Unterkieferfraktur

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Klassifikation nach ICD-10

Fraktur des Schdels und der
Gesichtsschdelknochen
S02. Mandibulafraktur
S02

6
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Eine Unterkieferfraktur (lat. Fractura mandibulae, Fractura ossis

mandibulae,Mandibularfraktur oder Fraktur des Unterkiefers, engl. mandibular
fracture) ist einKnochenbruch des Unterkiefers. Die Unterkieferfraktur hat typische
Verlufe der Knochenbruchlinien, die entlang von Schwachstellen des Unterkiefers
verlaufen. Die Fraktur kann auerhalb oder innerhalb der Zahnreihe auftreten. Die
Klassifikation der Unterkieferfrakturen erfolgt dabei anhand der betroffenen anatomischen
Strukturen.

Anatomische Grundlagen

Unterkieferseitenansicht

Hauptartikel: Mandibula
Der Unterkiefer (Mandibula) ist ein hufeisenfrmiger Knochen (Corpus mandibulae) mit
beidseitig aufsteigendem Unterkieferast (Ramus mandibulae), der sich aus dem
Muskelansatz des Musculus temporalis (Processus coronoideus) und dem Gelenkfortsatz
(Processus condylaris) mit dem Kiefergelenkkpfchen (Caput mandibulae) zusammensetzt.
Der zahntragende Teil der Unterkiefers (Pars alveolaris) interagiert mit der oberen
Zahnreihe, wodurch er die Okklusionbeeinflusst und damit auch Einfluss auf die Lage
desUnterkiefers hat.
Der Unterkieferwulst bildet sich in der 4. bis 5. Embryonalwoche aus dem
1. Schlundbogen. DerMerkel-Knorpel eine zum 1. Schlundbogen gehrende
Knorpelspange wird auch als Mandibularbogen bezeichnet und bildet sich bis auf zwei
kleine Anteile (Incus und Malleus) im dorsalen Bereich vollstndig wieder zurck. Aus
dem Mesenchym des Unterkieferwulstes entwickelt sich durch desmale Ossifikation der
Groteil des spteren, endgltigen Unterkieferknochens. Nur ein kleiner Anteil im Bereich
der Verschmelzungszone beider Knorpelspangen verknchert enchondral.

Ursachen der Unterkieferfraktur

Unterkieferfrakturen resultieren oft aus stumpfer Gewalteinwirkung, die mit hoher Energie
auf den Unterkiefer einwirkt. Typische Ursachen fr diese Traumata
sind Verkehrsunflle(Auto, Motorrad, Fahrrad), Sportunflle, ttliche
Auseinandersetzungen (sehr hufig Faustschlge), Fall aus grerer Hhe und Strze.
Seltener sind in Deutschland Unterkieferfrakturen infolge von Schussverletzung. Durch
eine Zahnextraktion, insbesondere tiefliegender oder fest verwachsener Weisheitszhne,
kann eine Unterkieferfraktur iatrogenverursacht werden.

Hufigkeit
Von den Gesichtsfrakturen sind ca. 70 % Unterkieferfrakturen, wobei die Zahlen und die
[1][2]

Verteilungshufigkeiten je nach Quelle der Erhebung (unfallchirurgische Klinik, Zahnklinik

oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgische Klinik) stark voneinander abweichen knnen.

Klassifikation

Hufigkeitsverteilung der Frakturen im Unterkiefer

Die Unterkieferfraktur gehrt zu den Frakturen des Gesichtes und wird anhand leitender
anatomischer Strukturen unterteilt in:

Gelenkfortsatz-Frakturen (2530 %)

Kieferwinkel-Frakturen (2025 %)

Frakturen im Bereich der Symphyse (1520 %)

Frakturen des Alveolarkammes (2030 %)

Frakturen im Bereich der Eckzhne (510 %)

Frakturen im Bereich der Prmolaren (ca. 10 %)

Frakturen im Bereich der Molaren (79 %)

Frakturen des aufsteigenden Unterkieferastes (24 %)

Frakturen im Bereich des Muskelansatzes des Musculus temporalis (1 %).

In der Klinik hat sich eine Klassifikation anhand therapeutischer Gesichtspunkte etabliert.

Kritik der Klassifikation der Unterkieferfraktureinteilung

In der heutigen klinischen Praxis findet sich zur Zeit keine Klassifikation, die sowohl
anatomische, klinische und therapeutische Gesichtspunkte vereint.
Weichteilbeteiligung
Frakturtypen
Lokalisation der Fraktur
innerhalb der Zahnreihe

Alveolarfortsatz (Processu
s alveolaris)

medianer und
paramedianer Kieferkrper

inkomplette
[3][4][5]

einfache Fraktur mit

geschlossener
Weichteildeckung
komplizierte Fraktur
mit Weichteilperforation

Eckzahn- und
Seitenzahnbereich
subperiostale
auerhalb der Zahnreihe
Fraktur
im Bereich oder hinter
(Grnholzfraktur)
dem Zahnfach des letzten
komplette Fraktur
Zahnes
Mehrfachfraktur

Kieferwinkel
Trmmer- oder

aufsteigender
Defektfraktur
Unterkieferast
Fraktur

Gelenkfortsatz (Processus
condylaris)

zahnloser Unterkiefer

Diagnose
Untersuchung und klinische Diagnose
Man unterscheidet bei den Frakturzeichen klinische und radiologische Zeichen einer
Fraktur. Die Erkennung der Unterkieferfraktur bei rein uerlicher Betrachtung wird durch
die postoperativ auftretenden massiven Schwellungen (deme) der
Gesichtsweichteile,Prellungen, Abschrfungen, ausgedehnten Blutungen und Blutergsse
(Hmatome) erschwert.
Mgliche Symptome der Unterkieferfraktur sind abnorme Beweglichkeit des Unterkiefers
mit fehlendem Mundschluss, Dislokation des Knochenfragmentes, Knochenknirschen

(Krepitation) bei der Bewegung des Knochenfragmentes, Hmatome, Schwellungen,

Sensibilittsstrungen (besonders Nervus mentalis),
Stauchungsschmerz, Blutungen, Okklusionsstrungen.
Klinisch erfolgt die Diagnose durch die Kontrolle auf sichere und unsichere Frakturzeichen.
Sichere Frakturzeichen

Dislokation der Knochenfragmente

Krepitation
pathologische Beweglichkeit

Unsichere Frakturzeichen

Schmerz

Schwellung

Hmatome

sichtbare Knochenfragmente bei

offenen Brchen bzw Knochenabstufungen

Bewegungseinschrnkung
Sensibilittsstrungen N.
alveolaris inferior / N. mentalis

Rntgenuntersuchung
Als primres diagnostisches Untersuchungsmittel sind einfache Rntgenaufnahmen
indiziert. Dazu gehren die Orthopantomographie (OPG) und die
Unterkieferbersichtsaufnahme nach Clementschitsch. Um eine klare dreidimensionale
Vorstellung von der Anatomie und Ausdehnung der Fraktur zu bekommen, mssen die
Rntgenaufnahmen der verschiedenen Projektionen miteinander verglichen werden.
Mit der Computertomographie (CT) haben sich die Mglichkeiten zur bildgebenden
Diagnostik der Unterkieferfrakturen erheblich verbessert. Das CT stellt oft den
Bruchverlauf genauer dar und hilft bei der OP-Planung. Dabei ist die hhere
Strahlenbelastung gegenber einer einfachen, konventionellen Rntgendiagnostik zu
bercksichtigen.

Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch ist immer an Subluxationen von Zhnen, Kontusionen des
Kiefergelenkes, dentitio difficiles, Hmatomen und deme im Bereich des Kiefergelenkes
zu denken.

Begleitverletzungen
Unterkieferfrakturen treten sowohl bei schweren als auch bei leichten Traumen auf.
Deshalb ist immer die Suche nach weiteren Schdigungen obligat. Akut lebensbedrohlich
knnen mgliche Verlegungen der Atemwege werden, z. B. durch das Zurcksinken des
Zungengrundes bei doppelseitigen paramedianen Unterkieferfrakturen. Auch der uere
Gehrgang ist zu inspizieren, da durch die rumliche Nhe des Kiefergelenkes und des

ueren Gehrganges eine traumatische Verletzung des letzteren mglich ist. Ein mglicher
Indikator dafr ist eine Blutung aus dem ueren Gehrgang.
Weiterhin knnen Funktionsausflle (= unsichere Frakturzeichen) als Anhaltspunkte fr die
Lokalisation der Fraktur dienen z. B. Sensibilittsstrungen im Bereich der Unterlippe,
fehlende thermische Vitalitt der Unterkieferzhne.

Therapie
Die Therapie der Unterkieferfraktur erfolgt durch Reposition, Fixation, Retention und
Immobilisation. Hierbei ist sowohl eine konservative als auch eine operative Therapie
mglich. Die operative Versorgung wird von einem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen
oder Unfallchirurgen durchgefhrt.
Dabei wird das dislozierte Fragment reponiert und mittels Miniplattenosteosynthese
(Osteosynthese) fixiert. Im Bereich des Kiefergelenkkpfchens kann eine Stabilisation der
Fragmente auch durch interossere Schrauben erfolgen. Vor dem Aufkommen der
Plattenosteosynthese erfolgte die Fixation mittels Drahtosteosynthese.

Erstbehandlung
Die Unfallversorgung muss zuerst die Vitalfunktionen sicherstellen. Falls die Atemwege
nicht freigelegt werden knnen, muss das dislozierte Unterkieferfragment notfallmig
reponiert werden und ein erneutes Absinken des Zungengrundes verhindert werden. Falls
dies nicht mglich ist, muss eventuell eine Tracheotomie bzw. Koniotomie zur Sicherung
der Atemwege durchgefhrt werden.
Unterkieferfrakturen werden oft durch traumatische Ereignisse (wie z. B. Rohheitsdelikte,
Verkehrsunflle) verursacht und knnen von weiteren, potentiell lebensbedrohlichen
Verletzungen begleitet sein. Die Diagnostik der Unterkieferfraktur steht dann whrend der
Anfangsphase der Behandlung nicht im Vordergrund.

Operation
Bei der chirurgischen Behandlung wird versucht, die Defekte zu beseitigen, die Kontinuitt
des Unterkieferknochens wiederherzustellen und eine sthetische Rekonstruktion des
Gesichtes zu erreichen. Hierbei befestigt man die instabilen Knochenfragmente an den
stabilen Teilen des Unterkiefers. Ein wichtiges Therapieziel ist die Wiederherstellung einer
normalen Zahnokklusion, der Kaufunktion und der Sprachfunktion.

Da intraoperativ die Okklusion berprft werden muss, kommt eine orale Intubation ber
den Mund nicht in Frage. Stattdessen wird auf die nasale Intubation ausgewichen bzw. ein
eventuell vorhandenes Tracheostoma zur intraoperativen Beatmung genutzt.

Reposition
Fragmentverschiebungen durch Muskelzug, wie sie besonders bei Frakturen im
Extremittenbereich auftreten, sind auch bei Unterkieferfrakturen zu beobachten. Dabei
kommt es durch die Muskeln, die am Unterkiefer ansetzen, zu einer Dislokation der
Fragmente, z. B. Processus coronoideus mit dem Muskelansatz des M. temporalis. Diese
Fragmentverschiebungen durch Muskelzug knnen die Reposition erschweren. Weiterhin
tritt oft eine Fragmentverschiebung durch die groe Gewalteinwirkung whrend des Bruchs
auf und die Frakturrnder knnen einer Reposition oft im Weg stehen, da sie stark gezackt
sein und einen komplizierten dreidimensionalen Verlauf aufweisen knnen.

Technik der operativen Fixation

Bei der operativen Versorgung unterscheidet man zwischen einer funktionsstabilen und
einer bungsstabilen Versorgung. Zur operativen Versorgung knnen Osteosyntheseplatten,
Miniosteosyntheseplatten, Drahtaufhngung und Zugschrauben verwendet werden.
Operativer Zugang:

fr paramediane/mediane Unterkieferfraktur: Mundvorhof (Vestibulum)

fr Frakturen im zahntragenden Molarenbereich: Mundvorhof (Vestibulum),

submandibulr

fr Frakturen im Bereich des aufsteigenden Unterkieferastes: Mundvorhof

(Vestibulum), submandibulr, praurikulr/retroaurikulr

fr Frakturen im Bereich des Kiefergelenkes: Mundvorhof (Vestibulum),

praurikulr/retroaurikulr

Angestrebt wird hauptschlich eine bungsstabile Schienung (Plattenosteosynthese) des

Fragmentes und die starre Ruhigstellung der Fraktur. Eine Ausnahme stellen dabei
Frakturen im Bereich des Kiefergelenkes dar, wo zur Vermeidung einer Ankylose eine
frhzeitige Mobilisation angestrebt wird und die Fixation sehr kleiner Fragmente nicht
immer mglich ist.
Die besten kosmetischen Resultate hinsichtlich der Narben erzielt man durch
zweischichtigen Nahtverschluss, um den Zug auf der Haut zu reduzieren und so eine

kleinere Narbe zu erreichen. Die intraoralen Nhte werden nach ca. 10 Tagen entfernt,
hingegen die extraoralen Nhte schon nach ca. 57 Tagen.

Maxillo-Mandibulre Fixation

Maxillo-Mandibulre Fixation. Ober- und Unterkiefer sind durch Gummizge verbunden

Die Maxillo-Mandibulre Fixation (MMF) der Zahnreihen von Unterkiefer und Oberkiefer
wird bei der Behandlung der Unterkieferfraktur angewandt. Die etablierte Bezeichnung der
Intermaxillren Fixation (IMF) ist fehlerhaft, da nicht zwei Maxillae miteinander
verbunden werden, sondern die Mandibula und die Maxilla. Korrekterweise ndert sich die
Bezeichnung zunehmend zur Maxillo-Mandibulren Fixation. Die Ruhigstellung des
frakturierten Kiefers erfolgt sowohl properativ (als Sofortmanahme) als auch
intraoperativ nach der Reposition Fragmente. Durch die Fixation erfolgt eine Schienung des
frakturieren am gesunden Kiefer.
Fr die Zeit, in der die Maxillo-Mandibulre Fixation getragen wird (ca. 48 Wochen), ist
die normale Ernhrung eingeschrnkt mglich. Ein Erbrechen (Emesis) whrend der
Fixation birgt eine erhhte Gefahr der Aspiration von Erbrochenem. Anfangs ist
gegebenenfalls die Ernhrung ber eine transnasale Ernhrungssonde sicherzustellen. Im
Notfall knnen die den Ober- und Unterkiefer verbindenden Gummizge durchtrennt
werden, um den Mund ffnen zu knnen. Die Patienten haben deshalb whrend der
Fixationsdauer immer eine Schere bei sich zu tragen.

Komplikationen
Als Komplikationen nach Unterkieferfrakturen knnen bleibende Deformierungen bleiben.
Trotz regelrechter Ausheilung auf dem Rntgenbild kann es zur Ausbildung von
Pseudoarthrosen, Sensibilittsstrungen im Bereich der Unterlippe und der Zhne der N.
mentalis, N. lingualis, N. alveolaris inferior kommen (Vincent-Symptom). Weiterhin

besteht die Gefahr von Infektionen, die durch ausgedehnte Weichgewebsdefekte,

Hmatome, offene Frakturen und Trmmerfrakturen begnstigt werden.
Die besten Aussichten auf gute funktionelle und sthetische Ergebnisse sind bei einer
frhzeitigen operativen Intervention gegeben.

Umstellungsosteotomien
Bei Osteotomien zur Umstellung der Okklusion bei mandibulren Gesichtsdeformierungen,
beispielsweise nach in Fehlstellung verheilten Frakturen, bzw. mandibulren
Wachstumsstrungen (orthognathe Chirurgie) wird die Durchtrennung des
Unterkieferknochens entlang der Linea obliqua externa im Bereich des 2. Molaren und
lingual oberhalb des Foramen mandibulae durchgefhrt. Dabei wird der dort verlaufende
Unterkiefernerv (N. alveolaris inferior) geschont und das vordere schubladenfrmige
Unterkieferfragment nach vorne bzw. hinten bewegt und mit Hilfe von
Osteosyntheseplatten in der neuen Position befestigt. Diese heute praktizierte
Operationsmethode ist die Operation nach Obwegeser modifiziert nach Dal-Pont.

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