GESTIN DE OPERACIONES

EN SALUD
Lectura crtica: El Hospital Reinventado

Francesc Moreu
2013

Programa
desarrollado por:

LECTURA CRTICA

El Hospital Reinventado
Francesc Moreu Orobitg

1. Introduccin
En el 2006 y fruto de un importante trabajo en el que participaron ms de 800 profesionales de
64 hospitales repartidos entre todas las Comunidades Autnomas del Estado, sali a la luz un
libro blanco sobre el Hospital del Futuro.
Ya estaba instalada, en aquel entonces, la crisis estructural que afectaba (y sigue afectando) a
nuestro modelo de salud, por lo que las propuestas, que en aquel documento se formulaba, ya
apuntaba a superar sus races.
Poco despus, en el 2008, la crisis se globaliz con su explosin econmico-financiera y aadi
a la crisis estructural, la de fondo, la de verdad, una manifestacin coyuntural, la de agravacin
de la limitacin de recursos, que si bien aunque se solucionase, la crisis estructural persistira,
complic su manejo al entrar en resonancia la una con la otra.
Es cierto, aunque parezca que no quiere reconocerse, que la crisis del sector salud no es
nicamente una crisis de provisin (que tambin), sino que bsicamente es una crisis de
aseguramiento vinculado al contrato social que de carta de naturaleza a nuestro Estado de
Bienestar, pero ello no obsta para que la provisin, y en particular los hospitales, no tengan que
aggiornar sus modelos de organizacin y gestin.
En esta versin 2012 se ha tratado de adecuar las propuestas que se formularon en aquel 2006
a las nuevas realidades y, si bien, obviamente alguna de sus recomendaciones han debido
revisarse, la inmensa mayora de ellas continan siendo vigentes, lo que refuerza, por un lado, la
hiptesis de la crisis estructural como la madre de todas las crisis y, por otro, pone de evidencia
la realidad de que estamos de acuerdo en lo que debera hacerse, pero somos incapaces de
llevarlo a la prctica.
Se acompaa a esta versin 2012 un addendum especfico destinado a la crisis coyuntural, a
cmo sobrevivirla sin morir en el intento a la espera de que las recomendaciones que tantos
profesionales compartieron en aquel 2006 tan lejano, en el tiempo, pero tan cercano en lo que
respecta a su problemtica se concretan en realidad.

2. Las recomendaciones
Las recomendaciones se estructuran sobre cuatro grandes apartados. El primero de ellos son las
recomendaciones sobre el modelo asistencial, docente e investigador.
La segunda se refiere a los profesionales y los terceros al modelo de organizacin y gestin.
Por ltimo, el cuarto apartado recoge las recomendaciones sobre la gestin de la crisis
coyuntural.

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2.1. Sobre el modelo asistencial, docente e investigador



El hospital reinventado ser un hospital dual en red en el

que coexistir un hospital de agudos tradicional con uno de
atencin a las fases agudas de los procesos crnicos muy
asociados a la pluripatologa y a la edad en aquellos casos
en que estas fases agudas no puedan ser abordadas por
la Atencin Primaria.
Ello implica la necesidad de dos modelos asistenciales
diferenciados; uno centrado en el curar y otro en el
cuidar con todo lo que ello implica en la organizacin
asistencial.

El rol de los servicios centrales cambiar tanto por el

Cambio de rol de los

desarrollo que la biotecnologa est haciendo del genoma,

servicios centrales

lo que permitir identificar la preferencia gentica a

determinadas enfermedades y desarrollar en consecuencia
frmacos especficos y teraputicas individualizadas, como
por el impacto que la revolucin de las tecnologas de la
informacin tendr, en general y en particular, en el
Diagnstico por la Imagen, que adems cada vez ser
ms intervencionista.
Ello traer como consecuencia pasar al nfasis de la
produccin de elementos diagnsticos (visin empresarial),
ya sean estos biomdicos o de diagnstico por la imagen,
hacia la prestacin de servicios a los clnicos (visin
negocio). La produccin quedar en manos de los tcnicos
y los facultativos se centrarn en la consultora experta de
la clnica o en la citada actuacin intervencionista.
Su rol de empresa de servicios se ver potenciado por el
mecanismo de compra que los servicios clnicos realizarn
de estos servicios centrales.
El concepto de servicio central variar. Su razn de ser
se basa en la agrupacin de actividades por funcin que
se justifica por razones de conocimiento, coste de la
tecnologa requerida o volumen de poblacin tributaria. En
funcin de ello, dejarn de tener esta denominacin
algunos de los servicios que hoy la tienen y pasarn a
etiquetarse de esta manera otros que hoy se organizan por
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la lgica del producto, pero que por la transversalidad de

su cartera de servicios tendrn este posicionamiento.
En otro orden de cosas, este cambio del diagnstico
reactivo al proactivo, sita en otra dimensin la concepcin
convencional de la MBE.

Este avance de la medicina pronstico frente a la

Atencin Primaria y

diagnstica comportar igualmente cambios en la actividad

Atencin

de los clnicos. A su actuacin tradicional tras el

Especializada juntos por

diagnstico (medicina curativa) se aunar ahora la

la gentica

actuacin profilctica ante los problemas anunciados por la

gentica.
Ello modificar la posicin relativa de la atencin
especializada frente a la primaria, ya que aqulla
compartir con sta las actuaciones de prevencin y
promocin de la salud, con lo que incluso la tradicional
idea de incrementar la capacidad resolutiva de la atencin
primaria puede entrar en cuestin.

La exigencia de resultados (restitucin de la salud en

De la incertidumbre al

funcin de lo posible), por parte de las instituciones y de

riesgo y de los outputs a

los ciudadanos, favorece el paso de las medicina arte a la

los outcomes

medicina ciencia. La legitimidad institucional del ser y estar

no basta y debe sustituirse por la legitimidad social de los
resultados (la mejora diagnstica exigir una mejora
teraputica) que deber ser inculcada desde la base
curricular.
Ello implica la necesidad de conocer el gold standard o el
benchmarck al que se debe aspirar para poder evaluar los
resultados.

Tanto

uno

como

el

otro

precisan

de

estandarizacin y las guas de prctica clnica, las vas

clnicas o los protocolos responden a este propsito. La
evidencia cientfica que los sustenta ser la base para la
evaluacin, pasando as de una gestin en incertidumbre a
otra en riesgo y por lo tanto reduciendo la probabilidad de
los acontecimientos adversos. La diferencia fundamental
respecto al hoy ser que las guas clnicas no sern
estandarizadas sino que pasarn a ser individualizadas
(necesidades y expectativas) y adaptadas al medio donde
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deban implementarse (la efectividad primar sobre la

eficacia).
Por ello, las direcciones abandonarn la utilizacin de los
indicadores de proceso para evaluar la bondad de la
prctica clnica y los sustituirn por los indicadores de
resultados, lo que facilitar la comprensin mutua entre
profesionales

gestores,

equilibrando

adems

la

valoracin de los resultados reales mdicos y quirrgicos.

La generacin de la cultura adecuada para trabajar con un
modelo de medicina ciencia ser, tal como ya se ha
mencionado, inculcada desde la base de la formacin
curricular, a fin y efecto de no considerar la medicina
ciencia como una forma de coartar la libertad individual del
profesional y generar los valores que configuren un patrn
de actuacin consonante con ello.

Esta forma de actuar, adems de una garanta para el

Slo el fin justifica los

cliente (qu producto o servicio se le ofrece?), ser una

medios

proteccin para el profesional, dado que su pericia o

impericia se valorar por la sujecin a la pauta de
referencia (gua, va, protocolo) y no por la lex artis.
La institucin asumir la responsabilidad civil objetiva que
se deriva de las consecuencias resultantes de la aplicacin
de las guas clnicas, vas clnicas, protocolos, etc. que la
institucin har suyas y, por lo tanto, que servirn de
referencia para el trabajo de sus profesionales.
La contrapartida es que cada vez se ser ms exigente en
los resultados, perdiendo valor la consideracin de los
medios puestos a contribucin como justificacin de sus
actos.

Deber facilitarse a todos los profesionales la posibilidad

de

utilizar

las

plataformas

tecnolgicas

adecuadas

De la evidencia a la
certeza

(pasarn de ser utilities a commodities), tanto para poder

acceder con facilidad donde el conocimiento se halle y
para mejorar su competencia y con ello su prctica
asistencial, como para poder incorporar la telemedicina
como una opcin ms dentro de la cartera de servicios
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corriente.
La telemedicina ser un aliado idneo a la hora del
tratamiento del paciente crnico a domicilio, lo que
redundar en un mejor control y generar un excedente de
horas/mdico para otras actividades.

Nuevos sistemas de tipificar la produccin sustituirn a los

De los DRGs a los

DRGs tratando de ajustarse ms a los requerimientos

PMCs

clnicos y a los resultados reales del proceso asistencial.

Los PMCs (Patient Management Cathegories), basados
ms en el patrn de cuidados que en el consumo de
recursos, sern su base de partida. El modelo GDR se
limitar a los sistemas de pago, mientras que el construido
a partir de la filosofa PMC, a la gestin clnica.
La ACG (Ambulatory Care Groups), ante la potenciacin
de las actividades ambulatorias, igualar su trascendencia
a la de los PMCs y progresarn los sistemas de
clasificacin de pacientes vinculados no al hospital o a la
atencin primaria, sino a todo el proceso asistencial en el
contexto del managed care.

El

progreso

tecnolgico (biotecnologa,

telemedicina,

ciberciruga, PET, etc.), no minusvalorar la actuacin

Humanizacin de la
ciencia

profesional, sino que exigir nuevas aptitudes pero

tambin nuevas actitudes.
La ciencia no tiene por qu ser deshumanizada, por lo que
la evidencia como norma de actuacin no es anttesis de la
afectividad.

La

personalizacin

de

los

tratamientos

contribuir a reforzar este principio al potenciar la

corresponsabilizacin mdicos/enfermos en el proceso.

Priorizar la evidencia no es contradictorio a pasar el foco

De la gestin clnica a la

de la atencin de la eficacia hacia la efectividad. Se trata

gestin de la clnica

no slo de hacer bien lo que se hace sino de hacer lo

que se debe hacer y esto est vinculado a valores
culturales, sociales y a la disponibilidad de recursos.
La gestin de la clnica, entendida como la incorporacin
del coste como un elemento ms a la hora de decisin
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clnica, y la lucha por la disminucin de la variabilidad

clnica, dejarn de ser una opcin y pasarn a ser una
responsabilidad deontolgica de todos los profesionales y
sus resultados, la base para la valoracin de la actuacin
profesional.




Pese a que las direcciones asumirn la responsabilidad

No ms calidad que la

ltima sobre la calidad, el nfasis de la poltica de calidad

que nos pagan

pasar de la organizacin a la prctica asistencial y se

instrumentar bsicamente en la unidad asistencial.
La referencia ser la calidad demandada por el comprador
y se convertir en poltica corporativa a nivel de la unidad
asistencial, sustituyendo as la estrategia empresarial y la
exigencia individual.
Desde las direcciones se instar a no mejorar la calidad si
esto implica un incremento del coste que no reconozca el
comprador. Slo se superar el nivel demandado en caso
de que la mejora de la calidad responda a una estrategia
empresarial de ventaja competitiva. En este caso, ser
decisin de la misma y no de los profesionales. La poltica
corporativa de calidad se convertir as en la estrategia
bsica de funcionamiento de la unidad asistencial.



En este contexto la calidad tcnica o cientfica se ver

Se dan cuenta nuestros

complementada con la percepcin de la misma por parte

clientes que hacemos

del cliente. La resolucin de la necesidad deber tener en

las cosas bien?

cuenta las expectativas de los clientes. En las expectativas

a

satisfacer

primarn

las

de

segunda

generacin

(autonoma, personalizacin, participacin, etc.) en que la

efectividad clnica deber tener como complemento la
utilidad para el paciente y el respeto a su autonoma y a
propiciar su participacin.
Ser pues una calidad transversal que, a partir de la
tcnica y la cientfica, superar la interpretacin estricta de
lo

relacionado

con

la

excelencia

de

la

actuacin

profesional. No basta con hacer las cosas bien, se dan

cuenta nuestros clientes que las hacemos bien?

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A fin y efecto de colocar con claridad los lmites al esfuerzo

La sociedad se

teraputico dedicado al individuo, y para no generar

comprometer

inequidad respecto a la comunidad, existir el compromiso

social a la hora de definir estos lmites, de forma que sea
la sociedad la que respalde la limitacin.
Los cdigos deontolgicos asumirn estos nuevos valores
sociales y los comits de tica, que aumentarn su
presencia e importancia, incorporarn en ellos a la
sociedad y decodificarn estos valores en las instituciones.
Esto generar confort en la actuacin profesional y
reforzar el contrato social.




Las unidades asistenciales convencionales dejarn paso,

El servicio como mbito

acorde con la cultura de cada institucin, a unas

de conocimiento pero no

agrupaciones de servicios segn el modelo consorcial.

como nico modelo de

Esto ocurrir cuando dos o ms de ellas participen de

organizacin asistencial.

forma significativa en un mismo episodio de un paciente,

compartiendo una misma rea genrica de conocimiento y
aadiendo valor con su aportacin al resultado final del
proceso clnico.
Estas agrupaciones sern la consecuencia lgica de un
modelo asistencial orientado hacia el paciente. Ello
implicar la desaparicin del servicio como unidad
asistencial pero su potenciacin como referencia de un
rea de conocimiento especfico.
Estas agrupaciones no sern las nicas opciones de
futuro.

Las

unidades

funcionales,

las

relaciones

comprador-proveedor, las alianzas estratgicas y en

algunos casos los servicios tal como hoy los conocemos
sern otras alternativas.




No ser condicin sine qua non para generar estas

El hospital virtual

agrupaciones el tener presencia fsica en una misma

institucin.
Estas agrupaciones pueden ser multicntricas con lo que
se facilitar el acceso al conocimiento a los hospitales de
menor tamao y a sensu contrario permitir ofrecer en
estos centros unas prestaciones que, de otro modo, no
seran posibles, primando la atencin al ciudadano y
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garantizando as la equidad de los resultados.

En lo que respecta a la alta tecnologa, el modelo de
franquicia ser un modelo a utilizar como equilibrio en un
escenario en el que la alta tecnologa exige concentracin
pero a su vez esta misma tecnologa (bsicamente en el
mbito de la comunicacin) permite la distribucin de la
misma y, por lo tanto, gestionarse en red.




Cuando no sea posible la agrupacin de servicios es

Los procesos, columna

posible la aplicacin de la misma filosofa que la anima (la

vertebral de la atencin

atencin centrada en el paciente), estructurando los

servicios convencionales por procesos (unidades de
gestin clnica).
Tanto en un caso como en otro, en estos procesos se
incorporarn los servicios centrales cuya estructura interna
seguir la misma lgica que las unidades clnicas, lneas
troncales de producto, aparato u rgano, etc.
La estructura por procesos potenciar el trabajo en equipo
y el ncleo duro del mismo (mdicos y enfermeros) se ver
complementado con nuevos perfiles profesionales.




Estas

agrupaciones

servicios

reinventados

se

Las unidades

constituirn en empresas virtuales del conocimiento con el

asistenciales como

criterio de corporacin cientfica, lo que implica un modelo

empresas virtuales

plano en el que sus componentes tendrn el estatus de

socios (democratizacin de los servicios) y, como tales,
participarn de las decisiones que les afecten siguiendo el
modelo empresarial que distribuye en figuras distintas los
roles de gobierno (pertenece a los socios) de los de
gestin (que ataen a su direccin respondiendo ante los
socios).
Ello implicar una nueva sistemtica para seleccionar al
director/a de estas agrupaciones en la que deba participar
el conjunto de socios y que vendr facilitado por la
separacin de la carrera profesional (la sustantiva) de la de
gestin que ser adjetiva en el progreso profesional. Estas
agrupaciones de servicios deben tener un soporte
reglamentario que d seguridad a quienes decidan aliarse.

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En este contexto su lder entender su rol de fuera hacia

La enfermera gestora

dentro. Se concentrar en el negocio y dejar en buena

de la empresa

medida el funcionamiento de la empresa a la enfermera.

De esta manera se cambiar el modelo de empresa
vigente hoy asimilado en nuestro caso a un funcionamiento
cerrado al de la clnica abierta.
De esta manera la gestin de las utilities que girarn
alrededor del paciente, recaer en manos de la enfermera
que se responsabilizar de la gestin

de pacientes; la

administracin de la admisin (los criterios de prioridad

sern, por supuesto mdicos), los cuidados y atencin al
cliente, al igual que en un modelo abierto, mientras el
colectivo mdico gestionar el conocimiento.




En el caso de las agrupaciones de servicios, la enfermera

Una nueva enfermera

depender de la direccin de estas agrupaciones. A sensu

con protagonismo

contrario, la enfermera gestionar directamente aquellas

creciente

actividades en las que los clnicos alquilen espacios y

servicios para su prctica asistencial (Bloque quirrgico,
C. Externa, Hospital de Da, etc.). En las unidades de
hospitalizacin, que se estructurarn por niveles de
dependencia de los pacientes, y no exclusivamente por
servicios, el nexo de unin del curar y cuidar se explicitar
a travs de la potenciacin de las vas clnicas.
Esto responde a una evolucin de la actividad de
enfermera que cada vez ser ms autnoma sin perjuicio
de una mayor y creciente necesidad de actuacin
multidisciplinar desde la individualidad. Es sta una
situacin coherente con el modelo social que potencia a su
vez la individualidad y conectividad.
Esta mayor autonoma personal, en el contexto del equipo
propiciado por la existencia de un objetivo comn, precisa
de la transparencia de resultados y su conocimiento por
parte de los ciudadanos.
En este contexto, variar la proporcin relativa mdicoenfermera
consecuencia

(incremento
de

la

de

la

enfermera)

asuncin

de

como

mayores

responsabilidades por parte de la enfermera en el proceso

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asistencial (dentro del marco competencial de la profesin

revisado), mientras que sta a su vez, dejar paso a los
tcnicos en tareas asumidas, hasta este momento por este
colectivo, dando lugar a la aparicin de stos (tcnicas
asistenciales)

incluso

en

los

mbitos

asistenciales

convencionales.
La enfermera, pues, tutelar el trabajo de los tcnicos
asistenciales al tiempo que habr una enfermera experta
en productos asistenciales especficos y que actuar de
gestora de casos con grupos de pacientes complejos.




Este modelo centrado en el negocio es el que se

Del individuo a la

corresponde con colocar al paciente en el centro de la

poblacin y territorio

atencin, respetando la individualidad (demanda social

emergente) y en el contexto de la comunidad.
Ello llevar a reforzar la visin de la poblacin, del territorio
y su conocimiento epidemiolgico. En funcin de ello se
definir la cartera de servicios y se estandarizar a travs
de la guas de prctica clnica, protocolos y vas clnicas.
Tanto las guas como las vas sern la hoja de ruta donde
expresar el continuum, tanto interna como externamente.





Se

reforzarn

las

exigencias

sobre

los

resultados

econmicos, no slo sobre el cumplimiento presupuestario,

Valor s, pero
sostenibilidad tambin

sino tambin sobre la facturacin (real o virtual). Esta

exigencia ser inteligente, por lo que no ser tanto un
mecanismo con trascendencia exterior (valoracin de los
ingresos a precio de mercado) sino meramente un
mecanismo de valoracin de la gestin interna que tendr,
adems, en cuenta todas las peculiaridades de la misma.
La exigencia sobre los resultados econmicos implica
aumentar las capacidades de gestin (que no de
administracin) de las unidades asistenciales y establecer
sistemas

de

incentivos

que

relacionen

riesgo

con

resultados.
Estos resultados econmicos colectivos sern la base del
incentivo que refuerce el sentido de pertenencia y la
conciencia de equipo.
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El hospital no se romper, dada la transversalidad de las

agrupaciones y la existencia en el sistema de incentivos
citado, de una parte significativa de los mismos vinculados
al resultado global de la institucin, que afectar a todos.
Para ello, el concepto de gestin clnica (mal asimilado a la
gestin de un presupuesto clnico) evolucionar hacia el
de gestin de la clnica en el bien entendido de que si se
reduce en los trminos dichos, la variabilidad de la prctica
clnica alcanzar buenos resultados econmicos.




El continuum asistencial se reforzar desde diversas

El continuum asistencial

pticas. Las guas de la prctica clnica, como ya hemos

como base de la

citado, sern la hoja de ruta que aunar la atencin

cooperacin

primaria y la atencin especializada, y la Historia Clnica

nica, cuyo propietario es el paciente ser el punto de
encuentro de los distintos algoritmos de actuacin de la AP
y de la AE. Probablemente desaparecern los niveles
asistenciales, tal como hoy los entendemos, y se
sustituirn por una concepcin de trabajo en equipo de
distintos profesionales alrededor de la citada hoja de ruta
que ser la gua de prctica clnica.
La hospitalizacin a domicilio, que se incluir en el
contexto de la atencin domiciliaria, pasar con el
adecuado soporte tecnolgico a ser responsabilidad de la
atencin primaria, dado que el reto en el futuro no ser
tanto las altas precoces como el mantenimiento en el
domicilio de las fases agudas de los procesos crnicos, lo
que implicar el rol de consultor de los especialistas hacia
los equipos de atencin primaria.
La necesidad de una mayor integracin con la atencin
primaria, deber profundizarse, entre otras, en la opcin de
que los mdicos de familia ejerzan como mdicos de
puertas en los servicios de urgencia y la medicina interna
ser la destinataria de las derivaciones de los EAPS
(procesos mdicos) a los hospitales, salvo que la
sospecha diagnstica implique para su objetivacin una
tcnica

una

tecnologa

slo

disposicin

de

especialistas.

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En lo que respecta al continuum atencin continuadaurgencias emergencias, ste deber verse conjuntamente
con la AP. En medios urbanos la atencin de urgencias en
AP se abandonar y, tal como se ha dicho, los MF
actuarn de

mdico de

puertas en las urgencias

hospitalarias. En cambio, en medios rurales se dotar de

medios tecnolgicos a los EAP a fin y efecto de ofertar la
misma atencin que en el medio hospitalario a las
urgencias de nivel III y IV.
No es descartable que, finalizada la residencia, los
residentes acten un ao como mdico de urgencias con
lo que se renovara anualmente la plantilla y se mantendra
un alto nivel de calidad en la atencin.
La enfermera reforzar su rol de enfermera de enlace y el
trabajo social de los hospitales, al igual que el de la AP,
ser asumido por los servicios de AP municipales.





A la luz de la ley de autonoma personal, el llamado

El espacio socio-

espacio socio-sanitario se revisar y pasar a ser un

sanitario es un espacio

espacio virtual. El mbito social se ocupa de la

virtual y no estructural

dependencia mientras que el mbito sanitario se ocupa de

la enfermedad.
En el caso en que concurran dependencia y enfermedad
debe buscarse una solucin al concepto de integralidad
pero no creando un espacio ad hoc con unos dispositivos
asistenciales propios, sino buscando un nuevo paradigma
basado no en la provisin sino en los procesos de
valoracin, diagnstico y acceso a esta provisin, desde la
perspectiva de un gestor de casos que se ocupe desde la
biografa y no desde los episodios a partir de las carteras
de servicios de uno y otro mbito, proveda por los
recursos de uno y otro espacio. De este modo, las
unidades

de

convalecencia,

subagudos

cuidados

paliativos sern 100% sanitarios y se prestarn desde los

hospitales de agudos con la transformacin, a tal fin, de
camas de medicina interna y con un predominio del cuidar.
Ello traer tambin, como consecuencia, la generalizacin
de la atencin geritrica en los hospitales de agudos.

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Las camas de larga estancia, junto con el resto de

prestaciones incluidas en una cartera de servicios que
cubra las necesidades institucionales y semi-institucionales
derivadas de la dependencia, sern provedas en centros
polivalentes dependientes de la esfera social, cubriendo
as el ciclo vital y evitando el ensaamiento teraputico y la
medicalizacin de los centros socio-sanitarios. Esta
situacin reposicionar el rol de los geriatras y de las
especialidades vinculadas a la enfermedaddependencia.
En lo que respecta a los procesos crnicos, el modelo
actual de atencin se ver complementado por programas
de gestin de procesos crnicos liderados por los
especialistas con proyeccin transversal y base territorial
en un modelo integrado y, en algunos casos, su abordaje
precisar de un programa de gestin de casos.





Todo ello llevar a resituar la medicina interna en el mbito

El renacer de la

del

medicina interna

hospital

de

planteamiento

agudos,

holstico

de

en
la

funcin

del

atencin

renovado
(continuum

asistencial, patient focused care, etc.) a fin y efecto de ver

el enfermo del todo a las partes y no viceversa.
Los internistas, como ya se ha mencionado, potenciarn
su rol de consultor tanto de la atencin primaria, como de
las especialidades quirrgicas y sern la puerta de entrada
al hospital de los pacientes adultos con patologa mdica
prevalente, al tiempo que se responsabilizarn de la
orientacin diagnstica y teraputica de pacientes con
clnica multiorgnica y cuadros sindrmicos. Ejercern
adems un rol integrador entre niveles asistenciales APAE-ASS, extendiendo a su vez este rol integrador a la
docencia de pre y postgrado.
Esta opcin, en vez de la otra posible de que los
especialistas sean cada vez ms internistas, ser decisiva
en el nuevo modelo asistencial del hospital.
Con independencia de esto, completarn su rol como
expertos en determinados tipos de patologas singulares y
establecern

unidades

funcionales

con

otras

especialidades.
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El proceso de integracin de especialista llevado a cabo en

La integracin de

los ochenta ser revisado. Sus objetivos de integrar a

especialistas revisada

profesionales

aislados

en

un

contexto

(servicio)

profesionalmente estimulante, eliminando un eslabn

intermedio en la cadena del valor asistencial con poco
valor

aadido

mejorando

consecuentemente

el

continuum, se cumplieron a medias.

La integracin en trminos reales en la mayora de los
casos no se produjo, el hospital se convirti en un gran
ambulatorio. Cada integrado trajo bajo el brazo treinta
consultas por da con un peor acceso de los ciudadanos y,
si bien se redujo el nmero de visitas global y se mejor el
continuum, se convirtieron visitas de ambulatorio en visitas
de hospital sin una mejora apreciable en la calidad, pero
con un importante incremento de las listas de espera.
Todo ello deber revertirse con el espritu inicial que
inspir la integracin. Se potenciar la creacin de centros
de diagnstico y tratamiento, hospitales de alta resolucin
u hospitales ligeros, pero todos ellos con el comn
denominador de mejorar accesibilidad, involucrar a todo el
servicio y no slo los integrados, recuperar las visitas de
alta resolucin y estar ms cerca de la atencin primaria.
Todos estos dispositivos sern franquicias del hospital de
referencia cabecera, de la red de atencin especializada,
formando con l un hospital multicentro virtual.





La progresiva ambulatorizacin traer como consecuencia

Los niveles de hospital

una hospitalizacin ms agudizada y dedicada a procesos

se difuminarn, los roles

que requieran un manejo ms intensivo de recursos. La

cambiarn

estancia media se alargar y el porcentaje de camas de

crticos subir respecto al total.
Nuevos modelos de gestin asistencial (hospital de
semana) se sumarn a las medidas alternativas y al
recurso cama ya consolidados (CMA, ODC).
El modelo asistencial har suyo los principios del just in
time. De este modo, las salidas de los hospitales sern
siempre ms anchas que las entradas lo que implicar,
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por ejemplo, cambiar el principio de la buena ocupacin

del bloque quirrgico por nunca el bloque quirrgico ser
un cuello de botella del proceso productivo.
En los casos de los hospitales de alta complejidad
(barreras de entrada del conocimiento, cada vez menos
importantes, tecnologas de alto coste o necesidad de una
masa crtica de pacientes para asegurar el expertise,
rentabilizar el conocimiento y los equipamientos) se dar la
tendencia paulatina dentro de la red de atencin
especializada, descrita en el punto anterior, a dar carta de
naturaleza a este centro de alta complejidad sin puerta de
urgencia y, nicamente, como referencia de otros centros.
Mientras tanto, y donde esto no sea posible, coexistir en
estos centros de alta complejidad su rol comunitario y de
referencia, que deber ser gestionado atendiendo a las
caractersticas propias de cada uno de ellos.
Los hospitales de alta complejidad realizarn el rol de
monitor del conocimiento y difusor del mismo entre otros
niveles de AE, a fin y efecto de reducir el tiempo de
recorrido de las curvas de aprendizaje de nuevos
procedimientos y tcnicas.
A sensu contrario, los hospitales comarcales sern el nivel
superior de la Atencin Primaria en vez de un hospital
terciario en pequeo.
En cualquier caso, habr un importante traspaso de
procesos, procedimientos y tcnicas, de la Atencin
Especializada hacia la Atencin Primaria, que ser
asumido por los profesionales que trabajen en este nivel.
Los avances tecnolgicos junto a la banalizacin de esta
tecnologa, la difusin del expertise y el aumento de la
poblacin tributaria avalarn esta migracin.





En el futuro la investigacin sufrir un notable incremento.

Ms investigacin pero

Para ello ser preciso que el trmino investigacin

de verdad

recupere su verdadero valor. Por ello el I+D+i se dividir

en dos partes bien definidas.
Por un lado el I+D que se profesionalizar y dejar de ser
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cosa de todos y por otro el i muy vinculado a la mejora de

mtodos del trabajo diario y consecuentemente a la
aplicacin del mtodo cientfico, que s forma parte del
compromiso de todo profesional.





La investigacin profesionalizada se realizar en centros

La investigacin

de excelencia o en redes de centros de grupos

profesionalizada

multidisciplinarios que engloban no slo la Atencin

Especializada, sino tambin la Primaria y la Salud Pblica,
practicndose en ellos no slo la investigacin bsica, la I
(generar conocimiento), sino tambin la aplicada, la clnica,
la D (que tenga impacto en salud) y cuyos hallazgos se
puedan empresarializar dando carta de naturaleza a la
investigacin traslacional.
La universidad y la industria deben formar parte junto con
los hospitales de estas redes para as lograr centros de
investigacin biomdica en redes competitivas (parques
cientficos y parques tecnolgicos).
Ello implica la necesidad de profesionalizar la actitud
investigadora que no tiene por qu ser una mera
consecuencia de la clnica. No implica ello la condicin
sine qua non de trabajar en un centro universitario o de
alta

especializacin.

La

idea

de

red

permite

que

profesionales capaces para esta actividad se incorporen a

ella desde su puesto de trabajo habitual.
Se acabar as el tradicional, en el pasado, reparto de los
tiempos

asistenciales

en

asistencia,

docencia

investigacin que dejarn de ser crditos individuales y

pasarn a ser globalizados y adjudicados a profesionales
capaces, formados y motivados para esta tarea.
La D har el papel de enlace entre la I y i, pues estar a
caballo entre una y otra y la formacin MIR, entre otras
reformas, deber potenciar la opcin de la carrera de
investigacin como alternativa a la clnica.





Otra cosa ser la i, la innovacin, ms cercana a la

La innovacin,

mejora de mtodos que a la investigacin sensu estricto,

obligacin de todos los

y muy orientada a la racionalidad de la prctica clnica y a

clnicos
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la gestin del conocimiento.

sta s ser una tarea de todos los clnicos que no slo
ser

apreciada

sino

tambin

demandada

por

las

instituciones, pues no hay que olvidar que incluso la

investigacin profesionalizada se inicia siempre con una
pregunta de un clnico.
A caballo de D+I (ms D que I) se ubicaban los ensayos
clnicos, que se adscribirn al centro como un elemento
ms de la prctica asistencial que s incorpora el i.





Todo

ello

obligar

una

reconsideracin

de

la

investigacin en el mix del prestigio profesional y de los

Enfermo factor versus

impact factor

mritos para la carrera profesional y la carrera de gestin.

No sern, en los trminos de hoy, mritos para la carrera
profesional asistencial los derivados de los resultados de
investigacin pues sta tendr una carrera profesional
separada de la asistencial, mientras que s sern mritos a
valorar los correspondientes al i, pero no dentro de la
carrera sino en los objetivos anuales (puesta al servicio de
la empresa la mejora de las competencias).





A tenor de ello la responsabilidad de las direcciones sobre

Las direcciones se

la I+D+i se intensificarn. La I+D debe separarse de la

posicionan de forma

asistencia, gestionarse independientemente de ella, de

diferente en el I+D+i

manera

ms

gil

con

presupuestos

claramente

identificados.
La responsabilidad de la direccin en este mbito se
centrar en la gestin de las utilities de soporte, mientras
que en el caso de la i sus recursos s estarn dentro del
presupuesto asistencial y por lo tanto la responsabilidad es
ntegra de la direccin.
Las direcciones, a su vez, ubicarn adecuadamente la
docencia e investigacin en su relacin con la asistencia y
cuidarn de no confundir a la inmensa mayora de
profesionales, cuya motivacin profesional es la asistencia
y que puedan verse minusvalorados ante el protagonismo
de la docencia e investigacin, obligndoles a seguir un
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camino que ni les interesa ni estn preparados para l.




Al igual que en el I+D+i la docencia debe reposicionarse

Tratamiento distinto para

en el hospital no como una parte inseparable de la trada

la docencia terica y la

asistencia-docencia-investigacin sino como una actividad

prctica

con entidad propia y con su perfil profesional especfico.

Para ello se separa con claridad el tratamiento, que no su
vinculacin, entre teora y prctica.
En lo que respecta a la formacin prctica o a la de
postgrado en sus diversas variantes (ensear a hacer),
debern potenciarse las habilidades docentes de forma
que no slo se transmita el cmo lo hacemos sino
tambin el por qu lo hacemos.
La base de la docencia de pregrado prctica (los cursos
clnicos) seguir los requerimientos del mtodo cientfico y
por lo tanto, como en el caso de la i, se vincular a una
prctica clnica excelente, mientras que como ocurra en el
I+D, la docencia terica requerir otro tipo de habilidades
que no se compadecen, por definicin, de las precisas
para la asistencia.





La formacin de pregrado, en su relacin con el hospital,

El impacto de la

sufrir notables cambios en el futuro como consecuencia

formacin de pregrado a

de las nuevas directivas de la UE sobre la enseanza

la luz de Bolonia

superior. Estas directrices avalan que, en el futuro, el

concepto del hospital universitario asociado al hospital
terciario o de alta complejidad vare, centrndose ste ms
en la formacin de especialistas, mientras que la formacin
prctica curricular se desplazar hacia los hospitales de
rea.
En cualquier caso, pero ms en este escenario, deber
adecuarse a las nuevas necesidades el concepto de plaza
vinculada, as como la compensacin a los profesionales
asistenciales que participan en las prcticas, tal vez en la
misma lnea que en su da solvent la participacin de los
mismos en el programa MIR y deber encontrarse alguna
frmula para la asuncin por parte de la universidad del
coste adicional que la docencia significa.

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Deben pues mejorarse el encaje entre las estructuras

asistenciales, docentes e investigadoras como partes de
un todo sin que ello implique la confusin de roles y la
inversin de pirmides.





El paso de especialista a experto llevar a reforzar la

De especialistas a

formacin troncal en el contexto del nuevo modelo

expertos

asistencial.
Nuevas

habilidades

deberan

proporcionarse

en

la

formacin MIR, consonantes a un desarrollo del intelecto

profesional adaptado a las nuevas circunstancias. Ante
una nueva respuesta al qu proporcionada en la fase
curricular, la motivacin en el cmo deber incluir, entre
otros, la formacin en las exigencias de las medicina
ciencia, en la actuacin multi e interdisciplinaria, en la
gestin clnica y en la relacin con un paciente ms
informado y ms demandante en el contexto de una visin
de la formacin MIR que ane universidad y empresa.





Todo lo anterior reposicionar por s solo la copiosa

Formacin de postgrado

actividad formativa de los hospitales pero, pese a ello, sta

acreditada

se someter a unas nuevas reglas de juego.

La direccin es, en cualquier caso, responsable de la
docencia y de la formacin impartida como lo es de I+D+i y
de la asistencia. Slo queda fuera de esta responsabilidad
la docencia terica que no la prctica, en el pregrado.
Ello traer una necesaria acreditacin de este tipo de
actividades, equivalente a la del comit de investigacin
ante la propuesta de un proyecto, para poder ser
autorizado y, por lo tanto, incluirse en el programa docente
anual de formacin del centro y as poder acceder a las
facilidades institucionales.
Al igual que en I+D+i la docencia contar con un
presupuesto identificado de que habr que responder con
sus resultados.





En lo que respecta a la formacin continuada, su

Ms y mejor formacin

importancia se acrecentar. Las instituciones reforzarn su

continuada
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responsabilidad ante la misma en detrimento de los

mecanismos actuales que atienden ms a las demandas
de los profesionales o a los intereses de quienes la
financian.
La formacin continuada ser proactiva cuando ahora es
apenas reactiva (la formacin continuada por propia
iniciativa ser un factor a valorar de forma adecuada en la
carrera profesional).
Esta

responsabilidad

ser

compartida

con

los

profesionales. stos asumirn su parte alcuota en el

mantenimiento de las capacidades basales, mientras que
aqullas reforzarn las que les ataen en funcin de la
estrategia empresarial. En cualquier caso se privilegiar la
formacin in company.
La formacin continuada se dirigir no slo a ensear
conocimientos sino que tambin se ocupar de potenciar
habilidades y alinear comportamientos y valores.
Su liderazgo ser asumido por las estructuras directivas
que la abordarn como una de sus responsabilidades y por
ello valorarn sus resultados en funcin del impacto que la
misma tenga en el negocio.
La formacin continuada, como parte inherente del propio
trabajo, se abordar bsicamente en las propias unidades
asistenciales y los responsables de las mismas debern
actuar como monitores, pero a la vez como difusores.

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2.2. Sobre los profesionales





En el hospital del maana los profesionales se encontrarn

ms

confortables

de

lo

que

se

encuentran

hoy.

Seguramente se tratar de un nuevo punto de equilibrio

Un hospital ms
confortable para los
profesionales

transitorio y que en ningn caso ser definitivo pero servir

para dar nuevo impulso a un modelo agotado.
Esta confortabilidad renovada ser consecuencia de tres
grandes cambios. Por un lado, la refundacin de las bases
de un nuevo profesionalismo que se generar desde la
base curricular y de la que no sern ajenas las nuevas
orientaciones sobre la educacin superior emanadas del
manifiesto de Bolonia.
Esta

refundacin,

preservando

los

principios

ticos

tradicionales aggiornados que tendrn carcter recesivo,

se apoyar sobre una adecuacin de los cdigos
deontolgicos con la realidad social que facilitar el encaje
de los profesionales con la sociedad y sus valores.
Elemento adicional relevante ser el soporte social a la
actuacin de los profesionales no slo como abogados del
enfermo, sino tambin como abogados de la sociedad
requisito indispensable ante la limitacin de recursos.





Por otro, la potenciacin de la gestin de personas (no de

Gestin de personas, s,

la gestin de recursos humanos). Ningn trabajador, pero

de RRHH, no

un profesional menos, se puede considerar como simple

recurso sino como persona.
Dicha gestin de personas deber adecuarse a las
caractersticas de los profesionales de la salud que no son
muy distintas de las de todos aquellos que pueden
definirse

como

burocracias

profesionales,

con

las

peculiaridades propias de las empresas del conocimiento.

La Direccin del Desarrollo de las personas saldr del
magma de las direcciones de gestin, tendr entidad
propia y ser protagonista en el modelo de gestin del
maana.
Se dar as el maridaje academia-empresa con el
desarrollo del intelecto profesional en el contexto de una
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renovada visin de la empresa sanitaria.





Por ltimo se reposicionar tambin el reparto de poder

De la democracia

entre los ciudadanos, los profesionales y los gestores en la

participativa a la

lnea del reajuste sociedad civil-administracin pblica

democracia deliberativa

asociado al paso, ya mencionado, de un modelo de

democracia participativa a otra de democracia deliberativa,
que en el caso de los hospitales es bsico para la
constitucin del nuevo orden ms satisfactorio tanto para
los ciudadanos-pacientes como para los profesionales.
Aspecto relevante en este contexto ser revertir la imagen
de funcionario (con todas sus connotaciones negativas
del trmino) asociado hoy al mdico en su prctica en el
sector pblico que ponen en cuestin el aprecio ciudadano
hacia la profesin, lo que ha llevado a pasar de
profesionales

sacralizados

profesionales

secularizados.





Los

principios

ticos

tradicionales

(beneficencia,

De tica a la deontologa

autonoma y justicia) se han construido a partir de un

modelo de relacin mdicopaciente vinculado a la
relacin directa entre los dos firmantes del contrato virtual
de confianza que se establece entre ellos, sin interferencia
empresarial alguna, segn el modelo de una profesional
liberal pura.
Sobre estas bases se continan hoy formando a
profesionales que construyen la mstica de su profesin al
margen de la realidad social y empresarial en la que luego
debern ejercerla, lo que provoca un choque de culturas
(la

profesional, la

gerencial y la social) de

gran

trascendencia sin el adecuado decodificador de los

cdigos deontolgicos establecidos con la complicidad
social.
Los principios ticos, pues, para seguir siendo vlidos
deben adaptarse a la nueva realidad social.





En el maana, y en la lnea de hoy, el principio de

De no maleficencia

beneficencia no ser antepuesto al de maleficencia sino al

a excelencia
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de excelencia. No valdr pues el no causar dao sino

que la exigencia social considerar simplemente como
barrera de entrada la no maleficencia y exigir la
excelencia de los resultados como base de una nueva
legitimacin social profesional.
Esta nueva cultura profesional adquirida en la fase de
formacin del qu y el cmo abre la puerta al nuevo
paradigma de la evidencia como base de la actuacin
profesional y, por lo tanto, la gestin clnica en sus
trminos estrictos (disminucin de la variabilidad y
eliminacin de los acontecimientos adversos e introduccin
del coste como un elemento ms a la hora de la decisin
clnica).
Esta forma de actuar se incluir en los cdigos
deontolgicos de la profesin y, por lo tanto, no estar
sujeta a discusin sino que estar en la base de este
nuevo paradigma del curar y cuidar.




La relacin entre los profesionales y los pacientes e

El respeto a la

incluso la que se establece entre las corporaciones de

autonoma, base de una

profesionales y la sociedad ser ms simtrica. Ello

nueva relacin mdico

facilitar el respeto a la autonoma de las partes y

paciente

favorecer la participacin de los pacientes y sus

familiares en las decisiones que les afecten.
Los cdigos deontolgicos debern asumir estos grados
mayores de libertad de los pacientes y a su vez la
sociedad sumir, a sensu contrario, el respaldo de las
actuaciones profesionales acordes al nuevo contrato entre
mdico y paciente que seguir basado en comprensin y
espritu de servicio de aquellos.
Pasado el periodo de agresividad ciudadana hacia los
profesionales, derivado del desafo adaptativo a un nuevo
tipo de relacin ms simtrica y al reequilibrio de las
responsabilidades relativas de los profesionales y las
instituciones en lo tocante a la satisfaccin de las
expectativas de los ciudadanos el nuevo subptimo
alcanzado ser ms beneficioso para todos.

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Los ciudadanos encontrarn respuesta a su demanda de

respeto a la individualidad y a decidir sobre lo que les
afecte.
Los

profesionales

se

sentirn

ms

confortables

reconocidos como consecuencia de la entente derivada del

ya citado nuevo contrato mdico-paciente y los gestores y
las entidades vern de forma oportunista en esta
coparticipacin un mecanismo que les permita de forma
inteligente mejorar la productividad y a largo plazo
contener la demanda.
La formacin a los profesionales para esta nueva
sistemtica de comunicacin, informacin, dilogo y
negociacin-pacto a establecer con los ciudadanos ser
imprescindible, y sus habilidades incorporadas desde la
formacin de pre-grado de forma transversal a lo largo de
todo el currculum.





El principio tico de la justicia, hacer todo lo posible por el

De justicia a

enfermo reforzado por la denominada teora del rescate

equidad

(no puedo dejar de hacer algo que s que es posible

hacer), ser sustituido en una revisin de maniquesmo
tradicional de que la muerte es el fracaso de la medicina y,
por lo tanto, de que el fin ltimo de la prctica clnica es el
curar a cualquier precio, por los tambin conocidos
principios del cuidar y confortar cuando un mayor
esfuerzo diagnstico no tenga la contrapartida de una
teraputica ms eficaz o cuando sta teraputica presente
una relacin coste-eficacia no asumida socialmente por
una visin de la equidad que supere la de la justicia.
La visin de la poblacin y el territorio es ms difcil de
tener por los profesionales de la atencin especializada y,
por tanto, ms difcil de asumir para ellos la conversin (o
la coexistencia) de la justicia (abogado del enfermo) por la
de equidad (abogado de la sociedad).
El cambio que se producir en el posicionamiento social,
que asumir responsabilidades sobre el racionamiento de
los recursos, proteger a los profesionales en sus
decisiones y solventar sus contradicciones entre sus
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principios y las demandas empresariales y sociales.





La insatisfaccin de los profesionales en su trabajo est

Estar ms satisfechos no

motivada bsicamente por los denominados factores

significa estar ms

higinicos que, tal que como ya se ha mencionado, son

motivados, implicados y

perifricos al contenido intrnseco del mismo; la poltica de

comprometidos

la empresa, el salario, sus lderes, las condiciones del

trabajo y la relacin con sus compaeros son los aspectos
causantes de esta insatisfaccin.
Si bien la solucin de los elementos generadores de
insatisfaccin que estn detrs de cada una de estas
causas no asegura ni la motivacin, ni mucho menos la
implicacin y el compromiso con su institucin. Las
direcciones desarrollarn polticas tendentes a tratar de
generar satisfaccin y a reducir la insatisfaccin.
Para ello, se revisar la misin y la visin de los
dispositivos asistenciales buscando un encaje de las
concepciones profesionales y de la cultura gerencial a
travs de un proceso de negociacin y pacto que acerque
los conceptos del valor empresarial y la tica en los
negocios con los principios ticos y deontolgicos de los
profesionales, que vern reforzado su posicionamiento de
profesionales

liberales que ejercen en un marco

empresarial que es capaz de alinear los objetivos

individuales con los colectivos.





Esta coincidencia en la misin, visin y valores colectivos

Un nuevo reparto de

con los individuales no es distinta a la que se producir en

poder entre

la nueva ordenacin del modelo social en el que el

profesionales y gestores

consenso colectivo se producir de abajo a arriba y no,

como es tradicional en el pasado, de arriba a abajo. Ello
implicar un nuevo equilibrio del poder en las instituciones
que se desplazar de los que manejan la empresa a los
que propician el negocio una vez asegurada la identidad
con la misin y visin institucional.





Una vez logrado el ensamblaje entre el proyecto de

La democratizacin del

hospital y el de servicio y, por lo tanto, la confortabilidad

servicio

individual

en

el

proyecto

colectivo

hospital,

debe

reproducirse este proceso al nivel del citado servicio.

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Tres son las lneas argumentales de futuro para ello. La

primera, la democratizacin de las unidades asistenciales
y el paso del adjunto o FEA a socio. Las personas se
sienten socios en vez de empleados cuando tiene
capacidad de intervenir en las cuestiones que les afectan
(sobre todo las vinculadas al trabajo diario) y cuando en
alguna proporcin sus salarios estn vinculados a los
resultados del negocio del cual forman parte.





La segunda, cambiar la estructura jerrquica convencional

De una estructura

por una estructura matricial en el funcionamiento de las

jerrquica a otra

unidades asistenciales, con reparto diferenciado de

matricial

responsabilidades entre las unidades de negocio y las de

gestin del conocimiento, que se estructura sobre lneas
troncales de conocimiento.
En definitiva, se trata de facilitar el empowerment ante la
realidad de que los profesionales pueden trabajar contra
su propia responsabilidad, lo que nos lleva a la
disminucin de los niveles jerrquicos y el reparto de
liderazgo del conocimiento entre aquello que realmente
tiene lo que genera una organizacin ms noble y ms
responsable





La tercera, implica un nuevo perfil de los responsables de

Un nuevo perfil

estas unidades en el contexto de un modelo de carrera

profesional para los

profesional que concite en ella el verdadero inters

directivos

profesional al ser sta la verdadera contrastacin del nivel

de excelencia profesional alcanzado con su consiguiente
reconocimiento social, dejando para los niveles de gestin
una sistemtica de reconocimiento desligado de la ya
citada excelencia profesional (se exige, pese a ello, un
mnimo sin el cual no puede existir reconocimiento por su
parte) y vinculado a unas caractersticas de liderazgo
basadas ms en el saber lo que hay que hacer que en el
saber hacer, que esto ya lo saben los profesionales, y en
las habilidades en la gestin de los recursos humanos y en
la capacidad de conceptualizacin.
Obviamente, los puestos de gestin no significarn un
nivel profesional ni sern para toda la vida. Los socios del
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negocio debern tener capacidad de proponer a quienes

encargan la gestin del mismo, ya que el proyecto
estratgico lo definen colectivamente. Este modelo busca
un equilibrio entre el modelo jerrquico de las instituciones
pblicas y el modelo abierto de las corporaciones
profesionales que funcionan en el mercado privado.





El contrato econmico har, pues, nfasis en los aspectos

Un nuevo contrato

variables. Los incrementos sustantivos de la retribucin no

econmico

se realizarn sobre los conceptos fijos sino sobre los

variables.
La estructura salarial del futuro se articular sobre tres
ejes: qu eres?, qu haces? y cmo lo haces? Cmo
pones tu excelencia profesional al servicio de la empresa?
y cules son los inconvenientes de tu puesto de trabajo?
En el primer eje (qu eres?, qu haces? y cmo lo
haces?) se recogern, por un lado, las aportaciones de
cada colectivo a los objetivos de la organizacin con
independencia del nombre y apellido de quienes lo
conforman (se valorar el ser y el estar), por otro, (cmo
lo haces?) se explicitarn las posibilidades de carrera
profesional en funcin del nivel de excelencia alcanzado, y
en el tercero (con qu resultados?) distinguiendo as los
resultados de unos y otros en funcin del mrito
profesional de sus actuaciones.





En el segundo eje se valorarn cmo competencias

Mayor peso de la

profesionales se ponen al servicio de la empresa. Es en

retribucin variable

este eje donde se destinarn en el futuro los incrementos

salariales extraordinarios (parte variable, retribucin al
mrito 25% del salario).
La tendencia ser vincular este eje del mrito a la
consecuencia de los objetivos de gestin de la clnica
fijada en la Direccin por Objetivos y ser a travs de los
incentivos donde se compensar su consecucin, mientras
que se reducir el valor econmico a los distintos niveles
de carrera profesional sustituida por el reconocimiento de
la excelencia profesional por parte de los pares y los mass
media, pero no vinculado a una percepcin salarial
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extraordinaria dado que el estmulo que significa un

objetivo a largo plazo no tiene los efectos motivantes
deseados.
Ello obligar a que los objetivos anuales que se fijen estn
en la escala de valores profesionales, es decir, que sean
objetivos vinculados lo ms posible a resultados (Direccin
por Objetivos entendida como un medio para hacer
coincidir los objetivos individuales con los institucionales) y
no a indicadores de procesos, con lo que cumplirn as el
doble objetivo de premiar la mejora en las competencias
(outcomes) y su puesta al servicio de la empresa.
Deber acabarse, pues, en la confusin hoy existente
entre objetivos empresariales y mritos profesionales, as
como en la minusvaloracin de los asistenciales frente a
los docentes e investigadores y aceptar que la acreditacin
de los mritos para la carrera es una tarea profesional (de
los profesionales) y no empresarial (de los gestores)





La mala organizacin del trabajo diario, que exige un

Las actividades no

esfuerzo suplementario a los profesionales para suplir las

asistenciales al servicio

deficiencias organizativas y un surplus de dedicacin a un

de los clnicos

conjunto de tareas que no aaden valor a su trabajo

asistencial, es una de sus principales causas de burn out.
El entorno administrativo en vez de facilitar complica, no es
una

commodity

se

convierte

en

un

elemento

desmotivador importante.
En el futuro las tecnologas de la informacin se
convertirn en aliados de los profesionales no slo como
simplificadores de la burocracia, sino tambin como
facilitadores de la prctica asistencial y vehculos para
incorporar nuevos productos y servicios a la cartera
estndar de los mismos.
El ya citado modelo mixto de organizacin cerrada-abierta
colocar la hora mdico como la hora bsica de
rentabilizar y toda la empresa girar alrededor de los que
aportan el negocio.
La estructura de procesos organizativos y de soporte se
pondr al servicio de los que elaboran los productos y la
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enfermera contribuir a ello asumiendo la gestin del da a

da en las unidades asistenciales en lo que respecta a la
atencin al cliente en un sentido amplio (gestin y atencin
de pacientes y planes de cuidados) dado que, a su vez, los
servicios

de

soporte

administrativo

de

gestin

empresarial adoptarn el papel de empresa de servicios al

servicio de las unidades clnicas.




Cambiar tambin la relacin entre compaeros, hoy da

El trabajo en equipo

viciada por la poca movilidad y las distancias cortas poco

mejora las relaciones

gratificantes,

la

jerarquizacin

caduca

la

propia

entre las personas

estructura del trabajo diario poco facilitador de las

relaciones profesionales potenciadoras del conocimiento.
La superacin del servicio como unidad organizativa, la
estructura por procesos-producto como base de una nueva
relacin profesional, la carrera profesional que acaba con
el mecanismo de torneo entre profesionales como base del
progreso individual (jerrquico) y la apertura del hospital a
la poblacin y al territorio y, por lo tanto, generadora de
nuevas relaciones con otros profesionales, crear un
nuevo clima en el da a da de las instituciones.
No debe desdearse tampoco, como factor positivo de
cambio, el efecto de la renovacin generacional y la
progresiva feminizacin que reducir el clima competitivo
de las organizaciones y establecer un nuevo marco de
relaciones personales.





De todos modos, el nfasis en la gestin de las personas

El nfasis de la poltica

se pondr en general, y muy en particular, en los

del desarrollo de las

colectivos profesionales, en los aspectos que puedan

personas puesto en el

facilitar el ejercicio diario de la motivacin profesional y la

no desmotivar

puesta de esta motivacin al servicio de la empresa.

Tres son los aspectos bsicos para ello: un nuevo diseo
de los puestos de trabajo que contribuya a facilitar el logro,
la revisin de los mecanismos de reconocimiento y el
reforzamiento de la trascendencia social de la actuacin
profesional.





La capacidad de llevar a la prctica la motivacin individual

Rediseo de los puestos

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pasa por la realizacin de un trabajo diario que permita

de trabajo

alcanzar, en un ejercicio excelente del mismo, el

sentimiento de logro de quien lo ejecuta.
Los componentes de este logro son los aspectos
asistenciales, docentes e investigadores que constituyen
un mix diferente para cada profesional.
Un nuevo modelo asistencial, docente e investigador son
las bases para ello que debern complementarse en el
futuro

con

otros

aspectos

que

las

potencien:

el

reforzamiento del ajuste de horas de trabajo puestas al

servicio de las organizaciones versus la cantidad de
trabajo que las mismas adjudiquen a cada profesional. La
continuidad en el seguimiento del proceso versus la
organizacin del trabajo en cadena, sin ms limitaciones
que las derivadas del expertise individual que pueda poner
en cuestin de eficacia. La posibilidad de explotar las
propias capacidades con independencia del hospital en
que se trabaje, gracias a la creacin de las redes
multihospital. La reingeniera de los puestos de trabajo
dejando reducidos los mismos a los aspectos asistenciales
intrnsecos, eliminando los burocrticos que aaden
trabajo sin incrementar valor ni sentimiento de logro a
quienes las ocupan sern sus bases.





Para todo ello se fomentar la participacin individual en el

Participacin en los

diseo de los puestos de trabajo. La posibilidad de

contenidos del trabajo

estructurar el propio trabajo es, adems de una fuente de

diario

estmulo, una apuesta segura de mejora de los puestos de

trabajo, dado que quienes mejor conocen los citados
puestos son quienes los ocupan diariamente.
La base de la participacin para el tejido social del hospital
ha de ser la que se ejerce en el propio puesto y la que se
despliega a nivel de unidad asistencial, relativizando la que
se oferta a nivel de institucin.





Los mecanismos de reconocimiento se estructurarn en el

Reconocimiento

futuro sobre las mismas bases que los profesionales

despus del logro

consideran valiosas en su trabajo.

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No se fundamentarn los mecanismos de reconocimiento

nicamente sobre el dinero, sino que el dinero ser la
ltima contrastacin del mrito y, por tanto, la ltima
explicitacin del reconocimiento, pero no el nico elemento
movilizador de las actuaciones profesionales.
Los mecanismos de Direccin por Objetivos continuarn
siendo la base de las sistemticas de reconocimiento
evolucionando hacia la sistemtica de Direccin por
Competencias. Los primeros estarn vinculados, tal como
ya se ha indicado, a la valoracin de la puesta al servicio
de la empresa de la mejora de las competencias mientras
que los segundos valorarn el progreso de stas (carrera
profesional).
Tanto en un caso como en el otro sern los indicadores de
los resultados (asistenciales o empresariales) la base de
pacto, sustituyendo as a los de proceso. Se potenciarn
los mecanismos de autoevaluacin en el contexto de la
cultura global de evaluacin de las organizaciones,
imprescindible para el xito de la gestin clnica, y se
reforzar el proceso de alinear los objetivos institucionales
con los de las unidades asistenciales y stos con las
individualidades.
El ofrecer la posibilidad de logro en el trabajo diario ser el
motor del sistema y se ajustar, en los trminos descritos,
su reconocimiento que en la vertiente econmica no
deber representar, como ya se ha dicho, menos de un
25% del total anual bruto.
Desaparecern las retribuciones por actos (peonados o
similares) y se sustituirn por los de resultados que
incorporarn, por supuesto, el volumen de actividad como
un elemento ms, pero no el nico.





Los profesionales no slo precisan sentirse bien consigo

La trascendencia social

mismos si no que una vez esto ocurre necesitan el

entre los pares y los

reconocimiento de la institucin en la que trabajan,

mass media

administrado por alguien de quien ellos precisen recibir el

aplauso o censura pues reconocen no slo su autoridad
sino tambin su liderazgo.
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Adems de los aspectos anteriores, los profesionales de la

salud a diferencia de otros profesionales de otros sectores
de actividad necesitan tambin trascendencia social. Esta
respuesta a la necesidad de trascendencia social debe
articularse sobre tres ejes.
El primero de ellos es en su relacin con el paciente. El
nuevo equilibrio a encontrar en la relacin profesionalpaciente reposicionar el aprecio que ya hoy, y pese a
todo, est a un nivel por encima de cualquier otra
profesin.

Las

instituciones

debern

apoyar

este

reconocimiento facilitando la visibilidad profesional por

encima de la institucional.
El segundo se refiere a las profesiones como corporacin y
su aprecio no individual del ciudadano-paciente, sino de la
comunidad como sociedad. El prestigiar las profesiones de
la salud es una responsabilidad de la administracin
pblica dado que sus componentes cuentan ya con el
aprecio individual respecto a su profesin, pero es
obligacin del sistema en el que trabajan el reforzar la
trascendencia individual como servidor pblico evitando el
efecto

peyorativo

genrico

que

trabajar

en

la

administracin pueda significar para ellos.

Por ltimo, debe potenciarse la trascendencia social dentro
de los mismos pares y en el contexto de las profesiones,
debiendo tenerse en cuenta en este mbito la actitud de
los propios jefes de servicio que debern revisar sus
conductas. La impronta de profesional liberal lo es de
todos los profesionales, no slo de sus jefes y la necesidad
del reconocimiento de la excelencia profesional de los
individuos no debe ser secuestrada por sus jefes en su
propio provecho.





Las identidades corporativas de las instituciones en el

Una nueva identidad

futuro se estructurarn sobre premisas distintas a las

corporativa basada en la

actuales. La identidad deber centrarse en las instituciones

esencia del negocio

y no en el sistema de salud y deber establecerse sobre

los aspectos que configuran el hard core del negocio que
es el curar y el cuidar, y no sobre otros aspectos
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episdicos y extraos a la verdadera razn de ser de los

hospitales.
Tambin deber buscarse un equilibrio entre la imagen del
hospital que ampare a la de los profesionales que trabajan
en l, sin subsumirse en el magma de la institucin los
nombres y apellidos de los que trabajen en ella: la imagen
del hospital revalorizar a sus profesionales y la imagen de
los profesionales revalorizar a la de su institucin.





La actuacin sindical se adecuar en el sector salud a los

Los sindicatos factor

requerimientos de los nuevos tiempos. La profundizacin

positivo de cambio

de la empresarializacin, que presupone el conjunto de la

recomendaciones de este proyecto, ser comprendida por
stos como la mejor defensa del sector pblico que podra
verse amenazado de no obtenerse a travs de l unas
prestaciones eficaces, efectivas y eficientes.
No estar en discusin la exigencia del cumplimento de las
obligaciones contractuales, que ser igual para todos los
colectivos, pero s se aceptar que las polticas positivas,
aqullas que animen a profesionales y trabajadores a dar
lo mejor de s mismos, sean diferentes segn los
colectivos y adecuadas a sus caractersticas.
Las direcciones abandonarn la tradicional claudicacin
con que han abordado las polticas de gestin de
personas, so pretexto de no poder hacer nada por el
marco laboral de referencia, y entendern que, tanto en el
sector privado como en el sector pblico, existe un
ecosistema de equilibrio de poderes (lobbies profesionales,
sindicatos, ciudadanos, gestores polticos) bueno para el
conjunto, que exige en la gestin de personas la aplicacin
de medidas de gestin intersticial.
Los sindicatos de clase presionarn menos en el sector
pblico y los pactos a establecer con ellos llevarn al
reposicionamiento de sindicatos corporativos, pues las
especificidades se recogern como propias en los
acuerdos colectivos.
Se

establecern

mecanismos

paralelos

para

las
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reivindicaciones estrictamente profesionales.





El plan de ordenacin de RRHH que se plantea en la ley

Un plan estratgico de

de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias se convertir

los RRHH

en un instrumento capital para la adecuacin de los RRHH

precisos para el funcionamiento del sistema.
Dejarn de ser una mera excusa para jubilar profesionales
y se convertirn, tal como se dise, en un elemento de
planificacin estratgica del principal activo de las
instituciones hospitalarias que son las personas.
Para ello, en cada centro deber partirse, a la hora de
identificar los RRHH precisos, de presumir un volumen de
poblacin con una determinada necesidad a la que se
ofrece una cartera de servicios explcita a travs de unos
profesionales con unas competencias definidas como
idneas para cada tem de la cartera, trabajando en unos
determinados dispositivos ubicados en un lugar cierto, con
una negociada y pactada productividad y con unas
condiciones laborales estipuladas tambin en un proceso
de negociacin y pacto. Este mecanismo es til en los
hospitales y en el sistema de salud.
Dada las histresis del sistema (10-12 aos) en reajustar
oferta

demanda,

debern

articularse

medidas

excepcionales durante el periodo de ajuste para trasvasar

donde haya exceso (ciertas comunidades, capitales y
grandes urbes) a donde stos sean deficitarios a travs de
medidas imaginativas que no deben descartar el salario
diferencial para atraer profesionales hacia lugares menos
atractivos o leer, con la ms beneficiosa de las lecturas,
las posibilidades de movilidad, delegacin de funciones o
polivalencia

partir del contenido

estricto

de

las

competencias de las profesiones y especialidades, tal

como prev la LOPS y el estatuto marco.
Todo ello precisar de un soporte formativo in company
para

adecuar

habilidades

conocimientos

los

requerimientos, para poder facilitar el mnimo de expertise

requerido y, en el caso de profesionales de otros pases
externos, el cuidado en la homologacin de conocimientos
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y certificacin de los mismos.





No es posible hablar de gestin de personas sin tener

El primer director de

resuelta adecuadamente la administracin de los RRHH.

RRHH es cada lder

El dar status de Direccin a la de Gestin de Personas

traer

como

consecuencia

una

mejora

en

la

profesionalizacin de estas actividades y la incorporacin

en el mbito hospitalario de los instrumentos de gestin
habituales en la moderna direccin de personas aplicados
al desarrollo de carrera profesional, evaluacin de la
actuacin profesional, soporte, necesidades (o counselling)
y formacin continuada.
De todos modos, la cultura a extender es que el gestor de
personas es el lder de cada equipo humano, mientras que
la Direccin de la gestin de personas no es ms que el
poder judicial, que ante una misma situacin homologar
su tratamiento en toda la organizacin ya que quien
concede un premio o propone una sancin es el lder
respectivo que acta como el primer director de RRHH
para su equipo.




Uno de los riesgos de la profesin mdica es dejar de ser

Profesionales s,

una profesin con todo lo que ello implica, lo que

tcnicos de alta

convertira a sus integrantes en tcnicos de alta

cualificacin no

cualificacin con una notable erosin de su consideracin

social. La repetidamente citada superespecializacin con
la consiguiente prdida de la visin paciente y su
sustitucin por el procedimiento o la tcnica es un ejemplo
claro de ello.
Hoy da la profesin mdica, es pese a todo, la segunda
con ms reconocimiento social y sus profesionales
merecen una alta estima por parte de los ciudadanos, pero
podran perderla.
Los tcnicos de alta cualificacin aplican la solucin
normativa (aprendida por la va de la academia) ms
adecuada

para

resolver

un

problema

tipificado

en

circunstancias clasificadas (decisiones en condiciones de

riesgo), mientras que los profesionales precisan adems
de ello el juicio y el arte profesional que se obtiene con la
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prctica.
Adems de lo anterior, cuentan con un factor adicional
decisivo que los diferencia de los citados tcnicos de alta
cualificacin y que es el aprecio, por parte de los
ciudadanos, del valor del servicio que prestan a la
sociedad y que no se correlaciona directamente con la
retribucin que perciben por ello. Cuando la sociedad
considera que el movilizador de la actuacin profesional es
la retribucin les rebajan la estima social de su trabajo.
Si bien es verdad que en el maana el paso de la medicina
arte a la medicina ciencia acercar la profesin mdica al
paradigma de los tcnicos de alta cualificacin, pero esto
se har paralelamente con un reforzamiento de la
afectividad que aadir el intangible de valoracin social
y, por lo tanto, reforzar la trascendencia social de los
profesionales.





La consideracin social de la enfermera crecer en el

Una enfermera ms

futuro. Si bien la demanda de autonoma de los pacientes

reconocida

puede operar en contra de este reconocimiento, la

extensin del rol profesional a nuevas actividades de
demanda emergente de los ciudadanos y un nuevo reparto
competencial

mdico-enfermera

contribuir

este

reforzamiento del aprecio por su trabajo.

Aumentar la demanda de profesionales, no slo por el
reequilibrio mdico/enfermera en los hospitales, sino
tambin por el mayor pero especfico del cuidador.
Esta mayor demanda implicar una reformulacin de
conocimientos, capacidades y titulaciones. Si bien por
arriba se ha abierto la puerta a la licenciatura a sensu
contrario, buena parte de esta mayor demanda ser
cubierta con profesionales provenientes de la formacin
profesional de primer y segundo grado ensanchado la
pirmide en la zona media baja de la misma lo que
permitir, entre otras cosas, mejoras en el nivel salarial del
colectivo diplomado, cosa difcil de hacer si no se produce
este efecto sustitucin.

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Esta mayor demanda si bien la histresis oferta/demanda

es inferior que en el colectivo mdico obligar a tratar de
reducir el impacto del abandono de la profesin y afrontar
los altos niveles de absentismo. La extensin de las
jornadas parciales y flexibles que faciliten la conciliacin de
la vida profesional y familiar ser prctica corriente con
este propsito.
En otro orden de cosas, el enriquecimiento de los puestos
de trabajo resultantes de la eliminacin de las tareas no
asistenciales (administrativas, almacenes, hotelera, etc.)
junto a un rediseo del rol gestin de enfermera resultante
del modelo clnica abierta/hospital jerarquizado, lo que
significar la incorporacin en el mbito profesional de
enfermera de actividades nuevas, adems del impacto
que para la enfermera tendr el nuevo reparto de
competencias exclusivas, delegadas y compartidas con
otros niveles profesionales, contribuir al relanzamiento del
logro de manera similar a lo que en su da signific el paso
del modelo por tareas al modelo por pacientes.





En el colectivo mdico se producir un incremento

Menos mdicos que

significativo de los salarios derivados de dos aspectos

cobran ms.

fundamentales. Por un lado, se potenciar la ampliacin de

Prestaciones privadas

la dedicacin y rendimiento de los profesionales con sus

en centros pblicos.

instituciones en un modelo similar al que se produce con

otros profesionales liberales de altas retribuciones en el
sector privado, lo que permitir pagar mejor ya que se
podr trabajar con menos profesionales lo que contribuir
tambin a paliar su escasez.
Ello significar la rotura del modelo actual por el cual los
mdicos slo pueden incrementar sus ingresos a travs de
trabajos en el sector privado o buscando pluses por la va
de la investigacin, con financiacin extra bsicamente a
travs de los ensayos clnicos.
En otro orden de cosas permitir que las inversiones
costosas de los hospitales funcionen por las tardes y
empezar a tener sentido el trabajo por turnos en la
medida que los precios de las horas de jornada y de
guardia se igualen.
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La socializacin del bien escaso trabajo (trabajamos todos,

pero poco) que se produjo en la poca de exceso de oferta
se ver sustituido por este nuevo modelo.
Por otro lado, se generalizar la prctica privada en los
centros pblicos como consecuencia de la limitacin de la
cartera de servicios pblicos, que dar lugar a una cartera
complementaria

que

deber

cubrirse

en

el

mbito

asegurador privado pero que no implicar que las

prestaciones derivadas de esta cartera no puedan darse
en centros pblicos, una vez equiparadas las reglas del
juego sector pblico-sector privado.
Ello permitir retribuir adicionalmente al colectivo mdico al
tiempo que lograr una mayor fidelizacin del mismo al
sector pblico, al disminuir la dicotoma pblico/privado en
el mismo centro. Para quienes no quieran incorporarse a
este modelo se les ofertar jornadas parciales que
permitirn mantener en el servicio pblico a profesionales
de alta cualificacin con otro tipo de intereses (privadosprivados), sin tener que violentar el cumplimento de sus
ocupaciones contractuales.





La

sensacin

de

acoso

derivada

de

la

presunta

judicializacin del sector salud desaparecen por dos

Las empresas protegen

a sus profesionales

motivos. Por un lado, por la mayor proteccin que la

empresa ofertar a sus profesionales no slo a travs de
suscribir para ello plizas de seguros de responsabilidad
civil sino tambin porque, por un lado, asumir, tal como
ya se ha indicado, la responsabilidad civil objetiva derivada
de su compromiso sobre la estandarizacin de la prctica
clnica y, por otro, se reforzar la explicitacin del respaldo
poltico que los rganos de gobierno y las direcciones
darn a sus profesionales.
Generar jurisprudencia la sustitucin de la lex artis como
pauta para evaluar la pericia o impericia por la sujecin de
la prctica a las previsiones de actuacin establecidas en
las guas de prctica clnica, protocolos y vas clnicas y
ganar espacio la prctica de la mediacin ante los
conflictos.
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No ser tampoco ajena a esta situacin la reformulacin

de la relacin mdico-paciente y el acomodo profesional
en el marco empresarial, en el contexto de unos nuevos
valores compartidos.





El bien ms preciado por parte de los mdicos que

Ms plazas fijas, pero

trabajan en la sanidad pblica, debido al cuasi monopolio

ms salario variable

de empleador, es la plaza para toda la vida.

Por esto, cuando la estabilidad no est garantizada debido
a un alto nivel de empleo precario, se generan tensiones.
Por otro lado, y ante las servidumbres de la plaza para
toda

la

vida

en

lo

que

respecta

la

tensin

intrnsecamente buena para cualquier organizacin de que

hay que continuar ganndose el puesto de trabajo cada
da, cosa que no ocurre entre los que han accedido a un
plaza en propiedad, la tendencia de las direcciones es la
de mantener un mix fijos-temporales, lo que genera
tensiones.
El modelo de maana deber adaptarse a las nuevas
realidades derivadas del mercado de oferta y la adaptacin
del mismo a las nuevas reglas del mercado de trabajo.





La aparicin de la cultura gerencial tuvo dentro de sus

Los profesionales

efectos perversos la abdicacin de los profesionales de su

tomarn la iniciativa

rol en el gobierno y gestin de sus organizaciones, que

perdieron ms por su omisin que por la accin de los
gerentes. En los hospitales de futuro esta situacin se
invertir sin que ello presuponga la rotura de los principios
empresariales.
Los profesionales se incorporarn en la definicin de la
estrategia, que es consecuente a su manejo del negocio,
dejando a la estructura gerencial el funcionamiento de la
empresa al servicio del negocio.
Ello

implica

revisar

los

mecanismos

actuales

de

representacin profesional en el marco de las instituciones

hospitalarias.
El nivel de representacin formal de los profesionales se
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establecer a nivel de cada una de estas unidades en el

contexto del modelo de democratizacin de los servicios
propuesto, mientras que sern los directivos de estas
unidades asistenciales, propuestos por sus socios, los que
configuran el Comit de Direccin Estratgica de los
hospitales.
Se tratar pues de superar la tradicional desmembracin
del poder profesional en grupos de inters de alcance
sectorial para volver a integrarlo en el inters colectivo,
estableciendo un nuevo equilibrio entre gestores y
profesiones que se decanta a favor de aqullos cuando el
corpus profesional privilegia el inters particular en vez del
corporativo.





En los hospitales del futuro las estructuras directivas

Se fomentar la

propiciarn la aparicin de lderes de opinin que sean

aparicin de lderes de

capaces de aglutinar el tejido social de las organizaciones

opinin y el

como garanta de continuidad de la lnea institucional,

reforzamiento del tejido

reflejada en la misin ante la fragilidad de la estructura

social

directiva.
Estos lderes garantizan el rumbo de las organizaciones
con

independencia

de

sus

directivos,

ya

que

los

verdaderos interesados en que la hoja de ruta de la

institucin responda a sus aspiraciones son los que
permanecern en ella largo tiempo.
En este orden de cosas, cada vez tendr ms peso la
organizacin informal generada espontneamente en el
tejido social organizacional que los directivos tendern a
dar carta de naturaleza en la misma, convirtindola en
formal una vez asegurado su alineamiento con la misin
institucional.





Ello estar derivado de que los hospitales del maana al

La innovacin como

contrario de lo que ocurre hoy instarn a sus profesionales

regla

a la innovacin, ofrecindoles una incitacin permanente a

la accin pues como organizaciones del conocimiento los
poseedores del mismo son los profesionales. Ello ser
posible una vez alineados los objetivos individuales con los
colectivos,

alineacin que se reforzar haciendo que los

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profesionales

compartan

con

su

organizacin

los

resultados econmicos de su gestin.





La poltica de desarrollo de personas partir de la base de

Hospitales normales

que las organizaciones hospitalarias estn constituidas por

para gente normal

personas normales en vez de, como hasta ahora,

empeadas en plantear organizaciones para personas
extraordinarias sin darse cuenta de que tan slo funcionan
aquellas organizaciones en que la inteligencia no suple el
sentido comn. Ello se traducir en un nuevo tipo de
dilogo entre los profesionales y las direcciones ms
sincero y, por lo tanto, ms gratificante para los individuos
y para los objetivos colectivos.





En muchos hospitales actuales los profesionales son

Despacho, mesa y silla

profesionales in itinere con verdaderas dificultades para

encontrar un despacho, una mesa y una silla. En los del
futuro se cuidar el ofrecer a cada profesional un espacio
propio

que

le

ayude

sentirse

integrado

en

su

organizacin.

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2.3. El modelo de organizacin y gestin




No es bueno que exista diferencia entre los mtodos de

gestin de la empresa pblica y la empresa privada.

Empresa pblica con

mtodos de gestin de
empresa privada

El networking entre ellas es imprescindible y su diferenciacin

estriba bsicamente en para quin son los frutos de una u otra
pero lo que no puede negarse, en cualquier caso, es la
bsqueda de la rentabilidad como fin ltimo de la actividad
empresarial; econmica o financiera en unas (las privadas)
social en otras (las pblicas).
Para ello es preciso obtener un buen rendimiento de los
medios puestos en juego y ello implica una gestin adecuada y
hoy est claro que el referente para ello son los mtodos de
gestin de las empresas privadas.
El sector pblico debe ser tan eficiente como el privado
convenientemente modulado por la rentabilidad que uno y otro
persigue. De no ser as, daramos la razn a aquellos que
dicen que lo mejor que se puede hacer con el sector pblico es
privatizarlo.
Para ello, el sector pblico, los hospitales en este caso, deben
dotarse de los instrumentos adecuados pero sobre todo deben
incorporar los principios bsicos de la cultura empresarial, sin
lo cual los cambios normativos y el acercamiento al derecho
privado servirn para bien poco.
Tanto para una cosa como para la otra (cambio cultural e
instrumental eficaces y eficientes) no se trata de inventar
estrategias y metodologas adecuadas a las peculiaridades de
nuestro sector, pues el riesgo al fracaso es grande, sino tan
slo de copiar.
Las empresas llevan detrs de s cien aos de historia, la
empresarializacin de la gestin hospitalaria como mucho
veinte y este periodo no es posible sedimentar adecuadamente
ni la propia experiencia ni generar un know how propio al
respecto como el que han podido acumular las empresas. Lo
sensato, pues, es copiar.

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La empresarializacin de la gestin hospitalaria debe basarse

fundamentalmente, pues, basarse en la experiencia generada
en empresas del mbito privado ms cercanas a las
caractersticas propias del sector hospitalario.
En genrico, las empresas de servicios en el mbito clnico y
las de produccin/servicios en los centrales son adecuadas
referentes que a travs de interfaces inteligentes nos han de
ser de utilidad para este propsito
Tras cien aos de funcionamiento, las empresas han recorrido
las etapas de la estructura, la productividad, el control, la
innovacin, la estrategia y la cultura no pasando de una a otra
hasta que permanecer en una de ellas significaba perder
elementos de ventaja competitiva.
Los hospitales han atravesado estas mismas etapas en veinte
aos (las que lleven ms aos en el sector identificarn con
claridad las sucesivas neuras al respecto). Se trata ahora de
saber que harn o estn ya haciendo las empresas para, ya
que estamos en su misma situacin, saber lo que hay que
hacer en el futuro.





Las empresas dibujan cara al futuro dos grandes lneas de

No hay que inventar, hay

conducta que los hospitales deben hacer suyas. Por un lado,

que copiar

reforzar (eso s, reformulndolo) el liderazgo y, por otro, insistir

en

las

tcnicas

de

estructura,

productividad,

control,

innovacin, estrategia y cultura pero con instrumentos

renovados de segunda generacin, tras el agotamiento de las
de primera.
Desde esta perspectiva sus estrategias podran resumirse en
los siguientes aspectos. Las empresas realizan alianzas y
fusiones para alcanzar su dimensin competitiva o dominar la
cadena del valor de su negocio. Paralelo a ello, y en un big
bang casi simultneo, dividen la macroempresa resultante en
multitud de pequeas unidades de negocio, con cuentas de
resultados diferenciado dentro de la estrategia global de la
organizacin.
Ello, lo hacen para que quienes trabajen en estas miniempresas se sientan socios de ellas y, por lo tanto, las sientan
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como propias y por ello estimulan este sentimiento con un

sistema de retribucin en que la parte variable vinculada a los
resultados es cada vez ms significativa.
Su orientacin cada vez menos es al mercado y cada vez ms
al micromercado que llega al extremo de considerar cada
cliente como un mercado especfico del que hay que conocer
necesidades y expectativas.
Buscan un adecuado equilibrio entre sostenibilidad y valor no
siempre fcil de lograr como han puesto en evidencia recientes
escndalos de gran resonancia meditica y para ello tratarn
de reforzar el sentido de pertenencia de sus colaboradores
negociando y pactando su adherencia a la misin y visin de la
misma a travs de compartir una misma escala de valores.
La creciente complejidad de la produccin de bienes y
servicios lleva a las empresas a querer convertirse en
empresas del conocimiento en las que los propios socios
estn en condiciones de adoptar las decisiones adecuadas lo
ms cerca posible del problema y el cliente, con un soporte
cada vez mayor de las tecnologas de la informacin y la
comunicacin que debe dominar no tanto desde una posicin
de especialista de foco pequeo sino de generalista con la
adecuada dosis de expertise para afrontar el problema
concreto o saber a quin acudir para ello en el contexto de la
e-empresa.
Hacen de la calidad la estrategia bsica hacia fuera y hacia
dentro

partir

de

la

necesidad

de

diferenciar

el

producto/servicio y que la calidad ofertada se corresponda con

el valor que el cliente atribuye al producto, lo que significa que
ste es capaz de valorarlo, apreciarlo y estar dispuesto a
pagarlo.
Sobre estas bases (que parecen pensadas exprofeso para el
sector hospitalario) plantearemos el modelo de organizacin y
gestin para el hospital reinventado, coherente con un nuevo
esquema de liderazgo directivo basado ms en el saber lo que
hay que hacer que en el saber hacer.





En este contexto la empresa distingue con claridad entre la

El negocio subordina la
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empresa y el negocio.

empresa

El negocio consiste en identificar quines son los clientes

potenciales, qu necesidades y expectativas tienen, disear
los productos o servicios que puedan dar respuesta a estas
necesidades y expectativas y hacrselas accesibles.
La empresa, sin embargo, es nicamente aquel lugar que
permite que el negocio pueda llevarse a cabo un da y otro.
El negocio es lo que genera valor y la empresa debe hacer
sostenible la generacin de este valor.
El hospital reinventado se orientar decididamente al negocio
colocando la empresa al servicio del negocio.
Para ello, el hospital como empresa deber transformarse en
un negocio-empresa en el que, en cualquier caso, el acento
se pone sobre el negocio.
En nuestro caso, esto no es culturalmente fcil para la
mentalidad gerencial convencional. Los hospitales pblicos
operan en un entorno de mercado cautivo donde, adems, en
trminos generales la demanda es mayor que la oferta y por
ello, todas las preocupaciones se han centrado en la
produccin y, como consecuencia, en la empresa.
En el hospital de maana esto cambiar y la idea negocio
subordinar a la de empresa.
La consecuencia de todo ello ser el colocar las actividades
gerenciales al servicio de las asistenciales en los mismos
trminos que se produce por ejemplo en un peridico o en la
universidad, donde el director del peridico y el rector de la
universidad pertenecen al ncleo duro de los profesionales del
negocio mientras que el gerente, supeditado a aqullos, no es
el responsable ni de la lnea editorial ni de los contenidos del
peridico en un caso ni del modelo docente en otro, sino que
su responsabilidad radica en asegurar en el primer caso que
cada da el peridico llega con puntualidad a los quioscos o
suscriptores o en el segundo que los medios precisos para
desarrollar la docencia y la investigacin estn a disposicin
de los profesores.
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No se trata de traicionar la idea empresarial cayendo, por

ejemplo, en la trampa de que los profesionales escojan a sus
directores mdicos como elemento de contrapoder, sino de
preservar sus requerimientos colocando la empresa al servicio
del negocio.





En este contexto, la estructura de futuro de los hospitales se

El hospital mall como

asemejar al modelo del hospital mall (negocio de negocios).

referencia

Es decir, una organizacin formada por un conjunto de

negocios (servicios, unidades de gestin clnica, institutos,
consorcios

de

servicios,

lneas

troncales

de

producto,

procesos, etc.) al frente de los cuales se encuentra un

responsable que, conjuntamente con sus socios se focaliza
hacia el mercado, producto y cliente (negocio) colocando la
asistencia, docencia e investigacin (empresa) a su servicio y
que cuenta con un centro corporativo (gerencia) que asegura
el funcionamiento de las utilities para que los negocios
puedan llevar a cabo con xito su funcin en el contexto de
holding del que forman parte.





La figura clave del hospital del futuro ser pues el Director

El Director General

General que, proviniendo de las profesiones que constituyen el

mximo responsable

hard core del negocio, se ocupar bsicamente del negocio

focalizado al negocio

(mercado, producto y cliente) mientras que la etiqueta

gerencial se reservar para quien tenga la obligacin de
asegurar supeditado a los requerimientos del negocio el
correcto funcionamiento de la empresa.
Con independencia del gerente, depender tambin del
Director General y cuando ello sea preciso (mltiples mejoras)
con carcter de subdirector y, por consiguiente, con las
competencias delegadas de la Direccin General quienes se
responsabilicen

de

la

coordinacin

de

las

unidades

asistenciales (servicios, institutos, unidades de gestin clnica,

unidades funcionales) de las que el hospital disponga en los
trminos del ya citado modelo de hospital mall.
La razn de ser de estos puestos es la imposibilidad de la
Direccin General de interlocutar con todos los negocios que
componen el mall. sta es su nica razn de ser, lo que
implica la desaparicin de las figuras de la Direccin
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Asistencial y/o la Direccin Mdica que un modelo de este

estilo no precisa para la vocacin al negocio del Director
General tratndose, pues, de horizontalizar el organigrama y
evitar escalones intermedios que hurten la responsabilidad que
deben asumir los responsables de los negocios.
Otra cosa es potenciar rganos de staff en el mbito de la
planificacin operativa, el control de gestin o la organizacin y
sistemas, pero nunca con carcter jerrquico.
Hay que tener en cuenta que el modelo de estructura por
procesos que significa la creacin de unidades asistenciales
consorciadas reduce en buena medida la necesidad la
coordinacin horizontal.
Situacin singular de la Subdireccin General de Enfermera
en funcin de la peculiaridades de este colectivo pero que, en
cualquier caso, limitar sus atribuciones a la formacin y
actualizacin permanente de profesionales, al soporte a la
estandarizacin de mtodos de trabajo (protocolos, vas
clnicas,

planes

de

cuidados),

la

asesora

de

los

responsables operacionales de enfermera vinculados a los de

las unidades en que trabajan y en la agestin directa de
aquellas actividades cuyo ritmo de trabajo venga en buena
medida marcado por la enfermera (BQ, ambulatorio, hospital
de da, etc.)
Una subdireccin general de servicios clnicos y otra de
servicios centrales parece suficiente en la mayora de los
hospitales

probablemente

las

Direcciones

Generales

continuarn en la medida que su trabajo se lo permita, pero en

cualquier caso como una obligacin manteniendo una
actividad asistencial.





En este modelo el gerente supeditado al Director General se

El gerente cuida la

ocupar bsicamente de la empresa, lo que significa de las

empresa

utilities de soporte asistencial y de soporte corporativo.

De esta figura gerencial dependern pues las actividades
econmicas, financieras, organizacin y sistemas, gestin de
personas, hostelera, ingeniera y logstica.

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Ello implicar un cambio sustantivo en la sistemtica de

gestin de la institucin. El verdadero comit de direccin
estar formado por los responsables de cada uno de los
negocios, mientras que el actual comit de direccin (que
incluye a los responsables econmicos, financieros, de
servicios generales, de RRHH, de logstica, etc.) pasar a
tener un papel subsidiario de ste. Aqul decidir la estrategia
y ste gestionar las utilities para hacerlo posible.





La consecuencia de todo ello es una clarsima inversin de la

Un organigrama

tradicional pirmide organizativa colocando arriba a aquellos

invertido. Abajo los de

que saben y pueden responder a las necesidades y

arriba, arriba los de

expectativas de los clientes, lo que es lo mismo que colocar a

abajo

stos en el top del modelo de organizacin.

La direccin en un sentido amplio (Director General y
Gerencia) pasa a asumir un rol de facilitadores (sobre todo la
gerencia) una vez ha asegurado una misin y visin
compartidas, y unos valores coincidentes tras un proceso de
negociacin y pacto entre la institucin a travs de sus
gestores y los profesionales.
Adems de ello, ha construido una imagen corporativa
estimulante en la que la institucin ampara a sus profesionales
y stos a su vez prestigiarn a la institucin a la que
pertenezcan y ha integrado las estrategias de los distintos
negocios con la estrategia corporativa de la institucin
cediendo la operativa de su consecuencia a cada uno de los
negocios, ya que ha establecido un mecanismo a travs del
cual los resultados institucionales son los de sus componentes.
En este momento, cuando todos los integrantes comparten
misin, visin y valores, se sienten orgullosos de trabajar en
su institucin, han participado en la elaboracin de su
estrategia, saben que una parte de sus ingresos est vinculada
al resultado institucional y se sienten protegidos polticamente
(en los trminos de poltica moral de Kant) por sus directivos,
no hay ningn problema en invertir el organigrama y dar carta
de naturaleza de hospital mall.
Obviamente, no se puede descentralizar el caos por lo que
toda descentralizacin viene siempre precedida de una
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centralizacin para poner orden. ste ha sido el mrito

fundamental de los gerentes estos ltimos veinte aos.





Pieza bsica en la gestin del hospital reinventado ser la

De plan estratgico a

incorporacin como una herramienta habitual de trabajo de un

Direccin estratgica. El

mecanismo de planificacin estratgica reconvertido en un

futuro no cae en jueves

modelo de direccin estratgica centrada ms en compartir el

para qu que en definir el qu para vincular resultados con
la respuesta a la pregunta inteligente de cul es nuestro
negocio, utilizando para ello ms el pensamiento estratgico
que la metodologa planificadora.
Este modelo de direccin estratgica lograr la conexin del
medio y largo plazo con el corto, estableciendo un escenario
de planificacin que al igual que las empresas reduce su
horizonte y adems lo tratar de manera recurrente de forma
que una vez fijado este horizonte anualmente, una vez
finalizado cada ejercicio, se revisarn los resultados versus
sus previsiones y consecuentemente con ello se modificarn
los de los aos que quedan y se aadir un nuevo ao de
manera que siempre se tendr por delante un plan estratgico
como hoja de ruta bsica de la institucin con el horizonte que
se haya fijado.
Las previsiones estratgicas (trends) se traducirn a travs del
plan de la empresa (objetivos, planes, responsables, plazos y
recursos) en un presupuesto anual que se distribuir luego a
los diversos negocios a travs de los contratos de gestin que,
posteriormente, en el interior de cada unidad asistencial o de
soporte y a travs del mecanismo de la Direccin por Objetivos
vinculada en las unidades asistenciales a la gestin clnica,
llegar a todos sus socios. Su cumplimiento se mediar a
travs de los mecanismos de la valoracin al mrito, cerrando
as el crculo de compartir el riesgo y los resultados entre todos
los agentes.
La aseguradora pblica formula al hospital un contrato
programa, ste lo distribuye entre sus distintos centros de
beneficio (negocio) y gasto (soporte empresarial) a travs de
los contratos de gestin y a su vez cada unidad asistencial
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replicar el esquema con cada uno de sus integrantes a travs

de la Direccin por Objetivos basada en la gestin de la
clnica.
Todos los miembros de la organizacin pretenden pues
cumplir con sus objetivos para ayudar a su unidad a respetar el
compromiso adquirido con el hospital a travs del contrato de
gestin para que as el hospital cumpla con su misin.
Pieza maestra de este entramado ser el mecanismo a travs
del cual el tejido social de la organizacin participa en la
elaboracin de la lnea estratgica (comit de planificacin) a
fin y efecto de asegurar la continuidad institucional con
independencia de los vaivenes en la direccin e incluso de los
cambios polticos.





La redefinicin del modelo de hospital a partir de la

El hospital como

diferenciacin entre negocio y empresa y la integracin de

negocio-empresa de

ambos de un hospital entendido como un negocio-empresa en

servicios

el mbito de los servicios es trascendente.

En primer lugar, el ubicarlo bajo la tipologa de empresa de
servicios indica ya a las claras que la panoplia instrumental a
utilizar es la propia de los servicios y no de la produccin. Es
bien

cierto

que

no

existen

empresas

de

servicios

qumicamente puras, pero en nuestro caso el factor dominante

es el servicio y el recesivo la produccin, razn por la cual es
correcto ubicarla en este escenario.
Ello influenciar la revisin de muchas de las polticas
convencionales de hoy. La calidad, por ejemplo, no puede
basarse en el control dado que el producto-servicio se elabora
con el propio cliente y l es el primero en darse cuenta del
error que el control de calidad certifica pero no evita.
Por otro lado la intangibilidad del servicio precisa, para su
diferenciacin, de estrategias propias de las empresas de
servicios y no de las de produccin cuyo producto y atributos
son bien tangibles y, por ltimo, incluso la productividad en
nuestro caso precisa a partir de cierto punto de la colaboracin
del cliente.

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En segundo lugar, el situar la empresa al servicio del negocio

Las unidades de soporte

implica que los hasta ahora denominados centro de gasto

como empresas virtuales

(gastan pero no facturan en trminos reales por sus servicios),

servicios

es decir, todas aquellas actividades de soporte asistencial, se

conviertan en empresa virtuales de servicios al servicio de los
antiguos centros de beneficio (gastan y facturan), ahora
negocios del mall.
La lgica a inculcar en la organizacin (vlida tambin para los
servicios centrales asistenciales) es que si los clientes de sus
servicios (clientes internos) no estn satisfechos con sus
prestaciones pueden acudir al exterior a proveerse de estos
servicios.
Ello reforzar la idea de riesgo empresarial de estas unidades
y facilitar la adopcin de modelos de organizacin y gestin al
servicio de sus clientes y no de sus intereses.
Su objetivo es adems que, como consecuencia de ello,
descarguen (los de soporte) a las unidades asistenciales de
todo tipo de tareas que no aportan valor al negocio y que, por
lo tanto, deben comprarse y no fabricarse.




La sistemtica de vinculacin de cada uno de los centros de

De la relacin laboral a

responsabilidad (negocios y empresas virtuales de servicios) al

la externalizacin para

hospital se realizar a travs del contrato de gestin en lo

quienes as lo quieran

operativo y en la integracin del plan estratgico de cada

negocio en el de la institucin, conformando as el modelo de
direccin estratgico citado.
Dicho contrato valorar la actividad a precio de coste estndar,
dado que cada negocio vender su produccin al hospital a un
precio fijado de cesin (en funcin del benchmarking) mientras
que el beneficio o prdida lo realizar el hospital.
Ello permitir identificar en cada cuenta de resultados el
diferencial debido a la ineficiencia y, por lo tanto, facilitar el
pacto para su absorcin mientras que la subvencin estructural
permanecer mientras persistan las condiciones que la
originan.
Siendo

este

procedimiento

genrico

se

fomentar

la
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constitucin con carcter voluntario, por parte de las unidades

asistenciales de cooperativas, entidades de base asociativa,
sociedades laborales, etc. con lo que el modelo se adaptar a
las caractersticas de la vinculacin (marco laboral o
extralaboral) de sus profesionales de forma que se ajuste la
posibilidad de los resultados al riesgo asumido.
Obviamente, la oferta de externalizacin se producir en
aquellas actividades que no constituyen el ncleo estratgico
del negocio.
El modelo de hospital mall implica que sean los centros de
beneficio (los negocios) quienes soporten los centros de gasto
y los costes estructurales, por lo que al repercutir stos en los
costes de sus productos o servicios debern tener la
oportunidad de discutirlos y modularlos.
No debe olvidarse que se est planteando lo que se denomina
un negocio de negocios (modelo federal) lo que implica que
el hospital debe ceder a cada uno de los negocios las mismas
competencias de gestin (en materia de personal y de gestin
de bienes y servicios) que la institucin detenta.





La

estricta

separacin

entre

gobierno

gestin

ser

imprescindible en el futuro por tres grandes razones.

El Director General no
debe ser politcnico. Un
nuevo impulso a la

La primera de ellas para dar respuesta a la dimensin

gobernabilidad

propietario de los ciudadanos, involucrndolos a travs de la

sociedad civil y juntamente con los entes locales de los
territorios a los que sirven para actuar como contrapeso de la
administracin autonmica que es la fiduciaria de la propiedad
de los hospitales pblicos.
Con esto se avanzar en los trminos de la democracia
deliberativa como demanda emergente de la sociedad y a
travs de la sociedad civil se dar entrada a la visin
empresarial que complementar la de los clientes, aportada
bsicamente por los entes locales.
Administracin central (autonmica), entes locales y sociedad
civil deben ser, con visin de estado, garantes de la
continuidad

institucional

del

servicio

pblico

una

determinada poblacin y territorio.

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Ello implicar la revisin del concepto de gobernabilidad,

traspasndola del sistema pblico como un todo a cada
hospital para profundizar as en su vinculacin a una poblacin
y territorio determinado, aceptndose desde los sistemas de
salud que la imagen a potenciar es la del hospital en s mismo
y no la del holding al que pertenece, situacin que se reforzar
dando a cada hospital una personalidad jurdica propia en el
contexto de la empresa pblica corporativa.
Habr aqu que profundizar en las frmulas posibles que, sin
perder el estatus pblico, acerquen su gestin lo ms posible a
los trminos del derecho privado. Ello ser preciso ante la
avalancha de normativas que, provinentes de la Unin
Europea, tratan de limitar el margen de maniobra de las
empresas pblicas y consorcios (particularmente en Catalua)
al obligarlas en su gestin y considerarlas en sus resultados
como parte del sector pblico en un intento de forzar las
privatizaciones ante la imposibilidad de aflojar el cors pblico
por parte de las ideologas neoliberales presentes en el
parlamento europeo.
La segunda razn estriba en la necesidad de centrar las
actividades directivas en la gestin y no en la poltica,
acabando as con la invencible tentacin poli-tcnica de la
gestin hospitalaria.
La gobernabilidad se ejerce desde al rgano de gobierno y sus
miembros los representantes de la propiedad deben reunir el
perfil adecuado para el puesto y no nicamente una
adscripcin

partidaria

un

cargo

administrativo

(perfil

obviamente a exigir tambin a los consejeros independientes)

establecindose, as mismo, mecanismos para lograr la
corresponsabilizacin de los miembros del rgano de gobierno
en los resultados de sus decisiones.
De esta manera los directivos contarn con un respaldo en
unos casos y con un freno en otros, en las decisiones polticas
que se despersonalizarn potenciando as su rol de gestin.
Por ltimo, el rgano de gobierno as constituido asegurar en
mayor medida la continuidad de la lnea institucional en
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consonancia con los intereses del tejido social profesional de

las instituciones.





El avance en la gestin nica de los dispositivos de salud de

La gestin territorial para

un territorio traer, como consecuencia, cambios en el

favorecer el continuum

organigrama hospitalario.
No se producir esta adscripcin territorial en los casos de
hospitales de alta tecnologa. por mucho que stos tengan
tambin una vertiente (importantsima) comunitaria, dada la
escasa vocacin de red de estas instituciones, lo que puede
llevar incluso a la opcin de que estos centros, donde sea
posible, no cuenten con urgencias abiertas sino que slo
reciban las referenciadas de otros centros.
En el caso de la gestin territorial el protagonismo ser de la
atencin primaria en lo asistencial, si bien se acabar con la
diferenciacin entre la gerencia de atencin primaria y la de
atencin especializada (hay que recordar la propuesta de
hacer desaparecer estos niveles), unificndose todos los
dispositivos asistenciales bajo la direccin de un Director
Asistencial que esencialmente se apoyar en subdirecciones
asistenciales

de

atencin

primaria,

servicios

centrales

territoriales y servicios clnicos.

No es descartable, incluso en el futuro, la desaparicin del
concepto de Atencin Primaria sustituido por el de un trabajo
multidisciplinario en equipo entre los diversos especialistas (la
Medicina de Familia lo es) corresponsabilidad sobre la
poblacin y el territorio.
Es conveniente recordar la reconversin de los dispositivos
socio-sanitarios parte de los cuales se integrarn en el mbito
sanitario (subagudos, convalecencia y cuidados paliativos) y
otra parte en los denominados centros polivalentes que
incluyen las actuales residencias asistidas y los centros de
larga estancia bajo la gida de los Servicios Sociales.
Este Director Asistencial junto a la figura gerencial que se
responsabilizar,

tal

como

ya

se

ha

expresado,

del

funcionamiento empresarial de esta corporacin territorial

(ambas supeditadas al Director General Territorial) constituir
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con el citado Director General Territorial el top de la estructura

de gestin nica del territorio (incluye tambin la Salud
Mental).
Las actividades de soporte bajo la direccin del Gerente
desdoblarn en muchos casos su funcionabilidad, separando
lo que es comn para los dispositivos del territorio que se
centralizarn de aquellos que son particulares y requieren
proximidad.
En este orden de cosas, por ejemplo, la administracin de
RRHH ser centralizada pero su gestin descentralizada, la
contabilidad presupuestaria y la general se centralizarn pero
la analtica se acercar a cada uno de los negocios.





Caso particular es cuando la entidad de los hospitales

Salud y Servicios

comarcales, los hospitales de alta resolucin o los hospitales

Sociales deben tener

ligeros

(lase

la

versin

aggiornada

de

los

antiguos

una direccin nica

ambulatorios) exijan para su correcto funcionamiento o

simplemente para encontrar profesionales que quieran trabajar
en ellos su integracin en un multihospital desconcentrado en
el territorio, situacin que encaja perfectamente con el modelo
descrito creando de este modo una red hospitalaria.
No es descartable tampoco la integracin de la Consejera de
Salud y la de Bienestar Social o Asuntos Sociales (en lo que
afecta al mbito socio-sanitario a los efectos de dependencia)
en una Consejera nica de Salud en sentido amplio o de
Servicios Personales para integrar en uno solo lo proveniente
de mbitos distintos. En este caso, se incorporar en este
esquema la atencin a la dependencia.
Ello estara en consonancia con un modelo de gobierno en el
que se separase la funcin administrativa de los Ministerios de
la gestora convirtiendo as a los responsables de un
Departamento en Product Manager.
Este planteamiento es idneo para la salud al ser ste de
origen multifactorial y su tratamiento debe ser transversal.





En

estas

circunstancias,

obviamente,

se

acabar

uniformidad actual de los organigramas hospitalarios.

la

Cada hospital un
organigrama distinto
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Cada hospital adecuar su modelo organizativo, no slo a las

caractersticas de mercado y a las peculiaridades de los
negocios que lo sirven, sino tambin a las personas con las
que cuenta.
Ms que la definicin de puestos concretos desde los sistemas
de acreditacin y homologacin o desde la normativa
corporativa de los sistemas de salud, lo que se har es exigir
la existencia de diversas reas o funcionalidades en el
organigrama (ms que la presencia de puestos o niveles).
Con independencia del modelo asistencial, basado como ya se
ha indicado en servicios, unidades de gestin clnica, institutos
y unidades funcionales en el mbito asistencial, se reforzarn
las actividades de soporte clnico como son la gestin de
pacientes

(bsicamente

atribuidas

la

enfermera)

la

planificacin operativa (centrada en el conocimiento del

mercado y la evaluacin de resultados) y la calidad y atencin
al cliente.





Los cambios que se producirn en los sistemas de compra o

Ni asignacin

de asignacin de servicios tendrn gran influencia en los

presupuestaria ni

modelos de organizacin y gestin hospitalarios.

compra de servicios;
compartir riesgo

Finiquitados los sistemas de asignacin presupuestaria y

agotados los de compra de servicios en su formulacin actual,
el modelo de futuro tanto si es en un entorno de gestin
territorial o como si se dirige nicamente al hospital se centrar
en compartir el riesgo entre la funcin aseguradora y la
actividad provisora, a fin y efecto de forzar en stos la puesta
en marcha de mecanismos de control de la demanda.
Los sistemas de asignacin capitativa son los mecanismos
ms conocidos, pero no los nicos, de compartir el riesgo, lo
que traer como consecuencia la puesta en marcha de toda
una serie de estrategias para defenderse de los problemas,
que este modelo significar para los hospitales.
Bsicamente, sern mecanismos que giren alrededor del
modelo empresarial del make or buy? y la bsqueda de
alianzas estratgicas con otros dispositivos asistenciales
(adoptando como propios los principios del marketing de
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cliente y abandonando los caducos del marketing de producto)

los que se abandonarn.
Tambin tendrn impacto, ya analizado en otro lugar, la ms
que probable exigencia por parte de quienes asuman el rol de
aseguradora pblica sobre la adopcin por parte de los
hospitales de determinados protocolos y/o vas clnicas, as
como la utilizacin de guas de prctica clnica estandarizadas
dada la necesidad que estas aseguradoras pblicas tienen de
ofrecer el mismo producto/servicio a sus asegurados con
independencia del provisor o el profesional que les preste la
atencin.
Una extensin de esta lnea de actuacin puede ser la
profundizacin

de

los

sistemas

de

homologacin

de

proveedores con exigencias, creciente en los tems de

modelos de excelencia como pueden ser los basados en el
EFQM, con repercusin negativa sobre la capacidad de
gestin si estos requerimientos externos fueran exigencias
sobre los procesos en vez de serlo como deberan sobre los
resultados.





Las empresas mantienen la fabricacin propia de las anillas

Fabricar o comprar?

con ms valor aadido de su cadena de valor y compran el

resto.
Esto se debe a varias razones, si bien las ms significativas
son aquellas que instan a que cada uno deba concentrarse en
aquello que sabe hacer y sobre lo cual logra su ventaja
competitiva, y que cuando ms reduzca los costes de
estructura, ms flexibilidad tendr ante los avatares del
mercado.
Esta estrategia es perfectamente aplicable a los hospitales del
maana, que debern concentrarse en aquello que forma parte
del hard core del negocio o que estratgicamente les
proporcionen elementos de ventaja competitiva (incluso
aunque no sea rentable) o simplemente en hacer lo que deben
para hacer efectiva la equidad de acceso (su sobrecoste
deber ser adecuadamente financiado como subvencin
estructural). El resto lo deberemos comprar ya que se trata de
actividades asistenciales o servicios de apoyo.

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Ledo en positivo y como ya hemos apuntado en otro lugar,

esto permitir comprar servicios que no podramos fabricar por
no ser coste/efectivo, mejorando as la cartera de servicios a
nuestros clientes.
Una vez ms las empresas son nuestro punto de referencia.
stas no slo externalizan anillas de la cadena de valor con
poco valor aadido, o que otros pueden hacer mejor y a menor
coste, sino que incluso se plantean lo que deben hacer intra o
extramuros. Es corriente que las empresas siten, por ejemplo,
sus archivos pasivos o incluso sus call centers fuera de sus
centros corporativos donde m2 o el coste de personal es ms
econmico.





Las

relaciones

comprador-proveedor

cuando

son

muy

estrechas llevan a la generacin de alianzas, lo que implica

De la competencia a la
cooperacin

elevar de categora la simple vinculacin generada por la

relacin de intercambio.
De facto, la idea del continuum asistencial como una demanda
de los ciudadanos y una voluntad de los profesionales lleva,
con independencia de la gestin territorial, unificada la
generacin de alianzas a fin y efecto de formalizar los
mecanismos de cooperacin alrededor del paciente.
Una alianza significa un mecanismo de todos ganan, es un
paso ms all de la coordinacin que se basa simplemente
en la buena voluntad de las partes, mientras que en las
alianzas

los

trminos

casi

contractuales

refuerzan

el

compromiso.
Los hospitales en el futuro estrecharn sus alianzas con la
atencin primaria no como un mecanismo para asegurarse un
flujo de consumidores o una salida adecuada de los mismos,
sino

como

una

manera

de

responder

de

manera

coste/efectivos a la necesidad/demanda que deben atender.

Este tipo de alianza vendr adems favorecida por los
mecanismos de compra, por ejemplo, la compra ambulatoria
por consignacin capitativa que contar para reforzarla con
sistemas de incentivos que vinculen a las dos partes del tipo
del ya citado todos ganan (el incentivo es para el hospital y la
AP si, por ejemplo, se reduce la lista de espera de primeras
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consultas en los hospitales, lo que implica una mayor

capacidad de resolucin de la AP).
En ningn caso esto pasa unvocamente por la gestin de la
AP desde los hospitales, sino por el trabajo cooperativo sobre
hojas de ruta clnica que especifiquen el rol de una y otros en
un modelo que ha abolido tal como ya hemos indicado la
distincin de niveles.
El incremento de la cartera de servicios en la AP, tanto hard
como soft, no pasa por que los especialistas realicen su
trabajo en este entorno, sino que los profesionales de AP
puedan ir ms lejos en sus competencias a partir del principio
de que la tecnologa y el expertise bajan hacia niveles ms
bajos del sistema.
Las TICs y, en particular, su aplicacin a la telemedicina
facilitarn el rol de consultar de los especialistas a los Mdicos
de Familia, as como la revisin, por ejemplo, de la
hospitalizacin a domicilio que pasar a ser una competencia
de la Atencin Primaria con el soporte de la Atencin
Especializada con el objetivo de mantener a domicilio las fases
agudas de los procesos crnicos.
Desde las direcciones hospitalarias se fomentar esta
dinmica, que ser obligada en el caso de la gestin territorial
nica.
Estos mismos principios sern de aplicacin en el mbito
socio-sanitario sea o no reformulado tal como se propone en
otro apartado y, por extensin, a los aspectos frontera entre
salud y dependencia.





En cualquier caso, los hospitales distinguirn entre sus clientes

Un trato distinto para la

y sus consumidores y desarrollarn estrategias distintas para

cadena cliente y la

unos y para otros al igual que, obviamente, las tendrn para el

cadena consumidor

tercer pagador.
En el caso de los hospitales el cliente es quien remite al
paciente mientras que el consumidor es el paciente. Para los
hospitales y en cualquier escenario (gestin hospitalaria o
gestin territorial) el cliente es la atencin primaria u otros
niveles hospitalarios referidos a l.
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Las clnicas u hospitales privados consideran a sus mdicos

como clientes ya que son los drivers de sus pacientes hacia
una institucin u otra, mientras que para los equipos
asistenciales muchas veces el cliente es la familia dado que el
paciente es apenas su consumidor.
Por este motivo, no se centrarn nicamente en manejar
adecuadamente la cadena consumidor (indicacin, priorizacin
en lista de espera, preingreso, ingreso, preparacin del alta,
pre-alta y alta) sino que tambin, cada vez, ms manejarn
mejor la cadena cliente (referencia y contrarreferencia)
adoptando al mundo hospitalario las mismas estrategias de
xito que en otros sectores de actividad al considerar al cliente
(al igual que el consumidor) como una parte de la propia
cadena del valor empresarial e incorporndolo a la bsqueda
de la productividad que, en nuestro caso, adems de la
colaboracin del consumidor precisa de la participacin del
cliente en lo que respecta a la indicacin que genera la
derivacin, as como su participacin en el lugar y el momento
de la derivacin.





El marketing (entendido como: identificar a nuestros clientes,

Se acab el marketing

conocer su necesidad y demanda segmentada en funcin de

de producto. Hay que

ello, disear productos y servicios para satisfacer esta

pasar al marketing de

necesidad y hacerlos accesibles) se incorporar en la gestin

cliente

hospitalaria

como

un

instrumento

corriente

(ver

su

concomitancia con el concepto de negocio antes expresado).

Debern adaptar sus tcnicas a la realidad de nuestro entorno
y desechar la tendencia tan frecuente en otros mbitos de
generar necesidades en vez de descubrirlas (por mucho que
en el sector salud, en general, y en el hospital en particular
existan notables ejemplos de esta perversin).
Habr que centrarse en el denominado marketing de cliente y
marketing social y, por qu no, en las recientes tcnicas
empresariales del demarketing que pretenden no captar
clientes, sino tratar de que estos no vengan a nuestra
organizacin (urgencias ser por ejemplo un buen campo
donde experimentar la virtualidad del demarketing).

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Ello implica superar muy mucho el concepto rudimentario

actual que se tiene de marketing en nuestro sector, que se
centra apenas en los aspectos episdicos del mismo como son
la publicidad y la propaganda.
El marketing del cliente es aquel que pretende generar la
confianza del cliente para que acuda cuando tenga necesidad
a nuestra institucin. Ello significa promocionar nuestras
bondades pero sin caer en el error de generar luego frustracin
cuando los resultados no se correspondan.
El equilibrio entre las expectativas que se generen y los
resultados que se puedan dar no es fcil pero se debe tender a
l, ya que si no se genera insatisfaccin.
Normalmente, el marketing de cliente (el precio de venta de
cualquier producto o servicio depende del valor que le atribuye
el

comprador)

precisa

tangibilizar

el

producto/servicio,

diferenciarlo y hacerlo entre otros comprensible y aprensible al

cliente y al consumidor.
No olvidar aqu la necesidad de implementar mecanismos de
marketing interno y marketing relacional como complemento
imprescindible del make try de cliente.
Con el interno trataremos de que tanto las full time marketers
como las part time marketers (las que curan y cuidan)
respondan a las lneas argumentales de marketing de cliente
corporativo, mientras que el marketing relacional definir los
patrones de relacin entre el cliente interno y externo en los
trminos requeridos por el citado marketing del cliente.




Diferentes sern las estrategias del marketing en los entornos

de competencia y de competitividad.

No es lo mismo
competencia que
competitividad. Hay que

El entorno pblico es un escenario de competencia. Se trata

segmentar los mercados

como ya se ha comentado de ser competente para obtener

unos outputs adecuados a los imputs y as lograr el favor del
comprador o del asignador.
Buena parte (casi el 95%) de la asignacin est referida a dar
respuesta a la necesidad/demanda de la poblacin asignada
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en los trminos del seguro pblico. La competencia se

establece slo por el surplus graciable adjudicado en funcin
de esta competencia.
En este contexto, el elemento fundamental de ventaja
competitiva es el precio dado que el comprador o asignador no
reconoce ni valora, calidad y servicio. Precio y produccin
(mercado donde la demanda es mayor que la oferta) son pues
las estrategias bsicas.
Maana se producirn algunos cambios en este modelo. Ms
que en un escenario de produccin (demanda mayor que
oferta, lo importante es producir) estaremos en un escenario
de

producto

(demanda

oferta

se

igualan)

como

consecuencia de las exigencias de los ciudadanos. Entrarn

en juego, pues, otras variables como cartera, calidad y servicio
que

sern

exigidas

recompensadas

por

el

asegurador/asignador.
De todas formas, seguir siendo vlido el principio de no ms
calidad que la que nos pagan ni ms produccin de la que nos
compran.
Este esquema hacia fuera deber proyectarse hacia dentro
estableciendo as las bases de torneo para los distintos
negocios.
En un caso y en el otro no se lucha por el cliente, ya que ste
es del sistema y en el futuro se profundizar esta divisin de
roles centrndose ms la oferta pblica en el aseguramiento
que en la provisin, lo que potenciar para unos y para otros la
dinmica make or buy.
El resto del mercado que crecer por la limitacin de la pliza
pblica es un mercado de competitividad y aqu s que hay que
luchar por el cliente con estrategias distintas a las del mercado
(regulado o planificado) de competencia. Aqu todos los
elementos de ventaja competitiva son los que deben configurar
el marketing mix de la oferta a estos clientes.





Crecern, pues, en el futuro (en la mayora de los casos

aparecern) las prestaciones privadas en centros pblicos.

Prestaciones privadas
en centros pblicos
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Para ello, y como condicin sine qua non, debern igualarse

para todo tipo de provisiones (pblicas y privadas) las reglas
del juego, a fin y efecto de evitar que sean los presupuestos
pblicos los que subvencionen las prdidas de explotacin de
los hospitales pblicos evitando as la tentacin del dumping a
la hora de venta de servicios, si bien se podr apelar dentro de
la sostenibilidad al precio como una variable tctica del
marketing mix.
Seguro que las reglas de la competitividad tendrn una
traduccin beneficiosa en el mercado de competencia, pero
deber salvaguardarse la prdida de la idea de servicio pblico
(bsqueda de rentabilidad social) y la de la lista de espera
nica que se puede derivar de ello.
No sera lgico, en la medida que la cartera de servicios
pblicos se limita, que las prestaciones excluidas se dieran
nicamente fuera de la red pblica cuando sta cuenta con
infraestructuras, tecnologas y sobre todo profesionales
perfectamente cualificados para darlas.
Dado que los presupuestos pblicos son finitos, la capacidad
real de compra de servicios (a coste total primero y variable
despus) a los hospitales que operan en el mbito pblico es
limitada, por lo que la capacidad operativa excedentaria es la
que se destinar a tal fin. No se crearn estructuras expreso
para ello pero s se aprovecharn las existentes.
Las restricciones normativas al respecto se modificarn no
slo en lo tocante a que se puedan cobrar este tipo de
prestaciones, sino tambin a que esto revierta en los
hospitales a fin y efecto de incentivarlos en esta direccin.
Las repercusiones en la fidelizacin de los profesionales que
ello tendra (bsicamente para los que trabajen en rgimen de
dedicacin exclusiva) se analizan en otro apartado.





Uno de los aspectos crticos de cualquier empresa, y en este

Un tratamiento

sector ms, es la necesidad de su permanente actualizacin

empresarial de las

tecnolgica a fin y efecto no slo de mantener su oferta actual

inversiones

en condiciones competitivas sino tambin de incorporar, en

nuestro

caso,

las

nuevas

tecnologas

diagnsticas

y
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teraputicas.
Para

ello

el

coste/beneficio

tratamiento
de

la

del

coste/efectividad

incorporacin

de

estas

el

nuevas

tecnologas ha de ser muy riguroso ya que, como es conocido

en este sector, la incorporacin de nueva tecnologa no reduce
los costes de explotacin (al menos los micro) sino que los
aumenta.
Las barreras de entrada las pondrn las agencias de
evaluacin tecnolgica y a partir de aqu la incorporacin de
una determinada tecnologa a una institucin y a un territorio
(con independencia de criterios de equidad que debern ser
explicitados y financiados por fuera del sistema regular de
asignacin) se decidir por los criterios citados, lo que implica
no slo tener en cuenta el coste de adquisicin sino tambin el
de instalacin y arranque para el clculo de la amortizacin y
el consiguiente coste de explotacin.
Las amortizaciones, pues, dejarn de ser apuntes contables
sin ninguna significancia real y constituirn el fondo con el cual
financiar las inversiones de reposicin, que dejarn de ser
graciables y pasarn a ser tan sagradas como la nmina.
Ello implica un rigor en el mantenimiento del inmovilizado tras
una

amnista

para

todos

aquellos

equipamientos

de

procedencia irregular.
El sistema flexibilizar los mecanismos para poder financiar las
nuevas

inversiones

ms

all

de

las

asignaciones

presupuestarias para tal fin (cada vez con ms carcter de

premio para las instituciones con buenos resultados de
explotacin), adoptando como propias las del mercado
(leasing, renting, proveedores que aportan servicios adems
de equipos, etc.) y discriminarn, ms all del fabricar o
comprar, entre el comprar o alquilar.
En algunos casos no es descartable tampoco la utilizacin de
mecanismos en la rbita del PFI (Private Finance Iniciative) o
PPP (Partnership Public Private) como medios de financiacin.
Criterios similares a los descritos se adoptarn en la
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denominada tecnologa soft (los medicamentos) a la hora de

decidir sus incorporacin a los vademcums hospitalarios,
sobre todo en funcin del impacto del coste y una poco
favorable relacin coste/efectividad de las terapias gnicas, lo
que llevar a una generalizacin de los mecanismos de
contratos de riesgo compartido y se priorizarn las inversiones
teraputicas sobre las diagnsticas.
Cambio tambin en la etiqueta de alta tecnologa que es
altamente fungible, pues, su diseminacin est vinculada a la
poblacin tributaria, el expertise y el coste por el de la relacin
coste fijo-variable de la misma, ms expresiva en estos casos.





Caso particular para las tecnologas de la informacin que

Las TICS al servicio de

pasarn a ser, tal como ya se ha anunciado, de utilities a

la gestin clnica

commodities.
La necesidad, desde el punto de vista de la gestin, de
conocer mejor lo que pasa y por qu est ligada a la voluntad
o a la capacidad de intervenir luego para corregir desviaciones
en funcin de este mayor conocimiento de la realidad.
Mejorar la gestin implica cada vez ms, y sobretodo cuando
se apuesta por la gestin clnica, un mayor y mejor
conocimiento de los resultados y no slo de los indicadores de
procesos.
Ello implica el tener resuelta la rutina administrativa y de
gestin de la empresa (logstica, control econmico y
financiero, RRHH, etc.), el contar con una historia clnica
electrnica nica accesible desde cualquier punto (intra y
extramuros), en tener resueltas las estaciones de trabajo al
servicio de los profesionales, y no viceversa, para que aqullos
puedan dedicarse a las tareas de mayor valor aadido,
contando con el mentoring que les proporcionan los propios
equipos, adems de asegurar la conectividad y la circulacin
de las imgenes en toda la red y en tener resueltos los
mecanismos de relacin inter e intranet entre profesionales y
entre stos y los pacientes.
El futuro pasa por sistemas de cdigo propietario para todo lo
que

son

rutinas

en

funcin

de

la

eficiencia

de

su

estandarizacin, mientras que sern las soluciones de cdigo

libre las que se impondrn en todo lo que afecta a la gestin
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clnica.





Hostelera, ingeniera, y logstica adaptarn tal como ya se ha

Servicios de apoyo con

enunciado el funcionamiento de empresas de servicios, lo que

estndares de calidad de

implica incorporar como propias las herramientas corrientes de

empresa privada

su sector de actividad con independencia de que se hallen

inmersas en un hospital.
Deber superarse el problema derivado de la cultura
asistencial que lo impregna todo en un hospital, dificultando la
verdadera empresarializacin de estas actividades.
La externalizacin de las mismas ser la opcin favorita con un
paso intermedio en algunos casos (bsicamente servicios no
asistenciales) del contrato de gestin que incentiva a la
concesin a buscar los mrgenes en la eficiencia.
No hay ningn hotel con ms camas en ninguna poblacin
donde existe un hospital y, en cambio, la gestin de las
mismas, desde el punto de vista hotelero, dista mucho de los
estndares residenciales solicitados por los clientes/pacientes.
Igual

reflexin

en

lo

que

respecta

la

ingeniera

(mantenimiento preventivo, correctivo y bioingeniera) cuyo

corte empresarial no ofrece ninguna duda.
El nfasis preventivo, el control del mantenimiento de los
proveedores tecnolgicos, el soporte al anlisis coste/eficacia
a la hora de la valoracin de propuestas de inversin y el tener
una organizacin por y para el cliente junto a la polivalencia de
sus

profesionales

en

un

contexto

de

mbitos

de

responsabilidad bien definidos y una vocacin de servicio

territorial donde se d este tipo de gestin, son sus claves.
La filosofa materials management impregnar la cadena del
valor logstico (catlogos, estimacin necesidades, gestin de
stocks, compras, almacenaje y distribucin) adoptando la
frmula de las plataformas logsticas con prioridad uno a la
hora de la externalizacin.
Gestin

integral

del

territorio,

sistemtica

kan-ban

de

reposicin a los almacenes satlites, involucracin de los

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consumidores y proveedores en la cadena logstica, bsqueda

de las economas de escala, traspaso de stocks a los
proveedores y gestin a fondo de las oportunidades de un
mercado de oferta, son sus lneas esenciales.
Mxima profesionalizacin de sus responsables tanto para
gestionar como para controlar a los centros externalizados y
mnimo coste de intermediacin, son sus desafos.





Revaloracin de las actividades vinculadas a la gestin de

El desarrollo de

personas elevadas al nivel de Direccin. Reparto de roles

personas: poltica clave

entre la Direccin General (estrategia), los responsables de las

unidades asistenciales y los servicios de soporte (operativa) y
la Direccin de Gestin de Personas con su doble rol de
poder judicial, uniformizador de las actuaciones en toda la
organizacin instadas por los responsables operativos, y
responsabilidad sobre las tareas administrativas.
Centralizacin

de

la

administracin

de

los

RRHH

descentralizacin de la gestin, incorporando tcnicas de

empresa privada en la gestin de personas.
Son estas empresas las que tericamente gozan de libertad
mxima para instaurar potentes polticas de motivacin,
implicacin y compromiso ya que pueden contratar a quien les
interesa,

despedir

al

que

no

cumple

incentivar

econmicamente a los que se lo merecen y, sin embargo, son

las que han desarrollado los instrumentos ms sofisticados
para fidelizar a sus colaboradores y alinearlos con la visin y la
misin de su organizacin.
Si en alguno de los mbitos bajo la responsabilidad gerencial
se precisa de un grado extremo de profesionalidad es en ste,
tan tradicionalmente abandonado en el sector pblico y
reducido a la burocracia y la administracin.





Como actividad nueva en el organigrama hospitalario,

aparecen con fuerza los departamentos de organizacin y
sistemas.

Organizacin y sistemas
para una institucin
complicada y compleja

Los hospitales son, como ya hemos referido, organizaciones

complicadas y complejas y el diseo de procesos y la
reingeniera de los mismos, as como el anlisis cualitativo y
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cuantitativo de los puestos de trabajo, est en manos de

aficionados.
La confusin entre procesos y productos hace que aquellos
con gran trascendencia en los pacientes y el confort de los
profesionales sean establecidos sin el rigor adecuado y la
reingeniera de los mismos dejada a unos niveles sin
capacidad directiva y, por lo tanto, sin incidencia real en los
mismos.
En otro orden de cosas, existe una gran cantidad de tareas
reiterativas en las que el anlisis pormenorizado del puesto de
trabajo es capaz de generar mayor comodidad en los que los
ocupan y significativos ahorros en horas-hombre para ser
destinados a tareas de mayor valor aadido.
Estos departamentos tendrn la consideracin de consultoraasesora de los protagonistas asistenciales y su intervencin
directa se limitar en los procesos asistenciales transversales,
sistemas de informacin y actividades de soporte asistencial y
el perfil de sus ocupantes, el de expertos en diseo y anlisis
de procesos y diseos de puestos de trabajo.





Desde el punto de vista estructural los hospitales del maana

tendrn notables diferencias respecto a los de hoy.

Un nuevo concepto
arquitectnico para un
nuevo hospital

Su diseo no slo tendr en cuenta las necesidades de los que

trabajan en ellos, sino que tambin incorporarn respuestas
adecuadas a las nuevas necesidades y expectativas de los
pacientes.
Por esto sus planes funcionales no slo sern elaborados por
aquellos que luego han de trabajar en l sino que tambin
incorporarn las demandas de quienes sern sus clientes.
La experiencia vivida en hospitales con veinticinco o treinta
aos de antigedad nos dice la necesidad de remodelaciones
permanentes para adecuarse a los nuevos requerimientos
tecnolgicos y organizativos con el consiguiente trastorno en la
vida diaria.
Ello sugiere que en el futuro los hospitales debern tener sus
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periodos de amortizacin ms cortos y en todo caso una

estructura modular que permitir crecer o remodelar sin afectar
al da a da, y aquellas actividades cuyo crecimiento ya es
previsible ahora debern contar con la reserva de espacios
precisos para su expansin.
Espina o peine con tres o cuatro alturas es la tipologa que
sustituye la verticalidad de aos atrs y el monobloc que le
sucedi.
reas bien diferenciadas que separen flujos y circulaciones y
tengan en cuenta la nueva centralidad del hospital no basada
en el internamiento sino en el entorno ambulatorio y la
atencin al enfermo crtico (urgencia, medicina intensiva,
bloque quirrgico, exploraciones invasivas, etc.).
Esta descentralizacin del centro de gravedad de la cama al
ambulatorio se reflejar en la ubicacin de los headquarters de
los servicios en este mbito en vez de la tradicional ubicacin
cerca de las camas.
Se acabar con el tradicional mdico in itinere propiciando a
todos ellos despacho, mesa y silla. Habitaciones individuales
cada vez con mayor proporcin, adaptadas a la tipologa de
sus usuarios (pediatra, obstetricia, salud mental...) y con
posibilidad de acoger a un acompaante, con poco aire de
hospital y ms de hotel. Luminosos y con materiales amables,
que se relacionen bien con los pacientes y sus familiares que
encontrarn en el hospital no slo lugares confortables de
estar, sino tambin servicios ligados a la vida diaria para
facilitrsela sin perder nunca de vista el objetivo bsico de la
estancia lo ms corta posible.
Consulta externa adaptada a one day clinic, distribuida en
mdulos que eviten la sensacin de masificacin (a ello
ayudar la ya pronosticada segunda vida de los tradicionales y
ahora marginados ambulatorios).
Se cuidar la adaptacin al entorno, el respeto medioambiental
y el ahorro de energa en una urbanizacin que prime un
parking suficiente pero no visible y formarn parte de las
instalaciones bsicas los sistemas de transmisin de voz y
datos que permitan hacer realidad la utopa del hospital sin
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papeles.
Todo ello se traducir en un incremento tanto en trminos
absolutos como relativos de los m2 por cama, si bien, gracias a
los

mtodos

alternativos

de

atencin

aumentar

la

productividad por m .





El networking pblico-privado se profundizar. Ya se ha

Financiacin privada o

acrecentado, tal y como se ha mencionado, la presin en este

endeudamiento pblico?

sentido de algunas directivas europeas. La apelacin a la

financiacin privada ser un mecanismo de uso corriente para
financiar bsicamente infraestructuras.
Si su objetivo es nicamente superar la imposibilidad de
incrementar el endeudamiento del sector pblico puede
entenderse que el mecanismo de concesin utilizado, ya sea
por la frmula PPP o PFI, se limite a los aspectos no clnicos a
fin y efecto de no generar ms anticuerpos que los necesarios,
pero si sta no es la causa, el limitar la concesin a

los

citados aspectos no clnicos es ms caro que acudir al

endeudamiento ya que en este caso la verdadera rentabilidad
de la operacin pasa por el modelo de la concesin integral del
funcionamiento del hospital como mecanismo de retorno de la
inversin.
Alerta sobre la alegra en la utilizacin de estos mecanismos
sin la valoracin ajustada de los costes corrientes que
provocar. Se puede ahorrar (diferir) el pago de la inversin
pero no se puede eludir el coste operacional anual.
Este mecanismo debe contemplarse en el contexto de la
separacin de aseguramiento y provisin y el impacto que
sobre el sector pblico puede tener como estmulo de la
competencia.




 La atencin al cliente dejar de ser una obligacin y pasar a

Atencin al cliente de

ser una conviccin. La cultura del maana sacar del gueto a

segunda generacin

la atencin al cliente y su responsabilidad y la traspasar a

todos y cada uno de los profesionales y trabajadores del
hospital pasando la atencin al cliente convencional de tener
las responsabilidades instrumentales al respecto a convertirse
en el defensor del cliente en la institucin asumiendo su voz en
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todos aquellos mbitos en que se tomen decisiones que

puedan afectarles.
La lnea argumental bsica que inspirar la atencin al cliente
del maana es la idea del micromercado, de boga en el mundo
empresarial en general y muy en particular en el mbito de los
servicios que reniegan de un mercado de cien mil clientes
potenciales y lo desagregan en cien mil mercados de un
cliente. El pensar en general y actuar en pequeo, as como
pensar cmo en vez de pensar en es su marco conceptual.
Ello no obsta para que la satisfaccin del cliente sea un
referente para el da despus, pero nunca debe condicionar la
actuacin de la organizacin el da antes (y menos en el
mbito asistencial).
Todos los miembros de la organizacin son responsables de la
satisfaccin o insatisfaccin del cliente y, siempre, sus mejores
agentes de marketing en funcin de la capacidad de influir de
los profesionales en la opinin de los clientes.





La bsqueda de la calidad desde la ptica del negocio

Calidad, calidad y ms

empresarial ser el motor de la estrategia institucional. A ello

calidad

contribuir la creciente informacin sanitaria de los pacientes

que quieren tener un papel protagonista en todo aquello que
les afecta y exigirn mejores servicios, no slo en lo tocante a
los aspectos de proceso, sino tambin en los resultados.
Habr tambin una creciente presin de la administracin
pblica en su rol de autoritas y potestas que extremar no slo
el rigor sobre la acreditacin, la certificacin, la homologacin y
la vulgarizacin entre los ciudadanos de lo que estos
mecanismos significan.
No ser desdeable tampoco en este creciente inters por la
calidad, el papel que asumir la o las agencias de Calidad y
Evaluacin que asumirn el rol de valorar los resultados
(instituciones y servicios) y divulgarlos, no slo para el
benchmark, sino tambin para facilitar la imparable libre
eleccin que para su ejercicio pleno precisar de informacin.
No es discutible que la calidad hospitalaria tiene un ncleo
duro que es la actividad asistencial que se analiza in extenso
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en otras partes, pero tambin es cierto que la responsabilidad

empresarial es liderar este objetivo, proporcionar los medios
adecuados a los profesionales, crear circuitos organizativos
adecuados e incentivar y valorar la excelencia.
Al igual que en el caso de la atencin al cliente, su
responsabilidad es de la alta direccin de las instituciones y en
ningn caso es delegable o circunscribible, nicamente en el
entorno asistencial.




 Un nuevo modelo de reparto de roles entre la lnea jerrquica y Un nuevo equilibrio entre
la lnea representativa ser imprescindible en este hospital

jerarqua y participacin

reinventado.
Esto se producir de forma diversa. Por un lado, el predominio
del negocio sobre la empresa ya marca un punto de inflexin
notable y su traduccin en el organigrama hospitalario
(inversin de roles entre director y gerente) sita en el Comit
de Direccin estratgico a los responsables de las unidades
asistenciales (negocios) producindose un nuevo equilibrio
desde la estructura orgnica.
Esta misma situacin se producir, tal como ya se ha referido,
a nivel de los servicios o las distintas tipologas de unidades
asistenciales que las sustituirn o las complementarn. La
democratizacin de estas unidades llevar a los socios al
gobierno de estas unidades asistenciales.
A nivel corporativo y siguiendo en la estructura orgnica, la
dinmica de direccin estratgica llevar al denominado
Comit de Planificacin a un papel preponderante en la
definicin de la lnea estratgica, en representacin del tejido
social de las instituciones.
Por ltimo, la representacin profesional ser ejercida por la
junta facultativa o la junta de enfermera, que velarn para que
las decisiones jerrquicas no pongan en cuestin la prctica
profesional.

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 A los efectos directivos, la docencia y la investigacin sern
lneas de producto diferenciadas de la asistencia.

Docencia e investigacin
gestionadas como la
asistencia

Su enfoque estratgico se define en otro lugar por lo que aqu

slo se plantea el encaje del mismo en el modelo de
organizacin y gestin corporativo.
No se puede hablar de un solo modelo ya que no tiene nada
que ver a estos efectos el enfoque en un hospital comarcal o
en un hospital universitario.




 Sostenibilidad y valor debern darse simultneamente. La

Sostenibilidad y valor.

clave de la gestin basada en la evidencia est en el

Valor y sostenibilidad

adecuado equilibrio en la consecucin de ambas demandas

sociales, dando as carta de naturaleza a la rentabilidad social.
Sin bien la medicin de la sostenibilidad es ms objetiva, la del
valor es ms opinable y en cualquier caso debe fundamentarse
en los resultados reales (restituir la salud en funcin de lo
posible y contribuir a la mejora del patrn epidemiolgico) ms
que en sus indicadores de proceso (puesta en marcha de
nuevas tecnologas, novedades en la cartera de servicios,
nuevos procesos, procedimientos y tcnicas).
No debe incurrirse en el error en el que han incurrido en el
pasado las empresas cuando lanzaron a sus gestores tras la
creacin de valor (se les incentiva para ello a travs de las
famosas stock options) y el que crearon fue ficticio por no estar
acompaado de la sostenibilidad a largo plazo y por basar sta
no en la creacin de riqueza (resultados en salud) sino en el
simple juego contable (indicadores de proceso).




 El concepto de empresarializacin de los hospitales, tan
denostado no hace muchos aos arguyendo que los objetivos
y las prcticas de las empresas que buscan profit no eran
aplicables

al

sector

hospitalario

pblico,

ha

cambiado

radicalmente.

Empresas y hospitales
con los mismos
objetivos.
La responsabilidad
social corporativa

Existe un amplio movimiento que propugna el desarrollo de la

responsabilidad social corporativa de las empresas apoyado
en los aspectos econmicos, sociales y medioambientales.

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Quiz sea la Global Reporting Iniciative (GRI) la institucin que

ms ha contribuido a extender esta idea en la lnea de la
directiva de OCDE recogida en su documento Corporate
Responsability: Private Institutes and public goals.
Este movimiento sita a las empresas de cualquier sector de
actividad en la misma lnea de propuestas y objetivos que
desde antiguo han asumido los hospitales.
La adopcin por parte del hospital reinventado de la
sistemtica que propugna el GRI a travs de su gua para la
elaboracin de memorias de sostenibilidad para editar la suya
dando cuenta a la sociedad de en qu y cmo han utilizado los
recursos escasos que han puesto a su disposicin, ser
prctica corriente (indicadores medioambientales, sociales,
econmicos y transversales entre estos tres cuya traduccin
es el nivel de salud de los ciudadanos).

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3. La gestin de la crisis coyuntural




 El sector salud en general y los hospitales en particular no

No tenemos experiencia

tienen experiencia en la gestin de la crisis como la que

en la gestin de a crisis

nos toca vivir.

No es ello particularmente diferente de lo que ocurre en el
mundo de la empresa donde existe una amplia casustica
en la gestin de la excelencia, pero no en el de la crisis. Si
es cierto que en nuestro pasado, ms o menos reciente,
hemos tenido situaciones similares, pero ni de lejos con la
gravedad de la de ahora.
Del 82 al 86 hubo una crisis notable que se reprodujo en el
92-96, pero incluso en estos casos, en la onda baja del
ciclo econmico el vector del sector salud apuntaba a
crecimiento, relantizado, pero al fin y al cabo, crecimiento.
Se trataba, pues, de resguardarse en los cuarteles de
invierno cuando pintaban bastos y esperar otra vez el
verano donde el efecto rebote haca recuperar todo lo
perdido durante la llamada contencin.


 Esta era una estrategia adecuada cuando la crisis tena

Una crisis en forma de L

forma de v, bajada rpida y salida pronto o incluso

cuando la tena en forma de u, entre bajada y subida
haba un falso llano, pero indiscutiblemente esta
estrategia no nos sirve cuando ya estamos constatando
que esta crisis no tiene ni forma de v ni de u, sino que la
tiene de L (una sbita cada y una contumaz continuidad
en el suelo sin expectativa alguna de recuperar).


 Para abordar una crisis de esta naturaleza hay que tener

Un declogo para

en cuenta unas pautas de comportamiento que una vez

abordar la crisis

ms y ante la falta de casustica propia, deberamos ir a

coyuntural

buscar al mundo de la empresa por mucho que su

experiencia tampoco sea excesiva.
Para abordar una crisis, punto uno, hay que creerse
realmente que hay crisis. Segundo y pese a todo, hay que
vender una imagen positiva de la crisis, ol, ol, hay
crisis!, pues cuando hay crisis no la hay para todos;
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siempre hay gente que encuentra oportunidades dentro de

las dificultades.
Hay que ofrecer (tercer punto) una razonada y razonable
versin de que nosotros, seremos de stos, los que
saldremos reforzados de la crisis pues, (cuarto punto) no
podemos desanimar ms de lo que toca a nuestra gente,
sin caer en este caso en lo que reclamaba el esplndido
affiche de Jordi Labanda basta de realidades, queremos
promesas!
Para ello, y ste ser el quinto punto, el tiempo en su
abordaje es un factor crtico y pronto debemos ser capaces
de poner de evidencia resultados, a fin y efecto de reforzar
el ol, ol!
No

contra

todo

ni

contra

todos

sera

la

sexta

recomendacin, y para ello personalice para evitar los que

se esconden detrs del genrico gastamos mucho y hay
que recortar los verdaderos malgastadores.
La octava

nos recordara la coexistencia de la crisis

estructural con la coyuntural y la necesidad de que en todo

caso las medidas ante la crisis coyuntural no pueden ser
contradictorias con los que traten de resolver la estructural.
Ello implica que las medidas coyunturales no pueden
limitarse a aplicar presin, ya que si es as slo mantendr
el muelle bajo control, mientras la presin permanezca,
pero el muelle no slo se recuperar sino que ganar
carrera cuando esta presin se afloje. Hay que aprovechar
las

medidas

coyunturales

para

incorporan

en

la

organizacin formas distintas de hacer de manera que al

incorporarse al biorritmo de la organizacin persista
cuando la crisis coyuntural se supere.
La novena nos alerta de que la crisis coyuntural no puede
gestionarse contra nadie. Se debe buscar la complicidad
de todos los componentes de la organizacin para
superarla, pues, sin duda alguna el qu corresponde a la
direccin, pero el cmo debe llevarlo a cabo la gente de a
pie.
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Por ltimo, la diez, nos dice que los lderes deben

ejemplarizar, pues, si bien es cierto que las palabras
convencen, los ejemplos arrasan.


 Es un error denominar a las medidas para afrontar la crisis

La bsqueda de la

coyuntural, medidas de choque y es un engao vender

eficiencia en uno fijo en

que las mismas desaparecern cuando la crisis se supere.

la quiniela

La bsqueda de la eficiencia de la productividad como en

el mundo empresarial es constante para siempre y as lo
ser tambin en los hospitales. Anualmente se deber
(con o sin crisis) incrementar la productividad por lo que lo
que ahora parece extemporneo pasar a ser habitual.
Se podr atemperar el objetivo de mejora de la eficiencia,
pero su bsqueda anual permanecer constante en el
futuro.



El derecho pblico impide la gestin. Gestin implica

Gestin intersticial y

riesgo y el derecho pblico est concebido precisamente

marginal

para impedir el riesgo. Bajo el paraguas del derecho

pblico se puede administrar, pero difcilmente gestionar.
Si bien lo ideal sera pasar los dispositivos de provisin
pblica al derecho privado, dado que esto hoy no es as ni,
razonablemente, lo ser a corto plazo deberemos fiarlo
todo a la gestin intersticial o la gestin marginal, es
decir, aprovechar todos los resquicios posibles de la
normativa pblica para tratar de mejorar la productividad.
Ello implica imaginacin, pero tambin indudablemente
utiliza con coraje las posibilidades del entramado legal
actual y, porqu no, situarse en el border line entre lo que
es necesario y lo que es legal.





En definitiva, se trata de aplicar dos tipos de medidas. Por

Medidas extraordinarias

un lado, reforzar la empresarializacin de segunda

que se convierten en

generacin

en

los

trminos

indicados

en

las

ordinarias

recomendaciones del apartado 2.3. y, por otro, poner en

marcha una serie de medidas singulares en su primer uso
corriente para que stas se conviertan en commodities
para la gestin hospitalaria. Es decir, convertir las medidas
coyunturales en estrategias estructurales.

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El abordaje de las medidas para combatir la crisis

La productividad y la

coyuntural debe hacerse tanto a nivel de macrogestin

mesogestin

como de meso y de microgestin.

A nivel de macrogestin deberamos, por ejemplo,
preguntarnos

seriamente

si

deberamos

continuar

poniendo en marcha mecanismos de provisin pblica si

stos han de estar sujetos al derecho pblico en vez de
acudir al networking pblico-privado. Si no hay que revisar
el concepto de equidad de acceso a la territorializacin de
los dispositivos y de las carteras de servicios buscando un
equilibrio entre concentracin que asegure calidad por la
va del expertise y la amortizacin de investigadores y
personas versus la va del expertise y la proximidad
generadora de demanda y si no sera bueno derribar las
fronteras entre comunidades autnomas para aprovechar
mejor los recursos estn donde estn stos ubicados,
incluso para las medidas transversales de optimizacin de
recursos tal cual permite hoy los avances tecnolgicos y
de gestin (diagnstico por la imagen, diagnstico
biolgico, central de compras, etc.) o la racionalizacin del
caf para todos, que es hoy el I+D+i.






En lo que respecta a la mesogestin, la que es posible

La productividad y la

desde cada centro las actuaciones de corte empresarial,

mesogestin

debera abordar tanto la gestin de personas (su

implicacin y compromiso) como la de la tecnologa
(criterios estrictos de ROI), la calidad (la que se pueda
pagar), la actividad (lo mismo con menos), la logstica
(estamos en un mercado de oferta y no de demanda) y la
gestin econmico-financiera (dficit cero o como mnimo
cash-flow cero)






Las que corresponden a la microgestin (las ms

importantes) son las que han de convertir e realidad los
objetivos

que

persigue

tanto

la

macro

como

la

mesogestin y, para ello, deben llevarse a cabo en el

terreno de la gestin clnica, pero esencialmente en el de
la gestin de la clnica. Revisin de las indicaciones,
priorizacin de las mismas, intensidad en la utilizacin de
los

recursos,

reduccin

de

la

variabilidad

los

acontecimientos adversos, incorporacin del coste a la

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hora de la decisin clnica, innovacin en base a la

reingeniera y el anlisis del valor son apenas algunas de
las iniciativas al respecto.






En conclusin, todo ello significa cambio. Nunca los

Cambio, cambio y ms

cambios trascendentales se producen en situacin de

cambio

bonanza, sino en la de crisis. Por esto es de celebrar

esta crisis coyuntural que seguramente provocar cambios
estructurales que de otra manera no se hubiera producido.
De todos modos lo importante no ser la singularizacin de
la necesidad de cambio ante la ya tantas veces citada
crisis coyuntural, sino el incorporar el concepto de cambio
como algo natural en la vida de la organizacin.
La inmensa mayora de los cambios en las empresas han
de producirse sin decirlo porque la organizacin ya ha
hecho suyo que el cambio es consustancial con el
progreso y ya ha incorporado en su ADN el cambio no
como algo a lo que hay que oponerse, sino simplemente
como algo natural que forma parte del biorritmo de las
organizaciones.
Pero, para ello, es necesario que se sepa gestionar el
cambio y que sus lderes han de comprender con claridad
que un cambio se produce cuando hay visin, habilidades
para gestionarlo, recursos, incentivos y plan de accin, ya
que sino se produce confusin, oposicin, frustracin,
cambio lento o se dan los primeros pasos, pero no se
matan como los toreros portugueses al toro, pues despus
del primer paso no est previsto, el segundo, el tercero,....

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