II CONVERSATORIO CLNICO PEDITRICO

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

I. ECTOSCOPIA:
Paciente femenino de aproximadamente 5 aos, aparentemente no grave.
Facies no caracterstica.
II. ANAMNESIS: Indirecta (Padre)
1. Filiacin:
Nombre : M. F. L
Fecha de nacimiento : 24/01/2009
Edad : 4 aos
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de procedencia : Lima
Lugar de residencia : AAHH Buenos Aires de Villa, Chorrillos
Persona responsable : M. F. R (Padre)
Modo de ingreso : Servicio de Emergencia Peditrica
Fecha de ingreso : 30 04 13
Fecha de elaboracin de HC : 30 04 13
2. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad : 04 das
Forma y curso : Insidioso y Progresivo
Sntomas principales : Fiebre
Dolor articular
Limitacin a la deambulacin
Exantema mculo papuloso
Tumefaccin articular
Relato Cronolgico
Padre refiere que preescolar inicia cuadro clnico el 26/04, caracterizado por
fiebre (39C), que cedi
con Ibuprofeno (no refiere dosis) y malestar general.
El 27/04, contina con fiebre, y aparece dolor articular que compromete rodillas
y tobillos de
intensidad 6/10, el cual le impeda la deambulacin, por lo que ste la lleva al
Instituto Nacional de
Salud del Nio, donde la fiebre fue constatada (39C) recibiendo tratamiento
con Metamizol IM,
con la cual cedi; adems se le prescribe Ceftriaxona IM 1 dosis, antipirticos
orales condicional a
fiebre, y se le realizan exmenes auxiliares.
El 28/04, contina febril (40C) pese al uso de antipirticos orales, y se agreg
exantema mculo
papular eritematoso, no pruriginoso predominantemente en piernas, abdomen
y cara.
El 29/04, padre nota aumento de volumen en tobillos.
El 30/04, al despertar presenta aumento de volumen en rodillas y el dolor
articular se intensifica
(8/10) por lo que es llevada al servicio de emergencia peditrica del Hospital
Nacional Edgardo

Rebagliati Martins siendo hospitalizada. Trae resultados de exmenes

realizados en el ISN.
Funciones biolgicas:
Apetito : Disminuido
Sed : Conservado
Sueo : Conservado
Orina : 4 5 veces por da, de coloracin amarillo mbar, sin alteraciones
organolpticas.
Heces : 1 vez por da sin alteraciones en consistencia de coloracin verdosa.
Peso : Sin modificacin
3. Antecedentes:
a. Personales:
Generales:
Residencias anteriores : Siempre vivi en Lima
Vivienda: La vivienda es de material noble, cuenta con luz, agua por horas y
desage. La
casa cuenta con 2 habitaciones y es habitada por 4 personas. Hacinamiento:
4/2
Crianza de animales: Perro
Vestido: Acorde a la estacin con buen estado de conservacin y limpieza.
Alimentacin: Dieta Balanceada, 3 veces por da
Epidemiolgicos: no refiere.
b. Fisiolgicos:
Prenatales:
Edad de la Madre: 33 aos
G: 2 Paridad: 1011
CPN: 4 controles o ms aproximadamente
Enfermedades durante la gestacin: Niega
Natales:
Tiempo de Gestacin: 38 semanas
Tipo de Parto: Eutcico
Llanto inmediato nacer: lloro inmediatamente
Peso: 3.570 Kg
Alta con la madre: Si.
Postnatales:
Leche materna exclusiva: Hasta el sexto mes de vida.
Ablactancia: A los 6 meses de vida.
Inmunizaciones: Completas
Desarrollo psicomotor:
Edad en que sostuvo la cabeza: 4 meses
Edad en que se paro: 10 meses
Edad en que camino: 1 ao 1 mes
Edad en que hablo: 2 aos
c. Patolgicos:
Enfermedad infectocontagiosas: Niega
d. Especiales:
Frmacos de uso frecuente : Ninguno
Grupo Sanguneo : O positivo
Alergias : probable RAM a Ceftriaxona
e. Familiares:

 Madre: 33 aos, ama de casa, aparentemente sana. Niega antecedente de

TBC.
Padre: 38 aos. Obrero, aparentemente sano. Niega antecedente de TBC.
Abuela Paterna: 65 aos, padece de artritis reumatoide. Niega antecedente
de TBC.
III. EXAMEN FSICO
III.1. EXAMEN FSICO GENERAL
1. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRIA
Temperatura : 38.6 C (axilar)
Frecuencia respiratoria : 16 respiraciones por minuto
Frecuencia cardiaca : 100 latidos por minuto.
Presin Arterial : 110/70 mmHg
Pulso : 100 pulsaciones por minuto
Peso : 16 Kg.
Talla : 104 cm.
2. ASPECTO GENERAL:
Paciente lcida, alerta, con adecuado contacto con el entorno. En regular
estado general, en
regular estado de hidratacin y buen estado de nutricin.
Facies no caracterstica, llama la atencin lesiones eritematosas difusas e
irregulares.
Se encuentra en actitud decbito dorsal activo. Tipo constitucional
normosmica.
Irritable, poca colaboradora al examen fsico.
PIEL
Presencia de exantema maculo papular, eritematoso difuso e irregular en los
miembros
inferiores (piernas, antepiernas y pies), abdomen y cara. No pruriginoso. No
doloroso. No
petequias, ni equimosis.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Distribucin del panculo adiposo uniforme, en cantidad adecuada en regin
abdominal, no
tumoraciones, no edema, no celulitis.
SISTEMA LINFATICO:
No se palpan adenopatas.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral: No presencia de puntos dolorosos
Lordosis cervical: conservada
Xifosis torcico: conservada
Lordosis lumbar: conservada
Huesos: no presenta deformaciones, ni dolor
Extremidades superiores: rangos articulares normales, fuerza y movilidad
normal en miembros.
Extremidades inferiores: Fuerza muscular conservada, se evidencia dolor a la
presin en muslos
y pantorrillas bilateral.
Articulacin de la rodilla: A la inspeccin: se evidencia aumento de volumen
bilateral, a la

palpacin: dolorosas a la presin y a la movilizacin pasiva, no induradas, no

elevacin de
temperatura; hay limitacin del rango articular.
Articulacin del tobillo: A la inspeccin: se evidencia aumento de volumen
bilateral, a la
palpacin: dolorosas a la presin y a la movilizacin pasiva, no induradas, no
elevacin de
temperatura; hay limitacin del rango articular.
Marcha: no evaluable por dolor mioarticular que impide la bipedestacin y la
marcha.
III.2. EXAMEN REGIONAL
Cabeza: Normocfalo
Pabellones auriculares: Sin alteraciones
Boca: Mucosa oral en buen estado. Orofaringe no congestiva, amgdalas sin
alteraciones.
Ojos: Pupilas reactivas, escleras blancas. Leve edema palpebral
Trax: Inspeccin: Simtrico, no tirajes. Palpacin: vibraciones vocales
normales, amplexacin
conservada. Percusin: Sonoro. Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en
ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados
Cardiovascular: No se observa choque de punta, matidez conservada, ruidos
cardiacos rtmicos, no
soplos. Pulsos de ritmo, amplitud y frecuencia conservada. Llenado capilar < 2
segundos.
Abdomen: Simtrico, se visualiza exantema maculo papuloso, eritematoso y
difuso. RHA presentes,
34 por minuto. Abdomen blando, no doloroso, depresible. No visceromegalias.
Aparato Genitourinario: PRU (), genitales externos adecuados para la edad y
sexo.
Neurolgico: Lcida, despierta, alerta y conectada con el entorno. Ausencia
de signos menngeos.
Pares craneales sin alteraciones.
IV. EXMENES AUXILIARES
Exmenes ISN (27/04/13)
Hemograma
Hemoglobina 11.7 g/dl
Leucocitos 11 000 /uL
Neutrfilos 57%
Linfocito 20%
Reticulocitos 0.5%
Plaquetas 428 000 /uL
PCR 15.2 mg/dl
FR 13.6 U/ml
ASO 2.9 U/ml
VDRL No reactivo

Exmenes HNERM (30/04/13)

Examen de Orina
Color Amarillo Claro
Aspecto Transparente
PH 7
Densidad 1007

 Leucocitos (ex qumico) Negativo

Nitritos Negativo
Protenas Negativo
Glucosa Negativo
Urobilinogeno Normal
Pigmentos biliares Negativo
Sangre en orina Negativo
Clulas pavimentosas 2 3
Leucocitos 3 5
Hemates en orina 4 6
Grmenes Escasos
Hemocultivo bacteriano Negativo

Dx sindromico, Dx presuntivo, Dx diferencial, Plan de trabajo, y Comentario.