2. NEUROPROTECCION CON SULFATO DE MAGNESIO.

Se denomina
neuroproteccin a aquellas medidas que tomadas concomitantemente o
antes de un insulto hipxico o isqumico incrementan la tolerancia neuronal y
mejoran su supervivencia17. El sulfato de magnesio se ha usado clsicamente
en Obstetricia como Tocoltico. Sin embargo las revisiones sistemticas
realizadas han demostrado que no es efectivo para prevenir el parto
pretrmino tras un episodio de amenaza de parto prematuro18, por lo que su
indicacin actual es la de disminuir en ms de la mitad el riesgo de eclampsia y
probablemente por tanto el riesgo de muerte materna19.

2.4.1. Mecanismo de accin. El mecanismo exacto de proteccin frente a

la PCI todava no est aclarado, pero se han propuesto distintos mecanismos
neuroprotectores a travs de los que el Sulfato de magnesio actuara: EG
Riesgo basal PCI (%) Riesgo PCI +SO4Mg Dif NNT 22-27 14,6 8,0 6,6 15 28-31
6,2 3,4 2,8 35 32-36 0,7 0,4 0,3 333 >37 0,11 0,06 0,05 2000 Estabilidad
hemodinmica. El Sulfato de magnesio ha mostrado efectos beneficiosos sobre
la estabilizacin de la presin sangunea, reduccin en la vasoconstriccin de
las arterias cerebrales y restablecimiento de la perfusin cerebral en neonatos
prematuros33. Estabilizacin neuronal y prevencin de la lesin excitatoria,
bloqueando el incremento de sodio secundario a neurotransmisores
excitadores como el glutamato y estabilizando la membrana celular
previniendo la despolarizacin persistente a causa del fallo de la bomba de NaK en modelos animales, es decir, restaurando la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica tras un insulto isqumico34. Propiedades antioxidantes. En
la lesin isqumica aumenta el calcio intracelular que motiva una cascada de
reacciones que conducen a la produccin de xido ntrico, un radical libre de
efectos citotxicos. En modelos animales se ha comprobado que el Sulfato de
magnesio reduce este tipo de reaccin35. Propiedades antiinflamatorias. Tras
el insulto isqumico se liberan citoquinas en las primeras horas (interleucina1; factor de necrosis tumoral-) que conducen a la apoptosis celular. El
Sulfato de magnesio ha demostrado en modelos animales reducir este
efecto36. Por tanto, con los datos disponibles en la actualidad, podemos
afirmar que el Sulfato de magnesio restaura la perfusin cerebral y protege
frente a los daos inflamatorio, oxidativo y excitatorio ejerciendo as su efecto
neuroprotector. 2.6.3. Efectos secundarios. Se han descrito como efectos
secundarios a la aplicacin endovenosa del Sulfato de magnesio en las mujeres
enrojecimiento facial, sudoracin y sensacin distrmica, hipotensin,
taquicardia, nauseas, vmitos y dolor en el lugar de inyeccin27, que no son
graves, pero que a veces obligan a suspender el tratamiento.

Tambin puede provocar, segn la dosis y el ritmo de infusin, edema

pulmonar, depresin respiratoria, paro cardiorrespiratorio y muerte (estos
eventos amenazantes para la vida suelen ocurrir con dosis elevadas que

Sulfato de magnesio). Por ello en las mujeres sometidas a este frmacos deben
monitorizarse reflejos, funcin respiratoria, funcin renal y estado neurolgico.
En caso de aparecer toxicidad, el tratamiento de eleccin es la aplicacin
intravenosa lenta (en 10 minutos) de 1 g. de gluconato clcico (10ml de la
dilucin al 10%). En los recin nacidos se ha descrito como efectos colaterales
a la hipermagnesemia, hiporreflexia, debilidad en la succin e hipotona y,
excepcionalmente, depresin respiratoria y apnea, que pueden requerir
ventilacin mecnica. Sin embargo, a pesar de estos riesgos potenciales, los
tres grandes ensayos referidos no han observado un aumento del nmero total
de muertes, hemorragia intraventricular o enterocolitis necrotizante37. 2.4.2.
Interacciones con otros frmacos. Tericamente el efecto hipotensor y
bloqueante neuromuscular del Sulfato de magnesio puede verse potenciado
por calcio-antagonistas como el Nifedipino.

2.4.3. Contraindicaciones y precauciones. El uso de Sulfato de magnesio

est contraindicado en pacientes afectas de miastenia gravis. Tambin debera
evitarse su uso en mujeres con defectos en la conduccin cardaca o lesiones
miocrdicas por su posible efecto inotropo negativo. En las mujeres con
insuficiencia renal deber considerarse sta (la eliminacin es por va renal)
para ajustar la dosis de la perfusin38.

2.4.4. Recomendaciones actuales. A partir de los resultados de los

estudios publicados, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y el Colegio de
Obstetras y Gineclogos Americanos enunciaron en 2.010 que la evidencia
disponible sugiere que el sulfato de magnesio dado antes del parto pretrmino
reduce el riesgo de parlisis cerebral en los neonatos supervivientes 39.
Recientemente se han publicado dos guas que recogen este indicacin del
sulfato de magnesio. 2.4.4.1. Gua australiana (2010). La Sociedad de
Obstetricia Mdica de Australia y Nueva Zelanda (SOMANZ)40 recomienda el
uso de sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro
inminente para la neuroproteccin del feto cuando la edad gestacional es de
menos de 30 semanas y se espera que el parto prematuro acontezca en las
siguientes 24 horas (Grado de recomendacin A). La posologa que proponen
es aplicar una carga intravenosa de 4 g en 20-30 minutos, y luego perfusin
intravenosa a 1 g/hora hasta que se produzca el parto o transcurran 24 horas
(grado de recomendacin C). No interfieren ni la multiparidad, la paridad
previa, el modo de parto o la maduracin con corticoides (todos con un grado
de recomendacin B). Incluye adems los siguientes puntos de buena prctica:
En caso de parto urgente por compromiso materno o fetal, el parto no
debera retrasarse para la administracin de sulfato de magnesio. Si no se
produce el parto tras 24 horas de tratamiento con sulfato de magnesio, se
podra considerar repetir la dosis. Durante la administracin intravenosa de
sulfato de magnesio las gestantes deben ser vigiladas controlando frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y reflejos patelares durante la

dosis de carga cada 10 minutos. Durante la dosis de mantenimiento este

control se debe realizar peridicamente, incluyendo tambin
controles de diuresis cada 4 horas. Deben estar disponibles de manera
inmediata el equipo de reanimacin y soporte respiratorio preciso en caso de
aparecer toxicidad. Dado que sta es muy poco frecuente, los controles
rutinarios de niveles sricos de Sulfato de magnesio no se consideran
necesarios. 2.4.4.2. Gua canadiense. La Sociedad Canadiense de Ginecologa y
Obstetricia (SOGC) ha presentado una gua de prctica clnica en mayo de
201141 que recoge las siguientes recomendaciones con sus respectivos niveles
de evidencia: 1. La aplicacin de sulfato de magnesio antenatal debera
considerarse en gestantes con riesgo de inminente parto pretrmino, definido
este cuando hay trabajo parto con dilatacin de cuello 4 cm,
independientemente de la rotura de membranas, o cuando se ha planeado la
finalizacin del embarazo pretrmino por indicacin materna o fetal (Nivel de
evidencia I- A). 2. Debe aplicarse a gestantes de 31+6 semanas (Nivel de
evidencia II- 1B) 3. Si se inicia la aplicacin de Sulfato de magnesio, se debera
interrumpir la tocolisis (Nivel de evidencia III- A). 4. Se debera interrumpir la
aplicacin de Sulfato de magnesio si el parto no es inminente o si han
transcurrido un mximo de 24 horas de administracin (Nivel de evidencia II2B). 5. La dosis recomendada a administrar es de 4 g IV en 30 minutos,
seguido de una perfusin a 1g/hora hasta el parto (Nivel de evidencia II- 2B). 6.
En partos pretrmino planeados por motivos maternos o fetales el Sulfato de
magnesio debera iniciarse idealmente 4 horas antes del parto con una dosis
de carga de 4 g IV en 30 minutos, seguida de una perfusin a 1g/hora hasta el
parto (Nivel de evidencia II- 2B). 7. No hay evidencia suficiente para volver a
repetir la pauta de Sulfato de magnesio. (Nivel de evidencia III).

8. El parto no debera retrasarse con el fin de administrar el Sulfato de

magnesio si hay indicacin de finalizacin urgente. Nivel de evidencia III -E). 9.
Cuando se aplica el Sulfato de magnesio como neuroprotector, deberan usarse
protocolos de monitorizacin de las pacientes (Nivel de evidencia III- A). 10.La
monitorizacin de frecuencia cardaca fetal en las gestantes que reciben
Sulfato de magnesio debera seguir las mismas pautas recogidas en guas
previas (Recommendations of the SOGC 2.007 Fetal Health Surveilance:
Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline). Nivel de evidencia III- A).
11.Se deben vigilar los posibles efectos secundarios del Sulfato de magnesio
en los recin nacidos expuestos anteparto (Nivel de evidencia III- C). 12.El
control de los niveles sricos de magnesio no es necesario. 13. Respecto a las
interacciones con otros medicamentos: los corticosteroides prenatales se
deben administrar para la maduracin pulmonar. Si se ha usado nifedipino para
la hipertensin o como tocoltico, no hay contraindicacin para el uso del
sulfato de magnesio para la neuroproteccin fetal.