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Luzia Da Silva de Carballo. Odontopediatra. Ortodoncista. Profesor Asistente Ctedra de Odontologa Peditrica.
Facultad de Odontologa, U.C.V. E mail: dasilval@ucv.ve
Reconocimiento: Agradezco a la profesora Luz D' Escrivn de Saturno. Profesor titular de la Ctedra de Ortodoncia. Facultad
de Odontologa, U.C.V. por la revisin del presente trabajo.
Resumen
Las maloclusiones Clase III se caracterizan por una posicin mesial de la arcada dentaria mandibular
respecto a la maxilar, lo que produce una alteracin en la relacin incisal, pudiendo estar en mordida
cruzada anterior; generalmente, estos pacientes adems de presentar una maloclusin dent esqueltica;
resultado de una deficiencia maxilar, prognatismo mandibular o una combinacin de ambos. Su etiologa
es polignica, donde interacta la gentica y los factores ambientales. A pesar de que la prevalencia en la
poblacin blanca es menor del 5 %, esta maloclusin compromete mucho la esttica facial, lo que hace
que se busque frecuentemente atencin temprana.
Palabras clave. Maloclusin Clase III, desarrollo de la denticin, epidemiologa, etiologa, diagnstico.
Abstract
Mesial position of the mandibular dental arch in relation to the maxilla is characteristic of Class III
malocclusion. This causes an alteration in the incisal relationship with an anterior crossbite. Generally,
these patients also present a dento-skeletal malocclusion, resulting in a maxillary deficiency, mandibular
prognatism or their combination. It has a polygenetic etiology, in which the genetic and the environment
interact. Although its prevalence is below 5% in white population, this malocclusion its deleterious effects
over facial esthetics induce most people to look for early treatment.
Key words: Class III malocclusion, dental development, epidemiology, etiology, diagnose.
INTRODUCCIN
Las maloclusiones de Clase III estn consideradas entre los problemas ortodncicos ms difciles de tratar, lo que pudiera ser
debido a interferencias oclusales funcionales o a discrepancias esquelticas entre ambos maxilares (retrusin maxilar,
prognatismo mandibular o una combinacin de ambas). Debemos realizar un adecuado diagnostico diferencial pudiendo ser de
gran ayuda el anlisis funcional a la hora de realizar el diagnostico a fin de poder ofrecer una terapia adecuada.
Las maloclusiones Clase III a pesar de tener una fuerte base gentica, presentan etiologa multifactorial es decir una
interaccin de la gentica con el ambiente; su prevalencia es del 1-5% en la poblacin blanca y cercana al 13% en poblaciones
asiticas. En Venezuela ocupan el tercer lugar en cuanto a prevalencia en la poblacin infantil venezolana lo cual se refleja en
los estudios epidemiolgicos realizados hasta la fecha.
1. Definicin
Maloclusin Clase III
1
Angle (1899) , las defini como aquellas caracterizadas por la relacin mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto a
la maxilar tomando como referencia la cspide mesiovestibular del primer molar ocluyendo mesial al surco del primer molar
2
mandibular. Posteriormente fue modificada por Anderson (1973) quien la divide en tres grupos denominados tipos en funcin
a la relacin que presentan los incisivos.
Tipo 1: Los incisivos maxilares y mandibulares pueden encontrarse con buen alineamiento, pero se presentan en
relacin borde a borde o ligeramente cruzados.
Tipo 2: Dientes maxilares bien alineados, incisivos mandibulares apiados y en posicin lingual respecto a los maxilares
Tipo 3: Arco maxilar poco desarrollado y dientes que pueden estar apiados, arco mandibular bien desarrollado con dientes bien
alineados y en posicin labial con respecto a los maxilares. Se presenta una sobremordida horizontal negativa y la
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Tipo 2
van der Linden (1983) describe la secuencia de eventos que suceden a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo de la
denticin y que caracterizan a las maloclusiones Clase III.
a.
Denticin primaria. En una maloclusin Clase III podremos encontrar las siguientes caractersticas: Fig. 1
El arco dentario mandibular se encuentra en una posicin mucho ms adelantada con relacin al maxilar.
Los molares primarios mandibulares ocluyen mesialmente con respecto a los maxilares, establecindose
un marcado escaln mesial.
Los incisivos y caninos mandibulares estn situados en una posicin adelantada con respecto a los
maxilares. Se observa una sobremordida vertical limitada o casi a tope y una sobremordida horizontal de
mordida cruzada. Fig.2.
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b.
Denticin mixta. Durante este perodo de denticin la maloclusin agrava considerablemente las caractersticas
antes citadas.
Se sigue manteniendo una posicin adelantada del arco mandibular con relacin al maxilar.
Los bordes incisales de los incisivos maxilares contactan con las superficies linguales de los incisivos
mandibulares.
Durante este perodo el primer molar permanente mandibular ocluye mesialmente con respecto al maxilar,
siendo muy pequea la superficie de contacto entre ellos.
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3. Epidemiologa.
Con relacin a la prevalencia de este tipo de maloclusin, los reportes varan segn los diferentes grupos tnicos, zonas
geogrficas, metodologa de clasificacin y el grupo de edad etrio. En ocasiones la frecuencia puede aumentar notablemente
en zonas geogrficas aisladas en las que abunda la consaguinidad.
En las sociedades asiticas la frecuencia es alta atribuido a la existencia de un elevado porcentaje de pacientes con deficiencia maxilar.
6,7,8,9,10,11,12
La prevalencia es aproximada de 4-13%
Estudios sobre individuos con maloclusin Clase III afirman que
del 42 al 63% de los pacientes con maloclusiones de Clase III esqueltica tienen un maxilar retruido o una combinacin
de maxilar retruido y mandbula progntica normal o media.
13,14,15,16
Se han realizado estudios tratando de establecer la proporcin en la cual se encuentra afectado los diferentes componentes del
17
complejo dentofacial. As Ellis y Mc Namara reportan que 1/3 de 302 pacientes adultos con maloclusiones Clase III
estudiadas, tenan una combinacin de retrusin maxilar y prognatismo mandibular. La muestra indic un 19,5% de retrusin
esqueltica maxilar con una mandbula posicionada normalmente, mientras que 19,1% represent un maxilar posicionado
18
normalmente combinado con un prognatismo mandibular. Por otro lado, Sue y cols ,1987 encontraron que 62% de los casos
examinados tenan un componente de retrusin maxilar.
La frecuencia de la maloclusin Clase III en la poblacin caucsica de los Estados Unidos ha sido estudiada por US Public
Health Service in the Third Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reportando una prevalencia
de aproximadamente el 5%, se ha encontrado que este ndice tiende a aumentar en Amrica Central, y en los pases
escandinavos. El mismo estudio encontr en una poblacin de Mexicanos- Americanos el 8,3%
19
20
En Venezuela el estudio realizado por Saturno (1978) , quien evala una muestra de 3630 escolares entre los 7-13 aos de
edad en una poblacin de la Zona Metropolitana de Caracas, report una prevalencia de un 4.2%. Por otra parte Betancourt
21
(1986) , reporta una prevalencia de un 1.3% en dos poblaciones rurales venezolanas.
Aunque pocos estudios separan la maloclusin esqueltica de Clase III de la pseudoclase III; el estudio realizado por
22
Lin (1988) , acerca de la prevalencia de maloclusin en nios chinos de 9-15 aos, report una prevalencia de
maloclusin pseudoclase III de 2,3 y la de Clase III verdaderas fue 1,7 respectivamente.
4.
Etiopatogenia
a.
Herencia. La influencia de la herencia en la aparicin de esta displasia ha sido ampliamente reportada; los estudios
de la relacin craneofacial en gemelos han suministrado informacin til concerniente al papel de la herencia en la
23
maloclusin. As, Markowitz , seala la existencia de una transmisin polignica no ligada al sexo que ha sido
comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7 de mellizos: en los gemelos 14 coincidan con
maloclusin Clase III y en los mellizos slo una pareja present maloclusin.
24
En 1970 Litton y cols estudiaron las familias de 51 individuos con este problema observaron que la anomala estaba
presente en 13 % de los parientes consanguneos y encuentra su relacin con la herencia en la descendencia y en los
hermanos, en una cifra mayor en relacin con otras maloclusiones y reportaron que los hermanos usualmente muestran tipos
similares de maloclusin de manera que la evaluacin de los hermanos mayores puede suministrar, eventualmente una pista
sobre la necesidad de intervencin del tratamiento temprano de la maloclusin.
Probablemente el ejemplo ms famoso de marca gentica en seres humanos que se trasmiti a travs de muchas
generaciones, es el pedigr de la mandbula en la familia Hapsburg, el cual se trasmiti como un rasgo autosmico
dominante en la monarqua Austriaco/Hngara. Debido a que hay evidencia de que las estructuras craneofaciales
estn bajo un control gentico y son significativas en el desarrollo craneofacial; por lo que ellas deben ser
consideradas en la etiologa de la maloclusin.
Tambin se ha establecido ampliamente que muchas alteraciones craneofaciales no son desrdenes monogenticos
sino que son una combinacin de la interaccin de muchos genes con el ambiente, es decir polignica. Cada
maloclusin tiene su aspecto distintivo de la relacin gentica/ambiente, la dificultad est en la determinacin de
la contribucin precisa para cuantificar el efecto de cada una. En todo caso, si el patrn gentico influye ms que el
ambiente, el pronstico ortodncico ser menos favorable.
b.
26
Factores epigenticos. Entre estos factores se menciona la lengua; Von Limbourgh (1972) considera que la
lengua aplanada y deprimida puede representar un factor epigentico local en la maloclusin Clase III
estableciendo una relacin causa-efecto.
27
Linder-Aronson, en sus estudios sobre la funcin respiratoria y su influencia en el crecimiento craneofacial describen
cmo la respiracin bucal condiciona una postura ms baja de la lengua y del hueso hioides pudiendo ejercer presin
sobre la parte anterior del proceso dentoalveolar mandibular y escaso estmulo a nivel del maxilar, actuando as como
factor etiolgico predisponerte y afirma que el cambio compensatorio en la posicin lingual es
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Moyers y otros autores sostienen que la hiperplasia amigdalina y los problemas naso respiratorios pueden
adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que esta intensa accin mantiene abierta la va respiratoria.
c.
Factores ambientales. Las fuerzas oclusales generadas por la erupcin anormal tambin pueden inducir una gua incisal
desfavorable, favoreciendo la relacin de Clase III. En ese caso, el desplazamiento anterior de la mandbula como
consecuencia de la gua incisal produce lo que se conoce como maloclusin Clase III funcional o falsa.
Entre otras posibles causas, se anota, la prdida prematura de los molares primarios que pueden provocar
desplazamiento mandibular, debido al cambio en la gua oclusal de los dientes en malposicin o a la lingualizacin de
incisivos maxilares.
Se ha comprobado una correlacin estadstica significativa entre la falta de dientes maxilares, la hipoplasia maxilar y
la Clase III. Las ausencias dentarias en especial en el maxilar, como la agenesia de incisivos laterales y la inclusin
canina, juegan un papel predisponerte.
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El maxilar: Al analizar su crecimiento es imposible separarlo de las estructuras craneofaciales, a las que est unido,
3,30
por lo que sera ms propio hablar del crecimiento del complejo nasomaxilar.
En esta rea se observan tres tipos
de crecimiento (cartilaginoso, sutural, periosteal, endostal) que condicionan que la cara tienda a alejarse de la base
31
del crneo, desplazndose hacia adelante y abajo a lo largo del proceso de desarrollo. Para una mejor
interpretacin, analizaremos el crecimiento en el maxilar desde los diferentes planos.
Crecimiento sagital: Se produce por un doble mecanismo: aposicin sea en la tuberosidad y crecimiento sutural a
nivel de los huesos palatinos. Este aumento est relacionado con las suturas en su componente horizontal; dentro de
ellas, la ms importante es la palatomaxilar o transversa. En la parte posterior el aumento de tamao es apreciable
debido a aposicin activa a nivel de la tuberosidad con el fin de ubicar los molares permanentes. Igualmente hay
30
Fig.4.
Fig. 4. Desplazamiento y
crecimiento del maxilar en sentido
sagital y vertical.
30
Fuente. Ordez (1984)
b.
Crecimiento transversal: El aumento de tamao del maxilar en este sentido se debe en parte al crecimiento
sutural (sutura palatina media) y parte al remodelado seo producido por aposicin sobre la cara externa de los
maxilares.
30
Crecimiento vertical: en el descenso del cuerpo del maxilar intervienen dos factores:
1.
El desplazamiento por actividad proliferativa en las suturas maxilofaciales, que provoca el descenso del
maxilar.
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2.
Rotacin vertical del maxilar: debemos conocer el mecanismo de rotacin que sufren ambos maxilares durante el
crecimiento normal. A fin de dilucidar los efectos posteriores de la terapia de tratamiento que tambin producen
cambios en este sentido, ya sean favorables o desfavorables.
El maxilar desciende y se adelanta por el crecimiento separndose de la base del crneo. El desplazamiento vertical
32
fue analizado inicialmente por Brodie , quien al superponer las radiografas sobre la lnea SN encontr un
33
descenso paralelo del suelo nasal a lo largo del tiempo. El estudio por medio de implantes por Bjork , encontr
que el desplazamiento hacia adelante y abajo del maxilar se asocia con su rotacin en el plano vertical que es
mayor en la zona retrofacial que la anterior y as el maxilar desciende girando hacia adelante y arriba. En otros
casos, menos frecuentes, gira hacia atrs y abajo por mayor intensidad del crecimiento vertical en la parte anterior
que en la posterior de la cara.
c.
34,3
Crecimiento sagital: En este sentido, el cndilo ocupa un lugar predominante, su actividad endocondral se forma
en los sitios de compresin y la proliferacin sea intramenbranosa surge en las zonas de tensin. La rama
ascendente crece por un proceso de aposicin en el borde posterior y resorcin en la parte anterior, para dar cabida
a los molares primarios y permanentes. En la parte anterior hay actividad a nivel del mentn, en la zona de los
incisivos, este proceso de aposicin podra invertirse convirtindose en una zona de resorcin.
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Crecimiento transversal: el crecimiento en este sentido se realiza en la superficie externa de la rama, cuerpo
mandibular y procesos alveolares en forma de V, pueden existir zonas de resorcin las cuales contribuyen a su
remodelacin. De igual manera, se produce un desplazamiento lateral, de acuerdo con exigencias funcionales y por el
3
Rotacin mandibular: con relacin a la rotacin mandibular Bjork , por medio de implantes metlicos observ su
desplazamiento por actividad condlea la cual resultaba de una rotacin de la mandbula; la snfisis se desplazaba
predominantemente hacia abajo y adelante (rotacin anterior) o hacia abajo y atrs (rotacin posterior); la rotacin
anterior denominada por otros autores rotacin en contra de las agujas de reloj, se produce cuando el crecimiento
condleo es hacia adelante y arriba.
La parte posterior de la mandbula desciende ms que la anterior; la rotacin anterior desplaza la mandbula hacia
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adelante y aumenta el prognatismo mandibular, los incisivos se inclinan hacia labial con una mesializacin de toda la
arcada mandibular, que tiende a veces a provocar apiamiento.
La rotacin posterior es consecuencia de un crecimiento hacia atrs y arriba del cndilo que desplaza la mandbula
hacia atrs y abajo; como consecuencia se tiene retrognatismo mandibular y mordida abierta anterior.
34
Enlow , describe al tpico individuo de Clase III con una fosa craneal media inclinada hacia atrs y hacia arriba,
lo que provoca que el complejo nasomaxilar se coloque en una posicin ms retrusiva; la rama de la mandbula
con frecuencia est rotada hacia adelante con la fosa craneal media hacia arriba atrs, y la regin nasal
verticalmente corta. El ngulo gonaco es ms abierto, aumentando la longitud mandibular total, inclinando el
ngulo del plano mandibular y aumentando la altura facial antero inferior.
6) Crecimiento y maduracin
El tratamiento y el tiempo pueden ser coordinados ms racionalmente si se entienden los patrones de crecimiento y madurez que se
estn expresando en cada individuo. En condiciones normales el crecimiento va acompaado de maduracin.
Desde el nacimiento hasta la edad adulta se observan tres picos de crecimiento: el primero, muy intenso, ocurre desde el
nacimiento hasta los tres aos de edad, el segundo, es observado entre los 6-7 aos en las nias y 7-9 en los nios, el
tercero, denominado circunpuberal, ocurre cercano a la pubertad y no concuerda con una edad cronolgica especifica. La
intensidad de crecimiento aumenta de nuevo en la pubertad para cesar al final de la adolescencia. El desarrollo facial sigue la
misma curva que el desarrollo somtico general.
El concepto de maduracin se refiere al progreso (avance-evolucin-desarrollo) que cada individuo hace hasta lograr el estado
de adultez, cada individuo presenta su propia escala de tiempo de desarrollo, de all que es importante tener a mano algunos
medios que nos permitan identificar la madurez de cada persona.
37
El anlisis del desarrollo del esqueleto de la mano puede ser considerada una herramienta til para estimar la maduracin
esqueltica en general. Es relevante para evaluar la madurez de un nio en relacin directa con su propio salto de crecimiento
puberal, as establecer si este es inminente, ya ha sido alcanzado o bien si ya pas.
La informacin obtenida de las diversas reas epifisiarias vara con la edad cronolgica. Los patrones de uso ms utilizado son
los de Toodd, Greulich y Pyle, y los de Vogt y Vickers.
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En el anlisis intraoral, debemos tomar en cuenta algunos aspectos tanto en tejidos blandos como en los duros.
Relacin intermaxilar: en oclusin cntrica, considerando el grado de mesializacin del molar primario o
permanente; se observa si los molares y caninos mandibulares ocluyen por mesial, la cuanta de la
31
mesioclusin marca la gravedad del problema junto con el grado de resalte.
Inclinacin y resalte: la inclinacin axial de los incisivos mandibulares indica las posibilidades de corregir
el resalte manteniendo una relacin adecuado entre los dientes y sus bases seas de soporte.
31
Si se encuentra un resalte positivo o una relacin incisal de borde a borde con incisivos mandibulares retroclinados,
se sospecha de una relacin de Clase III compensada. (Incisivos maxilares proclinados y los mandibulares
retroclinados), para compensar la discrepancia esqueltica. Si es negativo debemos realizar una evaluacin
funcional.
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Relacin transversal: en las maloclusiones Clase III es frecuente encontrar mordidas cruzadas
posteriores unilaterales o bilaterales, ya sea por alguna desviacin de tipo funcional, o por la presencia de
una posicin ms baja de la lengua. por dficit de avance del frente anterior bloqueado por la oclusin con
los incisivos mandibulares. La mordida cruzada Clase III verdadera, siempre es bilateral pero puede
31
aparentar ser unilateral. Fig. 10.
o
o
Evaluacin funcional: es importante en esta etapa realizar el diagnstico diferencial del tipo maloclusin
pseudoclase III con verdadera (esqueltica).
Evaluacin dental: Verificamos si la relacin molar de Clase III est acompaada por una sobremordida horizontal
negativa. Si esta es positiva o la relacin incisal es de borde a borde, se sospecha de una maloclusin Clase III
compensada, tendremos entonces incisivos maxilares vestibularizados e Incisivos mandibulares lingualizados, para
compensar la discrepancia esqueltica.
Ante una sobremordida horizontal negativa, debemos proceder a una evaluacin funcional: evaluar la trayectoria
de cierre de relacin cntrica (RC) a oclusin cntrica (OC). Ya que la mandbula puede deslizarse anteriormente
hacia una protrusin forzada debido al contacto prematuro entre incisivos maxilares usualmente retroclinados y
mandibulares proclinados.
42
La eliminacin del desplazamiento OC-RC debe revelar si se trata de una maloclusin Clase I simple o de Clase III
compensada. Por otra parte, un paciente sin desplazamiento en cierre es muy probable que tenga una maloclusin
de Clase III verdadera.
43,31,35
Fig.11.
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Fig. 11. Esquema diagnostico para las mordidas cruzadas anteriores dental y esqueltica.
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Tomado de Ngan y cols)
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Rabie seala que un 72% de los casos de pseudoclase III examinados en su estudio no presentaban historia
familiar asociada a la maloclusin, lo que indica que la mayora de ellas es causada por factores ambientales los
cuales pueden cambiar el patrn normal de erupcin con relacin al 28% de los casos que reportaron un patrn
familiar de la maloclusin pseudoclase III sugiere una influencia gentica en la erupcin de los dientes en alguno de
estos pacientes.
Los individuos con pseudoclase III generalmente presentan relaciones maxilomandibulares normales. Los tejidos
blandos tienden a camuflajear la discrepancia esqueltica y el perfil del individuo se observa normal o levemente
cncavo en oclusin cntrica.
b.
46
Caractersticas extraorales
Estudio frontal
Deben considerarse los tercios superior, medio e inferior. Estos tercios deben ser prcticamente iguales, el
tercio inferior puede encontrarse aumentado o disminuido, caracterstica que se puede evaluar ms
claramente en el anlisis del perfil.
Adems debemos evaluar en este plano la simetra.
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o
o
o
o
o
La configuracin de la forma de la frente y la nariz en relacin con la mitad inferior de la cara, de gran
importancia en la valoracin esttica y el pronstico.
Evaluacin del ngulo nasolabial: si el ngulo es agudo, se puede retraer el segmento premaxilar; si es
obtuso, habr que protraerlo para mejorar la esttica facial.
48,49,3,31
Una evaluacin del perfil implica un anlisis de la posicin del mentn y grosor de tejido blando, ya que ste puede
compensar o acentuar una relacin esqueltica de Clase III; es importante evaluar la posicin del macizo facial y de
la proporcin vertical. Para el estudio del perfil en sentido vertical pueden utilizarse dos mtodos.
g.
h.
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Turley (1988) , muestra un mtodo para evaluar de manera detallada el perfil en pacientes con maloclusiones Clase
III
I.
El perfil es convexo, recto o cncavo? Los pacientes con deficiencia maxilar habitualmente tienen un perfil
49
cncavo, que se manifiesta por un aplanamiento en el borde infraorbitario y la zona adyacente a la nariz .
Cubriendo el labio superior y el inferior, se evala la posicin del mentn con respecto a la nariz y la frente.
Se puede observar el mentn retrado o protruido; este no debera estar por adelante de una lnea vertical
trazada hacia abajo a partir de los tejidos blandos de la glabela.
L.
49
Fig.15. A-B
Cubriendo el labio inferior y el mentn, se evala el macizo facial, debe haber convexidad con respecto a
una lnea imaginaria trazada de la base de las alas de la nariz, y hacia abajo hasta el ngulo de la boca. Un
contorno recto o cncavo de los tejidos indica una deficiencia del macizo facial.
M.
49
Debe evaluarse la proporcin vertical en oclusin cntrica y relacin cntrica. Esta relacin disminuye en un
paciente con desplazamiento funcional y sobrecierre de la mandbula, la cual variar de acuerdo al
elemento afectado.
Fig. 15. Evaluacin del perfil en paciente con maloclusin clase III. A), perfil facial
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en una nia de 8 aos, que muestra perfil recto. B) Bloqueando los labios, se evala
la posicin del mentn en relacin con la nariz y el tercio superior. C, se bloquea el
labio inferior, el mentn y se evala el macizo facial.
c.
51,31
8. Clasificacin cefalomtrica
Con relacin a las maloclusiones Clase III podemos encontrar diferentes combinaciones de los componentes esquelticos, de
all diferentes autores han propuesto clasificaciones de esta displasia.
As, Hogeman
1.
2.
3.
4.
52
y Sanborn
Maxilar
Maxilar
Maxilar
Maxilar
13
53
Ms tarde, Rakosi y cols (1998) propusieron otra clasificacin morfolgica que considera cinco posibilidades.
1.
2.
3.
4.
Maloclusin esqueltica de Clase III con una combinacin de subdesarrollo del maxilar y prominencia mandibular.
5.
Maloclusin Clase III con una falsa mordida forzada o desplazamiento anterior
P g i n a | 15
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