PRUEBAS SELECTIVAS 2012/13

CUADERNO DE EXAMEN
EXAMEN N 8

ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1.

MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas
y no tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de
Examen a la Mesa. Realice esta operacin al principio, pues si tiene que cambiar el
cuaderno de examen posteriormente, se le facilitar una versin 0, que no coincide con
su versin personal en la colocacin de preguntas y no dispondr de tiempo adicional.

2.

El cuestionario se compone de 79 preguntas.

3.

Compruebe que el nmero de versin de examen que figura en su Hoja de Respuestas,

coincide con el nmero de versin que figura en el cuestionario. Compruebe tambin el
resto de sus datos identificativos.

4.

La Hoja de Respuestas est nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresin de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta hoja.

5.

Compruebe que la respuesta que va a sealar en la Hoja de Respuestas corresponde

al nmero de pregunta del cuestionario. Slo se valoran las respuestas marcadas en la
Hoja de Respuestas, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en
la misma.

6.

Si inutilizara su Hoja de Respuestas, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar sus datos personales.

7.

Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que estn prohibidos el uso de calculadoras y la utilizacin de telfonos mviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de informacin o
posibilidad de comunicacin mediante voz o datos.

8.

Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las Hojas de Respuestas por la Mesa.

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
1.

Se realiza una citometra de flujo en un paciente

con panticopenia y trombosis venosas de repeticin, demostrando la ausencia de CD55 y CD59.
Ante la sospecha diagnstica ms probable, cul
sera el nico tratamiento curativo posible?:
1.
2.
3.
4.

2.

5.

Esteroides.
Trasplante de progenitores hematopoyticos.
Anticoagulantes orales.
Andrgenos.

Acude al hospital un varn de 47 aos por aparicin en las ltimas horas de un exantema maculopapuploso que afecta a palmas y plantas. Presenta
fiebre de 38,2C y en la exploracin fsica observamos una mancha negra en miembro inferior
izquierdo. Como nico antecedente, nos comenta
que hace 3 das estuvo paseando por el campo.
Qu tratamiento emprico administraramos
ante el diagnstico ms probable, en espera de un
resultado definitivo?:
1.
2.
3.
4.

3.

1.
2.
3.
4.

Amoxicilina.
Corticoides.
Doxiciclina.
Cotrimoxazol.

Viene a revisin un paciente, varn de 75 aos, que

ante la presencia de temblor de reposo, rigidez y
bradicinesia fue diagnosticado de una enfermedad
determinada hace 10 aos. Nunca ha recibido tratamiento y, dado que presenta cierta incapacidad
actual, nos planteamos comenzar a tratarle. Cules seran las opciones teraputicas ms idneas
ordenando las opciones de mejor a peor, y teniendo en cuenta la edad del paciente y su situacin
clnica?:
1. Levo-dopa, agonistas de la dopamina, selegilina,
anticolinrgico.
2. Anticolinrgico, Levo-dopa, agonista de la dopamina, selegilina.
3. Selegilina, anticolinrgico, levo-dopa, agonista de
la dopamina.
4. Agonista de la dopamina, anticolinrgico, levodopa, selegilina.

4.

Acude a consulta de Endocrinologa una paciente

de 62 aos, obesa, dislipmica e hipertensa. Se realizan analticas completas con perfil hormonal tiroideo para seguimiento de tiroiditis de Hashimoto. En
stas se evidencian un colesterol total de 228mg/dl,
LDL de 163 mg/dl y HDL de 41mg/dl (ya conocidas
en analticas anteriores). Le llama la atencin que,
en distintas visitas, las glucemias plasmticas en
ayunas son de 163mg/dl y 182mg/dl respectivamente, siendo as diagnosticado de una enfermedad con
elevada prevalencia en pases desarrollados. Revisando su historia, vemos que en su momento refiri
antecedentes familiares de cardiopata isqumica
en su padre y 2 hermanos. La paciente no padece
poliuria o polifagia, niega cualquier otra sintomatologa y no presenta ningn otro dato relevante
durante la exploracin fsica, aparte de la obesidad
mencionada. Como sabe, el manejo de este tipo de
pacientes incluye una serie de medidas destinadas
a mantener varios parmetros analticos en cifras
ms conservadoras que en el resto de la poblacin.
Adems de las medidas higinico-dietticas que
deben recomendarse en estos casos, y teniendo en
cuenta el diagnstico ms probable, cul sera el
tratamiento farmacolgico de primera eleccin?:
1.
2.
3.
4.

6.

7.

-2-

Metformina.
Insulina.
Sulfonilureas.
IDPP-IV.

En cuanto a los efectos adversos de los antidiabticos orales, debe saber que estn contraindicados
en pacientes embarazadas, as como en cuadros de
insuficiencia renal en muchos casos. Sin embargo,
hay uno de ellos cuyo efecto adverso ms frecuente
es la hipoglucemia. De cul se trata?:
1.
2.
3.
4.

Vemos en el hospital a un paciente de 32 aos que

presenta placas bien delimitadas, eritematosas,
con descamacin gruesa y nacarada en codos y rodillas. Ante la sospecha diagnstica ms probable,
qu tratamientos seran los ms idneos en este
caso?: 1. cido saliclico. 2. Calcitriol. 3. Corticoides tpicos. 4. Corticoides sistmicos. 5. Metotrexato. 6. Ciclosporina A:

1, 2 y 4.
2, 4 y 6.
1, 3 y 5.
1, 2 y 3.

Repaglinida.
Glibenclamida.
Metformina.
Acarbosa.

Como se ha comentado, ante el diagnstico de DM

tipo 2 se debe establecer un tratamiento no farmacolgico en todos los casos. Hoy da, el ejercicio
es parte fundamental del manejo de estos pacientes, ya que disminuye las necesidades de insulina,
ayuda a mantener el normopeso, reduce el riesgo
cardiovascular y mejora la sensacin de bienestar.
Cul es la recomendacin actual en este sentido?:

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
1. Ejercicio anaerbico todos los das durante 2 horas.
2. 20 minutos de ejercicio aerbico intenso al da.
3. 150 minutos de ejercico aerbico moderado y actividad anaerbica 3 veces a la semana.
4. 150 minutos de ejercicio aerbico leve, intentando evitar las actividades anaerbicas.
8.

13.

A, D, E, F.
A, B, D, E.
A, B, C, D.
C, E, F.

Paciente de 73 aos que acude a urgencias con

un cuadro de dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal y ausencia de eliminacin de gas
y heces en los ltimos 4 das. En la radiografa de
abdomen se observan niveles hidroareos. Se diagnostica obstruccin intestinal de intestino delgado.
En esta patologa, cul es el tratamiento que resuelve el 90% de los cuadros?:
1. Omeprazol 40 mg /24 horas asociado a Primperam.
2. Reseccin y anastomosis primaria del segmento
intestinal afectado.
3. SNG y reposicin hidroelectroltica.
4. Buscapina compositum, nolotil y SNG de descarga.

Sndrome de asa aferente.

Sndrome de dumping.
Gastritis por reflujo biliar.
Anemia ferropnica.

14.

Paciente de 57 aos, diagnosticado de insuficiencia

cardaca secundaria a una cardiopata isqumica
de larga evolucin que ya no se controla de manera eficaz con tratamiento mdico, por lo que se
plantea la realizacin de un trasplante cardaco.
De las posibles complicaciones post-trasplante, ordene las siguientes de ms precoz a ms tarda: A.
Insuficiencia cardaca derecha por HTP. B. LNH
de tipo B. C. VEB. D. CMV:
1.
2.
3.
4.

11.

Traqueomalacia.
Estenosis esofgica.
Fstula de la anastomosis.
Reflujo gastroesofgico.

Isoniacida.
Pirazinamida.
Etambutol.
Rifampicina.

Paciente de 42, recientemente diagnosticado de

enfermedad celaca. Cules de los siguientes alimentos deben retirarse de su dieta?: A. Trigo. B.
Arroz. C. Maz. D. Avena. E. Centeno. F. Cebada:
1.
2.
3.
4.

Debido a la persistencia, a pesar de tratamiento

farmacolgico, de una lcera gstrica en un paciente varn de 58 aos, se decide toma de biopsias. Tras el diagnstico de cncer gstrico sobre
lcera gstrica, se decide intervencin quirrgica
de la misma. De las siguientes complicaciones, una
de ellas NO se encuadrara dentro de los sndromes fisiolgicos, sino que sera un problema obstructivo. Selela:
1.
2.
3.
4.

10.

12.

Se decide intervenir quirrgicamente a un RN de

14 das, diagnosticado de atresia de esfago tipo
III. Seale, de entre las siguientes, la complicacin
postquirrgica ms frecuente de dicha intervencin:
1.
2.
3.
4.

9.

1.
2.
3.
4.

En el tratamiento del EPOC, cul de las siguientes medidas no farmacolgicas ha demostrado aumentar ms la supervivencia?:
1.
2.
3.
4.

15.

A, C, B, D.
D, B, A, C.
A, C, D, B.
C, D, A, B.

Cul de los siguientes frmacos empleados en el

tratamiento de la enfermedad tuberculosa produce con mayor frecuencia hiperuricemia?:

-3-

Abandono del hbito tabquico.

Rehabilitacin pulmonar.
Oxigenoterapia domiciliaria.
Bullectoma.

Paciente mujer, de 37 aos, que acude a urgencias tras sentir palpitaciones. Dicha sensacin ya
la haba notado con anterioridad y refiere que
comenzaba y cesaba de repente, pero este ltimo
episodio todava persiste. En el EKG se objetiva
una taquicardia regular de QRS estrecho. Tiene
una TA de 135/95. Cul sera el orden de aplicacin de las siguientes medidas teraputicas para
cesar su taquicardia?: A. Infusin de adenosina.
B. Realizacin de maniobras vagales. C. Ablacin
con radiofrecuencia de la va lenta:

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
1.
2.
3.
4.
16.

Despus de haber realizado lo que usted crey ms

conveniente en la situacin anterior, a pesar de lo
cual el paciente contrajo finalmente la infeccin
por VIH, qu hara para establecer un pronstico
y dar un seguimiento adecuado a dicho paciente?:
1.
2.
3.
4.

21.

24 horas.
36 horas.
48 horas.
72 horas.

22.

Reduccin hidrosttica.
SNG y reposicin hidroelectroltica.
Reduccin manual.
Reseccin intestinal.

23.

-4-

LDH.
Beta-2-microglobulina.
Edad.
Estado general (ECOG).

Acude al servicio de urgencias un varn de 68

aos, con antecedentes de enolismo crnico, y que
actualmente presenta dolor abdominal intenso a
nivel del epigastrio e hipocondrio izquierdo con
nuseas y vmitos de poco tiempo de evolucin. En
la analtica, lo que ms destaca es una amilasa de
389. Ante la sospecha clnica que tenemos, cul de
los siguientes parmetros NO es un criterio para
predecir un mal pronstico en dicha enfermedad?:
1.
2.
3.
4.

Nos consulta un cirujano porque sufri un corte

con el bistur cuando estaba operando a un paciente, usuario de drogas por va parenteral, de quien
se saba que era seropositivo para el VIH, pero que
actualmente no segua tratamiento ni controles
para dicha enfermedad. El cirujano, despus de
ponerse muy nervioso, acude al servicio de medicina preventiva para comentar su situacin. Cul
es la actitud ms correcta ante este caso?:

Pedir cifra de CD4 y carga viral.

Pedir cifras de CD4.
Pedir cifras de carga viral.
Pedir coeficiente de linfocitos CD4/CD8.

Indique cul de los siguientes parmetros NO forma parte del IPI (ndice Pronstico Internacional)
de los linfomas agresivos:
1.
2.
3.
4.

Lactante de 7 meses que sufre de manera sbita dolor clico abdominal de gran intensidad. Durante
los episodios presenta encogimiento de miembros,
palidez y crisis de llantos. En el tiempo intercrisis
se encuentra totalmente asintomtico. Las deposiciones contienen restos de sangre roja y heces.
En las ltimas 48 horas, su estado ha empeorado
y presenta una importante distensin abdominal.
Se encuentra hipotenso y ms plido. Al realizarle
una ecografa abdominal, se observa una imagen
de donut. Cul es el tratamiento ms adecuado?:
1.
2.
3.
4.

19.

20.

A, C, E.
B, C.
A, E.
C, D, E.

Paciente de 23 aos que ha sufrido una rotura del

preservativo hace 12 horas. Cul es el periodo
durante el cual la anticoncepcin de emergencia
con levonorgestrel se considera eficaz?:
1.
2.
3.
4.

18.

1. Hacer serologa VIH y, si es positiva, iniciar tratamiento.

2. Tranquilizar al mdico, ya que el paciente al que
operaba se encuentra en un estadio de su enfermedad donde la probabilidad de la transmisin es
baja. Reevaluar en 3 semanas.
3. Iniciar tratamiento inmediato con AZT, ya que el
paciente al que operaba no estaba en tratamiento
antirretroviral.
4. Iniciar tratamiento inmediatamente con tres antirretrovirales.

Cules de las siguientes medidas estn indicadas

en el tratamiento de de hemorragia aguda producida por sangrado de las varices esofgicas secundarias a cirrosis?: A. Betabloqueantes. B. Terlipresina iv. C. Ligadura endoscpica con bandas.
D. TIPS. E. Cefalosporinas de 3 generacin:
1.
2.
3.
4.

17.

B, A, C.
A, B, C.
C, B, A.
C, A, B.

Leucocitosis >16.000/mm3.
LDH >400 Ul/l.
Amilasemia >1000 Ul/l.
Edad superior a 55 aos.

Varn de 73 aos, con clnica de prostatismo de

varios aos de evolucin. PSA de 61 ng/ml y dolor lumbar de varios meses de evolucin. Al tacto
rectal se objetiva una prstata de gran tamao,
dura y nodular. Tras la realizacin de ecografa
transrectal y biopsias prostticas se diagnostica
de adenocarcinoma de prstata. A fin de estable-

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
cer el manejo teraputico y el pronstico, qu
pruebas se deberan realizar?: 1. TC craneal. 2.
Gammagrafa. 3. TC abdominal. 4. Laparotoma
exploradora. 5. Rx lumbar. 6. Ecocardio:
1.
2.
3.
4.
24.

1, 3, 6.
1, 2, 5.
2, 4, 6.
2, 3, 4.

Nio de 8 aos de edad, que est diagnosticado

de asma bronquial con sensibilizacin a caros de
polvo, acude al servicio de urgencias de un hospital por presentar disnea de reposo, sibilancias
inspiratorias y espiratorias y taquipnea. La rx de
torax y el hemograma son normales. Se le realiza una gasometra y se le pauta tratamiento. A las
pocas horas se recupera y es dado de alta a su domicilio. Indique cul es el mejor parmetro para
monitorizar la evolucin en un paciente asmtico:
1. Test de hiperreactividad bronquial con metacolina.
2. Fraccin de xido ntrico exhalado.
3. Test de broncodilatacin.
4. Pico de flujo espiratorio (PEF).

Nmero de ganglios afectados.

Edad de la paciente.
Tamao del tumor.
Grado histolgico del tumor.
28.

Indique, por orden decreciente, el pronstico de

malignidad de las sigientes anatomas patolgicas
de tumores malignos de tiroides: 1. Invasin vascular y de la cpsula. 2. Calcificaciones en grano
de arena o cuerpos de psamoma. 3. Clulas gigantes y fusiformes. 4. Acmulo de clulas C con sustancia amiloide:
1.
2.
3.
4.

26.

27.

1, 2, 3.
2, 4, 6.
2, 3, 5.
3, 5, 6.

Paciente de 50 aos, a la que en la mamografa

de cribado se le detecta un ndulo espiculado de
6mm en el cuadrante supero-externo de la mama
derecha. Despus de la biopsia se diagnostica de
carcinoma ductal de mama. Cul es el factor pronstico ms importante en este tipo de tumores?:
1.
2.
3.
4.

25.

1.
2.
3.
4.

Un paciente de 34 aos es diagnosticado de primer

brote de esquizofrenia paranoide. El psiquiatra
decide comenzar el tratamiento con un antipsictico atpico. Durante cunto tiempo, como mnimo,
debe mantenerse dicho tratamiento?:
1.
2.
3.
4.

1, 4, 3, 2.
1, 3, 4, 2.
3, 1, 4, 2.
3, 4, 1, 2.

29.

Acude a nuestra consulta un varn de 24 aos que,

unas semanas antes, tuvo gastroenteritis. Actualmente presenta una debilidad simtrica de miembros inferiores, sin sntomas sensitivos, que va
ascendiendo segn pasa el tiempo. Ante este caso
sospechamos un Sd. de Guillain-Barr. Despus de
realizar el diagnstico mediante la clnica, estudios
neurofisiolgicos y LCR, cules de los siguientes
parmetros son ciertos en cuanto al seguimiento
y la evolucin de dicho sndrome?: 1. Es caracterstica la rpida progresin de la enfermedad. 2.
La recuperacin suele comenzar a las 2-4 semanas
despus de cesar la progresin. 3. Alcanza su mximo en 1 semana. 4. La edad avanzada y el inicio
rpido son factores predictivos de buen pronstico
en la evolucin. 5. La edad avanzada y el inicio
rpido son factores predictivos de pobre pronstico en la evolucin. 6. Las protenas del LCR se
vuelven normales antes de la recuperacin clnica:

Durante 6 meses como mximo.

Entre uno y dos aos.
Cinco aos.
De forma indefinida.

Usted tiene un paciente diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Al explicarle a su paciente las
posibles complicaciones de la enfermedad y el seguimiento mdico que debe seguir, le informar de
que las complicaciones crnicas asociadas a su enfermedad, por orden de frecuencia de aparicin,
son las siguientes:
1. Amputaciones, retinopata, insuficiencia renal,
cardiopata isqumica.
2. Cardiopata isqumica, insuficiencia renal, retinopata, amputaciones.
3. Retinopata, cardiopata isqumica, insuficiencia
renal, amputaciones.
4. Retinopata, amputaciones, insuficiencia renal,
cardiopata isqumica.

30.

-5-

Acude a su consulta, acompaado de sus padres,

un nio de 15 aos con obesidad y talla baja que
haba sido estudiado por endocrino sin haber llegado a una conclusin diagnstica. Sufre desde

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
hace unos meses prdida de visin perifrica, que
el oftalmlogo etiquet como hemianopsia bitemporal, as como cefaleas que no haba presentado
previamente. La cefalea era de mayor intensidad
por la maana. Inicialmente responda a la analgesia convencional, pero no en los ltimos das.
Aporta una radiografa craneal que le realiz su
mdico de cabecera en la que se pueden observar
calcificaciones en la regin supraselar. Seale el
diagnstico ms probable, junto con la actitud teraputica ms apropiada, en este caso:
1.
2.
3.
4.
31.

1.
2.
3.
4.
33.

Adenoma hipofisario, tratamiento hormonal.

Adenoma hipofisario, ciruga esterotxica.
Craneofaringioma, reseccin quirrgica.
Craneofaringioma, radioterapia.

34.

Diabetes.
Tratamiento con indometacina.
Infeccin.
Campos electromagnticos.

Uno de sus pacientes con EPOC grave le pregunta qu medidas preventivo-teraputicas le puede
recomendar usted para aumentar la supervivencia relacionada con su enfermedad. De la siguiente lista, seleccione aquellas que se ha demostrado
que aumentan la supervivencia de los pacientes:
rehabilitacin, abandono del tabaco, oxigenoterapia domiciliaria crnica, bullectoma, tratamiento
con corticoides inhalados:
1. Abandono del tabaco, oxigenoterapia domiciliaria
crnica.
2. Abandono del tabaco y rehabilitacin.
3. Bullectoma y corticoides inhalados.
4. Abandono del tabaco y corticoides inhalados.

1. Se trata de una esquizofrenia paranoide; aumento

la dosis de antipsictico.
2. Es una demencia por cuerpos de Lewy; suspendo
el antipsictico.
3. Se trata de un parkinson avanzado; comienzo tratamiento con levo dopa.
4. Lo ms probable es que se trate de una enfermedad de Alzheimer avanzada, por lo que no administro ningun frmaco.
32.

Uno de sus pacientes sufre una fractura de tibia y

usted decide realizar tratamiento conservador con
enyesamiento e inmovilizacin. Su paciente le pregunta qu factores pueden dificultar la correcta
consolidacin de la fractura. De los que se mencionan a continuacin, todos, excepto uno, dificultan
la adecuada consolidacin. Seale el factor que
promueve una adecuada consolidacin:
1.
2.
3.
4.

Un paciente de 70 aos es trado a su consulta por

su familiar porque presenta alucinaciones visuales desde hace unas semanas, acompaadas de
deterioro cognitivo leve y fluctuacin marcada
en el nivel de alerta. El familiar refiere asimismo
que el paciente pasa las noches muy inquieto y se
mueve mucho cuando duerme, cosa que antes no
haca. Usted prescribe un antipsictico en dosis
adecuadas para controlar la sintomatologa aparentemente psictica, pero el paciente es trado de
nuevo a consulta por agitacin y persistencia de
las alucinaciones. En la exploracin, usted objetiva rigidez en rueda dentada, asimtrica en extremidades superiores. Ante estos datos, su principal
sospecha diagnstica y su actitud sern:

Migraa sin aura, triptan oral.

Cefalea tensional, ibuprofeno.
Hemicrnea paroxstica, indometacina.
Cefalea en racimos, sumatriptan subcutneo.

35.

Seale cul de las siguientes medidas rehabilitadoras NO es de utilidad en el manejo de la artrosis:

1.
2.
3.
4.

Acude a urgencias un paciente varn, de 50 aos,

refiriendo cefalea de intensidad elevada, de localizacin periocular, unilateral, acompaada de lagrimeo y congestin nasal ipsilateral. El dolor le
dura escasos minutos y se repite varias veces a lo
largo del da. Comenta que lleva varios das con
el dolor y que haba padecido un episodio similar
hace 7 meses, que se autolimit en dos semanas.
Describe el dolor como ms intenso por las noches,
siempre alrededor de las dos de la madrugada. El
paciente ha observado que empeora cuando consume alcohol. Cul es su orientacin diagnstica
y el tratamiento agudo para este tipo de cefalea?:

36.

Prdida de peso.
Ejercicios isotnicos.
Uso de bastones o muletas.
Aplicacin de calor local.

En la glomerulonefritis endocapilar aguda o postestreptoccica, seale cul es la evolucin esperable en nios:

1. Desarrollo de insuficiencia renal crnica no reversible en el 40% de los casos.
2. Proteinuria crnica en rango nefrtico.
3. Hipocomplementemia permanente.
4. Se produce curacin con restitucin ad integrum
anatomofuncional en el 95% de los casos.

-6-

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
37.

Paciente diagnosticado de trastorno de pnico sin

tratamiento que acude a Urgencias por crisis de
angustia. Una vez se ha controlado la clnica de
la crisis en fase aguda, qu tratamiento le parece
mejor como mantenimiento?:
1.
2.
3.
4.

38.

41.

43.

Dficit de hierro.
Anemia de trastorno crnica.
Dficit de cido flico.
Dficit de B 12.

44.

Sndrome de embolia grasa.

Sindrome de Sdeck.
Neumona.
Ictus.

45.

Antiagregacin con AAS.

Anticoagulacin con acenocumarol.
Anticoagulacin con HBPM +/- AAS.
Reposo relativo con medias compresivas.

46.

-7-

CID.
Fracaso renal agudo.
Embolia de lquido amnitico.
Rotura uterina.

Varn de 80 aos que ingresa por alteracin del

nivel de consciencia. En la exploracin destacan
sequedad de piel y mucosas y signo del pliegue +.
Glucemia capilar de 800 con cuerpos cetnicos
negativos. Cul de las siguientes actitudes es de
mayor relevancia y urgencia para resolver el cuadro?:
1.
2.
3.
4.

Rx de abdomen simple.
Trnsito baritado.
Ecografa abdominal.
Ac antigliadina Ac antitransglutaminasa.

Glucocorticoides.
Infliximab.
Rituximab.
Etanercept.

Gestante de 32 semanas, con historia de consumo

de cocana, que comienza con dolor uterino intenso y sangrado genital oscuro, junto con signos
incipientes de shock. Cul de las siguientes es la
complicacin ms frecuente de este cuadro?:
1.
2.
3.
4.

Lactante de 4 semanas que comienza con vmitos

despues de las tomas, de carcter alimenticio, e
irritabilidad. No presenta diarrea ni fiebre u otra
clnica infecciosa. Qu prueba le parece de eleccin ante la patologa que sospecha?:
1.
2.
3.
4.

Varn de 15 aos, ingresado por cuadro de fiebre

recurrente. Los episodios suelen duran una semana y se acompaan de rash en extremidades inferiores y conjuntivitis. Qu tratamiento de mantenimiento le parece el ms adecuado?:
1.
2.
3.
4.

Mujer de 35 aos, diagnosticada de sndrome antifosfolpido a raz de una TVP. Acude a consulta
porque est embarazada. Qu le recomendara?:
1.
2.
3.
4.

Mujer de 60 aos que acude a urgencias tras cada

sobre la mano derecha. Presenta dolor en la tabaquera anatmica. Se realiza una Rx donde no se
evidencia fractura. Qu actitud adoptara a continuacin?:
1. Mandara a la paciente a casa con AINES.
2. Inmovilizara la mueca y repetira la Rx en dos
semanas.
3. Inmovilizara la mueca durante 3 meses.
4. Mandara a la paciente a reumatologa, pues su
dolor es sugestivo de artrosis.

Paciente que acude a urgencias por fractura femoral horas despus de haber sufrido un accidente de
trfico. Se estabiliza provisionalmente. Al cabo de
uns horas comienza con insuficiencia respiratoria
y depresin del nivel de conciencia. En qu complicacin debemos pensar?:
1.
2.
3.
4.

40.

Midazolam.
Lorazepam.
ISRS.
Clomipramina.

Paciente con historia de reseccin gstrica parcial

por ciruga de obesidad. En la evolucin, al cabo
de 3 aos, aparece clnica de anemia con VCM elevado. En qu pensara?:
1.
2.
3.
4.

39.

42.

Poner insulina en perfusin.

Hidratacin con SSF.
Realizar TC craneal.
Poner bolo de insulina rpida y rescate segn glucemia capilar.

Paciente con antecedentes de IAM hace 7 meses,

ex fumador de 30 paquetes/ao e hipercolesterolmico, en tratamiento con AAS, carvedilol, rosuvastatina y enalapril, que acude a urgencias por

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
dolor precordial de 2h de evolucin. Ordene correctamente las siguientes medidas teraputicas a
realizar: 1) Fibrinlisis. 2) ECG. 3) Coronariografa. 4) Enzimas miocrdicas:
1.
2.
3.
4.
47.

51.

2.
1, 2, 3 y 4.
1, 2 y 3.
2 y 3.

52.

53.

54.

Misionero de 35 aos, que estuvo 2 aos en el

Amazonas con una ONG, es ingresado en medici-

-8-

4-1-3-2.
1-4-2-3.
4-1-2-3.
1-4-2-3.

Mujer de 37 aos, con antecedentes de rinitis alrgica, que comenz con sintomatologa asmtica
hace 7 meses, tratada con beta-2 agonistas con
pobre respuesta. En la placa de trax aparecen infiltrados perifricos no migratorios en campos medios e inferiores. El diagnstico ms probable es:
1.
2.
3.
4.

Placenta previa.
Rotura de vasa previa.
DPPNI.
Rotura uterina.

Sd. de Bartter.
Sd. de Gitelman.
Sd. de Fanconi.
Sd. de Liddle.

Varn de 24 aos, sin antecedentes de inters, que

se encuentra jugando un partido de ftbol. En el
minuto 64 empieza a sentir disnea hasta que sufre
un sncope. Rpidamente es atendido por el mdico del equipo, que le aplica un electroshock. Ordene, de mayor a menor probabilidad, el posible
diagnstico del paciente: 1) Displasia arritmognica de VD. 2) IAM. 3) Miocardiopata dilatada. 4)
Miocardiopata hipertrfica:
1.
2.
3.
4.

Craneofaringioma.
Astrocitoma.
Prolactinoma.
Hipogonadismo.

Ivermectina.
Praziquantel.
Mebendazol.
Albendazol.

Paciente asintomtico que presenta alcalosis metablica hipopotasmica con hipocalciuria. El diagnstico sera:
1.
2.
3.
4.

Gestante de 36 semanas, con antecedente de parto

por cesrea, que ingresa de parto en el hospital.
Bruscamente empieza a sentir dolor intenso y aparece una hemorragia vaginal escasa, mientras que
en la palpacin la dinmica uterina cesa. La complicacin que sufre es:
1.
2.
3.
4.

50.

1.
2.
3.
4.

Paciente de 37 aos que acude a consulta porque

refiere haber perdido la libido desde hace medio
ao. Al principio crea que era por estrs laboral y
no le dio importancia, pero ahora que su trabajo
va bien se encuentra preocupado. En la exploracin se detecta hemianopsia bitemporal. El diagnstico ms probable es:
1.
2.
3.
4.

49.

2-4-1-3.
4-2-1-3.
1-2-4-3.
3-2-1-4.

Varn fumador de 30 paquetes/ao, con antecedente de IAM hace 3 aos, y diagnosticado

de bronquitis crnica hace 7. Actualmente est
en estadio II de la clasificacin de Gold, con un
FEV1 de 55% postbroncodilatador y una PaO2 de
50mmHg en reposo, y en tratamiento con tiotropio
y salmeterol, as como con salbutamol a demanda.
En el EPOC, ha demostrado aumentar la supervivencia: 1) Beta-2 agonistas. 2) Oxigenoterapia. 3)
Dejar el tabaco. 4) Anticolinrgicos:
1.
2.
3.
4.

48.

na interna por un sndrome consistente en cuadro

pulmonar con tos, expectoracin e infiltrados, as
como diarreas y eosinofilia. Interrogado, refiere
que para integrarse con los indgenas vesta taparrabo e iba descalzo por la selva. En el examen de
heces se asla un helminto. Suponiendo el diagnstico ms probable, el tratamiento sera:

Tuberculosis.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Churg-Strauss.
Neumona eosinfila crnica.

Nio de 11 aos que debut hace 9 meses con ataxia de la marcha, a la que en los 2 ltimos meses se
ha aadido ataxia de miembros. En la exploracin
presenta pies cavos, cifoescoliosis, hiporreflexia y

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
Babinski positivo. Adems se descubri hipertrofia ventricular. No presenta dficit cognitivo. El
diagnstico ms probable es:
1.
2.
3.
4.
55.

59.

4, 3, 2, 1.
3, 4, 1, 2.
2, 3, 1, 4.
1, 4, 3, 2.

60.

Cadenas ligeras en orina.

VSG muy elevada.
Descenso de inmunoglobulinas normales.
Descenso de Beta-2 microglobulina

61.

Un varn de 28 aos presenta lceras orales y genitales recurrentes, as como lesiones cutneas do-

-9-

2, 1, 4, 3.
1, 4, 3, 2.
1, 2, 3, 4.
4, 3, 1, 2.

Un paciente de 34 aos de edad ha sido recientemente diagnosticado de hipertensin arterial. En

la exploracin fsica se encuentra debilidad en los
pulsos de miembros inferiores con tensin arterial
de 100/70 mmHg, as como una tensin arterial en
los miembros superiores de 165/90 mmHg. Adems, se ausculta un soplo continuo en la parte anterior del trax y en la regin interescapular. Este
paciente presenta con ms probabilidad una de las
siguientes patologas: 1. Aneurisma de aorta abdominal. 2. Coartacin de aorta. 3. Miocardiopata
dilatada. 4. Mixoma auricular:
1.
2.
3.
4.

Quiste epidrmico.
Queratoacantoma en fase inicial.
Queratosis seborreica.
Xantoma eruptivo.

2, 3, 4, 1.
2, 1, 3, 4.
3, 4, 1, 2.
1, 2, 3, 4.

Paciente de 94 aos de edad es trado a urgencias

por presentar una deposicin con caractersticas
de melena, acompaada de otras posteriores con
repercusin hemodinmica. En la exploracin
fsica se aprecia palidez cutaneomucosa y soplo
sistlico artico, siendo la exploracin abdominal
normal. Se le practic una fibrogastroscopia que
result negativa, por lo cual se practica una colonoscopia que objetiva angiomas en araa a nivel
del ciego y colon ascendente. Con todos estos datos, cul sera su diagnstico?: 1. Colitis isqumica. 2. Angiodisplasia de colon. 3. Linfoma intestinal. 4. Hemangioendotelioma difuso:
1.
2.
3.
4.

Cul sera el diagnstico ms probable ante la

aparicin de una ppula de color carne, bien delimitada, blanda y grasienta al tacto, en la regin
pectoral de un paciente de 50 aos?:
1.
2.
3.
4.

58.

1.
2.
3.
4.

Varn de 60 aos que acude repetidamente a su

mdico de cabecera por un cuadro de dolores
seos difusos que no responden a tratamiento con
paracetamol 500 mg/8horas. En la radiologa de
columna se observan lesiones osteolticas en vrtebras y costillas. En el anlisis de sangre destaca, entre otros datos, una creatinina de 2,5 mg/dl.
Considerando el diagnstico ms probable en este
paciente, cul de los siguientes datos NO esperara encontrar usted?:
1.
2.
3.
4.

57.

ELA.
Ataxia de Friedrich.
Atrofia muscular espinal.
Atrofia multisistmica.

Un nio de 3 aos acude al hospital por fiebre

persistente desde hace 10 das, prdida cuantificada de 1 kg de peso, rash cutneo y conjuntivitis
bilateral. En la exploracin se encuentran una
discreta esplenomegalia y adenopatas laterocervicales dolorosas a la palpacin. La piel de los
pulpejos de los dedos est descamada. Su sospecha clnica es: 1. LES del nio. 2. Vasculitis de
Kawasaki. 3. Rubeola. 4. Sndrome de SchnleinHenoch:
1.
2.
3.
4.

56.

lorosas, induradas y calientes en antepiernas. En

la exploracin destaca adems un soplo diastlico
en foco artico. Cul es el diagnstico ms probable?: 1. Enfermedad de Crohn. 2. Sndrome de
Behet. 3. Infeccin por VHS tipo 2. 4. Arteritis de
Takayasu:

1, 2, 3, 4.
3, 4, 1, 2.
3, 1, 4, 2.
2, 1, 3, 4.

Paciente mujer de 60 aos, intervenida de prtesis

total de cadera derecha hace 10 das, es trada a
urgencias por febrcula de 37,6 C que se acompaa de taquipnea y taquicardia de 6 horas de
evolucin. La gasometra muestra una saturacin
basal de oxgeno del 87 %. La radiografa de trax

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
es normal. Cul debe ser nuestra primera sospecha diagnstica?: 1. Tromboembolismo pulmonar.
2. Sndrome de distrs respiratorio del adulto. 3.
Neumona atpica. 4. Infeccin protsica:
1.
2.
3.
4.
62.

3, 2, 4, 1.
4, 3, 1, 2.
1, 4, 2, 3.
2, 1, 3, 4.

66.

Tromboembolismo pulmonar.
Sndrome compartimental agudo.
Sndrome de embolia grasa.
Sepsis.

Una mujer de 28 aos acude a su consulta por dolor en la pelvis relacionado con la menstruacin
que no cede con la toma de anticonceptivos orales.
En ocasiones ha manifestado dolor mientras mantiene relaciones sexuales. Entre sus antecedentes
personales refiere una menarquia precoz con ciclos cortos y sangrado abundante. Resultados de
la analtica: ligera anemia y aumento del Ca 125.
Cul de las siguientes pruebas nos dara el diagnstico de certeza de la patologa que usted sospecha?:

-10-

4, 3, 1, 2.
2, 3, 4, 1.
4, 2, 1, 3.
1, 4, 2, 3.

Una mujer de 30 aos acude a consulta por debilidad y cansancio, sin alteraciones de otras funciones neurolgicas. La debilidad la manifiesta
como intermitente, empeorando con el ejercicio y
mejorando con el reposo, sobre todo en la raz de
los miembros inferiores, ms en el lado izquierdo
que en el derecho. En ocasiones refiere ver doble.
En la exploracin fsica existe una disminucin de
la fuerza que aumenta con el nmero de repeticiones, pero no existe abolicin de reflejos, ni amiotrofias, ni alteraciones sensitivas autonmicas o
pupilares. En una radiografa simple de trax se
aprecia un claro ensanchamiento mediastnico que
borra parte de la silueta cardiaca. Jerarquice los
diagnsticos diferenciales en cuanto a la probabilidad del diagnstico definitivo: 1. Esclerosis mltiple. 2. Miastenia gravis. 3. Botulismo. 4. Sndrome
de Eaton-Lambert:
1.
2.
3.
4.

67.

TAC abdominal.
Laparoscopia.
Resonancia magntica.
Ecografa- Doppler.

Varon de 60 aos, fumador, IMC 30, acude a su

consulta por dolor en flanco izquierdo y disminucin del peso en el ltimo mes. Refiere adems
orinar ms oscuro de lo normal desde hace varias
semanas, a veces con aspecto sanguinolento. En la
exploracin fsica se palpa una masa en flanco izquierdo bien localizada y un varicocele izquierdo
que no se modifica con el decbito. En un anlisis de orina se detecta la presencia de hemates en
abundancia con proteinuria en rango nefrtico.
Datos analticos: creatinina de 2,3 mg/dL, hipertransaminasemia moderada. Especifique el orden
en que realizara las pruebas siguientes para el
diagnstico y futuro tratamiento de la enfermedad
que sospecha: 1 Resonancia magntica. 2. TAC
abdominal. 3. Radiografa de trax, analtica heptica completa y gammagrafa sea. 4. Ecografa
abdominal:
1.
2.
3.
4.

Paciente de 22 aos que es trasladado en ambulancia al servicio de urgencias tras haber sufrido
una cada en motocicleta. Presenta tensin arterial
de 120/70 mmHg, Fc 75 lpm. En la radiografa se
observa una fractura proximal del fmur derecho.
A las 14 horas del ingreso, tras el traslado a planta
del enfermo y en espera del tratamiento definitivo, el paciente comienza con un cuadro brusco de
obnubilacin, dificultad respiratoria y petequias
en hemitrax superior. En la radiografa de trax presenta un infiltrado difuso y en la analtica
muestra hipoxemia. La complicacin que sufre el
enfermo es:
1.
2.
3.
4.

64.

65.

1, 2, 3, 4.
1, 3, 4, 2.
3, 4, 2, 1.
2, 1, 4, 3.

En un varn de 45 aos de edad, hipertenso, la cifra de creatinina srica se muestra elevada pero
la hemoglobina es normal. El enfermo fallece despus de haber sufrido un episodio de cefalea brusca. En la autopsia, llama la atencin la presencia
de quistes hepticos. Este enfermo probablemente
padeca uno de los siguientes procesos: 1. Enfermedad de Bartter. 2. Enfermedad de Liddle. 3. Enfermedad de Alport. 4. Rin poliqustico:
1.
2.
3.
4.

63.

1.
2.
3.
4.

3, 2, 1, 4.
1, 2, 4, 3.
2, 4, 3, 1.
1, 3, 4, 2.

Varon de 78 aos que acude a su consulta por dolor seo en espalda y costillas que empeora con el
movimiento, apareciendo en la radiologa simple

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
varias lesiones lticas en dichas ubicaciones. Entre otras quejas, refiere astenia, anorexia, nuseas
y algun vmito, adems de encontrarse confuso y
desorientado en varias ocasiones. Entre sus datos
analticos destaca: creatinina de 3,1 mg/dL; calcemia 11,9 mg/dL, VSG 60 mm/hora y Hb de 8,5
gr/L. En relacin con la enfermedad que sospecha,
seleccione las pruebas ms tiles para establecer
un diagnstico definitivo: 1. Proteinograma. 2.
Gammagrafa sea. 3 Biopsia de mdula sea. 4.
Citometra de flujo. 5. Estudio de orina. 6 TAC helicoidal:
1.
2.
3.
4.
68.

70.

72.

No se altera el complemento.
Disminucin de C3.
Disminucin de C4.
Disminucin de C3 y C4.
73.

Demostracin de E. coli en exudado farngeo.

Cultivo de anaerobios.
Cultivo de Streptococcus viridans.
Cultivo de Streptococcus pyogenes o aumento del
ASLO.

74.

1. Proliferacin endocapilar con neutrfilos, deposito de C3, IgG, IgM en mesangio y humps.
2. Engrosamiento difuso de la membrana basal con
spikes, depsitos granulares de IgG y C3.
3. Glomrulo normal con mnimo refuerzo mesagial, sin depsitos. Borramiento de pedicelos.
4. Semilunas, depsito lineal para IgG en membrana
basal.

-11-

Categora 1.
Categora 2.
Categora 3.
Categora 4.

Una paciente de 67 aos de edad, diagnosticada

de diabetes mellitus tipo dos de nueve aos de evolucin, acude a su consulta por presentar ptosis
palpebral, y usted observa el ojo derecho en abduccin e infraduccin. Cul es el par craneal
afectado en relacin con la clnica descrita?:
1.
2.
3.
4.

Qu caractersticas podemos observar en una

biopsia?:

Ferropnica.
Trastornos crnicos.
Megaloblstica.
Sideroblstica.

Un paciente, diagnosticado de VIH hace cinco

aos, que no realiza de forma adecuada el tratamiento acude a consulta por dificultad respiratoria, astenia y fiebre de 8 das de evolucin. Usted
se plantea que esta clnica puede corresponderse
con una infeccin tuberculosa y, entre otras pruebas, solicita el ttulo de linfocitos T-CD4 del paciente, obteniendo cifras de 199 linfocitos T-CD4/
L. Teniendo en cuenta este ltimo dato, indique
dentro de qu categora inmunolgica incluira al
enfermo:
1.
2.
3.
4.

Cul de los siguientes elementos es necesario

para el diagnstico de esta patologa?:
1.
2.
3.
4.

Un varn de 72 aos acude a urgencias por estreimiento de una semana de evolucin asociado a
dolor abdominal. Refiere intensa astenia. En la exploracin presenta distensin abdominal e intensa
palidez mucocutnea. En el hemograma de urgencia se aprecia una Hb de 7,2 g/L. Se solicita estudio
de anemia en el que aparecen los siguientes datos:
Hierro srico 12 mcg/dL; ferritina 20 mcg/L; trasferrina 500 mcg/dL; saturacin de la transferrina
15%; VCM 70 fL; HCM 20 pg. Segn los datos
aportados, cmo clasificara la anemia?:
1.
2.
3.
4.

1, 3, 5.
2, 5, 6.
3, 4, 5.
1, 3, 5.

Paciente varn de 18 aos que acude a consulta

por hematuria de dos das de evolucin. Entre sus
antecedentes personales destaca haber padecido
hace tres semanas una infeccin farngea ya resuelta. Su TA es de 190/110 mmHg. En la exploracin fsica presenta edemas en miembros inferiores. Una analtica de orina revela hemates y
proteinuria de 1 g/24h con cilindros hemticos. En
relacin al complemento, qu alteracin es caracterstica de esta glomerulonefritis?:
1.
2.
3.
4.

69.

71.

III par.
IV par.
V par.
VI par.

Ante un paciente diagnosticado de hipoacusia

con los siguientes resultados en las pruebas que
se le realizan: Rinne negativo, Weber que lateraliza hacia el odo afecto y audiometra tonal con
afectacin de la va area en frecuencias graves,
mantenindose normal la va sea, qu tipo de hipoacusia puede afirmar que sufre?:

CURSO DE PREPARACIN AL EXAMEN

DE COMPETENCIA - SIMULACRO N 8
1.
2.
3.
4.
75.

Un varn de 23 aos de edad acude a urgencias

por presentar fiebre de 39C, tos productiva, mal
estado general y dolor torcico de caractersticas
pleurticas de 48 horas de evolucin. En la exploracin se auscultan crepitantes en base pulmonar
izquierda y soplo tubrico. Se realiza radiografa
de trax donde se observa condensacin pulmonar en lbulo inferior izquierdo bien delimitada.
Cul sera su diagnstico clnico?:
1.
2.
3.
4.

76.

79.

Neumona tpica.
Neumona atpica.
Neumotrax.
Carcinoma de pulmn.

Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Adenitis mesentrica.
Gestacin ectpica.

Enterocolitis necrotizante.
Gastroenteritis aguda.
Estenosis hipertrfica de ploro.
Reflujo gastroesofgico.

Lactante de 5 meses acude a su consulta trado por

sus padres por presentar lesiones eritemato-escamosas en cuero cabelludo y en rostro, respetando

-12-

Dermatitis seborreica.
Eccema de contacto alrgico.
Dermatitis atpica.
Eritema txico.

Paciente de 65 aos de edad que es llevado a urgencias por padecer dolor opresivo supraesternal,
de 30 minutos de duracin, que no se alivia con el
reposo ni con nitroglicerina sublingual y se irradia
a mandbula y brazo izquierdo. Presenta tambin
sudoracin, nuseas y vmitos. Se realiza electrocardiograma donde se observa elevacin del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF. Indique
cul es el diagnstico, entre los siguientes:
1.
2.
3.
4.

Lactante de 20 das acude a urgencias por presentar, desde hace 3 das, vmitos frecuentes proyectivos inmediatamente tras las tomas, alimenticios,
no biliares. En la analtica se observa alcalosis
metablica hipoclormica y leve disminucin del
potasio. Se realiza una ecografa abdominal donde
se evidencia un grosor del msculo pilrico de 3,5
mm y una longitud global del canal pilrico de 17
mm. Cul sera su diagnstico?:
1.
2.
3.
4.

78.

1.
2.
3.
4.

Mujer de 25 aos de edad acude a urgencias por

presentar dolor agudo en fosa iliaca derecha,
acompaado de sangrado vaginal oscuro escaso.
Al realizarle la historia clnica, cuenta que lleva 7
semanas de amenorrea, tiene pareja estable y usa
mtodos anticonceptivos de barrera. Se le realiza
una ecografa transvaginal donde se observa el
tero vaco y saco gestacional en la trompa derecha. Indique cul de los siguientes sera el diagnstico de sospecha:
1.
2.
3.
4.

77.

el tringulo nasogeniano. Los padres refieren que

son pruriginosas, ya que el lactante se encuentra
irritable y tiende a rascarse. Indique, teniendo en
cuenta las caractersticas de las lesiones y su localizacin, cul de los siguientes sera el diagnstico
correcto:

Normooyente.
Hipoacusia de percepcin coclear.
Hipoacusia de transmisin.
Hipoacusia de percepcin retrococlear.

Infarto agudo de miocardio inferior.

Infarto agudo de miocardio lateral.
Angina de pecho estable.
Infarto agudo de miocardio anterior.

CTO MEDICINA ECUADOR

CURSO ECUADOR 2012

Plantilla de Respuestas
ECUADOR 2012
Nombre: ..................................................
DNI: ..................................................
Grupo: ..................................................
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

SIMULACROS ECUADOR CTO

Fecha
Firma
CTO Medicina Ecuador Av. 6 de Diciembre N26-169 y La nia Edificio Multicentro piso 6
oficina 607 A (Quito) Fono: (02)2-225-368
email: ctoecuador@ctomedicina.com www. grupocto.com

37
38
39
40

2
3
1
4
1
2
3
4
1
3
2
1
3
1
1
2
4
3
4
1
2
3
3
1
4
2
4
2
3
3
2
4
4
1
2
4
3
4
1
3

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

3
2
4
1
2
1
4
3
4
1
2
3
4
2
3
4
3
2
1
4
1
2
3
2
3
3
1
2
4
1
1
3
1
3
1
4
3
3
1