HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA POR DOMINIOS

VALORACIN
A., DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre ________________ ____ Gnero _Femenino ___Edad ___________-__
Lugar de procedencia ________________. __ Escolaridad _________--____
Edo. Civil _______________ ______Religin _____________________
Fecha de ingreso ____________ Servicio _________ Cama __________________
D., PERFIL DEL PACIENTE:
Composicin familiar: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de riesgo fsicos, psicolgicos, etc.)
____________________________________________________________________
Ingreso econmico familiar _______________________________
Saneamiento
ambiental:
____________________________________________________
Disponibilidad de servicios urbanizacin:_______________________________________

Diagnostico de ingreso ___________________________-___________________

El paciente conoce su diagnstico ____________________________________________
Signos vitales: Temp. ___ Pulso _____Respiracin ____ FC ____ TA __________
Glucosa __179 mg/dL__ P __88 Kg__ T _158 cm
E., DOMINIOS:
1.- PROMOCIN DE LA SALUD:
Toma de conciencia de la salud y gestin de la salud
Acciones que realiza para mantenerse sano:
_______________________________________________________________________
__________________________________________________
Cuenta con cartilla nacional de salud, con registros y acciones de salud que solicita y
recibe? _________________________________________________________________
Adicciones:
Tabaquismo ____________________________________________________________
Alcoholismo _________-___________________________________________________
Drogas ________________________________________________________________
Qu disposicin tiene para controlar y fomentar su bienestar? ____________________
Desarrolla alguna actividad recreativa? ______________________________________
Hbitos higinicos:
Arreglo personal: _________________________________________________________
Aseo personal, bao y cambio de ropa ________________________________________
Aseo de dientes: cuantas veces al da _________________________________________
Lavado de manos: cuantas veces al da _3 veces, antes y despus de ir al bao y para
prepararlos alimentos.______________________________________________________
Enfermedades anteriores y salud en general: ninguna, a pesar de la diabetes buena.____
Maneja algn rgimen de tratamiento permanente: _Glibenclamina 5 mg y metformina
850
mg
tableta
tomar
1
cada
8
horas______________________________________________
Da cumplimiento __Si______________________________________________________
Le ha sido fcil seguirlas recomendaciones del personal de salud/enfermeras?
__No____

Qu cree que le ha provocado la enfermedad? Mala alimentacin y

sedentarismo______
Qu cosas son importantes para el paciente mientras este aqu? Atencin amable asi
como tambin eficiente por parte de los servidores de salud________________________
2.- NUTRICIN:
Hbitos Alimenticios: (Patrn de alimentacin: cantidad y calidad, nm. De comidas)
Realiza las 3 comidas al da con 2 colacin de frutas, verduras frecuentemente como son
leguminosas.____________________________________________________________
Ingesta tpica del paciente: Normal___________________________________________
Restricciones en la dieta: Sodio y glucosa en altas concentraciones_________________
Ingesta tpica de lquidos: Normal____________________________________________
Presenta ganancia o prdida de peso, cuanto: si, 16 kg___________________________
Presenta ganancia o prdida de estatura, cuanto: No____________________________
IMC: __36.6_____________________
Malestar estomacal: _______________________________________________________
Diarrea ______________________
Estreimiento ___Sin alteracin_____
Apatito alterado: __Sin alteracin____ Nuseas _______________________________
Vmito __Negativo ___
Gastritis __Negativo________________
Laboratoriales recientes
_________________________________________________
Estudios clnicos recientes _________________________________________________
3.- ELIMINACIN:
Diuresis, caractersticas de la orina (volumen, color, olor, concentracin,) ___________
_________________________________ IVU __________________________________
Poliuria ___X_____Polaquiuria____X_____ Disuria___________ Oliguria___________
Incontinencia urinaria __________________ Retencin urinaria ___________________
Nicturia _____________________________ Enuresis ___________________________
Edema (sitio e intensidad) _______no_____ Sudoracin _________________________
Desequilibrio Hidroelectroltico __no_ Balance de lquidos ______Drenaje urinario____
Hematuria __________ Proteinuria__________ Glucosuria _11.42%
Piel ___Hidratada___ Cabello __Castao___ Uas ___En buen estado___________
Heridas_________ Drenaje __________ Llenado capilar 15 por min Sudoracin_______
Disnea____________ Cianosis_________ Acrocianosis__________________________
Disfona ____________ Epistaxis_________ intercambio gaseoso__________________
Asma____________________ Dolor torxico__________________________________
Laboratoriales recientes ____colesterol_____________________________________
Estudios recientes colesterol_203,Gucemia_177,Triglecerido_173, HDL.38, Hemoglobina
Glucosilada 11.42%, Microalbumina negativo, ICG.4.2____________________________
4.- ACTIVIDAD/ REPOSO:
Sueo normal _Si 1 hora_ Alteracin de sueo __No_ Actividades recreativas __No__
Insomnio ______No______
Se ha presentado alteraciones en:
Actividad ___Si_____ Ejercicio _Caminar______________
Problema de la movilidad fsica ___No__ Fuerza muscular ___No_________________
Cansancio ___Si__________________ Postura _____Si______________________
Traslacin ____No_________________ Deambulacin ___Adecuada________________
Sedentarismo __No_____________________
Se ha presentado:
Dolor en las articulaciones __No_________ Fatiga __Si___________________________
Disnea ____No________ Palpitaciones ____No__________ Hormigueos ___No_______
Mareos __No____ Intolerancia a la actividad ___No_______
Caractersticas que presentan esas alteraciones: son por lapsos cortos de tiempo
Ha tenido problemas para su Autocuidado, alimentacin bao, vestido, uso del inodoro y
el cuidado personal._Ninguno________________________________________________

Laboratoriales recientes____________________________________________________
Estudios recientes_________________________________________________________

5.- PERCEPCIN/COGNICIN:
Estado de los rganos de los sentidos:
Gusto _Adecuado__ Olfato _Adecuado _ Audicin _Adecuado Visin __Adecuada_____
Equilibrio ___Adecuado_ Atencin __Adecuada__ Desatencin ___No______________
Conciencia del tiempo __Si_ Conciencia del espacio __Si_ Conciencia de personas Si__
Trastorno de la percepcin sensorial __No__ Solucin de problemas_________________
Conocimientos deficientes (especificar sobre qu) __La diabetes mellitus_____________
Confusin ____No________ Indiferencia ____No_______ Irritabilidad ____No________
Falta de concentracin _No_ Deterioro de la memoria _No_ Comunicacin efectiva _Si_
Deterioro de la comunicacin verbal ______No____ Signos menngeos _____No_______
Hidrocefalia ____No____
Estudios recientes_________________________________________________________

6.- AUTOPERCEPCIN:
Trastorno de la identidad personal __No _ Impotencia __No__ Desesperanza __No_____
Soledad ____No __Tristeza ____Si_____ Nerviosismo ___No______________________
Sentimientos de culpa _____No ___Conducta violenta _____No___ Apata ____No____
Auto concepto:
Normal _____X_ ____ Alterado ____________
Autoestima:
Normal _____X_ ____ Alterado ____________
Percepcin de la imagen corporal
Normal _____X_ ____ Alterado ____________
Estado de nimo _elevado_ Creencias _Si____
Estudios recientes_________________________________________________________
7.- ROL/RELACIONES:
Incomodidad en el rol como padre/madre: No___________________________________
Alteracin en el estado del desempeo del rol y relacin familiar: ___No_____________
Rechazo o inters por el paciente por su familia __no __
Apoyo por parte de su familia:___Si_____
Tareas que el paciente realiza_tareas mltiples el hogar________________
Dificultad para expresarse __No_____________________________________________
Dificultad para expresar sentimientos __No_ Dificultad en la comunicacin __No_______
Cambios en el estado de nimo __No___ Llanto __No___ Clera __No______________
8.- SEXUALIDAD:
Alteracin en genitales ___No_______ Alteracin en glndulas mamarias __No_______
Funcionamiento sexual normal __Si___ Disfuncin sexual __No____________________
Ciclo menstrual. ___normal (ciclo regular) _ ___________________________________
Informacin sobre educacin sexual ___Si____ Vida sexual activa __Si_____________
No. De parejas sexuales y condiciones: _1_____________________________________
Secrecin transvaginal anormal __Si___________________
Hemorragia transvaginal _____No___________________________________________
Empleo de mtodos de planificacin familiar __Si preservativo_____________________
Autoexamen de mamas, c/cuanto, cuando fue la ltima vez __Si c/6 meses hace 3
meses_ Examen citolgico (Papanicolaou) _Si, c/6mees, hace 3 meses____

Embarazos ______Ninguno____ Atencin prenatal, en el puerperio: ____No______

Alteraciones durante el embarazo: ___________ alteraciones parto puerperio: ________
Complicacin en embarazos: ___________ complicacin con recin nacido: __________
Laboratoriales recientes __No_______________________________________________
Estudios recientes __No____________________________________________________
9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
Estrs ____No___ Temor ___Si____ Ansiedad ____No___ Afiliacin _______________
Capacidad para afrontar problemas: __los afronta______________________________
Se
sobrepone
a
periodos
de
dolor
emocional
y
trauma:
__Si________________________
Tensin muscular ____No____________ Postura rgida ___Si______________________
Manos hmedas _______Si_______ Boca seca _____No_________________________
Negacin del problema _____No___ Hipersensibilidad a la crtica __________________
Conducta manipuladora _____No_______ Autocompasin _________No_____________
Respuesta ante la enfermedad y hospitalizacin _tranquila_
Aumento de la presin Intracraneana: __________Normal_________________________
10.- PRINCIPIOS VITALES:
Valores ______Si________________ Creencias ____Si__________________________
Mitos ____No________________ Espiritualidad _____Si_________________________
Sufrimiento ____No__________ Capacidad de decidir ___Si______________________
Cumplimiento y aceptacin de su enfermedad ___Si________
11.- SEGURIDAD/PROTECCIN:
Ha presentado:
Lesin fsica ______No_____ Cadas ___No____ ojos seos ___No_ intoxicacin No__
Asfixia ___No___ alergias ____No______ Aspiracin __________
Estado de la dentadura ____Completa___ infeccin (local o generalizada) __No______
Peligro de asfixia ______No______ Peligro de aspiracin ___No___________________
Secreciones en vas areas ____No__ Disfuncin neurovascular perifrica __No______
Conducta destructiva ____No___ Intento de suicidio _No_________________________
Intoxicacin ___No____ Alergias ___No___ Termorregulacin ____________________
Recuperacin quirrgica ___________ Sangrado __________ Shock __________
Intento de suicidio: _____No____ Conducta destructiva _____No__________________
Laboratoriales recientes ____________________________________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
12.- CONFORT:
Ha manifestado:
Sensacin de bienestar _____No___ Satisfaccin ___________No_______________
Disposicin de colaborar ____No________ Rechazo __No________________________
Incomodidad fsica ____No__________ Aislamiento __No________________________
Dificultad en la comunicacin ___No__________________________________________
Dolor _____No___________________ Nuseas ____No__________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Datos somatomtricos: Peso: __87.400_ Talla: __164__ IMC _33.6_ Simetra ________
Respuesta a estmulos: cognitiva, sensorial y motora_____________________________
Sensibilidad, movimiento, funciones adecuadas_______________________________