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(CONSENTIMENTO INFORMADO)
Paciente
Responsvel
Nome: __________________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________________
Grau de Parentesco: __________________________________ RG n: _______________________
Curitiba, _____de ____________________ de 20____. Hora: ____:____.
Declaro para os devidos fins que fui prvia e adequadamente informado(a) da convenincia da
realizao e dos efeitos clnicos, adversos e colaterais, decorrentes dos procedimentos
mdicos/cirrgicos abaixo indicados:
Procedimento: ___________________________________________________________________
Indicao: _______________________________________________________________________
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Tenho conhecimento de que os procedimentos mdicos/cirrgicos a que serei submetido,
indicados pelo mdico que me assiste, so necessrios manuteno de minha sade, porm
oferecem alguns riscos, tais como:
a) Hemorragias com possvel necessidade de transfuso (intra ou ps-operatria);
b) Equimoses ou hematomas no sitio cirrgico;
c) Leses na uretra, bexiga e/ou ureteres;
d) Leses intestinais;
e) Fistulas para bexiga, intestino e vagina;
f) Em longo prazo poder ocorrer prolapsos (descensos) do tero e paredes vaginais ou
hrnias incisionais, assim como a formao de quelides no local da cirurgia;
g) Infeces, havendo probabilidade de evoluo febril (urinrias, de parede abdominal,
plvicas, pulmonares, cardacas ou outro local do organismo). A incidncia destas
infeces est relacionada com o tipo de cirurgia a ser realizada e medidas sero tomadas
para minimizar ao mximo este risco, conforme as orientaes do Servio de Infeco
Hospitalar (SCIH) desta Instituio.
Por livre iniciativa, aceito correr os riscos supramencionados e dou permisso/autorizao
voluntria para que o(s) procedimento(s) seja(m) realizado(s) da forma como foi exposto no
presente termo, incluindo os procedimentos necessrios para tentar solucionar as situaes
imprevisveis e/ou emergenciais, as quais devero ser conduzidas e resolvidas de acordo com a
convenincia singular de cada evento.
Esta autorizao dada ao() mdico(a) abaixo identificado, bem como ao(s) seu(s) assistente(s)
e/ou outro(s) profissional(is) por ele selecionado(s) a intervir no(s) procedimento(s) e de acordo
com o seu julgamento profissional, quanto necessidade de co-participao.