SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

CIE 10: A41.9

I.

DEFINICION
1. Sepsis:
La sepsis es un desorden cardiovascular, inmunolgico y metablico complejo;
que progresa gradualmente como consecuencia del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica desencadenada por una infeccin severa. Sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): 2 o ms de los siguientes criterios:

a)
b)
c)
d)

e)

Temperatura > 38C o < de 36C

Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint
Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/min o Paco2 <32 mmHg.
Leucocitos > 12,000 cells/mm3 o <4,000 cells/mm3, o > 10% de
bastonados.
Sepsis : SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco infeccioso.
Hipotensin inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM < 65 mmHg,
reduccin de la PAS > 40mmHg.
Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin de rgano distante del sitio de la
infeccin, con signos de hipoperfusin que puede ser acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estado mental.
Shock sptico: sepsis con hipotensin que a pesar de una adecuada
resucitacin con fluidos, requiere terapia vasopresora con anormalidades de
la perfusin que incluya acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental
e injuria pulmonar aguda.
Shock sptico refractario: shock sptico que dura ms de una hora a pesar de
una adecuada terapia vasopresora que implica uso de dopamina > de 15
ug/kg/mint o noradrenalina > 0.25ug/kg/mint.

2. Etiologa:

La infeccin bacteriana es la causa ms comn de sepsis y shock sptico,

siendo los grmenes gram negativos los mas frecuentemente
involucrados, seguidos muy de cerca por los microorganismos
grampositivos y anaerobios.
Los virus tambin pueden verse involucrados como causa de sepsis,
sobre todo en individuos con inmunocompromiso grave (herpes y
citomegalovirus, mas raro dengue y enterovirus).
Otras causas no bacterianas son los parsitos de los cuales el
Plasmodium falciparum, las rickettsiosis y los hongos.

3. Fisiopatologia:

Impacto de los receptores toll (TLR = toll like receptors) en el inicio de la

sepsis. Estos receptores son considerados como parte del diagnstico y
objetivo teraputico.
La reciente identificacin de la familia de los toll like receptors ( TLR)
como receptores de membrana que interaccionan con agentes tan
diversos como: endotoxina, peptidoglucanos, detritus celulares y ADN
vrico explican la capacidad del husped de responder ante cualquier
estimulo identificado como propio.
Los niveles sricos de factor de necrosis tumoral (TNF) se encuentran
elevados en pacientes con sepsis aunque dicha elevacin depende tanto
de la gravedad como del tipo de proceso sptico.
La interleuquina 1 (IL-1) es otra citoquina proinflamatoria de notable
actividad en la sepsis.

4.- Epidemiologia
La sepsis es un importante problema de salud pblica. Pese a los avances
y mejoras en su tratamiento, lo que se traduce en mejora de los
resultados, la mortalidad es an muy alta (alrededor del 30%), por lo que
sigue siendo necesario mejorar tanto el manejo de estos pacientes como
intensificar la investigacin sobre este problema.

II.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

a) Gentico: Polimorfismo gentico de genes que codifican citoquinas
como :TNF, Interleoquina 6, Interleoquina 10; Antagonistas del receptor de
Interleoquina 1; Receptores de la superficie celular como: Receptores
Like Toll 2 y 4 ; los ligandos de lipopolisacario; encima convertidora de
angiotensina 1; etc.
b) Comorbilidades crnicas como Diabetes Mellitus; Hepatopatia crnica.
c) Inmunosupresin por enfermedad o inducida por frmacos como: Cncer,
neutropenia
severa,
Uso
de
inmunosupresores
(corticoides,
ciclofosfamida, etc).
d) Paciente en UCI portador de dispositivos como: catter venoso central,
tubo endotraqueal, sonda Foley.
e) Paciente sometido a procedimientos de diagnsticos invasivos
endoscpicos a nivel gastrointestinal, urolgico o por medio de biopsias a
nivel dermatolgico.
f) Infecciones intrahospitalarias.
g) Infecciones intradominales.

h) Grandes quemados.

III.

CUADRO CLINICO
Fase Asintomtica o con sntomas leves

Fase Sintomtica

Presencia de factores de riesgo

Hipotensin arterial

Puede encontrarse normotenso

Taquicardia

Taquicardia

Taquipnea

Taquipnea

Oliguria

Agitacin o ansiedad leve

Alteracin del estado mental

Problemas con la tolerancia oral

Fiebre o Hipotermia

LACTATO
SERICO
ELEVADO
(>4 Dolor relativo a la regin del cuerpo
mmol/Lt)
SATURACION
VENOSA afectada por la sepsis.
CENTRAL DISMINUIDA (<70%)
Sntomas en relacin al sistema afectado;
tos, diarrea, cefalea, etc.
Para pacientes en uci: Buscar sntomas en
relacin a los dispositivos que porte.
Cambio del tipo de secreciones por el tubo
endotraqueal si esta en ventilador
mecnico.
Fiebre en el paciente en uci con
dispositivos presentes como CVC, va
perifrica, sonda Foley.

IV.

DIAGNOSTICO

Realizar hemocultivos, como mnimo 2, asimismo cultivos de dispositivos

percutneos a menos que el dispositivo fuera recientemente colocado dentro de
las primeras 48 horas.

Realizar otros cultivos, segn condicin clnica del paciente (urocultivo, cultivo de
secrecin farngea, cultivo de lquido pleural, cultivo de lquido cefalorraqudeo,
etc).

Se debe utilizar otros exmenes auxiliares como imgenes (TAC, RMN,

Ecografas, Radiografas, Doppler), serologa, inmunologa, etc. Con la finalidad
de determinar el diagnstico de forma oportuna.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). 2 o ms de los siguientes

criterios:
o Temperatura > 38.3 C o < de 36C
o Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint
o Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint o Paco2 <32mmHg.
o Leucocitos >12,000 cells/mm3 o <4,000 cells/mm3, o >10% de
bastonados
o Sepsis: SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco infeccioso.
o Hipotensin inducida por sepsis: PAS <90mm Hg. PAM <65mmHg,
reduccin de las PAS >40mmHg.
o Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin de un rgano distante al sitio
de la infeccin, con signos de hipoperfusin como pueden ser acidosis
lctica, oliguria, alteracin del estado mental, frialdad distal, injuria
pulmonar aguda.
o

V.

Shock sptico refractario: shock sptico que dura ms de una hora a

pesar de una adecuada terapia vasopresora que implica uso de dopamina
> de 15 ug/kg/mint. o noradrenalina >0.25 ug/kg/mint.

EXAMENES AUXILIARES
1) Laboratorio: Hemograma completo, bioqumica completa para monitoreo
de score SOFA (creatinina, bilirrubinas y fraccionadas), lactato serico,
aminotransferasas, albumina cerica, electrolitos (sodio, potasio, calcio,
cloro), perfil de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina, fibringeno), anlisis de gases arteriales.
2) Estudio por imgenes: radiografa de trax, ecografa abdominal (si
compete al caso), TAC segn corresponda, RMN segn corresponda,
electrocardiograma, eco cardiografa.
3) Complementarios: cultivos pertinentes segn sea el caso (hemocultivo,
urocultivo, cultivo de secrecin bronquial, cultivo de herida operatoria).
Estudio de lquido cefalorraqudeo va puncin lumbar si compete, estudio
de secreciones corporales, punciones aspiraciones segn correspondan.
4) Procedimientos invasivos si corresponde: fibrobroncoscopia, catter
venoso central, catter de arteria pulmonar, lnea arterial, doppler
esofgico, laparascopias, toracoscopias, endoscopias, proctoscopias.

VI.

MANEJO
Considerar las siguientes recomendaciones:
Grado 1: Fuerte, favorece la intervencin, los efectos deseados con determinada
medida sobrepasan los efectos indeseables. (Recomendacin)
Grado 2: Dbil, los efectos deseables probablemente sobrepasen los efectos
indeseables pero debe recordarse que la evidencia es baja. Los beneficios
pueden ser contrarrestados con los efectos no deseados. (sugerencia)
Segn calidad de la evidencia : GRADO A : Alta; GRADO B: Moderada; GRADO
C : Baja; GRADO S: Muy baja.

1. Etapa de resucitacin inicial

Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 6 horas de
detectada la sepsia severa (EN EMERGENCIA), dentro de las 2 primeras horas
(en UCI):

Comenzar la resucitacin inmediatamente en los pacientes con hipotensin

o lactato serico mayor de 4mmol/Lt. Y no retardar el ingreso a los pacientes
a la UCI (recomendacin 1C).

Obtener hemocultivos previos a iniciar antibiticos en la medida de lo

posible sin retardar el inicio de los antimicrobianos (recomendacin 1 C).

Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de la primera

hora de reconocida de sepsia severa ( recomendacin 1D) o shock sptico
(recomendacin 1 B).

Administrar vasopresores en caso de chock.

Mantener una adecuada venosa central (PVC) considerando la variacin de

la PVC y no del valor absoluto.

A. Resucitacin Inicial
Se debe comenzar tan pronto se identifique el sndrome.
El objetivo de la resucitacin inicial es corregir la hipoperfusin inducida por
sepsis durante las primeras 2 horas de ingreso a UCI y los objetivos son los
siguientes ( recomendacin 1 C):
-PVC: 8-12 mmHg ( puede ser mayor si el paciente esta en ventilador
mecnico o tiene distensibilidad cardiaca reducida, en estos casos la
variacin de PVC mas que un valor absoluto determinara el objetivo).

-PAM: Mayor de 65 mmHg (recomendacin 1C).

-Flujo urinario: 0.5ml/kg/hr
-Saturacin Venosa Central: Mayor o igual a 70%.
Parmetros objetivos de PVC 8-12mmhg en pacientes sin ventilacin
mecnica; objetivo de PVC de 12 a 15 mmhg o ms en pacientes en ventilador
mecnico o con compliance ventricular disminuida. Considerar VARIACION DE
PVC (Recomendacin 1C)

Las estrategias durante las primeras 6 horas de resucitacin son:

Resucitacin con fluidos basada en la elaboracin de PVC, valorar la
respuesta a la fluido terapia en cuanto a la mejor signos de hipoperfusin:
-

Cristaloides: 30 -40 ml/kg en bolo, o reto de fluidos en infusin de 500 a

1,000ml/hr (rivers 500-1,000 ml en 30 minutos de solucin salina; 300 a
500 ml en 30 minutos de coloides).

Valoracin de PVC post reto de fluidos (medir PVC cada 10 minutos

durante los retos): Si variacin de PVC es de 3 a 5 mmHg interrumpir
los retos y mantener infusin basal y revaluar a los 10 minutos; si
variacin de PVC es mayor a 5 mmHg detener los retos y mantener una
infusin basal.

Si la infusin de fluidos no aumenta la presin arterial media ni el gasto

cardiaco hay poca indicacin para continuar con el reto de fluidos,
focalizar manejo en inotrpicos.

Si la variacin de PVC es menor de 2 mmHg hay mayor sustento para

continuar el reto de fluidos.

Con signos de congestin pulmonar y con alto riesgo de desarrollarla; el

reto de fluidos es de 100 a 200 ml verificando la variacin de PVC y no
el valor absoluto.

Se sugiere el reto de fluidos hasta lograr una PVC de 8 a 12 mmHg y de

12 a 15 mmHg en caso de pacientes con ventilador mecnico.

Dobutamina titulable desde 5 ug/kl/min hasta una dosis mxima de 20

ug/kl/min (para alcanzar saturacin venosa central mayor o igual a 70%, si
no fue alcanzada con fluido terapia adecuada, vasopresores y hemoglobina
mayor de 10 mg %).
Considerar transfusin de paquetes globulares para lograr un objetivo
hematocrito de al menos 30% en los pacientes con evidencia de: sangrado

activo, cardipatas coronarios, persistencia del signo de hipoperfusin

(Recomendacin 2C)
Vasopresores: su uso se justifica si las medidas instaladas para restablecer
la presin arterial o mejorar la perfusin tisular no son efectivas e incluso
pueden ser iniciados aun cuando la recuperacin de la volemia este en
proceso. DE eleccin norepinefrina y de segunda eleccin dopamina
(Recomendacin 1C).
No se recomienda el uso de dopamina a dosis bajas como protector renal
(Recomendacin 1A).
Si no se logra estabilizacin con noradrenalina a dosis de 15ug/min mas
dopamina a dosis de 15/kg/min; pueden iniciarse vasopresina a dosis de
0.04 U/min en infusin y continuar titulando la noradrenalina(no exceder de
0.25 a 0.3 ug/kg/min).
La titulacin de inotrpicos es rpida, se debe evaluar la respuesta
inmediatamente a los 3 a 5 minutos del incremento de la dosis.
La dosis de inotrpicos a titular tiene rangos referenciales los cuales se
valoran en funcin de un monitoreo hemodinmico invasivo de ser posible y
de los efectos adversos que pudieran presentarse.
Suspender la dobutamina si la frecuencia cardiaca es > a 130 lpm y si la
PAM es a 65 mmHg a pesar de soporte con inotrpicos.
Vasopresina no es un vasopresor de primera eleccin y se debe tener
cuidado en su uso con pacientes con gasto cardiaco bajo, dado que
condiciona disminucin del gasto cardiaco.
El uso de adrenalina se asocia a disminucin del flujo sanguneo
esplacnico, incrementa la produccin de PCO2 en la mucosa gstrica y
disminuye el PH (Recomendacin 2B).
No usar dobutamina para aumentar el ndice cardiaco a un nivel predefinido
alto. (Recomendacin 1B).
Dobutamina se asocia cuando hay disminucin del gasto cardiaco a pesar
de la terapia inicial instalada ( Recomendacin 1 C)
Indirectamente si no hay anemia la saturacin venosa central menor de 60
% podra reflejar el gasto cardiaco reducido y justificara el uso de
dobutamina.
Los objetivos a alcanzar son:

PAM de 65 a 70 mmHg (90 mmHg si hay problema neurolgico

orgnico de fondo asociado).

Reduccin de la taquicardia si el paciente la presento

Anulacin de los signos de hipoperfusin : mejora su estado mental,

flujo urinario mayor de 25mm/hora, reduccin del lactato srico.

B.- Antibioticoterapia
Disminuir el tiempo de inicio de antibitico; idealmente dentro de la primera
hora de reconocida la sepsis severa (Recomendacin 1D) o shock sptico
(Recomendacin 1 B).
La terapia emprica debe incluir 2 antibiticos que cubran Pseudomona
(Recomendacin 2C), Acinelobacter y lo grmenes ms probables segn el
contexto clnico (cefalosporinas de tercera y cuarta generacin ,
aminoglucocidos, glicopeptidos, carbapenem, monobactamicos, etc) as
mismo que alcancen el sitio de infeccin y los grmenes reportados en la
comunidad y en el hospital segn sea el caso, debe considerarse la
resistencia bacteriana encontrada en base a los resultados de cultivos
registrados y dosificar de acuerdo con las correcciones por falla en la funcin
renal o heptica.
Reconsiderar la terapia antimicrobiana diariamente para optimizar la eficacia,
prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y minimizar los costos
(Recomendacin 1 C).
C.- Control de foco infeccioso
Detectar el foco infeccioso dentro de las horas de la presentacin de la sepsis
(Recomendacin 1 D). Y controlar el foco de infeccin para lo cual se puede
utilizar debridacin, drenaje, retiro de dispositivos como vas perifricas,
catteres, etc (Recomendacin 1 C).
Se prefiere a veces drenaje percutneo que quirrgico, debido a que se
prefiere el mtodo que implique menos estrs para el paciente.
El control del foco intra-abdominal debe ser rpido.
Remocin de los abscesos vasculares solo si se sospecha como causa del
sndrome (Recomendacin 1C).
D.- Hemoderivados
La transfusin de glbulos rojos esta justificada si la hemoglobina es < de 7
gr/dl. Para un objetivo de 7-9gr % (Recomendacin 1B)
En circunstancias especiales como: isquemia miocrdica, hipoxemia severa,
hemorragia guda, enfermedad cardiaca ciantica o acidosis lctica; se
prefiere un nivel de hemoglobina de 10 gr/dl.

 No se recomienda el uso de plasma fresco congelado para corregir alteracin

del perfil de coagulacin a menos que se evidencie sangrado o se planifiquen
procedimientos invasivos (Sugerencia 2B).
No se recomienda el uso de eritropoyetina para mejorar el valor de
hematocrito.
La tranfusion de plaquetas se sugiere a niveles menores de 5000 con o sin
evidencia de sangrado. Entre 5000 y 30000 si hay evidencia de sangrado y en
niveles de 50000 si se van a efectuar cirugas mayores y procedimientos
invasivos ( Sugerencia 2D).
2. Etapa de mantenimiento
Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 24 horas:

Administrar bajas dosis de corticoides en un grupo determinados de

pacientes.

Administracin de protenas C reactiva en aquellos con score APACHE II

elevado 25.

Mantener un control de glicemia adecuado (glicemia entre 80-130 mg %)

Prevenir la presin plateau o meseta excesiva: aplicar la estrategia de

proteccin pulmonar. (Pp< 30 mH20)

Monitoreo de la disfuncin o falla multi-organica con el score de SOFA.

a.-Mantener la volemia en forma adecuada

-Valorar uso de coloides en determinados casos. Si bien en la etapa
inicial de manejo los coloides no estn recomendados en esta etapa debe
considerarse su uso en determinado grupo de pacientes crticos.
-El uso del coloide se justifica en los pacientes crticos con SOFA
elevado e hipoalbuminemia severa (albumina < a 2.5 mg/dl) hay estudios que
han demostrado en pacientes con hipoalbuminemia severa la reduccin del
score de SOFA, considerarlo en pacientes con dos o ms inotrpicos.
b.- Esteroides
-Se justifica en pacientes con shock que responde pobremente a terapias con
fluidos y vasopresores ( Sugerencia 2C)
- Hidrocortisona es preferida a dexametasona ( Sugerencia 2B).
- Dosis de hidrocortisona debe ser menor a 300mg al da ( Recomendacin
1A )
- No se recomienda el test de estimulacin ACTH (Sugerencia 2 B)

- Corticoide a dosis bajas: hidrocortisona 200-300 mg al da dividido en 4 dosis

por 7 das.