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Les arythmies

Palpiter,
cest srieux parfois !

Stphane Ttreault et Martin Loranger


Les palpitations sont frquentes. Nous le savons tous. Cependant, frquence ngale pas clart ! En effet,
nos patients ont souvent de la difficult dcrire leurs symptmes. Par ailleurs, la plupart des ouvrages
de rfrence ne font queffleurer les palpitations dans le chapitre des arythmies1. Nos patients sont inquiets. Comment pouvons-nous les aider ? Comme mdecins, quand devons-nous nous inquiter ?
Mettez vos connaissances lpreuve en rpondant aux questions, puis allez lire la rponse pour en savoir plus. Soyez sans crainte, ce sera palpitant ! Aucun risque de syncope ni de mort subite !

1. En cas de palpitations, quels sont


les lments vrifier lanamnse
et lexamen physique ?
Les palpitations sont dfinies comme une perception anormale des battements cardiaques2 . Ds le
dbut de lentrevue, il faut faire prciser au patient ce
quil entend par palpitations , puis tenter de savoir
si ses palpitations constituent le symptme principal
ou si, au contraire, elles font partie dune kyrielle de
symptmes plus ou moins spcifiques. Nous serons
alors plus en mesure den trouver lorigine. Nous devons ensuite demander au patient dindiquer certaines caractristiques de ses palpitations, comme la
frquence dapparition, la frquence cardiaque au
moment des crises, la rgularit ou non du rythme
cardiaque ainsi que la prsence de possibles facteurs

Tableau I

Symptmes et facteurs de risque darythmie3


Arythmies malignes
O Douleur thoracique concomitante ou pralable
O Dyspne
O Symptmes neurologiques
O Diaphorse
O Lipothymie, syncope

Arythmies bnignes
O Symptmes somatiques (ex. : tourdissements)
O Fatigue
O Troubles de la concentration
O Myalgies
O Paresthsies non spcifiques

rs

Les D Stphane Ttreault et Martin Loranger, omni praticiens, exercent au Dpartement durgence du CSSS
ChamplainCharles-Le Moyne, Greenfield Park, et sont
professeurs agrgs denseignement clinique au Dpar tement de mdecine familiale et durgence de lUniversit
de Sherbrooke.

dclencheurs. Par la suite, nous devons soigneusement rechercher les divers symptmes et les facteurs
de risque de gravit (tableau I)3.
Une attention particulire devrait tre porte aux
antcdents du patient ainsi quaux facteurs de risque

Une douleur thoracique concomitante ou pralable, une dyspne, des symptmes neurologiques, une diaphorse, une lipothymie ou mme une syncope doivent nous orienter vers une cause possiblement maligne.

Repre
Le Mdecin du Qubec, volume 47, numro 12, dcembre 2012

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Tableau II

Dcouvertes cls et diagnostics correspondants en cas de palpitations


Dcouverte

Diagnostic possible

Cur qui manque un seul battement

Ectopie bnigne

Sensation dun seul gros battement

Extrasystole ventriculaire

Palpitations importantes et frog sign

Tachycardie supraventriculaire paroxystique

Palpitations qui empirent la nuit

Ectopie bnigne ou fibrillation auriculaire

Palpitations associes aux motions

Origine psychologique ou arythmies sensibles aux catcholamines

Palpitations leffort

Maladie coronarienne

Palpitations importantes leffort

Tachycardie supraventriculaire paroxystique ou fibrillation auriculaire

Palpitations depuis lenfance

Tachycardie supraventriculaire paroxystique

Anxit gnrale

Attaques de panique

Tremblements, intolrance la chaleur, diarrhe

Hyperthyrodie

Palpitations rsolues par des manuvres vagales

Tachycardie supraventriculaire paroxystique

Palpitations aprs leffort, les repas, de lingestion


dalcool et polyurie subsquente

Fibrillation auriculaire

de maladie cardiaque (ge, angor ou infarctus, insuffisance cardiaque, arythmie maligne antrieure, etc.),
la liste des mdicaments (prescrits ou non) et aux habitudes de vie. Les antcdents danxit, dattaques
de panique, de troubles dadaptation ou dautres problmes psychologiques devraient aussi tre valus.
De plus, il faut rviser, sil y a lieu, les rsultats des examens cardiaques prcdents, surtout en ce qui a trait
la maladie coronarienne ou une anomalie structurale. Enfin, il faut vrifier si le patient souffre dune maladie gnrale sous-jacente, notamment dhyperthyrodie, laide dune revue des appareils et des systmes
pertinents (tableau II).
Une fois le patient interrog, place lexamen physique ! Commenons par la prise des signes vitaux.
Un tat fbrile nous orientera davantage vers une affection sous-jacente et donc une tachycardie sinusale
plutt quune arythmie. Ltat hmodynamique du
patient nous dictera aussi une conduite approprie et

mettra en vidence la frquence cardiaque du patient


ainsi que la rpercussion de celle-ci sur la pression artrielle. Chez un patient prsentant des symptmes
lexamen et dont tous les signes vitaux sont normaux,
les palpitations sont fort probablement bnignes. Le
reste de lexamen physique portera surtout sur lappareil cardiopulmonaire la recherche de signes dune
maladie vasculaire priphrique, dun goitre ou dautres manifestations de maladies multisystmiques4.
Pour ajouter une corde votre arc, cherchez le frog
sign. Intrigu ? Les patients dcrivent ce signe comme
des palpitations bondissantes et importantes au niveau
du cou plutt que de la poitrine. Vous avez srement
dj entendu une telle description. Lors dune tachycardie supraventriculaire par rentre nodale, il y a dissociation des contractions auriculaires et ventriculaires,
ce qui provoque la contraction des oreillettes contre
les valvules tricuspidienne et mitrale fermes. Se forment alors des ondes A gantes (cannon A waves) au

Le plus souvent, les examens paracliniques en cas de palpitation seront minimaux et consisteront uniquement
en lobtention dun lectrocardiogramme (ECG) et en la rvision de la liste des mdicaments.

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Palpiter, cest srieux parfois !

Formation continue

Figure 1

Bande de rythme dun allongement de lintervalle Q-T

QT/QTc 422 ms/533 ms

niveau des jugulaires. Le frog sign tant ressenti par


plus de la moiti des patients atteints de tachycardie
supraventriculaire par rentre nodale, sa prsence
devrait augmenter votre degr de prsomption pour
ce type darythmie5,6.

2. valuation de base en cas


de palpitations : que faire ?
Le plus souvent, les examens paracliniques seront
minimaux et consisteront uniquement en lobtention
dun lectrocardiogramme (ECG) et en la rvision de
la liste des mdicaments.
lECG, nous chercherons une anomalie du rythme,
une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire
avec conduction partielle, par exemple7. Une onde
delta, signe dun syndrome de Wolff-Parkinson-White,
ou un allongement de lintervalle Q-T (figure 1) constituent dautres lments qui peuvent voquer une arythmie comme cause potentielle des palpitations. La prsence dextrasystoles, surtout ventriculaires, est aussi une
dcouverte intressante puisque la perception de ces dernires est souvent dcrite comme des palpitations.
Aprs lECG, nous devrons rviser la liste des mdicaments dordonnance ou en vente libre ainsi que
les produits naturels utiliss par le patient. Durant
les dernires annes, la communaut mdicale a pris
conscience que de nombreuses substances peuvent
modifier la conduction normale des cardiomyocytes8,9
et ainsi provoquer une arythmie.

3. Quels tests supplmentaires


sont utiles ?
Si les examens paracliniques rvlent une anomalie
nous orientant vers un possible diagnostic, nous pourrons en effectuer dautres, mais toujours de faon ci-

ble (figure 2). Un examen large sans aucune prsomption clinique nest absolument pas ncessaire ni
utile. Rappelons aussi quune valuation plus pousse
est essentielle chez tout patient ayant des facteurs de
risque darythmie maligne et quil faut alors prendre
au srieux les palpitations.
Chez la plupart des personnes sans facteur de risque
de gravit, le rsultat des examens paracliniques initiaux sera ngatif. Si des doutes persistent quant une
arythmie intermittente comme source des palpitations, il est possible de faire un enregistrement Holter
en continu du rythme cardiaque. Lorsque le patient
ressent des palpitations, il peut lindiquer lappareil,
ce qui permet une mise en relation des symptmes et
du rythme cardiaque ce moment-l. Cet examen
comporte quand mme un grand dsavantage : sa dure. En effet, il ny a aucune garantie que le patient ressentira des palpitations pendant les vingt-quatre heures
dutilisation de lappareil.
Si le patient prouve des symptmes qui ne correspondent rien danormal sur lenregistrement, nous
pouvons conclure une anomalie simple lie la perception, les plus frquentes tant la perception du
rythme sinusal et les extrasystoles ventriculaires ou
auriculaires isoles10. Si lappareil enregistre des anomalies du rythme qui ne sont pas ressenties par le patient, il faut tenter de faire la part des choses et de dterminer limportance relative de cette dcouverte.
Par contre, il arrive trs souvent que ni le patient ni
lappareil ne dtectent une anomalie sur la courte priode de lenregistrement. Le mdecin et le patient doivent alors soupeser ensemble la gravit possible des
symptmes. Si le mdecin nest pas encore convaincu
du caractre bnin des palpitations ou quil ne parvient pas rassurer le patient quant labsence de graLe Mdecin du Qubec, volume 47, numro 12, dcembre 2012

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Figure 2

Algorithme dcisionnel en prsence dun patient ayant des palpitations


Antcdents, examen physique,
liste des mdicaments et ECG

Diagnostic
prsum ou dfinitif

valuation cible

Traitement

Palpitations inexpliques

Facteurs de risque
de gravit* ou ECG anormal

Aucun facteur de risque


de gravit et ECG normal

Enregistrement Holter
de 24 heures
chocardiographie
Stratification coronarien
du risque

Traitement

Palpitations
frquentes
ou symptmes
importants

Orientation
en cardiologie

Palpitations
rares
et bien tolres

Rassurance
et suivi priodique

* Facteurs de risque de gravit : ge avanc, maladie cardiaque (structurale, coronarienne, etc.), arythmie maligne antrieure, etc.
Symptmes importants : douleur thoracique, dyspne, symptmes neurologiques, syncope, etc.

vit, il lui reste la possibilit denregistrer le rythme


cardiaque sur une plus longue priode. Divers appareils externes peuvent servir cet enregistrement, dont
le Cardiommo (event recorder) qui peut le faire distance. Quant au moniteur cardiaque implantable
(implantable loop recorder), il peut enregistrer pendant plusieurs mois. Nul besoin cependant dexpliquer longuement que, dans notre systme de sant
qubcois, ces mthodes sont rserves aux patients
vraiment risque !

4. Comment le patient peut-il


nous aider poser un diagnostic ?
Au cours de lanamnse initiale, nous demanderons au patient de reproduire, en tapant du doigt, ce

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quil ressent au moment des palpitations. Linformation obtenue peut nous tre trs utile. Nous pouvons
mme lui donner des exemples concrets du rythme
(rapide ou lent) et du caractre rgulier ou irrgulier
des battements cardiaques7. Musique !
Nous devrions enseigner tous les patients comment prendre adquatement leur pouls. Cest dautant plus vrai si nous sommes convaincus que les palpitations sont dorigine psychologique. En effet, rien
ne dit que nous avons toujours raison ni que le patient ne souffrira pas dune autre maladie ultrieurement. Ainsi, nous pouvons lui apprendre valuer sa
frquence cardiaque et dterminer si son rythme est
rgulier ou irrgulier laide du pouls radial. Si le patient est trop anxieux pour prendre son pouls lui-

5. Comment le patient ayant


des palpitations peut-il sautotraiter ?
Maintenant, si le patient prsente des palpitations
de nature bnigne, nous devrons le convaincre de labsence de gravit de ses palpitations, malgr leur caractre possiblement angoissant. Cependant, ce type de
patient est reconnu pour tre difficile traiter7.
Commenons tout simplement par lui expliquer
quil sagit dune augmentation de la perception des
battements du cur, sans tomber dans le pige de lui
donner limpression que cest juste dans sa tte . En
le conseillant sur ses habitudes potentiellement nfastes, comme le tabagisme ou encore la consommation de caf ou dautres drogues rcratives, le mdecin
pourra lamener agir directement et personnellement
sur ses symptmes. Souvenez-vous quune explication
convaincante de la cause des palpitations constitue la
base dun traitement efficace11.
Par la suite, nous discuterons des vnements dclencheurs et nous tenterons den attnuer les rpercussions. Comme les palpitations ne sont gnralement
pas causes par des maladies srieuses, mais plutt par
un problme de perception des battements normaux
ou du moins sans consquence sur la sant, une grande
partie du traitement sera axe sur cette sensation que
peroit le patient.
Plusieurs techniques de relaxation permettent au
patient de diriger son attention ailleurs que sur la sensation de ses battements cardiaques. Parmi les plus
connues, la mditation, le biofeedback et lautohyp-

nose sont axes sur un vide mental ou, au contraire,


sur la visualisation dune image mentale relaxante.
Lautre mthode est le yoga et ses diverses variantes.
Elle met laccent sur la focalisation autour dune posture physique fixe, sur la respiration ou sur la relaxation progressive de divers groupes musculaires. Enfin,
le patient peut aussi choisir de consacrer plus de
temps ses activits favorites (lecture, sport, peinture, musique, etc.) dans le but de rediriger son centre
dattention vers une activit plaisante plutt que vers
la perception de ses battements cardiaques.
Comme la personnalit des patients diffre, il faut
adapter les moyens de relaxation en consquence pour
obtenir une efficacit optimale. Par exemple, la relaxation progressive des groupes musculaires par la visualisation est plus bnfique que la mditation introspective chez une personnalit de type A. Pour le lecteur
voulant en connatre davantage sur le sujet, larticle des
Drs Lumpkin et Rakel sur les techniques de relaxation
est trs bien fait, clair et concis12.

Formation continue

mme, il peut avoir recours un tensiomtre ou se


faire aider.
Nous devons viter de montrer au patient prendre
son pouls au niveau de la carotide, car cette mthode
est trs efficace pour ralentir une tachyarythmie supraventriculaire, mais peut aussi occasionner dautres symptmes !
Enfin, un calendrier des symptmes et des facteurs
dclencheurs, comme chez les patients atteints de cphales, pourra nous aider poser un diagnostic plus
prcis. Si le patient revient pour des palpitations subsquentes, nous serons alors encore mieux prpars.

mieux outills pour valuer les palpitations adquatement et de faon


cible. De plus, vous pourrez faire participer vos patients au processus diagnostique et en tirerez un avantage. Une fois les personnes prsentant des facteurs
de risque darythmies dangereuses repres, vous
pourrez traiter, en cabinet, celles dont la cause des
palpitations est bnigne. Noubliez pas que la base du
traitement consiste offrir une explication plausible
des symptmes. Vos recommandations sur les thrapies de relaxation permettront ensuite aux patients
dont les palpitations ont une cause bnigne de participer leur traitement.
Esprons que la prochaine fois quun patient viendra vous voir pour des palpitations, vous nen aurez
plus vous-mme ! 9

OUS VOIL MAINTENANT

Date de rception : le 31 mai 2012


Date dacceptation : le 19 juillet 2012
Le Dr Stphane Ttreault et le Dr Martin Loranger nont dclar aucun intrt conflictuel.

Une explication convaincante de la cause des palpitations constitue la base dun traitement efficace.

Repre
Le Mdecin du Qubec, volume 47, numro 12, dcembre 2012

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Summary

Palpitations Are Serious... Sometimes! Palpitations are a common


complaint heard at the doctors office. The role of the physician is to
make sure to eliminate dangerous and urgent pathologies. A thorough and careful history, a meticulous directed physical examination, an ECG and an analysis of patients medications are crucial parts
of the assessment. Most of the time, these will allow the physician to
conclude that the palpitations are benign in origin. If the palpitations
are frequent or bothersome or if a risk factor is found, the investigation must be continued with a 24-48 hour Holter monitor test, an
echocardiogram and/or a cardiac risk stratification test. Patients can
help with the diagnosis by recording their symptoms and by better
characterizing them. Basic treatment for benign palpitations involves
providing patients with a plausible explanation for their symptoms.
These patients are often difficult to treat. Relaxation techniques may
help reduce their symptoms and better control their anxiety, which
is frequently related to their palpitations.

Bibliographie
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