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E 14-555
Introduccin
Plan
Introduccin
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Elementos semiolgicos
que pueden orientar hacia
una citica no discal o discal
Caractersticas del dolor
La tonalidad de la citica es poco orientativa de su etiologa, salvo algunas excepciones como las sensaciones de
pinzamiento o de descargas elctricas (patologas neurolgicas). Se debe sospechar una causa no discal si los
sntomas muestran un gran predominio nocturno. Si la
cifosis disminuye la citica y obliga al paciente a dormir
de lado o a permanecer durante el da encamado en posicin semisentada, es probable que exista un componente
de compresin del nervio en el agujero de conjuncin
(hernia lateral y/o estenosis lumbar). Una cojera de evitacin inducida por la radiculalgia obliga a buscar una
etiologa de tipo no discal (sufrimiento de la articulacin sacroilaca, de los tendones pelvitrocantreos o de
la cadera), pero puede observarse en algunas citicas discales, en particular en caso de sufrimiento foraminal [1] .
La existencia de una actitud antlgica es muy sugestiva
de una hernia discal, pero su ausencia no la descarta. La
ausencia de reproduccin del dolor por la movilizacin
de la columna vertebral y la negatividad del signo del
timbre tambin deben hacer que se busque una citica
no discal. Sin embargo, la ausencia de estos dos signos
no descarta denitivamente un origen discal, pues algunas hernias excluidas pueden producir citicas sin ningn
sndrome raqudeo, incluso cuando son voluminosas.
Diagnstico diferencial
de una citica discal
Dolor irradiado que simula
una radiculalgia
A partir de discos o de componentes
del arco posterior de la columna vertebral
La inyeccin de suero salino hipertnico en voluntarios
sanos demostr en 1939 que la estimulacin nociceptiva
de los ligamentos inter y supraespinosos [8] , as como de
las carillas articulares y de los discos poda producir un
dolor irradiado que simulaba una citica. La dicultad
del diagnstico diferencial es considerable sobre todo en
caso de insuciencia discal y/o sufrimiento de las carillas articulares: por una parte, debido a que un derrame
o una hipermovilidad de las carillas tambin puede provocar una traccin sobre la raz contigua, por otra parte,
porque es casi imposible movilizar una carilla articular
sin tensar los discos adyacentes y por ltimo, porque la
bsqueda de un SLR y tambin de un signo de la cuerda
del arco o de un signo de Lasgue mejorado puede movilizar tambin las articulaciones cigoaposarias L4-L5 y
L5-S1, y provocar un dolor que puede sugerir una citica,
mientras que slo se trata de un dolor irradiado. Se han
propuesto varios parmetros dirigidos a diferenciar un
dolor irradiado de origen facetario de una autntica citica
foraminal, pero an deben validarse, como la necesidad
percibida por los pacientes de cambiar con frecuencia de
posicin (sentada, bipedestacin, acostada) [9] . Otro argumento a favor del dolor irradiado de origen facetario y no
de una autntica citica es el carcter en ocasiones bilateral y simultneo del dolor cuando las cpsulas de las
carillas articulares de ambos lados se tensan simultneamente (en particular durante los movimientos de exin o
de extensin extremos). Las ciatalgias irradiadas de origen
discal pueden regresar en sentido ascendente (fenmeno
de centralizacin) durante una movilizacin multidireccional repetida de la columna vertebral lumbar segn la
tcnica de McKenzie [10] , pero esto slo se produce en las
personas jvenes, y la especicidad de este fenmeno es
imperfecta, porque tambin puede observarse en algunos
pacientes con citicas verdaderas.
tensar las estructuras raqudeas. Aunque ninguna maniobra aislada tiene una especicidad adecuada para armar
el origen sacroilaco del dolor, la combinacin de las cinco
mejores pruebas (cuando tres de ellas son positivas), puede
nos, una senproporcionar, en pacientes menores de 45 a
sibilidad del orden de 0,9 y una especicidad del orden de
0,8 [14] , si no existe una patologa raqudea evidente asociada. Estas cinco maniobras deben realizarse con bastante
fuerza y manteniendo la postura unos 20 segundos para
que el dolor tenga tiempo de aparecer. En primer lugar,
se realiza la prueba del impulso sacro (sacral thrust test),
que consiste en exionar el muslo a 90 , y despus presionar con fuerza hacia abajo sobre el fmur, colocando una
axila sobre la rodilla del paciente para intentar cizallar en
sentido descendente la articulacin sacroilaca, sin movilizar la columna vertebral lumbar baja. La siguiente es la
prueba de Gaenslen, que consiste en realizar (en decbito supino o lateral) una exin forzada del muslo del
lado que debe explorarse, combinada con una extensin
de la cadera contralateral. Las otras maniobras son las de
separacin (en decbito supino) y despus de aproximacin (en decbito lateral) de las alas ilacas, apoyndose en
un punto medial o lateral a las espinas ilacas anteriores,
respectivamente. La ltima maniobra es el apoyo prolongado sobre el sacro en posicin de decbito prono (a
bastante distancia de la interlnea L5-S1) [14] . Estas maniobras deben completarse con la bsqueda de puntos gatillo
en la palpacin de la regin gltea, a lo largo de los ligamentos ms accesibles (el sacroilaco posterior largo y el
ligamento sacrotuberoso), que son tambin los que provocan ms irradiaciones seudociticas (de tipo S1) y que
pueden ser el paso previo a las pruebas de inltracin [13] .
Las radiografas estndar pueden ser tiles para detectar en
el vrtice de una articulacin sacroilaca una malformacin de charnela unilateral con neoarticulacin entre la
megaapsis transversa de L5 y el sacro (sndrome de Bertolotti): la inltracin de estas interlneas y el empleo de
la radiofrecuencia o de cirugas endoscpicas para eliminar las adherencias locales con una raz, pueden producir
en ocasiones un alivio duradero de las lumbociatalgias
crnicas inexplicadas por otra causa [15] . Sin embargo, la
frecuencia de estas malformaciones (5-15% de la poblacin) obliga a ser prudente a la hora de implicarlas en
la etiologa del cuadro doloroso. Estas anomalas radiolgicas puede que slo sean el reejo de una asimetra
de la movilidad de la pelvis y de la charnela lumbosacra
que favorece la aparicin de microlesiones de los discos,
articulaciones o ligamentos raqudeos o sacroilacos, y el
dolor puede proceder en realidad de otra localizacin distinta a la neointerlnea.
Articulaciones coxofemorales
Es infrecuente que un sufrimiento de la cadera se
exprese nicamente por un dolor en la regin gltea y,
sobre todo, si existe una irradiacin seudocitica, pero
es adecuado comenzar la exploracin del miembro inferior doloroso por una exin del muslo combinada con
movimientos de rotacin externa y, sobre todo, interna:
nosas son las formas posteriores,
las coxartrosis ms enga
que en ocasiones slo se visualizan en las proyecciones
de falso perl de Lequesne, que en ocasiones tambin
pueden inducir un exo de cadera con hiperlordosis compensadora. En estos casos, la presentacin de los pacientes
puede confundirse con una estenosis lumbar, debido a la
ciatalgia de la marcha inclinada hacia delante.
Tendones trocantreos
Las bursitis del glteo pueden provocar un dolor que
desciende hacia la cara externa del muslo y/o de la pierna,
que puede confundirse con una citica cuando se produce por la maniobra del SLR (haciendo que la cintilla
iliotibial pase sobre el trocnter). Algunas tendinitis del
glteo menor tambin pueden provocar en ocasiones
de las sinovitis villonodulares [25] y de los simples divertculos (derrame sinovial): los quistes suelen estar rodeados
de una cpsula, en ocasiones calcicada, y a veces se puede
nala
observar en su interior un fenmeno de vaco que se
la comunicacin con la articulacin cigoaposaria degenerativa adyacente. Si la inltracin de corticoides bajo
control radioscpico, TC o ecografa fracasa, puede que
sea necesario realizar una intervencin quirrgica.
Espondilolistesis
Las espondilolistesis provocan siempre un estiramiento
de las races (y/o de sus vasos), debido a la insercin
de stas bajo el pedculo de la vrtebra superior y a la
salida del agujero de conjuncin (por diversos ligamentos
extraforaminales). A continuacin, puede aparecer una
naden otros elementos: priradiculalgia, sobre todo si se a
mero un ndulo cicatricial que estenosa el agujero de
conjuncin L5-S1 en caso de lisis stmica, que tambin
puede producir movilidades no siolgicas, y despus,
debido a la aparicin de una discopata en el nivel de la
listesis e incluso en los segmentos superiores. Las citicas por espondilolistesis suelen ser bilaterales y se agravan
por la marcha y la bipedestacin. Algunos cirujanos pueden solicitar una prueba con un cors de tipo bermudas
(que bloquea mejor los movimientos de la charnela lumbosacra) para evaluar el componente dinmico de la
radiculalgia y valorar la realizacin de una artrodesis.
Tanto en este contexto como en otras etiologas de estenosis lumbares o de discopatas, estas microinestabilidades
segmentarias podran ser tan patgenas como un exceso
de tensin permanente sobre la raz, debido a los episodios
de traccin sobre sta.
Adherencias del tejido peridural
Estas adherencias, que pueden observarse en la endoscopia del espacio peridural, son el equivalente en dicho
espacio a las aracnoiditis del espacio subdural y tambin pueden producir citicas sin hernia discal [26] . Su
principal explicacin tambin podra corresponder a las
hemorragias locales, que se visualizan mal en las pruebas
de imagen.
Aracnoiditis
Provocan una adhesin de las races, primero entre s
y luego en ocasiones a la duramadre, lo que las hace ms
susceptibles a las tracciones. Este proceso comienza en el
interior de los vasos de la piamadre, que se dilatan: en
tal caso se habla de paquimeningitis. Si estos vasos permiten la exudacin de brina, la presencia de sta en
contacto con la aracnoides puede provocar una sntesis
excesiva de colgeno por las clulas aracnoideas [27] . Las
races se adhieren entre s (aracnoiditis no adhesiva) (los
deos se pegan entre s) y despus, en las formas ms
graves, al saco dural (aracnoiditis adhesiva) (los deos se
pegan a la cacerola). A continuacin, las races se atroan
progresivamente. En algunos casos, esta brosis aracnoidea se puede complicar con un proceso de osicacin:
en tal caso, se habla de aracnoiditis osicante. Al contrario de lo que este sujo itis podra hacer pensar, no
existe un aumento de la celularidad en el lquido cefalorraqudeo (LCR) en las aracnoiditis. La hiperproteinorraquia
slo puede observarse en las formas avanzadas, cuando
se forma una zona de estenosis que impide el ascenso del
LCR hacia el cerebro mientras que las vellosidades subyacentes no son lo bastante funcionales [28] .
Muchas formas frustradas de aracnoiditis no se visualizan en las pruebas radiolgicas. En el contexto de
radiculalgias atpicas, los procedimientos muy invasivos,
como las tecaloscopias/aracnoscopias (endoscopias intradurales), han permitido observar hasta un 20% (11/55)
de casos de aracnoiditis que no se visualizaban mediante
RM [29] . Estos mismos hallazgos se han constatado en el
contexto de las estenosis lumbares (en el 7-25% de los
pacientes [30] ). Las aracnoiditis eran predictivas de un mal
resultado quirrgico [30] . En caso de estenosis lumbares
Causas tumorales
Tumores intratecales
Puede que los neurinomas (schwannomas) responsables de citicas no se diagnostiquen hasta despus
nos de evolucin, incluso despus de realide varios a
zar varias RM (que pueden pasar por alto los tumores
peque
nos o confundirlos con una hernia [54] ). El diagnstico debe sospecharse cuando la citica, de predominio
nocturno, obligue al paciente a levantarse y caminar
para aliviarla, o cuando existan lesiones cutneas sugestivas de un sndrome de Von Recklinghausen. En las
formas crnicas, el tumor puede producir un festoneado
del cuerpo vertebral y/o del pedculo adyacente, con
ensanchamiento del agujero de conjuncin. Este aspecto
tambin puede deberse a ciertos meningiomas o a hernias
calcicadas (que en ocasiones se confunden con condromas). Los schwannomas tambin pueden desarrollarse en
el interior de la cola de caballo [55] , aunque es ms frecuente que sean tumores de nervios perifricos. Varias
lesiones ms benignas pueden afectar a la cola de caballo: ependimomas del lum terminal, paragangliomas,
lipomas, hemangiomas y hemangioblastomas, quemodectomas (tumores derivados de las crestas neurales) [56]
y quistes dermoides [57] . Pueden encontrarse metstasis
intratecales (en las races de la cola de caballo), en particular de cnceres de origen urolgico [58] , intestinal o
hematolgico (sarcoma de Ewing). El anlisis del LCR
suele mostrar una hiperproteinorraquia, pero no siempre
clulas tumorales, y el diagnstico suele sospecharse sobre
todo por el aspecto en la RM. En ocasiones, dicho diagnstico es difcil, porque las hernias discales migradas a nivel
intradural pueden producir aspectos muy parecidos [59] .
Epiduritis tumorales
Muchos cnceres pueden acompa
narse de metstasis
epidurales. Esto no resulta sorprendente, porque en el
tejido epidural existen numerosas venas de muy bajo
ujo, donde las clulas metastsicas tienen ms tiempo de
atravesar el endotelio. Las cirugas mnimamente invasivas pueden ser tiles para mejorar el dolor de los pacientes
(a menudo ms intenso en forma de lumbalgia que como
radiculalgias) e incluso algunos dcits [60] .
Citicas tronculares
Citicas no radiculares
Citicas cordonales
Deben sospecharse en presencia de una afectacin
bilateral o de dolor de tipo compresivo, pinzamiento o
descargas elctricas, y tambin si existen otros signos
neurolgicos (dcit, ataxia, sndrome piramidal, disminucin de la sensibilidad trmica). Una positividad
mucho mayor del signo de Slump que de otros signos
de tensin radicular es otro indicio, sobre todo cuando
desencadena dolores de tipo elctrico (signo de Lhermitte). En tal caso, la esclerosis mltiple y la compresin
medular son las principales etiologas que deben sospecharse. Esta ltima puede localizarse en ocasiones a un
nivel muy alto (columna vertebral cervical).
Citicas plxicas
En casos muy infrecuentes, cuadros equivalentes al
sndrome de Parsonage-Turner pueden afectar al plexo
lumbar. El sufrimiento del plexo es mucho ms frecuente,
pero slo transitorio, al nal del embarazo [66] . Los quistes ovricos pueden ser la causa [66] . Se debe sospechar
una endometriosis en todas las mujeres en edad frtil, sobre todo si el dolor sigue la cronologa del ciclo
menstrual [67] . Las metstasis de cnceres plvicos tambin pueden producir citicas plxicas por inltracin de
las bras nerviosas, sin sndrome de masa asociado [68] .
La oblicuidad de las races en el plexo lumbar diculta
su visualizacin en la RM, pero las nuevas secuencias y
una visin tridimensional podran mejorar la utilidad de
esta exploracin en el estudio de las afectaciones nas del
plexo lumbar [69] . Un seudoaneurisma en fase de ruptura
de la arteria ilaca debe sospechase siempre en las citicas atpicas, sobre todo cuando parece haber varias races
implicadas [70] .
Puntos esenciales
El diagnstico de citica slo debera establecerse en presencia de signos neurolgicos asociados (disestesias,
trastornos sensitivos o motores reejos o esnterianos). En las dems situaciones, puede que sea preferible el trmino
de ciatalgia. Aunque su presencia asociada mejora su sensibilidad y especicidad, ninguno de los signos de tensin
radicular (signos de Lasgue y Lasgue mejorado [con dorsiexin del pie al nal], signo de la cuerda del arco, signo
de Slump) es verdaderamente patognomnico de una citica discal: el dolor irradiado procedente de la columna
vertebral tambin puede irradiar hacia la pierna sin que las races estn verdaderamente afectadas.
El mecanismo esencial de sufrimiento de las races no es su compresin, sino su traccin, que aumenta an ms por
las microinestabilidades. La congestin vascular (venosa) facilitada por la hiperpresin de los tejidos circundantes o
la adherencia del nervio y de sus vasos a stos podran desempe
nar un papel importante, en particular en el contexto
de las estenosis lumbares, donde es ms importante tener en cuenta el volumen de reserva peridural (discordancia
continente-contenido) que la supercie del conducto seo o del saco dural.
Las pruebas de imagen no muestran ni las adherencias alrededor de los nervios (como las aracnoiditis frustradas)
y, por tanto, las tracciones excesivas sobre stos, ni los excesos de presin alrededor de los nervios y la congestin de
sus venas de drenaje (y la congestin radicular) y, por tanto, el sufrimiento metablico del nervio/ganglio espinal.
La palpacin del trayecto del nervio desde la regin gltea al muslo forma parte de la exploracin fsica y puede
facilitar el diagnstico de las lesiones del nervio (infrecuentes, pero a menudo graves) en dicha regin por tumores
o aneurismas.
El dolor irradiado a partir de los ligamentos sacroilacos posteriores o una malformacin de Bertolotti son tan
frecuentes como el originado en la propia articulacin sacroilaca, y una prueba de inltracin en el punto doloroso
de estos ligamentos puede ayudar a establecer el diagnstico de ciatalgia proyectada.
Las tendinopatas trocantreas que inducen con ms frecuencia ciatalgias son las del vasto externo y del glteo
menor, que debe evaluarse en decbito, exin del muslo y desrotacin interna contra resistencia (maniobra inversa
a la del glteo medio) y palparse en la parte ms anterior del vrtice del trocnter mayor.
El sndrome del trayecto glteo no se limita al sufrimiento del nervio citico en su trayecto a travs del piriforme:
todos los msculos pueden estar implicados, debido a la presencia de adherencias del nervio con ellos, en particular
el msculo obturador interno y el tendn comn de los isquiotibiales.
el seno del tronco del nervio) [78] . El diagnstico de estas
ltimas lesiones puede ser motivo de errores, porque, por
una parte, el dolor puede irradiar hacia la columna vertebral y confundirse con una citica discal; por otra parte,
nas inicialmente y pasarse
las lesiones pueden ser peque
por alto tanto en la palpacin minuciosa del nervio a
lo largo de todo su trayecto, como en una RM en cortes demasiado espaciados. No sucede lo mismo con las
voluminosas y excepcionales hernias peritoneales a travs de la escotadura citica mayor, que pueden contener
intestino, epipln, el colon, la vejiga, el urter, la trompa
de Falopio o el ovario [79] , pero que en ocasiones slo se
maniestan por una citica.
Sufrimientos tronculares ms bajos
La compresin aguda del nervio tibial en el hueco poplteo, por ejemplo por un quiste poplteo (dilatacin de
la bolsa comn de la cabeza medial del gastrocnemio y
del semimembranoso) de aparicin rpida, puede producir dolor de la pantorrilla y de la planta que puede hacer
pensar en una citica S1 [80] . La de los nervios peroneos
superciales [81] o profundos [82] puede confundirse con
una citica L5.
Citicas debidas a vasculitis sistmicas
Las radiculalgias citicas con sndrome inamatorio
pueden deberse a una arteritis de clulas gigantes (enfermedad de Horton) en pacientes ancianos. Las citicas
decitarias que aparecen como complicacin de las panarteritis nudosas o de vasculitis reumatoides ya casi no se
observan, gracias al tratamiento ecaz de estas dos patologas.
Causas arteriales
Algunas claudicaciones no se asocian a un sndrome
posicional, sino a caractersticas ms sugestivas de una
arteriopata obliterante, con aparicin bastante sbita
de la radiculalgia tras un permetro de marcha bastante
jo, que fuerza a pararse en unos metros. El hecho de
que la citica desaparezca tambin enseguida despus de
EMC - Aparato locomotor
interrumpir el esfuerzo es un signo de la anamnesis sugestivo, pero inconstante. La citica suele relacionarse con
la isquemia del tronco del nervio citico, ms que de sus
races (sndrome de Leriche: oclusin de la aorta infrarrenal o de las arterias ilacas) [83] . Este diagnstico es ms
fcil de sospechar en pacientes en quienes ya se conozca
la existencia de arteriopata y/o tabaquismo y/o que presenten soplos ilacos. Sin embargo, estos signos pueden
estar ausentes, al igual que puede faltar la impotencia.
Las citicas de las estenosis lumbares se maniestan por
una claudicacin ms de tipo venoso, de modo que los
pacientes suelen poder continuar caminando varias decenas e incluso cientos de metros una vez aparecido el dolor,
pero tambin tardan ms tiempo en sentir su alivio tras
interrumpir el esfuerzo. Las claudicaciones medulares suenarse de otros signos distintos al dolor, como
len acompa
dcits motores de tipo acidez de los miembros inferiores. Estos signos neurolgicos tambin pueden aparecer
con el esfuerzo en las formas graves de estenosis lumbar, pero no en principio en las isquemias arteriales, salvo
cuando se deben a aneurismas de la aorta abdominal (por
isquemia de esfuerzo del cono medular e incluso de la
mdula).
El diagnstico formal suele basarse en la demostracin
de una reduccin del ujo en las arterias ilacas comunes o externas (Doppler u objetivacin en la angio-RM
o en la angiografa de una estenosis signicativa). Estas
exploraciones pueden ser normales si la estenosis arterial
se localiza slo distalmente a las arterias ilacas comunes,
en particular en la arteria gltea superior. Estas estenosis ms distales slo suelen poder objetivarse mediante
angiografa con cateterismo selectivo de la arteria gltea
superior [84] . Esta exploracin excepcional debe plantearse
nade a un hallazgo
sobre todo si la claudicacin gltea se a
equivalente al signo de Trendelenburg de esfuerzo (relacionado con la isquemia de los msculos glteos medio y
menor). La persistencia de la arteria citica en uno de cada
20.000 personas tambin puede producir cuadros de cinos, debido a una
tica que se descompensen hacia los 60 a
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