Cardiologa - Endocarditis infecciosa

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1.13 Endocarditis infecciosa

GUA DE PRCTICA CLNICA
Diagnstico y tratamiento de la
endocarditis infecciosa.

ASPECTOS GENERALES (EPIDEMIOLOGA)

La bacteria ms frecuentemente implicada es Staphylococcus aureus, que suele
desplazar al estreptococo cuando la presentacin es aguda (menos de 2 semanas de
evolucin); cuando la afeccin es subaguda (2 semanas o ms), estn implicados
Streptococcus viridans (50%), S. bovis (25%) y Enterococcus faecalis (10%). Si el curso
es crnico, generalmente se trata de infecciones por Coxiella burnetii.

PREVENCIN PRIMARIA
La profilaxis est indicada en los pacientes que presentan las siguientes condiciones de
riesgo:
Tener prtesis valvular, material protsico o implantacinde algn dispositivo.
Antecedente de endocarditis previa.
Cardiopatas congnitas ciangenas no reparadas. Si son reparadas, debe administrarse durante
los primeros 6 meses despus del procedimiento.
Prximo sometimiento a algn procedimiento quirrgico que implique materiales intracardiacos.
En este caso debe iniciarse la profilaxis durante el acto quirrgico y mantenerse por 48 h con
cefalosporina o vancomicina.
Paciente de alto riesgo que vaya a ser sometido a procesos dentarios, tonsilectoma y
adenoidectoma. Se utiliza dosis nica 30 a 60 min antes del procedimiento (amoxicilina,
ampicilina, ceftriaxona, cefalexina o se puede utilizar clindamicina en alrgicos).
Padecer infecciones intestinales o genitourinarias cuando se realizar un procedimiento invasivo
del mismo tracto (amoxicilina, ampicilina, vancomicina).
Pacientes

con

procedimientos

en

tejido

musculoesqueltico

infectado

(cefalosporina,

clindamicina o vancomicina).

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PREVENCIN SECUNDARIA
Se considera que el paciente se encuentra en una situacin de riesgo cuando:
Tiene antecedente de endocarditis.
Padece enfermedad congnita cardiaca reparada en los primeros 6 meses o con persistencia del
defecto residual.
Tiene postrasplante cardiaco que desarrolla valvulopata.
Presenta valvulopata adquirida con estenosis o insuficiencia.
Tiene prolapso valvular mitral o alteracin valvular mitral con cardiomiopata hipertrfica
obstructiva.

DIAGNSTICO
El signo ms frecuente en la enfermedad es fiebre (90%). Dentro del espectro de las
manifestaciones cardiacas, el hallazgo principal es la aparicin de un soplo previamente
inexistente en algn foco o un cambio radical en las caractersticas de un soplo ya
conocido. Se asocia a manifestaciones perifricas articulares, petequias, hemorragias en
astilla, manchas de Roth, ndulos de Osler y manchas de Janeway, y puede ocasionar
embolia a lo largo de toda la economa.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
El hemocultivo es el mejor mtodo diagnstico para identificar microorganismo causal y
para monitorear la respuesta al tratamiento. Se deben tomar tres grupos de muestras de
por lo menos 10 mL de sangre en intervalos de 30 a 60 min en 24 h en diferentes sitios
de venopuncin. El hecho de tomar la muestra durante el pico febril no tiene
repercusiones en el resultado.
El hemocultivo puede reportarse negativo hasta en 31% de los casos y generalmente
est asociado a Brucella sp., Coxiella burnetii, Bartonella sp., Tropheryma whippleii,
Mycoplasma sp. y Legionella sp.
En la biometra hemtica es comn observar anemia y leucocitosis con neutrofilia,
aunque hasta 15% de los casos que cursan con disfuncin esplnica pueden presentar
leucopenia.

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La protena C reactiva est elevada en 100% de los casos; asimismo, la velocidad de

sedimentacin tiende a estar aumentada, y hasta en 50% de los casos el factor
reumatoide est elevado, sobre todo si la infeccin lleva ms de 6 semanas de evolucin.
A todo paciente se le debe tomar un ECG de 12 derivaciones en busca de trastornos de
la conduccin o isquemia que orienten a embolia coronaria. Si el segmento PR est
prolongado, es probable un absceso perivalvular artico.
El ecocardiograma es la prueba de gabinete fundamental para el diagnstico, ya que
detecta

las

vegetaciones

fistulas;

la

va

transesofgica

es

la

mejor.

Si

el

ecocardiograma es negativo a pesar del cuadro clnico evidente, se recomienda repetirlo

a los 7 a 10 das. Siempre es aconsejable repetir el ecocardiograma cuando en el curso
del internamiento haya una nueva complicacin, as como al finalizar el tratamiento para
evaluar la funcin cardiaca final y la morfologa.
Los criterios mayores de endocarditis son:
Hemocultivo positivo persistente para microorganismos t picos en dos muestras con ms de 12
h de separacin.
Prueba positiva para Coxiella burnetii.
Ecocardiograma positivo para vegetacin, absceso o dehiscencia parcial de prtesis valvular.

Son criterios menores la fiebre, los fenmenos vasculares e inmunolgicos, y la

evidencia serolgica de infeccin. Para establecer el diagnstico definitivo se necesitan
dos criterios mayores, o un criterio mayor y tres menores, o cinco criterios menores; el
diagnstico probable se establece con un criterio mayor y uno menor, o tres menores.
Se asocian a mal pronstico las siguientes condiciones: edad avanzada; diabetes
mellitus insulinodependiente; endocarditis en prtesis; enfermedad cardiovascular,
cerebrovascular, pulmonar o renal, y aislar S. aureus, hongos o bacilos gramnegativos.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El principal factor de xito en el tratamiento es seleccionar el antibitico adecuado por
aproximadamente 4 a 6 semanas de manera intrahospitalaria, segn el esquema que se
muestra en el Cuadro 1.13.1.

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Cuadro 1.13.1 Tratamiento farmacolgico en endocarditis infecciosa

Microorganismo

Agente

Estreptococo betahemoltico del grupo A, B,

C, D, G;

Penicilina G por 4 semanas o penicilina G + aminoglucsido

por 2 semanas

Streptococcus viridans o
pneumoniae

Estafilococo sensible a oxacilina

Estafilococo resistente a oxacilina en

vlvula nativa

Estafilococo en vlvula protsica sensible a

oxacilina

Estafilococo en vlvula protsica resistente

a oxacilina

Vancomicina durante 4 semanas en caso de alergia

Dicloxacilina por 6 semanas + aminoglucsido (gentamicina)

durante 5 das

Vancomicina por 6 semanas

Dicloxacilina durante 6 semanas + rifampicina por 6

semanas + aminoglucsido (gentamicina) por 2 semanas

Vancomicina durante 6 semanas + rifampicina por 6

semanas + aminoglucsido (gentamicina) por 2 semanas

Ampicilina o penicilina G sdica + aminoglucsido

Enterococo de acuerdo con sensibilidad a

(gentamicina o estreptomicina) 4-6 semanas

penicilina, vancomicina y gentamicina

Vancomicina + aminoglucsido (gentamicina o
estreptomicina) por 6 semanas

Bacilos gramnegativos

Ampicilina o cefalosporina de 3 generacin +

aminoglucsido (gentamicina o amikacina) por 4 semanas

Tratamiento emprico en endocarditis de

vlvula nativa o vlvula protsica tarda

Tratamiento emprico en endocarditis de

vlvula protsica (temprana)

Ampicilina + aminoglucsido por 4-6 semanas

Vancomicina durante 6 semanas + rifampicina 2 semanas +

aminoglucsido por 2 semanas

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Hongos

Azoles por tiempo indefinido

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Cuando hay endocarditis en presencia de algn dispositivo se debe retirar sin retraso y
se debe realizar ciruga cuando:
Exista endocarditis activa de vlvula nativa o con falla cardiaca secundaria a estenosis o
insuficiencia valvular, o con insuficiencia artica o mitral y elevacin de la presin final diastlica
del ventrculo o aurcula izquierda.
Haya endocarditis en vlvula nativa o protsica con bloqueo, abscesos, fstulas, infeccin en el
anillo fibroso, embolias recurrentes, vegetaciones persistentes o bacteriemia persistente.
Suceda dehiscencia de vlvula protsica o recada de infeccin.
Se produzca endocarditis por hongos o microorganismos altamente resistentes.

LECTURA RECOMENDADA
Brooks N. Prophylactic antibiotic treatment to prevent infective endocarditis: new guidance from the National Institute for Health
and Clinical Excellence. Heart. 2009 May;95(9):774-80.
Delahaye F, Wong J, Mills PG. Infective endocarditis: a comparison of international guidelines. Heart. 2007;93:524-7.
Hoen B. Epidemiology and antibiotic treatment of infective endocarditis: an update. Heart. 2006;92:1694-1700.
Snchez-Rodrguez F, Rivera R, Surez-Gonzlez J, Gonzlez-Claudio G. Prevention of infective endocarditis: a review of the
American Heart Association guidelines. Bol Asoc Med P R. 2008 Oct-Dec;100(4):25-8.
Zakkar M, Chan KM, Amirak E, Herrey A, Punjabi PP. Infective endocarditis of the mitral valve: optimal management. Prog
Cardiovasc Dis. 2009 May-Jun;51(6):472-7.

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