UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
CIRUGIA II

MONOGRAFA
Cierre Primario de Coldoco
despus de la Exploracin de
Conductos Biliares
ALUMNOS

Aguilar Villanueva Daniel Anderson.

ASESOR

Dr. VICTOR EDUARDO LAU TORRES.

Trujillo - Per

MONOGRAFA

PRESENTACIN
A fin de ampliar los conocimientos adquiridos durante el presente curso y de aplicar
las correctas tcnicas de bsqueda de informacin bibliogrfica, se procedi a
realizar una monografa Titulada: Cierre primario de coldoco despus de
exploracin de conductos biliares con la finalidad de ahondar en ese tema,
controversial por muchos aos.
Esta monografa integra evidencias de trabajos de investigacin de diferentes bases
de datos que han sido publicados en estos ltimos aos en diferentes partes del
mundo, las cuales estn debidamente ordenadas y sistematizadas, con los aportes o
comentarios de los del presente trabajo.
Con actitud cientfica espero cumplir con las expectativas y con los criterios de
evaluacin del presente trabajo, recibiendo las sugerencias pertinentes para seguir
mejorando en nuestra vida acadmico profesional.

El Autor.

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NDICE
Pg.
I.

INTRODUCCIN.. 3

II.

OBJETIVOS............................................................................. 5

III.

CONTENIDO.......................... 6
CIERRE PRIMARIO DE COLDOCO DESPUS DE LA
EXPLORACIN DE CONDUCTOS BILIARES

IV.

CONCLUSIONES... 15

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..16

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I. INTRODUCCIN
El hgado tiene diversas funciones. La produccin de bilis es una de estas funciones.
La bilis es necesaria para la digestin de la grasa y la eliminacin de ciertos
subproductos de desecho del hgado. La bilis producida en el hgado se almacena
temporalmente en la vescula biliar. Al comer alimentos grasos, la vescula biliar
libera la bilis en el intestino delgado. El coldoco es el conducto a travs del que la
bilis fluye del hgado a la vescula biliar, y de all al intestino delgado. 1
Los clculos, que se forman en la vescula biliar y migran al coldoco, pueden
dificultar el flujo de la bilis de la vescula biliar al intestino delgado. La
coledocolitiasis (clculos en la va biliar principal) se desarrolla en aproximadamente
el 5-15% de los pacientes con clculos en la vescula y es el segundo ms frecuente
complicacin de colecistolitiasis, lo que representa un peligro significativo para los
pacientes, ya que puede dar lugar a clicos biliares, ictericia obstructiva, colangitis o
pancreatitis. Generalmente se eliminan con el uso de un endoscopio (al introducir
un instrumento equipado con una cmara a travs de la boca y en el intestino
delgado) antes de la extraccin por mnimo acceso de los clculos biliares
(colecistectoma laparoscpica) o como parte de la extraccin por mnimo acceso de
los clculos biliares (exploracin laparoscpica del coldoco). 1,2
La exploracin laparoscpica del coldoco solamente se puede realizar en centros
muy especializados, por lo que el mtodo utilizado habitualmente para tratar los
clculos en el coldoco es la eliminacin endoscpica de los clculos del coldoco.
Sin embargo, cuando tal tratamiento endoscpico falla, el paciente tiene que
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someterse a la exploracin abierta del coldoco. Lo anterior incluye la exploracin

del coldoco mediante instrumentos o una cmara, o ambos, que se introducen en
el coldoco generalmente mediante un corte realizado en el mismo. Despus que se
eliminan los clculos, se sutura el orificio en el coldoco.1,3
Tradicionalmente, los cirujanos han utilizado un tubo en T a travs del corte en el
coldoco. El tubo en T tiene la forma de la letra inglesa "T" como su nombre lo
indica. La parte superior de la letra "T" se coloca dentro del coldoco, mientras la
parte inferior larga de la letra "T" se sita fuera del abdomen mediante un corte
pequeo y se conecta a una bolsa. Esta sonda se inserta con la intencin de prevenir
la acumulacin de bilis en el coldoco debido al edema temporal, que es frecuente
despus de cualquier corte en cualquier parte del cuerpo. La acumulacin de bilis
junto con el edema puede potencialmente impedir la cicatrizacin del conducto
biliar, lo que provoca la prdida de bilis del coldoco hacia el abdomen. La prdida
biliar no controlada en la cavidad abdominal puede ser potencialmente mortal si no
se detecta y no se trata de forma apropiada. Adems de actuar como un drenaje de
la bilis del coldoco al exterior, se puede inyectar colorante en el tubo en T y utilizar
una radiografa para detectar cualquier clculo residual. 1
Una vez que se confirma la ausencia de clculos residuales, se extrae el tubo en T.
Sin embargo, los cirujanos tienen preocupacin acerca del pequeo orificio que el
tubo en T deja despus de la extraccin. Normalmente, este pequeo orificio en el
coldoco sana sin secuelas, pero en algunos pacientes la bilis puede drenar a travs
del orificio y provocar el mismo problema que se trata de prevenir con el tubo en T.
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Por lo tanto, el uso del tubo en T despus de la exploracin abierta del coldoco es
un tema polmico. Se intent responder a la pregunta de si el cierre primario
(suturar el corte en el conducto biliar sin colocar una tubo en T) es mejor que utilizar
una tubo en T despus de la exploracin abierta del coldoco, y se revis toda la
informacin disponible en la bibliografa de ensayos clnicos aleatorios. Los ensayos
clnicos aleatorios son tipos especiales de estudios clnicos que proporcionan las
respuestas ms vlidas si se realizan correctamente.

II. OBJETIVOS

Evaluar los riesgos y beneficios del cierre primario del coldoco versus el drenaje
habitual con tubo en T en la exploracin laparoscpica de conductos biliares.

Determinar la seguridad, la eficacia y el costo efectivo del cierre primario vs la el

drenaje habitual con tubo en T en la exploracin laparoscpica de conductos
biliares.

Comparar el perodo de estancia hospitalaria del cierre primario vs la el drenaje

habitual con tubo en T en la exploracin laparoscpica de conductos biliares.

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III. CONTENIDO

CIERRE PRIMARIO DE COLDOCO DESPUS DE LA EXPLORACIN DE

CONDUCTOS BILIARES
Una de las cosas fascinantes de la ciruga es que procedimientos comunes que se
llevan realizando desde hace muchos aos todava generan controversia. Uno de
ellos es la utilizacin del cierre primario de coldoco versus drenaje con tubo en "T"
para el drenaje de la va biliar despus de la exploracin de conductos biliares. A
continuacin veremos como a travs del tiempo estas tcnicas han generado y an
siguen en controversia.
La primera coledocotoma con extraccin de clculos realizada de forma
satisfactoria fue realizada por Courvoisier en 1890, y los detalles tcnicos de la
operacin fueron de gran inters para el desarrollo de la ciruga biliar. Las primeras
extracciones de clculos del coldoco eran seguidas por la sutura primaria del
conducto, pero la mortalidad postoperatoria era muy elevada. Pronto se observ
que las coledocotomas seguidas de la sutura del coldoco provocaban a menudo
peritonitis a causa de la dehiscencia de la coledocorrafia y contaminacin del
peritoneo por bilis sptica, mientras los operados a quienes por dificultades tcnicas
no se efectuaba la sutura, dejando un drenaje al exterior (coledocostoma),
presentaban una evolucin ms favorable.4
En 1885, Kehr realiz, en un paciente afectado de colecistitis y colangitis aguda, el
drenaje del heptico despus de la colecistectoma y el resultado fue tan favorable
que en adelante aplic este drenaje a la coledocotoma. Ms adelante sustituy el
hepaticus drainage por el tubo en "T", el cual fue universalmente aceptado,
abandonndose el empleo de la coledocorrafia. Sin embargo, algunos cirujanos,
como Halsted y Finney, reaccionaron contra el empleo habitual del drenaje externo,
que consideraban peligroso a causa de la prdida de bilis, de las dificultades que
algunas veces se presentaban para extraer el tubo en "T" y de las fstulas biliares que
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a menudo se establecan secundariamente. En 1919, Walzel y Bakes abogaron de

nuevo a favor de la coledocorrafia, condicionndola a una escrupulosa limpieza de la
va principal y a una dilatacin instrumental de la papila para tener la seguridad del
drenaje biliar al duodeno.5,6
A pesar de intentos aislados como los citados, la inmensa mayora de los cirujanos
siguieron rechazando la sutura primitiva del coldoco por considerarla insegura y
peligrosa.
Ya en nuestra poca, Pi-Figueras la ha realizado en una serie de 600 colelitiasis en 15
casos que corresponden al 14,7% de los de coledocolitiasis. En efecto, la mayora de
casos de esta serie corresponden a pacientes a quienes se efectu una
esfinterectoma del Oddi con exploracin minuciosa del coldoco terminal, los
cuales ofrecen seguridad del drenaje biliar al duodeno sin obstculo alguno,
orgnico ni funcional. Otros cirujanos21 sugieren la coledocorrafia primaria sin tubo
en "T" para prevenir la peritonitis biliar, aunque reconocen que esta tcnica est
gravada con una mayor incidencia de estenosis de la va biliar, por lo que no la
aconsejan como prctica habitual.6,7
En cambio otros autores consideran que, a pesar de la combinacin de una
colangiografa con coledocoscopia, no es posible garantizar completamente que
todos los clculos han sido eliminados, por lo que recomiendan la utilizacin
sistemtica del tubo en "T" despus de una coledocotoma.8
Placer afirma que la incidencia de coledocolitiasis residual oscila entre el 0,5 y el 5%.
Por tanto, en ms del 95% de los casos el tubo de Kehr es innecesario. Segn este
autor, hoy da, y debido al uso rutinario de la papilotoma endoscpica y los drenajes
nasobiliares, es posible practicar con seguridad el cierre primario de la va biliar. 9
Como vemos, actualmente hay tres actitudes con respecto a la utilizacin del tubo
en "T". La mayora de cirujanos sigue utilizando de manera sistemtica el tubo en
"T" cuando realiza una coledocotoma para extraccin de litiasis de la va biliar.
Otro grupo de cirujanos lo utilizan de forma selectiva cuando no se pueda asegurar
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que la va biliar est libre de clculos o que el vaciamiento de bilis a duodeno es

correcto. Y, por ltimo, hay cirujanos que no utilizan nunca el drenaje en "T" para
la va biliar porque lo consideran innecesario y fuente de complicaciones.
Llegados a este punto, varios autores han realizado estudios en los que se compara
la utilizacin del tubo en "T" con el cierre primario de coldoco despus de una
exploracin de conductos biliares. De stos destacamos los siguientes:
Ligidakis N (1983) compara la incidencia de bacteriemia postoperatoria en pacientes
con litiasis biliar despus de una coledocotoma con cierre primario o sobre tubo en
"T" en 117 pacientes, y encuentra una incidencia ms baja de bacteriemia en los
casos con cierre primario (tabla 1). Tambin se ha estudiado la incidencia de
bacteriemia en pacientes con trasplante heptico con cierre primario y con tubo en
"T", encontrando que la incidencia de bacteriemia es significativamente inferior en
los pacientes con cierre primario.10

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Payne et al (1986) realiz un estudio

prospectivo

comparando

el

cierre

primario con el cierre sobre un tubo en

"T", y concluy que es una opcin vlida
que disminuye el perodo de estancia
hospitalaria

(Fig.

1).

No

obstante,

encontr que en el grupo de cierre sobre

tubo en "T" hay una incidencia de litiasis
residual del 7,5% y en el grupo de cierre
primario un paciente present ictericia
postoperatoria. Este estudio pone de
manifiesto que el cierre primario puede
acortar la estancia hospitalaria, pero
slo puede aconsejarse su uso si el
cirujano est absolutamente seguro de
que la va biliar est expedita y no como
norma general de utilizacin.11
Sheen-Chen et al (1990) realiza un estudio comparativo no prospectivo ni
aleatorizado en 30 pacientes con coledocolitiasis a los que les practica
alternativamente cierre primario o cierre sobre tubo en "T", y no encuentra
diferencias significativas en cuanto a complicaciones postoperatorias, bacteriemia
postoperatoria, prdida de sangre o estancia postoperatoria. Slo hay una
disminucin significativa del tiempo operatorio en los pacientes con cierre primario.
Concluye que el cierre primario es una alternativa, pero slo en casos
seleccionados.12
Williams et al (1994) llev a cabo un estudio prospectivo comparando cierre
primario frente a cierre sobre tubo en "T" de una coledocorrafia por patologa biliar
en 37 pacientes con cierre primario y 26 sobre tubo en "T". No hubo diferencias
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significativas en la duracin de la operacin, incidencia de infeccin de herida ni

otras complicaciones quirrgicas en los dos grupos. La estancia postoperatoria fue
menor en el grupo del cierre primario. Ningn paciente present ictericia o
pancreatitis y no necesitaron otra intervencin sobre la va biliar. 13
INNOCENTI G. et al (2003) tambin realiz un estudio de cohorte prospectivo
comparando el cierre primario frente a cierre sobre tubo en "T" de una
coledocorrafia como mtodo teraputico de la coledocolitiasis en 18 pacientes por
grupo. En el grupo de expuestos (coledocorrafia primaria), 100% son mujeres con
promedio de 48,6 aos; mientras que en el grupo de no expuestos (sonda Kehr) el
94% son mujeres con promedio de 52,7 aos. La calidad de vida postoperatoria fue
significativamente mejor en el grupo de expuestos. El promedio de hospitalizacin
fue de 3 y 4 das en el grupo de expuestos y no expuestos, respectivamente;
mientras que las complicaciones se presentaron en el 16,7% y 38,9%
respectivamente. Concluye que la coledocorrafia primaria con drenaje biliar interno
es una tcnica alternativa con mejor calidad de vida y menor morbilidad
postoperatoria que los mtodos clsicos.14

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En revisiones sistemticas realizadas en los ltimos aos, concluyen que el cierre

primario del conducto biliar comn sin colocacin de tubo en T de Kehr puede
reducir las complicaciones postoperatorias y reducir la estancia hospitalaria, en
comparacin con el cierre sobre un tubo en T de Kehr, en pacientes con
coledocotoma laparoscpica realizada por coledocolitiasis. En casos de
intervencin abierta, el cierre primario del coldoco tambin se muestra como una
alternativa segura a la colocacin de un tubo T. A continuacin

mostraremos

algunos de los trabajos que sean desarrollado hasta el momento y que de uno u
otra manera respaldan los argumentos que se han venido vertiendo en diferentes
trabajos a lo largo de los aos.
En un metaanlisis publicado por Wu X et al (2012), comparaba la seguridad y
eficacia del cierre primario frente al drenaje con tubo en T en la exploracin
laparoscpica del conducto biliar comn por coledocolitiasis, evalo los resultados
en un total de 295 pacientes (148 pacientes con cierre primario y 147 pacientes con
el drenaje con tubo en T) incluidos en tres ensayos clnicos aleatorios. En este
estudio el cierre primario de la coledocotoma tambin mostr resultados
significativamente mejores en trminos de morbilidad (riesgo relativo [RR]: 0,51;
intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,30 a 0,88), complicaciones biliares (sin la
variable clculos retenidos) (RR: 0,44; IC 95%: 0,20 a 0.97), reintervencin (RR: 0,16;
IC 95%: 0,03-0,87), tiempo de intervencin (diferencia de medias [DM]: -20,72; IC
del 95%: -29,59 a -11,85), estancia hospitalaria postoperatoria (DM: -3.24; IC 95%: 3,96 a -2,52), y del tiempo para la retirada del drenaje abdominal (DM: -0,45; IC del
95%: -0,86 a -0,04). No se encontraron diferencias estadsticamente significativas
entre los dos mtodos en trminos de fuga biliar, complicacin biliar y clculos
retenidos. Los autores, de forma similar a lo mencionado en el metaanlisis anterior,
indican que el cierre primario del conducto biliar comn es ms seguro y eficaz que
el drenaje con tubo en T en la exploracin laparoscpica del conducto biliar comn
y, por lo tanto, no recomiendan la realizacin rutinaria de drenaje con tubo en T en
estos pacientes.3
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En otro metaanlisis publicado por Yin Z at el (2013) se plantea como objetivo el

revisar la evidencia clnica sobre el cierre primario del conducto biliar comn, con o
sin otros mtodos de drenaje, para analizar en consecuencia la idoneidad de la
colocacin de un tubo en T en coledocotoma laparoscpica por colodecolitiasis. En
la revisin se evaluaron 956 pacientes incluidos en 12 estudios (3 ensayos clnicos
aleatorizados y 9 estudios observacionales). El anlisis de los resultados mostr que
la odds ratio (OR) para las complicaciones postoperatorias fue de 0,59 (intervalo de
confianza del 95% [IC] 0,38 a 0,91, p = 0,02), en comparacin con los pacientes a los
que se les coloc un drenaje en T. El tiempo quirrgico y la estancia hospitalaria se
redujeron significativamente en el grupo sin colocacin de un tubo en T, con una
diferencia de medias ponderadas (DMP) de 18,84 minutos (IC 95%: -27,01 a 10,67, p
<0,01) y de 3,22 das (IC 95%: -4,59 a 1,84, P <0,01), respectivamente. No se
encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a
complicaciones biliares especficas postoperatorias (OR = 0,62, IC 95%, 0,36-1,06, p =
0,08) y tampoco hubo diferencias significativas en relacin a la tasa de piedras
residuales, de infecciones de la herida, o de colecciones abdominales. Como
conclusin, los autores establecen que este meta-anlisis demuestra que en los
pacientes sometidos a coledocotoma laparoscpica por clculos en el conducto
biliar comn, el uso rutinario de drenaje con tubo en T puede no estar justificado, y
que cierre primario del conducto biliar comn sin colocacin de tubo en T puede
reducir las complicaciones postoperatorias en comparacin con el uso del drenaje.
Sin embargo, consideran que son necesarios ms ensayos clnicos controlados y
aleatorios que confirmen estos hallazgos.15
En relacin a la exploracin no laparoscpica (abierta) del conducto biliar comn, se
han seleccionado una revisin sistemtica con metaanlisis y una evaluacin
econmica en las que se evalan la seguridad y la eficacia de ambas tcnicas de
cierre de una coledocotoma:

En un estudio publicado por Qian Z et al (2011), sus resultados de la revisin

sistemtica(3) mostraban diferencias estadsticamente significativas entre los

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pacientes tratados con cierre primario frente a los tratados con drenaje con tubo en
T despus de la exploracin del conducto biliar comn por coledocolitiasis:
complicaciones biliares (OR= 0,42; IC 95% 0,19-0,92; p = 0,03); complicaciones
principales (OR= 0,46; IC 95% 0,23-0,90; p = 0,02); tiempo quirrgico (DMP= -19,53;
IC 95% -29,35 a -9,71; p <0,0001); y estancia hospitalaria (DMP= -4,16; IC 95% -7,07
a - 1,24; p = 0,005). No hubo diferencias entre los grupos al analizar las variables
mortalidad perioperatoria (OR= 0,83; IC 95% 0,11-6,37; p = 0,86), litiasis residual
(OR= 0,70; IC 95% 0,22-2,25; p = 0,55), y colecciones abdominales (OR 1,93; IC 95%
0,34 a 10,76; p = 0,46). Respecto a la tasa de infeccin de la herida el resultado
mostraba una tendencia a favor del cierre primario (OR= 0,38; IC 95% 0,14-1,02; p =
0,05). En base a estos datos, los autores concluan que, tras una coledocotoma
abierta, el cierre primario podra ser tan eficaz como el drenaje con tubo en T en la
prevencin del desarrollo de complicaciones postoperatorias. 2

En otro estudio publicado por Ambreen et al (2009), realizan la evaluacin

econmica de ambas tcnicas; se compararon los resultados clnicos de la sutura
primaria (n= 16) respecto al cierre con drenaje con tubo en T (n= 19) despus de una
coledocotoma abierta. Despus del cierre primario del coldoco, se observ fuga de
bilis en un paciente (6,3%),
la cual decreci sin llegar a
provocar peritonitis biliar.
En comparacin, en el
grupo de drenaje con tubo
en T, dos pacientes (10,5%)
presentaron fuga de bilis.
Se

observ

postoperatoria
paciente

(5,3%)

ictericia
en

un

tratado

con tubo en T debido a obstruccin del coldoco. En ambos grupos no hubo

pacientes con clculos retenidos o con recurrencia de clculos. La estancia
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hospitalaria postoperatoria despus del cierre primario fue 5,56 + / -1,1 das y la
estancia en los pacientes con drenaje con tubo en T fue de 13,6 + / -2,3 das. El coste
total del tratamiento en los pacientes que fueron sometidos a cierre primario fue
194.5 + / -41.5 dlares mientras que despus del drenaje con tubo en T fue 548.6 + /
-88.5 dlares. Como conclusin se estableca que el cierre primario del coldoco es
una alternativa segura y coste efectiva, frente a la utilizacin de un drenaje con tubo
en T, despus de una coledocotoma abierta.16

El sumario de evidencia (4) de Uptodate sobre la exploracin del conducto biliar

comn concluye que, en el caso de una coledocotoma laparoscpica, el cierre
primario de esta (sutura fina interrumpida monofilamento absorbible) es ms
seguro que el cierre alrededor de un tubo en T, y que sus resultados en cuanto a la
disminucin del tiempo de operacin y la disminucin de las complicaciones
postoperatorias y biliares, suponen un menor tiempo hasta el regreso al trabajo, y
un menor coste hospitalario. Por otra parte, en pacientes sometidos a exploracin
abierta del conducto biliar comn, se considera que cierre primario de la
coledocotoma es una alternativa segura a la colocacin de un tubo en T. 17

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IV. CONCLUSIONES
El cierre primario de coldoco con drenaje biliar interno es una
tcnica alternativa con mejor calidad de vida y menor morbilidad
postoperatoria que el drenaje habitual con tubo en T en la
exploracin laparoscpica de conductos biliares.
El cierre primario del coldoco es una alternativa segura y ms
econmica, frente a la utilizacin de un drenaje con tubo en T,
despus de una exploracin laparoscpica de conductos biliares.
El cierre primario del coldoco es una es una opcin vlida que
disminuye el perodo de estancia hospitalaria, frente a la
utilizacin de un drenaje con tubo en T, despus de una
exploracin laparoscpica de conductos biliares.

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