Prtese Dentria

Relato de caso clnico

Reabilitao oral de paciente com

Sndrome da Combinao: relato de caso
Recebido em: jul/2013
Aprovado em: dez/2013

Oral rehabilitation of a patient with combination syndrome:

a case report

Danny Omar Mendoza Marin

Mestre em Reabilitao Oral, doutorando
em Reabilitao Oral

Andr Gustavo Paleari

Doutor em Reabilitao Oral, psdoutorando em Reabilitao Oral

Larissa Santana Rodriguez

Mestre em Reabilitao Oral, doutorando
em Reabilitao Oral

Andressa Rosa Perin Leite

Mestre em Reabilitao Oral, doutorando
em Reabilitao Oral

RESUMO
A Sndrome da Combinao representa uma importante condio patolgica do sistema
mastigatrio que precisa de um tratamento reabilitador complexo. A presena de mucosa flcida uma das caratersticas mais comuns quando ocorre a reabsoro ssea anterior da pr-maxila ocasionada pela hiperfuno anterior dos dentes inferiores sobre a prtese total superior,
onde a incidncia de cargas nessa regio resulta na movimentao da prtese em direo ao
rebordo, resultando no aumento da reabsoro do rebordo residual, na desadaptao interna da
prtese e na perda de reteno da prtese. A presena de mucosa flcida, nesses casos, acarreta
ainda problemas de suporte e estabilidade da prtese total superior, que podem ser tratados
com reduo cirrgica da espessura do tecido ou usando tcnicas especficas de confeco das
prteses. Este artigo descreve a reabilitao oral de um paciente com Sndrome da Combinao
onde a reduo cirrgica da mucosa flcida no foi realizada, utilizando uma tcnica modificada de moldagem funcional em duas etapas, com o objetivo de gerar menos foras e distores
na fibromucosa flcida durante a moldagem funcional.

Ana Carolina Pero

Doutora em Reabilitao Oral e
professora auxiliar

Descritores: tcnica de moldagem odontolgica; materiais para moldagem odontolgica;

ocluso dentria

Marco Antonio Compagnoni

ABSTRACT
The Combination Syndrome represents an important pathologic condition of the masticatory system that requires a complex rehabilitation treatment. The presence of flaccid mucosa is
one of the most common features due to bone resorption of the pre-maxilla caused by anterior
hyperfunction of the mandibular teeth on the maxillary complete denture, where the impact
of oclusal loading in this region results in movement of the maxillary prosthesis into the ridge,
resulting in increased resorption of the residual ridge, internal misfit and loss of the retention of
the maxillary complete denture. The presence of flaccid mucosa, in such cases, leads to problems
of support and stability of the maxillary complete denture, which can be treated by surgical
reduction of the thickness of the tissue or using specific techniques of fabrication of prostheses.
This article describes the oral rehabilitation of a patient with the Combination Syndrome where
the surgical reduction of flaccid mucosa was not performed, using a modified technique of
functional impression in two steps, with the objective of generating forces and less distortion in
flaccid mucosa during functional impression.

Professor Titular da Universidade

Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
Termo de consentimento livre e
esclarecido assinado pelo paciente e
enviado Revista
Autor para correspondncia:
Marco Antonio Compagnoni
Depto. de Materiais Odontolgicos e Prtese
Rua Humait 1680 - Araraquara SP
14801-903
Brasil
compagno@foar.unesp.br

Descriptors: dental impression technique; dental impression materials; dental occlusion

RELEVNCIA CLNICA
Este relato de caso mostra que a tcnica de moldagem funcional utilizada representa, em
pacientes com Sndrome da Combinao, uma alternativa que gerou menos foras e distores
na fibromucosa flcida melhorando a reteno e a estabilidade da prtese total maxilar.

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INTRODUO
O tratamento do paciente com Sndrome da Combinao (SC)
pode ser um desafio para qualquer Cirurgio-Dentista. A SC definida como uma condio causada pela presena dos dentes anteriores inferiores e a ausncia dos dentes posteriores na mandbula,
resultando em uma significativa reabsoro alveolar anterior da
maxila1 e foi inicialmente descrita por Kelly2, em 1972.
O The Glossary of Prosthodontic Terms3 define a SC abrangendo
os aspectos caratersticos que ocorrem quando a maxila edntula tem
como antagonista dentes naturais mandibulares anteriores, incluindo a
perda ssea da parte anterior do rebordo maxilar, crescimento excessivo
das tuberosidades, hiperplasia papilar da mucosa do palato duro, perda
ssea alveolar e de altura do rebordo posterior mandibular. Kelly2 considera o incio da perda ssea anterior da maxila a chave para as outras
alteraes e verificou que medida que a reabsoro da pr-maxila
avana, ocorrem tambm danos aos tecidos e instabilidade da prtese.
Normalmente, outras caractersticas ainda podem estar relacionadas,
pela presena de prteses mal confeccionadas, como a perda da dimenso vertical de ocluso, discrepncia do plano oclusal, reposio espacial
anterior da mandbula e pobre adaptao da prtese4-7.
Quando uma fora oclusal excessiva aplicada a uma prtese total, h um deslocamento ou distoro da membrana da mucosa de
suporte gerando como consequncia um movimento da prtese. Este
deslocamento relacionado com alteraes na circulao sangunea e
a elementos do tecido conjuntivo. A distoro da mucosa mastigatria e o movimento relacionado com a prtese podem resultar em uma
acelerao da reabsoro do rebordo residual com consequente perda
da reteno e estabilidade da prtese8. Ainda, o trauma oclusal crnico
causado pelos dentes mandibulares anteriores pode gerar mudanas
nos tecidos moles e duros da pr-maxila e muitas vezes conduzem a
uma reabsoro lenta da crista alveolar anterior que aos poucos substituda por tecido fibroso4, comumente descrito como hiperplasia papilar. O tecido hiperplsico na regio anterior da maxila pode ser extenso
e tambm comprometer o suporte e reteno da prtese total maxilar9.
A preveno das consequncias relacionadas com a perda de
ocluso posterior e com a hiperfuno dos dentes mandibulares
anteriores considerada uma das principais abordagens de tratamento para a SC2,5. Em algumas circunstncias, o tratamento com
prtese total convencional maxilar associado a uma prtese parcial
removvel mandibular com extremidade livre bilateral a nica opo de tratamento a pacientes com este tipo de problema. Nestes
casos, a moldagem funcional da maxila exerce um papel estratgico
na reabilitao oral dos pacientes portadores desta sndrome, uma
vez que permite estabelecer uma correta adaptao da prtese total
superior e tambm uma distribuio adequada das foras oclusais
aos tecidos de suporte. Para alcanar estes objetivos, a espessura e a
mobilidade da mucosa de suporte da prtese devem ser consideradas durante esta importante etapa clnica. Ainda, os sintomas tambm devem ser reduzidos por meio da utilizao de um adequado
desenho de prtese parcial removvel classe I, com uma distribuio
equitativa de cargas oclusais ao longo dos tecidos moles e duros9.
Este artigo descreve a reabilitao oral de um paciente com SC
onde foi utilizada uma tcnica alternativa de moldagem funcional
da maxila e adequao da prtese parcial removvel inferior.
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RELATO DE CASO
Paciente do gnero feminino de 65 anos, usuria de prtese total
superior e prtese parcial removvel de extremidade livre bilateral inferior, procurou a Clnica de Prtese Total da Faculdade de Odontologia de
Araraquara-Unesp queixando-se de falta de reteno e estabilidade de
sua prtese total superior. O exame clnico constatou a ausncia de contatos oclusais na regio posterior, sendo que os mesmos estavam direcionados unicamente na regio anterior da maxila devido existncia de
planos oclusais incorretos bem como uma dimenso vertical de ocluso
diminuda. Identificou-se ainda considervel volume de tecido mole, com
fibromucosa severamente flcida na regio anterior da maxila (Figura 1).
Diante das condies clnicas e da necessidade da paciente, foi proposta a reabilitao oral por meio de uma nova prtese total convencional
maxilar, utilizando uma tcnica modificada de moldagem funcional em
duas etapas10. Para o arco inferior foi planejado o restabelecimento da
dimenso vertical ocluso da prtese parcial removvel existente (Classe I
de Kennedy) devido falta de contatos oclusais na regio posterior, uma
vez que a paciente no concordou em realizar sua substituio, j que
a prtese parcial removvel tinha sido confeioada recentemente a qual
apresentava boas caratersticas de reteno e estabilidade.
Aps a moldagem preliminar, realizada com alginato, uma moldeira individual modificada para moldagem funcional em duas etapas
(Figuras 2 A, B) foi confeccionada com o objetivo de gerar menos foras e distores na fibromucosa flcida durante a moldagem funcional. Previamente realizao da moldagem funcional, foi realizado o
ajuste da moldeira e o selado perifrico da borda da moldeira individual com godiva de baixa fuso. A moldagem funcional foi realizada
em duas etapas10 com silicone de condensao (Zetaplus; Zhermack
Spa, Badia Polesine, Italia): primeiramente foi realizada a moldagem
das superfcies posteriores e palato duro utilizando-se a silicone de
consistncia densa. Aps a polimerizao do material moldador, a
moldeira foi retirada e os excessos foram removidos. Iniciou-se ento
a segunda etapa da moldagem funcional, que consistiu no reembasamento do primeiro molde obtido juntamente com a utilizao da outra parte da moldeira para a moldagem da regio anterior da maxila
utilizando-se a silicone de condensao na consistncia leve. Aps a
polimerizao do material moldador as duas partes da moldeira foram retiradas concomitantemente da cavidade oral do paciente (Figura 2 C). Nesta mesma sesso clnica, ainda foi realizada a moldagem
do arco inferior mantendo a prtese parcial removvel em posio.
Aps a confeco da base de prova, os planos anteriores e posteriores da prtese total superior foram realizados, atravs do ajuste do
rolete de cera, bem como se determinou o correto plano de Fox e de
Camper. Posteriormente, o reestabelecimento da dimenso vertical de
ocluso da paciente foi realizado utilizando-se os mtodos: mtrico,
fontico e esttico estando com a base de prova superior em posio,
seguido pelo registro da relao cntrica da paciente e montagem dos
modelos em articulador semi-ajustvel segundo descrito por Compagnoni (2009)11. Aps a montagem dos dentes artificiais, (Biotone,
Dentsply Ind. Com. Ltda. Petrpolis RJ, Brasil) foram realizadas provas
clnicas e foi confeccionada uma placa de resina acrlica autopolimerizvel (Clssico Artigos Odontolgicos, So Paulo, SP, Brasil) na prtese
parcial removvel mandibular11 para restabelecer o plano oclusal e a
dimenso vertical de ocluso atravs de processamento no laboratrio

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sobre os modelos montados em ASA. Aps a prensagem e polimerizao da prtese total maxilar, a mesma foi remontada no articulador12
e um ajuste oclusal foi realizado visando eliminar contatos prematuros
e obter uma ocluso balanceada bilateral em cntrica e em excntrica.
Aps o polimento da prtese total superior e da prtese parcial removvel mandibular as mesmas foram instaladas (Figura 3).
DISCUSSO
A reabilitao de pacientes edntulos com prteses totais e prteses
parciais removveis tem como objetivo o restabelecimento das funes
do sistema mastigatrio preservando os dentes remanescentes13. O tratamento pouco criterioso por meio de uma prtese total maxilar antagonista a uma prtese parcial removvel com extremidades livres bilaterais
pode resultar em prteses mal confeccionadas com contatos oclusais na
regio anterior. Esta situao promove um aumento na fora dos contatos anteriores14 e pode causar reabsoro ssea do processo alveolar
ntero-superior1,15, o que torna a rea da mucosa espessa e flcida, permitindo movimentos laterais da prtese total superior, principalmente na
rea do selado posterior, seguida pela perda de reteno da prtese. Por
isso, fundamental eleger, na confeco da prtese total, uma tcnica
de moldagem que permita variaes de acordo com a compressibilidade
da mucosa15. Este tipo de tratamento reabilitador tambm deve envolver
o desenvolvimento de um esquema oclusal que proteja a regio maxilar
anterior da presso excessiva em ocluso cntrica e habitual.
Outros fatores como o desenho da moldeira e o material selecionado, podem controlar a presso durante a moldagem16. Isso
demonstrado por meio de uma tcnica de moldagem em dois
passos para mucosas altamente flcidas e deslocveis, citada por
Hobkirk10 (1985), e outra tcnica de moldagem em trs passos, citada por Nakamae et al.15 (2005).
Neste caso descrito com uma tcnica de moldagem em duas etapas, a tcnica de moldagem funcional possibilita que a prtese total
maxilar seja confeccionada de uma forma que as foras mastigatrias
sejam distribudas por toda rea chapevel, evitando presso excessiva sobre a regio anterior do palato duro que contm a fibromucosa
flcida. A utilizao de um material de moldagem de consistncia leve,
que no promove compresso ou deslocamento desta fibromucosa

FIGURA 1
Caractersticas clnicas da paciente

FIGURA 2 A, B, C
Moldeira individual modificada (A e B) e molde obtido durante
moldagem funcional (C) em duas etapas do maxilar superior

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FIGURA 3 A, B
Prtese total maxilar mais prtese parcial removvel com placa oclusal instalada

durante a moldagem colabora tambm para o sucesso dessa etapa

clnica. Desta forma, obtida uma moldagem esttica do tecido flcido e mvel. Alm disso, a determinao correta do plano oclusal e da
dimenso vertical de ocluso permite tambm uma distribuio dos
contatos oclusais por toda a prtese na regio posterior, diminuindo
assim a sobrecarga na regio anterior da maxila evitando com isso o
processo de reabsoro ssea do processo alveolar anterossuperior.
No entanto, de acordo com Silveira (2010)17, acredita-se que
o fato de profissionais no utilizarem uma tcnica de moldagem
especfica na prtica clnica, possa ter relao com a complexidade
da tcnica. Nakamae et al.15 (2005) relata que a reteno da prtese total maxilar, utilizando uma tcnica de moldagem especfica
com silicone injetada, pode ser obtida uma vez que a reproduo
do tecido flcido nesses casos alcana um grau mais satisfatrio.
Deve-se ainda ressaltar que, aps o trmino do tratamento, consultas de retorno so essenciais para o cuidado dos tecidos de suporte
e da prtese. Retornos aps 3, 6 e 12 meses durante o primeiro ano

so importantes para se observar possveis alteraes oclusais, aumentando dessa maneira o sucesso do tratamento a longo prazo9,13,18.
CONCLUSO
A tcnica de moldagem funcional representa uma alternativa
para melhorar a reteno e a estabilidade, assim como a distribuio de foras sobre a prtese total maxilar em pacientes com
sndrome da combinao.
APLICAO CLNICA
A tcnica de moldagem possibilita que a prtese total maxilar seja
confeccionada de uma forma que as foras mastigatrias sejam distribudas por reas localizadas da rea chapevel, evitando presso excessiva
sobre a regio anterior do palato duro que contm a fibromucosa flcida.
A utilizao de um material de moldagem de consistncia leve,
que no promove compresso desta fibromucosa durante a moldagem colabora tambm para o sucesso dessa etapa clnica.

REFERNCIAS
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