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nderungs- / Kndigungsantrag Abonnement

Bitte fr Sie Zutreffendes ankreuzen x bzw. in Druckbuchstaben ausfllen.


(Aufgrund der besseren Lesbarkeit der Flietexte wird im Folgenden auf die Geschlechterunterscheidung verzichtet.)

Vertragsverkehrsunternehmen
Klner Verkehrs-Betriebe AG (KVB AG)
Scheidtweilerstr. 38
D - 50933 Kln

(Wird vom Verkehrsunternehmen ausgefllt)

Bitte nur beim


genannten
Verkehrsunter
nehmen abgeben
oder per Post
zusenden.

Kundennummer
Tarifgebiete von
ber
nach
Relationsnummer

Meine Vertragsnummer lautet


Vorname

Kundenkarte, Neuantrag bzw. Abonnement-nderung wurde vor



Ort bearbeitet.

Familienname

Preisstufe

Vertragsdaten wurden auf Vollstndigkeit/Richtigkeit geprft.

nderung

Ich habe bereits ein Abonnement und mchte nun


folgende nderung melden! (Bitte alle nderungen
in die jeweiligen Felder dieses Antrages eintragen!)

Kndigung

Ich mchte mein Abo kndigen!


(Feld 9 ausfllen)

Persnliche Daten

Datum

Stempel und Unterschrift Kundenberater

0 1

Diese nderung soll gelten ab:

Persnliche Daten des Vertragspartners/gesetzlichen Vertreters

(Bei Minderjhrigen werden Name, Adresse und Unterschrift eines Erziehungsberechtigten bzw. eines gesetzlichen Vertreters bentigt!)
weiblich

mnnlich

Geburtsdatum**

Tag

Monat

Jahr

Bitte beachten: , , , = ein Buchstabe

Bitte beachten: , , , = ein Buchstabe

Vorname
Familienname
c/o (wohnhaft bei)
Strae, Hausnummer
PLZ, Ort
Tagsber fr Rckfragen erreichbar unter Telefonnummer*
E-Mail*

Persnliche Daten des Ticketnutzers

(Nur ausfllen, wenn Vertragspartner und Ticketnutzer nicht identisch sind!)


weiblich

mnnlich

Geburtsdatum**

Tag

Monat

Jahr

Vorname
Familienname
c/o (wohnhaft bei)
Strae, Hausnummer
PLZ, Ort
Tagsber fr Rckfragen erreichbar unter Telefonnummer*
E-Mail*

Geltungsbereich

Diese nderung soll gelten ab:

von Stadt/Gemeinde, Haltestelle

ber Stadt/Gemeinde

nach Stadt/Gemeinde, Haltestelle

ber Stadt/Gemeinde

0 1

Ich mchte die Gltigkeit meines Abos ausweiten durch folgende Zusatznutzen:
Flughafenschnellbus Linie SB 60

IC-/EC-Zuschlag im DB-Fernverkehr (nur bei DB AG erhltlich)

von Bahnhof

1. Klasse

nach Bahnhof

Wechsel des Abonnements

Formel9Ticket im Abo

Diese nderung soll gelten ab:

MonatsTicket im Abo

0 1

Aktiv60Ticket

Datenschutz
Die KVB AG verwendet Ihre personenbezogenen Daten ausschlielich zur Erfllung dieses Vertrages. Der Fahrausweiskontrolldienst im Geltungsbereich des VRS-Tarifs
erhlt nur fr die Fahrausweisprfung relevante Daten. Sonstige, nicht vertragsbezogene Weitergaben an Dritte erfolgen ausschlielich unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (Punkte 13) fr aktuelle Informationen und Eigenwerbung verwendet werden.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (Punkte 13) fr die Markt- und Meinungsforschung zur Erfllung eigener Zwecke verwendet werden.

*Angaben freiwillig

Telefon

**Angaben freiwillig bei Bestellung eines MonatsTickets im Abo oder eines Formel9Tickets im Abo

SMS

E-Mail
Bitte unbedingt Rckseite ausfllen >>>>

01/15

Sie knnen mich dazu folgendermaen kontaktieren (zustzlich zum Postweg):


Ihre Zustimmung knnen Sie jederzeit widerrufen.

Unterzeichnung Vertragsnderungen
Hiermit besttige ich alle im Antrag vermerkten nderungen/Erklrungen.

Datum

Unterschrift Vertragspartner (bei Minderjhrigen der Erziehungsberechtigte/gesetzliche Vertreter)

nderung des bestehenden SEPA-Lastschriftmandats (fr wiederkehrende Zahlungen) - Mandatsreferenz ist bekannt Diese nderungen sollen gelten ab: 0 1
Ich ermchtige die Klner Verkehrs-Betriebe AG (Scheidtweilerstr. 38, 50933 Kln, Deutschland) - Glubiger-Identifikationsnummer: DE74KVB00000041511 - Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschriftverfahren einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der KVB AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulsen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kredit
institut vereinbarten Bedingungen.
weiblich

mnnlich

Geburtsdatum*

Bitte beachten: , , , = ein Buchstabe

Vorname
Familienname
c/o (wohnhaft bei)
Strae, Hausnummer
PLZ, Ort
Land
E-Mail*
Kreditinstitut (Name)
BIC
IBAN

(8 oder 11 Stellen)
(Deutschland 22 Stellen, sonst bis 34 Stellen)

Datum

Unterschrift Kontoinhaber (bei Minderjhrigen der Erziehungsberechtigte/gesetzliche Vertreter)

Neues SEPA-Lastschriftmandat (bei Kontoinhaberwechsel oder Widerruf des bisherigen Mandats)


SEPA-Lastschriftmandat (fr wiederkehrende Zahlungen)

- Mandatsreferenz wird spter mitgeteilt -

Ich ermchtige die Klner Verkehrs-Betriebe AG (Scheidtweilerstr. 38, 50933 Kln, Deutschland) - Glubiger-Identifikationsnummer: DE74KVB00000041511 - Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschriftverfahren einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der KVB AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulsen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kredit
institut vereinbarten Bedingungen.
weiblich

mnnlich

Geburtsdatum*

Bitte beachten: , , , = ein Buchstabe

Vorname
Familienname
c/o (wohnhaft bei)
Strae, Hausnummer
PLZ, Ort
Land
E-Mail*
Kreditinstitut (Name)
BIC
IBAN

(8 oder 11 Stellen)
(Deutschland 22 Stellen, sonst bis 34 Stellen)

Datum

Unterschrift Kontoinhaber (bei Minderjhrigen der Erziehungsberechtigte/gesetzliche Vertreter)

Verpflichtungserklrung Kontoinhaber/ Vorankndigung Lastschrift


(erforderlich, wenn Vertragspartner und Kontoinhaber unter Punkt 7 nicht identisch)

Ich verpflichte mich gegenber der KVB AG, fr alle Forderungen aus diesem Abonnementvertrag neben dem Vertragspartner zu haften. Dies gilt fr alle Forderungen, die bis
zum Widerruf meines Lastschriftmandats entstehen. Desweiteren erkenne ich die im VRS-Gemeinschaftstarif enthaltenen Regelungen zu Vorankndigungen der SEPA-Lastschriften an und besttige dies mit meiner Unterschrift.

Datum

Unterschrift Kontoinhaber (bei Minderjhrigen der Erziehungsberechtigte/gesetzliche Vertreter)

Kndigung des Abonnements

Hinweis! Abonnementkndigungen sind zum Ende eines jeden Monats mglich. Hierzu muss bis zum 10. Tag desselben Monats eine schriftliche Kndigung bzw. dieser
ausgefllte nderungsantrag der KVB AG vorliegen.
Hiermit kndige ich meinen Abonnementvertrag zum Ablauf des Monats:

Monat

Jahr

Grund (freiwillige Angabe)

Ich kndige mein Abonnement zum oben angegebenen Zeitpunkt. Mir ist bekannt, dass die Chipkarte bis zum 10. Tag nach Ablauf des letzten Abonnementmonats bei
der KVB AG vorzulegen ist. Bei vorzeitiger Kndigung des Abonnementvertrages wird der KVB AG nachzuzahlende Betrge einziehen. Das erteilte Lastschriftmandat
erlischt nach Begleichung der aus dem Vertrag resultierenden offenen Forderungen.

Datum

Unterschrift Kontoinhaber (bei Minderjhrigen der Erziehungsberechtigte/gesetzliche Vertreter)