Apendicitis

Definicin:
Es el proceso inflamatorio agudo del apndice cecal producido por obstruccin
del lumen y proliferacin bacteriana subsiguiente.
Etiologa:
La obstruccin del apndice cecal es la causa subyacente. El 60% se debe a
hiperplasia de los folculos linfoides de la submucosa (frecuente en nios), 35%
a la retencin fecal o fecalitos (frecuente en adultos), 4% a cuerpos extraos y
1% a estenosis o tumores del apndice o ciego.
Frecuencia: constituye la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico en el
adulto joven desarrollndose en el 10% de la poblacin. La incidencia mxima
es entre los 10-20 aos. La relacin hombre mujer es de 2:1 desciende
gradualmente de la edad de 25 aos hasta igualarse en los ancianos.
Factores de riesgo:
Factores que incrementan la incidencia de morbi-mortalidad:

Edad extremas de la vida

Enfermedad preexistente
Inmunodepresin
Desnutricin
Presencia de sepsis

Cuadro clnico:
El diagnstico de la apendicitis aguda es netamente clnica, es decir la
presencia de una sintomatologa sugestiva y de signos clnicos tpicos descritos
a continuacin indican la necesidad de ciruga. El uso de algunos exmenes
auxiliares de laboratorio o imgenes, solo se reserva en casos duda diagnostica
y descarte de otra patologa.
Apendicitis aguda con peritonitis generalizada.
Cuadro clnico generalmente mayor de 48 horas de evolucin y adems de
presencia de signos peritoneales difusos con rebote generalizado y aumento de
la resistencia de toda la pared abdominal a predominio del CID. Fiebre con
picos de hasta 40C. Tacto rectal muestra abombamiento y dolor intenso en
fondo de saco de Douglas.LABORATORIO: leucocitos con desviacin a la
izquierda y a veces gran cantidad de granulaciones toxicas.

Signos de alarma
Presencia de ictericia, asociado a fiebre estara relacionado a una pileflebitis y
que ocasionalmente se acompaa de abscesos hepticos.
Diagnsticos diferenciales
En el diagnstico diferencial se debe considerar las enfermedades
gastrointestinales como gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de
Meckel, ulceras pptica perforada, colecistitis, diverticulitis; Patologa urolgica
como pielonefritis, clico ureteral ; Patologa ginecolgica como enfermedad
plvica inflamatoria, quiste ovrico, torsin de ovario.
Examenes auxiliares
Ecografa: tiene limitaciones dependientes del operador con bajas sensibilidad.
Es til en algunas mujeres en edad frtil, gestantes y en nios con sospecha de
apendicitis aguda. El diagnstico es positivo si se evidencia un asa ciega sin
perstasis que se origina en el ciego, no comprimible, y con un dimetro
anteroposterior mayor de 6mm. En casos complicados se muestra presencia de
lquido libre o imagen tumoral localizada en cuadrante inferior derecho.
Radiografa de abdomen Simpe decbito: es sugestiva de apendicitis si se
evidencia fecalitos en fosa iliaca derecha, o si se sospecha una posicin de
ciego inusual en caso de presencia de cuadro clnico atpico.
Tomografa axial computarizada (TAC): tiene mayor sensibilidad que la
ultrasonografa, por su mayor costo y tiempo de ejecucin, debe emplearse si
la presentacin es atpica o si hay la sospecha de masa o perforacin con
formacin de abscesos, permitiendo en este caso valorar la posibilidad de
drenaje percutneo.

Plan de trabajo
Teraputica (pre-operatoria)

NPO (nada por va oral)

Hidratacin endovenosa: cloruro de sodio al 9% (1 litro en 4 a 6 horas)
de acuerdo al estado de hidratacin y capacidad cardiovascular.
Usos de antibiticos de acuerdo al cuadro clnico, que cubra grmenes
gram (-) en caso de apendicitis aguda no complicada con criterios
profilcticos, y en casos de apendicitis complicada se debe ampliar la
cobertura para grmenes anaerobios.

Usar analgsicos o antiespasmdicos, solo cuando se est seguro del

diagnstico y ya se tom la decisin quirrgica, explicado al paciente el
efecto paliativo y transitorio.
No se debe rasurar la zona pbica. Solo recortar en casos de abundante
vello a nivel de la zona de incisin y evitando lesionar la piel.
Uso de sonda nasogstrica y de sonda vesical en caso de de ileo.
El uso de vendaje elstico de miembro s inferiores es obligatorio en
pacientes mayores de 40 aos y obesos.

Anlisis pre-operatorio

Hemograma y hematocrito
Glucosa, urea y creatinina
Examen de orina
Electrocardiograma
Radiografa de trax (mayores de 60 aos y pacientes con enfermedad
pulmonar concomitante)
Riesgo quirrgico efectuado previa interconsulta a medicina interna
Evaluacin neumolgica, cardiolgica.

Consentimiento informado
Todo paciente que requiera tratamiento quirrgico deber ser informado
apropiadamente del diagnstico final, el tratamiento recomendado, el
procedimiento a realizar y las posibles complicaciones, dejando como
constancia de tal situacin en un documento de consentimiento informado que
deber ser firmado por el paciente (en caso de ser mayor de edad y no
encontrarse imposibilitado de firmar) y acompaar dicha firma con la
respectiva huella digital.
En caso retratarse de un menor de edad o de estar incapacitado para firmar
dicho documento, este deber ser firmado por al menos una de las personas
legalmente responsable o familiar directo del paciente debiendo consignar el
grado de parentesco su documento de identidad, huella digital.
En los casos de que el paciente se encuentre solo y no est en condiciones de
firmar por su estado de conciencia o incapacidad para comunicarse, deber
realizarse una junta mdica en la que participe el jefe de guardia, el cirujano
asistente y al menos un testigo adicional. Debiendo adems comunicarse de
dicha situacin al fiscal de turno para su conocimiento.
En caso de que el paciente o sus familiares rehsen el tratamiento quirrgico
indicado, tambin deber ser consignado por escrito y firmado, comunicando
de esta situacin al jefe de la guardia y al fiscal de turno.
Procedimiento (ciruga):

Apendicetoma tpica:
Anestesia la anestesia local esta, actualmente contraindicada y la operacin se
debe efectuar con narcosis. Solo por excepcin se acepta la raqudea o la
epidural.
La narcosis por inhalacin o intravenosa es excelente para todos los casos de
apendicitis.
La anestesia raqudea o la peridural solamente por excepcin se aceptan en
algunos casos de apndice colocado muy alto o adherido al mesenterio;
durante la operacin, el enfermo acusa molestias en el epigastrio, felizmente
muy tolerable.
Incisin: con el campo operatorio preparado, se hace la incisin cutnea y a
continuacin la de toda la pared. Recordar:
1. En toda apendicitis aguda, postaguda o crnica, con diagnostico
indudable y sin lesin de otros rganos, complicada con peritonitis o sin
ella, la mejor incisin es la de Mc Burney.
2. Cuando se opera con una duda diagnostica entre apendicitis y lesin de
otro rgano abdominal (vescula, estomago, duodeno, intestino delgado)
siempre que no exista peritonitis generalizada, la mejor incisin es la de
la Lenander.
3. Si la apendicitis ha evolucionado formando un absceso bien localizado,
se evacua el foco y se extrae el apndice por la misma incisin; en este
caso se hace incisin de Roux o de Mc Burney para los abscesos
anteriores, internos o inferiores, e incisiones de Lecene par los
retrocecales.

Apertura de peritoneo:
Hecha la incisin de los planos musculares se llega al peritoneo, que se toma
una pinza de diseccin sin dientes, se levanta un pequeo pliegue y se efecta
con mucho cuidado un ojal, abrindose as la cavidad peritoneal. La apertura se
reconoce por la sensacin de vaco que se experimenta, permitiendo la entrada
de aire que facilita la separacin entre el peritoneo parietal y visceral.
Se toma los dos bordes del ojal con pinzas de Kocher, cuidado de no morder
intestino ni epipln, y se levantan separndolos. Con una tijera de extremos
romos se termina la apertura del peritoneo. Se introduce en seguida el
separador de Gosset, con sus ramas cerradas y paralelas a la separacin de los
msculos oblicuo menor transverso; una vez verificado que no toma ms que
la pared, se abren sus ramas. Si se coloca una compresa de gasa doblada en
la parte interna de la herida que mantenga aislado el campo.

La situacin del apndice vara con relacin al ciego:

Lateral externo 17%

Descendente 45,7%
Retrocecal 13%

Para hallar el apndice ubicar el ciego, y desde la incisin se dirige una pinza
de aro hacia la fosa iliaca derecha, recordando que la situacin normal del
ciego puede variar, siendo mas frecuente en el nio la posicin alta, a 6 u 8 cm
del arco crural y en el adulto la baja. Al tomar con la pinza Aro una asa
intestinal de la fosa iliaca derecha, puede extraerse el intestino delgado, que
se reconoce con facilidad por la usencia de banda musculares y su calibre
menor. Tambin puede exteriorizarse el colon transverso cuando se halla muy
desplazado hacia abajo. El reconocimiento del colon transverso o del intestino
delgado se lleva a cabo sin eviscerarlos totalmente, pues puede ocasionar
shock. Se coloca la mesa en posicin de Trendelenburg y en inclinacin lateral
izquierda.
Hallando el ciego, que se reconoce por las bandas musculares longitudinales y
su calibre mayor que el delgado, el cirujano se dirige al polo inferior, guiado
por las bandas anteriores , que es la ms visible de las tres banda por debajo
del ngulo ileosecal se encuentra la implantacin del apndice.
Apendicetoma tpica:
Una vez hallado el apndice, debe efectuarse la apendicetoma propiamente
dicha, comprende los siguientes tiempos:
1. Ligadura del mesoapendice: si el apndice esta libre se toma el extremo
del meso con una pinza Kocher que se entrega al ayudante, quien con
una mano sostiene el ciego y con la otra la pinza, presentando el
mesoapendidice. No debe tomarse el apndice con la pinza pues, como
todo rgano inflamado, se desgarrara fcilmente. Con una aguja de
Reverdin o con una pinza cerrada se lo atraviesa a nivel de la
implantacin del apndice en el ciego; se pasa un catgut que se anuda
fuertemente en la raz del meso y lo mas lejos posible del apndice.
2. Seccin del mesoapendice: se secciona el meso en toda su lnea de
insercin, hasta su implantacin en el ciego, con lo cual el apndice
queda libre. El hilo de la ligadura se fijara con una pinza de Kocher, sin
cortar.
3. Jareta serosa muscular: con aguja recta o curva muy fina , manejada
directamente, o portaagujas pequeo se efecta la jareta con hilo de
catgut o de algodn a 0.5 1 cm de la base de la implantacin del
apndice. El hilo debe penetrar hasta la subserosa de modo que pueda
verse por transparencia, sus cabos se anudaran para evitar dificultades
en la maniobra de la invaginacin.

4. Forcipresion del apndice: una vez liberado el apndice y ejecutada la

jareta el ayudante levanta la pinza de Kocher que toma el extremo del
meso y lo tracciona. El operador aplica en la base del apndice un
angiotribo (por ejemplo una Kelly) con una fuerte compresin produce la
laminacin del rgano.
5. Ligadura del apndice: se toma un hilo de catgut N2 y sobre la porcin
laminada se hace una fuerte ligadura; un poco por encima de esta se
coloca una pinza de Kocher, para hacer la coprostasis de la cavidad del
apndice.
6. Seccin del apndice e invaginacin del mun: hasta aqu todos los
tiempos son realizados en campo asptico; pero al seccionar el apndice
se dejara al descubierto se cavidad mucosa, que es sptica como todo el
aparato digestivo. Se debe por tanto, rodear el campo para no infectar el
peritoneo y para que este tiempo se reduzca al mnimo de duracin. El
hilo que anuda al apndice en su base se corta al ras de nudo. El
cirujano con una pinza de diseccin en su mano derecha toma este nudo
y lo mantiene levantado, mientras la mano izquierda hace lo mismo con
los dos cabos del hilo sin traccionarlos aun, pues se cerrara la jaretae
impedira la invaginacin; el ayudante toma en su mano izquierda la
pinza que hace coprostasis; al ras de ella corta el apndice y toca su
superficie cruenta con tintura de yodo; inmediatamente el cirujano, que
mantiene la base del apndice con la pinza de diseccin, la hunde en el
ciego y en seguida tracciona delos cabos del hilo de la jareta, que se
cierra por encima; retira su pinza de diseccin y anuda, con lo cual
queda invaginado el mun apendicular. Con el hilo de la jareta y el que
sirvi para ligar el meso se hace un nudo; inmediatamente se seccionan
sus extremos libres.
7. Cierre de planos:
Peritoneo: cido poliglicolico, puntos continuos
Aponeurosis: cido poliglicolico, puntos continuos
Tejido celular subcutneo: cido poliglicolico, puntos separados
Piel: nylon, puntos separados

Tratamiento (post-operatorio)

Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.

NPO por 6-12 horas, de acuerdo a la anestesia empleada, excepto
indicacin del cirujano o anestesilogo
Probar tolerancia oral a lquidos claros y continuar con dieta blanda
inmediatamente
Antibioticoterapia profilctica segn esquema planteado en anexo 2 y
3, la que deber colocarse con una anticipacin no mayor a 30 o 60
minutos antes de realizar el procedimiento quirrgico

La antibitico terapia profilctica ser descontinuada en el

postoperatorio, salvo indicacin del cirujano, se continuarla no ms
de 24 horas.
Analgesia horaria endovenosa o intramuscular el primer da y
continuar por via oral.
Deambulacin precoz

Criterio de alta
De acuerdo a evolucin clnica, con tolerancia oral adecuada, ruidos
hidroaereos presentes, eliminacin de flatos, afebril, dolor mnimo, sin
drenes. Ausencia de nauseas, vmitos y distensin abdominal.

Bibliografa

http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/gpccg
Principios de ciruga de Schuwartz. Sptima edicin.