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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692698

www.elsevier.es/eimc

Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y actuacin clnica

Neumona nosocomial
Emili Daz, Ignacio Martn-Loeches y Jordi Valls
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Sabadell, Corporaci Sanitria Universitria Parc Taul, CIBER Enfermedades Respiratorias, Sabadell, Barcelona, Espa
na

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Recibido el 18 de abril de 2013
Aceptado el 24 de abril de 2013
On-line el 1 de julio de 2013

La neumona nosocomial (NN) es una de las infecciones ms frecuentes que presentan los pacientes hospitalizados. Dentro de las NN, la neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) es la complicacin
infecciosa nosocomial ms frecuente entre los pacientes con insuciencia respiratoria aguda. La NN y la
NAV se asocian en algunos casos con un aumento de la mortalidad y con un incremento en los costes
hospitalarios. El incremento en la incidencia de NN causada por microorganismos multirresistentes causa
tambin un incremento en la incidencia de tratamiento antibitico emprico inapropiado que se asocia
a un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es muy importante conocer los microorganismos ms frecuentemente responsables de estas infecciones en cada hospital y en cada unidad de
cuidados intensivos y los patrones de sensibilidad antimicrobiana local para reducir la incidencia de tratamiento antibitico inapropiado y mejorar el pronstico de los pacientes. Adems, deben utilizarse de
forma rutinaria diferentes estrategias de prevencin de la NN y de la NAV con el n de reducir los factores
de riesgo relacionados con la aparicin de estas infecciones.
S.L. Todos los derechos reservados.
2013 Elsevier Espana,

Palabras clave:
Infeccin nosocomial
Neumona nosocomial
Neumona asociada a ventilacin mecnica

Nosocomial pneumonia
a b s t r a c t
Keywords:
Nosocomial infection
Hospital-acquired pneumonia
Ventilator-associated pneumonia

The hospital acquired pneumonia (HAP) is one of the most common infections acquired among hospitalised patients. Within the HAP, the ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most common nosocomial
infection complication among patients with acute respiratory failure. The VAP and HAP are associated
with increased mortality and increased hospital costs. The rise in HAP due to antibiotic-resistant bacteria
also causes an increase in the incidence of inappropriate empirical antibiotic therapy, with an associated
increased risk of hospital mortality. It is very important to know the most common organisms responsible for these infections in each hospital and each Intensive Care Unit, as well as their antimicrobial
susceptibility patterns, in order to reduce the incidence of inappropriate antibiotic therapy and improve
the prognosis of patients. Additionally, clinical strategies aimed at the prevention of HAP and VAP should
be employed in hospital settings caring for patients at risk for these infections.
2013 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Neumona nosocomial
Entre las complicaciones que se desarrollan durante el ingreso
hospitalario, las infecciones nosocomiales representan alrededor
del 40%. Segn el estudio EPINE en sus datos referidos a 20111 ,
la prevalencia de infeccin nosocomial fue de algo ms del 6% de
los pacientes. De entre las infecciones de adquisicin hospitalaria,

Nota: seccin acreditada por el Consell Catal de Formaci Continuada de les Professions Sanitries. Consultar preguntas de cada artculo en:
http://www.eslevier.es/eimc/formacion
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: jvalles@tauli.cat (J. Valls).

la neumona nosocomial (NN) es la segunda infeccin nosocomial

en frecuencia tras la infeccin urinaria y, segn algunos autores,
asociada con aumento de la mortalidad2 .

Deniciones
La NN se dene como la infeccin que afecta al parnquima
pulmonar, que se maniesta transcurridas 72 h o ms del ingreso
del paciente en el hospital, y que en el momento de ingreso
del paciente en el hospital no estaba presente ni en perodo de
incubacin. Adems, si la neumona se relaciona con alguna maniobra diagnstica o teraputica tambin se considera nosocomial,
aunque se produzca dentro de este perodo de 72 h, como podra

S.L. Todos los derechos reservados.

0213-005X/$ see front matter 2013 Elsevier Espana,
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.04.014

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ser tras la intubacin endotraqueal. Cuando esta infeccin se

desarrolla en pacientes en ventilacin mecnica se denomina neu 2005
mona asociada a la ventilacin mecnica (NAV). Desde el ano

a esta clasicacin otra entidad, la neumona asociada a

se anadi
la asistencia sanitaria (NAAS o HCAP, por sus siglas en ingls), para
denir las infecciones adquiridas en un entorno comunitario pero
que ocurran en pacientes con un contacto peridico o permanente
con algn tipo de asistencia sanitaria.

693

La mayora de casos de NN se producen en las salas de

hospitalizacin convencional, con una incidencia de entre 3 y
7 episodios por cada 1.000 admisiones hospitalarias2 . En un estu
dio prospectivo realizado en 12 hospitales espanoles
Sopena y
Sabri3 observaron una incidencia de 3 1,4 episodios de NN por
cada 1.000 admisiones hospitalarias, con una variacin entre 1,3
a 5,9 casos por 1.000 ingresos hospitalarios. Este estudio, realizado durante 20 meses y que incluy a 186 pacientes (con datos
completos en 165), mostraba que el 64% de los episodios se diagnosticaron en salas de hospitalizacin mdicas, y el 36%, en salas
quirrgicas.
El riesgo de presentar una neumona se multiplica, de forma global, por ms de 20 veces en pacientes que estn recibiendo ventilacin mecnica4 . Se ha estimado que en la primera semana de ventilacin mecnica este riesgo es del 3%, disminuye al 2% en la segunda
semana y se mantiene alrededor del 1% en la tercera semana de
ventilacin mecnica y posteriores5 . En los pacientes que son portadores de dispositivos articiales catteres intravenosos o tubo
endotraqueal implicados en la patogenia de la infeccin, el parmetro ms comnmente aceptado para evaluar el nmero de infecciones es la densidad de incidencia, ajustando el riesgo al nmero
de das de riesgo que corresponde al nmero de das de permanencia del dispositivo. En conjunto, la densidad de incidencia de NAV
oscila entre 10-30 episodios por 1.000 das de ventilacin mecnica. En nuestro pas, adems de las bases de datos locales, un gran
nmero de unidades de cuidados intensivos (UCI) participan desde
1994 en el Estudio Nacional de Vigilancia de la Infeccin Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). El anlisis de estos datos evidencia una
tendencia a ir disminuyendo la densidad de incidencia de NAV en
6 . As, desde una densidad de incidencia de entre 14
los ltimos anos
y 17 episodios de NAV por 1.000 das de ventilacin mecnica desde
de seguimiento, se ha pasado a una densidad de
los primeros anos
incidencia de 7,27 episodios de NAV por 1.000 das de ventilacin
2012. Este descenso continuado se argumenta
mecnica en el ano
que se ha atribuido especialmente a la reciente implantacin de
2 proyectos que van dirigidos a la reduccin de la infeccin nosocomial: el Proyecto Bacteriemia Zero y el Proyecto Neumona Zero.

En la dcada de los sesenta la mayora de infecciones respiratorias nosocomiales en los pacientes con ventilacin mecnica se
relacionaban con la contaminacin de los diferentes dispositivos
de soporte ventilatorio. La introduccin de procedimientos efectivos de descontaminacin disminuy radicalmente la colonizacin
de los equipos de terapia respiratoria, y, como consecuencia, la
incidencia de neumonas nosocomiales. Por otro lado, la humidicacin del aire inspirado, que se realizaba mayoritariamente
con sistemas de humidicacin con agua, provocaba la presencia de condensado con alto nivel de contaminacin7 . Adems, la
prctica de cambios de tubuladuras reglados cada 8 h8 inicialmente o cada 24 h9 ms adelante conllevaba un alto grado de
manipulacin. Actualmente, la esterilizacin de los componentes del respirador entre pacientes, el cambio en el sistema de
humidicacin y la estandarizacin de los cambios en las tubuladuras hacen muy improbable que el origen de los microorganismos
causantes de la infeccin nosocomial se encuentre en los equipos
de terapia respiratoria. Efectivamente, la prctica habitual consiste
en el uso de humidicacin mediante intercambiadores de calor y
humedad, o sistemas de humidicacin que no favorecen la produccin de condensado, y el cambio de tubuladuras se produce no antes
de una semana y habitualmente se mantiene durante todo
el ingreso del paciente, disminuyendo en un alto grado la
manipulacin10,11 .
La principal va de entrada de los patgenos en la va area es por
la aspiracin de secreciones orofarngeas previamente colonizadas,
y ello en pacientes con o sin ventilacin mecnica. nicamente las
infecciones por micobacterias, hongos y algunos microorganismos
como Legionella pneumophila o algunos virus alcanzan el pulmn
por va inhalatoria12-15 .
En pacientes sin va area articial los principales factores de
riesgo implicados en el desarrollo de una NN son la presencia
de alteracin del nivel de consciencia, alteracin en la deglucin,
alteracin del reejo tusgeno o de la motilidad gastrointestinal16 ,
todos ellos factores que favorecen las microaspiraciones. En los
pacientes en ventilacin mecnica la presencia del tubo endotraqueal tampoco evita que se produzcan microaspiraciones a travs
del espacio comprendido entre la pared traqueal y el baln del
neumotaponamiento, que llegan a la trquea y a los bronquios
colonizando las vas respiratorias. En la patogenia de la NAV tambin se atribuye un papel a la formacin de biolm en la supercie
interna del tubo endotraqueal que contiene una gran cantidad de
patgenos17 . El paso al tracto respiratorio inferior de fragmentos
de biolm con patgenos englobados en su estructura, que se desprenden por s solos o por el uso de sondas de aspiracin, es, por
tanto, otro de los mecanismos implicados en la patogenia de la NAV.
Finalmente, el desarrollo de neumona depender de la interre
lacin entre la virulencia de los patgenos implicados, el tamano
del inculo y el grado de alteracin de las defensas del husped.

Patogenia

Factores de riesgo

Los microorganismos causantes de las neumonas pueden alcanzar las vas respiratorias inferiores por alguna de las siguientes
vas: 1) por inhalacin a travs de las vas respiratorias o del tubo
endotraqueal si el paciente est intubado; 2) por aspiracin de
secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe; 3) por va
hematgena a partir de focos de infeccin distantes del pulmn
o de la propia ora intestinal a travs del fenmeno de translocacin bacteriana, y nalmente, 4) por contigidad desde infecciones
adyacentes a los pulmones. En el caso de las neumonas nosocomiales, y principalmente en el caso de las NAV, la principal va de acceso
de los microorganismos al pulmn es a travs de microaspiraciones
repetidas de secreciones orofarngeas colonizadas previamente por
los patgenos responsables de la infeccin pulmonar.

Los factores de riesgo para el desarrollo de neumona en pacientes ventilados y no ventilados presentan algunas similitudes. As,
puede ser comn la presencia de factores de riesgo relacionados con
el propio husped como enfermedades crnicas, o de factores relacionados con el uso de antibiticos que pueden aumentar el riesgo
de colonizacin de la orofaringe, y de factores que aumenten el
riesgo de aspiracin de secreciones orofarngeas en el tracto respiratorio inferior. La ciruga torcica o abdominal superior, entre otras
prcticas, se han identicado como factores de riesgo en pacientes no ventilados. En pacientes en ventilacin mecnica presentan
una especial relevancia todos los aspectos relacionados con el cuidado de la va area. En la tabla 1 pueden apreciarse los principales
factores de riesgo asociados al desarrollo de NN y de NAV.

Epidemiologa

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694

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Tabla 1
Factores de riesgo de neumona nosocomial (NN) y neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV)
Factor de riesgo

NN

Edad
EPOC
Neoplasia
Tiempo de hospitalizacin
Gravedad
Inmunodepresin
Sonda nasogstrica
Ciruga torcica
Ciruga abdominal alta
Antibioterapia previa
Depresin del nivel de consciencia
Reintubacin
Paro cardiorrespiratorio
Sedacin
Nutricin enteral

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

NAV
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

Etiologa
La etiologa de las neumonas nosocomiales no es homognea
en todos los hospitales y vara dependiendo del tipo de hospital, de
los factores de riesgo de la poblacin atendida y de los mtodos
de diagnstico empleados. La utilizacin de tcnicas de diagnstico
ms especcas, como el catter telescopado y el lavado broncoalveolar, y la aplicacin de cultivos microbiolgicos cuantitativos ha
permitido identicar con mayor seguridad los agentes causales de
la infecciones respiratorias nosocomiales en poblaciones de riesgo
como son los pacientes en ventilacin mecnica.
La etiologa de la neumona nosocomial y la de la neumona
asociada a la ventilacin mecnica, descritas en diversos artculos, se muestra en las tablas 2 y 33,12,1822 . Los episodios de NAV

se han dividido desde hace tiempo en NAV precoz y tarda, segn

sean episodios diagnosticados en los primeros 4 das de ventilacin mecnica o sean de diagnstico posterior. Esta distincin
terica tiene la ventaja de denir 2 grupos etiolgicos con diferentes patgenos e implicaciones teraputicas23 . Las NAV precoces
suelen ser debidas a patgenos como Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus inuenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM). Estos microorganismos no suelen presentar
dicultades en la eleccin de su tratamiento antibitico, y la mayora de pautas de tratamiento antibitico emprico estn compuestas
por frmacos activos contra ellos. En los episodios de NAV tardos
caractersticamente la etiologa est compuesta por microorganismos con un perl de sensibilidad antibitica diferente, y en
muchos casos con resistencia a diversas familias de antibiticos.
Entre estos patgenos nos encontramos episodios producidos principalmente por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y
S. aureus resistente a meticilina (SARM), aunque tambin podemos
encontrar otros bacilos gramnegativos19 , dependiendo de la ora
predominante en cada hospital. Esta distincin no ha quedado tan
denida para los episodios de NN no asociados a ventilacin mecnica. Sin embargo, en todos los casos de neumona habr que tener
en cuenta los principales factores de seleccin de ora durante la
estancia hospitalaria, como son el tratamiento antibitico recibido
previamente y el tiempo de hospitalizacin previo al diagnstico de
la neumona. Estos factores favorecen la seleccin y la colonizacin
de microorganismos resistentes responsables de las infecciones
pulmonares nosocomiales.

Diagnstico clnico
En el medio extrahospitalario la presencia de sntomas respiratorios como tos, expectoracin y dolor torcico de caractersticas

Tabla 2
Etiologa de neumona nosocomial en pacientes no ventilados en diversos estudios
Sopena3 (n = 165)

Valls12 (n = 96)a

Koulenti18 (n = 140)

Jones19 (n = 835)

Grampositivos (%)
SASM
SARM
Streptococcus pneumoniae
Otros Streptococcus spp

1,8
0,6
9,7

12

15
3

10
21,4
2,1

47,1
3,1

Gramnegativos (%)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Enterobacteriaceae
Haemophilus inuenzae

4,2
4,8
4,8
1,2

24
1
8
3

25,7
21,4
50
2,9

18,4
2
11,4
5,6

Otros
Legionella pneumophila
Aspergillus spp.

4,2
3

12
17

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina.
a
Pacientes con neumona nosocomial adquirida en sala convencional que precisaron ingreso en la UCI.

Tabla 3
Etiologa de la neumona asociada a ventilacin mecnica en diferentes estudios
Kollef20 (n = 398)

Agbath21 (n = 313)

NASCENT22 (n = 93)

Koulenti18 (n = 356)

Grampositivos (%)
SASM
SARM
Streptococcus pneumoniae
Otros Streptococcus spp.

8,8
14,8

21,7
8,0
7,7
4,2

16,1
10,7
6,4

18
14,6
5,1

Gramnegativos (%)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Enterobacteriaceae
Haemophilus inuenzae

14,3
2,0
9,5

13,7
3,2
20,4
16,6

20,4
6,4
16,1
6,4

22,8
20,2
43
7,8

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina.

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pleurticas, junto con la presencia de ebre, son signos y sntomas

que orientan claramente hacia el diagnstico de neumona, que se
conrma con la presencia de un inltrado en la radiografa de trax.
En la neumona nosocomial, y en especial en la NAV, la combinacin de diversos datos clnicos como son la presencia de
leucocitosis, ebre, secreciones purulentas y la aparicin de un
nuevo inltrado en la radiografa de trax o extensin de los ya existentes, junto con un deterioro del intercambio de gases, sern los
aspectos en los que se sustentarn los signos clnicos de sospecha de
neumona. Por ejemplo, la ausencia de secreciones purulentas hace
improbable el diagnstico de neumona hospitalaria, pues pocos
patgenos, salvo Legionella, Pneumocystis y algn otro, cursan con
infeccin pulmonar no purulenta. Sin embargo, aunque todos estos
datos son sumamente sensibles, no son lo sucientemente especcos para conrmar el diagnstico de neumona, puesto que existen
mltiples condiciones, en especial en el paciente crtico y con ventilacin mecnica, que presentan los mismos signos y sntomas.

Desde hace anos,

diferentes estudios han demostrado la escasa
especicidad de los criterios clnicos en el diagnstico de la NAV.
Estudios realizados en pacientes con sospecha de NAV que fallecan
y en los que se practic estudio necrpsico presentaban un error
diagnstico en hasta el 30% de los casos24 . A principios de la dcada
de los noventa Pugin et al.25 publicaron el ndice CPIS (clinical pulmonary infection score) con la intencin de predecir la probabilidad
de presentar una NAV. El resultado nal de este score es una puntuacin que tiene en consideracin informacin sobre temperatura,
recuento leucocitario, oxigenacin, radiografa de trax, cantidad y
aspecto de las secreciones y cultivo de las secreciones traqueales.
Aunque algunos de estos parmetros tienen cierto grado de subjetividad y otros no se pueden evaluar en el momento de intentar
establecer el diagnstico, el ndice CPIS integra muchos de los parmetros que el clnico avezado tiene en consideracin al evaluar un
paciente con una posible NAV. Una puntuacin baja hace que el
diagnstico de NAV sea muy improbable y aumenta su posibilidad
con puntuaciones mayores, considerndose como NAV a partir de
una puntuacin de 6. Variaciones de este ndice se han evaluado
como parmetros evolutivos en la resolucin de NAV. Sin embargo,
adems de presentar algunos parmetros que requieren su evaluacin en unos das (resultado del cultivo de secreciones), no es
aplicable a todos los pacientes26 . Una versin posterior modicada
por Luna et al.27 , que no tiene en cuenta aspectos microbiolgicos,
considera que una puntuacin superior a 5 con un mximo de 10
puntos es diagnstica de NAV.
Desde 1994 el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas

(GTEI) de la Sociedad Espanola

de Medicina Intensiva, Crtica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC) realiza un estudio de vigilancia

(ENVIN-HELICS).
de la infeccin nosocomial en las UCI espanolas
de
Esta actividad continuada recoge informacin en su ltimo ano
ms de 170 UCI6 . Uno de los hechos ms relevantes de este arduo
trabajo ha sido la estandarizacin de las deniciones. As, la denicin actual de neumona presenta unos criterios ms exigentes
que los previos, como es la necesidad de 2 radiografas de trax con
persistencia del inltrado en pacientes con enfermedad cardaca o
pulmonar subyacente. Adems, se tiene en cuenta tambin el tipo
de muestra respiratoria utilizada para el diagnstico, y se clasica
en diferentes tipos de mayor o menor seguridad en el diagnstico
segn la calidad de esa muestra microbiolgica28 . Esta clasicacin
se muestra en la tabla 4.

Diagnstico microbiolgico
Dada la inespecicidad del diagnstico clnico en la NAV, adems de los criterios clnicos de sospecha de infeccin respiratoria
nosocomial es aconsejable obtener muestras de las secreciones pulmonares para conrmar el diagnstico e identicar el patgeno

695

Tabla 4
Denicin de neumona adquirida en UCI (modicado de 28)
A. Diagnstico clnico
1 RX o TC trax compatible
Pacientes SIN patologa cardaca
o pulmonar:
2 RX o TC trax compatible
Pacientes CON patologa cardaca
o pulmonar previa:
+ 1 de:
- Fiebre > 38 C sin otro origen, o
- Leucopenia (< 4.000 mm3 ) o leucocitosis (>12.000/mm3 )
+ 1 de (2 si N4 o N5):
- Esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo
- Tos o disnea o taquipnea
- Auscultacin sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias
- Deterioro del intercambio gaseoso (desaturacin de oxgeno o aumento
de las demandas de oxgeno o de la demanda ventilatoria)
B. Diagnstico etiolgico
N1. Muestra mnimamente contaminada:
- Lavado broncoalveolar 104 UFC/ml o 5% clulas con bacterias
intracelulares
- Cepillo protegido 103 UFC/ml
- Aspirado distal protegido 103 UFC/ml
N2. Muestra posiblemente contaminada:
- Aspirado endotraqueal > 106 UFC/ml
N3. Mtodos microbiolgicos alternativos:
- Hemocultivo positivo no relacionado con otro foco de infeccin
- Crecimiento patgeno en cultivo de lquido pleural
- Puncin aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonar
- Evidencia de neumona en examen histolgico pulmonar
- Diagnstico positivo de neumona por virus o microorganismos
particulares (Legionella, Aspergillus, micobacteria, micoplasma, Pneumocystis
jiroveci)
Deteccin positiva de antgeno viral o anticuerpos a partir
de secreciones respiratorias (EIA, FAMA, Shell vial assay, PCR)
Examen directo positivo o cultivo positivo de secreciones bronquiales
o tejido
Seroconversin (p. ej., virus inuenza, Legionella, Chlamydia)
Deteccin de antgenos en orina (Legionella o neumococo)
N4. Cultivo positivo de esputo o no cuantitativo de muestra de tracto respiratorio
N5. Sin microbiologa positiva

responsable de la infeccin y as poder adecuar posteriormente el

tratamiento antibitico que se ha iniciado de forma emprica.
En el paciente sin ventilacin mecnica, el cultivo de esputo
es la tcnica ms utilizada. En este sentido, hay que aplicar los
mismos criterios que se utilizan en el caso de la neumona extrahospitalaria para considerar que el esputo es representativo de
las vas respiratorias inferiores. Actualmente se sigue utilizando
el cribado de 25 leucocitos por campo y 10 clulas epiteliales
para considerar la muestra representativa del tracto respiratorio inferior, y adecuada para la tincin de Gram y el cultivo
bacteriano29,30 .
El principal problema en la obtencin de muestras respiratorias representativas de las vas respiratorias inferiores se presenta
en los pacientes con una va area articial. Estos pacientes presentan generalmente un grado de colonizacin elevado en sus vas
respiratorias superiores (trquea y bronquios principales) que va
a dicultar la interpretacin de los resultados microbiolgicos. En
este tipo de pacientes la obtencin de un aspirado traqueal para
cultivo cualitativo (equivalente al esputo en el paciente no ventilado) se ha mostrado como una tcnica muy fcil, con una alta
sensibilidad pero con un valor predictivo positivo muy escaso, por
el problema de la imposibilidad de diferenciar la ora derivada de
colonizacin de la ora verdaderamente responsable de la infeccin
pulmonar.
Para obviar el problema de la contaminacin de las muestras
respiratorias con la ora de colonizacin de las vas respiratorias
superiores en los pacientes en ventilacin mecnica se han utilizado
diversas tcnicas diagnsticas.

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Catter telescopado
Esta tcnica se basa en la utilizacin de un cepillo que va protegido dentro de un doble catter para disminuir la posibilidad de
contaminacin durante la obtencin de la muestra. Habitualmente
se realiza a travs de un broncoscopio. El volumen de secreciones
que se obtiene mediante el catter telescopado (CT) es aproximadamente de 0,001 ml, que se diluye en un mililitro de suero
siolgico. Posteriormente se realiza un cultivo de esa solucin y
una concentracin 103 UFC/ml, equivalente a una concentracin
106 UFC/ml de secrecin respiratoria original.
Con el punto de corte en 103 UFC/ml la sensibilidad media en
el paciente ventilado es del 67 20% y la especicad media del
90 14%. Con tratamiento antibitico en las 72 h previas se pueden encontrar concentraciones menores, y su interpretacin es ms
difcil. As, una cuanticacin inferior puede estar reejando una
verdadera NAV parcialmente tratada. Otro aspecto positivo es que
la tincin de Gram del sobrenadante de la muestra del CT diluida en
el suero siolgico puede ser de utilidad en el diagnstico precoz
de la neumona y ayudar en la eleccin del tratamiento antibitico
emprico. La presencia de un nmero superior al 1% de clulas epiteliales en la muestra sugiere contaminacin, con una interpretacin
del resultado complicada.

Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar (LBA) permite obtener material alveolar mediante la instilacin y la aspiracin secuencial de varias
alcuotas de suero salino estril a travs del canal del brobroncoscopio enclavado en la va area del segmento pulmonar que se
quiere evaluar. Mediante el LBA se analiza una zona ms extensa de
parnquima pulmonar que con el CT. Se estima que con el material
recuperado con el LBA se obtiene muestra de aproximadamente
106 alvolos.
El LBA convencional se realiza mediante 3 instilaciones y aspiraciones secuenciales de 50 ml de suero siolgico, recuperndose
habitualmente entre un 20-30% del total instilado. Para evitar
la contaminacin de la muestra a travs del canal del brobroncoscopio se han ideado tambin catteres con o sin proteccin
con baln o tapn distal. En estos casos se reduce la cantidad de
suero siolgico instilado. Variaciones en la cantidad empleada
de suero siolgico pueden valorarse segn el estado clnico del
paciente, sobre todo del grado de insuciencia respiratoria31 . En
cualquier caso, la primera alcuota se considera que proviene del
rbol bronquial y se desecha o se reserva para el anlisis de patgenos no colonizantes (M. tuberculosis, Legionella. . .). Las siguientes
alcuotas se consideran representativas de la ora existente
a nivel alveolar.
En el caso del LBA, el volumen de secreciones respiratorias recuperadas se estima en 1 ml diluido en el lquido que se aspira, lo que
viene a suponer un factor de dilucin de 1/10-1/100 de las secreciones respiratorias originales. El punto de corte generalmente
aceptado en el cultivo cuantitativo del LBA representativo de la
infeccin pulmonar es de 104 UFC/ml. Con este umbral diagnstico, la sensibilidad media del LBA en el diagnstico de infeccin
pulmonar es de 73 18%, y la especicad media, de 82 19%. Tambin el tratamiento antibitico iniciado dentro de las 72 h previas
a la toma de la muestra puede alterar el resultado y hacer la interpretacin ms difcil.
El LBA tambin permite un diagnstico precoz mediante la
tincin de Gram. Adems, el LBA permite la investigacin de microorganismos intracelulares. Un nmero igual o superior al 5% de
clulas alveolares (polimorfonucleares y macrfagos) con organismos intracelulares es altamente indicativo de neumona, y el
resultado no se altera por el tratamiento antibitico previo.

Tabla 5
Factores a considerar en la eleccin de antibioterapia emprica en un paciente con
neumona nosocomial
1. Tiempo previo de hospitalizacin y/o ventilacin mecnica antes de la
aparicin de la neumona nosocomial
2. Antibiticos utilizados previamente durante la hospitalizacin del paciente
3. Epidemiologa de los microorganismos responsables de neumona
nosocomial y patrones de susceptibilidad propios de cada hospital, e incluso
de cada rea
4. Factores de riesgo propios del paciente y gravedad de la neumona
nosocomial
5. Informacin obtenida mediante el examen microscpico directo de las
secreciones pulmonares
6. Actividad intrnseca de los antimicrobianos y de sus variaciones
farmacocinticas

Aspirado traqueal cuantitativo

Las secreciones respiratorias obtenidas mediante la aspiracin
con una sonda a travs del tubo endotraqueal es un mtodo sencillo, pero esta muestra se encuentra generalmente contaminada por
la ora de colonizacin de las vas respiratorias superiores. Para
evitar esta confusin en la interpretacin, se cuantica el nmero
de microorganismos presentes en el cultivo y se considera representativa cuando el cultivo cuantitativo presenta un crecimiento
superior a 106 UFC/ml. Las muestras de aspirado traqueal cuantitativo presentan una sensibilidad del 38-100% y una especicidad de
entre el 14 y el 100%.
Adems de estas muestras respiratorias, la obtencin de otras
muestras se puede realizar simultneamente, como hemocultivos,
obtencin de lquido pleural si hay sospecha de empiema o determinacin de antgenos en orina para Legionella o neumococo. Durante

unos anos
en la dcada de los noventa, y recientemente, aunque
con menor intensidad, se han defendido las ventajas de utilizar
mtodos invasivos (con brobroncoscopio) o no invasivos32,33 en
el diagnstico de la NAV. En nuestra opinin, probablemente,
en casos de neumonas precoces y sin antibioterapia previa, donde
es ms previsible que la etiologa de la neumona est producida
por patgenos habituales (SASM, S. pneumoniae o H. inuenzae), la
ventaja de un mtodo invasivo sobre otro no invasivo es probablemente menor. En cambio, en neumonas de mala resolucin, o en
episodios con riesgo de patgenos resistentes a las pautas antibiticas habituales, el valor de una muestra ms especca ser mayor.
Un estudio multicntrico con ms de 700 pacientes no ha acabado
de aclarar este dilema, pues, sin apreciar diferencias entre ambos
mtodos diagnsticos, los pacientes infectados o colonizados por
Pseudomonas o SARM fueron excluidos34 . A pesar de todas las tericas ventajas, globalmente en Europa el uso de mtodos invasivos
apenas llega al 25% de los episodios18 de NAV. En todo caso, optar
por una prueba invasiva no ha de suponer una demora en el inicio
del tratamiento antibitico inicial.
Tratamiento
La neumona nosocomial es la infeccin intrahospitalaria que se
asocia a una mayor morbimortalidad. En diferentes estudios la mortalidad cruda de los pacientes oscila entre el 30 y el 50%, y puede
llegar hasta el 70% cuando estn implicados microorganismos multirresistentes como P. aeruginosa35 .
La rpida identicacin del paciente infectado y una seleccin
adecuada del tratamiento antibitico desde el comienzo van a ser
factores de gran impacto en el pronstico del paciente con neumona nosocomial. En este sentido, es importante considerar una serie
de factores que inuirn en la eleccin del tratamiento antibitico
inicial. Los factores ms relevantes pueden apreciarse en la tabla 5.
En ausencia de granulocitopenia o inmunodepresin severa, la
gran mayora de las neumonas nosocomiales estarn causadas por

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bacterias, en especial por bacilos gramnegativos y S. aureus. El predominio de un microorganismo u otro depender, sobre todo, de
las caractersticas del paciente, del tiempo de aparicin de la neumona, de los antibiticos que haya recibido previamente y de la
ora propia de cada hospital o UCI.
2005 se publicaron las Guas de la American Thoracic
En el ano
Society para el tratamiento de la neumona nosocomial, de la neumona asociada a la ventilacin mecnica y de una nueva entidad
que se denomin neumona asociada a la asistencia sanitaria36 . A
diferencia de la versin previa, que dena grupos de patgenos, en
esta ocasin la eleccin de tratamiento de amplio espectro o de
un espectro ms limitado se orientaba en funcin del tiempo
de evolucin y/o de la presencia de factores de riesgo para patgenos multirresistentes. En el caso de neumona precoz sin antibitico
previo y sin factores de riesgo de patgenos multirresistentes se
puede optar por monoterapia con amoxicilina-cido clavulnico,
cefalosporina no antipseudomnica, levooxacino o moxioxacino,
o en algunos casos ertapenem.
La pauta se vuelve ms compleja en pacientes con neumona tarda, con antibitico previo y la presencia de factores de riesgo para
patgenos multirresistentes, donde habr que iniciar el tratamiento
emprico con un carbapenem con actividad antipseudomnica,
piperacilina-tazobactam, cefepima o ceftazidima combinado con
un segundo frmaco antipseudomnico (ciprooxacino o aminoglucsido), y considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo de
SARM. Cuando se disponga de la etiologa se podr reducir el tratamiento si no existe SARM, y con la sensibilidad, si es P. aeruginosa
dejar el tratamiento con un solo frmaco activo37 . En la actualidad
los episodios de bacilos gramnegativos con sensino son extranos
bilidad nicamente a colistina y tal vez algn aminoglucsido, sin
otras opciones teraputicas38 .
La duracin del tratamiento antibitico en la neumona nosocomial tambin es un punto controvertido. Un estudio multicntrico
compar 2 pautas de duracin de tratamiento: una de 8 das y otra
de 15 das39 . Aunque no hubo diferencias en mortalidad, se apreci que los pacientes con neumona por bacilos gramnegativos no
fermentadores, incluyendo Pseudomonas, y tratados durante 8 das
presentaron una mayor recurrencia comparado con los tratamientos durante 15 das. Tambin destacaba que los que mostraron
recurrencias, si haban recibido la pauta de 8 das presentaron
menos frecuentemente patgenos multirresistentes. Actualmente
se recomienda la pauta de 8 das en todos los casos, excepto en
neumona por bacilos gramnegativos no fermentadores, en que se
mantiene durante 15 das.
Las pautas en el caso de neumona nosocomial en el paciente
no ventilado no dieren del paciente ventilado16 . Por otro lado,
en nuestro medio la etiologa de los episodios de neumona asociada a la asistencia sanitaria no dieren demasiado de la neumona
comunitaria. El neumococo es el ms frecuente, con pocos casos de
patgenos multirresistentes, y por ello no requeriran un enfoque
teraputico diferente40 .

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soluciones alcohlicas, se muestran tiles en la disminucin de los

episodios de neumona11 . En los pacientes no intubados, tener la
precaucin de que la ingesta se realice con la cama incorporada,
evitando la aspiracin, e incentivar la sioterapia respiratoria, especialmente en pacientes postoperados, son actividades
preventivas relevantes16 .

hay una serie de medidas especcas

Adems de lo resenado,
en el paciente sometido a ventilacin mecnica: a) la disminucin del inculo se puede llevar a cabo mediante la intubacin
orotraqueal en lugar de nasotraqueal, evitando la reintubacin, manteniendo una presin del neumotaponamiento entre
25 y 30 cmH2 O, mediante el uso de tubos endotraqueales dotados
de sistemas de aspiracin de secreciones subglticas42,43 , el uso de
tubos endotraqueales con baln de poliuretano44 , o tubos endotraqueales tratados con plata22 , y b) la disminucin de la colonizacin
orofarngea puede realizarse mediante lavado de la cavidad oral
con clorhexidina en pacientes en ventilacin mecnica, y de hecho
forma parte de la rutina de cuidados de los pacientes con va
area articial45 . El inculo tambin puede reducirse mediante la
administracin de antibioterapia prolctica en el momento de
la intubacin en pacientes en coma46 . Los protocolos que se asocien
a menor tiempo en ventilacin mecnica, como los protocolos de
weaning, o los que eviten su uso invasivo en caso de ventilacin
mecnica no invasiva para pacientes seleccionados47 , expondrn
durante menos tiempo al paciente al riesgo de la va area articial.
Un caso destacable es el papel de la descontaminacin digestiva
selectiva. En varios metaanlisis se aprecia disminucin en la incidencia de NAV y la reduccin de la mortalidad en algn estudio,
especialmente en aquellas pautas con una parte del tratamiento
con una cefalosporina intravenosa48 . Sin embargo, su uso no se ha
extendido por la existencia de algunos estudios negativos49 y la
potencial aparicin de patgenos resistentes durante su instauracin.
Sin embargo, la aparicin de los paquetes de medida ha sido lo
que parece haber impulsado la reduccin en las tasas de NAV. El
estudio de Resar et al.50 present una reduccin de la NAV con la
aplicacin de medidas, varias de ellas de cuidados generales, como
la prolaxis de las lceras de estrs, la prolaxis de la trombosis venosa profunda, la elevacin de la cabecera de la cama y la
retirada diaria de la sedacin y su valoracin para ser extubado o
no. Diversos grupos posteriormente han presentado resultados en
la misma lnea, con paquetes de medida, algunos de ellos enfocados directamente al proceso en concreto de prevencin de la
NAV como la higiene de manos, la higiene oral con clorhexidina,
el mantenimiento de la presin correcta del neumotaponamiento,
evitar el cambio de las tubuladuras y la aplicacin de protocolos de
sedacin11 .

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Prevencin
Tal vez sea este el campo de la neumona nosocomial donde

ms se ha avanzado en los ltimos anos.

El conocimiento de la
etiopatogenia de la neumona nosocomial permite establecer unas
pautas preventivas que van orientadas a reducir la colonizacin
orofarngea, reducir el inculo (especialmente en NAV), reducir la
contaminacin cruzada proveniente de otros pacientes o del medio
ambiente y evitar la transmisin de patgenos a travs de aerosoles.
Tambin la colonizacin orofarngea por patgenos multirresistentes puede reducirse mediante la disminucin de la transmisin
cruzada de microorganismos entre pacientes a travs del personal
sanitario41 , y con menor presin antibitica. Los mtodos de
barrera, y especialmente el programa de lavado de manos con

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