Glaucoma Agudo Por Cierre Angular

GERENCIA REGIONAL DE SALUD
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OFTALMOLOGA
GLAUCOMA AGUDO POR CIERRE ANGULAR

I.
CODIGO:
H 40.2
II.
DEFINICIN:
Es un subtipo del glaucoma de ngulo cerrado, que se caracteriza por la oclusin
abrupta del ngulo camerular por aposicin iridocorneal, impidiendo el contacto del
humor acuoso con el trabeculado. Se denomina agudo porque est asociado a un
proceso congestivo, sus sntomas son sbitos y severos, y puede ser reversible (1,2).
III.
FRECUENCIA:
Se estima para el ao 2010, el nmero de personas afectadas por glaucoma
alrededor del mundo sera de 60.5 millones aproximadamente; de los cuales 15.7
millones seran por glaucoma primario por cierre angular, los cuales estaran en
riesgo de presentar un episodio agudo (3).
En USA, el glaucoma agudo por cierre angular ocurre en 1 a 40 casos por cada 1000
personas, dependiendo de su etnicidad (4). No contamos con informacin estadstica
de la prevalencia nacional.
IV.
ETIOLOGA (2,5):
Se considera que existen dos factores principales:
a)
Bloqueo pupilar: considerada la causa fundamental del glaucoma agudo.
Consiste en un bloqueo funcional entre la porcin pupilar del iris (dilatacin
media: 3.5 a 6 mm) y la superficie anterior del cristalino, que impide el pasaje del
humor acuoso a la cmara anterior.
b)
Bloqueo trabecular: secundario al bloqueo pupilar. Este genera un brusco
aumento de la presin ocular en la cmara posterior, que junto al empuje
ejercido por el cuerpo ciliar edematizado y congestivo, conllevan a la rotacin de
la raz del iris hacia el trabeculado, tomando como eje el espoln escleral, e
impidiendo el filtrado de humor acuoso.
V.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (6)

Base anatmica predisponente: crnea pequea, cmara anterior estrecha,
nanoftalmo, cuerpo ciliar y cristalino grandes.
GUA DE PRACTICA CLNICA

Aprobado por RD N 085-2009-GRLL-GGR/GS-IRO
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Edad: profundidad y el volumen de la cmara anterior disminuyen con la edad,

secundario al engrosamiento y desplazamiento del cristalino.
Raza: se asocia con mayor frecuencia en la poblacin esquimal y en algunos
grupos tnicos de sudfrica, debido a caractersticas anatmicas predisponentes
ya mencionadas.
Sexo: femenino (cmara anterior menos profunda)
Errores refractivos: hipermetropa.
Desrdenes sistmicos: correlacin inversa entre diabetes tipo 2 y la profundidad
de la cmara anterior.
Factores desencadenantes:
Midriasis: favorece el bloqueo pupilar. Genera flacidez a la raz del iris
favoreciendo su contacto con el trabeculado. Es desencadenado por baja
iluminacin,
estrs
anticolinrgicos
emocional
(atropina,
(incremento
ciclopentolato,
antiparkinsonianos, antipsicticos,
tono
simptico),
tropicamida,
frmacos:
antihistamnicos,
espasmolticos gastrointestinales), toxina
botulnica y adrenrgicos (epinefrina y fenilefrina).

Miosis: genera congestin de los procesos ciliares y relajacin de la znula, con
desplazamiento del diafragma iridocristaliniano, que favorece el cierre angular.
Adems genera bloqueo pupilar por mayor contacto de l rea pupilar del iris y el
cristalino.
VI.
CUADRO CLNICO (1,2,6):

El proceso se instala en un periodo corto, entre media y una hora, en forma
violenta, caracterizado por un intenso dolor en el globo ocular y la rbita que se
irradia a la regin frontal; enrojecimiento del ojo afectado, visin borrosa asociada
a halos de colores alrededor de las luces y algunas veces nuseas y vmitos.
Al examen fsico se observar elevacin marcada de la presin intraocular en el
rango de 40 a 60 mmHg o ms, con reduccin profunda de la agudeza visual
central. Adems, hiperemia conjuntival ciliar y perifrica, as como edema corneal
(subepitelial), pupila hiporreflctica en semidilatacin, cmara anterior muy
estrecha con abombamiento de la periferia del iris que puede contactar el

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endotelio. La profundidad de la periferia de la cmara anterior puede ser evaluada

segn la clasificacin de Van Herick:
- Grado 0: contacto iridocorneal.
- Grado I: espacio entre iris y endotelio corneal < de espesor corneal
-
(EC): ngulo estrecho u ocluible.

Grado II: espacio entre y del EC: ngulo estrecho u ocluible.
Grado III: espacio entre y 1 EC.
Grado IV: espacio > a 1 EC.
Puede existir Tyndal y flare en el humor acuoso, dispersin pigmentaria con atrofia
sectorial del iris y opacidades blanquecinas en la porcin anterior del cristalino
(glaukomflecken).
Examen de fondo de ojo: en estados tempranos se podr observar un nervio
ptico con pulso arterial espontneo, hipermico, edematoso, que posteriormente
se torna plido. Se presentar excavado si el paciente estuvo sometido
crnicamente a elevaciones de presin en el pasado.
VII.
EXMENES AUXILIARES:
Tras la remisin del episodio agudo se pueden realizar los siguientes exmenes
complementarios para la valoracin angular.
Gonioscopa: es un procedimiento esencial para confirmar el cierre angular.

Permite adems observar y documentar la presencia y extensin de sinequias
perifricas anteriores (SAP) (1,3). El tipo de gonioscopio ideal para valorarlas es
el goniolente de indentacin (Zeiss, Posner, Sussman) que presentan un
dimetro
menor,
bajo
presin,
disloca
posteriormente
el
diafragma
iridocristaliniano, permitiendo diferenciar un cierre aposicional de uno por SAP, ya

que en este caso el ngulo no se abrir.
Opcionalmente, sino se contara con lentes de indentacin, se puede hacer uso
del goniolente de 3 espejos de Goldman, el cual presenta mayor dimetro y se
apoya a nivel limbar, para lo cual se debe hacer mirar al paciente en direccin del
espejo, ejerciendo presin en la periferia del anillo del lente, para lograr indentar
la crnea central.
Si el edema corneal an no permite la valoracin gonioscpica, se puede hacer
uso de glicerol al 100% tpico, para disminuirlo por efecto osmtico.
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Campo Visual: los cambios perimtricos asociados a elevaciones agudas de la

presin ocular muestran una constriccin no especfica, siendo ms frecuente la
afectacin del campo visual superior (7).
VIII.
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA (6-11):

a) Plan de Trabajo:
Teraputico: eliminar el bloqueo, reabrir el ngulo camerular, lograr la
disminucin de la PIO, recuperar la transparencia corneal y aliviar el dolor.

Procedimientos: tonometra de contacto (Goldman/ Perkins)
Interconsultas: Servicio de Glaucoma
b) Lugar y forma de atencin:

Emergencia: manejo de glaucoma agudo, con reposo del paciente en sala de
observacin.
Manejo ambulatorio: tras control de ataque hipertensivo ocular.
c) Tratamiento convencional:
1. Teraputico:
En cede hospitalaria:
Reposo semisentado o en posicin decbito dorsal (reducir bloqueo pupilar
por descenso del cristalino).

Nada por va oral (evitar ingesta de lquidos durante infusin EV de
soluciones osmticas o ante naseas en casos de PIO muy elevada).
Control de funciones vitales.
Soluciones osmticas para la reduccin del volumen vtreo:
a) EV: Manitol 20%: 1.5 a 2 g o 5cc/kg/ 100 a 120 gotas/min. Este manejo
puede ser indicado cada 8 horas.
CONTRAINDICADO en pacientes cardiovasculares o renales.
b) VO: Glicerina 50%: 1.5g/kg peso cada 8 horas.
CONTRAINDICADO en diabticos.
Disminucin de la produccin de humor acuoso:
a) Inhibidores de la Anhidrasa carbnica sistmicos (PIO > 50 mmHg)
Acetazolamida 500 mg VO como dosis de ataque, luego dosis de 250 mg
c/6 horas. La dosis y frecuencia de administracin deber ser valorada de
acuerdo al estado hemodinmico del paciente.
Paciente peditrico: dosis de ataque VO 5-10 mg/kg/dosis, luego 15
mg/kg/da VO dividido en 4 dosis.

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b) Bloqueadores beta-adrenrgicos (Timolol 1gota c/12h)

c) Inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos (Dorzolamida Brinzolamida
1gota c/12h en terapia combinada o c/8 horas en monoterapia).
d) Agonistas alfaadrenrgicos (Brimonidina 1gota c/12h en terapia combinada
o c/8 horas en monoterapia).
Corticoesteroides tpicos para reducir el edema corneal: Prednisolona 1% 1

gota c/2 horas las primeras 24 horas.
Maniobra de indentacin corneal:

Se puede realizar una compresin del centro de la crnea, utilizando el cono
del tonmetro o el lente de indentacin, como intento para abrir el seno
camerular. Deber ser realizado inmediatamente luego del inicio del
tratamiento medicamentoso.
Consistir en 3 compresiones de 10 segundos de duracin, a intervalos de 10
segundos. Se puede repetir 2 a 3 veces, dependiendo de la respuesta inicial.
Se realizar una reevaluacin del estado ocular y PIO tras diuresis:

Tras reduccin de PIO a 40mmHg, se sugiere aplicacin de miticos suaves
con el propsito de romper el bloqueo pupilar y abrir el ngulo de la cmara
anterior. No se aplicar antes, ya que durante el ataque hipertensivo el iris est
en parlisis isqumica y sus terminaciones nerviosas no respondern a la accin
de dichos frmacos.
Pilocarpina al 2% 1 gota c/hora - 3 dosis.
Se considerar una reduccin exitosa de la PIO a valores < 35mmHg o una

reduccin del 25% del valor inicial.
Manejo ambulatrio de mantenimiento:
Continuar Acetazolamida VO: 250 o 125 mg c/6 horas durante 3 a 5 das.
Betabloqueadores tpicos c/12h
Inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos c/12h 8h.
Agonistas alfaadrenrgicos tpicos c/12h 8h
Pilocarpina 2% 1g c/6h.
Corticoesteroide tpico c/4h, decreciendo dosis de acuerdo a mejora de
edema corneal en los das siguientes.
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Se deber realizar la valoracin clnica del ojo contralateral para decidir

manejo farmacolgico profilctico con pilocarpina 2% c/6 horas.
2. Quirrgico: tras remisin de proceso inflamatorio ocular.
De eleccin: Iridotoma perifrica con lser de Neodimio YAG.

- Aplicar pilocarpina 2% 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento.
- Se utilizar un lente de Abraham.
- Un disparo de lata potencia (4-6 mJ) de YAG lser genera spot de 50 a
70 micras, recomendndose un tamao de 150 a 200 micras. Los
disparos debern ser realizados entre las 11:00 y 1:00 horas a nivel del
-
tercio perifrico del iris en una pseudocripta.

Posterior al procedimiento se deber utilizar un AINE tpico as como
Brimonidina.
El control de la PIO deber darse 1 a 3 horas posteriores al
procedimiento, luego a las 24 a 48 horas.

La iridotoma perifrica profilctica del otro ojo ser considerada de
acuerdo a la valoracin gonioscpica.
Iridectoma perifrica quirrgica:

- Se realiza a travs de una paracentesis por cornea clara, que debe ser
perpendicular al plano iridiano para facilitar el prolapso del iris. De no
ocurrir, el iris deber ser traccionado con una pinza y luego cortado en
-
la periferia. Se suturar la paracentesis.

Se realizar en caso de no contar con lser, existir antecedente de
uveitis
cuando
tcnicamente
sea
imposible
realizar
dicho
procedimiento por opacidad corneal, iris grueso o excesiva midriasis

entre otros.
Coadyuvante: si la presin intraocular persiste elevada tras dichos

procedimientos, o se constata dao severo del nervio ptico, prdida del
campo visual y/o ms del 50 al 75% de cierre angular por SAP, se realizar
una trabeculectoma con Mitomicina C. Ojos con cmara anterior estrecha
tienen alta probabilidad de presentar complicaciones graves como atalamia y
bloque ciliar. Las cirugas no penetrantes no estn indicadas en estos casos.

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Cuando se sospeche de componente cristalianiano lo indicado es suspender

la pilocarpina y realizar extraccin del cristalino.
d) Educacin sanitaria:
Se indicar al paciente control peridico en el Servicio de Glaucoma, con
valoracin clnica, gonioscpica y perimtrica.
IX.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Ninguna.
X.
FLUXOGRAMA
DOLOR - OJO ROJO AV

Biomicroscopa +
Tonometra
GLAUCOMA
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NO
PIO
Manejo
Farmacolgico
Maniobra de
Indentancin
corneal
Gonioscopa
Manejo
Quirrgico
SAP >
50%
SAP <
50%
TRAB
IP
CORNEA
OPACA
NO LSER
IP Qx
XI.
PIO
CORNEA
IP Lser
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Clnicas 2008-2009. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 202-5.
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4. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M. Epidemiology of angle-closure glaucoma:
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5. De Arruda PA. Glaucoma. Principios generales, diagnstico y tratamiento. 1ed.
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11. Ritch R. Assessing the treatment of angle closure. Ophthalmology. Oct 2003;
110(10):1867-8
XII.
XIII.
XIV.
RECURSOS MATERIALES
Lmpara de hendidura Haag Streit Bern 900.4.2.143625
Tonmetro de Aplanamiento Goldmann .
Fecha de elaboracin y vigencia: 10/10/09
Fecha de Aprobacion : 30 Noviembre RD N085-2009-.GRLL-GGR/GS-IRO

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