INTRODUCCIN

El hombre es conocedor del proceso de vida y sabe que envejece y tiene que
morir, pero no quiere envejecer ni morir. La muerte forma parte de un ciclo
vital. Para todo el gnero humano, vivir se convertir en morir; la muerte es la
consecuencia inevitable de la vida y, sin embargo, se ha convertido en un tab.
En nuestra sociedad, donde los fines que se persiguen son ms materiales que
espirituales, no se le permite al yo que sobreviva a la muerte; morir es igual
a acabar, lo cual resulta ser una idea difcilmente soportable.
Las personas conviven con el miedo a la muerte, pero pueden postponer el
plantearse el problema, que les resulta angustioso en sumo grado: as se
defienden de la ansiedad que les crea. Pero los profesionales de Enfermera,
por
nuestras
responsabilidades
inherentes,
estamos
continuamente
enfrentados a la realidad de la muerte de otras personas. Esta confrontacin a
menudo resulta dolorosa o difcil, pero debemos encontrar una actitud serena y
equilibrada para aliviar nuestros sentimientos de tensin y cubrir al mismo
tiempo las necesidades del paciente con enfermedad terminal.
Para poder llevar esta prctica de la mejor manera posible debemos ser
conocedores de las peculiaridades y connotaciones que la muerte tiene en las
distintas culturas, razas o etnias que se mezclan en nuestra sociedad.
Debemos tener en cuenta ante un paciente moribundo que su muerte es
irremediablemente personal, al igual que la vida. Y de los aspectos ms
importantes que debemos de considerar es que el moribundo es un ser vivo, y
la proximidad de la muerte les hace ms sensibles sabios y nobles. La
asistencia al enfermo no curable pasa por la desdramatizacin de la muerte, ya
que el principal problema en estos pacientes es aceptarla, por el problema que
plantea su negacin.
Hay que aadir, adems, que aceptar muerte del paciente contradice el
objetivo esencial de las profesiones sanitarias, que es conservar la salud y la
vida. Por ello, errneamente, al individuo que entra en un proceso terminal se
le cuida para que se cure y no para que viva con su calidad de vida el tiempo
que le queda, ocultndose en un gran porcentaje de casos la realidad y
negndosele la oportunidad de ser l mismo hasta el final.
Otro aspecto de vital importancia es que la presencia de la muerte remueve
las actitudes del personal sanitario y, recprocamente, esas actitudes influyen
positiva o negativamente en el proceso terminal del paciente al que se est
asistiendo y en sus familiares. Es decir, existe un feed-back entre el proceso
terminal y las actitudes del personal sanitario. De ah la necesidad de que
nuestras actitudes, como profesionales de Enfermera ante esta realidad
cotidiana, sean lo ms positivas y acertadas posible, y as contribuir con
nuestros cuidados a una mejora en la calidad de vida de los enfermos
terminales.
Desde la preocupacin del hombre por el Hombre, de sus interrelaciones con el
entorno y con otros hombres, han surgido esfuerzos para delimitar y definir sus
1

acciones desde la perspectiva tica, moral, humanstica. A menudo olvidamos

la definicin de Virginia Henderson: La funcin propia de la enfermera
consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecucin de aquellas
actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento o a evitarle
padecimientos en la hora de su muerte. Virginia Henderson ya contemplaba los
cuidados de Enfermera al paciente que va a morir.

DESARROLLO

El objetivo principal de la tica y valores es brindar una gua de reflexionar, a

partir de una perspectiva tico-filosfica sobre los problemas morales de
nuestro tiempo, la tica y los valores pretenden introducir al hombre una
compresin de tica de vida diaria de la vida cotidiana y en el estudio del
universo de los valores involucrados en diversos mbitos: en la vida personal y
familiar, en el mbito social y poltico, as como en el mbito de la relacin del
ser humano con la naturaleza entera. Para todas las personas es necesario
saber de la muerte, puesto que es una etapa vital.
Sin embargo, para los profesionales sanitarios saber de la muerte es
imprescindible, porque el dolor, la enfermedad, y la muerte estn presentes en
las situaciones de cuidados. El saber sobre la muerte no se aprende como una
asignatura ms, como un saber cientfico, ni tampoco se aplica como se aplica
este ltimo. El saber cientfico se transmite por el lenguaje a travs del cual
establecemos una relacin nica y unidireccional entre una palabra y una cosa.
Sin embargo el saber sobre la muerte se aprende en las relaciones con otras
personas.
En estas relaciones descubrimos dnde y cmo se manifiestan las rupturas de
comunicacin entre personas, entre grupos, en la sociedad en general. All es
donde se filtra la muerte, en los puntos donde falla el sentido compartido.
Como profesionales, tenemos la funcin social de encontrar explicaciones a los
problemas humanos que en la vida no se encuentran. Tenemos que
comprender para poder aliviar, cuidar y curar. Una formacin en las relaciones
interpersonales permite aprender los valores personales, sociales y culturales
que influyen en nosotros mismos, y en las personas que tratamos, respecto de
las actitudes adoptadas ante las prdidas y la separacin.
El enfermo terminal es la persona que sufre una enfermedad irreversible, cuya
muerte se espera ocurra a pesar de todos los esfuerzos, es decir, est en el
proceso final de su vida, viviendo de acuerdo a sus circunstancias individuales,
familiares, socioculturales y las de su entorno.Enfermo terminal, por tanto,
significa que ya no quedan recursos mdicos posibles para devolverle la salud
al paciente y que lo nico, que se puede hacer es proporcionarle atencin
integral, sustentada en objetivos dirigidos fundamentalmente a aliviar el
sufrimiento, evitar la prolongacin indefinida del proceso de morir, mantener el
mayor bienestar posible y promover la paz y la resignacin entre los familiares.
El enfermo en su fase final, cualquiera que sea su patologa de base, est
afectado en su condicin de persona en su totalidad y en su estilo de vida;
sufre los cambios impuestos por su proceso crtico y por su personalidad. Las
caractersticas varan de un enfermo a otro, por lo que cada uno requiere ser
tratado como una persona y no como la vctima de una enfermedad incurable.
Entre ellas pueden sealarse las fsicas, las psicolgicas y las sociales.

Caractersticas psicolgicas: Sufre una serie de cambios adaptativos,

necesarios para enfrentarse a complejas situaciones emocionales y
espirituales. Estos cambios adaptativos pueden ser depresin,
aislamiento y confusin. Percibe al mundo y a s mismo de un modo
diferente. Las relaciones con sus familiares y otras personas y con su
medio se degradan, expresa miedo y sufrimiento espiritual, y lo ms
importante del sufrimiento es que altera la percepcin del sentido de su
vida.

Caractersticas sociales: Manifiesta deseos de comunicacin,

compaa, ejercer su autonoma, cumplir con sus ritos y ceremonias
religiosas. Solicita intimidad, tranquilidad y utilizar sus pertenencias.
Todo ello dentro de una atmsfera de paz.

Caractersticas fsicas: Suele existir un importante deterioro de sus

funciones corporales. En el organismo hay prdida progresiva de los
mecanismos de la homeostasia, disminucin del tono muscular y del
peristaltismo, lentitud en la circulacin sangunea y respiracin difcil y
dbil. Esto lo limita para realizar actividades relacionadas con el
autocuidado, es decir, es dependiente y requiere ayuda para la
satisfaccin de las necesidades biolgicas.

Desde el comienzo de la vida la muerte siempre ha sido desagradable, y

siempre ha buscado algo ms all. Nuestro inconsciente no reconoce un
verdadero final de nuestra vida aqu en la tierra, nos es inconcebible morir por
una causa natural o vejez. La muerte de por s va asociada a un acto aterrador,
algo que exige pena y castigo. Hacer frente a un paciente despus de
diagnosticar una enfermedad incurable siempre es difcil. La cuestin no es
preguntarnos cmo deberamos de decrselo sino cmo compartirlo. Ser capaz
de hablar francamente sin sinnimos de muerte inminente, debe de dejar una
puerta abierta a la esperanza.
Es fundamental que haga comprender al paciente que no est todo perdido,
que no va a desahuciarle por el hecho de ser moribundo pues es una batalla
que van a librar juntos paciente familia y personal sanitario sea cual sea el
resultado. A la pregunta de cunto tiempo va a vivir se le puede contestar con
que nadie lo sabe puesto que de la forma contraria es una de las formas
peores de tratar al enfermo. Un caso especial sera informar al jefe de familia
de la brevedad de su futura vida aunque en este caso tambin se le puede
comentar que ponga en orden sus cosas mientras tenga tiempo y fuerza para
hacerlo. En el proceso terminal se dan distintas fases que enumeramos a
continuacin:
o

1 Fase: Negacin y Aislamiento:

La mayora al enterarse de su enfermedad mortal reaccionan diciendo,

no, yo no, no puede ser verdad . Esta negacin es comn tanto en
aquellos a los que se les comunica directamente desde un principio su
enfermedad, y a aquellos a los que no se les deca explcitamente y que
llegaban a aquella conclusin por s mismos.
La negacin, por lo menos la negacin parcial, es habitual en casi todos
los pacientes, no slo durante las primeras fases de la enfermedad o al
enterarse del diagnstico, sino tambin ms adelante, de vez en
cuando. La negacin funciona como un amortiguador despus de una
noticia inesperada e impresionante, permite recobrarse al paciente y,
con el tiempo, movilizar otras defensas menos radicales. La necesidad
de negacin existe en todos los pacientes alguna vez, luego, la
necesidad va y viene, y el oyente sensible y perceptivo reconocer esto
y respetar las defensas del paciente sin hacerle consciente de sus
contradicciones. Cuando estn dispuestos a hablar se abrirn, y
compartirn su soledad, unas veces con palabras, otras con pequeos
gestos o comunicaciones no orales.
o

2 Fase: Ira:
Cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negacin, es
sustituida por sentimientos de ira, envidia, y resentimiento. Les surge la
siguiente pregunta: Por qu yo?. Esta fase de ira a diferencia de la
anterior es muy difcil de afrontar para la familia y el personal. Esto se
debe a que la ira se desplaza en todas las direcciones y se proyecta
contra lo que les rodea, a veces casi al azar.

3 Fase: Pacto:
En realidad, el pacto es un intento de posponer los hechos; incluye un
premio a la buena conducta , adems fija un plazo de vencimiento
impuesto por uno mismo y la promesa implcita de que el paciente no
pedir nada ms si se le concede este aplazamiento.

4 Fase: Depresin:
Cuando el paciente desahuciado no puede seguir negando su
enfermedad, su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia sern
pronto sustituidas por una gran sensacin de prdida. Todas estas
circunstancias y otras aadidas son razones de depresin para el
paciente moribundo que va causar un dolor preparatorio por el que ha
de pasar el paciente desahuciado para disponerse a salir de este mundo.
Cuando la depresin es un instrumento para prepararse a la prdida
inminente de todos los objetos de amor, entonces los nimos y las
seguridades no tienen tanto sentido para facilitar el estado de
aceptacin. Y si se les permite expresar su dolor en este tipo de
depresin, encontrar mucho ms fcil la aceptacin final.

En el dolor preparatorio no se necesitan palabras o se necesitan muy

pocas. Es mucho ms un sentimiento que puede expresarse
mutuamente y a menudo se hace mejor tocando una mano, acariciando
el cabello, o sencillamente, sentndose en la cama en silencio.
o

5 Fase: Aceptacin:
Cuando el paciente ha tenido tiempo para asumir su situacin y se le ha
ayudado a pasar por las fases antes descritas llegar una fase en la que
su destino no le deprimir ni le enojar. Se sentir cansado, y dbil o
sentir la necesidad de dormitar a menudo. No hay que confundir esta
fase con una fase feliz. Para el paciente, esta fase est desprovista de
sentimientos y es la familia quien necesita ms apoyo. El paciente lo
nico que necesita es la presencia de alguien a su lado, aunque no haya
comunicacin oral, simplemente el silencio, el contacto entre las manos
pueden ser las comunicaciones ms llenas de sentido.

Tenemos que saber que las fases en el proceso del enfermo terminal son
un proceso dinmico y por tanto no tenemos que obligar a nadie a pasar
por todas y cada una de ellas, segn la persona puede pasar de una fase
a otra saltndose alguna de ellas o no contemplarlas. Lo que si
conocemos es que el pase por estas fases facilita la aceptacin de la
muerte como algo natural y hace de este proceso algo idneo, para
aceptar nuestro fin, as como ayuda a la recuperacin del duelo en la
familia. Durante todas estas fases el nico sentimiento comn que
siempre persiste es la esperanza.

An los enfermos ms realistas, y los que aceptan de mejor manera su

situacin, mantienen una chispa de esperanza para su curacin o para la
aparicin de un medicamento nuevo. Esta chispa de esperanza les
sostiene durante das, semanas o incluso meses de sufrimiento. En este
caso, no se trata de decirles mentiras, pero es importante compartir con
el paciente su esperanza. La reaccin de la familia ante la enfermedad
del paciente contribuir en mucho a la respuesta de ste. Es muy
importante para el enfermo y la familia, ver que la enfermedad no
rompe totalmente un hogar, ni priva completamente a todos los
miembros de cualquier actividad placentera.

Medidas teraputicas en el paciente terminal:

En los ltimos aos se ha investigado mucho en todo lo referente a la muerte y
el morir, y se ha tratado de hallar nuevas y mejores formas de asistir a los
pacientes terminales, que sera imposible enunciar aqu. La situacin de
enfermedad terminal, supone un verdadero reto por la dificultad en el manejo
de una situacin compleja, en la que la necesidad de controlar los sntomas no
debe enturbiar la correcta valoracin diagnstica y el adecuado enfoque
teraputico.

El dolor, aun a pesar de no ser el nico sntoma, s es el que ms angustia

genera al paciente y a su familia. Y por ello, es prioritario abordarlo de una
forma eficaz y precoz. Debemos valorar cuidadosamente la agresividad en las
decisiones teraputicas y el beneficio esperado de las mismas. Debemos
comprender que unas horas de dolor en un paciente terminal suponen un gran
sufrimiento, aadido a la propia situacin de terminalidad.
En la situacin de terminalidad los cambios son frecuentes en cuanto a la
cualidad e intensidad de los sntomas, entre ellos el dolor, segn avanza la
enfermedad. Esto obliga a una revisin constante de las estrategias
teraputicas, adaptndolas a las diferentes necesidades del paciente. Lo que
inicialmente puede significar la adicin de medidas teraputicas agresivas y,
finalmente, retirar cualquier otra medicacin que no vaya encaminada al
control del dolor, hasta llegar a la sedacin terminal si fuera preciso.
Las necesidades humanas del enfermo Terminal deben atenderse con la mayor
prontitud y habilidad, a fin de lograr su bienestar, propiciando los cambios
vitales importantes que requieran para la satisfaccin de las mismas. Para dar
un enfoque positivo e integral en las necesidades humanas, al enfermo
terminal hay que verlo como una persona, con su valor y dignidad. Lo
importante es ayudarlo a sentirse a s mismo como una persona. Las
necesidades humanas del enfermo terminal son los requerimientos fisiolgicos,
psicolgicos, socioculturales y espirituales, indispensables para su adaptacin,
aceptacin y comprensin de la etapa final de su vida. Las necesidades
humanas son situaciones que estn en ntima relacin entre s, por lo que
deben ser consideradas para entender y comprender la persona.

Necesidades fisiolgicas: Comprenden los requerimientos bsicos

para mantener la estabilidad y la vida, entre ellos podemos mencionar:
necesidad de agua, oxgeno (aire), alimentos, eliminacin, actividad,
reposo, sueo, conservacin de la temperatura, abrigo y alivio del dolor.
El enfermo terminal requiere mantener la calidad de vida diaria durante
el tiempo que le queda, por lo que en la satisfaccin de las necesidades
fisiolgicas hay que considerar los factores biolgicos, psicolgicos,
socioculturales, ambientales y econmicos relevantes para cada
persona. Estas consideraciones obedecen a que sus funciones vitales
van disminuyendo a medida que ocurren los cambios orgnicos, y por
ello puede presentar manifestaciones clnicas como: dolor fsico,
anorexia, vmitos o nuseas, dificultad para deglutir, deshidratacin,
dificultad de eliminacin urinaria, incontinencia fecal, lcera por
decbito y dificultad para respirar. Lo importante es ayudarlo en la
satisfaccin de las necesidades fisiolgicas para restituir sus
requerimientos y deseos, sin hacerle exigencias intiles y apremiantes.

Necesidades psicolgicas: Son los sentimientos, emociones, estado

de nimo o del intelecto que influyen en la satisfaccin de las
necesidades de autoestima, espiritualidad, aprecio, reconocimiento,
autonoma, pertenencia, autoevaluacin, respeto, amor, dignidad,
confianza y seguridad psicolgica. La satisfaccin de las necesidades
psicolgicas es fundamental e importante para el enfermo terminal, para
ayudarlo a establecer una relacin de confianza, reducir el miedo, la
minusvala, la frustracin, el aislamiento, la soledad, la desesperanza y a
enfrentar la verdad. Para ello, se requiere la participacin y competencia
del equipo de salud y de la familia. En tales condiciones, el enfermo
puede ejercer el control sobre l mismo y su medio para mantener la
autoestima e identidad. En este contexto, el contacto fsico es una
necesidad especfica y esencial. Puede realizarse a travs de los
cuidados fsicos, en la relacin interpersonal y la comunicacin.

Necesidades socioculturales: Se refieren a las relaciones e

interacciones con la familia y su entorno, el trabajo o actividad laboral,
la utilizacin del tiempo libre, los medios econmicos y su escala de
valores. Todas stas influyen en la satisfaccin de las necesidades de
comunicacin, interaccin social, su rol y status social, seguridad
econmica, seguridad y proteccin fsica, recreacin, creencias, valores
y cultura. La cultura es para el enfermo la necesidad de conservar sus
tradiciones, creencias y valores, a travs de las prcticas y relaciones
con las dems personas que, junto con la historia, influyen en l mismo.
La situacin en que se encuentra el enfermo, le impone el no poder
hacer nada, el no tener ningn deber que cumplir, ni tarea que realizar;
se ha liberado de todo compromiso y exigencias sociales. El enfermo
terminal est en proceso de elaboracin de morir, por lo que requiere de
la compaa y atencin de la familia y amigos para ayudarlo en la
satisfaccin de las necesidades socioculturales.

Necesidades espirituales: Son el vigor natural y la virtud que alienta,

fortifica, da fuerza y valor para actuar en el medio social al cual
pertenece la persona. Constituye el ncleo central de lo ms ntimo del
ser humano. Estas necesidades son el resultado de los sistemas de
creencias llamadas religiones y estn ntimamente relacionadas con las
necesidades psicolgicas. Se pueden identificar por medio de los
sistemas de creencias individuales y por la formacin religiosa de la
sociedad. Las necesidades espirituales son la fe y la esperanza. La
necesidad de creer en algo, en alguien, en un ser supremo o entidad
sobrenatural o en algo por encima o ms all de ellos mismos, es
universal.

A continuacin compartimos estos criterios, pero previamente partimos de una

idea fundamental y motivadora: las actitudes y conductas del personal
sanitario tienen consecuencias directas para el enfermo. Este principio de
partida justifica la necesidad de que asimilemos correctamente estos criterios:

 Asumir que la profesin de Enfermera brinda a sus profesionales la

oportunidad especial de ayudar y confortar al moribundo, as como de
proporcionar consuelo y comprensin a sus familiares, en un momento
muy difcil y de acuciante necesidad de apoyo humano Estas actividades
aaden, asimismo, una nueva dimensin a los cuidados de Enfermera.
Que el Equipo de Salud se proporcione respaldo y comprensin
mutuamente, ya que el asumir los profesionales de la salud (y
especialmente los de Enfermera) la responsabilidad de un proceso
terminal puede resultar sumamente estresante. Este espritu de
equipo incidir directamente en la calidad de los cuidados al paciente
terminal, optimizando por ello la satisfaccin de sus necesidades.
Realizar una preparacin intensiva sobre la muerte y los moribundos
para todos los miembros del Equipo, con un temario concreto. Esto se
podra hacer en las sesiones clnicas.
En un sentido ms amplio, preparar al personal sanitario en este tema,
incluso ya desde el periodo de formacin en sus estudios universitarios.
Animar al Equipo de Salud a escuchar (y a parecer siempre dispuesto a
hacerlo) a los pacientes que deseen hablar de sus miedos y temores.
Procurar una relacin franca y sincera entre el Equipo de Salud y el
paciente y sus familiares.
Para pacientes con procesos terminales de larga evolucin sera
conveniente realizar sesiones de terapia de grupo peridicamente, con
la ayuda de un psiclogo. En este sentido, el grupo funciona como
instrumento teraputico, pues los enfermos aprenden a apoyarse y a
aconsejarse mutuamente.
No ser demasiado estrictos con las normas y protocolos de la institucin
donde trabajemos a la hora de aplicarlos, sino mas bien adaptarlos a las
necesidades de cada enfermo. As evitaremos la prdida de autocontrol
en el paciente y los consiguientes efectos estresante, depresivos y de
indefensin.
En cuanto a dar informacin al paciente sobre el pronstico de su
enfermedad, no podemos negar al enfermo tanto el derecho de conocer
la verdad como de no querer conocerla. As pues, habr que valorar si lo
desea y es conveniente o no, por medio del trato directo con l, a travs
de sus preguntas, actitudes y tambin valorndolo con la familia. No se
puede decir ni negar la verdad por sistema.
Agilizar, si el paciente y/o familia lo desean y resulta conveniente, el alta
voluntaria. De esta manera el paciente puede morir en su hogar, en un
ambiente ntimo rodeado de sus familiares y amigos. Nunca utilizar esta
medida para descargar el trabajo en la planta hospitalaria.
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 No extremar las medidas teraputicas para alargar la vida a costa de

aumentar el sufrimiento del paciente o alejarlo del contacto humano.
Quiz, as, en lugar de alargar la vida se est alargando la muerte.
Tener unos criterios tiles para el uso y administracin de frmacos, a
fin de adecuarlos a la situacin de enfermedad terminal y a su objetivo
de confort, teniendo en cuenta la dificultad de administracin (boca seca
en la mayora de los casos).
Ofrecerle al paciente la posibilidad de ayuda religiosa en las horas
finales de su vida, si as lo desea.
Ayudar y orientar a los familiares en las formalidades postmortem:
cumplimentacin de impresos, derivacin a otros profesionales
(trabajador social, sacerdote, etc.).
Trabajar con profesionalidad: si personalmente no deseamos
plantearnos el tema, al menos como algo cotidiano en nuestro trabajo
debemos aceptar que el fin de toda vida es la muerte. Esto, por
supuesto, sin llegar a la frivolidad que se observa en muchos
profesionales, que parecen estar tan acostumbrados que no
personalizan la situacin, comprendiendo el sufrimiento tanto del
enfermo como de la familia.

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