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SNDROME CORONARIO AGUDO

Alumnos:
Rosa Menndez, Edy Elizabeth
Ramos Ponce, Jessie Concepcin
Rodrguez Pablo, Marco Antonio
Rodrguez Rodrguez, Karla Noemy
Lpez Guzmn, Oscar
DOCENTE: Dr. Marcial Cabrera Candray

Los

sndromes coronarios juntan un espectro de afecciones


isqumicas cardacas, desde la angina inestable hasta el infarto
agudo de miocardio.

Los sndromes coronarios agudos (SCA) se presentan en distinas

clases basado en su manifestacin electrocardiogrfica:


Infarto al miocardio con elevacin del segmento ST. (IMEST)
Infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST. (IMSEST)
Angina Inestable (AI)

Esto nos ayuda a determinar la modalidad teraputica.

GENERALIDADES

El sndrome isqumico coronario agudo (SICA) incluye


diferentes tipos de presentaciones clnicas como la
angina inestable (AI), el infarto agudo del miocardio con
elevacin del segmento ST y sin elevacin del segmento
ST

La evolucin de los biomarcadores cardacos han facilitado el

diagnstico de las entidades nosolgicas.

El concepto universal de infarto al miocardio es: Un aumento de un

biomarcador cardaco con al menos un valor por encima del


percentil 99 del valor mximo de referencia lmite junto con al menos
uno de los siguientes:
Sntoma de isquemia
Ondas Q anormal.
Cambios del ECG con signos de isquemia.
Imagenologa que evidencia prdida de miocardio viable.

Anormalidades del miocardio.

Los SCA presentan entidades dinmicas en donde el paciente

frecuentemente puede cambiar de una categora a otra.

El dolor de pecho representa una de las razones ms frecuente de

consulta a las unidades de emergencia.

Los algoritmos se han modificado con el pasar de los tiempos para

determinar la posibilidad de que un paciente desarrolle un SCA, o


bien que este evolucione a un estado donde peligre la vida,
procurando evitar el dao fatal.

DEFINICION Y CLASIFICACION

Angina inestable / infarto sin elevacin del segmento ST


Angina inestable es la manifestacin clnica caracterizada por dolor
precordial de origen isqumico, con duracin menor a treinta minutos,
cuyo inicio de presentacin es menor de ocho semanas, en pacientes
previamente asintomticos.
Infarto con elevacin del segmento ST
1. Clnico

2. Electrocardiogrfico
3. Enzimtico

EPIDEMIOLOGIA
La angina de pecho es una forma frecuente de presentacin de la enfermedad
coronaria. Los estudios epidemiolgicos sobre cardiopata isqumica han
tenido en cuenta principalmente datos sobre infarto agudo del miocardio
(IAM), dejando la angina como un sndrome de segundo orden
El infarto de miocardio es la presentacin ms frecuente de la cardiopata
isqumica. Segn estimaciones de la obra Causes of death 2008 el 12,6 % de
las muertes a nivel mundial se debieron a una cardiopata isqumica, que es la
principal causa de muerte en pases desarrollados y la tercera causa de muerte
en pases en vas de desarrollo.

PREVENCION
Cambios en el estilo de vida pueden ayudar a prevenir algunos ataques
de angina.
Control estricto de la presin arterial, la diabetes y los niveles de colesterol.
Idealmente se debe mantener ndice de masa corporal entre 18-25, dejar de
fumar

Si un paciente presenta uno o ms factores de riesgo de cardiopata, se le


debe indicar como prevencin la terapia farmacolgica con cido
acetilsaliclico al da para a prevenir un ataque cardaco.

En Estados Unidos son hospitalizados en promedio 1 milln de

enfermos con AI/IMSEST en comparacin por los hospitalizados por


IMEST, siendo 300,000.

Estas enfermedades poseen un fuerte componente relacionado con

hbitos de vida:

Abundante grasa y tabaquismo


Vida sedentara

Posee marcada incidencia en la poblacin ms pobre.

El IMSEST y la AI se consideran transtornos muy relacionados cuya

patogenia y clnica son parecidos, pero que se diferencian en la


gravedad.

El IMSEST se suele deber a una estenosis grave de la arteria

coronaria, oclusin transitoria o microembolizacin de trombo y/o


material de la placa de ateroma.

Si la estenosis no es lo bastante grave o la oclusin no persiste

suficiente tiempo para producir necrosis del miocardio, el sndrome


se denominara AI.

Angina de pecho estable:


Molestias retroesternales o en brazos, que rara vez se describen como dolor, pero
que pueden ser provocadas con el ejercicio o el estrs y que ceden al cabo de 5 a
10 minutos con el reposo, con aplicacin sublingual de nitroglicerina, o con ambas
medidas.

La Angina Inestable se define como la angina de pecho o molestia

isqumica equivalente que posee al menos una de las tres


caractersticas siguientes:

1) Surge durante el reposo y la molestia suele durar ms de 10 minutos (O con

ejercicio de mnimo esfuerzo)


2) Intenso y su inicio reciente. (cuatro a seis semanas previas)
3) perfil de intensificacin es constante (in crescendo)

Se confirma el diagnstico de IMSEST cuando el individuo del

cuadro clnico anterior termina mostrando signos de necrosis


miocrdica, reflejado en un mayor nivel de biomarcadores cardacos.

Las causas ms frecuentes es la reduccin del suministro de oxgeno o el aumento

en la demanda miocrdica de oxgeno agregada a una lesin que causa


obstruccin arterial coronaria.

En su mayora se trata de un aterotrombo coronario.

Se han identificado cuatro procesos fisiopatolgicos que

contribuyen a la gnesis de los AI/IMSEST:

1) Rotura o erosin de la placa con un trombo no oclusivo

sobreaadido. (La ms comn)


2) Obstruccin dinmica (espasmo coronario)
3) Obstruccin mecnica progresiva. (Aterosclerosis)
4) Angina inestable secundaria, vinculada con una mayor
necesidad de oxgeno por el miocardio (taquicardia, anemia)

Las placas de aterosclerosis con tendencia a la rotura se denominan

placas vulnerables. Estas no suelen producir una estenosis critica y


resulta difcil identificarlas mediante una angiografa sola.

La rotura de la placa se puede activar por:

- Inflamacin local y/o sistmica


- Fuerzas de cizallamiento

La rotura determina la exposicion de los componentes subendoteliales ricos en

lipidos, a las plaquetas circulantes y a las celulas innflamatorias, que sirven como
un potente sustrato para la formacion del trombo.

Pacientes con AI/IMSEST que son valorados por angiografa presentan:


5% estenosis de la arteria izquierda principal
15% tiene arteriopata coronaria crnica (ACC)
40% afeccin de una sola arteria
10% no posee estenosis crtica aparente de las arterias coronarias.

En la angiografa, la lesin culpable muestra estenosis excntrica con bordes

prominentes y salientes, de cuello estrecho.

Los pacientes con IA/IMSEST corroborada tienen un riesgo temprano muy

variable de 1 a 10% y probabilidad de infarto nuevo o repetido de 3 a 5% o SCA


recurrente.

FACTORES DE RIESGO: antecedente familiar de EAC, diabetes, HTA,

hiperlipidemia y tabaquismo.

Existen herramientas clnicas para estimar el riesgo de infarto al miocardio y

mortalidad cardiaca de un paciente:

Escalas de valoracin de riesgo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) y

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).

Los pacientes se clasifican como bajo, intermedio o alto riesgo, segn su perfil

clnico.

(1 punto por cada aspecto)


1.

Edad > 65 aos.

2.

EAC conocida (estenosis >50%)

3.

Dos o mas episodios de dolor toracico en 24h

4.

Cambios en el segmento ST o la onda T

5.

Elevacion de los marcadores cardiacos

6.

AAS en los ultimos 7 dias

7.

Tres factores de riesgo de EAC o mas.

Riesgo de muerte: 0/1 factores: 4.7% 2: 8.3, 3: 13.2%, 4: 19.9%, 5: 26.2%, 6/7: 40.9%

El signo clnico ms caracterstico de la AI/IMSEST es el dolor de pecho

tpicamente localizado en la regin retroesternal o a veces en el epigastrio, que a


menudo irradia a cuello, hombro izquierdo o brazo izquierdo.

Puede aparecer disnea y molestias epigstricas, y al parecer

son ms frecuentes en mujeres.

En la exploracin fsica los datos se asemejan a los que presenta las personas con

angina estable.

Si el sujeto tiene una gran zona de isquemia de miocardio o IMSEST de gran

tamao, los signos fsicos pueden incluir:


Diaforesis
Piel plida y fra.
Taquicardia sinusal
Tercer o cuarto ruido cardaco
Estertores en base pulmonar.
Hipotensin

En la AI, 30 a 50% de los pacientes muestran depresin del segmento ST, elevacin

transitoria del mismo, inversin de la onda T o las dos alteraciones simultneas.

Sujetos con cuadro de AI, muestran un elemento que anticipa los resultados

adversos:

Presencia de una nueva desviacin del segmento ST, al menos de 0.05mV.

HALLAZGOS:
Depresin del ST en dos derivaciones contiguas.
Valor umbral de depression anmala del punto J debe ser de -0.05 mm en V2 y V3, y de -

1mm en las dems derivaciones.

Inversin de onda T >5mm con prolongacin de QT en V2 a V4 (ondas de Wellen)

CK-MB, Troponinas I y J, Mioglobina


Los niveles altos de estos indicadores son los que permiten diferenciar sujetos con

IMSEST de los que tienen una AI.

En pacientes con una IMEST, los biomarcadores se podran hallar normales debido

a que el pacientes es urgentemente llevado a terapia de reperfusin.

Pacientes con una IMSEST, la presencia anormal de CK MB o troponina se asocian

con infarto del miocardio.

La creatinina es importante determinante de riesgo, y su depuracin igual de

importante debido a que nos dar las pautas para los frmacos a utilizar.

Valorar:
Estudios clnicos
Tratamiento farmacolgico
Tratamientos invasivos

Depende de:
Riesgo de progresin a infarto, reinfarto y riesgo de mortalidad.

Enfoque inicial conservador.

Enfoque inicial invasivo. (se programa una angiografia coronaria con la intencion

de revascularizar 12-48hrs)

La estrategia conservadora inicial, se utiliza el mximo tratamiento mdico, y si este


es eficaz, se realiza una prueba de esfuerzo no invasiva antes del alta.
Antiagregantes plaquetarios
Anticogulantes
Antianginosos.

Administrar al paciente hipoxemico ( satO2 menor 90%)


Dificultad respiratoria
Posiblemente sea nocivo.

Acido acetilsaliclico: bloquea la agregacin plaquetaria en unos minutos


Con una dosis de 162-325 mg al iniciar sntomas o en el primer contacto mdico.
Se continuara con 81 mg de ASA indefinidamente.
Si existe alergia a ASA, utilizar clopidrogel.

Usar de 162-325 mg por un mes en pacientes con SCA a los que se coloca una

endoprotesis metlica desnuda.

Y hasta 6 meses en endoprotesis liberadoras de frmacos.

Seguido por 75-162 mg de forma indefinida.

Inhiben la agregacin y activacin plaquetaria bloqueando el receptor de ADP en

las plaquetas.

Cuyo metabolito bloquea el receptor P2Y12.

Conlleva menor riesgo de hemorragia.


300-600mg dosis de carga, 75 mg diarios.

** La combinacin de ASA y clopidogrel redujo el criterio de resultado compuesto

de muerte de origen cardiovascular, IM o ACV en un 18-30% en pacientes con


AI/IMSEST

Prasugrel. (60 mg dosis de carga, 10 mg diarios)


Profarmaco igual que el clopidrogel.
Mayor inhibicin de la agregacin plaquetaria con mayor riesgo de hemorragia.
Contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus y mayores de 75 aos y un

peso inferior a 60kg.

Ticagrelor. (180 mg dosis de carga, luego 90 mg 2 veces al da)


No es un profarmaco.

Reduce el riesgo de muerte IM, ACV, y trombosis en la endoprotesis en comparacion

con el clopidogrel.

Riesgo mayor de hemorragia

Tratamiento en conjunto con inhibidores de la bomba de protones: esomeprazol,

lansoprazol, omeprazol.

Para pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y puede considerarse en


los que tienen edad avanzada.
No hay interaccion cardiovascular al utilizar antiagregantes como clopidogrel y los

IBP.

Antagonistas de la glucoproteina Ilb/IIIa.


(abciximab, ebtifibatida o tirofiban) bloquean la interaccin entre las plaquetas y

el fibringeno. Por lo que su objetivo es la va final comn de la agregacin


plaquetaria.

Son mas eficaces en el uso selectivo en determinados pacientes:


1.

Pacientes que necesitan ayuda por empeoramiento de la isquemia en algn


momento antes de la angiografa, como parte del tratamiento conservador.

2.

Uso discrecional durante la ICP debido a la presencia de lesiones coronarias


complejas o trombos en las coronarias.

Se necesita anticoagulacin acompaada con tratamiento antiagregante doble en

todo paciente con AI/IMSEST.

HNF.

Dosis: 60 unidades/kg en bolo iv (mx 4000 U), 12-14 U/kg/h


Riesgo de Trombocitopenia inducida por heparina, no usar ms de 48h
Enoxaparina (HBPM)

Dosis: 1 mg/kg s.c 2 veces al dia*


Fondapiranux inhibidor selectivo del factor Xa

Dosis: 2,5 mg sc diarios.


Bivalirudina inhibidor directo de la trombina

Dosis: 0,75 mg/kg en bolo IV, 1,75(mg/kg)/hr

Nitroglicerina.

Dosis: SL 0,4 mg cada 5 minutos, tpica 1,2-5 cm e IV 10-200


microgr/min.
Contraindicacin. Px dependiente de precarga, estenosis aortica
grave y miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Morfina

Dosis: 2-4 mg IV.

Bloqueadores B-adrenrgicos.

Objetivos: reducir la FC a 60 lpm y mantener PAS encima de 90-100 mmHg


Contraindicaciones: BAVC, broncoespasmo activo, ICC descompensada, shock
cardiognico, hipotensin, bradicardia.
Dosis:
Metaprolol 5 mg IV, 25 mg VO 4 v/da.
Bisoprolol 10-20 mg VO da.
Carvedilol 3-25 mg 2 v/da.
Atenolol 50-200 mg VO da.
Propanolol 20-80 mg VO 2 v/da.

ANTAGONISTAS DE CALCIO frmacos de 3 lnea


Nifedipino

Dosis: 30-180 mg dia.


Amlodipino.

Dosis: 5-10 mg dia.


Diltiazem

Dosis: 30-80 mg 4 veces al dia.*


Verapamilo

Dosis: 80-160 mg 3 veces al dia.*


**Evitar Verapamilo y Diltiazem en: Disfuncin grave de VI, congestin
pulmonar y bloqueo AV

Inhibidores ECA.

Son antihipertensivos eficaces y se ha demostrado que reducen la mortalidad


en px con ECA, se deberan emplear en px con disfuncin VI, hipertensin o
diabetes que consultan por SCA.
Inhibidores HMG-CoA

Hipolipemiantes potentes que reducen la incidencia de isquemia, IM y


muerte en px con SCA.
AINES.

Cuando se valora por primera vez a una persona con molestias isqumicas agudas,

el diagnostico provisional es un SINDROME CORONARIO AGUDO.

La mortalidad temprana por IAM se acerca a 30% y mas del 50% de las victimas

fallece antes de llegar al hospital.

Mortalidad es 4 veces mayor en pacientes ancianos que en pacientes jvenes.

El STEMI surge cuando disminuye de

manera repentina el flujo de sangre por las


coronarias despus que un trombo ocluyo
una arteria afectada de ateroesclerosis.

Las arterias coronarias de alto grado y de

evolucin lenta por los general no


desencadenan STEIM, ya que da tiempo de
formar abundantes vasos colaterales.

Las lesiones son producidas o facilitadas

por:

STEMI aparece al romperse la superficie de la

capa ateroesclertica, contribuyendo a la


formacin de un trombo que de esta manera
ocluye totalmente la luz del vaso.

Segn estudios sealan que las placas que se

rompen con mayor facilidad son las que tienen


abundante lpidos en el centro y capa fibrosa
dbil.

En el sitio de la lesin aparecen plaquetas,

tromboxano A2, desencadena la cascada de la


coagulacin = oclusin por trombo

El grado de dao del miocardio causado por oclusin depende de:


Territorio que riega el vaso afectado.

El hecho que haya oclusin total o no.


Duracin de la oclusion coronaria.
Cantidada de sangre que aportan los vasos colaterales.
Demanda de oxigeno por parte del miocardio cuyo aporte es limitado en forma

repentina.

El dolor toracico secundario a un IMEST se parece a una angina, pero tiene mayor

duracion en intensidad.

Se pueden asociar a disnea, diaforesis, palpitaciones, nauseas, vomitos, astenia y

sincope.

Formas atipicas. (nauseas, vomito, disnea,fatiga.)

Anamnesis y exloracion fisica.


Pregunar sobre el momento exacto de aparicion del dolor toracico.
Considerar otras etiologias del dolor toracico con elevacion del
segmento ST.
Identificar las contraindicaciones absolutas y relativas de a
Intervencion coronaria percutanea y a trombolisis.
Valorar los signos de insuficiencia cardiaca, las comlicaciones
mecanicas del IM y la diseccion aortica.

TIMI

Se han desarrollado multiples herramientas de

valoracion de riesgo para estratificar a los


pacientes que acuden por un IMEST.

KILLIP

Escala de riesgo

Puntos.

Edad 65-74 aos

Edad mayor de 75
aos

Diabetes,
hipertension o angina

PA sistolica <100
mmhg

Frecuencia cardiaca
>100

Clases II y IV killip

Clase

Definicion

Mortalidad (%)

Ausencia de
signos de
insuficiencia
cardiaca
congestiva.

6%

II

Presencia de un S3
y/o estertores
pulmonares.

17%

IMEST anterior o
bloqueo de rama
izquierda

III

Edema pulmonar

30-40%

IV

Shock
cardiogenico

60-80%

Tiempo hasta la
reperfusion >4h
Peso <67 kg

Inestabilidad hemodinmica.
Congestin pulmonar.
Complicaciones mecnicas del IM.
Otras molestias torcicas agudas.
Una exploracin neurolgica limitada para detectar deficiencias cognitivas y

motoras.

Importante medir la presin arterial en ambos brazos.

Paciente que refiere malestar torcico prolongado o equivalente anginoso con

hallazgo en el electrocardiograma:

elevacin del segmento ST en dos derivaciones consecutivas


Bloqueo de rama izquierda nuevo
Signos de Infarto al miocardio posterior.

1.

Pruebas de laboratorio:

Enzimas cardiacas: Troponina,CK-MB, mioglobina.

2. Pruebas de Gabinete.
Ecocardiografia transtoracica. Para demostrar alteraciones regionales de la pared.
Ecocardiografica transesofagica. Para evidenciar la presencia de una diseccion

aortica.

Radiografia de torax portatil. Edema pulmonar y otras causas de dolor

3. Electrocardiografa.
Ondas T rectas picudas.
Ondas Q significativas.
Elevaciones de los segmentos ST.

Mayores de 40 aos: mas de 2mm en


las derivaciones V2 y V3 y mas de
1mm en las otras derivaciones
HOMBRES

Menores de 40 aos: mas de 2.5mm


en las derivaciones V2 y V3.

MUJERES

DERIVACIO
NES
DERECHAS
DERIVACIO
NES
POSTERIORE
S

Mas de 1.5mm en V2 y V3 y mas


de 1mm en el resto de
derivaciones.
Mas de 0.5 mm en V3R y V4R.

Elevacion de 0.5mm en v7,v8,v9.

CAUSAS CARDACAS

OTRAS CAUSAS

- Embolia pulmonar
- Hiperpotasemia

IM previo con formacin de aneurisma


Diseccin artica con afectacin coronaria
Pericarditis
Miocarditis
Hipertrofia VI o estenosis artica (con
sobrecarga)
Miocardiopata hipertrfica
Vasoespasmo coronario (cocana, angina
de Prinzmetal)
Repolarizacin precoz
Sndrome de Brugada

Acudir al hospital

Tratamiento inmediato
Medidas generales:
O2 si la saturacin es < 90%, o ventilacin mecnica reduce el esfuerzo de respirar

y el consumo de oxigeno por el miocardio

Necesario colocar dos vias I.V perifericas

Realizar un ECG seriados en los a pacientes sin elevaciondel ST en el ECG inicial

pero siguen teniendo molestias toracicas porque puede presentar un IMEST en


evolucion.

Es el restablecimiento precoz de la reperfusion coronaria, ya que si se


realiza precozmente se puede conservar la funcion del VI y reduce
mortalidad.

ICP primaria
Es la reperfusion en las primeras 90 minutos desde el contacto con el

medico.

O pacientes con sntomas progresivos que se iniciaron 12 a 24h anteriores.


pacientes con IC o shock cardiogenico grave
Killip II/IV o TIMI >5
Pacientes con contraindicaciones de uso de fibrinoliticos
ICP reciente o CDAC previa

Ventaja: Amplia disponibilidad y facilidad de administracin.


Inconveniente: Riesgo de hemorragia intracraneal, la duda si se ha restablecido

flujo coronario normal y riesgo de nueva oclusin de la ARI.

Indicado para su uso en las 12 horas siguientes al inicio de los sntomas con

alteraciones electrocardiogrficas de elevacin del ST, nuevo BRI o infarto


posterior real.

Debe administrarse en los 30 minutos siguientes al contacto inicial con el paciente.


Mxima eficacia cuando se administra en las primeras 3 horas.

FRMACO

DOSIS

COMENTARIO

Estreptokinasa

1.5 millones de UI IV en 60 min

Reduce mortalidad tras el


IMEST

Alteplasa
recombinante

15 mg en bolo IV
0.75 mg/kg en 30 min (mx 50 mg)
0.5 mg/kg en 60 min (mx 35 mg)

Selectivo de la fibrina. No
alergias ni hipotensin.

Reteplasa

Dos emboladas IV de 10 U
administradas con 30 min de
diferencia

Tenecteplasa

0.5 mg/kg en bolo IV (dosis total 30


50 mg)

ABSOLUTAS

RELATIVAS

- Antecedente de hemorragia intracraneal o


ACV hemorrgico
- ACV isqumico en 3 meses previos
- Lesin cerebral vascular estructural
conocida
- TCE cerrado en 3 meses previos
- Diseccin artica
- Hipertensin grave no controlada (PAS
>180, PAD >110)
- Hemorragia activa o ditesis hemorrgica
- Pericarditis aguda

- Antecedente de ACV isqumico hace ms


de 3 meses
- Alergia o uso previo de estreptocinasa
(hace ms de 5 das)
- Hemorragia interna reciente (2-4 semanas)
- RCP prolongada o traumtica durante ms
de 10 min
- Ciruga mayor en 3 semanas previas
- Enfermedad ulcerosa pptica activa
- Antecedentes de hemorragia infraocular
- Embarazo
- Hipertensin no controlada
- Uso de anticoagulantes orales

OTRAS CONTRAINDICACIONES
Depresin del segmento ST, salvo en un presunto IM posterior.
Asintomticos, o sntomas iniciales de aparicin ms de 24 horas.
Con cinco o ms factores de riesgo de hemorragia intracraneal (complicacin ms

frecuente de la fibrinlisis, en ms del 4% de pacientes):


Edad 75 aos

Peso 65 kg en mujeres, y 80 kg en hombres


Sexo femenino
Raza negra
Antecedente de ACV
PAS 160 mmHg

INR > 4, o TP > 24


Uso de alteplasa

1. Antiagregantes plaquetarios
2. Anticoagulantes
3. Antiisqumicos

ASA ( acido acetilsalicilico)


162mg a 325mg masticable
Pacientes que no han tomado ASA iniciar con 325mg
Luego de una ICP dar dosis de 81mg/dia de forma indefinida

Si usamos fibrinolitico +ASA+ anticoagulante:


Clopidrogel:

300mg dosis carga en las primeras 24h


Luego de 24 horas se dara 600mg dosis carga
Dosis de mantenimiento 72mg/dia

Si usamos ICP + ASA + anticoagulante


Clopidrogel
600mg dosis de carga
75mg durante 12 meses

Plasugrel
60 mg dosis de carga
10mg dosis dia durante 12 meses
Containdicado en : ACV, >75 aos y peso < 60KG

Ticagrelor
180mg de carga

90mmg dos veces dia por minimo de 12 meses.

INHIBIDORES DE GPIIb/IIIa

Los antagonistas de GPIIb/IIIa se adminitran en el momento de la ICP enm pacientes


tratado con HNP

Son la alternativa en pacientes con complicaciones del IM que requieren cirugia

ANTICOAGULANTE

HNF
60 UI/kg maximo 4000 UI luego 12UI/kg maximo 1000Ui/h

Enoxaparina
Si la creatinina serica es <2.5mg/dl en los hombres y 2 mg/dl en las mujeres se
administrara una dosis inicial de 30mg en bolo seguido de 15 minutos 1mg/kg
S.C dos veces dia.
No superar los 8 dias
>75 aos dosis subcutanea de 0.75mg/kg dos veces dia

Fondaparinux
creatinina srica menor de 3mg/dl la dosis iv es de 2.5mg seguida de 2.5mg s.c
dia.

ANTIISQUEMICOS
Nitroglicerina
0.4mg S.L o infusion en aerosol 10-200ug/min
Dolor toracico isquemico, tratamiento de IC y control de hipertencion
Evitarse en :

Hipertension (PAS <90mmhg)


Infarto ventricular derecho
Frecuencia cardiaca >100lpmo < 50lpm

Morfina
2 a 4 mg IV
Reduce los niveles de catecolaminas
Disminuye el consumo de oxigeno por el miocardio

Bloqueantes B
Mejoran la isquemiamiocardica

Limitan el tamao del infarto


Reducen los episodios cardiacos adversos importantes (mortalidad, isquemia recurrente y

arritmias malignas)
Debe indicares en todos los pacientes con IMEST:
en las primeras 24 h que no tenga signos de IC
Signos de shock cardiogenico
Edad superior a 70 aos
PAS <120mmhg
Pulso >110lpm
Pulso <60lpm
Bloqueo cardiaco avanzado

AINE
No deben administrarse durante la hospitalizacion por
- mayor riesgo de IM
1.
- IC, hipertension o rotura miocardica muerte

COMPLICACIONES DEL IAM


Extension / Isquemia

Expansion / Aneurisma

Mecnica

Arritmia
Pericarditis

IAM

Fallo Cardiaco

Infarto VD

Trombo Mural

CARACTERSTICAS DEL IAM DE


ALTO RIESGO
Persistencia de sntomas de isquemia
IAM o isquemia extensa
Isquemia recurrente
Historia de IAM, bypass coronario, ACTP

(angioplastia coronaria transluminal


percutnea)

Disfuncin ventricular izda

COMPLICACIONES MS FRECUENTES
ICC x prdida de masa miocrdica
Isquemia recurrente o infarto (< 20 %)
Arritmias:
Bradiarritmias

Taquiarritmias auriculares
Bloqueo A-V
TV
asistolia

Taquicardia o Fibrilacin Ventricular

Su pronstico en las primeras 48 hours: controvertido


MILIS - no aumenta la mortalidad hospitalaria
GISSI - aumenta la mortalidad hospitalaria
No aumenta la mortalidad al alta

Post 48 hours se asocia con peor pronstico a largo


plazo

Manejo agudo reposicin de K+, antiarritmicos


(lidocaina, procainamida o amiodarona) si estable,
shock electrico si inestable

Manajo prolongado la terapia farmacolgica tiene


beneficios poco claros

Fibrilacin Auricular
Incidencia reducida con trombolisis (< 5%)

Se asocia con IAM extensos


Pronstica de efectos adversos a un ao

Control de la frecuencia con digoxina o (sin


ICC) beta bloqueantes, verapamil o diltiazem
Considerar IV amiodarona
Cardioversion electrica si compromiso
hemodinmico o isquemia

Lidocaina Profilctica

Controvertido su uso profilctico para suprimir la TV o


la FV

Ensayos clnicos:
Reduccin del 33% en arritmias ventriculares
primarias
Tendencia hacia un aumento de la mortalidad del
38% (asistolia)

Beneficio potencial en la reperfusion (no comparacin


aleatorizada)

No se indica si no se presenta TV / FV