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Edad
Fecha de Nacimiento: Grado de Instruccin:
Ocupacin:Estado Civil:
Fecha de Aplicacin: Lugar de Aplicacin:
1. Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud
1.1. Apariencia general
Debe sealar las caractersticas fsicas, de la vestimenta, arreglo persona,
higiene y estado de nutricin.
1.2. Comportamiento
Cmo es su expresin Facial?
Alerta Preocupacin Tristeza Alegre
Gesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea
constantemente, hace muecas, rechina los dientes, se muerde los labios,
bosteza, etc.)
Cmo es su relacin con el psiclogo?
Amable Dependiente Desconfiado Asequible
Comunicativo Sumiso Hostil Altanero
Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos
Temeroso Evasivo Irritable Insolente
Suspicaz Sarcstico
1.3. Molestia principal
Qu le molesta ms a usted?
Cmo le ha afectado a usted ese malestar?
2. Atencin conciencia y orientacin
2.1. Atencin
Selectiva No es Selectiva Hipoatencin
Hiperatecin Dispersa Difusa
Confusa Distraibilidad
2.2. Estado de conciencia
La conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones:
Excitabilidad: Insomnio, agitacin, mana y delirio
Depresin: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y coma
Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona.
No responde a estmulos.
2.3. Orientacin
2.3.1. Tiempo
Qu fecha estamos? Qu da es hoy?
En que mes estamos? Ao?
Qu hora es aproximadamente?
2.3.2. Lugar
Qu lugar es este? Para que sirve este lugar?
Dnde esta ubicado? En que ciudad estamos?
2.3.3. Persona
Cul es su nombre? Qu hace en este lugar?
Quin soy yo? Qu hago yo?
3. Lenguaje
3.1. Calidad
Claro Comprensible Entrecortado Confuso
3.2. Tono de voz
Elevado Bajo Moderado
3.3. Velocidad
Lento Rpido
3.4. Cantidad
Verbosidad Laconismo Mutismo
Escasa comunicacin
3.5. Curso
Coherencia Bloqueo Perseverancia
Fluido Locuaz Montono
4. Estado afectivo
4.1. Estado de Animo
Alegre Triste Decado Irritable Lbil
Inafectivo Eufrico Estable
4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta)
4.3. Ansiedad
Manifestaciones Psicolgicas: Temores, etc.
Manifestaciones Fsicas: Sudoracin, palidez, etc.
4.4. Irritabilidad
Cmo le tratan?
Qu le da clera?
4.5. Depresin
Llora a menudo?
Considera que no vale la pena vivir? Por que?
Tiene pensamientos trates de ello?
5. Actitudes y tendencias dominantes
5.1. Tendencias Pesimistas
Cmo le ha do las cosas desde que usted se siente mal?
Piensa que es responsable de ello?
5.2. Tendencia Paranoide
Cmo le trata la gente?
Le parece que los dems no lo quieren?
Qu tratan de hacerle?
Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona?
5.3. Tendencia Delusiva
Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?
La gente puede leer sus pensamientos?
Tiene usted poderes mgicos?