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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-970-B

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Cnceres de la va biliar principal


B Launois
K Hean Tay
B Meunier

Resumen. Los cnceres de la va biliar principal constituyen uno de los desafos fundamentales de la ciruga heptica moderna. Los progresos han sido continuos desde las primeras series
importantes de resecciones. El porcentaje de resecabilidad se ha incrementado progresivamente y la exigencia de resecciones curativas, necesariamente ms amplias, ha permitido que la
supervivencia a largo plazo sea ms apreciable.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: cncer de la va biliar, va biliar, ciruga heptica.

Definicin
Los tumores de la va biliar principal son esencialmente de
naturaleza maligna, primitiva y epitelial, es decir, adenocarcinomas. Se deben diferenciar de los colangiocarcinomas,
que para la mayora de los autores, aunque no para todos,
designan a los adenocarcinomas que se desarrollan exclusivamente a expensas de las vas biliares intrahepticas.
Recientemente, el Colegio estadounidense de anatomopatlogos ha recordado que se reserve dicho trmino para esta
localizacin [25].
Los cnceres de la va biliar principal se pueden dividir
segn el tercio del rbol biliar en el que se localicen, como
sugiri Longmire [56] y como desde entonces ha adoptado el
American Joint Committee on Cancer [1] (fig. 1).
CNCERES DEL TERCIO SUPERIOR

Este trmino designa a los cnceres de la va biliar principal


que alcanzan la convergencia de los conductos biliares derecho e izquierdo con el conducto heptico comn hasta la
desembocadura aparente del cstico.
Se han utilizado muchos sinnimos para designarlos; el
usado con ms frecuencia ltimamente es el trmino cncer
proximal de las vas biliares. Pero pueden denominarse
tambin cnceres de la convergencia biliar, cnceres de la
confluencia biliar superior, cnceres de la convergencia de
los conductos biliares, estenosis malignas de la convergencia biliar. El trmino de colangiocarcinoma hiliar todava se utiliza con excesiva frecuencia.
En 1965, Klatskin [34] public un artculo titulado Adenocarcinoma del conducto heptico en su bifurcacin en el

Bernard Launois : Professeur mrite de chirurgie gnrale luniversit de Rennes I, CMC SaintVincent, avenue Saint-Vincent, 35760 Saint-Grgoire, France.
Khoon Hean Tay : MBBS (Singapour), FRCS (Edin), FRCS, RCPS (Glascow), FICS consultant surgeon, dpartement de chirurgie, New changi hospital (Singapour).
Bernard Meunier : Professeur doncologie chirurgicale, chirurgien des Hpitaux de Rennes (Rennes).

1 Clasificacin de los cnceres de


la va biliar principal. 1. Tercio
superior; 2. tercio medio; 3. tercio
inferior; 4. difuso.

hilio heptico (porta hepatis), un tumor infrecuente con signos clnicos y anatomopatolgicos distintivos. Desde entonces se suele denominar tumores de Klatskin a los cnceres
del tercio superior, dando a entender que se trata de cnceres nodulares y pequeos.
En realidad, Klatskin describa tres tipos de tumores:
una estenosis fibrosa, anular, intramural consistente, de
1,5 a 3 cm de dimetro, o un ndulo que comprime y estenosa el conducto heptico en su bifurcacin;
una masa tumoral dura, de 5 a 10 cm de dimetro, centrada en la bifurcacin y que se extiende profundamente en
el parnquima;
una masa friable, vellosa, que se localiza en la luz de la
bifurcacin del conducto heptico.
Bertrand et al [4] publicaron en 1970 un trabajo titulado El
cncer de la confluencia biliar superior, denominado del
hilio. De hecho, el hilio heptico se define por la divisin de
la vena porta, y los cnceres del hilio han podido definirse
como tumores que se localizan en la parte superior del pedculo heptico, afectando a la convergencia de los conductos biliares, cualquiera que sea su origen [7]. Tambin se pueden incluir en esta definicin los cnceres del hilio que no
tienen origen biliar, principalmente si se pretende realizar
una intervencin paliativa, ya que slo interesa el tratamiento de las complicaciones mecnicas de una estenosis de la va

Cnceres de la va biliar principal

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biliar. Los cnceres de la vescula han sido incluidos a menudo en los cnceres del hilio [7]. Su modo de extensin parietal, regional y linftica, su aspecto y su pronstico hacen
de ellos tumores tan diferentes que deben ser excluidos de
esta definicin. Por todas estas razones, el trmino cncer
del hilio debe desterrarse del vocabulario de los cnceres de
la va biliar principal.
CNCERES DEL TERCIO MEDIO

Se localizan desde la desembocadura aparente del cstico al


borde superior del duodeno.
CNCERES DEL TERCIO INFERIOR

Son los cnceres del coldoco intrapancretico o retropancretico (excluida la ampolla de Vater).

Operabilidad, resecabilidad
y diagnstico de cncer
Los cnceres de la va biliar principal se descubren, en general,
en preoperatorio. Desde entonces, el equipo medicoquirrgico, que incluye al cirujano, gastroenterlogo, radilogo y
anestesista-reanimador, tiene que resolver tres cuestiones: la
operabilidad, la resecabilidad y el diagnstico de cncer.

Tcnicas quirrgicas

superior, puede tratarse de una colangitis esclerosante o de


un carcinoma in situ. En una serie realizada en un centro
especializado en estas intervenciones, el 13,5 % de las estenosis eran benignas [94].
Los cnceres del tercio inferior se suelen confundir con los
cnceres periampulares. Pese a tener una sensibilidad adecuada y gran especificidad, la citologa preoperatoria o peroperatoria (fig. 2) origina un gran nmero de falsos negativos y algunos falsos positivos. Ocurre lo mismo con la biopsia con aguja, que adems tiene riesgos propios, que estn
limitados por la va transduodenal. La norma es considerar
cualquier tumor periampular (que a veces slo se descubre
en la ecoendoscopia) como un posible cncer y tratarlo con
duodenopancreatectoma ceflica.

Evaluacin y preparacin
preoperatorias
La tomografa computadorizada (TC) helicoidal es el elemento esencial, si bien una atrofia unilateral puede presagiar
una lesin vascular. La arteriografa, aunque recomendada
por algunos autores [10, 31, 35], es casi siempre intil, ya que los
pedculos vasculares pueden resecarse e incluso reconstruirse. La ecografa Doppler resulta ms efectiva, revelando la
extensin vascular, especialmente al tronco de la porta. Sus
resultados se pueden confirmar con una angiografa por
resonancia magntica (RM), que tampoco es invasiva.

OPERABILIDAD

La operabilidad puede definirse como la capacidad del


enfermo de someterse a una anestesia general, una intervencin quirrgica complicada y de asumir el postoperatorio. Es
habitual utilizar la clasificacin de la American Society of
Anesthesiology, que distingue cuatro estadios (ASA I, II, III y
IV) [82]. Existen contraindicaciones quirrgicas formales:
estrechamiento artico pronunciado, infarto reciente o amenaza de infarto, insuficiencia respiratoria grave con un volumen espiratorio mximo en un segundo (VEMS) inferior a 1
litro y los enfermos postrados. Por otro lado, el cirujano debe
determinar la operabilidad, al igual que la resecabilidad,
basndose para ello en mltiples elementos: costumbre de
realizar este tipo de ciruga, tcnica quirrgica codificada,
proximidad a una unidad de reanimacin y dinamismo del
enfermo. La edad no es por s sola una contraindicacin [20].
Las pruebas complementarias son las caractersticas de cualquier ciruga mayor, pero se presta especial atencin a las
pruebas hepticas, pruebas de coagulacin y sobre todo al
nivel de albmina [23, 61].
RESECABILIDAD

La resecabilidad puede definirse como la posibilidad de exresis de un cncer de la va biliar principal segn criterios
preoperatorios o peroperatorios que slo puede definir el
terapeuta, es decir, el cirujano especializado, dependiendo
de las tcnicas quirrgicas a su disposicin: reseccin tumoral simple, reseccin con hepatectoma, asociada o no a una
reconstruccin vascular y trasplante heptico.
DIAGNSTICO DE CNCER

La comprobacin histolgica del cncer es indispensable.


Slo la intervencin permite aportar la prueba histolgica
para distinguir entre los diferentes tipos de cnceres, ya sean
periampulares o hiliares. Asimismo, se puede descubrir una
lesin benigna.
En todos los cnceres de la va biliar principal, el diagnstico de cncer slo se determina definitivamente mediante el
examen de la pieza quirrgica. En los cnceres del tercio
2

FUNCIN DE LA COLANGIOGRAFA

La colangiografa es indispensable en la evaluacin preoperatoria. Su objetivo es:


confirmar el obstculo;
precisar el grado de dilatacin de los conductos biliares;
precisar el tipo de estenosis en los cnceres del tercio
superior [7] (fig. 3):
tipo I: afecta a la convergencia, pero no la obstruye;
tipo II: afecta a la convergencia primaria y la obstruye;
tipo III: afecta a las convergencias secundarias derechas o izquierdas y las obstruye;
tipo IV: afecta a las dos convergencias secundarias;
determinar el trazado completo de las vas biliares;
apreciar la extensin en altura de la lesin neoplsica y
decidir si se asocia o no una hepatectoma, as como la
importancia de esta exresis si existe invasin de una convergencia secundaria;
en caso de irresecabilidad, saber si se deben drenar uno o
dos lbulos.
Ahora bien, la experiencia de los autores ha demostrado que
el tipo de reseccin, con reseccin heptica o sin ella, viene
determinado tanto por la lesin los vasos o del parnquima
heptico, constatada en el peroperatorio, como por las confirmaciones colangiogrficas.
Pero, cmo se debe realizar la colangiografa?

Diferentes tipos de colangiografa

Se pueden realizar tres tipos de colangiografa preoperatoria:


colangiografa retrgada;
colangiografa transheptica percutnea;
colangiografa por RM.
Colangiografa retrgrada
Ha sido muy utilizada en los pases occidentales y sobre
todo en el mundo anglosajn. La colangiografa retrgada
confirma la estenosis hacia los conductos biliares intrahep-

Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas

2 Citopuncin pancretica peroperatoria.

Clasificacin de los
cnceres del tercio superior de la va biliar principal.
Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

ticos. Su utilizacin es cada vez ms polmica, ya que se


trata de una tcnica invasiva, asociada a un porcentaje relativamente elevado de complicaciones, sobre todo infecciosas. Para reducir estas complicaciones, tras la colangiografa
retrgrada se debe colocar una prtesis. Devieres [16] ha
demostrado que en los tipos II y III, la falta de drenaje biliar
tras la colangiografa retrgrada implicaba una mortalidad
del 100 %. La mortalidad es an del 36 % en caso de drenaje
unilateral y slo del 8 % en caso de drenaje bilateral.
El riesgo de complicaciones infecciosas es mayor si las vas
biliares intrahepticas han sido opacificadas por encima de
la estenosis. Si el drenaje es eficaz, la desaparicin del prurito y de la ictericia harn que el paciente crea errneamente
que se ha realizado el tratamiento etiolgico (es decir, del
cncer). El problema de la operabilidad y de la resecabilidad
ya no se plantea, pero el riesgo de colangitis se mantiene
constante, principalmente en los cnceres del tercio superior
de la va biliar que obstruyen los dos lbulos hepticos [52].
Por otra parte, tras la intervencin quirrgica, el riesgo de
complicaciones postoperatorias, sobre todo infecciosas, es
ms elevado [16, 29, 34]. Este riesgo aumenta especialmente en las
intervenciones paliativas [42]. En 1988, la colangiografa retrgrada pareca intil y peligrosa [42]. Actualmente, slo debera utilizarse con muchas precauciones y consideraciones,
preferentemente realizando una consulta previa con el cirujano que atender al paciente [11].

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Colangiografa transheptica percutnea


Especialidad de los autores japoneses, preconizada por
Blumgart [10], parece tener la ventaja de precisar mejor la estenosis de la convergencia y, sobre todo, de las lesiones de las
vas biliares intrahepticas. De este modo, se puede hacer
una localizacin topogrfica completa de las vas biliares
intrahepticas, que reconozca todas las ramas segmentarias
y subsegmentarias [65]. As, se puede reconocer la exclusin
de un territorio que, a su vez, es drenado selectivamente por
va percutnea [33]. Mediante punciones selectivas se pueden
opacificar y drenar varios territorios. Posteriormente, los trayectos de los drenajes se utilizan para hacer una evaluacin
morfolgica de la extensin y realizar biopsias mediante
colangioscopias.
No obstante, tanto la colangiografa transheptica como la
endoscpica retrgada han sido condenadas por Nimura [70]
cuando existe invasin de la vena porta. En efecto, el pronstico es muy mediocre, con riesgo de muerte por colangitis o insuficiencia heptica.
Colangiografa por resonancia magntica [22]
La colangiografa por RM es una tcnica de diagnstico por
imgenes no invasiva y que no depende del cirujano. Las
imgenes obtenidas son idnticas a las colangiografas o
pancreatografas directas. Se obtienen sin utilizar medio de
contraste. Aparte de las imgenes de alta calidad de los conductos biliares y pancreticos, la RM puede aportar informacin diagnstica importante respecto al tamao del
tumor, sus lmites, la invasin vascular y la existencia de
metstasis. Sus resultados se relacionan estrechamente con
los de la colangiografa retrgrada. Las consecuencias son
claras: evita la colangiografa retrgrada y la morbilidad asociada, as como las complicaciones quirrgicas relacionadas
con una bilis contaminada [22]. Cada vez es ms evidente que
el drenaje biliar preoperatorio no mejora la evolucin postoperatoria. Se han colocado muchas prtesis para evitar la
colangitis despus de la inyeccin de medio de contraste por
encima de la estenosis. La RM puede proporcionar de una
sola vez toda la informacin diagnstica y pronstica precisa, evitando a los pacientes evaluaciones mltiples.
DRENAJE BILIAR PREOPERATORIO

Con la intencin de reducir el riesgo quirrgico de la hepatectoma en los pacientes con ictericia, todos los autores japoneses recomiendan el drenaje biliar sistemtico mediante drenes transhepticos percutneos. Se efectan cateterismos
transhepticos percutneos por va anterior bajo control ecogrfico [58] o amplificacin de imagen [65, 69]. Si se produce una
colangitis segmentaria durante el perodo preoperatorio de
drenaje [52], se efecta una puncin electiva y selectiva [33]. La
utilidad del drenaje biliar preoperatorio todava no est
demostrada. En cuatro ensayos prospectivos y aleatorizados
no se ha podido confirmar la superioridad del drenaje en
comparacin con la ausencia del mismo [24, 37, 60, 77]. Lewis [51] ya
haba demostrado el mayor riesgo de complicaciones infecciosas; la falta de dilatacin biliar dificulta las anastomosis
despus del drenaje biliar preoperatorio. El informe del
Congreso francs de ciruga de 1988 pona de manifiesto el
aumento de la mortalidad en las intervenciones paliativas
despus del drenaje [42]. Ms recientemente, Blumgart ha
demostrado que el empleo de prtesis biliares preoperatorias
aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas [29]. La ha
constatado que la hiperbilirrubinemia y el drenaje biliar preoperatorio no son factores de pronstico [39]. Por el contrario,
la hipoalbuminemia es un factor de riesgo [23]. Slo en este
caso, el drenaje biliar preoperatorio es el nico medio eficaz
de corregir la hipoalbuminemia, reduciendo la bilirrubina [61].
3

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Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas

EMBOLIZACIN PORTAL (O ARTERIAL)


PREOPERATORIA

Embolizacin portal

Se ha propugnado la hepatectoma ampliada con reseccin


biliar extraheptica y linfadenectoma [3, 10, 19, 49, 64, 68, 74], pero este
procedimiento implica un aumento de la tasa de morbimortalidad [3, 10, 59]. La insuficiencia heptica postoperatoria se
relaciona con la reduccin de la masa funcional heptica, si
bien estas complicaciones no aparecen si existe una trombosis preoperatoria de la vena porta correspondiente. Con este
objetivo, Makuuchi [59] ha propuesto la embolizacin de la
rama portal homolateral en el preoperatorio para iniciar una
hipertrofia compensadora en el lado opuesto y evitar un
aumento brutal de la presin portal durante la hepatectoma
y despus de la misma.
Se pueden utilizar dos tcnicas: la embolizacin portal transileoclica y la embolizacin portal transheptica.
En la embolizacin portal transileoclica mediante laparotoma, se introduce un catter de polietileno en el tronco de la
porta a travs de la vena ileocecoapendicular. Tras la portografa, que define la anatoma del tronco de la porta, la rama
del tronco de la porta correspondiente al lbulo que debe
resecarse se emboliza con control en amplificador de brillo.
En la embolizacin portal transheptica [64], la rama derecha
o izquierda del tronco de la porta se emboliza bajo ecografa
despus de hacer una portografa inicial que permite localizar la invasin portal [72]. Tras la embolizacin derecha, el
volumen del lbulo izquierdo representa del 36 % al 49 % del
hgado. La intervencin se efecta dos semanas despus de
la embolizacin. Para Makuuchi [59], parece lgico drenar el
conducto biliar del lado restante para obtener una concentracin de bilirrubina inferior a 30 mg/l. Hay que destacar
que despus de la embolizacin, el incremento funcional en
el lbulo izquierdo no embolizado es ms rpido y de mayor
amplitud que el incremento de volumen [35, 93].
Nimura ha completado la embolizacin del lbulo derecho
con la embolizacin de las ramas del segmento IV. La hepatectoma derecha ampliada al segmento IV representa el 80 %
de la masa heptica. Ahora bien, se piensa que el volumen
restante del hgado debe alcanzar aproximadamente el 40 %
del volumen inicial para efectuar con seguridad una reseccin heptica (fig. 4).

Embolizacin arterial heptica

Neuhaus [68] preconiza la embolizacin de la arteria heptica


homolateral con un drenaje biliar contralateral del hgado
restante. La medida volumtrica en la TC helicoidal ha mostrado un aumento de volumen del lbulo izquierdo del 11 al
68 % (mediana, 35 %).

Estrategia quirrgica
El tratamiento quirrgico debe tener un doble objetivo:
retirar el obstculo y suprimir la ictericia;
tratar el cncer de la va biliar principal, cuya evolucin
se considera, con demasiada frecuencia, inexorable.
La exresis quirrgica responde a este doble objetivo.
La estrategia quirrgica se basa esencialmente en la exploracin peroperatoria, para lo cual se precisa una buena incisin
abdominal, habitualmente subcostal, ya que permite hacer
una hepatectoma si fuera necesario. Si la celioscopia permite eliminar cnceres biliares extendidos, es esencialmente la
diseccin de las vas biliares extrahepticas o intrahepticas
la que permite realizar una evaluacin peroperatoria. Esta
4

4 Ilustracin esquemtica de la embolizacin del lbulo derecho y del segmento IV. Las ramas portales del segmento IV se embolizan primero con un
catter de tipo I (con un extremo distal perforado [A, B]). Tras el cambio
de catter, la rama derecha del tronco de la porta ha sido embolizada con un
catter de tipo II (con orificios laterales y proximales [C]).

diseccin se ve facilitada por el acceso posterior al hilio, que


superficializa los pedculos glissonianos intrahepticos y
garantiza la exresis precisa de la cpsula de Glisson, lo que
permite apreciar la extensin al parnquima heptico. La
indicacin de la hepatectoma se plantea teniendo en cuenta
los siguientes factores:
la extensin al parnquima;
la extensin biliar (tipos II y III);
la extensin vascular homolateral;
la existencia de metstasis hepticas homolaterales;
la obtencin de un margen de seguridad suficiente.
El porcentaje de resecabilidad vara de un centro a otro. Se
ha demostrado que depende del porcentaje de hepatectomas (fig. 25) [49].
La reseccin paliativa constituye la mejor intervencin paliativa. Las anastomosis paliativas estn indicadas ante la
imposibilidad de exresis, casi siempre debida a una extensin bilateral sin posibilidad de exresis vascular o biliar
contralateral.

Tcnicas quirrgicas

Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas
Dependen de la localizacin del cncer.

Cncer del tercio superior


(o proximal)
EXPLORACIN Y EVALUACIN
DE LA RESECABILIDAD

Laparoscopia exploradora

Aunque se haya acusado a la laparoscopia de favorecer las


metstasis parietales, se ha preconizado su uso en oncologa
biliopancretica.
Para hacer una evaluacin laparoscpica amplia se precisa,
aparte del trocar para la ptica, dos trocares operatorios en
los cuadrantes superiores derecho e izquierdo.
La justificacin de la laparoscopia se basa en el hecho de que
aproximadamente el 30 % de los pacientes presentan una
afeccin metastsica y el 10 % son descubiertas durante la
intervencin quirrgica [10, 18, 84]. Dos tercios de las metstasis a
distancia (pulmn, hgado, epipln) no son visibles radiolgicamente [12]. Las metstasis epiploicas o peritoneales no
aparecen en la TC. La inspeccin de la superficie peritoneal
se realiza mediante observacin sistemtica de los cuatro
cuadrantes del abdomen en busca de una extensin peritoneal de la enfermedad [18]. Se recoge una muestra de lavado
peritoneal para examen citolgico antes de hacer la menor
manipulacin, sobre todo tumoral. Se recogen muestras tras
haber instilado 200 ml de suero salino en los cuadrantes
derechos e izquierdos. El tumor suele permanecer invisible
en el caso de un cncer del tercio superior, si bien se puede
diferenciar eventualmente de un cncer de vescula. Si se
trata de un cncer del tercio inferior, el tumor entra dentro
de la categora de los cnceres periampulares. Se evala la
extensin local, su tamao y su posible fijacin. Se coloca al
paciente en Trendelenburg invertido con 10 de decbito
lateral izquierdo. Se examinan cuidadosamente las superficies anteriores y posteriores del hgado. La palpacin del
hgado se ve facilitada por la utilizacin de un instrumento
romo. Se examinan el ligamento hepaticoduodenal y el hiato
de Winslow. Se buscan ganglios linfticos de mayor volumen; si en la biopsia resultan positivos, se renunciar a la
exresis. Seguidamente, se coloca al paciente en Trendelenburg y se coloca el epipln mayor en el cuadrante superior izquierdo. Se examina el ligamento de Treitz y despus
el mesocolon. Se coloca de nuevo al paciente en decbito. Se
hace una incisin del epipln menor en la pars flaccida para
examinar el lbulo caudado, la vena cava y el tronco celaco.
Eventualmente pueden extraerse los ganglios celacos, de la
arteria heptica o suprapilricos
Resulta tambin aconsejable la asociacin de una ecolaparoscopia que examine el hgado en profundidad, el pedculo
heptico y la cabeza del pncreas.
La lesin se considera irresecable en la laparoscopia si se
confirma histolgicamente alguna de estas lesiones:
metstasis heptica, serosa, peritoneal o epiploica;
extensin extraheptica o extrapancretica del tumor;
invasin vascular por el tumor, sobre todo celaca.

Incisin y evaluacin peroperatoria


de la resecabilidad

La incisin subcostal [48] tiene la ventaja de facilitar una posible hepatectoma. Si el enfermo ya ha sido operado, permite
realizar ms fcilmente la diseccin de la regin subheptica
de derecha a izquierda. Se explora la parte alta del pedculo
heptico, as como el hgado, se determina la repercusin de

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la colestasis, la atrofia de un lbulo y se localizan posibles


metstasis. La ecografa peroperatoria [5] puede ayudar a
hacer esta exploracin, localizando el tumor en forma de una
zona heterognea y de ecogenicidad superior a la del parnquima heptico, en el trayecto de las vas biliares. La ecografa determina la extensin hacia arriba y hacia abajo, la lesin
superior de la convergencia primaria o de las convergencias
secundarias. al mismo tiempo que investiga la extensin del
tumor en el parnquima heptico o en la pared de la vena
porta y, naturalmente, la presencia de metstasis hepticas o
ganglionares. Asimismo, permite distinguir los tumores
extrnsecos de la va biliar de las compresiones intrnsecas.
La reabertura del lecho vesicular, si ha habido una colecistectoma, y la seccin del puente parenquimatoso, a veces
fibroso entre los segmentos III y IV, permiten una mejor
exposicin del tercio superior de la va biliar.

Colangiografa operatoria

Se ve facilitada por la diseccin de la convergencia glissoniana.


La colangiografa operatoria de las vas biliares extrahepticas debe ser el primer paso de cualquier ciruga biliar. La
colangiografa permite visualizar las vas biliares extrahepticas, pero tambin tiene como objetivo esencial poner de
manifiesto las vas biliares intrahepticas. La no opacificacin de las vas biliares intrahepticas puede corresponder a
la existencia de un cncer de la convergencia biliar. Esta
eventualidad es tanto mayor si la vescula es plana y si el
coldoco tiene un tamao normal. La ausencia de lesiones
tumorales al palpar el hilio no excluye el diagnstico.
La colangiografa operatoria debe visualizar las vas biliares
intrahepticas, eventualmente guiada por la ecografa.
Evidentemente, puede realizarse por va transheptica, por
puncin a 1,5 cm del borde anterior del hgado, en direccin
al hilio. Si las vas biliares intrahepticas no estn muy dilatadas, la colangiografa no ser de ninguna utilidad y, sobre
todo, puede producir una hemorragia que interfiera en la
intervencin posterior.
La mejor tcnica consiste en disecar la convergencia glissoniana mediante acceso posterior al hilio. Cuando la estenosis
tumoral se localiza y se descubre la dilatacin de los conductos biliares, es fcil puncionarlos y realizar la colangiografa peroperatoria.

Diseccin de la convergencia glissoniana


(va de acceso posterior al hilio)

[45]

La bifurcacin de la porta, la convergencia biliar y la arteria


heptica estn contenidas en un semicilindro fibroso abierto
hacia abajo, que emana de la cpsula de Glisson (fig. 5). Este
semicilindro comprende una cara anterior, que corresponde
a la placa hiliar descrita por Hepp y Couinaud [28], una cara
superior y una cara posterior totalmente simtrica con respecto a la placa hiliar. Las extensiones de esta placa hiliar
forman, a la derecha, la placa vesicular y, a la izquierda, la
placa umbilical. Los conductos biliares se adhieren estrechamente a la parte alta de este semicilindro, delante de la bifurcacin de la porta.
La exploracin permite evaluar la extensin del cncer, que
en ocasiones no supera la cpsula de Glisson y en otras invade el parnquima heptico. La valoracin de la resecabilidad
se ha simplificado con la utilizacin de la va de acceso posterior al hilio heptico [45].
Se hace una incisin anterior (fig. 6) delante del hilio a travs
de la cpsula heptica, entre el lecho vascular y la cisura
umbilical. El parnquima heptico se moviliza hacia arriba y
hacia delante. Esta parte de la diseccin es idntica a la liberacin de la placa hiliar. La incisin se completa con otra
igual por detrs del hilio. El ndice del cirujano (figs. 7, 8) se
5

Cnceres de la va biliar principal

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Tcnicas quirrgicas

5 A. Vaina glissoniana de la convergencia.


B. Vaina glissoniana intraheptica. 1. Vaina glissoniana; 2.
vena porta; 3. conducto biliar; 4. arteria heptica.

6 Acceso intraheptico posterior a los pedculos glissonianos. 1. Diseccin


de la placa hiliar; 2. acceso posterior al hilio en la unin del lbulo caudado
y del pedculo heptico; 3. incisin lateral externa que facilita el acceso al
pedculo lateral derecho.
insina en esta incisin entre la vaina glissoniana por delante y el tejido heptico por detrs, que se empuja hasta alcanzar con el dedo el borde superior de la convergencia. Esta

diseccin debe efectuarse a distancia del tumor. Cuando el


tumor afecta al parnquima heptico, est indicada una
reseccin asociada de la va biliar y heptica. En caso contrario, se emplea una gran pinza curva para colocar un lazo
alrededor de los pedculos principales derecho o izquierdo,
a nivel de la confluencia. La traccin de los lazos facilita la
diseccin ulterior, llevando a un plano superficial los pedculos glissonianos, que se hacen extrahepticos. Si se produce infiltracin en la parte derecha o izquierda del hgado,
se deber asociar una reseccin heptica (figs. 9, 10). Slo
cuando un nico lado de la convergencia glissoniana est
libre, se le rodea para colocar un lazo. En cualquier caso, esta
maniobra debe hacerse con precaucin, por detrs de la convergencia principal, para evitar la lesin de los conductos
biliares dilatados que drenan el lbulo caudado. Si no existe
extensin tumoral bilateral o infiltracin tumoral del parnquima heptico, esta maniobra facilita la reseccin tumoral
sin hepatectoma. Asimismo, es indispensable para disecar
la va biliar por fuera de la vaina glissoniana y obtener una
reseccin oncolgica del tumor, que puede afectar a la propia vaina glissoniana. La superficializacin de todas las vas
biliares intrahepticas (paramediana derecha, lateral derecha e izquierda) permite palparlas, reconocer el tumor y, a
mayor distancia, la parte ms dilatada de los conductos
biliares, que pueden puncionarse para la colangiografa peroperatoria (cf. supra).

7 Introduccin del ndice por detrs de la convergencia glissoniana.

Tcnicas quirrgicas

Cnceres de la va biliar principal

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del hilio (fig. 11). Entonces es fcil localizar, con un lazo de traccin, el pedculo paramediano derecho y el pedculo lateral
derecho. Para obtener una exposicin ms amplia, se puede
ligar y seccionar la unin entre la placa hiliar y la placa vesicular, y abrir aqu el parnquima. Es muy arriesgado ligar y seccionar la arteria heptica derecha, que se adhiere a la vaina glissoniana en su regin hipoportal. Esta intervencin slo se puede realizar tras la diseccin desde abajo hacia arriba de la arteria heptica derecha, desde su origen hasta que penetra en el hgado
(fig. 12). Esta diseccin permite reconocer las relaciones del
tumor con la arteria y, sobre todo, con el tronco de la porta.

Biopsia extempornea

La biopsia extempornea puede responder a dos objetivos:


diagnstico y pronstico.

8 Vista sagital del acceso glissoniano intraheptico posterior.

9 Acceso al pedculo derecho y paramediano derecho en un cncer del tercio superior que invade el parnquima del lbulo izquierdo. La vaina glissoniana ha sido seccionada a distancia del tumor, es decir, ha sido separada
artificialmente del parnquima heptico. (Con autorizacin de Annals of
Surgery).

11 Diseccin de la vescula, exploracin del cncer de la convergencia en


relacin con el tronco de la porta y la arteria heptica derecha (no se muestra la vaina glissoniana).

10 Acceso al pedculo izquierdo en un cncer del tercio superior que invade el parnquima del lbulo derecho.
La diseccin de la vescula desde delante hacia atrs permite
liberar la placa vesicular, el borde interno del tringulo de
Calot y facilita la diseccin intraheptica de la parte derecha

12 Reseccin de un cncer de la convergencia. Diseccin de la arteria heptica y de la vaina glissoniana. Seccin del conducto biliar derecho.
7

Cnceres de la va biliar principal

E 40-970-B

Tcnicas quirrgicas

La biopsia extempornea del tumor hiliar puede probar la


presencia de cncer. Pero con frecuencia es difcil confirmar
el diagnstico de malignidad extemporneamente: el objetivo de la ciruga es realizar una intervencin curativa (RO).
Se ha demostrado que la supervivencia a largo plazo
depende de que existan bordes quirrgicos sanos [9, 10, 74]. Por
tanto, resulta conveniente realizar en el peroperatorio una
biopsia del lado heptico y del lado duodenal. Para limitar
el riesgo de invasin, se preconiza la hepatectoma sistemtica, sobre todo derecha [35, 63, 64, 74]. Pero con frecuencia la
respuesta en el peropetatorio es errnea. A veces, es difcil
distinguir un cncer de una colangitis esclerosante y viceversa. A menudo se descubre a posteriori la invasin nerviosa (datos personales).
TCNICAS DE EXRESIS

Exresis tumorales sin reseccin heptica

[41]

Si no hay extensin parenquimatosa ni lesin en el tronco de


la porta o en una de sus ramas, puede considerarse la reseccin tumoral simple, siempre y cuando no haya extensin
hacia una convergencia secundaria (tipo III). El primer paso
es superficializar los pedculos glissonianos derecho e
izquierdo por la va de acceso posterior al hilio, para hacer
una exresis en bloque de la vaina glissoniana y de las vas
biliares intrahepticas. Si no se realiza esta maniobra, la
diseccin se limita con excesiva frecuencia a la propia va
biliar intraglissoniana, mientras que la extensin neoplsica
puede haber alcanzado la vaina glissoniana. Antes de cortar
el coldoco, es importante asegurarse de que el paso en relacin con el tronco de la porta est libre. La diseccin de la
vescula desde delante hacia atrs y la incisin del peritoneo
en el tronco de la porta han permitido hallar el plano entre la
vena y la va biliar. Si no hay contraindicaciones para la exresis, se puede seccionar el coldoco en su parte inferior (fig.
13) y esqueletizar el pedculo heptico desde abajo hacia
arriba. Se trata de una reseccin en monobloque que descubre el tronco de la porta y la arteria heptica. La traccin del
coldoco ayuda a progresar en la diseccin intrahiliar, lo que
permite encontrar la porcin dilatada supratumoral (fig. 13).
Entonces, se encuentra el plano de diseccin de la va de
acceso posterior al hilio por delante y por encima del pedculo glissoniano y el plano anterior de la vena porta por
detrs. El peligro reside en la arteria heptica, principalmente a la derecha, que es movilizada con la vaina glissoniana.
En este estadio, es importante disecar las ramas terminales
de la bifurcacin de la arteria heptica hacia arriba. Una vez
separada de la vaina glissoniana, ya no queda ms que seccionar en bloque, en zona sana, el conducto o los conductos
biliares cubiertos por la placa hiliar (fig. 12). Una vez expuestos los conductos biliares dilatados, se seccionan 1 cm por
encima del tumor, haciendo primero una incisin en la cara
anterior, luego de ser identificada, y en la cara posterior. La
seccin puede prolongarse hacia la izquierda. A la derecha,
el conducto biliar derecho es corto y la seccin se realiza a
menudo en los conductos paramediano derecho y lateral
derecho. En esta diseccin no es necesario identificar perfectamente cada conducto biliar hallado aunque se hayan reconocido los pedculos principales por el acceso posterior al
hilio. No existe ningn riesgo anatmico, ya que estas secciones biliares se hacen sin ligadura y slo estn guiadas por
la necesidad de localizarse en territorio sano.
As, tras la reseccin, el cirujano se encuentra con dos o tres
orificios, en los casos ms simples; cuatro, cinco o ms orificios en el resto de los casos. Es particularmente frecuente
encontrar grandes conductos biliares que provienen del
lbulo caudado, si ste no ha sido resecado. La reseccin del
segmento I facilita el proceso tcnico de reparacin. En efecto, esta reseccin del lbulo caudado se ha hecho indispen8

13 Para facilitar la diseccin, se hace una seccin supraduodenal del coldoco y se esqueletiza el pedculo heptico.

sable por razones oncolgicas. Dicha reseccin puede realizarse aisladamente junto con la exresis tumoral simple, ya
que est abierta la cisura dorsal entre I y IV, por una parte, y
IX y VIII por otra, o puede ser la indicacin de una segmentectoma IV para facilitar la exresis.
Cuando se termina la reseccin, hay que restablecer la continuidad biliodigestiva mediante un asa en Y de 80 cm de
largo. El caso ms simple se realiza para la reseccin de un
cncer de tipo I con conservacin del techo de la convergencia, lo que facilita la anastomosis. En los casos en que se reseca la convergencia, sta debe ser reconstruida adosando la
parte adyacente de los dos conductos con puntos interrumpidos que unen las dos paredes en una altura semejante a su
dimetro (fig. 14). Si la seccin de los conductos biliares dilatados se ha realizado en las convergencias secundarias, sobre
todo a la derecha, originando varios orificios, se pueden
cerrar los orificios de los conductos anteroposteriores que
corresponden a conductos del lbulo caudado que debe ser
resecado. Los otros orificios se unen de dos en dos para realizar nuevas convergencias secundarias que se anastomosarn fcilmente al asa montada (fig. 14). Incluso, a veces, los
diferentes conductos pueden estar totalmente agrupados, lo
que permite una anastomosis nica cuya anchura alcanza de
2 a 3 cm. En este tipo de anastomosis, es excepcional verse
obligado a colocar drenes tutores. Las anastomosis biliodigestivas se hacen con puntos interrumpidos, utilizando hilo
reabsorbible, actualmente polidioxanona 5/0.

Exresis tumorales con reseccin heptica


segmentaria

Reseccin del lbulo caudado (segmento I)


Dada la frecuente lesin de los conductos biliares del lbulo
caudado que desembocan en la convergencia biliar,
Mitsumoto [63] propugna razonablemente una exresis sistemtica. El lbulo caudado presenta la forma de una pirmide
con cima superior, que se corresponde arriba con la convergencia de las venas suprahepticas izquierda y media, y hace

Tcnicas quirrgicas

Cnceres de la va biliar principal

E 40-970-B

15 Reseccin del lbulo caudado. Relaciones con la vena cava inferior.


A

16 Relaciones del segmento I y del


segmento IV.

que su diseccin sea extremadamente peligrosa. Por detrs,


est apoyado contra la vena cava inferior, donde drenan una
o varias venas suprahepticas provenientes del mismo (fig.
15). Su cara anterior est dividida en dos partes por el conducto venoso. A la izquierda, su parte libre se corresponde
con el epipln menor. A la derecha del conducto venoso, la
cisura dorsal separa la cara anterior del segmento I de la cara
posterior del segmento IV (fig. 16). En la vertical de la vena
supraheptica media, la cara interna se corresponde con el
nuevo segmento IX descrito por Couinaud. Por ltimo, por
debajo de la cisura dorsal, la cara anterior del lbulo caudado
est cruzada por la convergencia glissoniana, por debajo de la
cual se encuentra el proceso caudado.
La ablacin del lbulo caudado puede realizarse en el curso
de una hepatectoma mayor, derecha o izquierda, en monobloque. En las resecciones aisladas de las vas biliares de la
confluencia superior, se debe incluir la reseccin del lbulo
caudado, ya sea despus del acceso posterior al hilio que
abre la cisura dorsal (fig. 17), ya sea en el mismo tiempo que
la reseccin del segmento IV.
Despus de abrir la cisura dorsal por el acceso posterior al
hilio, se esqueletiza el pedculo heptico. Se aslan, ligan y
seccionan las ramas portales y arteriales del lbulo caudado.
Se secciona el peritoneo situado a la izquierda del lbulo

17 Exresis aislada del segmento I. Segmentectoma I aislada con reseccin


de las vas biliares extrahepticas. Obsrvese el conducto paramediano derecho (anterior) situado delante de la rama portal paramediana derecha (anterior) y la rama lateral derecha (posterior) (I) situada por encima de la rama
portal lateral derecha. a. rama anterior; b2. conducto biliar del segmento II;
b3. conducto del segmento III; b4. conducto biliar del segmento IV; p. conducto lateral derecho posterior (segn Nimura).

14 Restablecimiento de la continuidad biliar.

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Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas

caudado, que sujeta el lbulo caudado contra la vena cava


inferior. A continuacin, se puede despegar el lbulo caudado de la vena cava inferior, observndose dos o tres venas
suprahepticas que abandonan la cara posterior del lbulo
para alcanzar la cara anterior de la vena cava. Las venas son
muy cortas y a menudo se obturan con puntos en X. El aislamiento de la cara anterior del lbulo caudado implica la
seccin por digitoclasia a lo largo del conducto venoso para
alcanzar la cisura dorsal. Por ltimo, se secciona el parnquima heptico en la vertical de la cisura principal, para
poder proceder a la ablacin del segmento I. Si existen dificultades, se puede asociar una segmentectoma IV.
Segmentectoma IV (fig. 18)
Ms que una necesidad oncolgica se considera como un
factor que facilita la exposicin [41]. As, la intervencin es
ms sencilla, ya que permite una exposicin excelente en los
cnceres del tercio superior, lo que puede facilitar su exresis, trasladando la seccin de los conductos biliares a distancia de la convergencia. Es posible hacer una exresis amplia
de la convergencia, con anastomosis biliodigestiva sobre el
conducto izquierdo y sobre el conducto derecho reconstruido, uniendo as el conducto paramediano derecho y el conducto lateral derecho.

Principios que rigen las diferentes tcnicas


de las hepatectomas

Salvo la fase inicial de diseccin de la vaina glissoniana, la


tcnica de la hepatectoma se efecta nicamente con un
acceso arterial y portal extraparenquimatoso, facilitado por
la basculacin hacia arriba de la va biliar principal. Este
acceso vascular entra en el marco de la diseccin del cncer
biliar. Antes de seccionar y suturar la vena porta del lado
afectado, es preferible asegurarse de que el conducto biliar
contralateral o los conductos biliares sectoriales o segmentarios contralaterales no presenten invasin neoplsica. Puede
ser necesaria la abertura de la cisura umbilical o de la cisura
mayor, segn los casos.
Una vez realizada la hepatectoma, se puede restablecer la
continuidad, ya sea sobre el conducto biliar derecho o
izquierdo, ya sea sobre una convergencia secundaria que
aflore en la seccin heptica, reconstruida o no, sobre todo
con los conductos paramediano derecho y lateral derecho o
los conductos de los segmentos II y III. En general, la pared
de estos conductos dilatados es slida. En cualquier caso, se
utilizan hilos finos reabsorbibles, generalmente de polidioxanona 5/0.
Hepatectomas izquierdas y derechas
Las hepatectomas izquierdas y las hepatectomas derechas
estn indicadas por razones vasculares y biliares. Una lesin
de la rama derecha o izquierda del tronco de la porta implica
una hepatectoma del mismo lado. Por el contrario, la invasin arterial no supone necesariamente una hepatectoma, si
bien no contraindica una hepatectoma contralateral. A menudo, se plantea la indicacin de una hepatectoma segn el
aspecto colangiogrfico, que muestra un cncer de tipo III. La
mayor frecuencia de este tipo de cncer explica que dos tercios de las resecciones se deban a cnceres de tipo III [49].
Hepatectoma izquierda ampliada al segmento I (fig. 19)
A la izquierda, la hepatectoma izquierda se ampla, al
menos, al segmento I y se efecta la exresis en bloque, generalmente de izquierda a derecha. Tras haber ligado y seccionado la arteria heptica izquierda y la rama izquierda del
tronco de la porta, se secciona el epipln menor, as como el
peritoneo que sujeta el lbulo caudado contra la vena cava,
lo que permite la ligadura y seccin de las venas suprahep10

18 Segmentectoma IV con anastomosis biliar sobre los conductos izquierdo y derecho reconstruidos (con autorizacin de Annals of Surgery).

ticas del segmento I. Se liga el conducto venoso y se secciona en su terminacin; despus se pinza y se sutura la vena
supraheptica izquierda.
A continuacin, se puede hacer una incisin en el parnquima heptico, a lo largo de la cisura principal. Por otra parte,
el pedculo heptico ha sido esqueletizado por completo y se
ha disecado la arteria heptica derecha en su cara anterior,
desde abajo hacia arriba. Con un instrumento romo, que se
desliza sobre su cara anterior, se asla el conducto heptico
derecho, sus componentes y la vaina glissoniana que los
recubre. El aislamiento del borde superior de la rama derecha del tronco de la porta permite rodear los conductos biliares recubiertos por la vaina glissoniana y seccionar el conjunto en zona sana, el pedculo glissoniano paramediano
derecho es anterior y lateral derecho posterior.
Hepatectoma izquierda ampliada
a los segmentos I, V y VIII (fig. 20)
El acceso posterior al hilio es particularmente importante en
esta tcnica, ya que permite, en un primer tiempo, aislar el
pedculo glissoniano paramediano derecho. En el curso de
este acceso se constata a menudo una difusin del proceso
neoplsico a la derecha, hacia el pedculo glissoniano paramediano; la colangiografa y la ecografa peroperatoria confirman esta difusin. Resulta fundamental tener la absoluta
certeza de que el conducto biliar lateral derecho est sano.
Una vez efectuado el acceso posterior, es preferible hacer una
diseccin intraglissoniana siguiendo las ramas terminales de
la arteria heptica derecha y de la rama derecha del tronco de
la porta hacia el pedculo paramediano. A la izquierda, se seccionan la arteria heptica izquierda y la rama izquierda del
tronco de la porta. La diseccin del segmento I es idntica a
la intervencin precedente, pero la diseccin de las venas
suprahepticas se hace a ras de la vena cava, lo que permite
el aislamiento del tronco comn de las venas suprahepticas
izquierda y media. La seccin del parnquima heptico sigue
la cisura lateral derecha, que ha sido identificada mediante el
pinzamiento del pedculo paramediano derecho (o lateral
derecho). Suele ser ms fcil disecar la confluencia de los conductos biliares derecho, paramediano derecho y lateral derecho tras la abertura del parnquima.
Se trata de una intervencin poco practicada en los cnceres
de las vas biliares, pero que debera realizarse con ms frecuencia. En los enfermos ictricos, se conserva ms parnquima que con una hepatectoma derecha ampliada. Sobre
todo, con la hepatectoma izquierda ampliada, la anastomosis biliar se localiza muy a la derecha, en territorio sano.

Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas

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19

A. Hepatectoma izquierda ampliada al segmento I con reseccin de las vas biliares extrahepticas. La vena supraheptica media se expone en la superficie de la cisura mediana. Obsrvese
que el conducto biliar lateral derecho (posterior) est situado por encima de la rama portal derecha. 1. Vena supraheptica media; b5. conducto biliar del segmento V; b8. conducto biliar del segmento VIII; P. conducto lateral derecho posterior (segn Nimura).
B. Hepatectoma izquierda y restablecimiento de la continuidad en los conductos lateral derecho
y paramediano.
C. Anastomosis de los conductos laterales derecho y paramediano sobre un asa en Y.

20 A. Hepatectoma izquierda ampliada a los segmentos I, VIII y V, con exresis de las vas biliares extrahepticas. La vena supraheptica derecha est
expuesta en la superficie del parnquima. Ntese que sobre la vena cava inferior slo hay dos venas suprahepticas, el tronco comn de las venas suprahepticas izquierda y media (que aqu han sido seccionadas intraparenquimatosamente por separado) y la vena supraheptica derecha. El conducto biliar
lateral derecho se anastomosa por delante de la rama lateral derecha de la vena porta. Evidentemente, si se pretende hacer una exresis oncolgica satisfactoria, debe hacerse una diseccin intraglissoniana del pedculo paramediano derecho. No obstante, conviene localizar antes, por fuera de la cpsula de
Glisson, el pedculo lateral derecho. 1. Vena supraheptica derecha; 2. vena supraheptica media; 3. conducto lateral derecho.
B. Detalle del pedculo glissoniano derecho. Existen dos tipos de conducto lateral derecho: 1. Epiportal (85 % de los casos), que traza la curvatura de Hortsj:
en la ligadura extraglissoniana del pedculo paramediano derecho, y que puede estar estenosado. 2. hipoportal (15 % de los casos) (segn Cimpeanu).
Hepatectoma derecha con reseccin
del lbulo caudado (segmento I) (fig. 21)
La hepatectoma derecha con reseccin del lbulo caudado
es la intervencin de eleccin cuando la extensin neoplsica predomina en los conductos biliares paramediano y lateral derecho, cuando la arteria heptica derecha est muy

implicada en el proceso neoplsico o cuando existe una


extensin a la pared venosa de la rama derecha del tronco de
la porta. La exresis del lbulo caudado puede hacerse de
dos maneras.
Lo ideal es hacer una exresis en bloque del lbulo caudado con el lbulo derecho. La intervencin fundamental es
11

Cnceres de la va biliar principal

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Tcnicas quirrgicas

parnquima heptico de abajo arriba a lo largo del conducto


venoso, por detrs de los segmentos II y III hasta alcanzar la
cisura dorsal. A continuacin, se puede proceder a la exresis en bloque del lbulo derecho y del segmento I.
Exresis en dos tiempos del lbulo derecho y del lbulo
caudado (segmento I) (fig. 22). La hepatectoma derecha se
realiza de la forma habitual hasta la ablacin de la pieza. Se
procede a continuacin a la exresis del lbulo caudado, llegando a la cisura principal mediante abertura del parnquima heptico a nivel del conducto venoso.
Hepatectoma derecha ampliada al segmento I
y al segmento IVa

21

Hepatectoma derecha ampliada al segmento I y a la parte posterior e


inferior del segmento IV y reseccin de las vas biliares extrahepticas. Los
conductos biliares de los segmentos II (b2), III (b3) son expuestos a la derecha de la porcin umbilical de la vena porta izquierda, de delante atrs.

la abertura de la cisura dorsal a travs del acceso posterior al


hilio. El primer paso es la esqueletizacin del pedculo heptico, con ligadura y seccin de la rama derecha de la arteria
heptica en su origen y de la rama derecha del tronco de la
porta. A continuacin, se hace una incisin en el epipln
menor y despus en el peritoneo parietal posterior que sujeta el lbulo caudado contra la vena cava inferior.
Seguidamente, se puede seccionar, tras ligadura, las pequeas venas suprahepticas que provienen de esta zona. Antes
de proseguir la diseccin por este lado, es preferible abrir la
cisura principal de delante hacia atrs y de abajo hacia arriba, siguiendo la lnea de demarcacin de los dos lbulos
hepticos delineada por las ligaduras selectivas vasculares.
Esta seccin del parnquima se lleva hasta la cisura dorsal.
Se hace una ligadura o sutura intraparenquimatosa de la
vena supraheptica derecha, se secciona el conducto biliar
izquierdo, as como su vaina glissoniana a 0,5-1 cm del
tumor, lo ms a la izquierda posible. Se prosigue la diseccin
con la ligadura y la seccin de los vasos arteriales y portales
izquierdos del lbulo caudado: ya slo falta seccionar el

La tcnica quirrgica se aproxima mucho a la hepatectoma


derecha simple. En lugar de abrir la cisura principal, se abre
la cisura umbilical y se seccionan los pedculos del segmento IV. El cirujano puede contentarse con proceder a la ablacin de la parte anterior del segmento IV (IVb). La seccin
del parnquima heptico a lo largo del conducto venoso
llega casi de inmediato a la cisura umbilical y permite realizar fcilmente la exresis en bloque (fig. 22).
La mayora de los autores preconizan esta intervencin, ya
que se consigue la ablacin de la mayora de las vas biliares.
La longitud del conducto biliar izquierdo permite seccionarlas a gran distancia con respecto al tumor. Algunos autores
proponen la abertura, en un primer tiempo, de la cisura
umbilical para asegurarse de estar en territorio sano y hacer
una exresis curativa [74] (fig. 23).
Hepatectoma central (fig. 24)
Se denomina hepatectoma central a la exresis de los segmentos hepticos que pertenecen al lbulo izquierdo (segmento IV) y al lbulo derecho (segmentos V y VIII). Esta
hepatectoma central no interviene en los segmentos II y III
a la izquierda, y el sector lateral derecho (segmentos VI y
VII). Debe asociarse a la exresis del segmento I. Las anastomosis biliares se hacen, a la derecha, en el conducto lateral
derecho que pasa por detrs del pedculo paramediano derecho y, a la izquierda, a nivel de la cisura umbilical, casi siempre en los conductos de los segmentos II y III.
La invasin del pedculo principal derecho no requiere siempre una hepatectoma derecha si el conducto lateral derecho
y el conducto izquierdo proximal no presentan invasin
tumoral, ya sea en la colangiografa o bien en la palpacin.
En dichos casos, la hepatectoma central tiene la ventaja de

22 Hepatectoma derecha ampliada al segmento I y a la parte anterior del segmento IV (IVb). La


exresis del segmento I se realiza en dos tiempos. Primer tiempo: hepatectoma derecha. Segundo
tiempo: exresis del segmento I.
A

12

Tcnicas quirrgicas

Cnceres de la va biliar principal

E 40-970-B

23 Hepatectoma derecha
ampliada al segmento IV y
segmento I. El primer paso
es abrir el puente parenquimatoso entre el segmento III y IV y despus la
cisura umbilical 5 mm a la
derecha del ligamento falciforme. En un primer
tiempo, se comprueba el
conducto biliar izquierdo
para asegurarse de que se
est en territorio sano
(biopsia extempornea).
Seguidamente, se diseca la
arteria heptica derecha,
que se secciona, y la rama
derecha del tronco de la
porta. Aqu, la anastomosis biliar se realiza en los
conductos de los segmentos II y III.

heptica derecha. El conducto biliar derecho est situado


sobre la pieza quirrgica.
A continuacin, se secciona el conducto lateral derecho dilatado, a distancia del tumor. Por lo general, la vescula no se
ha disecado y se deja sobre la pieza quirrgica. Se prosigue
la abertura de la cisura umbilical hacia la derecha del ligamento falciforme y se ligan, uno por uno, los pedculos del
segmento IV. La vena supraheptica media se liga en su terminacin al final de la abertura de la cisura umbilical, la cual
llega hasta la abertura de la cisura dorsal. Tras la abertura y
seccin del epipln menor, la incisin del peritoneo parietal
posterior a la izquierda de la vena cava inferior libera el
lbulo caudado, que se diseca de la forma habitual. La abertura del parnquima heptico a lo largo del conducto venoso va a permitir su exresis al mismo tiempo que la hepatectoma central. Esta exresis tiene lugar tras la seccin del
conducto biliar izquierdo o de los conductos de los segmentos II y III, a distancia del tumor.
Exresis hepticas con exresis vasculares

24 Hepatectoma central ampliada al segmento I con exresis en bloque de


la convergencia y de la va biliar principal. Con la autorizacin de Annals
of Surgery.

obtener un margen de seguridad adecuado a la derecha e


izquierda de la convergencia biliar.
Los primeros pasos consisten en asegurarse de que es posible esta intervencin. Por consiguiente, se abre la cisura dorsal mediante acceso posterior para confirmar que el conducto lateral derecho y el conducto biliar izquierdo estn libres
de extensin neoplsica. A la izquierda, si la extensin neoplsica parece proseguir en la periferia, la abertura del puente parenquimatoso entre los segmentos IV y III y la abertura
de la cisura umbilical, a la derecha del ligamento falciforme,
permiten acceder a los conductos biliares de los segmentos II
y III. Se ligan y se hace una seccin intraglissoniana de las
ramas arteriales y portales paramedianas derechas, de la
misma forma que en la hepatectoma izquierda ampliada. La
abertura de la cisura dorsal permite localizar, por medio de
lazos la va biliar paramediana derecha y lateral derecha. La
ligadura de los vasos paramedianos derechos ha perfilado la
cisura lateral derecha, mientras que se sigue de abajo arriba
y de delante atrs, hasta localizar el flanco de la vena supra-

Exresis hepticas con exresis de la porta [10, 47, 49, 57, 70, 81, 92]
Una de las causas principales de irresecabilidad de los cnceres del tercio superior es la extensin del tumor a la bifurcacin del tronco de la porta [41]. En 1966, Kajitani, citado por
Tsuzuki [92], refiri un caso de cncer del tercio superior con
hepatectoma y anastomosis portocava. Tsuzuki [92] ha publicado dos casos con reconstruccin de la vena porta durante
una hepatectoma izquierda. En 1984, Blumgart [10] public
nueve casos de lesin de la bifurcacin del tronco de la
porta, que precisaron o bien una sutura o, en dos casos, una
reseccin de la bifurcacin con anastomosis del tronco de la
porta a la rama izquierda. Dicha tcnica fue codificada por el
mismo Blumgart. El porcentaje de resecabilidad depende del
porcentaje de hepatectoma [49] (fig. 25), y ste a su vez, vara
segn el porcentaje de resecciones del tronco de la porta o de
sus ramas. En la serie de Nagoya, se resecaron el 80,5 % de
los cnceres biliares. La hepatectoma se realiz en el 62,9 %
de los casos y el 27,7 % se sometieron a reseccin del tronco
de la porta [70]. De estos 29 pacientes, 16 padecan cncer
biliar y 13 cncer de vescula.
Con frecuencia, es necesario realizar una hepatectoma derecha ampliada al segmento IV (fig. 26). La tcnica quirrgica
se simplifica en comparacin con la tcnica habitual. En un
primer tiempo, la intervencin se dirige a la rama izquierda
de la arteria heptica, describindose, por detrs de la
13

Cnceres de la va biliar principal

E 40-970-B
Resecabilidad

Coeficiente de correlacin
0,8382

Hepatectoma

25 Correlacin entre el porcentaje de resecabilidad y el porcentaje de hepatectoma en los trabajos publicados. 1. Tsuzuki (52 %, 52 %); 2. Blumgart
(13 %, 19 %); 3. Gazzaniga (9 %, 21 %); 4. Iwasaki (19,5 %, 61 %); 5.
Mitsumoto (50 %, 92 %); 6. Pinson (6 %, 18 %); 7. Launois 1979 (34 %,
61 %); 8. Pichlmayr (25 %, 48,1 %); 9. Nimura (62,4 %, 80,5 %); 10.
Bismuth (9,6 %, 16,9 %); 11. Launois 1999 (33 %, 49,4 %). Con la autorizacin de Annals of Surgery.

misma, la rama izquierda del tronco de la porta contra el


ligamento redondo. Si no existe extensin neoplsica, se
puede resecar el cncer biliar, a condicin de que se est
tambin en territorio sano, en el conducto biliar izquierdo
situado a la misma altura. Se pinza el tronco de la porta al
pie del pedculo heptico, as como su rama izquierda contra
el receso de Rex. Se procede a la reseccin portal contigua al

Tcnicas quirrgicas

tumor y se restablece la continuidad venosa. Se abre la cisura umbilical, a la derecha del ligamento redondo y del ligamento falciforme. Se ligan y seccionan los pedculos del segmento IV. A continuacin, se lleva a cabo la seccin parenquimatosa, y se practica la hepatectoma al mismo tiempo
que el vaciamiento del pedculo heptico y la ablacin del
cncer biliar. El restablecimiento de la continuidad venosa se
suele efectuar sin interposicin venosa. Se puede facilitar la
congruencia con una incisin en el borde inferior de la rama
izquierda del tronco de la porta [81]. La anastomosis con
expansin, tal como ha sido descrita en el trasplante heptico, evita cualquier estenosis [85]. Sagaguchi [81] ha descrito de
manera magistral las condiciones de un restablecimiento de
la continuidad perfecto, estableciendo que la seccin de la
rama del tronco de la porta en el lado heptico debe efectuarse a 2 cm del tumor. As, se la debe liberar del parnquima heptico contiguo mediante la ligadura y seccin de
varias ramas (figs. 27, 28). Si el campo quirrgico es demasiado estrecho o demasiado profundo, o si existe una traccin durante la anastomosis, es preferible utilizar un injerto
venoso. Estas exresis vasculares permiten la exresis del
cncer biliar proximal, incluso en caso de lesin vascular
bilateral (figs. 29, 30, 31).
Segn la experiencia de los autores, la vena ilaca primitiva
constituye un material excelente: su pared es slida, su dimetro es idntico al del tronco de la porta y se puede extraer
mediante incisin mediana subumbilical. La circulacin
venosa de retorno del miembro inferior no se interrumpe si

A
B

26 A. Hepatectoma derecha ampliada al segmento IV con exresis vascular.


B. Extraccin de la vena primitiva para interposicin venosa del tronco de la porta.

14

Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas

E 40-970-B

B
C

27 Reseccin y reconstruccin de la vena porta.


A

A. Las pinzas vasculares se colocan perpendicularmente a la vena porta.


B, C. La anastomosis terminoterminal se ha efectuado girando las pinzas hacia la derecha y la izquierda para garantizar una exposicin frontal de las paredes derecha e izquierda.

B
C

28 Reseccin y reconstruccin de la vena porta.


A. La pinza distal se ha colocado en la base de la porcin umbilical.
B, C. El plano posterior se ha realizado haciendo el nudo en el exterior para entrar en la luz y realizar la sutura continua, prosiguindola en el exterior para,
a continuacin, anudarla.

la vena ilaca primitiva se obtiene distalmente a la vena hipogstrica. La vena yugular interna tambin es un material
excelente. Se puede utilizar un injerto venoso conservado [47].
Lygidakis ha utilizado reconstrucciones arteriales y venosas
complejas [57].
Exresis hepticas con reconstruccin arterial (fig. 31)
La reseccin heptica de la arteria heptica contralateral de
una hepatectoma ofrece resultados aleatorios. Si la arteria
heptica est comprimida u obturada por el tumor, con un
flujo arterial reducido, su ligadura no tiene consecuencias.
En los dems casos, la continuidad arterial debe restablecerse imperativamente para evitar el riesgo de necrosis heptica, a menudo diseminada a travs del hgado, para lo cual no
existen tratamientos teraputicos.

29 Segmentectoma IV, V y I con exresis tumoral de la va biliar extraheptica, reconstruccin del tronco de la porta y ligadura de la arteria
heptica.

Exresis hepticas con duodenopancreatectoma ceflica:


hepatoduodenopancreatectoma
Cuando existe invasin microscpica en el extremo inferior
del coldoco intrapancretico, se asocia una duodenopan15

E 40-970-B

Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas

32 Hepatectoma total y
trasplante con restablecimiento de la continuidad
biliar sobre un asa en Y.

30 Hepatectoma izquierda ampliada al segmento I con exresis tumoral de


la va biliar extraheptica y reconstruccin portal mediante un injerto
venoso ilaco ajustado a las dimensiones del tronco de la porta.

un hgado colestsico, pero en general no hay hipertensin


portal y la funcin heptica es normal, sin trastornos de la
coagulacin. El restablecimiento de la continuidad biliar se
realiza obligatoriamente por anastomosis coledocoyeyunal
sobre un asa en Y, ya sea sobre un dren perdido, ya sea con
un dren de Kehr transanastomtico, o bien con un dren
transcstico y transanastomtico.
Hepatectoma total y pancreatectoma total
con trasplantes heptico y pancretico total
(abdominal organ cluster trasplantation) (fig. 33)
El equipo de Pittsburgh ha propuesto asociar la hepatectoma total, la pancreatectoma total y la ablacin del pedculo
heptico con trasplantes heptico y pancretico simultneos.
De hecho, se trata de una ablacin completa y en bloque de
la zona supramesoclica que comprende, adems, el colon
derecho y la parte derecha del colon transverso (organ cluster
trasplantation) [86]. El trasplante pancretico asociado evita
realizar una anastomosis biliar.
Pero los problemas postoperatorios planteados por el trasplante pancretico han justificado que slo se realice el trasplante heptico durante la reconstruccin.
Con la intencin de evitar la grave desnutricin que acompaa a esta ciruga de excepcin, los autores del artculo han
propuesto la conservacin de la totalidad del estmago [43].
Sin embargo, esta intervencin ha cado en desuso con la disminucin de las indicaciones de los trasplantes por cncer.

31 Hepatectoma izquierda ampliada al segmento I con exresis tumoral de


la va biliar extraheptica y reconstruccin arterial y portal por injerto
venoso.

createctoma ceflica [35, 69]. Ahora bien, Nimura [71] ha propuesto la hepatoduodenectoma para los cnceres avanzados de las vas biliares. Se pueden asociar a la duodenopancreatectoma ceflica una hepatectoma derecha o derecha
ampliada, o una hepatectoma izquierda ampliada.
Asimismo, se puede asociar la reseccin del tronco de la
porta y de la vena cava inferior.

Hepatectoma total, duodenopancreatectoma ceflica


y trasplante heptico
En los cnceres proximales de las vas biliares irresecables, se
ha propuesto asociar a la hepatectoma total una linfadenectoma ampliada, una duodenopancreatectoma ceflica y un
trasplante heptico [14, 68].
TCNICAS DE DERIVACIN

Intubacin transtumoral

Son las mismas tcnicas que se han descrito para los voluminosos cnceres inextirpables de la vescula biliar propagados a los conductos biliares infrahepticos [30, 73].

Hepatectoma total con trasplante heptico (fig. 32)

La hepatectoma total con trasplante heptico es una intervencin sencilla en los cnceres del tercio superior de la va
biliar principal.
Como es habitual, se procede al vaciamiento del pedculo
heptico hasta el borde superior del duodeno. La hepatectoma total no plantea ninguna dificultad. Ciertamente, existe

Cuando la convergencia de los dos conductos hepticos no


est afectada, muchos autores adoptan clsicamente, por su
comodidad y sencillez, la anastomosis intraheptica izquierda que utiliza el acceso al ligamento redondo. Es la anastomosis intraheptica ms codificada y se realiza a distancia
del cncer.

16

Anastomosis biliodigestivas

Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas

E 40-970-B

33 A. Hepatectoma total y pancreatectoma


total con ablacin del pedculo heptico, trasplante heptico y pancretico (organ cluster
trasplantation). Importancia de la exresis.
B. Circulacin extracorprea.
C. Intervencin sobre el receptor despus de
la ablacin de la zona supramesoclica.
Insercin del injerto, realizacin de las anastomosis cavas por encima y por debajo del
hgado, y anastomosis con parche de Carrel (2)
sobre la aorta en la zona del tronco celaco. 1.
Tronco celaco; 3. arteria mesentrica superior
del donante; 4. arteria mesentrica superior
del receptor; 5. vena mesentrica superior del
donante; 6. vena mesentrica superior del
receptor.
D. Reconstruccin de la vena mesentrica
superior y reconstruccin gastrointestinal
habitual.

Cuando la convergencia est invadida y la comunicacin


entre las vas biliares de los dos lbulos hepticos est interrumpida, hay tres posibilidades: la anastomosis intraheptica izquierda, la anastomosis intraheptica derecha o la
anastomosis intraheptica bilateral.
Anastomosis intraheptica izquierda [7, 15] (fig. 34)
Tericamente, est indicada si el lbulo izquierdo se encuentra hipertrofiado. Se puede acceder al conducto biliar del segmento III mediante abertura primera de la cisura umbilical.
La diseccin del ligamento redondo conduce al receso de

Rex. A este nivel, el pedculo paramediano izquierdo se divide en dos ramas terminales, formadas por una o varias arborizaciones: el cuerno izquierdo est destinado a la parte anterior del lbulo izquierdo, es el pedculo del segmento III; el
cuerno derecho forma el pedculo principal del segmento IV,
al que pertenece el lbulo cuadrado. Si se abre la cisura a partir del borde anterior de la cara superior del hgado (a 5 mm
a la izquierda del ligamento falciforme), se entra en contacto
con la cara superior de la placa umbilical. As, no se interrumpe ningn elemento vascular o biliar importante, y la
solucin de continuidad afecta slo a los sinusoides. Esta
17

Cnceres de la va biliar principal

E 40-970-B

34 Descubrimiento del
conducto del segmento
II y anastomosis laterolateral sobre un asa en
Y.

incisin parenquimatosa resulta ms sencilla si se utiliza un


disector de ultrasonidos.
El conducto biliar del segmento III se sita por encima y por
delante del borde superior de la vena porta del segmento III.
La ecografa peroperatoria inicial puede ayudar a reconocer
el conducto biliar.
Para identificarlo, se recomienda utilizar una aguja fina montada en una jeringa en la cual se mantiene el vaco. Una vez
localizado, se practica una incisin longitudinal a travs de la
vaina fibrosa glissoniana que refuerza su pared. As, se puede
efectuar una incisin de 1 a 2 cm. Se confecciona un asa en
Y de 80 cm. La anastomosis biliodigestiva hepaticoyeyunal se hace en un plano total en el lado biliar, extramucoso
en el lado yeyunal, con puntos interrumpidos de hilo de
reabsorcin lenta de polidroxanona 5/0. La anastomosis
suele ser laterolateral. No suele ser necesario colocar un dren
transanastomtico, habitualmente de Redon.
En uno de los pacientes estudiados, se practic una anastomosis idntica en el conducto del segmento IV, tambin
superficial, cuya va de acceso finalmente es muy paralela,
pero a la derecha del ligamento redondo. No obstante, su
pared es fina y es preciso el drenaje anastomtico.
Anastomosis intrahepticas derechas [6, 27, 32]
A diferencia del lbulo izquierdo, no existen referencias anatmicas precisas a nivel del lbulo derecho para realizar una
18

Tcnicas quirrgicas

anastomosis hepaticoyeyunal derecha. Por otra parte, las


relaciones vasculobiliares difieren de un paciente a otro,
sobre todo en lo referente a la constitucin del pedculo derecho. Por consiguiente, es indispensable disponer de una
buena colangiografa de las vas biliares derechas para elegir
el tipo de anastomosis y su lugar de implantacin.
La ecografa peroperatoria sirve de ayuda aqu tambin para
reconocer la dilatacin de los conductos sectoriales y segmentarios del lbulo derecho. Puede suplir a la colangiografa peroperatoria. El empleo de un disector ultrasnico es
muy til en este tipo de ciruga.
Las anastomosis intrahepticas derechas se eligen tericamente en caso de atrofia del lbulo izquierdo, pero de hecho
entran a menudo en el marco de las anastomosis bilaterales
en los tipos II y III, sin comunicacin entre los dos lbulos
hepticos. La colangiografa retrgrada es particularmente
perjudicial si uno de los dos lbulos no ha sido drenado, con
riesgo de colangitis y de muerte de origen sptico [16], sobre
todo si se ha realizado opacificacin de las vas biliares intrahepticas.
Se han desarrollado tres tipos de anastomosis derechas.
Anastomosis intrahepticas derechas con exresis (fig. 35)
Hepp describi en 1960 las tcnicas de anastomosis intrahepticas derechas [27]. El extremo anteroinferior derecho
del hgado se secciona horizontalmente con electrobistur.
Durante esta seccin, se deben reconocer de uno a dos pedculos vasculobiliares del segmento VI. No se trata de
hacer una hemostasia previa, ya que puede que no se
encuentren los conductos biliares. Se debe hacer la hemostasia en el momento en que se produzca la ms mnima
hemorragia. Casi siempre se trata de una hemorragia venosa fcil de controlar con un clip. No obstante, esta tarea se
ve muy facilitada por el pinzamiento del pedculo heptico
(maniobra de Pringle). Por regla general, los conductos que
se encuentran tienen un calibre inferior a 5 mm y, por lo
tanto, no se pueden anastomosar directamente sobre un asa
en Y. Por consiguiente, se anastomosa la seccin heptica en su conjunto al asa en Y; los conductos biliares se
intuban mediante un drenaje biliar de tipo Voelker, a travs
del asa en Y.
Se pueden anastomosar directamente los conductos biliares
si tienen un dimetro superior a 5 mm. No obstante, los drenes anastomticos son casi siempre obligatorios, y deben
mantenerse durante 1 a 2 meses.
Anastomosis intrahepticas derechas sin exresis
Hepatectoma del borde anterior del lbulo derecho
(fig. 36).
Bismuth y Lechaux han descrito este acceso al conducto del
segmento V [8].
Se hace progresivamente una incisin en el borde anterior
del hgado, a 3 o 4 cm a la derecha de la vescula, en direccin al hilio, hasta que se asla un conducto suficientemente
ancho. Habitualmente el hgado es colestsico y voluminoso
y con frecuencia resulta convincente hacer una reseccin
heptica cuneiforme para realizar una anastomosis terminolateral hepaticoyeyunal.
Acceso transcisural anterior al segmento V (fig. 37).
Prioton lo propuso en 1968 [79]. Para localizar el conducto del
segmento V, sugiri que se abriera la cisura mayor en su
parte anterior, ponindolo as de manifiesto mediante una
incisin transversal hacia la derecha, a la altura del hilio. Al
alcanzar el conducto, se ofrecen dos posibilidades: ya sea
una anastomosis lateral (facilitada eventualmente plegando
la arista heptica, situada entre las dos incisiones), ya sea
una anastomosis terminal tras segmentectoma parcial.

Tcnicas quirrgicas

Cnceres de la va biliar principal

E 40-970-B

36 Acceso al canal del segmento V por hepatotoma.

37 Acceso transcisural
mediano al conducto
del segmento V [77].

38 Acceso transcisural dorsal al


conducto paramediano derecho.
Acceso posterior al hilio.
B

35 Anastomosis intraheptica derecha con exresis.


Acceso transcisural posterior (dorsal) a los conductos
biliares derechos [45] (tcnica personal) (fig. 38).
Esta va de acceso, descrita en 1990, evita el abrir una gran
cantidad de parnquima, como en la abertura de la cisura
mediana anterior, con un riesgo constante de fuga biliar perifrica en un hgado colestsico. Este acceso slo se puede
practicar si no hay invasin parenquimatosa del lbulo derecho. La tcnica se ha descrito con la diseccin de la convergencia glissoniana (cf. supra).
La traccin de la convergencia y de los conductos biliares
derechos facilita considerablemente la exposicin de los
distintos conductos y permite escoger el ms dilatado y el
que ms se presta a una anastomosis biliodigestiva de calidad. Se puede elegir un canal sectorial, mejor que un canal
segmentario.
19

E 40-970-B

Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas

Anastomosis intraheptica bilateral [6, 32, 42] (fig. 39)


Las anastomosis bilaterales pueden parecer intiles, ya que
basta con un drenaje del 30 % al 40 % del parnquima para
conseguir que desaparezcan la ictericia y el prurito. En este
caso, las nicas contraindicaciones de una anastomosis unilateral (en general en el conducto del segmento III) son la
constatacin de la atrofia del lbulo drenado o de la invasin
de convergencias secundarias.
Pero la eleccin de la tcnica paliativa no se basa solamente
en la mortalidad quirrgica y la supervivencia, sino tambin
en la calidad de vida. Ahora bien, las anastomosis unilaterales se ven complicadas a menudo por colangitis en los tipos
II y III, que con frecuencia producen la muerte en un plazo
ms o menos largo. Las intervenciones paliativas afectan con
tanta frecuencia al bienestar del paciente que para compararlas se han propuesto criterios de calidad de vida [20], supervivencia [38], o un ndice de bienestar [6]. La colangitis se produce cuando la bilis infectada ya no es drenada por el lbulo izquierdo o derecho y la convergencia ha sido invadida
secundariamente. Es ms frecuente si se ha hecho por va
retrgrada una opacificacin de las vas biliares intrahepticas por encima de la estenosis tumoral. Si la convergencia
est afectada, se debe realizar una anastomosis biliodigestiva doble, que drene el lbulo izquierdo y el lbulo derecho.
Podra ser sistemtica en todos los cnceres del tercio superior, al igual que se puede discutir la doble intubacin transtumoral quirrgica o endoscpica. En cualquier caso, se
debe advertir al mdico que trata al paciente y al enfermo
del riesgo de colangitis, que implica la hospitalizacin inmediata. Puede tratarse o bien de una obstruccin secundaria
de una anastomosis en el conducto del segmento III, o de
una intubacin transtumoral; o bien de un tratamiento
incompleto de una lesin de la convergencia (tipo II o III),
que justifique un drenaje del lbulo excluido contralateral.

39 Anastomosis paliativa bilateral.


40

Anastomosis paliativa con asa en Y


subcutnea.

Anastomosis paliativa y radioterapia intraluminal [36]


(fig. 40)
La existencia de una anastomosis paliativa permite completar el tratamiento paliativo con radioterapia intraluminal
con iridio 192. Se pueden emplear dos tcnicas:
la hepaticoyeyunostoma que utiliza dren transtumoral y
transyeyunal con salida por va percutnea;
la hepaticoyeyunostoma con exteriorizacin del asa en
Y por va subcutnea. En este caso, el asa en Y permite
acceder a los conductos biliares para hacer colangiografas,
dilataciones, colocar prtesis internas o utilizar radiaciones
intraluminales a distancia de la anastomosis biliodigestiva [36].

Anastomosis paliativas o tratamiento paliativo


no quirrgico

En los cnceres del tercio superior de la va biliar principal, el


tratamiento paliativo no quirrgico es extremadamente difcil. Se recurre a un drenaje externo-interno en medio radiolgico, con la necesidad absoluta de drenar los dos lbulos en
los tipos II y III si se quieren evitar las colangitis y la muerte
por causas spticas. En este tipo de lesin, es ineficaz la utilizacin aislada del drenaje endoscpico [16, 29, 32]. Todava no se
ha demostrado que las prtesis metlicas de colocacin percutnea suplanten a las anastomosis paliativas [32]. Sin embargo, no existen comparaciones prospectivas entre la ciruga y
las prtesis en las obstrucciones biliares proximales.
La morbilidad y mortalidad de las prtesis en los cnceres
hiliares aumentan del 7 al 31 % y del 12 al 14 % respectivamente. Estas tasas son considerablemente mayores que las
observadas en los cnceres distales y comparables a las de
muchas series quirrgicas. Pueden producirse complicaciones tardas, con un porcentaje de obstrucciones secundarias
del 24 al 38 % [32].
20

Cnceres del tercio medio


TCNICAS DE EXRESIS

En general, la exresis siempre es posible con un vaciamiento en bloque del pedculo heptico y colecistectoma. Lo difcil es asegurase de que la diseccin se practica en territorio
sano, por supuesto en el lado duodenopancretico, pero
tambin en el heptico.
Suele ser complicado interpretar la biopsia extempornea.
En lugar de una exresis paliativa, sera preferible realizar
una duodenopancreatectoma ceflica o la reseccin de la
convergencia biliar, dependiendo de la extensin. Habitualmente la anastomosis biliodigestiva es terminolateral y
se realiza a nivel de la convergencia.
TCNICAS DE DERIVACIN

En caso de irresecabilidad, es posible realizar una anastomosis paliativa supratumoral, en la que se incluya la conver-

Tcnicas quirrgicas

Cnceres de la va biliar principal

gencia supratumoral. Este procedimiento no conlleva la


morbilidad de las anastomosis intrahepticas. Con frecuencia es imposible hacer una intubacin transtumoral.

Cnceres del tercio inferior


Los cnceres del tercio inferior suelen confundirse con otros
cnceres periampulares y slo se detectan al analizar la pieza
quirrgica.
TCNICAS DE EXRESIS

Duodenopancreatectoma ceflica

La duodenopancreatectoma ceflica para el cncer del tercio


inferior de la va biliar principal es especial, ya que no existe pancreatitis proximal, como en los ampulomas y los cnceres del pncreas. El pncreas es particularmente blando y
se presta mal a la sutura, dado que el conducto de Wirsung
es pequeo.
Extensin de la exresis y reconstruccin
La exresis de la va biliar principal y del duodenopncreas
es una exresis en bloque con esqueletizacin del pedculo
heptico y colecistectoma; la seccin de la va biliar se efecta por encima de la implantacin del cstico. La biopsia
extempornea debe confirmar que no existe invasin del
borde biliar. En los cnceres de las vas biliares, es lgico conservar la integridad del estmago y seccionar la primera porcin del duodeno para conservar el ploro. A continuacin,
se secciona el istmo pancretico. La exresis del duodenopncreas se realiza despus de la maniobra de descruzamiento y la seccin de la lmina retropancretica. El restablecimiento de la continuidad se efecta segn la tcnica de
Child, que realiza, en este orden, la anastomosis pancretica,
la anastomosis biliar y, despus, a 80 cm de las precedentes,
la anastomosis duodenoyeyunal.
Anastomosis pancretica
Teniendo en cuenta la friabilidad del pncreas, los riesgos
quirrgicos pueden ser:
la fstula pancreaticobiliar debida a una dehiscencia
masiva de la anastomosis pancretica;
la fstula pancretica pura, no excepcional, que proviene
tanto del tejido pancretico como de la propia anastomosis
pancreaticoyeyunal;
la pancreatitis aguda en el mun restante.
Se han propuesto dos tcnicas de anastomosis pancretica.
Anastomosis pancreaticoyeyunal
Se utilizan dos procedimientos fundamentales:
invaginacin de la seccin pancretica en el yeyuno. Por el orificio que posteriormente permitir la anastomosis bilioyeyunal, se tira de los hilos del plano posterior de la anastomosis
pancreaticoyeyunal terminolateral, lo que permite introducir el pncreas en la luz del yeyuno, facilitando la sutura de
la cpsula pancretica y de la serosa;
anastomosis mucomucosa pancreaticoyeyunal. Esta anastomosis es ms sencilla cuando el conducto de Wirsung est
dilatado, debido a un obstculo en su trayecto (pancreatitis
crnica, cncer del pncreas exocrino, ampuloma). Por desgracia, en el cncer del tercio inferior de la va biliar principal, el conducto no est dilatado y el pncreas es friable. As,
la anastomosis pancreaticoyeyunal debe ser terminolateral y
sobre un dren (que acte como tutor) ya sea libre o de tipo
Voelker [2].

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Siguiendo la tcnica de los autores [42] (fig. 41), la cpsula pancretica de la cara posterior se adosa a la serosa del yeyuno,
y se realiza una incisin longitudinal en la seromuscular
yeyunal, sin daar la mucosa. A continuacin, el borde posterior del pncreas se sutura al borde posterior del yeyuno.
Se hace una incisin de 1 a 2 mm en la mucosa yeyunal para
permitir el paso de un catter libre. La mucosa yeyunal se
sutura a la mucosa del conducto de Wirsung con cuatro puntos de hilo fino. Seguidamente, se coloca cola biolgica entre
la seccin pancretica y la mucosa yeyunal. Los dos ltimos
planos anteriores comprenden un plano que une la seromuscular yeyunal y el borde anterior de la seccin pancretica, y un plano de adosamiento entre la serosa yeyunal y la
cpsula pancretica. Todas estas suturas deben realizarse
con hilos muy finos, habitualmente de polipropileno 5/0.
Un estudio prospectivo reciente ha demostrado que el elemento esencial de la tcnica quirrgica es el drenaje transanastomtico del conducto de Wirsung [80].
La adicin de octretido es ilusoria.
Anastomosis pancreaticogstrica
Muchos autores han propuesto recientemente de forma sistemtica la anastomosis pancreaticogstrica, argumentando la
menor frecuencia de fstulas pancreticas. El procedimiento
ms utilizado consiste en invaginar el mun pancretico
mediante una incisin de la cara posterior gstrica, y suturar
la cpsula a la seromuscular gstrica. No obstante, se sabe
que la secrecin pancretica es ineficaz en medio cido [50]. Un
estudio prospectivo y aleatorizado no ha demostrado que
existan diferencias en la tasa de mortalidad quirrgica y el
porcentaje de fstulas entre los dos tipos de anastomosis [96].
Otros procedimientos teraputicos
Se han utilizado distintos productos (neopreno, ethibloc)
para la obliteracin del conducto de Wirsung propuesta por
Dubernard [17] en el trasplante pancretico. El pncreas puede
abandonarse o anastomosarse al yeyuno. Sus resultados han
sido decepcionantes.
La ligadura del conducto de Wirsung con ocultamiento de la
sutura pancretica es muy semejante, pero el riesgo de fstula es considerable, y sta puede ser mortal.

Pancreatectoma total

No est justificada desde el punto de vista oncolgico. Se ha


propuesto realizarla en determinados casos difciles de pncreas friable para evitar una fstula pancretica posterior, y
ms recientemente para el tratamiento de rescate de las fstulas pancreticas graves.

Una cuestin particular

La prevencin de las lceras ppticas: Scott y Grant han


insistido en la frecuencia de las lceras anastomticas (sin
conservacin del ploro), que podra alcanzar el 50 % [83]. La
prevencin de estas lceras se basa en los anticidos, los frmacos anti-H2 o los inhibidores de la bomba protnica. El
tratamiento facilita adems la actividad de las enzimas pancreticas en caso de anastomosis pancreaticoyeyunal y sobre
todo en las anastomosis pancreaticogstricas [50].
TCNICAS DE DERIVACIN

[40]

La utilizacin de las tcnicas de derivacin en los cnceres


periampulares es objeto de controversia. Algunos autores
creen que la evaluacin preoperatoria puede establecer el
carcter resecable o irresecable del tumor, y que es posible
utilizar un tratamiento paliativo que no sea quirrgico. Por
el contrario, otros consideran que slo la intervencin quirrgica es capaz de confirmar la resecabilidad y que las
21

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Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas

41 Anastomosis pancreaticoyeyunal.
intervenciones paliativas comportan una tasa menor de
morbilidad, garantizando el carcter paliativo definitivo sin
riesgo de colangitis [84].
Las tcnicas quirrgicas son variadas y se deben estudiar
dependiendo de si se trata de una derivacin biliar o gastroyeyunal.

Derivaciones biliares

Las derivaciones biliares pueden realizarse por medio de la


vescula o de la va biliar principal.
Anastomosis colecistodigestivas (fig. 42)
Estas anastomosis biliodigestivas que utilizan la vescula
pueden efectuarse ya sea con el estmago, o con el duodeno,
o bien con el yeyuno sobre un asa en Y. Las anastomosis
con el estmago pueden producir una gastritis alcalina.
Todas estas anastomosis biliares que utilizan la vescula suelen derivar mal y de forma temporal. El cstico puede conectarse en situacin baja en el coldoco o ser invadido rpidamente. Hepp ha propuesto una derivacin entre el cstico y
el coldoco mediante una anastomosis laterolateral [26].
El mal funcionamiento de las anastomosis colecistoduodenales en los trasplantes hepticos, mientras no exista riesgo
de invasin secundaria, lleva a propugnar el abandono de
este tipo de anastomosis [62].
Anastomosis coledocodigestivas (fig. 43)
Parecen mucho ms seguras y derivan el flujo biliar desde el
principio y de manera completa. Estas anastomosis pueden
hacerse entre el coldoco y el duodeno o un asa en Y, lo
que parece preferible en pacientes jvenes. La anastomosis
laterolateral que deja un fondo de saco inferior debe abandonarse a favor de la anastomosis terminolateral, lo ms alta
posible para evitar una invasin secundaria.

Derivaciones gstricas

Siempre se debe asociar una gastroenterostoma a la derivacin biliar. Esta gastroenterostoma es preferentemente pre22

42 Anastomosis colecistoyeyunal y gastroyeyunal.

clica. Se realiza en la primera asa yeyunal, ya sea por encima de una anastomosis al pie del asa si se trata de una anastomosis bilioyeyunal sobre un asa en Y, ya sea con una
anastomosis yeyunoyeyunal por debajo de la gastroenterostoma (anastomosis de Braun) si se trata de una anastomosis
bilioduodenal. De no realizarse dicho montaje, la aparicin
de una gastritis alcalina puede producir una disfuncin de la
gastroenterostoma, con aspiracin gstrica muy prolongada.
Otro mtodo eficaz consiste en reemplazar esta gastroenteroanastomosis por una seccin duodenal, seguida de reim-

Tcnicas quirrgicas

Cnceres de la va biliar principal

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43 Anastomosis coledocoduodenal y gastroyeyunal ms anastomosis de


Braun.
44 Anastomosis coledocoduodenal y duodenoyeyunal (tcnica personal).
plantacin del duodeno en el yeyuno tras haber basculado el
estmago completamente (fig. 44).

Conclusin
Ya nadie pone en duda la ciruga curativa de los cnceres de la
va biliar principal. Aparecen nuevas orientaciones, sobre todo
en lo que respecta a los cnceres del tercio superior o proximal
de la va biliar principal. La asociacin de una hepatectoma
aumenta el porcentaje de resecabilidad.

La ciruga curativa debe ser opuesta a los tratamientos paliativos quirrgicos y no quirrgicos; su elevada mortalidad a los
30 das, su reducida supervivencia, el riesgo constante de
colangitis y la calidad de vida mediocre restringen sus indicaciones.
El amplio abanico de procedimientos teraputicos justifica la
eleccin de las indicaciones por un equipo multidisciplinario
que incluya a mdicos especialistas en ciruga, anestesia y reanimacin, gastroenterologa y radiologa, que colaboren con el
mdico general en el seguimiento posterior.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Launois B, Hean Tay K et Meunier B. Canceres de la voie biliaire principale. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-970-B, 2002, 24 p.

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Cnceres de la va biliar principal

Tcnicas quirrgicas