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REFLEXIONES ACERCA DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE

Arch.argent.pediatr

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Comentario

Reflexiones acerca de la
relacin mdico-paciente
Dres. BEATRIZ BURBINSKI* y MIGUEL A. NASER**

Arch.argent.pediatr 1999; 97(1): 43

La relacin mdico-paciente, base fundamental

de un buen acto mdico, tiene connotaciones humanas, ticas, filosficas, sociolgicas y hasta
implicancias legales por las consecuencias que su
alteracin puede producir.
No debe limitarse slo al vnculo mdico-enfermedad, ya que se incorporan sentimientos, principios y vivencias del paciente y del profesional. Se
establece un compromiso mayor, una relacin persona a persona con todo lo que esto involucra.
Esta interrelacin est en crisis, pero no como
fenmeno aislado, sino implcito en la modificacin
de la estructura social.
Es tambin consecuencia de la llamada cultura
light, del posmodernismo de Lipovetzky,1 donde
se practica una tica indolora, que a diferencia de
la verdadera tica no impone limitaciones, obligaciones ni sacrificios. El Yo tiene primaca sobre el
Otro. En contraposicin a los otros de M.
Benedetti2 o de el otro borgeano,3 no tiene importancia, deja de existir, no enriquece.
Esa tica liviana conviene y conforma a muchos, permitindoles autojustificar o aceptar como
normales actos inmorales y hasta corruptos.
Entre los mltiples cambios producidos se incluye la globalizacin planetaria, beneficiosa en
algunos aspectos, que provoc el derrumbe de
barreras polticas, geogrficas y culturales, la cada de algunas ideologas totalitarias con reaparicin o reforzamiento de democracias. Paradojalmente, se observaron la prdida de ideales e
ilusiones y crecimiento de fundamentalismos religiosos o polticos, donde la fuerza es el elemento

**

Jefa de Servicio de Pediatra y Neonatologa. Hospital

Interzonal Pte. Pern- Ex Finochietto. Directora Asociada Regin Metropolitana SAP.
Docente Asociado Pediatra UBA. Miembro Honorario
Nacional SAP.

de persuasin. Reaparecieron terrorismos, atentados o genocidio en nombre de un grupo tnico,

patria o religin, mal llamados ideal.4
La histrica segregacin por raza, color, sexo o
creencia se acrecienta con la discriminacin por
edad, perfeccin fsica o posicin socioe-conmica.
Todo esto margin minoras o aisl grupos
sociales. 5 Se crearon nuevas vallas ms intangibles, escondidas o disimuladas y tambin ms
difciles de derribar.
Ante todo esto, el ser humano se atemoriza,
deja de confiar en el semejante, se encierra en s
mismo y se aleja cada vez ms del amor, la amistad
y la solidaridad. Va perdiendo sus races y el
concepto familia-ncleo social, tan bellamente expresados en el aria Di Provenza, il mar.6
La misma globalizacin que facilit el progreso
llev a la homogeneizacin de la cultura, a una
transculturalizacin con masificacin y generalizacin de vocablos, usos y costumbres, en detrimento de valores tradicionales inherentes a cada comunidad que as va perdiendo sus caractersticas,
su identidad.
A pesar de los progresos cientficos y tecnolgicos, el hombre con formacin solidaria y altruista
en la ciencia, el arte o la vida se considera perdido
o desplazado en un mundo que le muestra lo
opuesto, en un universo que no logra comprender.
Percibe que algunos aspectos de la globalizacin
o del progreso no incluyen a todos ni a cada uno
con su propia diversidad. El mundo le impone
determinada moral, economa, normas o costumbres que no comparte. Se siente solo, cual personaje de Beckett y, como consecuencia, se asla
an ms clamando quizs internamente por alguien que le tienda una mano y que comparta sus
ideales.
Simultneamente, al promoverse como indispensables nuevos conocimientos y tecnologas

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COMENTARIO

que llevan a progresos casi exclusivamente materiales, se provoca un ansia exagerada de riqueza y
de poder para acceder a ellos. Esa exacerbada
ansiedad de placeres personales intensifica egosmos y anula sentimientos solidarios.
La ambicin del poder por el poder en s y mal
utilizado corrompe, destruye estructuras muy difciles de establecer. Si el ensalzado bienestar se
basa slo en objetos materiales, obliga a una
adquisicin insaciable de bienes de servicios considerados imprescindibles para lograr la felicidad1,7 y a obtener un determinado status social a
fin de no ser segregado. Consecuentemente, se
llega a un endeudamiento continuo que, unido al
facilismo donde todo es vlido para alcanzar rpidamente el xito, destruye pautas morales, ticas
y hasta religiosas.
Estos cambios, que adems se produjeron bruscamente, trajeron aparejados un desmesurado culto
al cuerpo en detrimento de dotes espirituales, afn
de lujo y confort, necesidad de figurar, erotismo
exagerado que alcanza estado pblico y una
permisividad excesiva donde el lmite lo establece
slo el propio placer, el puro hedonismo. Aparece
una verdadera anestesia moral, egocentrismo e
insensibilidad ante el aumento de las diferencias
sociales.
Octavio Paz dice: La riqueza convive con la
extrema privacin o miseria, la codicia con el
desinters, la altiva libertad con la docilidad del
rebao o la Biblia con el calefn como deca
Discpolo en Cambalache.
En todo este contexto, y asociado a las modificaciones producidas en la ciencia y en la prctica
mdica, es necesario revalorar la relacin mdicopaciente.
El avance cientfico, siempre bienvenido cuando es progreso con amplia cobertura, logr el
control o la erradicacin de muchas patologas, la
disminucin de la mortalidad infantil y la prolongacin de la expectativa de vida, en especial en los
pases ms desarrollados. Las medidas de prevencin primaria, los mtodos de diagnstico, teraputica y rehabilitacin han evolucionado notablemente. La comunicacin hizo extensible estos conocimientos a gran parte del planeta.
Por otra parte, afirma Lain Entralgo: El ejercicio
mdico ha debido soportar
- efectos condicionados por la automatizacin
de los conocimientos
- socializacin de los sistemas mdicos
- irrupcin del tercer pagador (Obras Sociales
y prepagos)
- globalizacin de la informacin.

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El endiosamiento de determinadas tecnologas,

a veces promovidas slo por intereses econmicos
y no siempre indispensables ni acordes a las prioridades de determinada poblacin, lleva a la exageracin de su uso. A veces la tecnificacin
enceguece por su brillo y desdibuja valiosos aspectos de la atencin mdica.
A su vez, el mdico obligado a prestar servicios
adecuados a los lineamientos del sistema, del que
cada vez es ms dependiente, debe quitar horas al
descanso, la familia y aun a su capacitacin, multiplicando tareas mal remuneradas. Asimismo, est
exigido por una sociedad donde ya no interesa
tanto su sapiencia o dedicacin como su xito
econmico.
Dispone entonces de menos tiempo para establecer esa relacin mdico-paciente que se logra
slo a travs de la confidencialidad y la profundizacin de una respetuosa anamnesis, de la intimidad
del examen, de observar, palpar, auscultar, conocer su familia y su medio. Ese todo que representa integralmente al ser humano, enfermo y necesitado que acude a la consulta y que, a la vez, es
indispensable para una adecuada interpretacin
diagnstica y un correcto tratamiento.
Actualmente, la habilidad diagnstica va siendo
reemplazada progresivamente por la realizacin
de procedimientos y tcnicas, no siempre necesarios y que, al ser muchas veces inaccesibles, crean
frustraciones y enconos.
Por otra parte, una difusin masiva del xito de
determinados medios de diagnstico o teraputicos, realizados sin criterio de educacin para la
salud, provoca que la confianza depositada en esa
habilidad del profesional, y que hasta parece antigua ahora, se desplace a mtodos complementarios o a la medicacin como una necesidad imperiosa para lograr la curacin y como si sta siempre
fuera posible.
Se lleva al individuo al consumismo de la tecnologa mdica. Impresiona, provoca ms admiracin el puro conocimiento de lo nuevo que la real
sabidura.
Esa tendencia consumista altera la financiacin
de los sistemas de salud, quebrndolos econmicamente. A su vez, la seudosocializacin de la
medicina y el aumento de cobertura se realizan a
travs de sociedades intermedias (el tercer pagador) que priorizan la disminucin de gastos y costos por sobre la eficiencia mdica y ms an, por
sobre el trato directo, personalizado.
Simultneamente tergiversan la libre eleccin
del mdico, lo que genera ms desconfianza. Regulan la accesibilidad al sistema estableciendo

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REFLEXIONES ACERCA DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE

barreras a muchos estudios, interconsultas o teraputicas. Limitan cada vez ms los honorarios
profesionales desestimulando al profesional, y termina siendo una cadena donde el mdico se aleja
cada vez ms del paciente. Todo se despersonaliza.
Empero, reiteramos que los efectos sociales
mencionados se observan tambin en otras profesiones y ms an, en todas las actividades humanas de imprescindible trato mutuo. Se pasa de la
profesin al contrato fro.
En respuesta aparece cada vez ms un reclamo
social de una vuelta al humanismo. Pelculas como
Broadway Danny Rose, con Woody Allen como
representante de artistas o Jerry Mc Guire, manager de deportistas, plantean la necesidad de una
vuelta a la tica con sus representados, de comprometerse, humanizarse, involucrarse ms personalmente. Desde las letras, la filosofa y la sociologa: Savater, Tabucchi, J. Maras, Delich y muchos otros elevan sus voces en este sentido.
Por supuesto, tambin la actitud del mdico ha
variado a travs del tiempo:
- Primero fue paternalista; dispensaba favores a un enfermo que no tena derecho a
reclamos. El hospital era de caridad, modelo
francs, se iba a servir o aprender.8
- Luego fue el mdico que prestaba atencin
por obligacin. El hospital estilo alemn, el
mdico deba demostrar aptitudes. Se reconoce en esta etapa cierta posibilidad a reclamos del paciente.
- Posteriormente se aceptan la autonoma y
los derechos del paciente. Respeto por sus
creencias y valores.
- Recientemente se instala en forma progresiva la prestacin consumista, relacin entre
quien presta un servicio y el que lo contrata
(intermediarios).
- Actualmente se observa una amplia gama
de estas diferentes actitudes, una confusin
en cuanto al verdadero rol del mdico y del
paciente.
A pesar de todo lo mencionado, nuestra sociedad cree en la medicina, no ya con la aureola
mgica de sus comienzos, sino con fe en la sapiencia, experiencia y honestidad de quien la ejerce.
En contrapartida, aumentan en forma geomtrica los juicios por supuestas o reales faltas de
responsabilidad mdica, cuando la falla real estriba con frecuencia, en no haber establecido una
buena relacin humana. A esto se aaden los
crecientes reclamos de mayor humanidad y tica
tambin en la praxis mdica.

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Los cuestionamientos hacia la actitud del mdico no son nuevos, existen desde sus albores.
Platn los diferenciaba en:
- mdicos de esclavos, dogmticos, slo daban rdenes, no escuchaban, no dejaban
hablar, decidan por el paciente. An existe
este tipo de mdicos o
- mdicos de hombres libres, respetaban al
paciente, hablaban y hacan hablar, acompaaban, ayudaban, apoyaban. Permiten la
autonoma del paciente, decimos hoy.
Otros7 los distinguen en mdicos cientificistas,
distantes, profesorales, paternalistas y mdicos
curadores, ms cercanos al paciente, ms humanos.
En nuestra opinin, en base a todos los avances, el mdico debe ser excelente cientfico y
curador tambin.
Molire, en diferentes obras, hace mordaces
crticas al ejercicio de la medicina.9 En El enfermo
imaginario dice durante una falsa adjudicacin de
un ttulo mdico: Yo con este Bonete Venerable
y Docto, te doy la virtud y el poder para() medicar,
sangrar, purgar,() cortar y matar en forma impune por toda la tierra.
Se refiere severamente a la aparente infalibilidad, pero en especial a la actitud e impunidad
mdica. Resalta en sus obras la utilizacin de un
lenguaje ininteligible para el paciente, el que adems se somete totalmente. Molire cuestiona en
realidad, no slo el poco conocimiento cientfico de
su poca, sino tambin, la falta de un tratamiento
humanizado y tico del paciente.
Es decir, actitudes de algunos mdicos, que en
nuestra experiencia son universales e intemporales.
Reiteramos que la tica y la humanidad deberan
ser reestablecidas en todas las profesiones y oficios.
Los pediatras debemos conocer la realidad que
nos toca vivir, adaptarnos a algunos de sus aspectos para progresar, integrarnos, pero tambin actuar, no claudicando ante lo fcil o aparentemente inevitable. Concientizarnos, saber que ni los
diferentes y mltiples cambios en los sistemas de
atencin, los factores econmicos adversos, los
mayores progresos cientficos o la precisin en la
aplicacin de la tecnologa ms novedosa, nada,
puede reemplazar a una buena relacin mdicopaciente, que adems se enriquece mutuamente.
Se debe proscribir la atencin mdica
despersonalizada y contra reloj, que influye negativamente en la confeccin de la historia clnica,
dice una de las conclusiones de las II Jornadas
Universitarias contra la Mala Praxis;10 y agregamos

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COMENTARIO

Altera evidentemente la relacin mdico-paciente.

Debemos bregar a travs de nuestras Sociedades por poder ejercer con libertad la revalorizacin
de la atencin clnica y la reconsideracin del
tiempo necesario en la consulta peditrica, para
una prestacin integral. Tambin es necesario recuperar la identidad mdica.
Reflexionar entre la enorme diferencia entre
curar un pulmn y tratar un nio y su familia.
Reasumir actitudes que no deben perderse,
considerar al otro, respetar voluntades, creencias y la dignidad humana y autorespetarnos.
Saber transmitir estos valores, predicar con el
ejemplo. Intensificar estas pautas en la educacin
de pre y posgrado. Incentivar a los padres a fin de
que adopten estas actitudes con el nio desde su
gestacin, provocando un efecto multiplicador.
As lograremos cambios, cada uno en nuestro
ejido de accin y en cualquiera de los mltiples
roles que asumimos, no slo como mdicos, sino
como padres o hijos, amigos o hermanos, maestros o alumnos, jefes o subalternos; cada uno con
su inapreciable valor.

Arch.argent.pediatr

Seremos verdaderos pediatras al profundizar y

actualizar permanentemente nuestros conocimientos y nuestra praxis si, conjuntamente, cultivamos
los valores propios del ser humano, que ahora,
hasta parecen utpicos; recrearlos, elegir con libertad11 y as crecer.
La tica no se predica, es una actitud de vida
dijo Teresa de Calcuta. Aadimos: es tanto o ms
importante que el conocimiento cientfico y su aplicacin, que unidos deben acompaarnos siempre
en el ejercicio de la profesin.

Gracias quiero dar al divino

Laberinto de los efectos y de las causas
Por la diversidad de las criaturas
Que forman este singular universo,

Por el valor y la felicidad del otro

Por el amor que nos deja ver

a los otros, como los ve la Divinidad.
J. L. Borges

BIBLIOGRAFIA
1. Lipovetzky G. El Crepsculo del Deber. Anagrama, 1994.
2. Benedetti M. Poemas de los otros. Bs. As.: Seix Barral, 1993.
3. Borges JL. Otro poema de los dones de El otro, el mismo
1963. Obra Potica. Bs. As.: Emec, 1977.
4. Manrique J. Problemas ticos de la medicina en la cultura
actual. Revista Fundacin Facultad de Medicina UBA.
1996; IV (22):8-11.
5. Forrester V. El horror econmico. Fondo de Cultura Econmica. 1977.
6. Verdi G. La traviata. De provenza il mare. Aria de Germont.

7. Macagno A. Mala prctica mdica. Revista Fundacin Facultad de Medicina UBA. 1995; V (18):3-7.
8. Ortiz de Zrate JC. La relacin mdico-paciente.
9. Manrique J, Manrique M. Molire, los mdicos y la tica.
Revista Fundacin Facultad de Medicina UBA. 1995; IV
(15):14-20.
10. II Jornadas Universitarias contra la Mala Praxis. Facultad
de Medicina. UBA 23-8-96. Conclusiones Mesa N 12.
11. Paz O. Al paso. Buenos Aires: Seix Barral, 1992.