribuem para o desenvolvimento
Os cdigos foram organizados de acordo com os
de melhores prticas em sade? Busca-se, portanto,
elementos que compem a modelagem da Rede de
compreender a organizao das prticas de sade, a

partir das interaes no nvel da ateno secundria.
Alm disso, procura-se analisar de que modo as aes e
servios nesse nvel de ateno vm contribuindo para o
desenvolvimento de melhores prticas em sade.
Mtodo
Ateno(4-5), adaptados para este estudo: Populao/

Regio/Territrio, Sistema Operacional (Apoio Diagnstico,
Assistncia Farmacutica e Logstica) e Modelo de Ateno
(Assistencial e de Gesto). Foi utilizado o software NVivo
8.0 para organizao e tratamento dos dados.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit
de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa
Catarina (Parecer n257/08). Aos sujeitos da pesquisa foi
Utilizou-se abordagem qualitativa, norteada pelo

mtodo da Teoria Fundamentada nos Dados (TFD). Os
assegurado o direito de acesso aos dados e anonimato e

solicitado o consentimento por escrito.
Tela 4
Rev. Latino-Am. Enfermagem jan.-fev. 2013;21(Spec):[08 telas]
Resultados
estrutura e organizao da ateno secundria na rede de

ateno sade; elencando dificuldades na organizao
O processo de anlise dos dados permitiu elaborar
das prticas de sade no nvel da ateno secundria;
um modelo terico, cuja categoria central denominada
caracterizando melhores prticas no nvel da ateno
A ateno secundria no sistema de cuidado em sade:
secundria para estruturao da rede de ateno sade e
estrutura e organizao das prticas na rede de ateno.
contribuio da ateno secundria para melhores prticas
Foram identificadas quatro categorias de anlise, que do
em sade. A Figura 1 representa, esquematicamente, a
suporte formulao do modelo terico: identificando a
inter-relao entre as categorias de anlise.
A ateno secundria no sistema de cuidado em sade: estrutura e organizao das prticas na rede de ateno
Elencando dificuldades na organizao das prticas de
Caracterizando melhores prticas no nvel da ateno
sade no nvel da ateno secundria
secundria para estruturao da rede de ateno sade
Populao/Territrio
Policlnica/CEO
UPA
SAMU
Hospital cirurgias AS
Identificando a estrutura e organizao da

ateno secundria na rede de ateno sade
Sistemas de Apoio
Sistema Logstico
Modelo Assistencial
Modelo de Gesto
CAPS
Contribuio da ateno secundria para melhores prticas

em sade
Figura 1 Organizao das prticas de sade na rede de ateno, a partir das interaes no nvel da ateno
secundria: categorias de anlise
Identificando a estrutura e organizao da ateno
seu funcionamento. Incluindo rotinas de trabalho, em
secundria na rede de ateno sade
termos de quantidade e durao das consulta/dia, jornada
Esta categoria compreende as subcategorias: pontos
de trabalho e oferta de especialidades.

Os tipos de atendimentos realizados na ateno
de ateno; estrutura e organizao das prticas de sade
secundria compreendem consultas ambulatoriais de
na ateno secundria.
especialidades mdicas e odontolgicas, atendimentos
Os pontos de ateno em nvel secundrio so
de urgncia e emergncia, atendimentos em sade
espaos e estruturas da RAS, constitudos pelas seguintes
mental, certos tipos de exames laboratoriais e de imagem
unidades assistenciais no municpio de Florianpolis:
e cirurgias. A realizao dessas prticas viabilizada
UPA, Policlnica, CEO, CAPS e SAMU, e seus respectivos
pelo uso de pronturio eletrnico, agenda informatizada
recursos de prestao de servio, equipamentos, materiais
e transporte de pessoas em situao de risco (SAMU e
e recursos humanos.
ambulncia da UPA).
A estrutura e organizao das prticas de sade
A organizao da demanda traduz o acesso dos
na ateno secundria dizem respeito ao modo como
usurios a esse nvel de ateno: demanda livre para
esto estabelecidas as prticas de ateno sade,
atendimentos de urgncia, utilizando classificao de
contemplando as polticas, princpios e normas que regem
risco, e demanda regulada pelo Sistema de Regulao
Tela 5
do SUS (Sisreg), orientando o fluxo de atendimentos
escassez de recursos financeiros para ateno secundria
ambulatoriais, referenciados pela ateno bsica. Os
e a inadequao da infraestrutura de alguns servios.
servios oferecidos no nvel da ateno secundria podem

ser contratados, conveniados e/ou, ainda, pactuados com
outros municpios.
Considerando o referencial sobre modelagem das
Caracterizando melhores prticas no nvel da ateno

secundria para estruturao da rede de ateno
sade
redes de ateno sade(3-4), as trs categorias de anlise
Esta categoria descreve as prticas eleitas como as
que seguem sero descritas segundo os elementos
melhores pelos entrevistados, j implementadas ou em
que a compem: Populao/Regio/Territrio, Sistema
vias de implementao.
Operacional (Apoio Diagnstico, Assistncia Farmacutica
As boas prticas no elemento populao/territrio
e Logstica) e Modelo de Ateno (Assistencial e de
foram interpretadas como o fornecimento de atendimento
Gesto).
de boa qualidade: consultas com horrio agendado,
Elencando dificuldades na organizao das prticas

de sade no nvel da ateno secundria
profissionais atenciosos e garantia de retorno em alguns

dos pontos de ateno.
No
elemento
sistema
operacional,
componente
Em relao ao elemento populao/territrio ainda
logstico, a utilizao do sistema de informao (pronturio
h falta de clareza quanto ao tipo de servio prestado nos
eletrnico e Sisreg) considerada uma boa prtica, por
pontos de ateno do nvel secundrio, principalmente no
possibilitar o registro de procedimentos e informaes
que se refere s Unidades de Pronto Atendimento (UPA).
eletronicamente e produzir a continuidade do cuidado. O
No raras vezes os usurios se referem s Policlnicas
transporte de pacientes em situao de risco pelo SAMU
quando, na verdade, esto se reportando ao servio
tambm foi citado como uma boa prtica.
oferecido pela UPA, utilizado por eles em situaes de
Os
entrevistados
apontam
as
consultas
os
emergncia. Destacam-se, assim, a indefinio dos
atendimentos realizados na ateno secundria ou de
limites de acesso UPA e a incompreenso da populao
suporte ateno primria como boa prtica, no elemento
em relao funo e aos servios da ateno secundria,
modelo de ateno, componente assistencial. Apontam
situados em uma mesma unidade predial.
tambm que uma ateno primria resolutiva traz
No sistema operacional, a inexistncia e/ou falta
consequncias positivas para toda a rede, j que diminui
de manuteno de equipamentos e a inaplicabilidade de
a demanda nos demais nveis de ateno. Sistemas de
normas de segurana so apontadas como barreiras para a
referncia e contrarreferncia organizados e a definio de
prestao de servio de melhor qualidade. No componente
pontos de contato entre a ateno primria e secundria
logstica, no que se refere ao transporte - a distncia
favorecem a integrao e a troca de experincia entre
dos servios e o inadequado sistema de transporte para
profissionais. Essa interao facilita o planejamento do
os pontos de ateno - e ao sistema de comunicao -
acesso e os fluxos de atendimento aos usurios, em
rudo interno ou via Sisreg tm dificultado o acesso da
conjunto com a ateno primria.
populao ateno secundria, gerando, muitas vezes,

ndice significativo de absentesmo.
Servios bem estruturados e organizados como, por

exemplo, os da UPA, diminuem a demanda na emergncia
As dificuldades identificadas no elemento modelo
hospitalar e facilitam o encaminhamento para a ateno
de ateno, no componente assistencial, dizem respeito
terciria. A iniciativa de utilizao de um mtodo comum
direo das interaes e articulaes entre a ateno
de classificao de risco pelos pontos de ateno, sob
bsica e a ateno secundria. A falta de resolutividade
gesto municipal e estadual, foi caracterizada tambm
da ateno bsica, a existncia de demanda reprimida,
como boa prtica.
a restrio de acesso, a falta de agilidade aos servios
O processo de planejamento das aes e servios em
de referncia, a indefinio de fluxos de referncia e
conjunto com as diretorias do nvel central da secretaria
contrarreferncia e a no implementao de linhas de
municipal, quer na definio de prazos quer na avaliao das
cuidado apresentam-se como limitaes de um servio
aes em busca de melhoria contnua, foi o elemento de maior
em rede, comprometendo o seu funcionamento. J no
destaque na descrio de melhor prtica de gesto. Ainda
componente gesto, foram apontados, como fatores que
no componente gesto, os entrevistados assinalam como
dificultam a organizao das prticas de sade, a carncia
direcionamento para melhores prticas a oferta de servios
de qualificao e de capacitao dos profissionais para
em maior nvel de densidade tecnolgica, o estabelecimento
atuar nesse nvel de ateno; o incipiente processo de
de normas de funcionamento da UPA e o cumprimento das
planejamento dos servios e de rotinas de trabalho; a
diretrizes ministeriais pelo SAMU municipal.
Tela 6
Contribuio da ateno secundria para melhores

prticas em sade
No modelo de ateno, componente assistencial, as

contribuies desse nvel para melhores prticas na rede
Nesta categoria so apresentadas as perspectivas

dos entrevistados para a melhoria contnua na ateno
secundria, no contexto da modelagem de redes de
ateno sade. Nesse sentido, orientar e esclarecer a
populao quanto ao funcionamento da rede, especificando
a funo dos servios prestados em cada nvel de ateno,
so contribuies descritas para o elemento populao/
territrio. A oferta suficiente e de qualidade dos servios
elencadas foram: articulao interna (entre os diferentes

pontos de ateno nesse mesmo nvel), articulao
externa (entre a ateno secundria e os demais
nveis de ateno) e ampliao do acesso a consultas e
procedimentos especializados. No componente gesto,
teve nfase a valorizao do processo de planejamento
e de avaliao contnua, com a definio de objetivos
e metas e o estabelecimento de protocolos. Foram
em nvel secundrio tambm contribui para a promoo
mencionadas
tambm
as
potenciais
contribuies
da integralidade na rede de ateno.
advindas do adensamento das estruturas componentes
As contribuies do componente logstico do elemento
da rede de ateno, da educao permanente em sade
sistema operacional, destacadas pelos entrevistados,
e do debate sobre o papel da ateno secundria na
incluem o estabelecimento de fluxos de acesso bem
rede. A Figura 2 sintetiza as dificuldades, as prticas
delineados e investimentos para a capacitao dos
consideradas melhores e as contribuies para melhores
profissionais e para a implantao de uma central de
prticas, comparativamente aos elementos componentes
regulao de leitos.
da modelagem para a RAS.
Componentes para
modelagem da RAS
Dificuldades
Melhores prticas
Contribuies
para a RAS
Populao/territrio
Indefinio dos limites de acesso dos

pontos de ateno
Incompreenso da funo e dos servios
da ateno secundria
Consultas com horrio

agendado,ateno profissional
Garantia de retorno em alguns dos
pontos de aten.
Esclarecimento da populao quanto

ao funcionamento da RAS
Promoo da integralidade na RAS
Sistema operacional
Inexistncia e/ou falta de manuteno de

equipamentos
Inaplicabilidade de normas de segurana
Inadequado sistema de transporte
Rudos no sistema de comunicao
Uso de pronturio eletrnico

Uso do Sisreg
Transporte de pacientes em situao
de risco
Fluxos de acesso bem delineados

Investimentos para educao
permanente e implantao de central
de leitos
Ateno primria resolutiva

Sistemas de referncia e
contrarreferncia organizados
Definio de pontos de contato entre a
ateno primria e secundria
Mtodo comum de classificao de risco
Articulao interna
Articulao externa
Ampliao do acesso a consultas e
procedimentos especializados
Processo de planejamento das aes e

servios em conjunto com as diretorias
da Secretaria Municipal
Oferta de servios num maior nvel de
densidade tecnolgica
Estabelecimento de normas de
funcionamento
Cumprimento das diretrizes
Valorizao do processo de
planejamento e de avaliao contnua
Falta de resolutividade da ateno

bsica, demanda reprimida
Modelo de ateno
Restrio de acesso
Indefinio de fluxos de referncia e
Componente assistencial
contrarreferncia
No implementao de linhas de cuidado
Modelo de asteno
Componente de gesto
Carncia de qualificao e de
capacitao dos profissionais;
Incipiente processo de planejamento dos
servios e de rotinas de trabalho;
Escassez de recursos financeiros;
Inadequao da infraestrutura.
Figura 2 - Dificuldades, melhores prticas e contribuies da ateno secundria, segundo os elementos componentes
da modelagem para a RAS
Discusso
de atendimento. Na modelagem da RAS, esses elementos

correspondem aos componentes populao/territrio e
O acesso aos servios de ateno secundria tem

sido apontado como um dos entraves para a efetivao
sistema operacional(3-5) que representam a definio dos

limites de acesso e fluxos aos pontos de ateno.
da integralidade no SUS. Esse nvel de ateno
Especialmente no nvel da ateno secundria, o
caracterizado como o gargalo na efetivao da RAS(10-11).
mapeamento e caracterizao da rede de servios de
O mapeamento da rede de servios de sade, por gestores
sade so teis aos gestores municipais e regionais
e profissionais da sade, constitui o primeiro passo para
para melhor organizao da RAS(10,12). O princpio da
o estabelecimento de referncia para populao adscrita,
integralidade,
seguida pela definio de critrios de fluxos e contrafluxos
entrevistados, merece um olhar especial, visto que aes
embora
parcialmente
abordado
pelos
Tela 7
articuladas, tanto no mbito da poltica de sade quanto da
tambm foi relatado pelos entrevistados desta pesquisa.
organizao dos servios e da reorganizao do processo
Ao mesmo tempo, relataram a necessidade de a ateno
de trabalho, em todos os nveis do sistema de sade,
secundria atender devidamente as situaes de urgncia,
esto intrinsecamente vinculadas operacionalidade da
para que a ateno primria possa se voltar para as suas
ateno secundria na RAS
demandas programadas.
(11)
A falta de integrao entre diferentes pontos de
Uma hierarquizao verticalizada do sistema de sade
ateno, a insuficincia de fluxos formais para ateno
engessa os fluxos de utilizao dos servios. A organizao
terciria e a desarticulao das polticas que normatizam
do sistema em rede, com relaes horizontais, a partir da
a ateno secundria so entraves garantia do cuidado
lgica das necessidades dos usurios(12), constitui uma boa
integral, tornando incompleto esse processo na rede(13).
prtica ao inserir os servios de ateno secundria como
Nesta pesquisa, os entrevistados reportaram a importncia
ponto de ateno no sistema(4-5). Deve-se considerar que
do estabelecimento de mecanismos comuns de referncia
a ateno secundria concentra parcela importante dos
e contrarreferncia, como componente assistencial do
recursos necessrios para garantir a integralidade da ateno
modelo de ateno(4-5), seguindo um mesmo padro de
sade. Entretanto, na realidade dos entrevistados, o
classificao de risco nas instituies de gesto municipal
escasso financiamento, a restrita incorporao tecnolgica,
e estadual. A classificao de risco em servios de
a falta de manuteno dos equipamentos existentes,
pronto atendimento objetiva atender, prioritariamente,
profissionais pouco capacitados, para atuar nesse nvel de
o paciente em maior risco ou agravo de sade ou nvel
ateno, so elementos que necessitam enfrentamento por
de sofrimento, segundo a gravidade clnica, ao invs de
parte dos gestores do SUS. A superao desses desafios,
atender a demanda por ordem de chegada(10,14).
que no se restringem apenas ao mbito econmico,
As principais estratgias para a integrao dos

nveis assistenciais incluem a criao e fortalecimento
qualifica a insero da ateno secundria na rede e

contribui para melhores prticas em sade.
de estruturas regulatrias no interior das Secretarias
Nesse sentido, a definio adotada de boas prticas,
Municipais de Sade, com descentralizao de funes em
como o conjunto de tcnicas, processos e atividades
nvel local, organizao dos fluxos, implantao de sistema
entendidas como melhores para realizar determinada
de informao com pronturio eletrnico e ampliao da
tarefa(6-7), permitem relacionar as prticas descritas pelos
oferta de servios especializados municipais
. Em um
entrevistados, considerando cada um desses elementos.
sistema integrado de sade, o fornecimento dos servios
Assim, a realidade deste estudo mostra que o conjunto
especializados deve se dar no lugar mais apropriado,
de tcnicas no nvel da ateno secundria envolve
preferencialmente em ambientes extra-hospitalares(1).
o uso de pronturio eletrnico, sistema de regulao
(11,13)
Um dos principais instrumentos para integrar ateno
em funcionamento e classificao de risco comum aos
primria e secundria, em Florianpolis, foi a implantao
servios de sade que compem a rede. A oferta de
de centrais informatizadas de regulao e marcao de
consultas com horrio agendado e em maior nvel de
procedimentos desde os centros de sade Sisreg(13),
densidade tecnolgica constitui boa prtica no mbito das
corroborado pelos entrevistados desta pesquisa. Outra
atividades assistenciais, assim como o estabelecimento
estratgia que ampliou o acesso ateno especializada
de normas de funcionamento e cumprimento de diretrizes
e integrao da rede municipal foi a criao de servios
organizacionais so assim consideradas nas atividades de
com base territorializada. Em Florianpolis, a criao de
gesto. Finalmente, em relao aos processos incluem-se
estruturas de regulao da ateno especializada recente,
os fluxos de referncia e contrarreferncia, garantia de
e foi impulsionada pela expanso de cobertura da Estratgia
retorno, transporte eficiente de pacientes, planejamento
Sade da Famlia (ESF) e pela adeso ao Pacto pela Sade,
das aes e servios e a resolubilidade na ateno primria.
que delimitou responsabilidades em ateno secundria(13).

O aumento da resolubilidade na ateno primria
Consideraes finais
depende do acesso a consultas e procedimentos disponveis

na ateno secundria. A boa relao entre a ateno
Este estudo contribui para a compreenso das prticas
primria e secundria um dos fatores condicionantes
em sade no nvel da ateno secundria, propondo
dessa resolutividade
, o que foi possvel identificar no
analis-las sob a perspectiva da modelagem de redes
presente estudo. Investimentos em ateno secundria
difundida pela Organizao Pan-Americana de Sade. Alm
potencializam a resolubilidade da ateno primria. Por
de contribuir para a operacionalidade da poltica de rede
outro lado, a baixa resolubilidade da ateno primria
em sade, avana na produo de conhecimento nesse
aumenta a demanda para a ateno secundria
mbito especfico da ateno, ainda escassa na literatura.
(11)
, o que
(13)
Tela 8

A
ateno
secundria
imprescindvel
na
cuidado,
ampliao
desempenha
resolubilidade
papel
integralidade
5. Organizao Pan-Americana da Sade. A ateno
do
sade coordenada pela APS: construindo as redes de
ateno no SUS: contribuies para o debate. Braslia:
procedimentos especializados, articulando os pontos da
Organizao Pan-Americana da Sade; 2011. (OPS. Serie
RAS que tradicionalmente encontravam-se distantes.
NAVEGADORSUS, 2).
com
do
acesso
consultas
A identificao de dificuldades nos elementos que
6. Kahan B, Goodstadt M. Health Promotion: Developing
compem a modelagem da RAS permitiu localizar os atuais
and implementing a best practices approach to health
problemas do nvel da ateno secundria em relao
promotion. Health Prom Practice. 2001;2(1):43-67.
populao/territrio, sistema operacional e modelo de
7.
ateno, que constituem desafios a serem superados.
Documentao e Partilha das Melhores Prticas em
H que se aprimorar ferramentas de planejamento,
Programas de Sade. Rwanda: Escritrio Regional Africano
estabelecer protocolos e melhorar a capacidade dos
Brazzaville/ OMS; 2008.
servios, em termos de acesso e variabilidade de oferta.
8. Baggio MA, Erdmann, AL. Teoria fundamentada nos
Na mesma linha, foi possvel apresentar uma srie de
Organizao
Mundial
da
Sade.
Guia
para
dados ou Grounded Theory e o uso na investigao em
prticas que consolidam a melhoria contnua do sistema
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9.
O estabelecimento de fluxos e contrafluxos organiza o
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permitem melhor integrao dos servios.
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2012];10(1). Disponvel
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A organizao das prticas de sade, a partir das
A reorganizao da ateno secundria como estratgia
interaes no nvel da ateno secundria mostra-se
para a garantia da integralidade. In: Magalhes HM Jr,
em processo de consolidao e vem contribuindo para o
organizador. Desafios e inovaes na gesto do SUS
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Desafios coordenao dos cuidados em sade: estratgias
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de integrao entre nveis assistenciais em grandes
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Recebido: 29.7.2012
Coletiva. 2010;15(5): 2297-305.
Aceito: 1.10.2012
Como citar este artigo:

Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC. A ateno secundria em sade: melhores prticas na rede de
servios. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. jan.-fev. 2013 [acesso em: ___ ___ ___];21(Spec):[08 telas].
Disponvel em:
______________________________________
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Rev. Latino-Am.

A ateno secundria em sade: melhores prticas na rede de servios

Alacoque Lorenzini Erdmann1

PhD, Professor Titular, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.

PhD, Professor Doutor, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.

Endereo para correspondncia:

Secondary Health Care: best practices in the health services network

La atencin secundaria en salud: mejores prcticas en la red de servicios

superao do modo fragmentado de operar a assistncia e

de sade formam uma complexa rede, cuja constituio

a gesto em sade. No Brasil, o modelo de ateno sade

inclui atributos de populao e territrio, estrutura

vem sendo continuamente ajustado para o atendimento

logstica e modelos assistenciais e de gesto. A definio,

integral ao usurio, com incluso e ampliao de servios.

limites e objetivos de um sistema de sade so especficos

Para seu desenvolvimento, busca-se horizontalidade nas

para cada pas, de acordo com seus prprios valores e

relaes entre pontos de ateno, que se encontram

princpios. Tais sistemas definem o contexto dos servios

articulados, tanto para a recuperao da sade quanto

de sade, que podem ser caracterizados sob diferentes

em medidas preventivas e de promoo(3).

formas com relao integrao em rede .

Rede de ateno sade (RAS) constituda por um

A reestruturao do Sistema nico de Sade (SUS),

conjunto de organizaes que prestam aes e servios,

na perspectiva de rede de ateno(2), uma estratgia de

de diferentes densidades tecnolgicas, com vistas

Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC.

integralidade do cuidado. Essas organizaes interagem

procedimentos da TFD tm por finalidade identificar e

por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de

relacionar conceitos, a partir dos dados investigados,

comparados entre si e analisados de maneira sistemtica,

A operacionalizao da RAS se d pela interao de

apresentando como produto um modelo terico-explicativo

Atendimento (UPA), Servio de Atendimento Mvel de

Na rede de sade, a ateno secundria formada

Urgncia (SAMU), Policlnicas, Centro de Especialidades

pelos servios especializados em nvel ambulatorial e

Odontolgicas (CEO) e Centro de Ateno Psicossocial

(CAPS), espaos de prticas de sade que integram a

entre a ateno primria e a terciria , historicamente

ateno secundria, no municpio de Florianpolis, Brasil,

interpretada como procedimentos de mdia complexidade.

bem como setor de regulao em sade da gesto municipal.

Esse nvel compreende servios mdicos especializados,

Vale ressaltar que, nesse municpio, a gesto da ateno

de apoio diagnstico e teraputico e atendimento de

hospitalar no municipalizada, mas operada sob gesto da

Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina.

funcionamento, determinado pelo modelo de ateno

O acesso s aes e a qualidade do cuidado oferecido

refletem as prticas realizadas. Boas prticas consistem

em um conjunto de tcnicas, processos e atividades,

intitulada Sistema de cuidado sade: melhores prticas

entendidas como melhores para realizar determinada

organizacionais no contexto das polticas pblicas de sade,

tarefa, consistente com os valores, objetivos, evidncias

financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento

da promoo da sade e entendimento do ambiente no

Cientfico e Tecnolgico (CNPq) Processo n558425/2008-