CLNICA DIFERENCIAL EN LA EDAD ESCOLAR, HOY

Dra Clotilde Pascual

Este ttulo comporta que nos detengamos en la cuestin del diagnstico y de la

edad escolar. Para ello, vamos a desarrollar los siguientes puntos articulados
entre s:
1. El diagnstico.
2. La edad escolar. La especificidad del nio.
3. El sntoma del nio en la neurosis infantil.
4. Las entrevistas con los padres
5. La psicosis en general
6. La clnica diferencial entre psicosis infantil y psicosis desencadenada.
7. La clnica diferencial dentro de la propia psicosis desencadenada.

1. EL DIAGNSTICO
Sabemos que diagnosticar es un acto fundamentalmente mdico. Es a partir de
un diagnstico que el mdico puede pensar el tratamiento adecuado, pero en el
campo de la salud mental el diagnstico es ms complejo, ya que pone en
evidencia la dificultad de trasladar el modelo mdico al campo de lo psicolgico
o lo psiquitrico. Adems, hay que contar con la existencia de lo subjetivo en el
que diagnostica as como en el diagnosticado.
En cuanto al psicoanlisis, la funcin del diagnstico tiene una forma distinta
de configurarse, porque tiene la particularidad de trabajar en relacin al
inconsciente.
Hay ocasiones en que el diagnstico se hace muy apresuradamente, para
calmar la angustia que suscita en el mdico o el terapeuta su no saber frente al
que consulta. A veces es conveniente, durante un tiempo, dejar en suspenso el
diagnstico hasta cerciorarse de la posicin del paciente en relacin al deseo y a
lo pulsional. Esto es frecuente en los nios en donde un cuadro sintomtico
puede encubrir, por su aparatosidad o al contrario por su silenciamiento, un
verdadero diagnstico. Sin embargo, no se trata de no diagnosticar, ya que
conviene para la direccin del tratamiento y de la orientacin a dar a cada caso.
Es decir, el diagnstico en psicoanlisis se confirma en el transcurso de la cura
pero debe poder concluirse antes para la conduccin del tratamiento.
Podemos preguntarnos Cmo diagnosticar?. En psicoanlisis, a diferencia de
la medicina, queda descartada toda idea de investigacin en forma de pruebas
complementarias. El nico instrumento del que se dispone para hacer un
diagnstico es el de la escucha. Asimismo, lo nico que se intercambian son
palabras y en nios tambin se intercambia el juego y el dibujo.
Recordemos que desde Freud se puede seguir el paso de la clnica de la mirada
a la clnica de la escucha.

Antes de Freud, los psiquiatras tambin escuchaban a sus pacientes, pero se

trataba de una escucha basada en el ojo clnico. An hoy hay corrientes en las
que se cree que lo subjetivo es sinnimo de impreciso o arbitrario.
Por el contrario, desde el psicoanlisis hay un respeto hacia lo que dice el
paciente. Se ponen de relieve los significantes particulares del paciente, es decir
se da valor a las palabras con las que relata su malestar. Pero no por ello la
escucha analtica es una escucha pasiva, es activa, implicando la pregunta, y el
deseo de saber.
Para Freud son fundamentalmente tres los grandes diagnsticos a tener en
cuenta: neurosis, perversin y psicosis, y son estos tres con los que se trabaja
tambin desde una orientacin lacaniana.
Fuera del psicoanlisis las clasificaciones diagnsticas han sufrido mltiples
avatares. Asistimos al fenmeno de nuevas entidades diagnsticas, que son la
expresin de nuevos malestares: la ludopata, los trastornos alimentarios, la
teleadiccin, etc. Sin embargo, las manifestaciones sintomticas no nos revelan
nada de la estructura de un sujeto si no sabemos la relacin subjetiva que
mantiene con dicho sntoma. Podemos decir esto de la anorexia, bulimia o de la
depresin. Se pueden encontrar en una estructura o en otra. Es decir que
debemos separar los dos planos, fenomenolgico y estructural. As pues, los
sntomas los podemos encontrar en el plano de la observacin y en el plano de
lo que dice el paciente respecto a que le hace dao. Lo fenomenolgico es la
cara visible u observable de la estructura que est ms oculta. Puede
representarse as: Fenmeno/Estructura. Tambin es importante la clnica de
la mirada, sobre todo en nios pequeos o que no hablan, pero lo determinante
ser la escucha.
Cuando hablamos de Estructura nos referimos a la posicin del sujeto con
respecto al lenguaje y a lo simblico, siendo como efecto de esta articulacin
que el sujeto construye sus objetos de deseo y de goce. En cuanto a lo simblico
quiere decir lo concerniente al lenguaje, la identidad sexual y la falta. Desde el
psicoanlisis se ve la falta como falta de ser, de rgano viril para la mujer y falta
de una relacin directa y absoluta con el primer objeto de amor, la madre. Esto
desemboca en una ley en que la funcin paterna es su representante. Pero esta
ley no se puede registrar de igual manera en todos los sujetos. Depender de
como se ha inscrito el deseo de la madre en cada uno, con el correlato de
introducir o no a un tercero separador en lo simblico que seria el Nombre del
Padre. Esto a su vez depender de como ha operado la demanda del Otro y qu
inscripcin se le ha dado, as como tambin si la madre ha traducido o no la
demanda del nio.
Tenemos entonces los tres mecanismos psquicos descritos por Freud y
recogidos por Lacan:
a. El mecanismo de la Represin que da lugar a la Neurosis.
b. El mecamsmo del Desmentido que da lugar a la perversin.

c. El mecanismo de Forclusin o rechazo de lo simblico que da lugar a la

Psicosis.
a. En las neurosis la represin produce los sntomas que son la expresin de
conflictos inconscientes en los que trata de articularse la verdad del sujeto. El
retorno de lo reprimido puede aparecer de forma diferente:fobias, neurosis de
angustia, histeria con sus sntomas de expresin somtica de mayor o menor
gravedad y neurosis obsesiva con sus rituales, bloqueo del pensamiento,
dificultades de concentracin, etc.
b. En el desmentido hay un primer tiempo de reconocimiento de lo simblico,
de la falta y un posterior proceso de negacin, que permite un vnculo con el
objeto de goce prohibido. Se llama perversin porque alguien puede
transgredir algo precisamente porque sabe que est prohibido.
c. Por ltimo, el tercer modo es una falta de posicin del sujeto en relacin a lo
inconsciente. No se ha podido efectuar un modo de inscripcin simblica de un
tercer separador como lugar simblico que seria el Nombre del Padre. Al
psictico le falta un significante esencial y est invadido por un caos pulsional
sin limites, que ser diferente segn se trate de la paranoia la esquizofrenia o el
autismo.

2. LA EDAD ESCOLAR
Situaremos la edad escolar cronolgicamente y en relacin al inconsciente.
Cronolgicamente, la edad escolar la situamos desde los 3 a los 16- 18 aos. La
edad en relacin al inconsciente nos lleva a hablar del nio en la forma de
latencia freudiana de los 3 a los 12-13 aos, y tambin del pber y del
adolescente de los 13 a los 18 aos.
Qu entendemos por un nio como especificidad?
Si pensamos el nio como persona lo entenderemos como el resultado de la
relacin del sujeto con el goce sexual. Sabemos que en el nio las modalidades
del goce son distintas que en el adulto. En el nio, el goce no est fijado a un
objeto, es un perverso polimorfo como deca Freud. En el adulto en cambio, a
travs de sus fantasas el goce, la satisfaccin pulsional est fijada a un objeto
fantasmtico que puede ser del orden de lo oral, anal, escpico (la mirada),
invocante(la voz), etc.
Una vez tratadas estas diferencias en relacin al goce sexual, vemos a travs de
la obra de Freud y Lacan como tienen en cuenta la relacin entre estructura y
fenmeno, es decir, tienen en cuenta la articulacin entre el desarrollo
cronolgico referido a la edad y el desarrollo de la estructura o aparato
psquico. Freud pone el acento en la constitucin de un aparato psquico como
en un desarrollo del ser, que sabemos que sigue el orden de maduracin del
cuerpo, y da definiciones de distintos estadios o fases del individuo: infancia,
latencia, pubertad, adolescencia, madurez...

Estas definiciones se refieren a los momentos cruciales de los movimientos de

la estructura que se producen segn la ley simblica, que para Freud es el
Edipo. Para Freud es el Edipo que permite historiar al sujeto, en un aprs-coup,
es decir estructurarse segn la primaca del falo, es decir segn el lugar en que
ha situado el falo en su inconsciente.
Lo que entiende Freud por estructura, es decir lo simblico, es incorporado
muy precozmente. Esto se puede leer en su texto: La Denegacin, de 1925,
donde Freud sita la simbolizacin primordial en un momento mtico y afirma
que lo simblico es incorporado o no precozmente. De esta simbolizacin
primordial depende el destino del sujeto, el cual accediendo a la represin
originaria se puede constituir como neurtico y si no accede a esta
simbolizacin primordial es cuando hay un rechazo de lo simblico y se
constituye como sujeto psictico.
Por otra parre, cuando Freud habla de casos de nios los trata como sujetos
sensibles a los efectos de la palabra. La particularidad del nio tiene sus
fundamentos no en la estructura del sujeto sino en su posicin respecto a la
sexualidad y respecto a la familia, que le har un sujeto dependiente de ella.
Lacan no elude los trminos de nio, destete, pubertad y madurez, pero pone el
acento en las relaciones del desarrollo con la estructura o sujeto del
inconsciente. Lacan y articula la metfora paterna y deja de lado los estadios de
desarrollo. El Otro del lenguaje preexiste al sujeto y la palabra determina su
estatuto de sujeto. En la estructura sita un momento gentico que se incorpora
en ella y que es el Estadio del Espejo. En este estadio el nio se mira al espejo y
se reconoce en su imagen y a la vez reconoce al adulto que lo sostiene. Es un
momento estructural importantsimo porque a partir de aqu est el hecho de
que est contento de verse y por otro lado hay un sentimiento depresivo que es
sinnimo de una castracin en el sentido de reconocerse inferior a lo que se
haba imaginado. Cuando esto pasa podemos pensar en un sujeto neurtico con
el componente de situar- se en relacin a la falta y cuando no pasa podemos
pensar en un sujeto psictico. Para l, el Edipo se sita en relacin a este
estadio anudado por la Metfora Paterna. A partir del estadio del espejo, para
el nio, el adulto es un ideal desde el cual se cristalizarn las identificaciones
constituyendo los ideales de las personas y la pregunta en el registro neurtico
acerca del deseo del Otro: Qu quiere el Otro de mi?. Los por qu de los nios
estn siempre dirigidos a tratar de entender un poco ms el enigma del deseo
del Otro adulto en relacin a l.
Se podra resumir diciendo que el nio y el adulto son tipos de personas en los
cuales hace falta un tiempo cronolgico y lgico para pasar de uno a otro. En
este tiempo lgico hay tres momentos para el sujeto neurtico, que seran: el
momento de ver, comprender y concluir en relacin al deseo de la madre. As,
habra el momento de ver cuyo antecedente es el estadio del espejo, el
momento de comprender", que podemos situar en el tiempo de latencia
freudiano que es un perodo de espera hasta el momento de concluir en
relacin a un goce sexual, y por ltimo d momento de concluir, en la
adolescencia, en que el goce es particular de cada sujeto.

3. NEUROSIS INFANTIL Y SNTOMA

Es por estas consideraciones que la autonoma de las neurosis en la infancia se
ha cuestionado siempre, pero Freud fundamenta la neurosis infantil en
relacin a la sexualidad. Descubre que los nios tienen un encuentro con la
significacin que los adultos dan a su sexualidad y que hay una seduccin
fantasmtica en relacin a ello y ah tenemos un esbozo de una primera clnica
diferencial. No comprenden, pero esto no quiere decir que les disguste
forzosamente. Cuando les disgusta, implica la histeria con sus defensas en
forma de somatizaciones que siempre son del orden de una barrera a lo sexual
que invade , y cuando hay un exceso de placer y es demasiado pronto se trata de
la neurosis obsesiva con sus rituales, cierto bloqueo del pensamiento,
dificultades de concentracin, como defensa de este encuentro con lo sexual
que los invade. Esto puede verse en una neurosis o una psicosis. En una
neurosis el nio podr pasar de ser un objeto pulsional de la madre, a sujeto, y
en la psicosis infantil el nio permanece siempre el registro de objeto pulsional
de la madre.
Lo que antecede a esta seduccin fantasmtica es la sexualidad infantil llamada
autoertica, es decir que en esta poca de la vida el nio tiene suficiente con l
para procurarse placer. En este placer es necesaria la presencia del Otro, la
madre o su sustituto ponen su cuerpo, el Otro real en relacin al nio, pero no
hay alteridad todava, no hay diferencia de sexos. Se comprende entonces que
para el nio, el Otro puede y debe ser muy complaciente porque no le falta
nada. Es a partir de este hecho que Freud llama al nio perverso polimorfo (la
creencia que la madre no est castrada, o sea tiene un pene). Lo que pone
trabas a esta sexualidad masturbatoria es precisamente este Otro que da
significacin de una manera u otra a esta sexualidad. A partir de este momento
el nio va a interrogarse sobre esa significacin del Otro en relacin a la
sexualidad y sobre ese deseo del Otro.
Freud le di a esto un nombre: Complejo de Edipo y Complejo de Castracin. Y
la respuesta de cada uno a esta cuestin es lo que constituye la neurosis.
Entonces, una primera idea es que la neurosis surge en el paso de la sexualidad
infantil a la adulta y que su motor es la angustia de castracin en los nios y la
posible prdida del amor en las nias. Ambos se sostienen de la culpa
encontrada en los deseos incestuosos hacia el progenitor de sexo opuesto. Si la
angustia es como el carburante de la neurosis infantil Quin la crea? Quin
puede castigar?2Quin puede dejar de dar amor?. Freud concluye que es el
Padre en posicin amenazante para el hijo, y tambin la incgnita del deseo de
la madre. Es este punto que Lacan pone de relieve cuando habla de la angustia
puesta en relacin a la incgnita del deseo del Otro. Tanto Freud como Lacan
aaden que para poder hablar de neurosis desencadenada como tal, no basta
todo esto que es estructural, sino que la neurosis existe como tal cuando hay
substitucin del Objeto Padre por otro Objeto o sntomas. El caso ms ejemplar
es la fobia, en el cual, evitando un objeto que se teme, se evita la angustia
suscitada siempre por ese temor hacia el padre, como descubren los anlisis.
Entonces, podemos puntuar los pasos necesarios para la neurosis infintil:

a. La significacin del Otro acerca de la sexualidad.

b. La diferenciacin de los sexos y la identificacin a lo que le falta al Otro
materno: el falo.
c. La invocacin a un Padre que separe con su correlato de angustia.
d. El fallido estructural de este Padre, de su funcin simblica que, segn como
opere, dar sntomas o no.
Es al llegar a este punto que el nio debe enfrentarse al deseo de los otros por l
y acceder al suyo propio, desengancharse simblicamente lo ms que pueda de
lo que l es para los otros. Podemos decir que es en el desengao y la manera
que cada uno tiene de poderlo tratar segn su historia, de no haber podido ser
el falo de la madre y en la tentativa neurtica de ocupar ese lugar, que se edifica
toda la neurosis infantil, que ser el ncleo de la neurosis del adulto. Para
Lacan el sntoma del nio siempre se sita revelando la verdad de lo que funda
la pareja parental, del inconsciente de los padres en cierta manera, y debe
poder pasar de ser el sntoma de los otros a subjetivar su sntoma.Esto ocurre
en la clnica con nios en la que nos solemos preguntar de qu sufre un nio?,
cul es su demanda?, porque muchas veces el nio viene con un manto que
significa situarse como sntoma de los otros.
Esto lo tenemos explicitado en unas cartas que Lacan escribi a Jenny Aubry en
1969 y que se han hecho importantes por la diferenciacin justamente que da
entre la neurosis en el nio explicada de esta manera y la psicosis infantil, en
que el nio estara como objeto de satisfaccin pulsional para la madre.
Esta forma de representarnos las cosas nos lleva evidentemente a un punto
importante que es el trabajo con padres de los nios en esta edad escolar.

4. LAS ENTREVISTAS CON LOS PADRES

El trabajo con padres de nios en edad escolar es fundamental para el
diagnstico, para la clnica diferencial, para un posible tratamiento.
Se tratar en este trabajo de dos cuestiones:
- Historiar al nio.
- Intentar que se cuestionen acerda de su implicacin inconsciente en el
sntoma del nio o que puedan ceder en cuanto a la satisfaccin pulsional que
tienen en relacin al hijo si se trata de un caso de psicosis.
En la forma de proceder en cuanto a la historia, se trata de situar en la biografa
del nio el modo de presencia en relacin al Deseo, al Saber y al Objeto.
Podemos decir que el deseo hace referencia al Edipo o ley simblica de los
propios padres y del nio, y a los ideales (nio real, imaginario etc.).

En cuanto al saber, hay que ver qu formas de respuesta le han ofrecido en

torno a los enigmas estructurales: sexualidad, muerte. Qu formas de
tratamiento de este saber: mitos, novela familiar, secretos, etc. y cmo ha
respondido el nio.
En cuanto a la relacin de objeto, qu relaciones se han establecido en los
cuidados, en las identificaciones, en las comparaciones. Se trata de investigar la
relacin con el objeto pulsional.
Resumiendo, se trata de elaborar en la medida de lo posible una historia clnica
que no sea slo una historia clsica sino una historia de lo reprimido.
Evidentemente, se trata de situar lo que se llama la demanda y para ello hay que
saber que con los padres tambin se establece una transferencia, lateral. Nos
dice Lacan a este respecto:no se trata de curar al nio de los padres, sino de
situarlo de manera distinta frente a la pregunta por el Deseo del Otro. Es
importanteque no site en ese deseo la demanda que le hacen, para que pueda
acceder al suyo propio; o bien para ayudarle a que ponga una mediacin, sobre
todo en el caso de las psicosis.
Entonces, para concluir por el lado de las neurosis: aparte de los cuadros
clsicos -fobias, histeria con componente somtico o no y neurosis obsesiva con
sus manas rituales y bloqueo del pensamiento-, en la clnica infantil tenemos
una serie de cuadros clnicos como son trastorno de comportamiento,
hiperactividad, negativismo, oposicin, miedos diversos, mentiras, trastornos
en relacin a la identidad sexual, conductas delictivas, conductas de suicidio,
trastornos psicomotores, intelectuales y del lenguaje, depresiones, trastornos
alimentarios, somatizaciones diversas, trastornos de esfinteres, etc., en los
cuales y por la manera como el nio intenta expresar su sufrimiento se hace
dificil a veces el diagnstico. Siempre se tendr que evaluar por un clnico y
tener en cuenta, como dije antes, la relacin subjetiva que el nio mantiene con
este trastorno o cuadro clnico, as como la naturaleza de la angustia que est
en juego, y situar si es una angustia en relacin a lo reprimido, a la culpabilidad
neurtica o al rechazo radical de conexin entre lo vivido y lo pensado
(psicosis) que produce un retorno en forma de angustia de fragmentacin o se
sita en un otro perseguidor. Hay que tener en cuenta que muchos nios que
tienen una dificultad de elaborar los conflictos, se enfrentan con la angustia de
forma activa y constituyen entonces los trastornos de conducta.

5. LA PSICOSIS EN GENERAL: ESTRUCTURAS PSICTICAS

Ya hemos comentado lo que produce estas estructuras y podemos aadir el
postulado tanto freudiano como lacaniano: aquello que no ha sido simbolizado
vuelve en lo real. Es la forma de retorno en lo real y la edad en que aparece, que
conformarn los diagnsticos diferentes.
Pero antes de ir especficamente a la clnica diferencial voy a tratar de
desprender una serie de criterios comunes a diversos sndromes considerados
como psicticos:

1. Naturaleza de la angustia: sin conectar a una representacin arcaica, de

aniquilacin.
2. Ruptura con la realidad y por tanto entre los lmites de lo imaginario y lo
real. Puede ser en forma de alucinacin o delirio que son los sntomas que los
psiquiatras llaman positivos en el sentido de que estn ah.
3. Predominancia de pulsiones agresivas organizadas sobre un modo primitivo.
4. No se puede acceder a lo simblico: No se puede acceder a determinados
aprendizajes.
5. Relacin de objeto ausente (autismo), o de tipo primitivo (fisin, simbiosis,
dependencia extrema).
6. Existencia de mecanismos de defensa especficos: repliegue (hacerse una
muralla frente los dems: el autismo), proyeccin (lo que me pasa es culpa del
otro: paranoia), hipocondra (delirio en relacin a los rganos: esquizofrenia).
7. Pueden aparecer sntomas como perturbaciones relacionales, prdida de la
identidad, sentimiento de despersonalizacin intensa, sentimiento de
extraeza, fabulacin, ensoacin, mutismo.
8. Puede haber afectaciones de la esfera intelectual: defecto psictico,
debilizacin.
9. Perturbaciones psicomotrices: estereotipias, tics, catatonia, inhibicin,
excitacin, ecolalia. Perturbaciones de diversas funciones: esfinteres y
alimentarios.
10. Defensas depresivas o manacas.
Esta es la clnica de la observacin, que no es determinante pero es importante.
En psicoanalisis, pasamos de la observacin a la estructura.

De la observacin a la estructura: podemos distinguir las psicosis primarias y el

autismo, y las psicosis que aparecen ms tardamente. Las aparecidas ms
tardamente hacen su aparicin en la adolescencia por desencadenamiento o
por cada de la suplencia que haca que el sujeto estuviera estabilizado an
teniendo una estructura psictica.
En el llamado autismo de Kanner, son los nios estatua, son indiferentes al
Otro y al objeto. En muchas ocasiones no hay contacto ni por la mirada, hablan
muy tardamente o no hablan, solo repiten las palabras(ecolalia), y con muchos
trastornos de la esfera psicomotora y esfinteriana.
En la psicosis infantil primaria, que aparece un poco ms tarde, puede haber un
desarrollo normal hasta 1 o 3 aos. Mantienen una relacin con el objeto
aunque sea a nivel de objeto real, de los cuidados. Pero el Otro s esta ah para

ellos, al igual que el objeto aunque no llegan a simbolizarlo (ausencia del fortda: simbolizar la ausencia del otro en un juego), o hay una adherencia, o un
mimetismo.
Puede a su vez diferenciarse en esquizofrenia y psicosis paranoide. En la
esquizofrenia tenemos un modo de relacin al objeto fragmentado y con el goce
puesto en el cuerpo, y en la psicosis de tipo paranoide, un modo de relacin al
objeto dual y agresivo que comporta el mecanismo de proyeccin en el otro de
todos los conflictos, as como situar el goce siempre del lado de un Otro malo.
Puede haber en estos casos un delirio no sistematizado que se sita del lado del
cuerpo (rganos que sufren, que faltan etc.) o del lado de unas ideas de burla,
prejuicio, y una angustia de despedazamiento o aniquilacin. Es cuando
decimos que en las psicosis las palabras se vuelven cosas, es decir, no tienen el
estatuto de mediacin simblica que tienen en las neurosis. Los problemas que
esto comporta producen alteraciones en tres planos, si se puede decir:
1. Dificultad en muchas ocasiones de acceder a una tercera dimensin que es la
del espacio.
2. No se puede acceder a una tercera persona: se refieren a ellos mismos por el
nombre y no pueden decir yo o confunden el yo y el tu.
3. Por supuesto, se les hace inaccesible el tercero en la dimensin de un
separador simblico. Padre, madre no son lugares simblicos adems de
personas, como en l neurosis.
As, se puede decir que la estructura psictica es una estructura narcisista o
dual, por ese rechazo a lo simblico que deca Freud o el mecanismo de
forclusin (falta de un significante, el del Nombre del Padre) que deca Lacan.

6. CLNICA DIFERENCIAL ENTRE PSICOSIS INFANTIL Y PSICOSIS

DESENCADENADA MS TARDIAMENTE O EN LA ADOLESCENCIA
En primer lugar hay que decir que el autismo y la psicosis infantil podemos
situarlas en una clnica de la continuidad. Desde siempre, o muy precozmente,
aparece la psicosis y no hay como en las otras psicosis un antes del
desencadenamiento y un despus. Si bien en algunos casos aparece despus de
que el beb se hubiera desarrollado bien, siempre hay algo en la descripcin
que hacen los padres en la historia que nos hace pensar en lo que los
psiquiatras conocen con el trmino de insidioso, estaba en un curso lento de
eclosin del problema. Por ejemplo, los padres pueden decir: lo mirbamos y
no contactaba demasiado bien con la mirada, no sonrea, comentan que era un
beb que estaba a su aire. Los padres hablan de pequeas cosas que son pistas
que hablan de una enorme dificultad en el beb. Es ms bien a veces una clnica
del silenco, por parte de los mismos sujetos y por parte de los padres. Al hacer
la historia clnica, hay algo que se repite y que dicen los padres: hasta tal edad
todo normal. La palabra normal la repiten constantemente, y a medida que se
va hablando se ve que no todo era tan normal.
Es una clnica del silencio que concuerda bien con lo que coment a nivel

estructural de como estos sujetos se sitan como objeto de goce o fantasmtico

para la madre, sin intervencin del tercero simblico. Recuerden la diferencia
que establece Lacan entre esta posicin y la del neurtico en que el sntoma es
la expresin de la verdad de la pareja parental, con la introduccin de un
tercero, el Padre como lugar simblico.
En cuanto a las psicosis desencadenadas ms tardamente o en la adolescencia,
nos encontramos con la problemtica de que no siempre son
descompensaciones francas, con sntomas de la serie positiva: alucinaciones y
delirios. Muchas veces nos encontramos con trastornos de personalidad, de
comportamiento, es decir hay crisis de agitacin motriz o hay comportamientos
tales que dificultan el estar en un escuela normal. Algunos psicoanalistas
llaman a esto crisis narcisistas, y a los pacientes bordelines, es decir, frontera
entre psicosis y neurosis. Es verdad que es una dificultad real y que la discusin
se centra en la posibilidad o no encontrar en algunos casos crisis que aunque
sean psicticas pueden aparecer en sujetos neurticos. Recordemos las
bouffees delirantes en la adolescencia que remiten en poco tiempo. Hay que ir
con cuidado con el diagnstico y ver si realmente es una crisis transitoria o no.
Podemos preguntar: se pueden encontrar crisis psicticas sin nada anterior
que hiciera sospechar una estructura psictica estabilizada?. El problema aqu
es determinar qu tipo de fenmenos nos pueden hacer pensar en esta
estructura psictica estabilizada. Cuando los pacientes o sus familias nos
hablan de una etapa anterior a la crisis (preadolescencia y adolescencia), se
pueden encontrar antecedentes discretos que estn protegidos por una
reticencia tanto a nivel familiar como del sujeto. Son siempre manifestaciones
de la serie negativa y fenmenos elementales aislados. En estos sntomas de la
serie negativa, el problema es ponerlos dentro de una posible psicosis. Casi
siempre haba retraso del lenguaje, dficit de atencin, inhibiciones
intelectuales, problemas en la motivacin. Pero estos fenmenos los
interpretamos despus. Generalmente dieron lugar a intervenciones de
reeducacin, o psicopedaggicas, pero no clnicas, lo que da un toque de
atencin a derivar al clnico para un diagnostico diferencial importante a hacer
en su momento oportuno.

7. CLNICA DIFERENCIAL DENTRO DE LA PROPIA PSICOSIS

DESENCADENADA
Entonces en relacin a estas psicosis aparecidas ms tardamente, habra que
plantear desde el psicoanlisis dos dimensiones:
1. Desencadenamiento.
2. Clnica de las suplencias.
1. Desencadenamiento
Significa un momento de eclosin brusca del cuadro psictico casi siempre con
sntomas como delirio o alucinaciones. Las coyunturas del desencadenamiento
son peculiares y distintas para cada sujeto. Generalmente estriban en el

encuentro del sujeto con un significante de la serie Nombre del Padre, es decir
que se sita en un lugar tercero imposible de simbolizar por el sujeto, no le
puede dar una significacin a ese encuentro y tiene lugar el retorno en lo real
de eso que no simboliz. Puede ser un encuentro con alguien en posicin de un
Padre: puede ser un maestro, un sacerdote, los mismos estudios, un examen,
una promocin etc., y en ocasiones el encuentro con lo sexual, o con la
posibilidad de una relacin sexual, el trato con el sexo opuesto etc. En este
sentido, la adolescencia no en s misma una coyuntura de desencadenamiento,
pero s es favorecedora de encuentros, y por ello se oye hablar frecuentemente
de crisis psicticas a esa edad. Adems, es una poca de cambios, en cuanto a la
imagen, a la identidad y a la posicin sexuada, que pueden favorecer la
aparicin de las crisis. Recuerdo un caso que llevo, en que el
desencadenamiento interviene a raz del enamoramiento del paciente de una
chica y un comentario de la madre acerca de lo desproporcionado de la
relacin. El paciente tenia unos 15 aos y la chica en cuestin era una camarera
de unos 25 aos. A partir de ah el paciente entra en una crisis con ideas
delirantes de contenido paranoico.Es un desencadenamiento abrupto porque
no haba nada que hiciera sospechar.
2. La clnica de las suplencias.
Nos plantea una diferencia menos neta, menos abrupta entre un antes y un
despus de la crisis. Las llamamos tambin crisis de desestabilizacin y es que
nos aparece muy claro a diferencia de las anteriores lo que estabilizaba al
sujeto. Ese algo que estabilizaba lo llamamos suplencia y en un momento dado
deja de funcionar. Son crisis de una cierta transicin, y lo que se trata en el
tratamiento es de resituar en la vida interna de ese sujeto lo antes posible lo que
haba cado. Casi siempre eso anterior que se perdi es del orden de una
identificacin que de alguna forma tiene que ver con el deseo de la madre, es
decir con un ideal tomado del Otro que le sostena, que no es ms, y que el
sujeto no tiene simbolizado, interiorizado en su mundo interno. Recuerdo otro
caso en que el paciente tuvo una crisis cuando le separaron de su hermano
gemelo que por otra parte es el hijo preferido de la madre. Es un sujeto que se
compensa cada vez que se pone en posicin gemelar con otros chicos que
aceptan ser colocados en esta posicin y se descompensa cada vez que estos
chicos le dejan. La descompensacin se concreta en forma de ideas paranoides
sin estructurar y tristeza profunda.
Ahora bien, en las dos formas de presentacin de la crisis la pregunta debe ser
siempre: qu sostena al sujeto?, qu irrumpe como encuentro o qu rompe?
,cul seria la solucin que permitira reubicar al sujeto?.
Lacan en un escrito que tiene como ttulo Cuestin preliminar, dice que el
sujeto estaba identificado al deseo de la madre y ha perdido esta identificacin.
De esta forma hemos de estar atentos a una clnica de las identificaciones antes
de la forma de eclosionar la psicosis. La crisis entonces se presenta como una
separacin que no se puede hacer. La solucin que propugna Lacan es la
sustitucin de una identificacin por otra, en los casos ms claros de clnica de
la suplencia, es decir, que el sujeto pueda crear su pequea obra (suplencia de
la identificacin cada).

En el caso de desencadenamiento, el tratamiento tambin puede ser la

suplencia, pero muchas veces es la depuracin de un delirio en forma de
metfora delirante, es decir una significacin que d una representacin al
sujeto acerca del Otro y no solo al Otro perseguidor.

DEBAT
Pregunta (P)
Com veus lescolarztzaci en una escola ordiniria dun nen que est diagnosticat
com a psictic i presenta moltes de les conductes que has anomenat?
Dra. Pascual
Por la experiencia que tengo al trabajar en un centro donde nos llegan este tipo
de nios, creo que se debe actuar con ellos de forma muy realista.
Primero hay que comprobar que el diagnstico sea de psicosis y de qu tipo de
psicosis se trata. Esto es importante, porque estamos hablando de posibilidades
de integracin.
As, si se trata de un nio autista o con una psicosis primaria infantil, ha de ir a
un centro donde se le pueda tratar, es decir que haya una pedagoga adecuada y
unos profesionales expertos, para dar ms oportunidades al nio. En los casos
de autismo y psicosis primaria es necesario un centro especial para evitar el
desgaste de los maestros, del nio y de la familia.
Hay casos que son totalmente imposibles de escolarizar en una escuela normal
por la aparatosidad del cuadro. En algn caso pueden estar en la guardera,
pero al iniciar la etapa preescolar han de ir a un centro de educacin especial.
Cuando se trata de los otros casos de aparicin ms tarda, se ha de ver en la
clnica de la discontinuidad en qu momento est el sujeto y qu es lo ms
adecuado para poder tratarlo y acompaarlo en los aprendizajes.
En el centro donde trabajo, en algunas ocasiones hacemos lo que llamamos la
integracin compartida. En algunos casos se ve claro que para el tratamiento y
otra serie de cuestiones necesitan un centro de da especfico, pero en cambio
pueden aprender ciertas cosas en un colegio normal. Esto les va bien, porque
Los puede preparar para una cierta normalidad, en el momento de la
adolescencia o cuando ya sea adulto.
En otros centros tambin se hace la integracin compartida, es un trabajo de
filigrana, porque se han de hacer reuniones con el maestro de la escuela, con el
educador del centro, con el psiquiatra, con el psiclogo del EAP, etc. Pero en
ocasiones es fructfero y entonces vale la pena. Cuando digo que vale la pena,
significa que hay aprendizajes que se pueden sustentar bien en una escuela
normal, e incluso las relaciones sociales del nio pueden beneficiarse de ello.

Cuando un trastorno de conducta o de personalidad se revela en el diagnstico

como una manifestacin de psicosis y es intratable en una escuela ordinaria, es
mejor renunciar antes que despus. No hemos de intentar la integracin una
vez y otra, porque resulta un desgaste para el nio o pre-adolescente, para los
padres, y para los maestros. Es mejor que el sujeto est en un centro de da el
tiempo que haga falta para que se pueda trabajar este componente de su
psicosis, y una vez tratado volver integrarse. Hemos tenido casos en que
despus de un tiempo en el centro especial (medio ao o un ao), han podido
volver a sus estudios. Estos casos son los que llamamos una crisis psictica
desencadenada, unapsicosis aguda que remite con el tratamiento y se hace
posible la integracin. Siempre hay un tiempo en que se necesita una
institucin especializada o un hospital de da que los ayude en el paso hacia la
normalizacin que ya tenan antes. Esta ayuda de la institucin especializada
consistira en trabajar lo que sostena a esta persona.
Hay que ver en qu sujetos est indicado el regreso a la escuela normal, ya que
en algunos casos, en lugar de sostenerlos los desmorona. En cambio en otros
casos el hecho de ir a la escuela ordinaria los sostiene.
Recuerdo el caso de un paciente que pudo volver a hacer BUP, ya que la
escolaridad lo sostena fuertemente. En un momento dado le cay la
identificacin al deseo inconsciente de la madre y el chico se descompens. Se
pudo tratar, y en seis meses volvi a la escuela normal.
Tu pregunta es muy interesante pero abarca casos muy diversos. Segn la
clnica diferencial, autismo y psicosis infantil seria una cosa y psicosis
desencadenada ms tardamente seria otra. En este caso hay que conocer qu
sostiene al sujeto y que funcin ocupa el colegio en este sostn, y as poder
recomendar o no la integracin escolar.
P
Si el nen s el smptoma familiar, quan es solucioni el smptoma qu passa amb
la famlia?
Dra. Pascual
Muy bien. Esta pregunta nos trae un aire fresco de la neurosis.
Si el nio es el sntoma, es decir, si esta colocado como sntoma de la neurosis
de los padres nos encontramos delante una familia neurtica.
No siempre es as, pero es muy frecuente que el nio venga ocupando este lugar
en la familia. Entonces, qu hay que trabajar con l y con los padres para que el
nio pueda quitarse esa cobertura familiar y empezar a pensar qu le hace dao
a l. Con los padres pasan cosas y en la clnica con los nios lo vemos cada da.
Nos encontramos con dos tipos de situaciones:
La primera es que se impliquen, que se cuestionen, y hasta puede pasar que uno

o los dos padres consulten a otro terapeuta. Que se pregunten ellos mismos en
las entrevistas con el terapeuta del nio que: "quizs le pasa todo esto porque lo
sobreprotejo demasiado porque me recuerda.... Esta cuestin hace que
consulten ellos mismos para hacer un trabajo personal, o bien que intenten
rectificar su actuacin. Esto ignifica que se ha producido una rectificacin
subjetiva de los padres. En este caso llevar al nio a tratamiento es muy
importante para ellos, significa en cierta forma un duelo en relacin a un
narcisismo, significa un cuestionamiento propio. Se produce una rectificacin
al plantearse las cosas de manera diferente, de hacerse preguntas del tipo: si le
protejo o le pido demasiado, si no le piden demasiado porque ellos no fueron
capaces de.... Este tipo de preguntas aparecen en estas entrevistas en que
tambin hay una transferencia colateral con el terapeuta, que bien aprovechada
permite ir sealando cosas a medida que los padres van comprendiendo. Esta
tarea mantiene abierto el trabajo de rectificacin subjetiva en el mbito de los
padres sin ningn tipo de ruptura del tratamiento.
La segunda situacin posible que podemos encontrar es que cuando el nio se
ha diferenciado de los padres, es decir, cuando l asla su sntoma del sntoma
familiar y puede plantear qu es lo que le duele a l, se despierte un malestar en
los padres y no quieran saber nada de este malestar. Este no querer saber, la
denegacin, los puede llevar a una ruptura del tratamiento. Es el riesgo de que
los padres digan: Hasta aqu hemos llegado. Tambin puede ocurrir que al
hablar el nio en un espacio adecuado, el sntoma que llevaba por adjudicacin
familiar y(lee revelaba la verdad de los padres desaparezca rpido y slo.
Entonces los padres aprovechan que ha desaparecido lo que era ms aparatoso
para decir: "ya estamos contentos, ya tenemos bastante, adis.
P
Los padres podran hacer un desplazamiento.. .al perro, por ejemplo?
Dra. Pascual
Un desplazamiento?, bueno s, tiene su peligro hacer desplazamientos.
No hace falta que desplacen al perro, puede ser a un hermano.
De todas maneras yo dira que los dos ejes son estos: querer saber uno ms o no
querer saber y entonces tenemos desplazamientos diveros, lo que se entiende
por escaquearse, en lenguaje coloquial.
En la clnica con nios la apuesta es siempre diferenciar la demanda de los
padres de la demanda del nio. Cuando se produce tal diferenciacin es cuando
el nio se desprende de ser el sntoma de sus padres para poder trabajar con
sus propios sntomas.
Muchas veces los padres traen al nio porque estn preocupados (no aprende,
contesta mal, ...) y despus de una serie de entrevistas el nio trae como
malestar propio, por ejemplo, que se pelea con los compaeros, y esto es lo que
le hace sufrir a l. Adems puede decir: yo no quiero preocupar a mi padre, l
se preocupa por unas cosas que a mi no me preocupan".

Entonces se trata de privilegiar lo que le preocupa al nio y ver qu pasa con lo

otro en relacin a los padres.