Pancreatitis Aguda

Dr. Francisco J. Machiavello G.

Servicio Emergencia Adultos
HNERM-EsSalud

Definicin
Es una condicin inflamatoria del pncreas que

es caracterizada por dolor abdominal y niveles

elevadas de enzimas pancreticas en sangre
(amilasa, lipasa).
Puede estar asociada a injuria en mltiples
rganos.
Puede estar plagada por infecciones de
patgenos que residen en el intestino.

Definicin
El manejo de esta condicin es mayormente de

cuidados de soporte.
Las tasas de mortalidad son altas y no han
cambiado en el trascurso del tiempo.

 Una de las enf. GI mas comunes

Incidencia 4.9 - 73.4 casos por 100,000 personas
Fases (PA Severa)
Temprana( <1 semana) SIRS y/o Falla Orgnica
Tarda ( > 1 semana) Complicaciones locales
Colecciones peripancreticas
Necrosis pancretica o peripancretica

Pseudoquistes

 PA Moderadamente severa complicaciones locales sin

Falla orgnica
Falla orgnica transitoria (<48h)
Exacerba co-morbilidades (baja mortalidad)

PA Severa Falla Orgnica persistente

Clasificacin

PANCREATITIS EDEMATOSA
PANCREATITIS NECROTIZANTE

Tasa de Mortalidad
45%
40%
35%

30%
PANCREATITIS EDEMATOSA

25%

PANCREATITIS NECROTIZANTE
20%
15%
10%
5%
0%
PANCREATITIS EDEMATOSA

PANCREATITIS
NECROTIZANTE

DIAGNOSTICO
DOLOR
Dolor epigastrio o CSI

Constante
Irradia Espalda, Trax o Flancos
No especfica
Intensidad Alta Variable
No correlacin con severidad

* Dolor sordo, tipo clico, ubicados en abdomen inferior No PA

Clasificacin
Pancreatitis Edematosa
Es la forma ms comn (85-90%).

Caracterizada por infiltracin inflamatoria del

pncreas sin compromiso de otros rganos.

Usualmente perodo autolimitado de dolor
abdominal, nauseas y vmitos.
Tasa de mortalidad baja (<2%) y su manejo
raramente requiere cuidados intensivos.

Clasificacin
Pancreatitis Necrotizante
Ocurre en 10-15% de casos.

Caracterizada por reas de destruccin necrtica

en el pncreas, usualmente acompaada por

inflamacin sistmica progresiva e injuria
inflamatoria de uno o ms rganos
extraabdominales (por ej. pulmones, riones y
sistema circulatorio).
La tasa de mortalidad puede ser hasta de 40% y
usualmente requiere cuidados intensivos.

Etiologa
Causas frecuentes

Menos frecuentes

Litiasis biliar (40%)

Trauma abdominal

Alcohol (30%)

Hipertrigliceridemia

Idioptico (20%)

Frmacos*
Infecciones**

Vasculitis

*Acetominofen, omeprazol, metronidazol, TMP/SMX, furosemida, cido valproico

**HIV, citomegalovirus, micoplasma, legionela

ETIOLOGA
LITIASIS 40 70%
Alta prevalencia
Ecografa
Prevenir recurrencia
abdominal
PA x litiasis
(todo paciente PA)
Evento agudo
Resolucin: Retiro/migracin del calculo.
*Colecistectoma Prevenir recurrencia + sepsis biliar

OH 25 35%
Episodios discretos de PA P. crnica
Consumo excesivo OH > 50 g/da x > 5 aos

PA clnica ocurre en < 5 % bebedores pesados

Otros factores
Sensibilidad individual (factores genticos)
Uso de tabaco

Diagnostico
Incremento en los niveles sricos de
enzimas pancreticas (amilasa y lipasa)
de al menos 3 veces los valores normales.
Evidencia de pancreatitis en el estudio
tomogrfico contrastado.

Amilasa
Digiere almidn a polisacridos ms
pequeos.
Principales fuentes.
Pncreas
Glndulas salivales
Trompas de falopio.

Amilasa
400
300
200
amilasa

100
0
0

6 12

amilasa
4

Amilasa
100%
80%
60%
40%
20%
0%

C1
Sensibilidad
Especificidad

Elevacin
Elevacin Niveles
Niveles Amilasa/Lipasa
Amilasa/Lipasa
Condiciones

Pancreatitis
Colecistitis
Insuficiencia renal
Parotiditis (amilasa)
Obstruccin/infarto
intestinal
Enfermedad heptica
Embarazo ectpico roto
(amilasa)
Cetoacidosis diabtica

Drogas
Amilasa

Intoxicacin etanol
Hidroxietil almidn
Bloqueadores H2
Metoclopramida
Opiceos

Lipasa
Infusin lpidos
Metilprednisona
Opiceos

Lipasa
Enzima que hidroliza triglicridos para
formar glicerol y cidos grasos libres.
Principales fuentes:
Lengua
Pncreas
Hgado
Intestino
Lipoprotenas circulantes

Lipasa
600
500
400
300
200
100
0
0

10 12 14
16

lipasa

Lipasa
100%
80%
60%
40%
20%
0%

C1
Sensibilidad
Especificidad

Recomendacin
La lipasa srica es considerada ms especfica
que la amilasa srica para el diagnostico de
pancreatitis aguda.
La lipasa srica puede ser usada sola para la
evaluacin diagnostica de pancreatitis.
Adicionar el nivel de amilasa no incrementa la
precisin diagnostica.
El nivel de enzimas pancreticas no puede ser
usado para evaluar la severidad de la
enfermedad.

Tomografa Computarizada (TC)

La TC contrastada es el examen diagnostico
ms confiable para pancreatitis aguda y puede
identificar el tipo de pancreatitis (edematosa vs.
necrotizante) as como complicaciones locales
(infeccin).
La extensin completa de la necrosis puede no
ser evidente dentro de la primera semana de
aparicin de los sntomas.
S no se puede administrar contraste (alergia o
creatinina > 1.5 mg/dl) es menos probable
distinguir entre pancreatitis edematosa y
necrotizante.

Evaluacin Biliar
La litiasis biliar es la causa ms comn de
pancreatitis aguda por lo tanto es
necesario evaluar la vescula y el rbol
biliar en todos los casos confirmados de
pancreatitis aguda.
La TC contrastada podra ser suficiente,
pero s no es concluyente la ecografa
esta recomendada.

EVALUACIN INICIAL Y ESTRATIFICACIN DE RIESGO

 > 2 Falla Orgnica

 PA leve
+ frecuente
48h post admisin
Mejoria
Iniciar VO

PA moderadamente severa
PA severa
Ocurre 15 20% PA
Llegan sin complicaciones locales
Fase temprana (< 1 sem)

Fase tarda (> 1 sem)

Pancreatitis Severa
Pancreatitis aguda (usualmente necrotizante)

asociada con injuria persistente (> 48 hrs) de por

lo menos algn rgano o sistema.
La causa de la injuria orgnica extrapancretica
es inflamacin sistmica progresiva (similar a
sepsis severa y shock sptico) y los rganos que
son tpicamente comprometidos incluyen
pulmones (SDRA), riones (IRA) y el sistema
circulatorio (hipotensin y shock circulatorio)

 No depender de un Score para predecir severidad

Valorar
Edad
Comorbilidades
IMC
SIRS
Signos de hipovolemia (BUN y Hto elevados)
Derrames pleurales
Alteracin del estado mental

 Falla orgnica Desarrollo y persistencia

de SIRS
SRIS durante las primeras 24h Alta

Sensibilidad para predecir disfuncin orgnica

y mortalidad
SIRS Especificidad 41% para enfermedad

grave
Mas importante persistencia que la presencia
es la persistencia

Pancreatitis Severa
Mejor manejada en la UCI.
(a) Remover la condicin precipitante (clculos

biliares obstructivos).
(b) Proveer cuidados de soporte para la injuria
de rganos extrapancreticos (VM para SDRA)
(c) Soporte nutricional temprano con sondas
enterales.
(d) Manejo de las complicaciones
intraabdominales (infeccin).

Soporte Circulatorio
Fluidoterapia
Fluidos cristaloides, infundir 20 ml/kg (1.5 lts) en 60

a 90 minutos.
Seguir tasa de infusin de 250 ml/hr en las
siguientes 24-48 horas para mantener PAM > 65
mmHg y un gasto urinario > 0.5 ml/kg/hr.

Soporte Circulatorio
Terapia Vasopresora
Norepinefrina es la eleccin apropiada.

Tasa de infusin inicial es de 0.1 mcg/kg/hr.

Luego se titula para mantener una PAM > de 65

mmHg.

Antibiticos Profilcticos
Un tercio de los pacientes con pancreatitis

necrotizante desarrollan infeccin en las reas

necrticas del pncreas.
Los patgenos son casi siempre organismos
entricos gram negativos y la infeccin
tpicamente aparecen a los 7-10 das luego del
inicio de la enfermedad.
Infeccin difcil de erradicar, asociada a tasa de
mortalidad incrementada.

ROL DE ANTIBITICOS
Complicaciones infecciosas
> causa de morbilidad | mortalidad
Pancreticas
Necrosis infectada

Extra pancreticas

Neumona
Colangitis
Bacteriemia
ITU, etc.

Sospecha de Infeccin Iniciar ATB [Si todo (-) suspender ATB]

27% de necrosis infectada se producen en los primeros 14 das

Soporte Nutricional
Nutricin Enteral
Ejerce efecto trfico en la mucosa intestinal.

Ayuda a mantener la integridad estructural y

funcional de la mucosa intestinal, reduciendo el

riesgo de traslocacin bacteriana a travs de la
pared intestinal (mayor ruta de la infeccin
pancretica.
Asociada con menos infecciones, menos falla
multiorgnica y menor tasa de mortalidad que la
NPT en pacientes con pancreatitis severa.

Soporte Nutricional
Sitio de alimentacin
Tubos de alimentacin deben ser infundidos en el

yeyuno usando tubos de alimentacin largos que

pueden ser colocados con gua endoscpica o
fluoroscpica.
Rgimen de alimentacin
Yeyuno no tiene la capacidad de reserva gstrica,

la alimentacin yeyunal debe avanzar ms

lentamente, usando frmulas isotnicas.

Complicaciones Abdominales
Infeccin Pancretica
Precedida por reaparicin, persistencia o

progresin de inflamacin sistmica o falla

multiorgnica a 7-10 das luego del inicio de la
enfermedad
TAC muestra burbujas de aire en las reas
necrticas del pncreas.
Si se sospecha infeccin deben ser obtenidos
cultivos del rea necrtica del pncreas (gua
tomogrfica).
Tratamiento de eleccin debridacin quirrgica
(necrosectomia).

Complicaciones Abdominales
Sndrome Compartimental Abdominal
Incremento de la presin intraabdominal en

pancreatitis severa (55% de pacientes).

Coleccin de fluido peripancreatico
Ascitis

Edema de la pared intestinal

Medicin de la presin abdominal en pacientes con

pancreatitis severa falla renal oligrica.

Pancreatitis Biliar
Cuando la pancreatitis aguda est asociada con

clculos biliares est indicada la PCRE para la

obstruccin biliar o evidencia de colangitis (fiebre
e incremento de enzimas pancreticas).

Gracias