Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
em nosso meio. Este fato tende a dar origem a adaptaes que podem produzir formas diferentes de aplicao
do mesmo teste, situao a ser evitada. Alm disso, as
condies de atendimento mdico em nosso meio ainda
*Em nome do Departamento Cientfico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia.
Recebido 14 Fevereiro 2005. Aceito 19 Abril 2005.
Dr. Ricardo Nitrini - Rua Bartolomeu Feio 560 - 04580-001 So Paulo SP - Brasil. E-mail: nitrini@uol.com.br
MTODO
Os mtodos foram descritos pormenorizadamente
em comunicao precedente1. Resumidamente, pesquisad o res reunidos sob os auspcios do Departamento Cientfico de Neurologia de Cognitiva e do Envelhecimento
da Academia Brasileira de Neurologia realizaram pesquisa bibliogrfica incluindo sempre o PUBMED e o
LILACS. Cada recomendao baseou-se na qualidade da
evidncia (classes I a IV) e seguiu as recomendaes prticas na classificao de evidncia1,2.
Buscou-se encontrar questionrios, escalas e testes
que j haviam sido aplicados no Brasil para o diagnstico
de DA. Obedeceu-se ao princpio de que este diagnstico
pode ser feito, na maioria das vezes, pelo exame clnico
(com a excluso de outras possibilidades diagnsticas
mediante exames complementares), e que este exame
deve ser de aplicao simples e breve. Quando o exame
do mdico for insuficiente para estabelecer o diagnstico, deve ser complementado por avaliao neuropsicolgica especializada.
RESULTADOS
Avaliao das funes cognitivas
Os critrios de McKhan et al. (NINCDS-ADRDA)3, recomendados para uso em nosso meio1, estabelecem que
721
1994
Brucki et al.
1997
Almeida
1998
Caramelli et al.
1999
Bertolucci et al.
2001
85 idosos (idade mdia 75,1) e 31 pacientes com DA escolaridade mdia de 7,9 anos
nvel de corte: 26
Laks et al.
2003
Brucki et al.
2003
433 controles
mdias e medianas por escolaridade (analfabetos: 19.5 (2.8) e 20; 1 a 4 anos: 24.8 (3) e 25;
5 a 8 anos: 26.2 (2.3) e 26.5; 9 a 11 anos: 27.7 (1.8) e 28; 12 anos: 28.3 (2) e 29 )
722
723
724
recomendaram o emprego deste teste apenas para indivduos com escolaridade superior a quatro anos (Opo
Prtica).
Avaliao das funes vsuo-perceptivas
Dficits vsuo-perceptivos no so habitualmente
encontrados nas fases iniciais da DA, exceto em casos
com apresentao clnica atpica, onde a avaliao das
funes vsuo-perceptivas importante. medida que
a doena evolui, alteraes nesta esfera, causando formas de agnosia visual (especialmente associativa), podem
ocorrer.
No foram encontradas publicaes brasileiras utilizando testes de avaliao vsuo-perceptiva em pacientes
com DA.
Recomendao prtica: Na ausncia de estudos brasileiros na rea, os participantes do consenso sugerem o
e m p rego da descrio de figuras temticas (ex. prancha
do roubo do biscoito do Teste Diagnstico de Afasia de
Boston) ou do teste de percepo de figuras superpostas49 (Sugesto Opcional).
Habilidades construtivas
Com os unitermos Alzheimers disease, Clock Drawing Test (TDR) e os nomes de nove testes de habilidades construtivas, foram encontrados oito artigos no
PUBMED. No LILACS, com os unitermos Avaliao Neuropsicolgica, Relgio e/ou Alzheimer, foram encontrados
seis artigos ou teses de autores brasileiros que utilizaram
testes de habilidades construtivas em pacientes com DA.
Em reviso sobre resultados do teste do TDR em pacientes com demncia, Schulman50 concluiu que a sensibilidade e especificidade mdias deste teste (85%), so
elevadas, assim como sua correlao com outros testes
cognitivos. Em nosso meio, foram publicados resultados
com o TDR 12,47 (classe de evidncia IV), teste de praxia
construtiva37 (classe de evidncia IV), desenho de quatro
figuras geomtricas do CERAD20 (classe de evidncia II),
e sub-escala construo da escala de Mattis28 (classe de
evidncia IV).
A figura complexa de Rey pode ajudar a discriminar
pacientes com DA de controles51-53, mas no foram encontrados estudos brasileiros sobre este teste no diagnstico de DA.
Recomendao prtica: Os desenhos de figuras geomtricas (CERAD) so os testes de habilidades construtivas recomendados como Norma para utilizao no Brasil. O TDR e os desenhos de figuras geomtricas da escala
de Mattis podem ser considerados como Opo Prtica.
Os resultados obtidos com pacientes brasileiros sugerem
que um bom desempenho no TDR poderia suprimir a
aplicao de um teste adicional de habilidade construtiva
(Sugesto Opcional).
Conceituao e abstrao
Pacientes com DA leve mostram desempenho inferior
aos de sujeitos normais em testes de formao de conceitos e raciocnio verbal, como o subteste de semelhanas do WAIS-R e a interpretao de metforas e pro v rbios54-57. Dficit significativo no subteste de semelhanas
considerado como um dos preditores mais precoces
de declnio cognitivo anormal em indivduos de meiaidade 34,57. Outros testes usados em pacientes com demncia so o Teste de Sorteio de Cartas de Wisconsin58,
o Teste de Categorias de Halstead59 e o Teste de Arranjo
de Figuras do WAIS-R60. Subtestes de conceituao e
abstrao so tambm encontrados no CAMDEX13,26 e
NEUROPSI 24, amplamente usados na avaliao das
demncias. No NEUROPSI, solicitado ao entre v i s t a d o
que diga a semelhana entre trs pares de substantivos
(laranja e pra, cachorro e cavalo, olho e nariz).
Recomendao prtica: Os subtestes de Semelhanas
do CAMDEX ou NEUROPSI (Opo Prtica) e o subteste
de Arranjo de Figuras do WAIS-R (Sugesto Opcional)
so recomendados para uso em nosso meio.
Avaliao das praxias
Apraxia no usualmente encontrada nos estgios
iniciais da DA. Nos casos em que dficits aprxicos esto
presentes esta avaliao ganha maior relevncia.
Apenas um estudo brasileiro avaliando funcionamento prxico na DA foi encontrado no levantamento
bibliogrfico realizado, em que o teste das trs posies
da mo de Luria foi aplicado a pacientes com demncia
e a controles49. Obteve-se sensibilidade e especificidade
diagnsticas de 66,6% e 86,6%, respectivamente61. H
grande influncia da escolaridade sobre o desempenho
no teste.
Em outro estudo recente foi avaliado o impacto da
idade, gnero e escolaridade sobre a produo de gestos
sob comando verbal e imitao em 96 idosos sem comp rometimento cognitivo. Trs gestos transitivos (usar
uma chave para abrir uma porta, colocar os culos
e colocar uma aliana) e dois gestos convencionais
(jogar um beijo e rezar) foram executados de forma
adequada por mais de 80% dos indivduos, tanto sob
comando verbal quanto imitao, sem influncias
significativas das variveis scio-demogrficas analisadas
sobre a performance62.
Recomendao prtica: Os participantes sugere m
que sejam realizados estudos com os gestos mencionados previamente em pacientes com DA de forma a
investigar seu possvel valor diagnstico.
Questionrios, entrevistas semi-estruturadas
sobre declnio cognitivo e escalas de
alterao significativa na atividade social
ou profissional
Os critrios diagnsticos de demncia estabelecem
que os transtornos cognitivos devem ser suficientemente
graves para interferir de modo significativo com as atividades profissionais ou sociais do indivduo, caracterizan-
do declnio funcional. Estas alteraes podem ser investigadas com entrevistas feitas com o paciente e com o
informante. Todos os consensos consultados sugerem o
uso de escalas de avaliao de atividades da vida diria
para o diagnstico.
Nas bases de dados PUBMED e LILACS, com as palavras-chave atividades da vida diria e Brasil, foram
encontrados nove artigos sobre demncia ou idosos,
dos quais os mais relevantes sero comentados a seguir.
Escala de atividades de vida diria (AVDs) bsica e
instrumental (15 itens) foi aplicada a 964 idosos no municpio de So Paulo63. Algumas variveis como analfabetismo, ser caso no rastreamento de sade mental, ter
histria de derrame e ter avaliao pessimista da sade estavam associadas dependncia moderada a grave
(incapacidade/dificuldade em quatro ou mais atividades).
Em uma amostra de seis pacientes com DA leve submetidos a tratamento medicamentoso e reabilitao
cognitiva, as AVDs bsicas64 e instrumentais65 foram avaliadas com os cuidadores. Somando-se as duas escalas,
os pacientes apresentaram mdias de 9,8 a 10,8 pontos
durante os cinco meses de acompanhamento66.
Em um estudo epidemiolgico conduzido na cidade
de Catanduva, aplicou-se o questionrio de atividades
funcionais de Pfeffer67 associado ao MEEM a 1.656 idosos, para selecionar os possveis casos de demncia68.
Este instrumento avalia os sujeitos em 10 atividades da
vida diria (com escores variando de 0 a 30), com escores
acima de 5 indicando prejuzo funcional (mnimo=0, mximo=30).
Em 30 pacientes com demncia, segundo a CID-10 e
o DSM-III-R, e 46 controles idosos, comparou-se o desempenho do MEEM e de escalas aplicadas aos informantes,
o Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the
Elderly (IQCODE)69, e a Escala Bayer de Activities of
Daily Living (B-ADL)70, para identificar possveis casos
de demncia71. Com o IQCODE (escores >3,41), a sensibilidade foi de 83,3% e a especificidade, 97,5%, e com
a B-ADL (escores >2,59), a sensibilidade foi 83,3% e a
especificidade, 97,8%. Combinando os instrumentos, os
resultados obtidos foram: MEEM + IQCODE acurcia
= 92,1% (sensibilidade 83,3% e especificidade 97,8%);
MEEM + B-ADL acurcia = 92,1% (sensibilidade 86,7%
e especificidade 95,7%). Os resultados sugerem que a
combinao de um teste cognitivo a escalas funcionais
pode melhorar a deteco de demncia (classe de evidncia II).
Recomendao prtica: As escalas de avaliao funcional e cognitiva aplicadas a informantes, como o questionrio de Pfeffer, a B-ADL ou o IQCODE, podem ser
recomendados como Norma para aplicao no Brasil.
Outras escalas, como as de AVDs bsicas e instrumentais,
aparecem como Opes Prticas. Os resultados obtidos
sugerem que a combinao de instrumentos aplicados
ao informante e de testes cognitivos pode melhorar a
725
726
Testes
Global
Memria
Ateno
Linguagem
Funes executivas
Conceituao e abstrao
Habilidades construtivas
ADAS-Cog, Alzheimers Disease Assessment Scale-Cognitive Section; CAMDEX, Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination; CASI-S, Cognitive
Abilities Screening Instrument- short form; CERAD, Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease; WAIS-R, Weschler Adult Intelligence
Scale-Revised.
psicolgica abrangente, aplicada por profissional habilitado, a ideal. Esta tambm est indicada para os casos
em que a avaliao realizada pelo mdico tenha sido
insuficiente para o diagnstico, quer porque a intensidade dos transtornos seja muito leve ou porque um
distrbio de linguagem, de comportamento ou algum
outro distrbio tenha interferido na interpretao dos
resultados da avaliao das funes cognitivas. Nas demncias moderadas ou graves, a indicao de avaliao
neuropsicolgica abrangente mais restrita. O consenso
no procurou estabelecer recomendaes prticas concernentes avaliao neuropsicolgica abrangente para
o diagnstico de DA em nosso meio, embora considere
muito til que tais recomendaes sejam motivo de outra publicao.
Agradecimentos Deixamos consignado nosso
reconhecimento aos colegas (em ordem alfabtica) Eliasz
Engelhardt, Estevo Demtrio Nascimento, Florindo
Stella, Gislaine Gil, Jacqueline Abrisqueta Gomes, Maria
del Pilar Quintero Moreno e Rogrio Gomes Beato que
auxiliaram na fase de pesquisa bibliogrfica ou enviaram
crticas e sugestes que contriburam para aprimoramento do manuscrito.
REFERNCIAS
1. Nitrini R, Caramelli P, Bottino CMC, Damasceno BP, Brucki SMD,
Anghinah R. Critrios diagnsticos e exames complementares. Recomendaes do Departamento de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. A rq Neuropsiquiatr
2005;63:713-719.
2. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, et al. Practice parameter:
diagnosis of dementia (an evidence-based review): report of the Quality
S t a n d a rds Subcommittee of the American Academy of Neuro l o g y.
Neurology 2001;56:1143-1153.
3. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of
Alzheimers disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under
the auspices of department of health and human services task force on
Alzheimers disease. Neurology 1984;34:939-944.
4. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci S, Juliano Y. O Mini-Exame do
Estado Mental em uma populao geral. Impacto da escolaridade. Arq
Neuropsiquiatr 1994;52:1-7.
5. Caramelli P, Herrera E Jr, Nitrini R. O Mini-Exame do Estado Mental
no diagnstico de demncia em idosos analfabetos. Arq Neuropsiquiatr
1999;57(Supl 1):S7.
6. Almeida O. Mini-Exame do Estado Mental e o diagnstico de demncia
no Brasil. Arq Neuropsiquiatr 1998;56:605-612.
727