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2013;34:280-287
Artculo de revisin
Resumen
Abstract
diagnstico temprano y valorar la severidad del sangrado, as como la seleccin de estudios complementarios
diagnsticos y teraputicos. El propsito de este artculo
es brindar un abordaje para el diagnstico y tratamiento
de las causas de sangrado de tubo digestivo en pediatra,
en base al sitio o localizacin, la severidad y la edad de
presentacin.
Existen pocos datos acerca de la frecuencia del sangrado del tubo digestivo en pediatra. Aproximadamente 10%
de los casos se han asociado a una enfermedad sistmica,
trastornos hematolgicos, septicemias, enfermos graves
en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP),
etc.; el resto, habitualmente son lesiones de la mucosa:
lceras, erosiones, localizadas en todo el tubo digestivo:
10%, hemorragia digestiva alta, 30% en intestino delgado,
50% en regin anorrectal. 1
En primer lugar se debe establecer el sitio de sangrado;
el cual se divide en alto y bajo. El sangrado del tubo
digestivo alto se refiere a que el origen es proximal al ligamento de Treitz; se manifiesta por hematemesis, melena o
ambas. Cuando el trnsito intestinal es muy rpido, puede
manifestarse como hematoquecia en lugar de melena. Un
aumento en el cociente nitrgeno ureico (BUN)/ creatinina
srica sugiere una reduccin de volumen y absorcin de las
l sangrado del tubo digestivo (STD) es infrecuente en pediatra. Aunque la mayora de las
causas no ponen en peligro la vida, se requiere
un enfoque que permita al mdico realizar un
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Sitio
Hematemesis
ALTO
Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vmito, que puede variar de color, desde rojo
rutilante (indicara sangrado proximal intenso) a sangre degradada por el jugo gstrico de un color
negro o negruzco (poso de caf) y cuyo origen puede localizarse desde el esfago hasta el duodeno.
Expulsin por el recto, con las heces, de sangre negra, consistencia alquitranada y muy mal oliente.
Sugiere un sangrado mnimo de 50 a 100 ml o 2% del volumen sanguneo
Melena
BAJO
Hematoquecia o rectorragia Sangre roja brillante o marrn proveniente del colon, del rectosigmoides o de ambos. Puede estar
mezclada con las heces o ser independiente de ellas. La rectorragia se presenta generalmente al final
de la evacuacin
Sangre oculta en heces
Pequeas prdidas intermitentes o continuas, slo detectables por mtodos de laboratorio (guayaco).
Cuadro 2. Causas de sangrado de tubo digestivo por edad de presentacin, localizacin y severidad en pediatra
Alto
Grupo de edad
Anemizante
Bajo
No anemizante
Anemizante
No Anemizante
Divertculo de Meckel,
malformacin arteriovenosa,
duplicacin intestinal con
mucosa gstrica ectpica,
prpura trombocitopnica,
APLV
Vrices esofgicas, lceras Gastritis por estrs, meMayores de 5 aos gstricas, trastornos de la dicamentosa, infecciosa
coagulacin
por Helicobacter pylori
Recin Nacido
1 mes a 2 aos
3 a 5 aos
Malformacin arteriovenosa,
lceras gstricas, alteracin de la coagulacin.
lceras gstricas,
malformacin arteriovenosa, ulcera de Curling,
APLV(Alergia a las protenas de la leche de vaca).
Vrices esofgicas, malformacin arteriovenosa,
hemangioma, sndrome
de Mallory-Weiss, lceras
gstricas, lceras de
Curling,
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Entre los antecedentes hay que interrogar sobre poliposis en familiares, coagulopata, enfermedad inflamatoria
intestinal, inmunodeficencias, antecedentes de esofagitis,
situaciones de estrs (UCIP) e ingesta de medicamentos
(cido acetilsaliclico, AINE, corticoides) que pueden
orientar a la causa del sangrado 1. Algunas lesiones cut-
Estn indicados para identificar el sitio de sangrado, realizar diagnstico diferencial y en algunas situaciones forman
parte del tratamiento del sangrado del tubo digestivo. Los
estudios de laboratorio dirigidos a evaluar el volumen
sanguneo incluyen biometra hemtica completa, tiempos de coagulacin, cociente internacional normalizado
(INR), y tipo/Rh de sangre en caso de que se requiera una
transfusin. Estos son generalmente el primer grupo de
pruebas. En la biometra hemtica completa se debe incluir
el volumen corpuscular medio (VCM) y hemoglobina
corpuscular media (HCM) para evaluar la cronicidad del
problema. Los niveles bajos de MCV/MCH (microctica
hipocrmica,) sugiere sangrado crnico, mientras que los
niveles normales indican una prdida aguda de sangre. 1 En
algunas ocasiones se puede identificar anemia, leucopenia
y trombocitpenia asociada a hiperesplenismo por hipertensin porta. Hay que determinar los tiempos de coagulacin
para realizar un diagnostico diferencial como coagulacin
intravascular diseminada, deficiencia de vitamina K o hepatopatas. Las pruebas de funcionamiento heptico son de
valor cuando se sospecha de vrices esofgicas asociadas
a hepatopata crnica.
La videoesofagogastroduodenoscopia (VEGD) es el
mtodo de eleccin para evaluar el origen del sangrado
del tubo gastrointestinal superior; la hematemesis es una
indicacin para realizar una endoscopia en las primeras 24
horas. La identificacin del sitio de sangrado puede variar
de 82% cuando se hace dentro de las primeras 24 horas
a 48% si se hace 72 horas despus 8 y puede determinar
el origen de la hemorragia en el 90% de los casos. 3 La
VEGD es particularmente til en el diagnstico de lesiones
de la mucosa como gastritis, esofagitis, lceras ppticas,
y desgarro de Mallory-Weiss. 3
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despus de cada sesin. No hay suficiente evidencia que recomiende la escleroterapia como profilaxis primaria. Para
las vrices gstricas se han utilizado con buen resultado
adhesivos como el N-Butil-2 cianoacrilato, en contraste
con los esclerosantes que inducen una reaccin inflamatoria produciendo trombosis de la vrice; el cianoacrilato se
solidifica al contacto con la sangre ocluyendo fsicamente
la luz de la vrice. Se utiliza una mezcla de cianocrilato con
lipiodol en una relacin 0.5 mL: 0.8 mL, y se inyecta en
la vrice. Entre las complicaciones de su uso se describen
las infecciones y las embolias. Otros agentes utilizados en
sangrado por varices esofgicas incluyen tetradecil sulfato
de sodio, morruato de sodio, etanolamina oleato, y etanol,
en concentraciones, volumen e intervalos diferentes. Entre
las complicaciones que pueden causar, se incluyen fiebre,
dolor retroesternal, disfagia, hemorragia inducida por
la inyeccin, ulceras esofgicas con hemorragia tarda,
perforacin esofgica, mediastinitis, derrame pleural,
fstula broncopulmonar, sndrome de dificultad respiratoria, infecciones. 14 El tratamiento del episodio agudo es
con vasopresores; aplicacin de bandas de ligadura o con
escleroterapia segn sea el caso.
En el STD bajo, la mayora de las veces el tratamiento
ser mdico, debido a sus mltiples etiologas. Por ejemplo, las dietas de restriccin en APLV o tratamiento de la
constipacin funcional crnica con laxantes El tratamiento
quirrgico estar indicado en invaginacin intestinal,
en algunas malformaciones vasculares y en las complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal. 16 El
tratamiento endoscpico del STD bajo es principalmente la
polipectoma. En raras ocasiones se utilizan otras tcnicas
de hemostasia, tales como lser, escleroterapia, ligadura
con banda y electrocoagulacin. Es necesaria la anestesia
general, no slo para el alivio del dolor sino tambin por
razones de seguridad, ya que los movimientos innecesarios
o indeseables son potencialmente peligrosos. Aunque la
gran mayora de los plipos son de tipo benigno juvenil,
hay que hacer todo lo posible con el fin de resecar el plipo
para su estudio histolgico, lo cual es muy importante. Es
conveniente limitar el nmero de plipos resecados a un
mximo de diez en el mismo procedimiento. 6
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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