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ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN:
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Nombres y apellidos: Karina Montalvan.


Edad: 24 aos
Gnero: Femenino.
Estado Civil: Casada.
Instruccin: Superior.
Profesin: Ninguna.
Ocupacin: Estudiante.
Lugar de nacimiento: Loja, 24 de julio de 1990
Lugar de residencia: Loja
Raza: Mestiza.
Religin: Catlica.
Lateralidad: Diestra.
Tipo y grupo sanguneo: ORH+
Fecha de realizacin de la historia: 14-04-2014
Alergias: No presenta.

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente embarazada ingresa por presentar fuertes contracciones
uterinas.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente embarazada de 38 semanas presenta dolor abdominal tipo
contracciones uterinas de 5 a 6 seg. de duracin, cada 10 min. De
intensidad 10/10. El dolor no cesa al cambio de posicin. Hay prdida del
tapn mucoso. No tiene sintomatologa acompaante.

REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS:


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Respiratorio: No disnea; no cianosis; No tiene tos productiva; No


hemoptisis
Circulatorio: No palidez; No edema; no sincopes; no
palpitaciones.
Boca: secrecin salival normal; no halitosis
Esfago: No disfagia; No Odinofagia; No Pirosis; No regurgitacin
Estmago y Duodeno: no nuseas; no vmitos; no
hematemesis; no acidismo; no aerofagia; no eructos, No hipo.
Yeyuno e leon y colon: No diarrea; No estreimiento; No
melenas; no hematoqusia.
Sigmo, recto y ano: No tenesmo.
Hgado y vas biliares: No ictrica; no acolia; no coluria
Bazo: No hay dolor ni otra manifestacin sobre el Hipocondrio
izquierdo.

Aparato Urogenital: No coluria; no nicturia; no disuria; no


tenesmo vesical; no enuresis; Polaquiuria.
o Aparato Reproductor: No evaluado.
o Endcrino: No alopecia; No hiperhidrosis; no sed; no temblores ni
contracturas musculares.
o Nervioso: No convulsiones; No parlisis; Temperamento normal;
No parestesias;
o Locomotor: No Inflamacin articular; Motilidad articular normal;
RGANOS DE LOS SENTIDOS
o Aparato Ocular: Agudeza visual conservada;
o Faringe: No refiere ardor, ni se reseca.
o Laringe: No disfona; no carraspeo.
o Fosas Nasales y Senos Paranasales: No hay obstruccin; No
hay secreciones; No epistaxis; sentido de la Olfacin conservado.
o Auditivo: No otorrea; No Acfenos; No vrtigo; Sentido de la
audicin disminuido.
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HISTORIA PASADA:
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FISIOLGICOS:
Miccin: 2 3 veces al da
Deposicin: 1 vez al da.

PATOLGICOS:

NO PATOLOGICOS:

Gastritis: Diagnosticada hace 10 aos, recibe tratamiento,


que ha suspendido durante el periodo de gestacin. No
recuerda la medicacin que toma.

HBITOS:
- Alimentacin: Dieta balanceada. 3 veces al da.
- Alcohol: No
- Tabaco: No
- Automedicacin: No
- Sueo: Nocturno 8 horas
- Deporte/Actividad
Fsica:
Juega
Bsquet/
actualmente ninguna.
- Agua: 1 1/2 al da
- Drogas: No consume ni ha consumido.

ANTECEDENTES GINECO- OBSTTRICOS:


- Menarquia: 11 aos
- Menopausia: No
- Caractersticas de la menstruacin: Perodo
menstrual irregular, de 4 das de duracin con
sangrado excesivo los 2 primeros das.

Nmero de Embarazos: 1
Embarazos a trmino: 0.
Abortos: 0
Hijos Vivos: 0
Mtodos Anticonceptivos: Ninguno
PAP: Nunca realizado
ltima mamografa: Nunca realizada.

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL


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ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Ninguna

ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS:

Paciente vive en casa de sus padres con su esposo y 2


hermanos. La casa est construido con hormign armado,
cuenta con todos los servicios bsicos. Mantiene buenas
relaciones sociales con sus amigos y familiares.

FUENTE DE INFORMACIN:
o Directa
PERSONALIDAD:
o Paciente introvertido
COMENTARIO:
o Paciente colaborador.

EXAMEN FSICO

Signos Vitales:
o TA: 90/50
o Pulso: 75/min
o FR: 15/min
o Temperatura: 34,7C (Axilar)
o Llenado capilar: <2seg.

Inspeccin General:
o Paciente de aspecto normal, que cursa un embarazo de 38
semanas. Lcida, orientado en tiempo, espacio y persona; edad
aparente concuerda con la cronolgica. No presenta facies de
dolor.

Exploracin Fsica por regiones:


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Cabeza:

A inspeccin se ve un crneo normoceflico. Cabello castao


de buena implantacin, sin seborrea; ligera alopecia
andrognica.
A palpacin no se evidencias cicatrices.

Ojos:
A inspeccin: globos oculares simtricos, sin exoftalmos ni
endoftalmus. Cejas pobladas, de color acorde al cabello, de
buena implantacin, sin seborrea. Prpados normales, no
cubren la pupila, pupilas isocricas.
Campimetra normal; Movimientos oculares normales; reflejo
fotomotor directo y consensual (indirecto) normales.
Conjuntivas rosadas; Fondo de ojo no evaluado.
Odos:
A inspeccin: implantacin normal, pabellones auriculares
ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin
secreciones aparentes; presenta perforaciones en lbulos;
Canal auditivo externo ntegro sin secreciones.
Canal auditivo interno no evaluado.
A palpacin no hay dolor. No hay tofos ni quistes.
Nariz:
En posicin central, tamao normal, coloracin acorde al resto
del cuerpo, recta; no hay secreciones y sin aparente
desviacin del tabique.
Narinas permeables sin dolor a palpacin.
No hay dolor al presionar sobre los senos paranasales.
Boca:
A inspeccin, labios simtricos, hidratados, de color rosado.
Mucosa de los carrillos de color rosado; humectada sin
erupciones ni lesin de la mucosa;
Piezas dentales completas.
Lengua hmeda, pequea, color rosada, no presenta saburra
y presenta con movimientos limitados;
Mucosa de paladar: hmeda y plida.
Amgdalas de color rojo, presencia de irritacin.

Cuello:
A inspeccin, cuello cilndrico, sin lesiones aparentes; Color
acorde al resto del cuerpo; Msculo esternocleidomastoideo
relajado, no tortcolis; Movimientos sin limitaciones. Tiroides
Grado 0A.
A palpacin, cartlago tiroides palpable de tamao normal;
Latidos carotdeos presentes pero disminuidos en tono. No
presenta adenomegalias; No hay regurgitacin yugular;
o Trax:

A inspeccin: trax anterior y posterior simtricos, sin lesiones


drmicas aparentes, ni cicatrices. no presenta deformaciones
ni se observa edema; Movimientos respiratorios normales.
A palpacin: no hay dolor al examinar estructura osea; piel y
tejido subcutneo normales; No se palpa adenomegalias en
regin cervical, supraclavicular, ni axilar. Expansin de los
vrtices y bases pulmonares conservada. Frmito vocal
conservado.
Percusin en espacios intercostales: sonido submate.
A auscultacin: murmullo vesicular conservado en vrtices y
bases pulmonares; respiracin brnquica a nivel de C7
conservada.
CARDIACO
Pulsaciones carotideas fuertes, sin soplos
Latido de la punta no se localiza debido a que el paciente
no lo permite.
R1 y R2 de fuerte intensidad, rtmicos, solo se evala foco
artico y pulmonar; R2 es ms fuerte en la base.
Se ausculta desdoblamiento fisiolgico A2 y P2 normales en
foco pulmonar.
No hay soplos
ABDOMEN
A inspeccin se ve abdomen con abombamiento difuso por
embarazo. No se permite la palpacin, auscultacin, ni
percusin, debido al embarazo y a que la paciente refiere
que el dolor ha cedido recientemente.