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VIII.

STOFFWECHSELKRANKHEITEN
PORPHYRIEN
Internet-Infos: www.porphyrie.com; www.doss-porphyrie.de; www.drugs-porphyria.org

www.porphyriafoundation.com;www.porphyria-europe.com

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Def: Porphyrien sind meist hereditre Strungen der Biosynthese von Hm, das in 8 enzymatischen
Schritten aus Glycin und Succinyl-CoA gebildet wird. Jeder enzymatische Schritt kann von einem
partiellen Gendefekt betroffen sein. Vor dem Enzymdefekt kommt es zu einer Anhufung von Porphyrinen und/oder ihrer Vorstufen, die vermehrt im Urin und Stuhl ausgeschieden werden. Nach
dem hauptschlichen Ort der Enzymexpression unterscheidet man erythropoetische und hepatische Porphyrien. Nach dem Verlauf unterscheidet man zwischen akuten und nicht-akuten Formen.
PPh: Im menschlichen Organismus existieren zwei voneinander unabhngige Hm-Pools mit unterschiedlichen Funktionen:
1. Erythropoetischer Hm-Pool (Hm-Vorrat des Knochenmarks mit der Aufgabe der Bereitstellung von Hm fr die Hmoglobinsynthese zur Beladung der Erythrozyten)
2. Hepatischer Hm-Pool (Hm-Vorrat der Leber fr die Bildung wichtiger Hm-enthaltender Enzyme, z.B. der Cytochrom P-450-Monooxygenase)
Dementsprechend kann eine Strung des Hm-Stoffwechsels sowohl als primr hepatische als
auch als primr erythropoetische Erkrankung in Erscheinung treten.

Biochemie der Enzymdefekte bei Porphyrien


Enzymdefekt

Porphyrie-Typ

ER

LD

:I

Glycin + Succinyl-CoA
-Aminolvulinsure- ------------------
Synthase

-Aminolvulinsure (ALS = ALA)


-Aminolvulinsure- ------------------
Dehydratase

Porphobilinogen (PBG)
Porphobilinogen- -----------------------
De(s)aminase
Hydroxymethylbilan

Uroporphyrinogen-III-Synthase ----
Uroporphyrinogen III
Uroporphyrinogen-Decarboxylase -

Koproporphyrinogen III
Koproporphyrinogen-Oxidase ------

Protoporphyrinogen IX
Protoporphyrinogen-Oxidase -------

Protoporphyrin IX
Ferrochelatase --------------------------

Hm Hmoglobin
Cytochrom P450

Genlocus
(Chromosom)

Doss-Porphyrie =
-ALS-Defizienz-Porphyrie

9.q34

Akute intermittierende
Porphyrie

11q24.1-q24.2

M. Gnther = Kongenitale
erythropoetische Porphyrie
Porphyria cutanea tarda

10q25.3-q26.3

Hereditre Koproporphyrie

3q12

Porphyria variegata

1q23

Erythropoetische Protoporphyrie

18q21.3

1p34

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I. ERYTHROPOETISCHE PORPHYRIEN

1)

Kongenitale erythropoetische Porphyrie (CEP) = M. Gnther [E80.0]


Vo.: Extrem seltene autosomal-rezessive Erbkrankheit, die im Kleinkindesalter manifest wird.
t.: Verminderte Aktivitt der Uroporphyrinogen-III-Synthase, dadurch exzessive Speicherung und
Ausscheidung von Uroporphyrin I.
KL.: Schwere Fotodermatose (Gesicht, Hnde), roter Urin (Porphyra = der Purpur), der im UV-Licht
fluoresziert, rtlich-braun verfrbte Zhne, die im langwelligen UV-Licht leuchten, hmolytische
Anmie mit Splenomegalie.
Th.: Absoluter Lichtschutz, ev. allogene Knochenmarktransplantation
Prg: Ungnstig

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Erythropoetische Protoporphyrie (EPP) [E80.0]


Syn: Erythrohepatische Protoporphyrie
Vo.: Autosomal-dominante, selten rezessive Erbkrankheit (einer X-chromosomalen, dominanten
Sonderform der EPP liegt eine erhhte Aktivitt der erythroiden ALS-Synthase 2 zugrunde.)
t.: Verminderte Aktivitt der Ferrochelatase Protoporphyrin
KL.: Fotodermatose: Erythem, Juckreiz, Urtikaria nach Sonnenexposition; Gallensteine aus Protoporphyrin; Protoporphyrinkristalle im Lebergewebe, in 10 % Leberzirrhose, in 5 % d.F. Leberversagen
Di.: Porphyrine in Blut, Stuhl und Urin
Th.: Betacarotin, Lichtschutz, Ursodeoxycholsure, Colestyramin, Lebertransplantation, Knochenmark-/Stammzelltransplantation
Prg: Relativ gnstig

II. HEPATISCHE PORPHYRIEN

A) Akute hepatische Porphyrien (AHP) [E80.2]

ER

LD

:I

Vier Formen der AHP:


3 x mit autosomal-dominantem Erbgang (Enzymdefekt in Klammern):
Akute intermittierende Porphyrie = AIP (Porphobilinogen-De(s)aminase-Defekt)
Hereditre Koproporphyrie = HKP (Koproporphyrinogen-Oxidase-Defekt)
Porphyria variegata = PV bei Weien in Sdafrika Prvalenz 3/1000 - Protoporphyrinogen-Oxidase-Defekt
1 x mit autosomal-rezessivem Erbgang:
-Aminolvulinsure-Dehydratase-Defekt-Porphyrie = Doss-Porphyrie (Raritt)
Die Klinik aller 4 Typen der AHP ist hnlich.
DD: Sekundre Porphyrinurien bei Leber- und Blutkrankheiten; Intoxikationen, bes.
Bleivergiftung: Blei hemmt die ALS-Dehydratase und die Ferrochelatase; Di.: Blei im Blut , ALS
und Porphyrine im Urin

Akute intermittierende Porphyrie (AIP) [E80.2]

Vo.: Zweithufigste Porphyrie und hufigste AHP; Prvalenz in der Bevlkerung 10/100.000 (bei psychiatrischen Patienten 200/100.000). Nur bei 20 % aller AIP-Gentrger kommt es zu einer manifesten Erkrankung mit ersten Symptomen nach der Pubertt. w : m ~ 2 : 1, Erkrankungsgipfel im 3.
Lebensjahrzehnt; keine Hautvernderungen
t.: Autosomal-dominante Erbkrankheit mit Aktivittsminderung der Hydroxymethylbilan-Synthase =
Porphobilinogen-De(s)aminase (PBG-D) um ca. 50 %. Es existieren > 200 verschiedene Mutationen des PBG-D-Gens auf Chromosom 11 (11q24).

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Pg.: Ca. 2/3 des von der Leber gebildeten Hms wird zur Synthese von Cytochrom P450 genutzt. Das
Schlsselenzym der Hm-Biosynthese ist die -ALS (= ALS)-Synthase. Sie unterliegt einer direkten Feedback-Hemmung durch Hm.
Genetische und latente Phase

Absinken des hepatischen Hm-Pools (z.B. durch medikamentse Cytochrom P450-Induktion)

Steigerung der -ALS-Synthase-Aktivitt in der Leber

Anstieg der Hmprkursoren (ALS, PBG, Porphyrine)

Klinische Symptome bis zum akuten Porphyrie-Syndrom


Manifestationsbegnstigend bzw. schubauslsend wirken:
- Alle Formen von Stress (auch Operationen, Infekte), energiearme Dit (Fasten) und Hypoglykmie
- Porphyrinogene Stoffe: Alkohol, Sexualhormone, zahlreiche Arzneimittel (Barbiturate, Metamizol,
Diazepam, Metoclopramid, Enalapril, Sulfonamid-Antibiotika u.a. siehe Rote Liste)
- Sonderform: Ovulozyklisch prmenstruell ausgelste Schbe bei Frauen
KL.: Vielgestaltig und irrefhrend (hufig Fehldiagnosen!)
Ev. Krisen nach Arzneimitteleinnahme! (s.u.)
1. Abdominale Symptome: Bauchkoliken und andere Abdominalbeschwerden ("Appendektomienarbe" typisch)
2. Neurologisch-psychiatrische Symptome: Adynamie, Polyneuropathie mit Parsthesien, peripheren Paresen (zuerst der Streckmuskulatur an Hnden und Armen), Epilepsie, psychische Verstimmung, psychiatrische Symptome u.a.
3. Kardiovaskulre und andere Symptome: Hypertonie, Tachykardie; Schwartz-Bartter-Syndrom
Verlaufsformen:
Anlagetrger in der Phase des Enzymdefektes (klinisch und laborchemisch unauffllig)
Latente Erkrankung mit vermehrter Ausscheidung von Porphyrinen und Vorstufen im Harn ohne
klinische Symptome.
Klinisch manifeste Erkrankung (20 % der Anlagetrger); vorwiegendes Manifestationsalter: 20. 40. Lebensjahr
DD: Abdominalerkrankungen, akutes Abdomen
Neurologische und psychiatrische Erkrankungen
Alkoholkrankheit mit abdominellen und neurologischen Symptomen
Panarteriitis nodosa
Bleivergiftung (Bleispiegel im Blut )
Di.: Differenzialdiagnostisch an Porphyrie denken, insbes. bei der Trias: Abdominalschmerzen - Lhmungen/Psychose - Tachykardie!
In 50 % d.F. rtlicher, beim Stehenlassen nachdunkelnder Urin (dunkle Flecken in der Unterwsche!)
Nachweis vermehrten Porphobilinogens im Urin: Hoesch-Test (2 Tropfen frischgelassenen Urins
in 2 - 3 ml Ehrlich' Aldehydreagens: rote Frbung). Aufwendiger und nicht spezifischer ist der
Schwartz-Watson-Test, bei dem anschlieend mit Chloroform die Kondensationsprodukte der
Gallenfarbstoffe ausgeschttelt werden knnen (nicht dagegen Porphobilinogen).
Zur Diagnosesicherung und zur Verlaufskontrolle quantitative Bestimmung von -ALS, PBG und
Porphyrinen im 24 h-Urin
Bestimmung der PBG-D-Aktivitt in Erythrozyten und Analyse des Gendefektes
Th.: Bei akuter Krise auf Intensivstation, Kontaktaufnahme mit einem Porphyriezentrum (siehe Internetinfos: www.porphyrie.com)
1. Absetzen auslsender Medikamente!
2. Hmarginat und Glukose i.v. knnen die Induktion der -ALS-Synthase in der Leber drosseln:
Hmarginat i.v. (Normosang) 3 mg/kg KG/d (4 Tage lang)
Zustzlich Glukoseinfusion (4 6 g/kg KG/d) + forcierte Diurese unter Kontrolle des Wasser-/Elektrolythaushalts
3. Symptomatische Therapie mit "sicheren" Arzneimitteln: Siehe Rote Liste oder
www.drugs.porphyria.org oder www.porphyria-europe.com
- Bei Hypertonie und Tachykardie: Betablocker
- Bei Bauchkoliken: Spasmolytika vom Atropintyp und Paracetamol, ev. Pethidin
- Zur Sedierung: Chlorpromazin; bei Erbrechen Ondansetron
4. Bei Patienten mit rezidivierenden akuten Krisen Intervallprophylaxe mit 1 Amp. Hmarginat pro
Woche.

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B) Chronische hepatische Porphyrie


= Porphyria cutanea tarda (PCT) [E80.1]

1)

Anm.: Bei ovulozyklischer Manifestation der AIP Versuch einer Prophylaxe mit LHRH-Analoga
(z.B. Buserelin)
Pro: 1. Aufklrung/Schulung der Patienten; Ausstellung eines "Porphyrie"-Patientenausweises, Meiden
auslsender Noxen
2. Familienuntersuchung zur Erfassung latenter Anlagetrger. Wegen Vererbbarkeit genetische
Beratung
3. Bei Abdominalschmerzen auch an Porphyrie denken und eine spezifische Diagnostik veranlassen (bes. vor Laparotomie eines akuten Abdomens unklarer Genese und nach wiederholten
unklaren Probelaparotomien).

Hufigste Porphyrie; Prvalenz 15/100.000 Einwohner; m : w = 2 bis 3 : 1, Erkrankungsgipfel


nach dem 40. Lebensjahr
t.: Typ I-PCT = erworbene (sporadische) Form
Typ II-PCT = familire Form (50 %): Autosomal dominant vererbter Mangel an Uroporphyrinogen-Dekarboxylase (URO-D) in der Leber. Mutation im URO-D-Gen auf Chromosom 1p34.
Manifestationsfaktoren sind Alkoholabusus (70 % d.F.), strogene (hormonelle Kontrazeption),
Hepatitis C-Virusinfektion und andere Leberschden, HFE-Genmutationen, AIDS und Hmodialyse.
Bei homozygoter C282Y-HFE-Mutation mit vermehrter Eisenspeicherung kann sich eine Hmochromatose im Gewand der PCT manifestieren.
KL.: - Fotodermatose mit erhhter Vulnerabilitt, Hyperpigmentierung, Blasenbildung an lichtexponierten Stellen, insbesondere Gesicht und Handrcken mit narbiger Abheilung
- Ev. dunkler Urin, der angesuerte Harn zeigt im UV-Licht Rotfluoreszenz (Uroporphyrin III vermehrt im Harn)
- Stets kommt es zu Leberschden mit Porphyrineinlagerungen (UV-Fluoreszenzdiagnose bei Leberbiopsie!). Gel. zeigen sich sonografisch multiple echoreiche Rundherde von 1 3 cm und
randbetonter Echodichte ohne Strung der Blutgefe (DD: Lebermetastasen).
- Oft pathologische Leberenzyme (Transaminasen; -GT-Erhhung auch durch Alkoholabusus)
Verlaufsformen:
- Anlagetrger (nur Enzymdefekt)
- Latente PCT (nur Porphyrinurie)
- Manifeste PCT (Leberschden, Fotodermatose)
Di.: Alkoholanamnese, strogen-/Pilleneinnahme + Klinik (dran denken!)
Porphyrinanstieg im Urin (UV-Fluoreszenz, biochemische Differenzierung: Uro-, Hepta- und Koproporphyrin)
URO-D-Aktivitt in Erythrozyten
Leberbiopsie (Rotfluoreszenz im UV-Licht, Histochemie)
Th.: Auslsende Noxen meiden: Alkohol, strogene/hormonelle Kontrazeptiva
Ev. Therapie einer Hepatitis C (siehe dort)
Aderlsse oder isolierte Verminderung der Erythrozytenzahl mittels Blutzellseparator (= Erythrozytapherese)
Chloroquin: 2 x 125 mg/Woche (NW beachten!) Bildung von Chloroquin-Porphyrin-Komplexen, die renal ausgeschieden werden.
Lichtschutzsalbe mit hohem Lichtschutzfaktor, Meiden von Sonnenlicht (Schutzbekleidung)
Prg: Gnstig, wenn Ursache beseitigt werden kann.

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Vo.:

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HYPERURIKMIE [E79.0] UND GICHT [M10.99] (ARTHRITIS URICA)

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Def: einer Hyperurikmie: Serum-Harnsure > 6,4 mg/dl (> 380 mol/l). Dies entspricht der Lslichkeit
von Harnsure in Plasmawasser bei 37 C und pH 7,4.
Ep.: In den Wohlstandslndern haben ca. 20 % der Mnner eine Hyperurikmie > 7 mg/dl
(> 416 mol/l). Bei Frauen steigt die Harnsure meist erst nach der Menopause an (Versiegen der
strogene mit urikosurischer Wirkung); vor der Menopause sind Hyperurikmien selten und dann
sekundrer Genese. Die Prvalenz der Arthritis urica betrgt in den Industrielndern 1 - 2 % der
Erwachsenen (m : w bis 9 : 1). Das Risiko eines Gichtanfalls steigt mit zunehmender Hhe der
Hyperurikmie: Inzidenzrate bei Werten > 9 mg/dl (> 535 mol/l): Ca. 5 % pro Jahr. Das Risiko einer Nephrolithiasis liegt bei asymptomatischer Hyperurikmie bei 0,2 % pro Jahr und bei Gichtkranken bei 0,8 % pro Jahr.
Merke: Gicht zeigt ein gehuftes gemeinsames Vorkommen mit den Erkrankungen des metabolischen Syndroms = "Wohlstands"-Syndrom: Siehe dort.
t.: A) Primre Hyperurikmie und Gicht:
1. Strung der tubulren Harnsuresekretion in der Niere (> 99 % d.F.): Verminderte Harnsureclearance Die Ausscheidung normaler Harnsuremengen/24 h erfolgt erst bei erhhtem
Plasmaharnsurespiegel.
Die berwiegend polygen vererbte Stoffwechselstrung manifestiert sich bei purinreicher Ernhrung und bergewicht (Wohlstandserkrankung). Die Mehrzahl der Gichtpatienten haben
eine positive Familienanamnese fr Gicht.
2. berproduktion von Harnsure (< 1 % d.F.)
Mangel des Enzyms Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase (HG-PRT), 2 Formen:
- Lesch-Nyhan-Syndrom: X-chromosomal rezessiv vererbte Erkrankung, bei der das Enzym
HG-PRT extrem vermindert ist (< 1 % der normalen Aktivitt). Trias: Hyperurikmie - progressive Niereninsuffizienz - neurologische Symptome mit Neigung zur Selbstverstmmelung.
- Kelley-Seegmiller-Syndrom: Aktivitt der HG-PRT vermindert (auf 1 - 20 % der normalen
Aktivitt). Trias: Hyperurikmie, Nierensteine, in 20 % d.F. neurologische Strungen, aber
ohne Neigung zur Selbstverstmmelung.
Sehr selten gesteigerte Aktivitt der Phosphoribosylpyrophosphat-Synthetase (PRPP-Synthetase)
B) Sekundre Hyperurikmien durch:
1. Vermehrte Harnsurebildung:
Erhhter Nukleinsuren-Turnover bei Leukmien, Polyzythmie, hmolytische Anmien, Tumorlysesyndrom: Tumoren unter Therapie mit Zytostatika oder Strahlen
2. Verminderte renale Harnsureausscheidung:
- Nierenerkrankungen
- Laktatazidosen
- Ketoazidosen (Fasten, Diabetes mellitus)
- Pharmaka (Saluretika: Schleifendiuretika, Thiazide)
PPh: Der Gesamtgehalt des Krpers an Harnsure (Harnsurepool) betrgt ca. 1 g und kann bei Gichtkranken auf 30 g und mehr ansteigen. Tglich fallen ca. 350 mg Harnsure aus endogener Synthese und exogener Purinzufuhr an. Die Harnsureausscheidung erfolgt zu ber 2/3 ber die Nieren und zu weniger als 1/3 ber den Darm.
Beim Menschen ist die Harnsure Endprodukt des Purinstoffwechsels. Bei vielen Sugetieren geht
der Abbau weiter zu Allantoin mittels des Enzyms Urikase. Mit Urikase wird laborchemisch die
Harnsurekonzentration im Serum bestimmt.
Alter, Geschlecht und Ernhrung beeinflussen entscheidend den Harnsurespiegel. Unter Bercksichtigung der Lslichkeitsgrenze von Natriumurat im Plasma liegt die obere Grenze fr den Referenzbereich der Harnsure bei: 7,0 mg/dl (416 mol/l) fr Mnner und 6,0 mg/dl (357 mol/l)
fr Frauen.
Pg.: des akuten Gichtanfalls:
Auslser sind rasche nderungen des Harnsurespiegels, z.B. durch purinreiches Festessen u./o.
Alkoholkonsum, nach Fasten, zu Beginn einer Harnsure-senkenden Therapie. Es kommt zur Ausfllung von Uratkristallen aus bersttigter Synovialflssigkeit Uratkristalle werden von Granulozyten phagozytiert. Damit werden Entzndungsmediatoren freigesetzt und verursachen eine
kristallinduzierte Synovitis.

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KL.: 4 Stadien:
I. Asymptomatische Hyperurikmie (viel hufiger als manifeste Gicht)
II. Akuter Gichtanfall
III. Interkritisches Stadium (symptomloses Intervall zwischen 2 Gichtanfllen)
IV. Chronische Gicht mit Tophusbildungen und irreversiblen Gelenkvernderungen
Akuter Gichtanfall:
Auslsefaktoren: Fasten und Feste (Ess- oder Trinkexzesse), Stress u.a.
Aus voller Gesundheit kommt es pltzlich (oft nachts) zu stark schmerzhafter Monarthritis, in
60 % d.F. des Grozehengrundgelenkes ("Podagra" - Bettdecke wird nicht ertragen!) mit Hautrtung, berwrmung und Schwellung des betroffenen Gelenkes. Andere Gelenklokalisationen:
Sprunggelenke und Fuwurzel (ca. 15 %), Kniegelenk (Gonagra, 10 %), Zehengelenke (5 %),
Fingergelenke (5 %), bes. Daumengrundgelenk (Chiragra), Handgelenk, Ellbogengelenk. Nach
einigen Tagen bis 3 Wochen klingt der Anfall spontan ab. Der akute Gichtanfall ist begleitet von
allgemeinen Entzndungszeichen (Fieber, Leukozytose, BSG ). Eine Hyperurikmie ist im
Gichtanfall nicht obligat ( Harnsure 2 - 3 Wochen nach einem Gichtanfall kontrollieren).
Chronische Gicht:
Wird heute nur noch selten gesehen bei Patienten ohne (konsequente) Therapie.
Uratablagerungen (Tophi):
- Weichteiltophi (Nachweis: Harnsurenachweis durch Murexidprobe) z.B. Ohrmuschel,
Grozehe, Ferse, Olekranon, Sehnenscheiden (selten Karpaltunnelsyndrom), Schleimbeutel (Bursitis)
- Knochentophus Nachweis im Rntgenbild:
Unregelmig oder rundlich geformter, gelenknaher Knochendefekt (Usur) durch intraossre Tophusbildung
Becherfrmige Gelenkmutilation an gelenkbildenden Knochen.
In einen Tophus hineinragende "stachelige" Osteophyten.
Umfassen eines die Kortikalis arrodierenden Tophus durch periostale Osteophyten.
Renale Manifestationen bei Hyperurikmie und Gicht:
- Uratnephrolithiasis
Merke: Uratsteine geben im Rntgenbild keinen Steinschatten und prdisponieren zum
Harnwegsinfekt!
- Uratnephropathie = Primr abakterielle interstitielle Nephritis
Frhsymptome: Albuminurie
Ko.: Hypertonie, selten chronische Niereninsuffizienz
- Selten akute Harnsurenephropathie = obstruktive Uratnephropathie:
Bei Anfall groer Harnsuremengen bei Zytostatikatherapie kann es durch Verstopfung von
Nierentubuli und Ureteren zu akutem Nierenversagen kommen.
DD: Sekundre Hyperurikmien (Anamnese!)
Akute Monarthritis anderer Genese
Merke: Eine akute Monarthritis beim Mann mit typischer Gelenklokalisation spricht an erster
Stelle fr Gicht, ferner denke man an reaktive Arthritis!
Eitrige Arthritis durch bakterielle Infektion (z.B. nach Gelenkpunktionen, -injektionen oder -eingriffen)
Aktivierte Arthrose des Grozehengrundgelenkes
Andere kristallinduzierte Arthritiden:
- Chondrokalzinose = Pyrophosphatgicht = Pseudogicht:
Ablagerung von Calciumpyrophosphat-Dihydrat (CPPD)-Kristallen
im Knorpel mit ev. Auslsung einer akuten kristallinduzierten Synovitis, bes. des Kniegelenkes
t.: 1) Idiopathisch im Alter
2) Hereditr
3) Sekundr bei anderen Erkrankungen
I II III VI V
R.: Verkalkungen in Knorpel + Sehnen
DD: Gelenkbefall am Fu:
Di.: Polarisationsmikroskopischer Nachweis von CPPDo Gicht
Kristallen im Gelenkpunktat
x Rheumatoide Arthritis
- Oxalose-Arthropathie bei Langzeitdialyse

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Di.: (Familien-) Anamnese - Klinik - Labor:


- Serum-Harnsure
- Harnsureausscheidung im 24 h-Urin bei primrer Gicht
- Harnsure-Clearance (normal 5 - 12 ml/min) bei primrer Gicht
Bei tiologisch unklarer Monarthritis spricht der prompte Therapieeffekt von Colchicin fr Gicht.
Rntgen betroffener Gelenke; Bestimmung der Nierenfunktion
Ev. Spezialuntersuchungen bei Verdacht auf Enzymdefekte des Purinstoffwechsels.
Ev. Synoviaanalyse (Nachweis von Bakterien, Nachweis von in Leukozyten phagozytierten Harnsurekristallen im Polarisationsmikroskop u.a.)
Th.: 1. Dit:
Normalisierung des Krpergewichtes; reichlich trinken mit ausreichender Diurese (mindestens
1,5 l/d)
Vorsicht bei Fasten und Zytostatikatherapie: Hierbei steigt der Harnsurespiegel stark an
viel trinken, Harnneutralisierung und Allopurinol.
Purinarme Dit (< 300 mg Purin/d): Fleischarme Kost, Verzicht auf Innereien (Leber, Niere,
Bries), Sardinen, Meeresfrchte, Fleischextrakt u.a.
Sparsamer Alkoholgenuss: Bier ist purinreich. Alkoholexzess fhrt ber eine reaktive Laktatazidose zu vorbergehender Hemmung der renalen Uratexkretion und kann daher einen
Gichtanfall auslsen.
Cave Diuretika (Schleifendiuretika, Thiazide), die die Harnsureausscheidung vermindern.
2. Medikaments:
a) Akuter Anfall:
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) gelten als Mittel der 1. Wahl: z.B. Diclofenac. Zustzlich lokale Kryotherapie.
Dos / NW / KI: Siehe Kap. Rheumatoide Arthritis
Bei NW oder KI gegen NSAR kurzfristig systemische Glukokortikosteroide, z.B. 20 mg
Prednisolon/d oral als Einmaldosis
Colchicin (Colchicum dispert) gilt wegen seiner NW als Mittel der Reserve.
Wi.: Hemmung der Phagozytenaktivitt im erkrankten Gewebe
NW: Gastrointestinale Beschwerden bei fast allen Patienten, dosisabhngig Diarrh, selten
Agranulozytose, Myopathie u.a.
KI: Lebererkrankungen, Schwangerschaft und Stillzeit (Konzeptionsschutz bis 6 Monate
nach Therapie)
Dos: In den ersten 4 Stunden 1 mg stndlich, dann 0,5 - 1 mg alle 2 Stunden bis zu einer
maximalen Tagesdosis von 6 mg. Nach Besserung der Beschwerden rasche Dosisreduktion.
Leider toleriert die Mehrzahl der Patienten infolge gastrointestinaler Nebenwirkungen (bes.
Durchflle) nicht eine optimale Dosis; da Colchicin relativ spezifisch beim Gichtanfall wirkt,
sollte es bei unklaren Fllen auch aus diagnostischen Grnden bevorzugt werden.
b) Dauerbehandlung:
Patienten mit asymptomatischer Hyperurikmie bis 9 mg/dl (535 mol/l) werden nur ditetisch behandelt. Indikation fr eine medikamentse Therapie ist eine manifeste Gicht, ev.
auch Harnsurewerte > 9 mg/dl (> 535 mol/l).
Urikostatika:
- Allopurinol: Mittel der Wahl
Wi.: Hemmung der Xanthinoxidase: Verminderter Harnsureanfall. Allopurinol verhindert ein Fortschreiten der Gicht Ziel: Senkung der Serumharnsure auf Werte zwischen 5,5 - 6,0 mg/dl (327 - 357 mol/l), damit Uratablagerungen gelst und ausgeschwemmt werden knnen. Initial kann es durch Mobilisierung von Harnsuredepots
zu Gichtanfllen kommen (ev. temporre Prophylaxe mit NSAR).
NW: Hautreaktionen in ca. 2 % mit Juckreiz, Rtung; selten gastrointestinale Strungen,
Transaminasenanstieg, Leukozytopenie, selten Allopurinol-Hypersensitivitts-Syndrom
in 0,4 % (= Allopurinol-Vaskulitis mit Dermatitis, Hepatitis, Nierenversagen mit Eosinophilie im Blut, ev. letal endend). Bei berdosierung oder Niereninsuffizienz ist das Risiko fr schwere NW erhht! Patienten auf Hautreaktionen hinweisen ( Therapie bei
NW stoppen).
WW: z.B. Hemmung des Abbaus von 6-Mercaptopurin und Azathioprin ( Dosisreduktion um 75 %), Theophyllin und Phenprocoumon. Bei gleichzeitiger Einnahme von Captopril erhhtes Risiko einer Leukozytopenie. Weitere WW beachten.
Ind: 1. Symptomatische Hyperurikmie: Arthritis urica, Uratnephropathie, -nephrolithiasis, Tophi

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2. Eine asymptomatische Hyperurikmie stellt i.d.R. keine Indikation dar fr eine


harnsuresenkende Therapie. Bei Harnsurewerten> 9 mg/dl (> 535 mol/l)
empfehlen manche einen Therapiebeginn, ohne dass es dafr validierte Daten
gibt.
KI: Schwangerschaft und Stillzeit
Dos: Therapiebeginn mglichst nicht beim akuten Gichtanfall, weil die Auflsung von
Uratkristallen Gichtanflle begnstigen kann. 100 - 300 mg/d; Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz
- Febuxostat (Adenuric)
Wi.: Hemmung der Xanthinoxidase; rel. teuer; NW + KI beachten
- Rasburicase (Fasturtec) ist eine rekombinante Uratoxidase, die die Oxidation von
Harnsure zu Allantoin katalysiert. Das wasserlsliche Allantoin kann leicht ber die
Nieren ausgeschieden werden. Wirkungseintritt rel. schnell (Stunden).
Ind: Tumorlysesyndrom: Bedrohliche akute Hyperurikmie unter der Chemotherapie von
Tumoren/Leukmien. Probleme: Hohe Kosten, Induktion von Ak gegen Rasburicae.
Anm.: Bei Patienten, die mit Rasburicase therapiert wurden, sind Serumproben auf
Harnsure gekhlt einzusenden! Andernfalls luft die enzymatische Reaktion in vitro
weiter und falsch-niedrige Harnsurewerte werden gemessen.
Urikosurika:
Benzbromaron und Probenecid
Wi.: Steigerung der Harnsureausscheidung durch Hemmung der tubulren Reabsorption
von Harnsure; bis zur Einstellung eines normalen Harnsurespiegels besteht die Gefahr
tubulrer Harnsureausfllung und Harnsteinbildung; daher einschleichend dosieren, viel
trinken (2 /d) und Harn neutralisieren auf pH von 6,5 - 7,0 (z.B. mit Uralyt U).
Ind: Bei Allergie/Unvertrglichkeit von Allopurinol
KI: Gichtnephropathie (insbesondere Nephrolithiasis und Niereninsuffizienz), Harnsureberproduktion.
NW: Selten allergische Reaktionen, Nierensteinbildung, gastrointestinale Beschwerden u.a.

- 680 -

LIPIDSTOFFWECHSELSTRUNGEN

70 -Lipoproteine

Hauptfunktionen
Transportvehikel fr exogene Triglyzeride

20
1

Elektrophorese
Keine Wanderung im
elektrischen Feld
10 Pr--Lipoproteine

Transportvehikel fr endogene Triglyzeride,


Vorlufer der IDL und LDL
Endprodukt der VLDL nach Delipidierung Transportvehikel fr Cholesterin und weiterer
Lipide - Regulator der Cholesterinhomostase
Transportvehikel fr Cholesterinester zur Leber - Regulator der Cholesterinhomostase,
Cholesterinesterbildung und Lipolyse

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VLDL (very low


density lipoproteins)
LDL (low density
lipoproteins)

*)
0

Dichteklassen
Chylomikronen

1)

(Fr die berarbeitung dieses Kapitels danke ich ganz herzlich Herrn Prof. Dr. med. K. Oette,
ehem. Direktor des Institutes fr Klinische Chemie der Universittskliniken Kln)
Internet-Infos: www.lipid-liga.de
Syn: Hyperlipoproteinmien (HLP), Hyperlipidmien
Dyslipoproteinmien, Dyslipidmien
Ph. Die Lipoproteine (Lp) des Plasmas bestehen aus Lipiden (Triglyzeride bzw. Fette, Cholesterin,
Phospholipiden) und Apolipoproteinen. Lipide sind Substanzen des Plasmas und der Zellen, die
in hydrophoben organischen Lsungsmitteln lslich sind.

HDL (high density


lipoproteins)

20 -Lipoproteine

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*) Approximative physiologische Verteilung (in %) im Nchternserum


Anm.: Beim HLP-Typ III lsst sich zwischen den Pr- und -Lipoproteinen meist als breite Bande die Fraktion der IDL (intermediary density lipoproteins) nachweisen. IDL sind Katabolisierungsprodukte der VLDL (VLDL-Remnants) und Vorlufer der LDL. Auf LDL-Subfraktionen mit
hoher Atherogenitt (small dense LDL), insbesondere bei Hypertriglyzeridmien, und die postalimentr auftretenden atherogenen Chylomikronen-Remnants kann nur hingewiesen werden.
HDL unterscheiden sich in Gre, Zusammensetzung und Funktion.
Klinisch bedeutsame Apolipoproteine (Apos) und Vorkommen: B-100 (VLDL, IDL; LDL); ApoE (2,
3, 4) und Apo C-II und Apo C-III (VLDL, IDL; HDL); Apo A-I und Apo A-II (HDL). Die Apo B100und Apo A-I-Konzentrationen korrelieren mit den jeweiligen Lp-Partikelzahlen.
Pathogenitt und Atherogenitt:
VLDL-, IDL-, LDL- und Lp(a)-Erhhungen sowie HDL-Verminderungen erhhen das Arterioskleroserisiko, ebenso Small dense LDL und Chylomikronen-Remnants. Insbesondere LDL knnen
durch Enzyme, Sauerstoff und andere Substanzen modifiziert werden. Atherogenitt wird dadurch erhht.
Non-HDL-Cholesterin = Gesamtcholesterin minus HDL-Cholesterin = Sammelbezeichnung der
atherogenen Apo B-haltigen Lipoproteine. Die ausgeprgtesten Risikoerhhungen finden sich bei
extremen LDL- und IDL-Cholesterinerhhungen sowie extremen HDL-Cholesterin-Verminderungen. Die VLDL-Atherogenitt ist variabel. HDL besitzen atheroprotektive Eigenschaften (kleinere
> grere)
Ausgeprgte Hypertriglyzeridmien knnen, besonders wenn sich Chylomikronen nachweisen
lassen (siehe Labor und Khlschranktest), eine Pankreatitis mit Hyperviskosittssyndrom auslsen. Bei reiner VLDL-Erhhung muss ab Werten von ca. 2.000 mg/dl mit einer Pankreatitis gerechnet werden. Sie bedeuten auch ein Arterioskleroserisiko. Selbst extreme VLDL-Erhhungen
knnen jedoch ohne Pankreatitis auftreten. Die Hauptrisikofaktoren (siehe Risikoprofil) sind statistisch fr die Mehrzahl der atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen verantwortlich.
Xanthomentwicklung siehe unten.
Einteilung:
Werden nur Triglyzeride und Cholesterin bestimmt, unterscheidet man deskriptiv 3 Gruppen
von Hyperlipidmien:
Hypertriglyzeridmie (> 200 mg/dl bzw. > 2,3 mmol/l; strengere Bewertung > 150 mg/dl bzw.
1,7 mmol/l)
Hypercholesterinmie (> 200 mg/dl bzw. > 5,2 mmol/l)
Kombinierte Hyperlipidmie (Erhhung von Triglyzeriden + Cholesterin)
Einheitenkonversion fr Cholesterin: mg/dl = mmol/l x 38,6
Einheitenkonversion fr Triglyzeride: mg/dl = mmol/l x 88,5

- 681 -

Einteilung nach Fredrickson nach den Lipoproteinkonzentrationen (Lipoproteinelektrophorese):


Ursprnglich zur Klassifizierung der familiren Hyperlipoproteinmien eingesetzt.
I
Chylomikronen

IIa
LDL

Cholesterin
Triglyzeride
Serum
Rahmschicht
oben
Verteilung

n
Klar
Hufig

Hufig

III
IDL*

IV
VLDL

Trb

n-

V
VLDL +
Chylomikronen
n-

Gel.

bis

lipmisch
Ja + trber
Unterstand
Hufig
Sehr selten

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1

Lipmisch
Ja + klarer
Unterstand
Extrem selten

IIb
LDL +
VLDL

1)

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Vermehrung

Ep.:

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* Typ III = Dysbetalipoproteinmie mit Vermehrung der cholesterin- und Apo E-reichen
IDL. Bei den Patienten findet sich eine Apo E 2-Homozygotie. In der Elektrophorese
zeigt sich eine breite Beta-LP-Bande, mit der Ultrazentrifuge ein cholesterinreiches
VLDL. Cholesterin und Trigylzeride zeigen hnlich erhhte Werte. Handlinienxanthome siehe unten.
Bei der Typisierung wird die HDL-Cholesterin- und Lipoprotein(a)-Konzentration nicht mit einbezogen. Zur Beurteilung der Atherogenitt reicht deshalb der HLP-Typ nicht aus.
Zu beachten ist, dass gelegentlich der Typ im Verlauf der Erkrankung, whrend der Behandlung
oder unter sekundren Einflssen wechseln kann.
In der Altersgruppe > 40 J. haben > 50 % der Bevlkerung in den westlichen Industrielndern
Cholesterinwerte > 200 mg/dl (5,2 mmol/l). Auerdem sind ernhrungs- und lebensstilbedingte
Hypertriglyzeridmien hufig.
Merke: Lipidstoffwechselstrungen finden sich oft gemeinsam mit krankhaften Zustnden, z.B.
dem metabolischen Syndrom: Stammbetonte Adipositas, gestrte Glukosetoleranz bzw. Insulinresistenz, Hypertriglyzeridmie, Verminderung des HDL-Cholesterins sowie arterielle Hypertonie.
Hyperlipoproteinmien bzw. Dyslipoproteinmien sind nur Symptome. Unter tiologischen Gesichtspunkten unterscheidet man 3 Gruppen:
I. Reaktiv-physiologische Formen:
Stoffwechselberlastungen. Moderate, meist durch ungnstige Ernhrung und ungnstigen
Lebensstil induzierte Stoffwechselstrungen
Hypertriglyzeridmien, z.B. nach hohem Alkoholkonsum sowie unter kalorien- und zuckerreicher Ernhrung
Hypercholesterinmien, z.B. unter ungnstiger Ernhrung
Kombinierte HLP knnen unter den vorangehend beschriebenen Belastungen auftreten.
II. Sekundr-symptomatische Formen:
Durch Erkrankungen und Medikamente induzierte Stoffwechselstrung
Ursachen von Hypertriglyzeridmien, z.B. unzureichend eingestellter Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Adipositas, Schwangerschaft, hoher Alkoholkonsum, Niereninsuffizienz
mit Hmodialyse, Therapie mit Kortisonprparaten und gelegentlich unter Thiaziddiuretika,
Kontrazeptiva, Betarezeptorenblocker und Hormonersatztherapie bei Frauen
Ursachen von Hypercholesterinmien, z.B. nephrotisches Syndrom, Hypothyreose, Cholestase (hier LpX-Erhhung), Diabetes mellitus, Schwangerschaft und Medikamente, z.B. Kortisonprparate
Ursachen kombinierter HLP knnen die vorangehend beschriebenen Ursachen sein.
III. Primre (hereditre bzw. familire) Lipidstoffwechselstrungen:
Bei dieser Gruppe Familienuntersuchungen indiziert. Anm.: Einflsse auf HDL: Siehe unten.
Beachte: Nicht alle hereditren Strungen manifestieren sich biochemisch und besonders
klinisch bereits im Kindes- und Jugendalter. Auch knnen einige nur unter Stoffwechselbelastung auftreten. - Wichtig: Die klinischen Manifestationen zeigen eine groe Streuung und
knnen selbst bei mittelschweren Strungen ohne zustzliche ungnstige Faktoren lebenslang ausbleiben.
1. Familire Hypercholesterinmien: [E78.0]
a) Polygenetische Hypercholesterinmie (hufig):
Durch Zusammenwirken endogener (Mutationen nur zum Teil bekannt) und meist auch
exogener Faktoren manifestiert sie sich als leichte Hypercholesterinmie mit GesamtCholesterinwerten zwischen etwa 250 - 350 mg/dl und mehrfach erhhtem KHK-Risiko.
Nicht leicht zu diagnostizieren ev. Ausschlussdiagnose.

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b) Monogenetische Hypercholesterinmien
- Familire Hypercholesterinmie (FH): Funktionelle Mutation im LDL-Rezeptorgen. Autosomal dominanter Erbgang.
Die Leber, die aus Cholesterin Gallensuren herstellt, verfgt ber 70 % aller LDL-Rezeptoren (LDL = Transportvehikel u.a. fr Cholesterin). Von der Aktivitt der LDL-Rezeptoren an der Oberflche der Leberzellen hngt die Fhigkeit der Leber ab, LDLCholesterin aus dem Blut zu eliminieren. Bei heterozygoten Merkmalstrgern der familiren Hypercholesterinmie besteht ein Mangel, bei Homozygoten oder gemischt
Heterozygoten ein Fehlen der LDL-Rezeptoren bzw. Rezeptoraktivitt, oder es findet
sich nur eine geringe Rezeptoraktivitt. Hufigkeit fr Heterozygote ca. 1 : 500, fr
Homozygote ca. 1 : 1 Mio. Einwohner. Heterozygote haben im Erwachsenenalter LDLCholesterinspiegel zwischen 300 - 500 mg/dl und erleiden unbehandelt hufig bereits
im mittleren Lebensalter Herzinfarkte. Die KHK-Manifestation tritt bei Frauen etwa 7 10 Jahre spter auf.
Frauen unterschtzen dabei oft ihr Infarktrisiko.
Homozygote oder gemischt Heterozygote haben LDL-Cholesterinspiegel zwischen
500 - 1.200 mg/dl und zeigen hufig bereits im Kindes-/Jugendalter Atherosklerosemanifestationen.
- Familir defektes Apolipoprotein B 100 (FDB):
Funktionelle Mutation im LDL-Rezeptorligandengen. Das Apolipoprotein B 100, einziges
Protein der LDL, ist der Ligand des LDL-Rezeptors. Hufigkeit ca. 1 : 600 - 1 : 1.000;
autosomal dominanter Erbgang, bisher fast nur heterozygote Formen beschrieben,
LDL-Cholesterinwerte und KHK-Risiko vergleichbar mit einer leichten bis mittelschweren Form der familiren Hypercholesterinmie.
- Apolipoprotein E-Varianten:
Patienten mit dem Epsilon 4-Allel des Apolipoprotein E und dem Phnotyp E3/4 (ca.
1 : 8) oder E4/4 (ca. 1 : 60) zeigen eine mige LDL-Cholesterinerhhung. Unbehandelt besitzen sie ein erhhtes KHK-Risiko. Trger des Apolipoprotein E 4 weisen ein erhhtes Risiko fr die Alzheimersche Erkrankung auf.
2. Familire kombinierte (gemischte) Hyperlipidmie (FCHL) [E78.2]
Hufigkeit ca. 1 - 2 : 100; autosomal-dominant vererbte Erkrankung. Molekulargenetisch
noch unbefriedigend abgeklrt. Cholesterinwerte bis ca. 350 mg/dl und Triglyzeridwerte
zwischen 200 - 400 mg/dl. Das KHK-Risiko steigt mit der Hhe des LDL-Cholesterinwertes.
Beachte: Nicht mit Typ III-Hyperlipoproteinmie verwechseln.
3. Familire Hypertriglyzeridmie: [E78.1]
Molekulargenetisch uneinheitlich. Hufigkeit ca. 1 : 100. Auftreten und Schwere von Stoffwechselbelastungen abhngig. HDL-Cholesterin ; Triglyzeride 200 bis > 1.000 mg/dl, bei
hohen Werten besteht Pankreatitisgefahr. Arterioskleroserisiko besonders bei vermindertem
HDL-Cholesterin erhht. Ev. Fettleber und spter Diabetes-Typ 2 mglich.
4. Familire Dysbetalipoproteinmie: [E78.2]
Syn: VLDL-Remnant- oder Typ III-Hyperlipoproteinmie
Obwohl der Apolipoprotein Phnotyp E 2/2 = Apo E 2-Homozygotie) mit ca. 1 : 100 relativ
hufig ist, manifestiert sich der Typ III nur selten. Zustzliche Strungen erforderlich. Cholesterin 300 - 800 mg/dl, Triglyzeride 400 bis > 1.000 mg/dl. IDL erhht. Bei hohen Werten
gelbe Handlinienxanthome charakteristisch, vorzeitige Arteriosklerose. Leichte Form mit
der Basisdiagnostik nur zu vermuten.
5. Chylomikronmie-Syndrom: [E78.3]
Gelegentlich im Rahmen einer ausgeprgten Hypertriglyzeridmie oder bei der sehr seltenen familiren Typ V-HLP nachweisbar. Letztere molekulargenetisch komplex.
Bei der extrem seltenen fettinduzierten HLP (Typ I) findet sich ein Lipoproteinlipasemangel oder Apolipoprotein C II-Mangel.
Beachte: Der Nachweis von Chylomikronen (siehe Khlschranktest) erhht bei Hypertriglyzeridmien das Pankreatitisrisiko.
6. Lipoprotein (a)-Hyperlipoproteinmie = Lp(a)-Erhhung [E78.4]
Lp(a) enthlt ein Apolipoprotein, das mit Plasminogen um die Bindungsstellen an den Endothelzellen konkurriert (antiplasminogene Wirkung). Auerdem steigert Lp(a) die Expression des Plasminogen-Aktivator-Inhibitors 1 (PAI-1). Bei hohem Lp(a)-Spiegel wird mglicherweise die lokale Thrombolyse im Endothelbereich der Gefe gehemmt, wodurch eine
Plaquebildung begnstigt wird. Auch mehrere andere pathogenetische Mechanismen werden
diskutiert. Lp(a)-Konzentrationen > 30 mg/dl gelten als selbststndiger Arterioskleroserisikofaktor. Die Atherogenitt ist statistisch eindeutig, aber im Einzelfall sehr unterschiedlich.
Merke: Besonders bei LDL-Cholesterinerhhungen fhrt die gleichzeitige Lp(a)-Erhhung

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zur Steigerung des Arterioskleroserisikos strkere LDL-Cholesterinsenkung indiziert.


7. HDL-Cholesterinerniedrigungen und -Erhhungen:
Familire Hypoalphalipoproteinmien [E78.6] - genetisch heterogen:
HDL-Cholesterinerniedrigung < 40 mg/dl (1,0 mmol/l). Ein hoher Anteil der KHK-Patienten
zeigt HDL-Cholesterinverminderungen. HDL-Verminderungen finden sich u.a. bei Adipositas, metabolischem Syndrom, Typ 2-Diabetes, Hypertriglyzeridmien, Zigarettenkonsum,
unter Gestagenen, Androgenen und Anabolika sowie bei krperlicher Inaktivitt.
HDL-Cholesterinerhhungen mit HDL-Cholesterinwerten > 65 mg/dl, die bes. bei Frauen
vorkommen, stellen kein Arterioskleroserisiko dar und kompensieren leichte LDL-Cholesterinerhhungen. Epidemiologische Studien (z.B. Framingham-Studie) weisen auf die
inverse Beziehung zwischen Atheroskleroseentwicklung und HDL hin. Deshalb sollte bei
der Bewertung der Atherogenitt des LDL-Cholesterins das HDL-Cholesterin bercksichtigt werden. Die Aussagekraft wird erhht durch die Quotienten Gesamtcholesterin/HDLCholesterin oder LDL-Cholesterin/HDL-Cholesterin.
Arteriosklerose mit Folgeerkrankungen (siehe auch Pathogenitt und Atherogenitt):
- Koronare Herzkrankheit (KHK) und Herzinfarkt
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)
- AVK der Hirnarterien und Schlaganfall (Hirninfarkt)
Beachte: Fr die Beurteilung der Atherogenitt sind alle Risikofaktoren zu bercksichtigen. Risikoprofil erstellen (siehe Kapitel KHK).
Hypercholesterinmie und koronare Herzkrankheit (KHK):
Bei normalem HDL-Cholesterin steigt oberhalb von 200 mg/dl (5,2 mmol/l) Gesamtcholesterin
durch LDL-Cholesterinerhhungen die Infarktmorbiditt steil an und zeigt bei 250 mg/dl (6,5
mmol/l) eine Verdopplung, bei 300 mg/dl (7,8 mmol/l) eine Vervierfachung im Vergleich zum Risiko bei 200 mg/dl (= anzustrebender Grenzwert). Aber auch bei diesem Grenzwert ist das Infarktrisiko erhht, wenn die Cholesterinfraktionen folgende Konstellation zeigen: HDL-Cholesterin < 35 mg/dl (0,91 mmol/l) bzw. LDL-Cholesterin > 150 mg/dl (3,9 mmol/l) (PROCAMStudie)! Auch erhhte Triglyzeride, insbes. in Verbindung mit HDL-Cholesterinverminderungen
erhhen das Infarktrisiko.
Durch langfristige LDL-Cholesterinsenkung erreicht man eine Verminderung des Herzinfarktrisikos bis ca. 40 % und der Gesamtmortalitt um ca. 25 %: Die Primrprvention ist besser als die
Sekundrprvention. Die Bedeutung der Primrprvention zeigt sich erst bei langen Behandlungszeitrumen. Bei optimaler LDL-Cholesterin-Absenkung kann es vor allem bei jngeren Patienten auch zu teilweiser Rckbildung atherosklerotischer Plaques und generell zur Umwandlung von instabilen (Gefahr der Plaqueruptur) zu stabilen Plaques kommen.
Pankreatitis
Vo.: Bei ausgeprgten Hypertriglyzeridmien (siehe unter Pathogenitt und Atherogenitt)
Xanthome:
- Sehnenxanthome (z.B. Achilles- und Fingerstrecksehnen)
- Plane Xanthome (Zwischenfingerfalten), tuberse Xanthome (z.B. Knie, Ellbogen), Xanthelasmen (Augenlider)
Vo.: Hypercholesterinmie (FH, FDB), Phytosterolmie (sehr selten) und weniger ausgeprgt
bei Typ III-HLP.
- Eruptive Xanthome (z.B. Ges, Unterarmstreckseiten)
Vo.: Bei ausgeprgter Hypertriglyzeridmie
- Handlinienxanthome (Typ III-HLP)
Arcus corneae
Vo.: Bei FH, FDB und ev. Typ III sowie bei extremen HDL-Verminderungen
Fettleber
Vo.: Hypertriglyzeridmie
Labor:
- Triglyzeride nchtern, bei Erhhung ev. zustzlich postprandial
- Gesamtcholesterin, LDL- und HDL-Cholesterin, Subklassen z.Zt. nur im Speziallabor
- Gesamtcholesterin/HDL-Quotient; LDL/HDL-Quotient
- Lipoprotein(a) (zeigt lebenslang meist nur geringe Schwankungen)
- Bei Verdacht auf HLP-Typ III Bestimmung des Apolipoprotein E-Genotyps
- Bei Serumtrbung (Lipmie) Khlschranktest zur Erfassung von Chylomikronen durchfhren.
Nach 24 h setzen sich die Chylomikronen als Rahmschicht ab.
Das LDL-Cholesterin wird approximativ meist nach Friedewald berechnet: LDL-Cholesterin =
Gesamtcholesterin - [0,2 x Triglyzeride] - HDL-Cholesterin. Bei deutlich erhhten Triglyzeridund Lp(a)-Werten sowie bei Typ III sind die Werte nicht mehr verwendbar. Die direkte Bestim-

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mung des LDL-Cholesterins setzt sich durch ist mit den angegebenen Einschrnkungen empfehlenswert.
Beachte: Fr die Triglyzeridbestimmung sollte die Blutentnahme nach etwa 12stndiger Nahrungskarenz erfolgen. Postalimentre Werte: Siehe oben. Die brigen Parameter (Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Lipoprotein(a)) werden nur gering von der letzten Mahlzeit beeinflusst.
Differenzierung zwischen reaktiv-physiologischen, sekundren und hereditren bzw. familiren
Lipidstoffwechselstrungen: Diagnostik auf metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, Leberund Gallenwegserkrankungen, Pankreatitis, Schilddrsenfunktionsstrungen, Nierenerkrankungen und Hyperurikmie; Erfassung von Ernhrungs-, Lebensstil-, Alkohol- und Medikamentenanamnese, von Bodymass-Index und Krperfettverteilungsmuster (Taillenumfang/Hftumfang
bzw. Krpergre). Hyperthyreosen fhren zu LDL-Senkungen, Hypothyreosen erhhen das
LDL.
Ermittlung des Arteriosklerose-Risikoprofils (Siehe Kapitel Hypertonie sowie KHK)
Spezialuntersuchungen bei Verdacht auf familire Lipidstoffwechselstrungen: z.B. DNA-Analysen (LDL-Rezeptor, ApoB100, ApoE u.a.). Die genetische LDL-Rezeptoranalyse ist z.Zt. noch
aufwndig und erfasst nicht alle Mutationen. Inzwischen sind ber 500 Mutationen bekannt. Im
Apo B100-Gen fanden sich bisher nur wenige relevante Mutationen (siehe FDB).
Familienscreening bei FH, FDB und HLP-Typ III: DNA-Test bzw. PCR auf heterozygote Gentrger
Merke: Hyperlipoproteinmie ist ein Symptom und keine Diagnose! Diagnosebeispiele: Sekundre diabetische Hypertriglyzeridmie; familire heterozygote Hypercholesterinmie.
Th.: Therapieziele:
Das individuelle Aterioskleroserisiko lsst sich nur unprzise vorhersagen, sollte jedoch abgeschtzt werden. Gesichert ist aber: Bei LDL-Cholesterinwerten lebenslang unter 40 mg/dl und bei
unaufflligem HDL-Cholesterin findet sich die Atherosklerose selten und bei sehr hohen LDLCholestinwerten (FH-Homozygotie) kann sich die Atherosklerose ohne Risikofaktoren bereits im
Kinder- oder Jugendalter entwickeln.
Triglyzeride < 200 mg/dl (< 2,3 mmol/l), bei erhhtem Risiko (z.B. Diabetes mellitus) < 150
mg/dl (< 1,7 mmol/l). Der niedrigere Wert wird heute allgemein empfohlen.
LDL-Cholesterineinstellung unter Bercksichtigung der Arteriosklerose-Risikokategorie
NCEP-ATP-III-Empfehlungen zum LDL-Cholesterin (siehe auch Kapitel KHK)
Risiko
LDL-Cholesterin-Zielwert mg/dl (mmol/l)
Niedrig
0 - 1 Risikofaktor
< 160 (< 4,2)
Moderat
2 Risikofaktoren
< 130 (< 3,4)
PROCAM-Risiko von 10 - 20 %/10 J.
Hoch
KHK oder KHK-Risikoquivalente*)
< 100 (< 2,6)
PROCAM-Risiko > 20 %/10 J.
*) KHK-Risikoquivalente: Schlaganfall, Karotisstenose > 50 %, PAVK, abdominelles Aortenaneurysma, Diabetes mellitus
Bei sehr hohem Risiko LDL-Zielwert < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) empfohlen.
HDL-Cholesterin > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) bei Mnnern, > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) bei Frauen
Wnschenswerte LDL-Cholesterin-/HDL-Cholesterin-Quotienten:
Bei hohem Risiko
Quotient < 2,0
Bei mittlerem Risiko Quotient < 3,0
Bei niedrigem Risiko Quotient < 4,0
In Ergnzung zur LDL-Cholesterineinstellung insbesondere bei niedrigen HDL-Cholesterinwerten sinnvoll. Die Quotienten sind nicht allgemein als Therapieziele anerkannt.
Weitere Therapieziele:
Vermeidung und Behandlung einer Pankreatitis; Verhinderung und Elimination von Xanthomen
und Leberverfettungen; Verbesserung der Hmorheologie und Verminderung erhhter CRPWerte.
Therapeutisches Vorgehen:
Beachte: Primrprvention besser als Sekundrprvention!
1. Verbesserung der Ernhrungsgewohnheiten und des Lebensstils
2. Beseitigung auslsender Ursachen bei sekundren Formen, z.B. optimale Einstellung eines Diabetes mellitus, Behandlung einer Hypothyreose, Gewichtsnormalisierung, Alkoholkarenz (ev.
Alkoholtoleranz durch Belastungs- und Auslassversuch testen)
3. Beseitigung bzw. Behandlung zustzlicher Risikofaktoren, z.B. Diabetes mellitus, Hypertonie, Zi-

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garettenrauchen, Adipositas, krperliche Inaktivitt etc.


4. Ernhrungstherapie, Lipidkontrollen nach 4 und 8 Wochen
a) LDL-Cholesterinsenkende Kost:
- Fettreduktion < 30 % der Gesamtkalorien = Kal%
- Fettaustausch: Gesttigte tierische Fette meiden, pflanzliche Fette mit mono- und polyungesttigten Fettsuren bevorzugen, auf trans-Fettsure-freie bzw. -arme Produkte achten.
- Kohlenhydrate: 50 - 60 Kal%, komplexe KH bevorzugen, obst- und gemsereich essen:
Mediterrane Kost
- Eiwei: bis 15 Kal% und hher, vor allem unter krperlichem Training
- Ballaststoffe: 20 - 30 g pro Tag
- Cholesterineinschrnkung < 300 mg/d, < 200 mg/d bei erhhtem LDL-Cholesterin
Anm.: 1 Eidotter ~ 270 mg Cholesterin
- Gewicht ber kalorisch ausgewogene Kost (siehe Kap. Adipositas) reduzieren.
- Unabhngig vom HLP-Typ empfiehlt sich ein regelmiger Konsum von Seefischen mit hohem Gehalt an Omega 3-Fettsuren (bes. Eicosapentaensure und Docosahexaensure).
Auch ausreichende Jodzufuhr (100 - 150g/Tag) beachten.
Eine konsequente Ernhrung wirkt arterioskleroseprotektiv, senkt den LDL-Cholesterinwert
meist um etwa 20 - 60 mg/dl (selten mehr) und verbessert die medikamentse Ansprechbarkeit.
Ein konsequentes krperliches Training (entspr. ca. 2.000 kcal/Woche) fhrt zu einer zustzlichen LDL-Cholesterinsenkung, HDL-Cholesterinerhhung und Triglyzeridsenkung.
Weitere gnstige Wirkungen, z.B. auf Herz-Kreislauf, Krpergewicht und Diabetes mellitus.
b) Triglyzeridsenkende Kost, Lipidkontrollen nach 4 und 8 Wochen
Die Kost unter a) bleibt die Basis und wird wie unter b) angegeben modifiziert.
Alkoholkarenz (ev. Testung der Alkoholtoleranz)
Strenge bergewichtreduktion
Ohne Chylomikronmie:
- Gesamtfettmenge < 30 Kal% reduzieren. Einfluss der Fettmenge kann variieren.
- Fettaustausch: Pflanzliche ungesttigte Fette bevorzugen, Seefischkonsum erhhen,
ev. Omega 3-Fettsuresupplementierung.
- Mono- und Disaccharide meiden, komplexe Kohlenhydrate einsetzen.
- Mahlzeitenzahl erhhen (z.B. auf 5) und kalorienreiche Mahlzeiten meiden.
- Bei schlechter Ansprechbarkeit und ausgeprgter Triglyzeriderhhung regelmig kalorienarme Tage (z.B. < 800 Kcal/d).
Beachte: Triglyzeridsenkungen fhren meist zu deutlichen HDL-Cholesterinerhhungen.
Mit Chylomikronmie: Typ I (extrem selten), Typ V (sehr selten) oder passager bei entgleister schwerer Hypertriglyzeridmie vom Typ IV: Wie oben, jedoch Fettzufuhr maximal
einschrnken (unter 10 Kal%, bevorzugt ungesttigte Fette). Postprandiale Triglyzeride
kontrollieren. Ev. mittelkettige Fettsuren einsetzen.
Bei Pankreatitis (Oberbauchbeschwerden etc.) mehrere Fastentage, in schweren Fllen
sofortiger Plasmaaustausch. Bei hufig wiederkehrender extremer Hypertriglyzeridmie,
sorgfltige Ernhrungsberatung und regelmig streng kalorienarme Tage (z.B. 1 x pro
Woche) dringend empfehlenswert.
c) HDL-cholesterinerhhende Kost
Kost wie unter a) - Alkohol in Maen gnstig
5. Medikamentse lipidsenkende Therapie
Beachte: Meist Dauertherapie indiziert - deshalb besondere Sorgfalt erforderlich!
Medikamente:
Statine = Cholesterin-Synthese-Enzymhemmer = CSE-Hemmer = HMG-CoA-Reduktasehemmer (Hydroxymethylglutaryl-Coenzym A-Reduktase):
Wi.: Hemmen das Schlsselenzym der Cholesterinsynthese Absinken der intrazellulren
Cholesterinkonzentration der Hepatozyten gegenregulatorische Zunahme der LDLRezeptoren an den Leberzellen Absinken des LDL-Cholesterins im Blut. Zustzlich arterioskleroseprotektive Wirkung, z.B. durch Verbesserung der Endothelfunktion und Entzndungshemmung.
Merke: Statine sind zur Zeit die wirksamsten LDL-cholesterinsenkenden Medikamente und
knnen auch bei der Typ III-Hyperlipoproteinmie eingesetzt werden. Sie vermindern das
Herzinfarktrisiko und die Gesamtmortalitt bei der Primr- und Sekundrprvention und
empfehlen sich fr alle mit Atherosklerose einhergehenden Erkrankungen.

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Freiname
Atorvastatin
Fluvastatin
Lovastatin
Pravastatin
Rosuvastatin
Simvastatin

Handelsname
Sortis
Cranoc, Locol
z.B. wie Freiname
z.B. wie Freiname
Crestor
z.B. wie Freiname

Dosis (mg/d)
10 - 80
20 - 80
20 - 80
10 - 40
5 - 40 mg
10 - 80

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Statine senken nicht nur das LDL-Cholesterin, sondern auch IDL und geringfgig die
VLDL-Triglyzeride. Leichte HDL-Cholesterinanstiege sind hufig. Atorvastatin und besonders Rosuvastatin sind die am strksten wirksamen Statine mit langer Halbwertszeit. Die
Statintherapie fhrt bei richtiger Auswahl und Dosierung nur selten zum Abbruch. Die maximale Wirkung pro mg Statin wird bei niedriger Dosierung erreicht. Anschlieende Dosisverdopplungen senken das LDL-Cholesterin nur um jeweils etwa 6 % (6 %-Regel). In
der Einstellungsphase Therapiekontrollen nach jeweils drei Wochen durchfhren. Statine
knnen mit Gallesurebindern, Ezetimib (siehe unten) und Nikotinsure kombiniert werden. Unter Beachtung von NW + KI ist auch eine Kombination von Statinen mit Fibraten
bei gleichzeitiger Triglyzeriderhhung mglich; dabei ist aber das Rhabdomyolyse-Risiko
leicht erhht.
NW: Meist dosisabhngig - gelegentlich Myopathie mit Muskelschwche und/oder Muskelschmerzen, ev. mit CK-Anstieg. Sehr selten extremer CK-Anstieg = lebensbedrohliche
Rhabdomyolyse. Hufig gastrointestinale Beschwerden, Transaminasenanstieg beachten.
Andere NW: Siehe Herstellerinformation.
Manahmen zur Risikominderung:
- Mit niedriger Dosierung beginnen.
- Optimale Dosisanpassung, ev. Medikamentenkombination whlen (siehe unten)
- Gefhrliche Begleitmedikation vermeiden (siehe WW)
- Statine bei Muskelschmerzen absetzen bzw. Dosis versuchsweise reduzieren oder anderes Statin vorsichtig testen. Auf rote Urinverfrbung achten: Myoglobinurie durch Rhabdomyolyse? Hb-Streifentest einsetzen.
- Auf CK-Werte achten; aber geringer Anstieg keine Kontraindikation.
- Keine extreme Belastung (z.B. Marathonlauf)
- Vorsicht bei Hypothyreose und eingeschrnkter Nierenfunktion
- Regelmig NW-Kontrollen durchfhren.
WW: Da Statine zum Teil ber Enzyme der Cytochrom-P450-Gruppe metabolisiert werden,
kann es zu Arzneimittelinteraktionen mit Medikamenten kommen, die ber diese Enzyme
abgebaut werden Herstellerangaben beachten! Das Risiko fr Rhabdomyolyse wird erhht, z.B. bei gleichzeitiger Einnahme von Ciclosporin, Fibraten, Makroliden und Amiodaron, Verapamil, Azol-Antimykotika und HIV-Therapeutika.
KI: Lebererkrankungen, Muskelerkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder. Empfehlenswert ist bei schweren Stoffwechselstrungen oder bei dosisabhngigen Nebenwirkungen die Kombination von Statinen mit Ionenaustauscherharz oder Cholesterinabsorptionshemmer.
Anionenaustauscherharze bzw. Gallensurebinder:
Werden berwiegend in Kombination mit Statinen eingesetzt.
Wi.: Nicht resorbierbare, basische Anionenaustauscherharze bzw. Gallensurebinder, die
im Dnndarm Gallensuren binden und diese dem enterohepatischen Kreislauf entziehen.
Dadurch werden die LDL-Rezeptoren in der Leber stimuliert, wodurch es zum Absinken
des LDL-Cholesterins um 20 - 25 % kommt. Eine Senkung der koronaren Morbiditt und
Letalitt konnte belegt werden, jedoch fehlen neuere Studienergebnisse.
- Colestyramin (z.B. Quantalan): 3 x 4 - 8 g/d vor den Mahlzeiten mit reichlich Flssigkeit,
einschleichend ber 1 - 3 Wochen dosieren. Bei Kombination mit Statinen 2 - 3 x 4 g/d,
ev. 2 x 4 g vor dem Frhstck ausreichend. Anderer Wirkstoff z.B. Colestipol.
- Colesevelam (Cholestagel) bis 6 Tabl. zu 625 mg tglich
Wi.: Bildet im Darm mit Gallensuren unresorbierbare Komplexe. Spezifischer und gnstiges NW-Profil
NW der Anionenaustauscher und Gallensurebinder: Hufig gastrointestinale NW: Vllegefhl, Aufstoen und Obstipation. Bei richtiger Einnahme meist tolerabel.
Beachte: Da Arzneimittel mit Suregruppen an Austauscherharze gebunden werden, mssen diese Substanzen entweder 3 h vor oder frhestens 4 h nach der Einnahme der Austauscherharze eingenommen werden. Hierzu gehren z.B. Aspirin, bestimmte Statine, Thyroxin, Cumarine, Digitalisprparate und Vitamin C.
Wichtig: Zur Verminderung der Obstipation Trinkmenge erhhen!

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Cholesterinabsorptionshemmer:
Ezetimib (Ezetrol)
Ind: Hypercholesterinmie. In Kombination mit Statinen verstrkte LDL-Senkung
NW: Selten abdominelle Beschwerden, Transaminasenanstieg, Myopathie mit CK-Erhhung,
Myalgien u.a. NW ( Herstellerinformationen)
Dos: 10 mg/d (LDL-Cholesterin-Senkung bis ca. 18 %). Langzeitstudienergebnisse fehlen.
Fibrate = Clofibrinsurederivate:
Ind: Leichte Hypertriglyzeridmien, bes. mit erniedrigtem HDL-Cholesterin. Ernhrungsumstellung ist Voraussetzung.
Beachte: Statine vorsichtig nur in niedriger Dosierung mit Fibraten kombinieren (siehe Statine).
Wi.: Komplexe Wirkung, u.a. gesteigerter Katabolismus triglyzeridreicher Lipoproteine.
Fibrateinnahme fhrt zur Senkung von VLDL- und LDL-Cholesterin - letzteres bis etwa
20 % und zum moderaten Anstieg des HDL-Cholesterins. Letzteres ist wichtig zur Verminderung des KHK-Risikos. Nur bei geringer Triglyzerid- bzw. VLDL-Erhhung Triglyzeridsenkung ber 50 %. Bei ausgeprgten Erhhungen unbefriedigende Wirkung.
Prparate:
- Fenofibrat: 250 mg (retard)/d
- Bezafibrat: 400 mg (retard)/d
NW: Gel. gastrointestinale Strungen, Transaminasenanstieg, Haarausfall, Potenzstrungen, Myopathie mit Muskelschmerzen und CK-Anstieg, Rhabdomyolyse sehr selten; erhhtes Risiko einer Gallensteinbildung, selten andere NW Siehe Herstellerinformationen.
WW: Verstrkung der Wirkung von Sulfonylharnstoffen und Antikoagulanzien vom Cumarintyp.
KI: Niereninsuffizienz bzw. Dosisanpassung unter Blutspiegelkontrolle, Lebererkrankungen, Graviditt, Stillzeit u.a.
Nikotinsure:
Lange bekannter Wirkstoff mit gnstigem moderaten Therapieeffekt auf alle Lipoproteinfraktionen inklusive Lp(a), vorzugsweise fr Kombinationen eingesetzt.
Wi.: U.a. Lipolysehemmung und verminderte VLDL-Bildung. Die Galenik von Niaspan mit
zeitlich verzgerter Wirkstofffreisetzung und von Tredaptive (Nikotinsure/Laropiprant) mit
verringerter Flushsymptomatik fhrt zur besseren Vertrglichkeit.
Anwendung erfordert besondere Sorgfalt ( Herstellerinformationen)
Dos.: Bis 2.000 mg/d
NW: Hufigste NW ist der Flush (andere NW + KI: Siehe Herstellerinformationen)
Ind: Hypercholesterinmien, insbesondere mit niedrigem HDL-Cholesterin und/oder erhhtem Lp(a) sowie ev. Triglyzeriderhhungen, soweit nicht ausreichend mit den empfohlenen
Medikamenten behandelbar.
Omega-3-Fettsuren
Prparate mit hoher Konzentration von C20- und C22-Omega-3-Fettsuren. Mehrere Wirkungen bekannt. NW-arm.
Ind: Hypertriglyzeridmien. Zur Primrprvention der Atherosklerose empfohlen. Kontroverse Diskussion bei der Sekundrprvention
Dos: Zur Senkung der Triglyzeride tagt. 2 - 4 g. Kombinierbar mit anderen Lipidsenkern
Extrakorporale LDL-Elimination (LDL-Apherese):
Das spezifischste und effektivste Verfahren ist die Immunadsorption, fr die der Begriff LDLApherese eingefhrt wurde. Hierbei werden auch Lp(a), eine LDL-Subfraktion sowie IDL und
weniger ausgeprgt VLDL eliminiert. Die Plasmafiltration ist unspezifischer, daher fr schwere Hypercholesterinmien als Dauertherapie nicht empfehlenswert. Sie verbessert aber initial
oder intermittierend die Hmorheologie.
1. Elimination von LDL aus dem Plasma; Methoden:
- Immunadsorption von LDL- und Lp(a) (an der Univ. Kln entwickelte LDL-Apherese)
- Adsorption von LDL und Lp(a) an Dextransulfatsulen (in Japan entwickelt)
- Heparininduzierte extrakorporale LDL-Przipitation = H.E.L.P.: Elimination von LDL, Fibrinogen und Lp(a) (an der Univ. Gttingen entwickelt)
2. Adsorption von LDL aus dem Blut mittels DALI-Verfahren (Fa. Fresenius) = Direct Adsorption of Lipoproteins (Verfahren zur Vollblutadsorption ohne Plasmaseparation)
Ind: Schwere familire Hypercholesterinmien mit unzureichender medikamentser LDLSenkung und hohem Arterioskleroserisiko bzw. bereits manifester KHK sowie extreme
Lp(a)-Erhhungen mit KHK

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Die LDL-Elimination wird meist 1 x pro Woche durchgefhrt, zustzlich erfolgt eine medikamentse Cholesterinsenkung. Fr isolierte pathogene Lp(a)-Erhhungen Lp(a)-Adsorptionssulen empfehlenswert.
Zusammenfassung der Therapien
Hypercholesterinmie:
Krpergewichtsreduktion, Ernhrungsumstellung, Lebensstilverbesserung und Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen. Danach medikamentse Behandlung bei unzureichender Senkung.
Stoffgruppe
Maximale Senkung von LDL-Cholesterin
- Statine
bis 60 %
- Gallensurebinder
bis 25 % in Kombination deutlich hher
- Ezetimib
Studienlage zur Zeit unklar
LDL-Elimination extrakorporal 60 bis 80 %
Merke: Die individuelle Ansprechbarkeit auf Statine ist unterschiedlich. Die Tabelle gibt die maximalen Senkungen an. Hochwirksame Kombinationstherapien beachten.
Hypertriglyzeridmie:
Gewichtsreduktion, Ernhrungsumstellung, Lebensstilverbesserung und Behandlung der zugrunde
liegenden Ursachen bringen in den meisten Fllen Erfolg.
Zustzliche medikamentse Therapie ev. mit Fibraten und Omega-3-Fettsuren. Bei ungnstigem
LDL-/HDL-Cholesterinverhltnis Kombination mit Statinen in niedriger Dosierung testen. Auch bei
vorsichtiger Kombination mit Fibraten ist das Rhabdomyolyserisiko leicht erhht.
Eine Absenkung der Triglyzeride fhrt meist auch zu einem deutlichen Anstieg des HDL-Cholesterins und zur Verminderung der atherogenen small dense LDL.
Wichtig: Bei schwerer meist durch zu hohen Alkoholkonsum oder entgleisten Diabetes mellitus
ausgelster Lipmie-induzierter Pankreatitis ist neben der Nulldit und Diabeteseinstellung der
sofortige Plasmaaustausch indiziert.
Typ III-Hyperlipoproteinmie:
Ernhrungs- und Lebensstilumstellung wie bei Hypertriglyzeridmie.
Medikamentse Therapie mit Fibraten oder Statinen, ev. Kombinationen testen.
Kombinierte Hyperlipidmie:
Vorgehen wie bei Hypercholesterinmie, ev. Kombinationen testen
Niedriges HDL-Cholesterin oder hohes Lp(a)
LDL-Cholesterin niedrig einstellen, ev. zustzlich Nikotinsure vorsichtig testen. Bei hohem Lp(a)
und KHK Indikation zur Apherese prfen. Auslsende Faktoren bei niedrigem HDL-Cholesterin bercksichtigen.

- 689 -

Adipositas [E66.99]
Internet-Infos: z.B. www.medizin.uni-koeln.de ( Leitlinien)

www.adipositas-gesellschaft.de

Gewichtsklassifikation (Europa, USA)


Normalgewicht
bergewicht (Pradipositas)
Adipositas Grad I
Adipositas Grad II
Adipositas Grad III (extreme Adipositas)

BMI (kg/m2)
18,5 - 24,9
25,0 - 29,9
30,0 - 34,9
35,0 - 39,9
40 oder mehr

1)

Eine Adipositas besteht, wenn der Anteil der Fettmasse am Krpergewicht bei Frauen 30 % und
bei Mnnern 20 % bersteigt. Durch den Krper-Massen-Index (Body mass index = BMI) kann
indirekt die Fettmasse abgeschtzt werden.
(kg)
_
Krpermassenindex (Body mass index = BMI) = KG
Krpergre (m)2

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1

Def:

Prvalenz in den westlichen Industrielndern altersabhngig zunehmend. Deutschland ist in der


EU auf Platz 1! In Europa sind bereits ca. 25 % der Schulkinder bergewichtig; bis zu 50 % der
Erwachsenen sind bergewichtig! Ca. 20 % sind adips! Ca. 2 % haben eine Adipositas Grad III
mit BMI > 40. Fr asiatische Vlker gelten niedrigere BMI-Werte. Geringe Prvalenz in Kriegszeiten.
Merke: Die 3 wichtigsten Ursachen vermeidbarer Erkrankungen und Todesflle sind:
1. Rauchen - 2. Alkoholismus - 3. Adipositas

t.:

1. Primre Adipositas (ca. 95 %) urschliche Faktoren:


- Genetische Faktoren: Bei ca. 5 % aller extremen Adipsen findet sich eine monogene Mutation im Melanocortin-4-Rezeptor (MC4R); meist sind es Patienten mit Essstrungen (BingeEater). Das ob-Gen kodiert die Synthese von Leptin, ein Hormon, das ber Rezeptoren im
Hypothalamus den Appetit drosselt. Da alle Adipsen erhhte Leptinspiegel haben, vermutet
man bei ihnen eine Leptinresistenz. - Ein Teil der Patienten mit metabolischem Syndrom hat
die Genmutation GNB3-825T. Mutationen im FTO-Gen erhhten das Risiko fr Adipositas.
Auerdem gibt es seltene Syndrome mit Adipositas.
- berernhrung, Lebensweise, krperliche Inaktivitt
- Psychische Faktoren (Stress, Frustration, Einsamkeit Essen als Belohnung, als Trost, als
Sucht, ev. mit Heihungerattacken (binge eater); Verlust des normalen Hunger- und Sttigungsgefhles; Nikotinverzicht)
2. Sekundre Adipositas (ca. 5 %):
- Endokrinologische Erkrankungen: M. Cushing, Hypothyreose, Insulinom, Testosteronmangel
bei Mnnern u.a.
- Zentral bedingte Adipositas: Hirntumoren (Hypothalamus, Hypophyse) und Zustand nach
Operation oder Bestrahlung dieser Erkrankungen
Die Energiezufuhr (hyperkalorische, insbes. fettreiche Ernhrung) bersteigt den Energieverbrauch (Mangel an krperlicher Aktivitt).
50 kcal Energieaufnahme/Tag zu viel = 2,5 kg Gewichtszunahme/Jahr!
50 kcal = 1/8 l Bier, 7 Gummibrchen, ~ 1 Praline
Die Zunahme des Krpergewichtes erfolgt oberhalb des normalen Gewichtes zu etwa 75 % durch
eine Zunahme des Fettgewebes und zu etwa 25 % durch eine Zunahme der fettfreien Masse.
Das kalorische quivalent von einem Kilogramm Krpergewicht betrgt etwa 7000 kcal.
Adipositas ist keine Krankheit an sich, sondern bekommt Krankheitswert durch die mit ihr assoziierte Morbiditt und Mortalitt. Bei einem bergewicht von 20 % oder mehr ber der Normgrenze erhht sich das Risiko fr Gesundheitsprobleme (Framingham-Studie). Die Mortalitt Adipser
mit einem BMI > 35 kg/m2 ist gegenber normalgewichtigen Personen verdoppelt.
Verminderte krperliche Belastbarkeit mit ev. Belastungsdyspnoe und rascher Ermdung
Ev. Beschwerden in belasteten Gelenken (bes. Hft- und Kniegelenke) und in der Wirbelsule
Verstrkte Schweineigung
Ev. vermindertes Selbstwertgefhl

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Ep.:

KL.:

Ko.:

Metabolisches Syndrom (Wohlstandssyndrom):


Gehuftes Zusammentreffen von stammbetonter Adipositas, Dyslipoproteinmie (Triglyzeride , HDL-Cholesterin ), Hyperurikmie, essenzieller Hypertonie und Glukosetoleranzstrung
bzw. Typ 2-Diabetes. Adipositas ist der Manifestationsfaktor fr diese Erkrankungen!
Nichtalkoholische Fettlebererkrankungen

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Di.:

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1)

Adipositas ist ein Risikofaktor fr:


- Arterielle Hypertonie
- Koronare Herzkrankheit und Schlaganfall
- Beinvenenthrombosen und thromboembolische Komplikationen (insbes. postoperativ)
- Schlafapnoe-Syndrom
- Cholezystolithiasis
- EPH-Gestose
- Krebskrankheiten (z.B. von Kolon/Rektum, Endometrium, Mamma, Prostata u.a.)
- Arthrosen (Wirbelsule, Hft-, Kniegelenke)
Hormonelle Strungen:
- Mnner: Vermehrte Aromataseaktivitt der Fettzellen: strogene , Testosteron mit ev. Potenzstrungen
- Frauen: Androgene ev. Hirsutismus, Haarausfall, Seborrh, Akne, sekundre Amenorrh,
Infertilitt, polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)
Intertrigo, Striae
Adipositas beeinflusst eine Herzinsuffizienz ungnstig.
Ev. reaktive Depression und soziale Probleme
Memo: Die drei wichtigsten internistischen Komplikationen des bergewichts sind:
Kardiovaskulre Erkrankungen
Typ 2-Diabetes mellitus (Diadipositas)
Tumorerkrankungen
Beurteilung des Krpergewichtes mittels BMI (genau) oder Broca-Formel (orientierend)
Bestimmung des Fettverteilungstyps durch Messung des Taillenumfanges in der Mitte zwischen
Rippenbogen und Spina iliaca anterior superior in Atemmittellage (unbekleidet). Bei Werten
> 94 cm (m) und > 80 cm (w) besteht ein deutlich erhhtes Risiko fr kardiovaskulre Erkrankungen und fr adipositasassoziierte Stoffwechselerkrankungen (IDF-Definition 2005).
- Androider (proximaler, stammbetonter oder abdominaler) Fettverteilungstyp: Stamm- oder
bauchbetonter Apfeltyp. Das Gesundheitsrisiko des androiden Typs ist besonders hoch.
- Gynoider (distaler, hftbetonter oder gluteofemoraler) Fettverteilungstyp: Hft- und oberschenkelbetonter Birnentyp (Gesundheitsrisiko kleiner als beim androiden Typ)
- Lokalisierte Fettverteilungsstrungen: z.B. Reithosentyp
Erfassung ev. weiterer koronarer Risikofaktoren oder Erkrankungen des metabolischen Syndroms: Lipidstatus, Harnsure, Nchternblutzucker, Blutdruckmessung
Erfassung von Ernhrungsanamnese, Everhalten, krperlicher Aktivitt und Befindlichkeit
Ausschluss einer endokrinen Strung: Bestimmung von TSH basal, Dexamethason-Kurztest,
oraler Glukosetoleranztest
Ausschluss einer Bulimie: Gestrtes Everhalten mit Fresssuchtanfllen, gefolgt von selbstinduziertem Erbrechen u.a.
Ind: BMI 30 kg/m2 und/oder Erkrankungen, die durch Adipositas entstehen oder verschlimmert
werden; psychosozialer Leidensdruck
3 Sulen der Basistherapie:
1. Ernhrungsumstellung mit Kalorienreduktion
2. Bewegungstherapie / Ausdauertraining
3. Verhaltenstherapie / gruppendynamische Therapie
Die Therapie der Adipositas ist eine aktive Aufgabe und bedeutet lebenslange Umstellung der
Ernhrungs- und Lebensgewohnheiten. Voraussetzung zum Erfolg ist die Einsicht des Patienten,
ein Gewichtsproblem zu haben und die Motivation, dieses Problem zu berwinden. Am erfolgreichsten sind langfristige gruppendynamische Therapieformen (z.B. Weight Watchers) mit Ditberatung, Verhaltenstherapie (Verhtung von Estrungen, Wiedererlernen eines natrlichen
Hunger- und Sttigungsgefhles, Stressabbau, Selbstsicherheitstraining, Frustrationsbewltigung
ohne Griff in den Khlschrank u. a.) sowie regelmige krperliche Aktivitt/Ausdauertraining.
Kalorienreduktion:
Ind: Anstreben einer Gewichtsreduktion durch negative Energiebilanz
Merke: Nicht die Gewichtsreduktion ist das Problem, sondern das Halten des einmal erreichten Zielgewichtes. Alle Reduktionsditen haben nur Sinn, wenn sie Bestandteil eines
langfristigen Behandlungskonzeptes sind und der Patient in der Lage ist, das Gewicht danach zu halten. Nicht schnell viele Kilogramm abnehmen, sondern langsame aber dauerhafte Gewichtsreduktion anstreben!
Kl: Normalgewicht
Kinder und Jugendliche

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Schwangere und Stillende


Patienten mit Estrungen
Herzerkrankungen und schwerwiegende Allgemeinerkrankungen
Kalorienreduzierte Mischkost mit ca. 1.200 kcal/d; davon mind. 50 g Eiwei/d. Da Fett
den hchsten Kaloriengehalt hat, aber nur wenig sttigt, sollte die Kost fettarm sein!
Merke: Bei allen Reduktionsditen auf reichliche Flssigkeitszufuhr achten (mindestens
2,5 l/d)!
Diten < 1.000 kcal/d nur zeitlich begrenzt (6 Wochen) und mglichst unter rztlicher
Kontrolle anwenden. Dies gilt auch fr Heilfasten von 1 - 2 Wochen unter Einschaltung von Obst-, Reis-, Rohkost- und Safttagen.
Diten:
Zahlreiche Diten werden empfohlen; ihr Bekanntheitsgrad wechselt mit den Zeiten und
folgt z.T. Mode- und Werbetrends. Das gemeinsame Kennzeichen der Mehrzahl aller
Diten ist es, dass sie einseitig und daher ernhrungsphysiologisch nicht empfehlenswert sind. Manche dieser Diten sind medizinisch unbedenklich (z.B. Haysche Trennkost mit getrennter Aufnahme von Proteinen und Kohlenhydraten), andere sind wegen
Gesundheitsrisiken abzulehnen.
Merke: Kurzfristige Crash-Diten bringen langfristig nichts. Oft folgt einem kurzfristigen Diterfolg eine noch strkere Gewichtszunahme mit entsprechender Frustration
(Jo-Jo-Effekt). Die Aussicht auf Erfolg steht und fllt mit der Bereitschaft des Patienten,
seine Ernhrung und Lebensweise langfristig umzustellen!
Nach Erreichen des Normalgewichts wechselt man von hypokalorischer zu isokalorischer Ernhrung, die ballaststoffreich, fettarm und salzbegrenzt (5 g/d) sein sollte; sparsamer Umgang mit alkoholischen Getrnken.
Bei kardiovaskulren Risikopatienten soll der Anteil der gesttigten Fette < 10 % und
die Cholesterinzufuhr < 150mg/1000 kcal betragen; Steigerung der mehrfach ungesttigten Fettsuren bis 10 %.
Medikamente zur Gewichtsreduktion (Antiadiposita):
Nur moderate temporre Effekte auf die Gewichtsreduktion (wenige Kilogramm gegenber Placebo in einem Jahr!), z.T. erhebliche NW, Endpunktstudien bzgl. Mortalitt und kardiovaskulrer Morbiditt fehlen. Kein Ersatz fr die 3 Sulen der Basistherapie!
- Orlistat (Xenical)
Wi.: Nichtresorbierbarer Lipasehemmer Verminderung der Fettresorption bis ca. 30 %
NW: Fettsthle und ev. Verschmutzung der Unterhose, Blhungen, ev. Malabsorption fettlslicher Vitamine, in Einzelfllen Hypertonie. NW-bedingte Abbruchraten > 25 %.
WW: Ev. verminderte Resorption fettlslicher Stoffe (z.B. Ciclosporin).
- Appetitzgler knnen schwere NW verursachen (z.B. Herzklappenschden, pulmonale Hypertonie) und sind daher nicht indiziert.
Adipositas-Chirurgie (= bariatrische Operationen):
Ind: Wiederholt erfolglos therapierte Adipositas Grad III (ev. auch Grad II und gravierende Komorbiditt: Organische oder psychosoziale Folgeerkrankungen (morbide Adipositas Grad III).
Eine begleitende langfristige Gruppentherapie ist Voraussetzung.
Methoden:
1. Restriktive Verfahren:
Diese Verfahren basieren auf dem Prinzip, die Nahrungszufuhr durch Verkleinerung des Magenreservoirs einzuschrnken.
Magenballon (endoskopisch)
Magenband (Gastric banding)
Gastroplastik
Schlauchmagen (sleeve gastrectomy)
2. Restriktiv-malabsorptive Verfahren: z.B.
Roux-en-Y-Magenbypass (RNYGB): Weltweit am hufigsten durchgefhrte bariatrische Operation. Das Hauptprinzip besteht in der Restriktion, da der Pouch klein ist. Doch bestehen
malabsorptive Begleiteffekte Substitution von fehlenden Vitaminen, Mineralien.
Ko.: z.B. beim Magenband: Bandslipping, -migration
Beim Magenbypass: Lecks, Ileus u.a.
Adipositas-Chirurgie sollte nur in Zentren mit ausreichender Erfahrung und Fallzahl durchgefhrt werden. Die Letalitt der Eingriffe sollte < 0,5 % liegen.

- 692 -

1)

Prg: Die Lebenserwartung von Patienten mit Adipositas Grad III kann bis zu 20 J. vermindert sein.
< 20 % der therapiewilligen Adipsen schaffen es, das Gewicht langfristig zu reduzieren. Patienten mit Grad III Adipositas kann oft nur mit Adipositas-Chirurgie geholfen werden. Dadurch
sinkt die Gesamtmortalitt um mindestens 30 % (SOS-Studie u.a.).
Eine Gewichtsreduzierung um 10 kg bedeutet eine Senkung der Gesamtmortalitt um > 20 %; die
diabetesassoziierte Mortalitt sinkt um > 30 %; adipositasassoziierte Karzinomflle vermindern
sich um > 40 %.
Pro: Prventive Programme zur Verbesserung des Ernhrungs- und Gesundheitsverhaltens in der Bevlkerung.

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Strungen des Essverhaltens (Essstrungen)


Anorexia nervosa (Magersucht) [F50.0] und Bulimia nervosa (Fress-Brechsucht) [F50.2]

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Internet-Infos: www.bzga-essstoerungen.de
Def: Die Anorexia nervosa ist gekennzeichnet durch eine ber Nahrungsrestriktion absichtlich herbeigefhrte und aufrechterhaltene Untergewichtigkeit. Demgegenber zeichnet sich die Bulimia nervosa aus durch wiederholte Heihungeranflle mit Essattacken und selbst induziertem Erbrechen
zur Gewichtskontrolle. Im Gegensatz zur Bulimia nervosa erfolgen bei der binge eating disorder
keine gegensteuernden Manahmen zur Gewichtskontrolle.
Ep.: In der Hufigkeit zunehmende Strungen des Essverhaltens bei berwiegend Mdchen und
Frauen im Alter zwischen 15 und 35 Jahren mit Erkrankungsbeginn meist in der Adoleszenz oder
im jungen Erwachsenenalter. Geschtzte Prvalenz: Anorexia nervosa bis 1 %, Bulimia nervosa
bis 3 % aller Mdchen und jungen Frauen; w : m = 10 : 1. Binge eating disorder ca. 2,5 % in der
Allgemeinbevlkerung, bis zu 30 % bei adipsen Patienten in Behandlung. Keine Geschlechtsprferenz!
t.: Es besteht eine Diskrepanz zwischen dem Ich-Ideal und den Krperwahrnehmungen, insbesondere im Rahmen von Vernderungen in der Pubertt. Zur Abwehr der weiblichen Rolle kommen
Bewltigungsmechanismen in Gang, insbesondere eine Regression und Verschiebung sexueller
Triebimpulse auf die orale Ebene. Prdisponierend lassen sich genetische, soziokulturelle, familire sowie intrapsychische Faktoren beschreiben. Sie sind von Relevanz, um die Entwicklung typischer psychischer Problembereiche zu begnstigen, wie niedriges Selbstwertgefhl, Identittsund Autonomiekonflikte sowie Stressintoleranz. Die Dit markiert dann meistens den Beginn der
spezifischen Symptombildung.
KL: Anorexia nervosa:
Untergewicht von mindestens 15 % oder BMI 17,5 kg/m2
Selbst herbeigefhrter Gewichtsverlust durch Nahrungsrestriktion sowie mindestens eine der
folgenden Verhaltensweisen:
- Selbst induziertes Erbrechen
- Selbst induziertes Abfhren
- bertriebene krperliche Aktivitt
- Diuretikum-/Appetitzglerabusus
- Krperschemastrung
- Endokrine Strung (bei Frauen: Amenorrhoe, bei Mnnern: Libido-, Potenzverlust)
- Verzgerte Entwicklung bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertt
Bulimia nervosa:
Andauernde Beschftigung mit Essen
Durchschnittlich mindestens 2 Essattacken pro Woche ber mindestens 3 Monate
Verschiedene Verhaltensweisen zur Gewichtskontrolle:
- Selbst induziertes Erbrechen
- Abfhrmittelabusus
- Zeitweiliges Hungern
- Gebrauch von Diuretika, Appetitzglern oder Schilddrsenhormonen
- Krankhafte Furcht, dick zu werden
- Hufig frhere Anorexia nervosa
Ko.: Bei Nahrungsrestriktion und Untergewicht: Bradykardie, Hypotonie, Hypothermie, verzgerte Magenentleerung, Amenorrhoe, Osteoporose, Pseudohirnatrophie, Knochenmarkhypoplasie
Bei Erbrechen: Herzrhythmusstrungen, Niereninsuffizienz, Pseudo-Bartter-Syndrom mit demneigung, Zahnschden, Refluxsophagitis, metabolische Alkalose u.a.

- 693 -

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Lab: Verminderung von NBZ, Kalium, Chlorid, Magnesium, Natrium, T3, LH, FSH, strogen, Vitamin D. Erhhung von Amylase, Kortisol
DD: Gewichtsverlust:
Endokrinopathien:
- Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
- Hyperthyreose, Phochromozytom
- Nebennierenrindeninsuffizienz
- Unbehandelter Diabetes mellitus
Oropharyngeale und gastrointestinale Erkrankungen mit ungengender Nahrungsaufnahme:
- Malassimilationssyndrom
- Diarrh
- Darmparasiten (Wurmerkrankung)
Chronische Infektionskrankheiten
Neoplasma (Tumorkachexie)
Alterskachexie/ungengende Nahrungsaufnahme im hheren Alter (bis 50 %!) durch Zahn-/ Gebissprobleme, Geruchs-/Geschmacksstrung (Dysgeusie), soziale Isolation, Armut u.a.
Medikamente (z.B. Zytostatika, Diuretika, Metformin u.a.)
Psychische Erkrankungen:
- Anorexie, Bulimie
- Psychogenes Erbrechen
- Depressionen, Demenz
- Alkohol-/Drogenabhngigkeit
Th.: Generelle Manahmen:
- Ambulant oder teilstationr
- Stationr bei hohem krperlichen Risiko, Selbstschdigungs- oder Suizidrisiko
- Informationsvermittlung
- Ernhrungsberatung
- Mitbercksichtigung von eventuellen Folgeerscheinungen wie Flssigkeits-/Elektrolytstrung,
Amenorrhoe, Osteoporose, depressive Strung
- Kognitive Verhaltenstherapie
- Alternativ interpersonale Psychotherapie
- Ggf. fokale Psychodynamische Therapie, Familientherapie
- Psychologische Interventionen gleichzeitig mit regelmigen Kontrollen des krperlichen Status
Spezifische Manahmen:
Anorexia nervosa:
- Wiederaufftterung bis Zielgewicht (prmorbides Gewicht oder BMI 20 kg/m2 bei < 170 cm,
85 % des Broca-Referenzgewichtes bei > 170 cm)
- Avisierte Gewichtszunahme ambulant ca. 0,5 kg pro Woche, stationr 0,5 bis 1 kg pro Woche
- Erforderliche Kalorienmenge 1.500 3.000 kcal (errechnet entsprechend tglichem individuellen
Bedarf plus festgelegtem tglichen Gewichtszuwachs)
- Nasoduodenale Sonde bei kritischem Ernhrungszustand
- Parenterale Ernhrung bei schwerer gastrointestinaler Dysfunktion
- Psychopharmaka in Ausnahmesituationen
Bulimia nervosa:
Antidepressivum, vorzugsweise SSRI wegen des gnstigeren Nebenwirkungsspektrums (z.B.
Fluoxetin)
Prg: Mortalittsrate 0,5 bis 1 % pro Behandlungsjahr. Hohe Chronizittsrate, erhhte Suizidrate (bes.
bei Bulimia nervosa).

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