Artculos originales

La menopausia como factorde riesgo cardiovascular:

valoracin del tratamientode sustitucin hormonal
PALMIRA PRAMPAR<Y, MARIA E. URTHIAGUE, GUSTAVO ROMERA*, MARCELO
LAVORATO, ALEJANDRO MENZIO, JUAN MURAL, ENRIQUE BALESTRINP,
MARIO CIRUZZP, JORGE ROZLOSNIK'\ HERMAN SCHARGRODSKY"'
Servicios de Cardiologa y Ginecologa, Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Haedo,
Provincia de Buenos Aires
Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiologa
Trabajo recibido para su publicacin: 7 /96 Aceptado: 9 /97
Direccin para separatas: Dra. Palmira Pramparo, Crdoba 2962, 3 "G", (1187) Buenos Aires, Argentina
6 Miembro Titular SAC

Antecedentes
En los pases desarrollados, y en el nuestro tambin, la enfermedad cardiovascular es la princi
pal causa de muerte, tanto en hombres como en mujeres. Estas incrementan el riesgo de padecer
un evento luego de la menopausia, generalmente 7 a 10 aos ms tarde que los hombres, pues
durante la etapa frtil estn protegidas por los estrgenos. La aparicin de los factores de riesgo
suele verse ya en la etapa del climaterio; por lo tanto, la deteccin precoz de stos en la mujer
debera efectuarse a temprana edad, sin esperar el comienzo de la menopausia. No obstante, la
mujer no est consciente de ello y el mayor temor de enfermedad y muerte lo asocia al cncer,
especialmente al de mama.
Objetivos
1) Investigar la presencia de factores de riesgo cardiovasculares y/o patologa cardiovascular en
una poblacin de mujeres en menopausia y la asociacin de stos con la edad y con el tiempo de
posmenopausia. 2) Evaluar la correccin de stos por distintas teraputicas, incluida la sustitu
cin hormonal en un perodo de 4 aos. 3) Analizar Ja aparicin de factores de riesgo y/o patolo
gas durante el seguimiento y la adhesin de las pacientes a los tratamientos de correccin.
Material y mtodo
Fueron evaluadas 350 mujeres, conjuntamente con gineclogos y cardilogos, durante 4 aos.
Las pacientes ingresaron por el Servicio de Ginecologa, donde concurrieron para tratar su sin
tomatologa climatrica. Se evaluaron, con historia clnica y un cuestionario ad hoc, los factores
de riesgo y la patologa cardiovascular. De ser necesario se realiz tratamiento hormonal
sustitutivo o bien correccin y/o tratamiento de los factores de riesgo o de patologas cardiovas
culares preexistentes. Todas fueron ingresadas en un seguimiento epidemiolgico, previa in
formacin del mismo.
Resultados
Se demostr la relacin entre la edad y los aos de posmenopausia con algunos de los factores
de riesgo conocidos, como hipertensin, dislipidemia, sobrepeso, obesidad, diabetes, etc. En la
actualidad se ha tratado de corregir esto con sustitucin hormonal. En nuestra experiencia slo
pudieron y/o aceptaron cumplir este tipo de tratamiento el 40,3% de la poblacin estudiada,
registrndose efectos beneficiosos sobre varios factores de riesgo, y no se presentaron afeccio
nes malignas. El resto de la poblacin no cumpli en forma integral el seguimiento epidemiol
gico para la deteccin precoz de los factores de riesgo y/o patologa cardiovascular.
Conclusiones
La cada hormonal que se produce en la menopausia parece ser el terreno que favorece la
exteriorizacin de los factores de riesgo conocidos; de esto se desprende el valor que representa

76

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENEROFEBRERO 1998, VOL. 66, N 1

la menopausia precoz, especialmente la quirrgica. Tal como sucede en otras partes del mundo,
la educacin de las mujeres para que conozcan los riesgos de las enfermedades cardiovascula
res, que detecten y controlen tempranamente los factores de riesgo, que acepten un tratamiento
oportuno no slo de terapia hormonal de reemplazo, se ha convertido en un desafo para un
conjunto de especialistas, que debe incluir a los gineclogos, ya que stos son considerados por
ellas sus mdicos de cabecera. REv ARGENT CARDIOL 1998; 66 (1): 7585.
Palabras clave Menopausia Factores de riesgo cardiovascular en la mujer Terapia hormonal de reemplazo

La menopausia se produce alrededor de los 50 aos,

siendo la expectativa de vida de la mujer de 75 a 80
aos, segn el desarrollo socioeconmico y cultural
del pas considerado. Por lo tanto, la mujer vive alre
dedor de de una tercera parte de su vida luego del
cese de la funcin ovrica. Estudios americanos su
gieren que para el ao 2000 el 38% de las mujeres
tendrn 45 aos o ms. Cercano al 2015 esta pobla
cin habr aumentado al 45%. (1, 2) Durante este lar
go perodo la mujer se ver amenazada por diversas
patologas, siendo las afecciones cardiovasculares las
ms importantes. Ellas son responsables del 53% de
las muertes en mujeres mayores de 50 aos. (3) En la
Repblica Argentina el anlisis de las causas de muer
tes de la poblacin en general establece que el 45,5%
de los argentinos fallecen por enfermedades cardio
vasculares, correspondiendo el 35,5% a las cardacas
y el resto a las cerebrovasculares.
Una de las conclusiones del Estudio Framingham,
donde 2.873 mujeres fueron seguidas durante 24
aos, fue que el riesgo de enfermedad cardiovascu
lar se elevaba cuando entraban en menopausia. (4)
La menopausia precoz determina la aparicin anti
cipada de enfermedad cardiovascular, especialmente
la quirrgica. (4, 5)
En el desarrollo de la enfermedad cardiovascular
que aqueja a la mujer se debe considerar la accin
conjunta de mltiples factores de riesgo. (6) La hi
pertensin arterial es uno de los principales y est
estrechamente ligado a la edad. La elevacin de las
cifras en la tensin arterial tambin se observa en
pacientes que presentan otros factores de riesgo
como la diabetes, la obesidad y las dislipoproteine
mias. (7)
En lo que respecta a la relacin existente entre la
menopausia y la hipertensin an el debate conti
na dado por la gran discrepancia de criterios que
existe entre los grupos que trabajan en este tema.
Algunos estudios sugieren que la hipertensin es
ms frecuente en mujeres cuya funcin ovrica ha
cesado, (8) mientras que en el estudio Framingham,
en el de Goteborg o en el de Ede, Holanda, (9) no se
hall una relacin entre estas dos variables.
No se puede afirmar que la menopausia induzca
"diabetes", probablemente el dficit estrognico per
mita la exteriorizacin de una diabetes latente. (10)
El hbito de fumar triplica el riesgo de infarto de

miocardio en la mujer, asocindose el tabaquismo

con otros daos en ella tales como la disminucin
en la edad de la menopausia, etc. El cese de este
h bito produce una importante reduccin del
riesgo de enfermedad cardiovascular. (8, 11, 12)
Estudios randomizados cruzados indican que
mujeres en la edad media de la vida y que realizan
actividad fsica tienen menor presin sistlica y dias
tlica y mejor perfil lipdico. (13) Uno de los incon
venientes que presenta la indicacin de realizar ac
tividad fsica es la dificultad de ser aceptado por
mujeres que han llevado siempre una vida sedenta
ria. Se ha publicado tambin el efecto del ejercicio
sobre la regulacin homeosttica. (14)
Asimismo se ha observado una relacin favora
ble entre la actividad fsica y el bienestar psicolgico
de las pacientes que la realizaban regularmente. (15)
Luego de la menopausia se produce una redistri
bucin de la grasa corporal, que pasa de presentar
una configuracin ginecoide a ser androide; esto trae
como consecuencia un perfil lipdico adverso y un
aumento de la insulinoresistencia, (16)
La disminucin de los niveles de estradiol puede
tambin traer cambios en el perfil lipdico. Nume
rosos estudios muestran que luego de la menopau
sia se produce un aumento del colesterol total y de
las LDLC. Las cifras publicadas son del siguiente
orden: un aumento del colesterol total del 6% y de
las LDLC del 10%. Las HDLC varan en forma ms
gradual, disminuyendo lentamente luego del cese
de la menstruacin. (4, 17)
Se ha demostrado la presencia de receptores de
estrgeno y de progesterona en el corazn y en la
pared de los vasos sanguneos, adems de otros r
ganos. Se postula que los estrgenos tendran una
accin directa sobre el endotelio, un efecto no gen
mico (en la membrana celular) y adems un efecto
genmico. (18, 19)
Los estrgenos no slo poseen una accin favora
ble sobre el perfil lipdico sino que adems actan
aumentando el gasto cardaco, disminuyendo la re
sistencia vascular sistmica, aumentando el flujo
visceral y reduciendo ligeramente la presin arte
rial media. Tienen un efecto antiaterognico, pues
mantienen la integridad del endotelio, disminuyen
la velocidad de deposicin de las LDL en la pared
arterial e inhiben la oxidacin de stas, modulan el

LA MENOPAUSIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOV ASCULAR ! Palmira Pramparo y col.

tono arterial por su accin bloqueadora de los cana

les clcicos en la membrana celular del msculo liso
y de los miocitos cardacos y tienen, adems, accin
sobre la liberacin de neurotransmisores en la unin
presinptica. (20)
Conocidos todos estos efectos, se ha preconizado
la terapia de reemplazo estrognico como modifica
dora de los factores de riesgo cardiovascular y de
otras alteraciones que se manifiestan frecuentemen
te en esta etapa. Segn estudios observacionales, el
uso de estrgenos se asocia con una disminucin del
50% del riesgo de enfermedad coronaria y similar
disminucin del accidente cerebrovascular. (2123)
En apariencia, el beneficio del uso de los estrge
nos se extiende a aquellas mujeres que ya han sufri
do un evento cardiovascular, aunque un panorama
ms claro lo tendremos cuando, en 1998, se publi
quen los resultados del estudio HERS (Hearst Es
trogen/Progestin Replacement Study). Otro estudio
en curso es el "Women Health Iniciative", que es el
ms ambicioso de los estudios en este campo, con
un seguimiento por quince aos y, por lo tanto, sus
conclusiones se esperan para despus del ao 2005.
Dar informacin sobre dieta, hbitos, frmacos (in
cluida la terapia de reemplazo hormonal) y la rela
cin de stos con la enfermedad cardiovascular y el
cncer.
Cuando se realiza terapia de sustitucin con es
trgenos, en pacientes que tienen tero, se hace ne
cesario agregar gestgenos en forma cclica o conti
nua para prevenir el cncer de endometrio. (24) Por
tal razn se denomina a estas teraputicas terapia
hormonal de reemplazo (THR) y no estrogenotera
pia. Se ha hablado de un efecto adverso del agrega
do de gestgenos en la estrogenoterapia, en especial
sobre el perfil lipdico. Sin embargo, una revisin de
la literatura publicada sugiere que este efecto adver
so dependera de la dosis y del tipo de gestgeno
utilizado. (1, 25, 26) No se han encontrado modifi
caciones sobre la resistencia vascular arterial valo
rada por ultrasonido Doppler ni tampoco diferen
cias en el beneficio sobre el riesgo cardiovascular.
(2729)
OBJETIVOS
a) Investigar la presencia de factores de riesgo y/
o enfermedad cardiovascular en una poblacin de
mujeres posmenopusicas, sin evidencias clnicas de
enfermedad cardiovascular.
b) Analizar la asociacin de dichos factores con la
edad y con los aos de posmenopausia.
e) Estudiar, en funcin del tiempo, la aparicin
de los factores de riesgo cardiovascular y/ o patolo
gas que se presentaren.
d) Analizar el posible efecto corrector de los fac
tores de riesgo con la terapia hormonal de reempla

77

zo y/ o de las medidas de prevencin convenciona

les, como cambios de hbitos y de estilo de vida,
educacin para la salud, regmenes higinicodiet
ticos, etc.
e) Evaluar la aceptacin de las mujeres para reali
zar terapia hormonal de reemplazo y/ o control epi
demiolgico.
MATERIAL Y METODO
Para este estudio se consideraron las pacientes que
cumplieron 4 aos de permanencia en nuestros re
gistros de ginecologa y cardiologa. El corte en el
seguimiento se efectu en julio de 1995. Fueron 350
mujeres que se asistieron en el Hospital Nacional
Profesor Alejandro Posadas, de Haedo Norte (conur
bano bonaerense). Todas ellas concurrieron para la
atencin ginecolgica relacionada con el perodo
climatrico. Luego de la certificacin, por el Servi
cio de Ginecologa, de que se hallaban en perodo
menopusico, las pacientes fueron remitidas al Ser
vicio de Cardiologa, donde se procedi a la evalua
cin cardiolgica de rutina: interrogatorio, examen
fsico, presin arterial (promedio de tres mediciones
en posicin sentada, en el brazo derecho luego de
10 minutos de reposo inicial y con cinco minutos de
intervalo entre cada toma) y electrocardiograma. Si
se detectaban alteraciones se proceda a indicar ex
menes complementarios no invasivos o invasivos,
segn el caso. Para el seguimiento epidemiolgico
se confeccion un formulario ad hoc, que era com
pletado por el mdico tratante y que comprendi
datos personales, socioeconmicos elementales, ni
vel de escolaridad (por ao cursado), tipo de traba
jo, ocupacin o profesin y actividad fsica (nmero
de veces por semana). Se efectu el registro de los
factores de riesgo modificables y no modificables,
antecedentes personales, familiares y patologas en
general. El ndice de masa corporal (IMC) se calcul
por la frmula IMC = peso/talla2
Se efectuaron los siguientes exmenes de labora
torio: orina completa, hemograma, eritrosedimenta
cin, glucemia, uremia, cido rico, hepatograma,
perfil tiroideo, estradiol y hormona folculoestimu
lante.
El perfil lipdico se evalu por los niveles de: co
lesterol total, triglicridos y HDLC con muestra de
sangre venosa tomada con un ayuno de 12 horas
como mnimo. La fraccin LDLC se calcul por la
frmula de Friedewald: LDLC = colesterol total
HDL (triglicridos/5). Estos se efectuaron en labo
ratorio centralizado y con mtodo unificado de va
loracin. Las mujeres eran informadas e invitadas a
integrar el grupo de seguimiento epidemiolgico con
el fin de observar el comportamiento de los factores
de riesgo y/ o el desarrollo de patologa cardiovas
cular. Para integrarse al estudio deban aceptar: cum

78
LA MENOPAUSIA
COMO FACTOR DE RIESGO
REVISTA
CARDIOVASCULAR
ARGENTINA DE/ CARDIOLOGIA,
Palmira PramparoENEROFEBRERO
y col.
plir con las visitas programadas y realizar controles
de laboratorio cada 6 meses. En el caso de que el
grupo de ginecologa indicara efectuar terapia hor
monal de reemplazo las pacientes eran notificadas
por el equipo tratante de los riesgos y beneficios de
estos tratamientos.
Los datos recogidos se almacenaron en una base
de datos, DBASE IV, y la elaboracin estadstica se
efectu con los programas Epi5 y CSS. Se realiz un
anlisis unimultivariado. Algunas variables, como
la edad y los aos de posmenopausia, se correlacio
naron en forma bivariada, por varios criterios esta
dsticos, para explorar concordancia entre los mto
dos de la variable en estudio, por ejemplo: prueba
de Student, regresin lineal, coeficiente de correla
cin, etc. El anlisis multivariado con regresin lo
gstica se realiz para permitir estimar la probabili
dad de la asociacin, en forma independiente, de los
otros factores. Se calcul tambin los odds ratio para
cada variable con el fin de determinar la fuerza in
dependiente de la misma.
RESULTADOS
La muestra estudiada es la tpica poblacin hos
pitalaria del conurbano bonaerense. Esto se puede
observar en ciertos resultados de las variables en
estudio (nivel de educacin, ocupacin, etc.). Las
caractersticas generales de la muestra se observan
en la Tabla l.
Las hipertensas eran de edad ms avanzada (52
versus 50 aos; p = 0,0011), tenan ms aos de pos
menopausia (4,5 versus 5,8; p = 0,018)y un ndice de
masa corporal (IMC) mayor (27,36 versus 26,22;p =
0,0078). Las que tenan ms tiempo de padecimien
to de este factor de riesgo mostraron una relacin
estadsticamente significativa con el tabaco, pasado
o presente (p = 0,046), y con los aos de presentar
dislipidemia (p = 0,025).
Las fumadoras actuales eran significativamente
ms jvenes (49,31 5,76 aos) que las que nunca
fumaron (51,5 5,1 aos) y que las ex fumadoras
(54,6 5 aos) (p = 0,0093).
Las diabticas eran, como es de esperar, las de
mayor edad (p = 0,008)y tenan un tiempo ms pro
longado padeciendo hipertensin que el resto y tam
bin mayor IMC (p = 0,002 y p = 0,006 respectiva
mente).
La Tabla2 muestra la correlacin entre las variables
edad y aos de posmenopausia con otros factores de
riesgo. Hay, en algunos casos, un resultado estadsti
co similar o bien una prevaleciendo sobre la otra.
A la regresin lineal, el colesterol y las LDLC
mostraron
con la edad cronolgica,
no as
con los aosrelacin
de posmenopausia.
La fraccin HDLC
no present modificacin con ninguna de estas dos
variables.

1998, VOL. 66, 78

N 1

Tabla 1
Caractersticas generales de la poblacin
n (mujeres menopusicas)
350
Edad (aos)
50,85 5,57
IMC
26,744,52
Ultima menstruacin (aos)
5,1 4,99
Tipo de menopausia:
Natural
83,42% (292)
Quirrgica
16,57% (58)
Hipertensin
45,71% (160)
Dislipidemia
78,31% (272)
Colesterol basal
233,77 40,66 mg/ di
HDLCbasal LDL48,32 9,10 mg/dl
Cbasal Triglicridos
162,95 38,36 mg/ di
basal
112,5152,10 mg/ di
Diabetes
5,7% (20)
Tabaco:
Actual
20,2% (71)
Ex
16,9% (59)
Nunca
62,9% (220)
Escolaridad (aos)
6,95 3,06
Tipo de trabajo:
Activo
83,42% (292)
Sedentario
16,58% (58)
Ocupacin:
Ama de casa Operaria
65,71% (230)
calificada Operaria no
7,14% (25)
calificada Docentes
14,28% (50)
Profesionales
0,5%(2)
Independientes
2,0% (7)
10,28% (36)
IMC: ndice de masa corporal.

Los triglicridos tampoco mostraron incrementos

con la edad o con los aos de posmenopausia pero
s se observ aumento de los mismos en forma sig
nificativa cuanto mayor fue el IMC (p < 0,001). El
aumento del IMC se correlacion con valores bajos
del HDLC (p < 0,001). Tambin se observ una co
rrelacin inversa entre los aos de escolaridad y el
IMC (p < 0,003).
Se realiz, para esta muestra, un anlisis multiva
riado con el fin de determinar en forma independien
Tabla 2
Correlacin de la edad y aos de posmenopausia
con otras variables
(Prueba de Student)
Aos de PM (p <)
Edad (p<)
Variable
0,01
0,001
Hipertensin
NS
0,008
Dislipidemia
NS
0,01
Tabaco (actual o pasado)
0,0001
0,004
Diabetes
0,01
NS
Colesterol
NS
NS
HDLC
0,03
NS
LDLC
NS
NS
Triglicridos
NS
NS
IMC
Para las menores de 51 aos. IMC: ndice de masa corporal.

p=.014

3,4
p=.007

3,14
3
p=.0506

o
~
~

2,23

oe
1

COL>240 mg/dl

HIPERTENSION

OBESIDAD

DIABETES

Grfico l. Variables que influyen en la menopausia para el desarrollo de colesterol >240 mg/ di, hipertensin, diabetes, obesidad. Cada
variable fue ajustada a los otros factores de confusin.

te qu influencia tienen la edad y los aos transcu

rridos en posmenopausia en el desarrollo de los prin
cipales factores de riesgo. Para ello fue necesario
"ajustar" la variable edad y aos de posmenopausia
al contexto de los dems factores de riesgo conside
rados y as objetivar qu influencia exclusiva le co
rresponde. La influencia independiente se cuantifica
a travs del "odds ratio ajustado". En la medida que
un odds ratio excede a 1 la influencia es creciente. La
p, para mostrar la significacin, fue obtenida por el
clculo del exponente del coeficiente beta.
En el Grfico 1 se muestran los resultados obteni
dos para cada factor de riesgo considerado, luego
del ajuste.
La poblacin total se dividi en dos grupos, se
gn si realiz o no terapia hormonal de reemplazo.
Si no aceptaban la hormonoterapia
o estaba
contraindicada, se les propona ingresar a un segui
miento epidemiolgico del mismo tipo que el de las
tratadas con hormonas.

Solamente el 40,28% (141)pudo y acept realizar

terapia hormonal sustitutiva. La media de tratamien
to, hasta el corte efectuado en julio de 1995, fue de
23 9 meses. El 59,72% (209)restante present dife
rentes niveles de cumplimiento. Todas estaban en
condiciones tericas, por su sintomatologa, de efec
tuar hormonoterapia, pero 19 (9,1%) fueron desacon
sejadas por otros mdicos de realizarla pues podra
ocasionarles "daos mayores". Nuestro equipo les
propuso realizar el seguimiento epidemiolgico, y
pasaron a integrar ese grupo. Treinta y un mujeres
(14,83%) realizaron todos los controles de laborato
rio exigidos porque presentaban patologas que as
lo requeran ( dislipidemia o hipertensin severa,
etc.). Las 159 (76,l %) restantes slo concurrieron es
pordicamente a las consultas mdicas de control;
por lo tanto, y a los fines de considerar la evolucin
del patrn lipdico, no se las ha tenido en cuenta. En
el Grfico 2 se observa la proporcin de pacientes
de uno y otro grupo y su cumplimiento. La Tabla 3
CUMPLI
14,8%

THR
40,3%

i\~~. ,

SEG. EPID.

59,7%

SEGUIMIENTO IRREGULAR
76,1%

.,

jliililillINO

THR por CONSEJO MEDICO

9,1%

Grfico 2. Realizacin de tratamientos. SEG. EPID.: seguimiento epidemiolgico para control de factores de riesgo. THR: terapia hormo
nal de reemplazo.

8_o
N 1

R_E_V_I_S_T_A_A_~(;ENDTEINCARDIOLOGIA, ENEROFEBRERO

1998, VOL. 66,

lJ.J

:;f

z
f
o
o
J.J

a:,
n

6 MESES
3AOS

7,37

9,38

2,9

11,87

13,33

5,8

9,62
.16,68

C::J6 MESES Dl3 AOS

Grfico 3. Modificacin de los factores de riesgo con terapia hor
monal de reemplazo. Fracciones lipdicas.

muestra la presencia de los factores de riesgo basales

en ambos grupos. No obstante, la presencia o no de
algunos de stos fue condicionante mdico para la
indicacin de la terapia hormonal de reemplazo.
El Grfico 3 muestra la correccin de las distintas
fracciones lipdicas con la terapia sustitutiva hormo
nal a los 6 meses del inicio y a los 3 aos. De igual
manera, el Grfico 4 muestra el comportamiento de la
presin arterial en normotensas e hipertensas. En el
Grfico 5 se puede evaluar el comportamiento gene
ral de las hipertensas con terapia de reemplazo.
Durante el seguimiento, 6 pacientes (6,18%)pre
sentaron hipertensin arterial en el grupo con trata
miento de reemplazo hormonal y 5 (5,37%)en el
gru po de seguimiento epidemiolgico (p NS). Dos
pa
cientestratadas
presentaron
eventos
cardiovasculares:

[:::JSIST/6mese,s

llillfill SIST/3aos

EiJ DIAST/6meses

DIAST/3aos

Grfico 4. Modificacin de los factores de riesgo con terapia hor

monal de reemplazo. Presin arterial.

una sufri un infarto agudo de miocardio y otra una

disfuncin del ndulo sinusal. Una paciente tratada
desarroll diabetes. Dos pacientes sin tratamiento
presentaron signos clnicos de cardiopata isqumica.
DISCUSION
En una editorial J. Delaye se preguntaba si la
menopausia constituye un factor independiente de
riesgo cardiovascular y si la correccin de ese factor
debe hacerse con los mtodos tradicionales de pre
vencin o con intervencin especfica, como sera la
hormonoterapia sustitutiva. (30) Esto es lo que tra
tamos de evaluar en nuestra muestra.
Se hace referencia a la edad, factor de riesgo no
modificable, como la causa de la diferencia de mor

MEJORARON
79,5%

BAJARON DOSIS DE HIPOTENSORES

9, 1%

EMPEORARON
11,4%

Grfico 5. Cambios en las pacientes hipertensas con terapia hormonal de reemplazo (n

= 44)

81
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENEROFEBRERO
LA MENOPAUSIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR / Palmira Pramparo y col.

1998, VOL. 66,

81N 1

Tabla 3
Factores de riesgo entre grupo tratado con THR y no tratado

n
Edad (aos)
Aos de posMP
Hipertensin
Dislipidemia
Diabetes
IMC
Educacin (aos)

Grupo THR

Grupo no THR

141
50,87 5,14
5,09 4,44
31,20% (44)
78,72% (111)
5,67% (8)
25,88 3,92
6,94 2,78

209
50,835,86
5,14 5,34
55,50% (116)
77,99% (163)
5,74% (12)
27,33 4,81
6,963,22

NS
NS
0,0002
NS
NS
0,0068
NS

THR: terapia hormonal d reemplazo. MP: posmenopausia.

talidad entre los sexos frente al evento coronario.

Sera en realidad una diferencia en la edad de pre
sentacin de los mismos en el hombre y en la mujer;
segn la regin y el pas considerado, en stas los
episodios coronarios agudos se presentaron entre 7
y 10 aos ms tarde que en el hombre. Esto atribui
ra el riesgo al factor "edad" contra el actualmente
propuesto "riesgo dependiente de la menopausia".
(31, 32) Nuestra poblacin tiene una media etaria
joven para inferir implicancias de mortalidad.
Llama la atencin la alta prevalencia de dislipi
demia. Si bien sta es una poblacin hospitalaria, el
objeto de su visita al centro asistencial no era el rea
cardiovascular sino la ginecolgica. Tambin la
American Heart Association hace referencia que ms
del 50% de las mujeres americanas mayores de 55
aos tenan colesterol superior a 240 mg/ dl. (2) En
la Tabla 2 se puede apreciar que las fracciones lip
dicas aterognicas se correlacionaron estadstica
mente con la edad y no con los aos de posmeno
pausia. Otros autores consideran que la alteracin
de los lpidos se producen en el paso preposmeno
pausia, es decir, en la cada estrognica, que no se
produce de un da para el otro sino gradualmente, y
que traera aparejada tambin la elevacin paulati
na de las fracciones ms aterognicas de los lpidos.
(17,33, 34) En nuestra muestra esto no se pudo com
probar, pues esta poblacin es posmenopusica.
El estudio FRICAS(Factores de riesgo para infarto
en Amrica del Sur) mostr que las mujeres del grupo
control entre 40 y 80 aos presentaron dislipidemia en
un 49,65%, mientras que en el grupo infartado era del
74,43%. (35) No obstante, para otros autores el au
mento del colesterol total y de los LDLC se
correlacionara con la edad. (36, 37) Esto est de
acuer do. con nuestros resultados globales, pero
cuando consideramos valores elevados de estas
variables en la posmenopausia, luego de ajustar los
otros factores de riesgo, hallamos que influyen
significativamente en esta elevacin el IMC > 26 y el
hbito tabquico.
Otros estudios refieren que el detonante en el de
terioro del perfil lipdico es el cambio hormonal, no

IMC: Indice de masa corporal.

importando si se trata de menopausia natural o qui

rrgica. (3840)Para la fraccin HDLC existe la mis
ma controversia: algunos autores piensan que no se
modifica con la menopausia (36, 37) y otros que se
deteriora con los aos de posmenopausia. (13, 38)
Nosotros no hallamos relacin estadstica para la e
dad ni para el tiempo transcurrido en posmenopau
sia. Posiblemente sea debido a los bajos valores pro
medios de HDL hallados en nuestra poblacin al co
menzar los estudios, segn se puede observar en la
Tabla 1, y esto se correspondera con el tipo pobla
cional estudiado. Sin embargo, en otro estudio reali
zado en la Argentina, (41)para el mismo rango etario,
en el grupo de pacientes menopusicas el promedio
de colesterol basal fue similar al nuestro, pero la frac
cin HDLC era ms elevada (60 2,0 mg/ dl versus
48,32 9,10 mg/ dl respectivamente).
Un estudio derivado del Framingham demostr
que los factores de riesgo ms importantes en las
mujeres para enfermedad coronaria fueron: diabetes,
tabaquismo, hipertensin, dislipidemia, edad avan
zada y deficiencia estrognica. (42)La hipertrigliceri
dermia acompaada de bajo HDLC pareciera ser un
fuerte factor de riesgo, ms en la mujer que en el hom
bre. (2) Nosotros tambin hallamos estas correlacio
nes, al igual que otros autores, y asociadas con un
IMC elevado y con un hbito sedentario. (43) Slo el
10% de nuestras mujeres realizaban alguna actividad
fsica fuera de su trabajo corriente. En Estados Unidos
se considera que 6 de cada 10mujeres son sedentarias.
(13,44) Un estudio publicado demostr que caminar
a4millasporhora (6,4km/h) una distancia de 11a12
millas (17,619,2 km) por semana durante un ao,
produjo un incremento del 27% en el HDL en muje
res previamente sedentarias, de mediana edad, que
tenan valores de HDL alrededor de 46 mg/dl al co
menzar el estudio. (45)
Respecto de la diabetes, factor de riesgo impor
tante en las mujeres, se encontr una fuerte asocia
cin estadstica con el IMC superior a 27 kg/m2 y
casi en el lmite de significacin, con ms de 5 aos
de posmenopausia. La edad, si bien fue significati

va en la correlacin bivariada, no mostr significa

cin estadstica al ajustarse frente a otras variables.
Un estudio, que relacion la aparicin de diabetes
con el peso corporal, mostr que el peso ganado lue
go de los 18 aos de edad era el mayor determinan
te para presentar diabetes en la adultez. Para un in
cremento del peso corporal de 2035 kg el riesgo re
lativo fue de 11,3 y para un aumento mayor de 35 kg
el riesgo relativo fue de 17,3. (46, 47)
Se public que las mujeres hipertensas tienen 4
veces ms posibilidades de desarrollar patologa car
daca que las normotensas. (48) Las mujeres blancas
americanas mayores de 45 aos presentan hiperten
sin arterial en un 60%, y en nuestro estudio la pre
valencia alcanz al 45,7%. (2) En un informe sobre
deteccin de factores de riesgo del Ministerio de Sa
lud de Colombia, los autores encontraron que en las
mujeres la prevalencia fue de 9,4% para el grupo en
tre 20 y 39 aos y de 42,25% en la franja etaria 4059
aos. (49) Una publicacin francesa comunic un
67,5% de prevalencia de este factor de riesgo en las
mujeres mayores de 65 aos, habindose presentado
con mayor frecuencia que en los hombres. (30) Hay
autores que afirmaron que el tiempo transcurrido en
menopausia influye en el desarrollo de hipertensin.
(8) Otros autores demostraron que sta no es la ni
ca variable que interviene sino que entraran en jue
go otras como edad, obesidad, etc. (9,5052)
Nosotros observamos una relacin estadstica
mente significativa entre la hipertensin, la edad
cronolgica y el tiempo transcurrido en posmeno
pausia, como muestra la Tabla 2.
En el Grfico 1 se muestra cmo, para el desarro
llo de hipertensin en la posmenopausia, influyen
la edad y el IMC elevado, luego de haberla ajustado
a los dems factores de riesgo.
El tabaco es un hbito que las mujeres menopu
sicas tienen en una menor proporcin que los hom
bres de igual edad. (2, 30) Nuestra prevalencia de
fumadoras actuales (20,3%) tambin fue acorde con
la publicacin de la AHA (2) y tambin registramos
mayor abandono del hbito tabquico con el paso
de los aos (16,9%).
Se demostr que el tabaquismo multiplica por cin
co el riesgo de coronariopata en las mujeres entre
4059 aos. (53) Pero algunos estudios refieren que
aun fumando 10 cigarrillos/ da la mujer menopu
sica eleva el riesgo de muerte por enfermedad car
diovascular en un 50%. (5456) En un grupo de mu
jeres, en las cuales se estudi con ecografa Doppler
las arterias uterinas, demostramos que la presencia
de valores elevados del ndice de pulsatilidad se
correlacionaba con dislipidemia y con hbito tab
quico, pasado o presente. (28, 57)
Para evaluar el uso de la terapia de reemplazo en
mujeres con factores de riesgo nos referiremos a los

datos de la Tabla 3. La hipertensin fue una limitante

para asignar terapia hormonal de reemplazo, tanto
para nosotros como para otros autores. (58) Si bien
se postul que con esta teraputica las hipertensas
obtenan tambin beneficios, (59) el manejo de estas
pacientes se hace difcil si no estn estabilizadas las
cifras tensionales al comenzar el tratamiento. Para
ello nos guiamos con el siguiente criterio: de pre
sentarse inestabilidad tensional, o superar los lmi
tes de 160/90 en valores de sistodiastlica aun ha
biendo ajustado la teraputica antihipertensiva, se
debe suprimir la terapia hormonal sustitutiva. (58)
En el estudio PEPI no se demostr cambios en la
presin arterial en ninguna de las ramas con trata
miento activo. (60) Nuestra experiencia al respecto
est expuesta en los Grficos 4 y 5.
Respecto de la accin sobre el perfil lipdico, nues
tros resultados coinciden con los de la literatura mun
dial, especialmente con el ya citado PEPI y con otros.
(60, 61) Ya nadie discute el efecto benfico de los es
trgenos sobre los lpidos, aun con la presencia de
progestgeno. Como se puede observar en el Grfi
co 4, no hubo interferencia en nuestro grupo tratado,
al igual que en otros estudios. (6063)
En otras poblaciones el nivel educacional fue con
dicionante para la aceptacin de la terapia de reem
plazo. (6265) En nuestro caso no lo fue, si bien las
mujeres que aceptaron la terapia sustitutiva cumplie
ron con todos los exmenes anuales, tanto ginecol
gicos como cardiolgicos, como las visita y el labo
ratorio semestral; stas no tenan distinto grado de
educacin que el resto ..
Si bien el tiempo de uso de THR en nuestro se
guimiento fue corto como para evaluar la relacin
con la aparicin de cncer, especialmente el de ma
ma. En el estudio PEPI, para similar lapso, se regis
tr mayor nmero de hiperplasia de endometrio en
la rama sin oposicin con progestgenos. (60) Nues
tras pacientes siempre tuvieron las dos hormonas si
posean tero. Se sostiene que los controles a los que
son sometidas las mujeres que realizan estos trata
mientos las colocan en mejor situacin para la de
teccin precoz del cncer.
Distinto fue el caso de las mujeres que no acepta
ron la sustitucin hormonal. Estas cumplieron sola
mente las consultas mdicas en forma desordenada
y con un ritmo no adecuado para la valoracin
seriada del perfil lipdico. Esto se observ tambin
en otros pases, y est asociado con la resistencia que
presenta la mujer a incorporar otros examenes de
salud fuera de los tradicionales ginecolgicos, as
como tambin una sobrevaloracin de su resisten
cia frente a la enfermedad cardaca. (65)
CONCLUSIONES
1) El desarrollo de hipertensin arterial estuvo li

LA MENOPAUSIA

COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

gado con mayor fuerza estadstica con la edad ms

que con los aos de posmenopausia. Tambin la pre
sencia de un IMC superior a 26 kg/m2 mostr signi
ficacin para el desarrollo de la misma en la posme
nopausia.
2) La diabetes, sin embargo, se correlacion con
los aos de posmenopausia, mostrando as la im
portancia de la menopausia precoz en la gnesis de
este factor de riesgo. Como factores determinantes
de su aparicin resultaron un IMC por encima de 27
kg/m2 y el superar los 5 aos de posmenopausia.
3) Las fracciones aterognicas del perfil lipdico,
colesterol y LDLC, en niveles de riesgo (mayor de
240 mg/ dl y 160mg/ dl respectivamente), slo mos
traron relacin con la edad, pero no as con los aos
de posmenopausia. Como factores influyentes para
su manifestacin, en esta etapa, mostraron signifi
cacin el IMC < 26 y el tabaquismo.
4) El nivel de educacin tuvo relacin inversa con
el IMC. Si consideramos que ambas variables son
modificables, especialmente el aumento del peso
corporal, con educacin y concientizacin de la
mujer para que acepte cambios de hbitos antes de
la edad de la menopausia, se lograra un importante
paso para la prevencin de factores de riesgo tales
como hipertensin, diabetes y dislipidemia.
5) La terapia hormonal sustitutiva mostr un efec
to benfico sobre las alteraciones del perfil lipdico
y ayud en la mayora de las pacientes hipertensas,
previamente medicadas, para estabilizar sus valo
res de presin arterial. Los nuevos casos de hiper
tensin y los eventos cardiovasculares no tuvieron
relacin estadstica significativa entre los grupos con
o sin tratamiento sustitutivo.
6) La aceptacin de este tipo de teraputicas fue
baja, coincidiendo con lo que sucede en otras latitu
des. El miedo al cncer hace rechazar a las mujeres
estos tratamientos hormonales. An faltan estudios
epidemiolgicos que puedan aclarar el riesgo de
padecer cncer, sobre todo el de mama, superando
los 5 aos de tratamiento continuo. Esto hace que
no se pueda garantizar el uso de esta teraputica en
forma prolongada.
7) Fue dificultoso ingresar mujeres al seguimiento
epidemiolgico para la deteccin y/ o tratamiento de
los factores de riesgo. Hay una marcada resistencia de
stas a reconocer la enfermedad cardiovascular como
propia. En nuestro grupo slo cumplieron las citas y
controles aquellas que ya presentaban patologas es
pecficas, como dislipidemia, hipertensin, etc.
Por todo lo expuesto podemos decir que la me
nopausia parece ser un condicionante para el desa
rrollo de otros factores de riesgo conocidos, que se
exteriorizan en esta etapa de cambio hormonal. He
aqu el nfasis que debemos poner los mdicos en la
educacin de las mujeres y en la deteccin tempra

! Palmira Pramparo y col.

83

na de los factores de riesgo conocidos, no slo en la

etapa posmenopusica sino cuando sta comienza,
sobre todo si se presenta precozmente o por manio
bras quirrgicas.
SUMMARY
MENOPAUSE AND RISK OF
CARDIOVASCULAR DISEASE:
EFFECTS OF HORMONE
REPLACEMENT THERAPY
Background
Cardiovascular disease is the leading cause of death
in men and women in developing countries includ
ing Argentine. Women increase the risk to develop
cardiovascular disease after menopause, generally
7 to 10 years after the age men. During the fertile
period women are protected against cardiovascu
lar disease by the estrogen. Risk factors usually
grow with the climacteric symptoms, then detec
tion should be performed in women at early age,
prior to menopause. Women do not have in mind
this concept and the fear of cancer, especially breast
cancer is commonly associated with the major cause
of death.
Objectives
1) To investigate cardiovascular risk factors and/or
cardiovascular disease in a cohort of menopausal
women and their association with age and with time
since menopause. 2) To evaluate their modification
with differents treatments including hormone re
placement therapy during 4 years. 3) To analize the
development of risk factors and/or cardiovascular
disease during the follow up and the women's ad
herence to the treatments
Material and method
A team of cardiologists and gynecologists, have
evaluated 350 menopausal women for a period of 4
years. The patients were colected from the gnecolo
gist department where they were being treated for
climateric symptoms. They were evaluated by clini
cal report and a questionary ad hoc about risk fac
tors and cardiovascular disease. Hormone replace
ment therapy or other treatments were performed
when necessary. All the women where invited to
participate in a epidemiological follow up, with a
previous notification.
Results
We have demonstrated the relation between age
and time since menopause with known cardiovas
cular risk factors as hypertension, dislipidaemia,
obesity, diabetes, etc. Estrogen replacement the
rapy was used to corred and modify the meno

84

REVISTA ARGENTINA

pause abnormalities. In our experience only 40.3%

of the sample accepted this therapy; the rest of the
population did not realize properly the epidemio
logical control for detection of cardiovascular dis
eases. We analized the effects and women's adher
ence to treatment in order to corred and prevent
risk factors.
Conclusions
Menopause showed to be the period when known
cardiovascular risk factor appeared. The hormonal
changes seem to be a favorable field for risk fac
tors growth. This finding explains why women
with early menopause are at great risk for coronary
disease. As in others parts of the world, women
education about atherosclerotic disease is the ob
jective of a great number of physicians in a effort
to change the women's attitude toward prevention,
and to convince them to accept proper treatments,
not only hormone replacement therapy, for the con
trol of cardiovascular disease. These actions have
to involve a group of faculty including ginecolo
gist because women tend to considere them as a
"household doctors".

DE CARDIOLOGIA,

11.
12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.

19.
20.

Key words Menopause Cardiovascular risk factors in

women Honnone replacement therapy
Agradecimientos
A los Bioqumicos Dres. Nstor Boschetti y Ana Mara Bellido
por la realizacin de los estudios de laboratorio.

21.

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